Trauma torácico. Hospital “Camilo Cienfuegos”, 2009-2011 (página 2)

En pacientes hemodinamicamente estables se preconiza la realización de la ecocardiografía de urgencia y los pacientes con signos de obstrucción o hematomas o sangrado progresivo requieren de toracotomía por vía torácica izquierda o medio esternal. La contusión miocárdica es monitoreada con electrocardiografía y prueba de Troponin.

En el tratamiento se tendrá en cuenta lo siguiente:

– Se hará la pericardiocentesis por la vía de Marfan. Se puede dejar un catéter en la cavidad pericárdica y hacer una observación armada con monitorización.

– No todas las heridas cardíacas son quirúrgicas de inicio, valorando la estabilidad hemodinámica, la presión venosa e incluso la presión en cuña de la arteria pulmonar con un catéter de Swan Ganz.

– Si hay estabilidad hemodinámica se podrá realizar Ecocardiograma y electrocardiograma.

– Si no hay estabilidad hemodinámica se hará una operación de emergencia, toracotomía antero lateral por el 4to espacio intercostal izquierdo o por esternotomía media, de acuerdo a la experiencia del cirujano actuante y los recursos disponibles. Se soluciona la herida cardiaca y se realiza un cierre parcial del pericardio y drenaje torácico como testigo.

– De ser posible se efectuara en el salón de urgencia del cuerpo de guardia. Expuesto el mediastino, se incide el pericardio por delante del nervio frénico izquierdo, se aspira la sangre y se ocluye el orificio con un dedo. Se procederá a hacer la sutura con material del no absorbible o absorbible a largo plazo, número 0, con aguja grande atraumática, a puntos separados, cuidando de no cortar el músculo al apretar el nudo, ni de incluir los vasos coronarios en los puntos. El primer punto se dará en el centro de la herida.

– Si no aparece de inicio la sutura ideal, debe hacerse con lo que se tenga a mano, pues el problema es controlar la hemorragia.

– Una vez controlado el sangramiento, se lava la región con suero fisiológico tibio y se cierra parcialmente el pericardio, a puntos separados, cuidando de no englobar el nervio frénico con los puntos.

– Se dejara un drenaje torácico o mediastínico como testigo, conectado a un sistema de aspiración42, 43.

En sentido general, las alteraciones radiográficas para el diagnóstico de taponamiento cardíaco no existen, pero consideraremos como hallazgos importantes:

– Crecimiento simétrico de la silueta cardíaca en pacientes con acumulación mayor que 250 mL de líquido.

– Crecimientos ligeros aproximadamente de 250 mL

– Crecimientos moderados entre 250 y 450 mL.

– Crecimientos grandes por encima de 450 mL.

– Campos pulmonares transparentes.

– Silueta cardíaca en "copa invertida" (triangular con bordes cardíacos precisos)

– Ensanchamiento de las grandes arterias de la base del corazón.

– Líneas de grasa epicárdica (en vista lateral) 44.

La tomografía axial computadorizada puede ser útil para detectar presencia de sangre en el saco pericárdico en pacientes en los que la radiografía de tórax y el ultrasonido no revelen la evidencian y exista un elevado índice de sospecha por los médicos de asistencia, como por ejemplo en un paciente con fractura de esternón y tendencia marcada a la hipotensión arterial45.

1.6.3 La ventilación inadecuada por un neumotórax a tensión.

El neumotórax cerrado, a su vez puede ser: pequeño, moderado, total y a tensión.

– El neumotórax pequeño, muestra en los Rayos X una medialuna en el vértice del pulmón (menos de un 25 %,), solo requiere vigilancia y control radiográfico, cada 12 horas el primer día y, si no aumenta, no se hace pleurostomía mínima. Si aumenta, se realiza pleurostomía con sello de agua (Ver detalles en este manual) y control radiográfico cada 24 horas.

– El neumotórax moderado, requiere pleurostomía mínima, que puede hacerse en el 2do espacio intercostal, en la línea medio clavicular o en el 5º o 6º espacios, en la línea axilar media, que es la tendencia actual en el trauma. Se conecta a sello de agua o a un sistema de aspiración con presión negativa controlada.

