Trauma torácico. Hospital “Camilo Cienfuegos”, 2009-2011

¨La Enfermería…. Es una profesión autónoma, su objetivo es el cuidado integral al individuo, la familia y la comunidad .Ayuda a promover y restablecer la salud, procura aliviar el sufrimiento humano y prepara para una muerte serena cuando la vida no puede ser prolongada con dignidad.

Florence Nightingale

Resumen

El trauma torácico constituye una causa frecuente de mortalidad temprana y tardía en el paciente severamente traumatizado, tanto en el medio hospitalario y extra hospitalario. Con el objetivo de caracterizar el trauma de torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, se realizó un estudio descriptivo retrospectivo y prospectivo en el período comprendido entre Septiembre del 2009 a Julio del 2011, la población diana estuvo conformado por 25 pacientes, para la realización de la investigación se estudiaron variables como edad, sexo, causas y tipo de trauma, uso de ventilación mecánica, estadía hospitalaría y estado del paciente al egreso y por último, causas de muerte . El autor encuentra que la mayoría de los pacientes fueron del sexo masculino y el grupo etáreo que predominó fue el de las edades entre 29 y 38 años. En cuanto a las causas del trauma, los accidentes de tránsito prevalecieron sobre las demás y su modalidad más frecuente fue el cerrado. Se encuentra que en la mayoría de los casos fue necesario el uso de la ventilación mecanica. Por otra parte, la estadía hospitalaria con mayor número de egresados vivos fue entre 15 y 21 días, los fallecimientos ocurrieron antes de los 7 días. Se encuentra que la insuficiencia reaspiratoria aguda fue la responsable del mayor número de fallecidos de los casos estudiados.

Introducción

El traumatismo torácico incluye todo traumatismo sobre pulmones, caja torácica (costillas, esternón), mediastino, grandes vasos intratorácicos y corazón. Puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la vía aérea, así como las funciones respiratorias y hemodinámica; constituye una causa frecuente de mortalidad temprana y tardía en el paciente severamente traumatizado. Se estima que los traumatismos de tórax son responsables directos del 25 al 30% de las muertes traumáticas y contribuyen significativamente a otro 25 a 50% de las muertes relacionadas con el trauma. En muchos pacientes que ingresan con traumatismo grave de tórax, el diagnóstico y tratamiento rápido y adecuado pueden marcar la diferencia entre la vida y la muerte, ya que las lesiones torácicas letales pueden causar la muerte en un número importante de pacientes en el escenario, por lo cual determinar el diagnóstico y las opciones de terapéutica resultan un elemento importante para reducir en lo posible sus secuelas1. Los reportes del manejo del trauma torácico aparecen desde la antigüedad. En el Papiro de Smith (1600 AC) hacen la descripción de un tórax inestable y también de hemoptisis posterior a un evento traumático. Crónicas similares son presentadas en la Iliada (850 AC) y por Hipócrates en el siglo Quinto AC. Tópicos como fisiopatología, presentación, detección temprana y por supuesto una intervención adecuada, influyen positivamente en los resultados finales tanto individuales como estadísticos2. El extraordinario desarrollo social, industrial y de los medios de transporte ha traído como consecuencia un incremento en el número de lesiones por accidentes. En Europa las causas más frecuentes de trauma torácico están representadas en lesiones contusas. El trauma, que abarca las heridas intencionales (homicidio y suicidio) y las no intencionales (caídas, accidentes automovilísticos, desastres y otras causas), ha sido la causa principal de muertes entre menores de 45 años de edad, durante los últimos decenios 3,4.

En la región de las Américas se observa un marcado aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad por trauma; asimismo se advierte un claro aumento de la frecuencia y severidad de los desastres naturales y de aquellos ocasionados por el hombre, en México la prevalencia de trauma penetrante permanece elevada, representada en un 60% a muertes por homicidio, 19% accidentes de tráfico, y un porcentaje de suicidios muy inferior al promedio mundial. La incidencia de muerte e incapacidad permanente debida a lesiones traumáticas del tórax se ha incrementado en la población mexicana, llegando a ser un problema de salud pública, principalmente en la edad de 25 a 45 años, con predominio en el sexo masculino 5.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el año 2000 ocurren en el mundo aproximadamente 5 millones de muertes debidas a diversos tipos de lesiones, lo que representa el 9% de la mortalidad global a nivel mundial. El trauma representa 12 % de todas las enfermedades y se calcula que 90 % de las muertes producto de traumas ocurren en países de nivel socioeconómico intermedio y bajo, es decir, en vías de desarrollo 6.

Como causa global de muerte, solo es superado por el cáncer y la arteriosclerosis. En EE.UU., por citar un ejemplo, provoca más de 145 000 muertes al año; se producen aproximadamente 60 millones de lesiones, 50 % dejan secuelas, ya sean temporales o permanentes7.

Latinoamérica no es una excepción a esta realidad mundial, si se analiza los indicadores básicos de la situación de salud en las Américas de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para el 2008. En el intervalo comprendido del año 2000 al 2008 la tasa de mortalidad global estimada para toda Latinoamérica fue de 599.5 por 100.000 habitantes y la ajustada de 700.1 muertes por cada 100.000 habitantes. Las tasas de mortalidad estimadas durante el periodo 2000-2008 para homicidios, suicidios y accidentes de tránsito en todos los grupos de edad fueron 25.3, 5.6 y 18.1 por 100.000 habitantes respectivamente, con una sumatoria de 49.0 por 100.000 habitantes, lo cual abarca la casi totalidad de la mortalidad por trauma.

En el estudio MIEMSS (Maryland), sobre 515 pacientes admitidos con traumatismo cerrado de tórax, sólo 84 (16,3%) presentaron lesión exclusiva del tórax, mientras que 431 (83,7%) tenían lesiones extratorácicas. La mitad de estos últimos presentaban dos o más sistemas comprometidos, además del tórax.

Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que quienes son admitidos sin alteraciones hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la mortalidad inmediata es debida a contusión cardíaca o lesión aórtica.

Por su situación anatómica el tórax es afectado con mucha frecuencia, tanto en la vida civil, como en la guerra. Los accidentes de tránsito representan en la actualidad un grave problema de salud pública, producen en el mundo más de trescientas mil muertes por año, la enfermedad, discapacidad y muerte que ocasionan y genera una enorme carga económica y social, dado que afectan predominantemente a la población joven. Los accidentes de automóvil son la causa aislada más frecuente de traumatismo cerrado de tórax y presentan la mayor mortalidad. Los pacientes que ingresan con shock tienen una mortalidad diez veces mayor que quienes son admitidos sin alteraciones hemodinámicas. En este grupo de pacientes, la mortalidad inmediata es debida a contusión cardíaca o lesión aórtica. Las muertes tempranas, que ocurren entre 30 minutos y tres horas del accidente, son producidas por taponamiento cardíaco, obstrucción de la vía aérea o hemorragia no controlada. Las muertes tardías se deben a complicaciones respiratorias, infecciones y más raramente a lesiones desapercibidas.

El 85% aproximadamente de los pacientes con traumatismos torácicos se tratan satisfactoriamente con observación, analgesia, drenaje pleural y soporte respiratorio. El resto de los traumatismos, ya sean cerrados o penetrantes, requerirán una toracotomía 8.

En Cuba, el número de traumatizados por accidentes del tránsito durante los años 1980 a 1990 alcanzó la cifra de 26 362 muertos, o sea, se produjo 1 muerte cada 4 h. Las pérdidas materiales ascendieron a más de 4 566 528 pesos, sin incluir los gastos por medicamentos y hospitalización.

Durante el año 2006, la oficina nacional de estadísticas del Ministerio de Salud Pública de Cuba reflejó a los accidentes como la quinta causa de muerte con una tasa de 36.1 por 100 000 habitantes, lo que representó un total de 4 076 fallecimientos. Por lo que Cuba ha creado el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que tiene como uno de sus objetivos fundamentales el mejoramiento de la atención al paciente traumatizado, lo cual sería un pilar fundamental para reducir el número de muertes o secuelas en estos pacientes ya que existe una variedad de factores responsables de la mayoría de los traumatismos torácicos, ocupando estos un lugar predominante en la traumatología.

En Cuba, el trauma de tórax se encuentra entre las primeras causas de muerte en la población menor de 40 años, siendo las principales causas los accidentes automovilístico, de trabajo, deportivos o del hogar, a lo que se le debe agregar la violencia callejera.

Alrededor del 25 % de las muertes por traumatismos, son resultado directo de las lesiones en el tórax y que en el resto de los fallecidos por causas violentas, el daño torácico contribuye de forma importante a la muerte, entre el 25 y 50 % de los casos.

Por su parte, estudios realizados recientes, mostraron que la mortalidad por trauma de tórax fue del 32 % teniendo como causa principal lo accidentes de tránsito, entre los años 2002 al 20089.