– El neumotórax total con colapso del pulmón requiere, cuanto antes, una pleurostomía baja con un tubo grueso. Se acopla al sistema de aspiración con un frasco testigo en sello de agua. Una vez colocado el tubo pleural, se aspirará directamente, con lo que un discreto dolor será el signo de reexpansión del pulmón.

El neumotórax a tensión es una acumulación progresiva de aire a nivel del espacio pleural, usualmente debido a laceraciones del tejido pulmonar, en donde el aire entra a la cavidad pero no puede salir, constituyendo el llamado efecto de válvula de la pared torácica.

La causa más frecuente es una fractura costal con el extremo de la costilla fracturada lacerando la pleura visceral y dejando pasar el aire al espacio pleural. Otras causas pueden ser la yatrogenia (ventilación mecánica, vía central) o una herida penetrante.

Sea cual sea el desencadenante, se instaura un mecanismo valvular por el que el aire puede pasar al espacio pleural pero no salir, con la consiguiente inestabilidad hemodinámica. Se llega a colapsar totalmente el pulmón afecto46 – 48.

El aumento progresivo de la presión intrapleural, produce desplazamiento del mediastino, hacia el hemitórax contra lateral, obstruyendo el retorno venoso hacia el corazón. Esta situación produce inestabilidad hemodinámica que finalmente puede terminar en un arresto traumático. Los signos clásicos del neumotórax a tensión son: desviación de la tráquea hacia el lado de la tensión, una caja torácica hiperinsuflada, hiperresonancia, ausencia de ruidos respiratorios e ingurgitación yugular.

A pesar de que el cuadro clínico típico es florido, está ausente en muchos casos, dando paso a un cuadro menos llamativo, caracterizado por taquicardia, taquipnea e hipoxia. A demás, Clínicamente observamos una insuficiencia respiratoria severa y situación de shock, con riesgo vital inmediato. En la exploración puede aparecer enfisema subcutáneo, abolición del murmullo vesicular del lado afectado y aumento del timpanismo del mismo lado. Dichos signos son producidos por el colapso circulatorio con hipotensión y arresto traumático, con actividad eléctrica sin pulso. Los sonidos ventilatorios y la hiperresonancia pueden ser de difícil interpretación en la sala de trauma.

El neumotórax a tensión puede tener un desarrollo insidioso, especialmente en los pacientes con ventilación con presión positiva, y debe sospecharse en pacientes con taquicardia e hipotensión no explicada por otros mecanismos, lo mismo que en el aumento de la tensión de la vía aérea.

Los hallazgos que pueden observarse en una radiografía simple de tórax, son los

Siguientes:

??Desviación de la tráquea hacia el lado de la tensión.

??Desviación del mediastino.

??Depresión del hemidiafragma49.

En la Tomografía Axial Computarizada (TAC) también puede demostrar los neumotórax a tensión que no se valoraron en la radiografía simple.

El neumotórax a tensión puede ser persistente cuando existe compromiso de la vía aérea mayor, dando como resultado una fístula broncopleural. En este caso la filtración de aire no podrá ser extraída por un solo tubo, por lo tanto deben ubicarse dos ó tres para manejar adecuadamente la filtración. En caso de no lograrlo es clara la indicación de toracotomía para controlar directamente la filtración de aire.

Eventualmente algunos pacientes pueden desarrollar neumotórax a tensión bilateral.

La tráquea puede permanecer en posición central, con percusión y ruidos respiratorios similares en ambos campos. En estos casos el diagnóstico puede sospecharse, por el estado hemodinámico alterado, ó un arresto traumático.

El manejo clásico del neumotórax a tensión es la inserción de una ó varias agujas en el tórax para lograr una descompresión rápida. Para este fin se utiliza un catéter intravenoso 14 -16 FR, que se inserta en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular. El catéter se avanza hasta que se aspire aire dentro de la jeringa, en ese momento se retira la jeringa permitiendo el drenaje libre del aire. Esta maniobra convierte a un neumotórax a tensión en uno simple50.

1.6.4 Neumotórax abierto

El neumotórax abierto, soplante, es la presencia de un neumotórax asociado a un defecto de la pared, el cual comunica el espacio pleural con el exterior y debe convertirse cuanto antes en cerrado.