Estadísticos de salud del sectorial provincial de Sancti Spíritus en el año 2008 muestran los traumatismos en la cuarta posición entre las causas más frecuentes de muerte en todas las edades, con una tasa bruta de 53.01 y una tasa ajustada de 29.1 por 100.000 habitantes y un ascenso en comparación con el 2006 que ocupaba la quinta posición, con una tasa bruta de 43.5 y una tasa ajustada de 25.3 por 100.000 habitantes. Por esta causa, los procederes traumatológicos ascendieron al primer lugar desde el año 2000 hasta hoy, según los registros estadísticos de urgencias quirúrgicas en la provincia de Sancti Spíritus10.

Situación problémica: reportes estadísticos del sectorial de salud provincial en Sancti Spíritus desde el 2008, señalan un ascenso en el número de pacientes que sufren traumatismo torácico en comparación con años anteriores, siendo responsables de múltiples lesiones y uno de los grandes problemas de salud en la población adulta.

Justificación

Motivados por la incidencia del trauma torácico en la morbilidad y /o relacionado con la con la misma, en la unidad de cuidados intensivos de la provincia de Sancti Spíritus, debido a la complejidad en que se presenta en la mayoría de los casos, es que se decidió realizar esta investigación, con lo cual ayudaría a conocer, en primer lugar, la situación real de dicha entidad para así contribuir a disminuir la estadía, secuelas y mortalidad de estos pacientes.

Problema científico:

¿Cuáles son las condiciones clínico-epidemiológicas que influyen en el trauma torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos?

Objeto de estudio: trauma torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos en el período comprendido septiembre del 2009 – julio del 2011.

Campo de acción: situación del trauma de torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período comprendido septiembre del 2009 – julio del 2011.

Objetivos

General:

Caracterizar el trauma de torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período comprendido septiembre del 2009 – julio del 2011.

Específicos:

• Describir las variables socio-demográficas relacionadas con el trauma torácico: edad, sexo.

• Relacionar las causas y tipo de trauma.

• Identificar la necesidad del uso de la ventilación mecánica.

• Mencionar la estadía hospitalaria de los pacientes y el estado de egreso.

• Mencionar las causas del fallecimiento de los pacientes en el período estudiado.

Preguntas Científicas:

¿Cómo se comportan las variables socio-demográficas que se analizarán en la investigación?

¿Cuáles son las causas y tipo de trauma?

¿Fue necesaria utilizar la ventilación mecánica?

¿Cuál será la estadía hospitalaria de los pacientes y su estado de egreso?

¿Qué causas estuvieron asociadas con el fallecimiento?

Se asumen como variables de la investigación:

Variables cuantitativas: edad y estadía hospitalaria.

Variables cualitativas: sexo, causas del trauma, tipo de trauma que se describe en abierto y cerrado, uso de la ventilación mecánica, estado de egreso y causa del fallecimiento.

En el desarrollo de esta investigación se aplicaron los siguientes métodos:

• Nivel teórico: analítico-sintético, inductivo-deductivo, histórico-lógico y enfoque sistémico.

• Nivel Empírico: Análisis documental y Observación participante.

• Nivel Estadístico:

Con la información obtenida se confeccionó una base de datos en el Gestor de Bases Access (del Paquete Microsoft Office 2003), que se validó automáticamente con el sistema EPI INFO 2004, efectuándose todo ello en una PC IBM compatible, Pentium IV, en ambiente gráfico Windows XP. Los resultados del estudio se procesaron mediante el paquete estadístico SPSS 13,0 del 2004, se aplicó el estratificado X2 para la validación de los mismos. Los resultados obtenidos se analizaron por método inductivo-deductivo los cuales se compararon con resultados nacionales e internacionales y se expusieron en tablas.

Aporte teórico: Ofrecer el diagnóstico de la situación de salud y el aporte bibliográfico que permitirá realizar estudios de intervención, sobre factores clínico-epidemiológicos en dicha entidad nosológica.

La novedad científica de la investigación se comprometió con:

Caracterizar por primera vez el trauma torácico en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), del hospital universitario general Camilo Cienfuegos de la provincia de Sancti Spíritus.

Aporte Práctico: consiste en la caracterización del trauma torácico en la unidad de cuidados intensivos desde la perspectiva causal, en términos de: demografía, causa y tipo de trauma, motivo de la ventilación, estadía hospitalaria, estado de egreso, así como, sus complicaciones y constituir una fuente de datos para futuras investigaciones, que podrán mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes ingresados con la entidad nosológica de estudio.

La tesis se estructura en tres capítulos:

En el primer capítulo se describe el marco teórico contextual de la investigación, así como los fundamentos teóricos del problema científico.