Durante la inspiración cuando se genera la presión intrapleural negativa, el aire entra a la cavidad torácica a través del orificio, y no a través de la tráquea. La causa de esta situación es que el orificio es mucho menor que la tráquea, lo que le da también menor resistencia. El tamaño del orificio debe exceder los dos tercios del diámetro traqueal para que se desarrolle este hecho fisiopatológico. De inicio el orificio puede obturarse con un apósito cubierto con un sobre de plástico estéril y fijado con esparadrapo. Recordar que esta maniobra lo convierte en un neumotórax hipertensivo y por lo tanto es necesario realizar de inmediato una pleurostomía profiláctica, conectada a un drenaje en sello de agua o a un sistema de aspiración con presión negativa controlada.

Debe siempre sospecharse la coexistencia de lesiones importantes del pulmón, o de otros órganos intratorácicos, que quizás requieran tratamiento quirúrgico, ya sea por mínimo acceso o abierto. El resultado de esta lesión es una oxigenación y ventilación inadecuadas, como también una acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural.

El tratamiento definitivo será en el salón de operaciones, donde, previa anestesia endotraqueal, se procederá a hacer una limpieza de la herida, desbridamiento y sutura. En ocasiones, de acuerdo al grado de contaminación de la herida, se deja abierta la piel, para un cierre posterior51.

1.6.5 Hemotórax

El hemotórax es una colección de sangre del espacio pleural, que por su magnitud produce alteraciones hemodinámicas, con choque hemorrágico y muerte si no es rápidamente corregido.

La sospecha clínica puede ser confirmada por una radiografía simple del tórax que muestra opacidad del campo pulmonar afectado Sin embargo al igual que el neumotórax a tensión, puede sospecharse utilizando únicamente hallazgos clínicos., tales como choque, con una disminución ò ausencia de ruidos respiratorios y con matidez percutoria del hemitórax afectado.

Un estudio multicéntrico ha comprobado que la mortalidad del paciente con hemotórax se correlaciona con la cantidad de sangre drenada. En los pacientes inestables cuando no es posible la valoración medica por un experto en cirugía, es preferible no intentar drenaje abierto ya que el hecho de realizar clampeo del tubo no disminuye la velocidad de sangrado pero si disminuye la posibilidad de sobrevida por retraso del traslado a un sitio donde pueda brindarse atención especializada.( Ali and Qi, 1995) 52.

Existe una clasificación del hemotórax según la cantidad del derrame que son: Pequeño, moderado o mediano y grande o masivo.

1.6.5.1 Pequeño:

Hay estabilidad hemodinámica, no hay síndrome de interposición liquida al examen físico y en los Rayos X solamente un borramiento del seno costofrénico (La pérdida se calcula en unos 500 ml. de sangre o menos)

Se drenará completamente por punción en un medio aséptico, se repondrá sangre en forma de glóbulos lavados, si fuese necesario y se vigilará su evolución radiológica cada 24 horas. Se ingresará en terapia intermedia y, si recidiva, se volverá a puncionar. Si vuelve a recidivar se realizará una pleurostomía baja.

1.6.5.2 Moderado o mediano:

– Hay una pérdida de hasta 1000 ml. de sangre, tensión arterial máxima en decúbito por encima de 95 mm Hg. y por debajo de 100.

– Hemoglobina de 8.5 a 9 g.

– Examen físico con matidez hasta la línea medio axilar en decúbito y si se puede sentar, hasta el 6to ó 7mo espacio intercostal en el dorso.

– En los Rayos X, se observa opacidad correspondiente con los hallazgos clínicos.

– El tratamiento consiste en la realización de una pleurostomía mínima baja, con un tubo grueso., colocada a un frasco testigo, con sello de agua, donde se marca el nivel superior con esparadrapo, para conocer el volumen de sangre drenado y aspiración con presión negativa controlada.

– Previamente se le debe transfundir al lesionado el cálculo de la sangre perdida, buscando su estabilidad hemodinámica.

– El ritmo de la diuresis no sirve de testigo, toda vez que el glomérulo renal, filtra a 85 mm de Hg. de presión arterial.

– Se cambia el frasco testigo una vez drenado el hemotórax y se observa si se mantiene el sangramiento.

– Es muy importante valorar la estabilidad hemodinámica, el sangramiento recurrente y el hemograma. Si después de reponer la pérdida de sangre, se mantiene el sangramiento, la pérdida sobrepasa los 1 800 ml, no hay estabilidad hemodinámica y el hemograma tiene una hemoglobina inferior a la inicial, se debe hacer la hemostasia quirúrgica de urgencia, bien sea por mínimo acceso o por toracotomía abierta estándar.

– Si el hemotórax persiste, debe intentar evacuarse de nuevo, cambiando la sonda, o tratarlo con estreptoquinasa y estreptodornasa. Si no se logra su desaparición, se evacuará por toracotomía antes de las dos semanas para evitar el fibrotórax53.

1.6.5.3 El hemotórax masivo se pierde alrededor de un 30 por ciento de la volemia, unos 1500ml. Aproximadamente Se acompañan de shock casi en el 100% de los lesionados, con un hematocrito de menos de 28% y una hemoglobina por debajo de 8por lo que requiere transfusión de glóbulos rojos. La autotransfusión de sangre antóloga proveniente de la cavidad pleural es ideal en el paciente con hemotórax masivo, teniendo en cuenta las bajas posibilidades de complicación séptica que esta técnica implica. El método de autotransfusión varía desde el más simple que consiste en re infusión de la sangre recolectada desde el frasco impregnado de sustancias anticoagulantes, hasta la utilización de sistemas sofisticados de alto costo, con múltiples filtros que detienen el paso de micro trombos, dotado además de reservorio donde los glóbulos rojos son sometidos a lavado, evento que disminuye la posibilidad de perdida celular por hemólisis.

El tratamiento será la reposición de volumen de forma agresiva y la descompresión del hemitórax en el 5° espacio intercostal (línea media axilar), del lado afecto. Será necesaria la toracotomía si:

– Deterioro hemodinámico sin otra justificación.

– Persiste un drenaje superior a 1.500 ml en las primeras 12-24 h.

– Drenaje superior a 200ml/hora en 4 horas.

– Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).

La persistencia del neumotórax plantea la posibilidad de una ruptura del árbol bronquial54.

1.6.6 El tórax flotante se debe su origen a una pérdida de rigidez del embudo torácico que ocasiona una acentuada inestabilidad de la función ventilatoria, con otros graves trastornos como el desplazamiento cardíaco y de grandes vasos, es aparente por el movimiento paradójico en una porción de la pared torácica y por crepitación palpable. La gravedad de esta injuria se relaciona más con la contusión subyacente del pulmón que con el tamaño del segmento flotante. El tratamiento ha evolucionado a lo largo del tiempo. De inicio y aún en nuestros días se utilizan métodos de fijación externa, pero en la actualidad son mayormente empleados equipos automáticos de ventilación artificial que persiguen disminuir la flaccidez torácica mediante el aumento de la presión neumática bronquioalveolar, también son realizadas variadas técnicas de osteosíntesis internas, según la gravedad de la lesión y la repercusión cardiorrespiratoria que determine. Recordar que el compromiso respiratorio de la inestabilidad de la pared torácica, puede ser: ligero, moderado y severo.

– El ligero no necesita fijación de la pared.

– El moderado no necesita fijación en algunas ocasiones.

– El severo requiere la intubación y ventilación mecánica, que producen la fijación necesaria, resuelven el compromiso respiratorio, debido a la inestabilidad de la pared torácica y a la contusión pulmonar, de mayor o menor grado, que la acompaña en muchas ocasiones55.