En el segundo capítulo se presenta la planificación de la investigación o metodología utilizada en el proceder investigativo.

En el capítulo tres se discutirán los resultados obtenidos en el proceso de descripción.

CAPÍTULO 1.

Marco teórico contextual de la investigación: fundamentos teóricos del problema científico

1.1 Conceptos de trauma de tórax

Los traumatismos torácicos son el resultado de la acción de las fuerzas vulnerables con intensidad suficiente para vencer la resistencia de los tejidos y órganos del tórax. Las lesiones traumáticas de la pared torácica se producen por efecto del impacto directo y compresiones capaces de producir roturas parietales, pero las lesiones de los órganos internos del tórax se producen más que por el efecto directo de la compresión sobre la caja torácica, por el efecto de la velocidad con que se produce esta compresión (respuesta viscosa); la respuesta viscosa no es más que la velocidad instantánea de la deformidad de la pared torácica multiplicada por la respuesta de la compresión instantánea de esta pared torácica, de manera que esta respuesta viscosa tendrá la mayor correlación con las lesiones de los órganos torácicos internos en el traumatismo de tórax y esto explica por qué razón la lesión de los órganos internos del tórax se producen en el momento de máxima respuesta viscosa, lo cual no siempre coincide con el momento o intensidad de la compresión torácica.

1.2 consecuencias del trauma torácico.

Trunkey asegura que las muertes por trauma se producen en 3 períodos después de ocurrido el accidente. En minutos o segundos, es el primer tiempo del lesionado severo y son por laceraciones graves y hemorragias fulminantes de órganos vitales; representan el 50 %. El segundo tiempo lo constituyen las 1 ó 2 h posteriores al trauma, conocidas como hora de oro, se denominan como muertes tempranas, a causa de hemorragias, hematomas subdurales, hemoneumotórax, taponamiento cardíaco, rotura de hígado, bazo, etcétera; representan el 30 % del total y gran parte de ellas pueden ser prevenibles con la creación de sistemas de trauma, el tercer tiempo aporta el 20 % restante de las muertes, éstas ocurren en días o semanas después de la lesión, por sepsis, compromiso respiratorio severo o fallo multiorgánico11 . La causa más frecuente de los traumatismos torácicos la constituyen, en el mundo occidental, los accidentes de tráfico (80-85%), seguidos de las caídas, que representan el 10-15%, y un grupo misceláneo (accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente. El traumatismo cerrado de tórax es mucho más frecuente que el traumatismo penetrante o tranfixiante, término utilizado para referirse a aquellas lesiones que atraviesan el tórax de un lado a otro en sentido transversal lo que obliga al paso del proyectil a través del mediastino, y por ende en caso de estabilidad hemodinámica, requiere estudios que descarten dichas lesiones, representando cerca del 90% de todas las lesiones torácicas que se producen en la vida civil. Los traumatismos cerrados o no penetrantes varían desde las contusiones y las simples fracturas costales, hasta el aplastamiento del tórax, que determina profundas alteraciones fisiológicas que pueden ser fatales si no se tratan rápida y correctamente 12.

1.3 Clasificación

El traumatismo de tórax puede causar un deterioro respiratorio o circulatorio aislado, o más frecuentemente una combinación de ambos.

Los accidentes de tránsito y las caídas de altura, generan fenómenos de aceleración y de desaceleración brusca, que producen torsiones, arrancamientos y desgarros de las estructuras móviles de sus puntos fijos en la cavidad torácica13, 14.

Los traumatismos torácicos se dividen en dos grandes categorías:

1. Traumatismos cerrados o contusiones.

2. Traumatismos abiertos o heridas.

Los traumatismos cerrados o contusiones constituyen el 90 % de las lesiones torácicas, pueden ser superficiales o profundas. Sus formas más graves se observan en los accidentes de tránsito.

Las lesiones específicas asociadas con el traumatismo cerrado de tórax resultan de la transferencia directa de energía hacia la pared torácica y el contenido visceral, así como de la magnitud de la desaceleración que las estructuras torácicas sufren en el momento del impacto.

Los traumatismos cerrados o no penetrantes varían desde las contusiones y las simples fracturas costales, hasta el aplastamiento del tórax, que determina profundas alteraciones fisiológicas que pueden ser fatales si no se tratan rápida y correctamente.

Los accidentes de automóvil son la causa aislada más frecuente de traumatismo cerrado de tórax y presentan la mayor mortalidad 15, 16.

Las heridas torácicas, de acuerdo con su profundidad, se dividen en:

– Superficiales o parietales.

– Penetrantes, las que alcanzan a las serosas pleural, pericárdica o el mediastino.

– Perforantes, cuando atraviesan el tórax con orificios de entrada y salida.

Las heridas causadas por instrumentos perforantes, pocas veces alcanzan estructuras vitales pero pueden ocasionar serias complicaciones. Las heridas por arma de fuego, generalmente producen lesiones graves con importante daño tisular, que guarda relación directa con la velocidad del proyectil 17.

Existen numerosas clasificaciones para los traumatismos torácicos. Tomando como base el grado de amenaza que representan para la vida del paciente, podemos agrupar dichas lesiones en tres categorías y actuar en consecuencia con esto:

I. Lesiones con peligro inmediato para la vida, requieren tratamiento emergente:

1. Obstrucción de las vías aéreas.

2. Neumotórax abierto.

3. Neumotórax a tensión.

4. Hemotórax masivo.

5. Tórax batiente inestable.

6. Taponamiento cardíaco.

7. Embolismo gaseoso.

II. Lesiones con peligro inmediato para la vida, requieren tratamiento urgente en condiciones adecuadas:

1. Rotura de tráquea y bronquios.

2. Perforación esofágica.

3. Rotura y hernia diafragmática.

4. Hematoma mediastinal estabilizado.

5. Hemotórax.

6. Neumotórax.

7. Contusión pulmonar.

8. Contusión cardíaca.

9. Hematoma pulmonar.

10. Lesión del conducto torácico.

III. Lesiones sin peligro inminente para la vida, su importancia radica en que pueden ser la expresión de lesiones profundas:

1. Contusiones superficiales:

a) Hematomas.

b) Seromas.

2. Fracturas costales simples.

3. Fracturas claviculares.

4. Heridas no penetrantes18.

1.4 El diagnóstico por imágenes.

Primera línea de investigaciones:

Radiografía de tórax. En el paciente que ingresa con traumatismo, es esencial obtener una radiografía de tórax lo más rápidamente posible. Aun cuando esta radiografía sea de poca calidad, ya que habitualmente se obtiene en la cama del paciente con un equipo portátil, su rol es crucial, debiendo ser analizada minuciosamente en busca de lesiones.

La primera radiografía puede indicar la necesidad de un drenaje torácico inmediato en presencia de un neumotórax a tensión o de un hemotórax significativo. Una radiografía de tórax normal durante la resucitación de un shock hemorrágico puede indicar que el origen de la hemorragia se encuentra en el abdomen, en la pelvis o en los miembros.

Es muy difícil apreciar adecuadamente el mediastino en el paciente crítico en posición supina. Sin embargo, el ensanchamiento mediastinal es el signo más sensible, pero poco específico, de las lesiones vasculares en el politraumatizado. Su presencia hace necesario completar los estudios con otra metodología.

La ruptura del árbol traqueobronquial se produce en sólo el 2 al 3% de los traumatizados graves y puede producir neumotórax a tensión o enfisema subcutáneo extenso. El análisis minucioso de la radiografía de tórax es fundamental para descubrir los signos precoces de la ruptura bronquial, tales como neumomediastino y la presencia de aire siguiendo los trayectos de bronquios y tráquea.

Se debe enfatizar que la radiografía de tórax puede no evaluar la severidad de la contusión pulmonar, o no diagnosticar inicialmente la broncoaspiración y los pequeños neumotórax19, 20.

Ecocardiografía. La ecocardiografía es un método diagnóstico no invasivo útil, que puede ser rápidamente realizado a la cabecera del paciente en la evaluación inicial. Las limitaciones de la ecocardiografía transtorácica son la calidad reducida de las imágenes en los pacientes críticos con contusión pulmonar, derrame pleural y asistencia respiratoria mecánica con presión positiva al final de la espiración (PEEP) 21.

La ecocardiografía transesofágica (ETE), posee, en este sentido, una mejor calidad de imagen. El método es seguro, rápido y efectivo para evaluar el corazón y la aorta. Si es posible su realización, el ETE es muy valioso. La hipovolemia se demuestra por una disminución en el área de fin de diástole y de fin de sístole ventricular, la que puede ser virtual; constituyéndose en una guía para la resucitación con fluidos. La presencia de derrame pericárdico, taponamiento, lesión valvular traumática o derrame pleural puede ser rápidamente diagnosticada. Las anormalidades en la movilidad parietal permiten establecer el diagnóstico de contusión miocárdica.

El ETE es tan sensible como la tomografía para el diagnóstico de hematoma mediastinal. Sólo algunos pacientes con ensanchamiento mediastinal en la radiografía de tórax tienen patología en el mediastino, y el ETE es un método adecuado para evitar una angiografía innecesaria.

Se ha comprobado que el ETE es tan sensible como la angiografía para el diagnóstico de disección aórtica. El mismo es adecuado para diagnosticar la ruptura traumática de la aorta. Debido a la proximidad del esófago a la aorta, el ETE provee excelentes imágenes del arco aórtico distal y de la aorta torácica descendente, especialmente la zona del istmo donde se localizan el 95% de las rupturas. El método es particularmente útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica que no pueden ser trasladados a hemodinamia22-24.

Segunda línea de investigaciones:

Tomografía axial computada. La tomografía axial computada de tórax (TAC) es un método adecuado para evaluar los espacios pleurales y el pulmón en el paciente traumatizado. La misma permite el diagnóstico de pequeños hemotórax y neumotórax limitados. Probablemente, el 10 al 20% de los neumotórax no se observen en la radiografía inicial de tórax. La contusión pulmonar en general es subestimada por la radiografía de tórax. Trupka y colaboradores realizaron un estudio prospectivo evaluando a los pacientes con traumatismo de tórax con TAC, a fin de reconocer en forma precoz la contusión pulmonar y a partir de ello establecer la metodología de asistencia respiratoria a utilizar.

La opinión más aceptada es que la TAC no debe ser indicada como un examen de primera línea en los pacientes con traumatismo de tórax. En efecto, en la serie de Blostein y colaboradores, evaluando 40 pacientes consecutivos con criterios preestablecidos para la realización de tomografía, se detectaron 76 nuevos hallazgos no reconocidos en la radiografía de tórax, pero condujeron a cambios específicos en el tratamiento sólo en seis pacientes, siendo exclusivamente la inserción de nuevos tubos pleurales o el cambio en la posición de los preexistentes.

En los pacientes traumatizados que son sometidos a TAC de urgencia por otras razones (traumatismo cráneo encefálico, trauma de abdomen o medular), se ha propuesto la realización de una mini TAC de tórax, con algunos cortes que incluyan la parte media y basal del mismo, que permiten descartar pequeños neumotórax o hemorragia mediastinal. Un hecho a tener en cuenta es que la TAC no permite descartar totalmente la ruptura aórtica, por lo que no reemplaza en este sentido a la angiografía25, 26.

Angiografía. El objetivo principal de la angiografía en el traumatismo cerrado de tórax es el diagnóstico de la ruptura aórtica. La técnica tradicional utiliza la cateterización transfemoral de la aorta y la administración de un volumen significativo de material de contraste. El empleo de la técnica de sustracción digital parece ser preferible. El diagnóstico de la ruptura aórtica se basa en la presencia de un falso aneurisma y/o de un desprendimiento de la íntima. Cuando la lesión es pequeña, el diagnóstico puede ser dificultoso.

La angiografía es positiva en menos del 10% de los pacientes con trauma torácico severo con una sospecha de ruptura aórtica en la radiografía de tórax, por lo que se ha tratado de descartar el mayor número de casos con exámenes menos invasivos, tales como la TAC y el Ecocardiograma transesofágico.

En pacientes con traumatismo grave de tórax y ruptura de las primeras costillas, está indicada la realización de una angiografía en las siguientes circunstancias:

1) evidencia clínica de injuria vascular tal como insuficiencia de circulación distal.

2) evidencia radiográfica de una posible lesión aórtica.

3) hematoma apical grande.

4) injuria asociada del plexo braquial.

5) desplazamiento significativo de los fragmentos fracturarios27.

Broncofibroscopía. La broncofibroscopía está indicada en pacientes con sospecha de ruptura del árbol traqueobronquial. La misma es útil también para el diagnóstico de la inhalación de contenido gástrico, la contusión pulmonar hemorrágica, y para aspirar secreciones responsables de la obstrucción bronquial y obtener muestras para examen bacteriológico. La eficacia de la broncofibroscopía para tratar el colapso lobar aún es controvertida.

Videotoracoscopía. Con la mejoría reciente en la tecnología, la cirugía asistida por videotoracoscopía (VATS) ha asumido un rol más importante en la evaluación y manejo de las lesiones torácicas. La VATS permite la evaluación de la injuria diafragmática, la evacuación precoz del hemotórax coagulado y el control del sangrado de la pared torácica en pacientes seleccionados.

En adición, la VATS es útil en el manejo del hematoma coagulado y del empiema postraumático inadecuadamente tratados por drenaje con tubo28, 29.

1.5 Manejo del trauma torácico:

Las primeras medidas de manejo en el paciente traumatizado son básicas e incluyen los estándares de soporte vital: vía aérea, respiración y circulación. La vía aérea y la respiración deben ser aseguradas desde el principio. No se puede esperar una evolución favorable si la disponibilidad de oxígeno a los tejidos no es adecuada. En el paciente inconsciente, el control de la vía aérea es sinónimo de intubación endotraqueal.

El próximo paso es la estabilización cardiovascular. Nunca se debe subestimar el riesgo de shock hipovolémico en el paciente traumatizado. La exanguinación es la causa de muerte en el 30% de las víctimas de traumatismos30.

El manejo inicial de un traumatismo grave de tórax estará dirigido a la estabilización pulmonar y cardíaca. El deterioro cardiopulmonar asociado con el trauma tiene varias causas posibles:

Hipoxia secundaria al paro respiratorio, la obstrucción de la vía aérea, grandes neumotórax abiertos, lesión traqueobronquial o trauma toracoabdominal. Lesión de estructuras vitales, tales como el corazón, la aorta o las arterias pulmonares, trauma encéfalo- craneano severo con colapso cardiovascular. Problemas médicos previos u otras condiciones que conducen al trauma, tal como el paro cardiaco (por fibrilación ventricular) en el conductor de un vehículo.

Disminución del volumen minuto cardiaco o disociación electromecánica por un neumotórax a tensión o un taponamiento cardiaco.

Gran pérdida de sangre que conduce al shock hipovolémico y a la disminución del aporte de oxígeno 31,32.

1.6 Consideraciones fisiopatológicas de las formas más graves del trauma torácico.

Los procesos que requieren una acción inmediata incluyen la obstrucción de la vía aérea, el neumotórax a tensión o abierto, el tórax flotante, el Hemotórax masivo y el taponamiento cardíaco.

1.6.1 La obstrucción de la vía aérea que determina un cortejo clínico sintomático y signos bien identificados como asimetría del tórax, ruidos respiratorios disminuidos o ausentes en uno o ambos Hemotórax y taquipnea, requieren de la agudeza de los miembros del equipo de trabajo, pues pueden presentarse de forma aguda o insidiosa y, determinan repercusión fisiológica evaluada de insuficiencia respiratoria de primera categoría, causada por alteración en el nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale menor o igual que 8), La secuela fisiológica de la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación son hipoxemia severa e hipercapnia, en el paciente con lesión torácica traumática puede asociarse también compromiso en el esfuerzo ventilatorio. Debe alertar la clínica que haga sospechar obstrucción de la vía aérea, como lesión de Laringe que se caracteriza por la triada: ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación local.

Las lesiones traqueobronquial clínicamente es muy variable (enfisema subcutáneo, neumotórax cerrado o a tensión y grados variables de insuficiencia respiratoria). El neumotórax es unilateral en las roturas bronquiales y bilateral en las traqueales típicamente, además, puede presentar alteración del estado mental, uso de músculos accesorios, apnea y cianosis.

El diagnóstico se confirma con Rx y fibroscopia. Pueden requerir intubación orotraqueal o traqueostomía. Hay que tener cuidado con la intubación de estos pacientes, ya que si la lesión está en la porción distal de la tráquea, carina o grandes bronquios, la intubación va a agravar el escape de aire hacia el mediastino. La reparación suele ser quirúrgica 33,34.

1.6.2 El taponamiento cardiaco ocurre comúnmente como resultado de heridas penetrantes del miocardio el traumatismo cerrado también puede provocar hemopericardio y taponamiento por lesiones del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos y las manifestaciones clínicas están relacionadas con la magnitud y severidad del trauma sobre el miocardio. Las manifestaciones clínicas están dadas por la repercusión cardiovascular que producen como son aumento de la presión venosa central y disminución de la presión arterial descritas por el signo clínico de ruidos cardiacos apagados (tríada de Beck) que casi nunca se puede evaluar por las características del ámbito ruidoso de las salas de urgencias, no obstante, los signos y síntomas pueden ser más comunes, como disnea, taquicardia y pulso paradójico. El aumento de la presión venosa se manifiesta desde el punto de vista clínico por congestión de las venas del cuello, y en casos crónicos por hepatomegalia, ascitis y edema periférico. La dilatación de las venas del cuello puede estar ausentes debido a la hipovolemia, es importante señalar que estos pacientes pueden cursar con Hemotórax, al pasar un volumen considerable de sangre hacia la cavidad pleural. El llamado "corazón quieto" es expresión clínica de ruidos cardíacos apagados o distantes a la auscultación y a la palpación, no se percibe el latido de la punta, sin embargo, en algunos pacientes los ruidos cardíacos pueden estar aumentados debido al movimiento exagerado del corazón, ya que queda más cerca de la pared torácica durante parte del ciclo cardíaco35,36 .

En condiciones normales el espacio entre el pericardio visceral y parietal puede acomodar solo una pequeña cantidad de líquido, antes de que comience a desarrollarse la fisiopatología del taponamiento cardíaco; cuando se produce una acumulación gradual de líquido en el espacio pericárdico, como ocurre con frecuencia en las afecciones malignas, la tuberculosis y la uremia, grandes derrames pericárdicos pueden ser acomodados en el espacio pericárdico sin que se produzca un taponamiento cardíaco. El concepto clave será que, una vez que el volumen intrapericárdico alcance la región no compliántica de la curva presión/volumen intrapericárdica, el taponamiento cardíaco comenzará rápidamente a desarrollarse.

Se desarrollan 6 mecanismos "compensadores" para tratar de mantener el gasto cardíaco relativamente normal en reposo:

1. Vasoconstricción refleja (aumento de las resistencias vasculares periféricas) que ayuda a sostener la presión arterial general.

2. Taquicardia, que tiende a mantener el gasto cardíaco- minuto en presencia de un volumen sistólico bajo y fijo.

3. Aumento de la presión venosa general y pulmonar respectivamente, que tiende a propiciar el llenado del corazón.

4. Estiramiento pericárdico que depende del tiempo.

5. Aumento de la fracción de eyección.

6. Estimulación adrenérgica intensa, mediada por el descenso del gasto cardíaco.

Comienzan a elevarse las presiones en la vena cava, aurícula derecha, arteria pulmonar y venas pulmonares, así como en la aurícula izquierda. El aumento de estas presiones venosas coincide con los incrementos de la presión intrapericárdica, que produce disminución del volumen sistólico hasta un nivel crítico. En este momento, la taquicardia ya no puede mantener el gasto cardíaco, la vasoconstricción arteriolar ha llegado a su máximo, por lo que se produce descenso brusco de la presión arterial.

Es prevenida una elevación adicional de la presión venosa porque el descenso de la tensión arterial disipa la vis a tergo para la repleción cardíaca, surge entonces un círculo vicioso donde el descenso rápido del gasto cardíaco continúa debilitando los mecanismos que la sostienen.

El flujo sanguíneo coronario ocurre durante la diástole y es manejado por la presión diastólica aórtica, la presión ventricular final y el gradiente de presión diastólica, lo que al disminuir el gasto cardíaco implica la reducción de la presión de perfusión coronaria, que combinado con el incremento de la demanda de O2 por el miocardio, provoca falla miocárdica rápida, shock y colapso circulatorio37, 38.

El aumento de la presión intrapericárdica en el taponamiento cardíaco acentúa la interdependencia de las cámaras cardíacas, ya que el volumen cardíaco total es limitado por el derrame pericárdico; el volumen en cualquier cámara cardíaca puede solo aumentar cuando hay disminución igual en el volumen de la otra cámara, pues el retorno venoso y el llenado auricular ocurren predominantemente durante la sístole ventricular, en la medida que la eyección de sangre de los ventrículos derecho e izquierdo disminuye el volumen cardíaco total y permiten que la sangre entre a las aurículas39.

Por otro lado, los efectos normales de la respiración se intensifican durante un taponamiento cardíaco, de manera que el retorno venoso y el llenado de la aurícula derecha se producirá durante la inspiración en la medida que la presión intratorácica desciende, lo cual provocará un gradiente de presión desde las venas sistémicas hasta la aurícula derecha. Por tal motivo, teniendo en cuenta que el volumen intrapericárdico es fijo (mientras no se drene) y ocasiona un aumento de presión intrapericárdica, durante la inspiración, se producirá un aumento del llenado ventricular derecho que aumentará la presión diastólica final del ventrículo derecho, empujando el tabique interventricular hacia la izquierda, con lo cual se disminuye el diámetro y volumen diastólico final del ventrículo izquierdo, de manera que el mayor llenado ventricular izquierdo se producirá durante la espiración, que es el momento en que habrá menor llenado del ventrículo derecho, lo cual explica los acentuados efectos del taponamiento cardíaco sobre el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y sobre la tensión arterial que provocan el clásico pulso paradójico40,41.