Recordar que si existe o se sospecha un neumotórax (enfisema subcutáneo) sin expresión en la imagen radiológica; se hará pleurostomía mínima, previa a la intubación traqueal como profilaxis al barotrauma. Se mantendrá en el régimen ventilatorio no menos de 8 a 10 días, probando el destete con tubo in situ. Si no se lograra suprimir la intubación en este tiempo y el lesionado requiere continuar con la ventilación artificial habría que considerar la realización de una traqueostomía. Existen métodos de fijación de la pared torácica que permiten destetar al lesionado del ventilador mas tempranamente; tales como la tracción con erinas con un peso de 2.5 Kg.; o la inserción de alambres de Kirshner, perpendicularmente al eje de las costillas y sobre las mismas, que elevan la musculatura que se inserta en ellas, lo que a su vez levanta las costillas y le colocan un apoyo torácico (Fijación autónoma). Esto alivia el dolor, cuya analgesia puede complementarse, para mejorar la respiración espontánea y su amplitud, con bloqueos intercostales de Lidocaína al 1%, con meperidina IM (100 mg. cada 6 u 8 horas), o colocando un catéter epidural para administrar morfina cada 6 u 8 horas56.

Estos métodos de tratamiento del dolor son aplicables a todas las fracturas costales.

Existen otras formas de presentación lesiones con compromiso vital potencial como son:

Traumatismo y rotura esofágica:

Se sospecha por: neumo o hemotórax a la izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón o epigastrio con dolor y/o shock no explicado, salida de contenido digestivo por tubo de tórax y enfisema mediastínico. Clínicamente produce dolor torácico, disfagia y fiebre. El tratamiento es quirúrgico.

Traumatismo de grandes vasos:

Tienen alta mortalidad, aunque en algunas ocasiones las vainas periarteriales contienen la hemorragia y se origina un pseudoaneurisma. Deben sospecharse ante una Rx de tórax que evidencie ensanchamiento mediastínico, desviación traqueal y esofágica hacia la derecha, fractura de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico. Ninguno de estos hallazgos es definitivo, por lo que la angiografía en todo paciente con antecedente de trauma torácico y mediastino ensanchado en la Rx de tórax debería ser la regla. El tratamiento es quirúrgico57.

Lesión diafragmática:

La localización más frecuente es el hemidiafragma izquierdo (en el lado derecho está el hígado que oblitera el defecto). Hay que sospecharla ante heridas penetrantes bajo el 6° espacio intercostal. Si la lesión diafragmática es pequeña puede pasar desapercibida.

Si es un desgarro importante, el gradiente de presión que existe a través del diafragma origina una herniación de las vísceras abdominales al interior de la cavidad torácica, presentando el enfermo disnea y cianosis.

Diagnóstico: suele existir elevación diafragmática. También puede aparecer nivel hidroaéreo en relación con la víscera herniada, derrame pleural, atelectasia del lóbulo inferior o desviación mediastínica contralateral en la Rx. El tratamiento es la reparación quirúrgica58, 59.

Contusión pulmonar:

Lesión muy frecuente en traumatismos torácicos de mediana y gran intensidad, generalmente en relación con fracturas costales o tórax inestables (aunque en pacientes jóvenes puede existir contusión pulmonar sin lesiones esqueléticas, dada su elasticidad ósea).

Su gravedad es muy variable y puede no ser evidente en la Rx de tórax inicial. Produce una desestructuración de la arquitectura alveolar con extravasación de sangre lo que genera una alteración del intercambio gaseoso.

La clínica es la de una insuficiencia respiratoria de grado variable, hemoptisis, disnea, taquipnea, febrícula y en la exploración disminución del murmullo vesicular y matidez a la percusión.

El tratamiento es, de inicio, conservador. Si existe insuficiencia respiratoria importante, se intubará y se realizará ventilación mecánica. La complicación más frecuente es la sobre infección con el desarrollo de neumonía60.

Fracturas costales:

Son las lesiones más frecuentes en el traumatismo torácico. En general, el diagnóstico suele ser clínico, pero la radiografía de tórax es una ayuda (hay que tener en cuenta que el 50% de las fracturas no se visualizan en la Rx de tórax inicial, apreciándose la fractura tardíamente). El estudio radiográfico inicial es más importante para descartar lesiones internas asociadas (neumotórax, hemotórax) que por la fractura costal en sí.

• Fractura costal simple: existe dolor torácico espontáneo o provocado por los movimientos respiratorios y por la palpación externa, lo que restringe la movilidad ventilatoria de la caja torácica.

El objetivo fundamental del tratamiento de una fractura costal, una vez descartada la existencia de lesiones asociadas, es la analgesia (que facilita una adecuada ventilación pulmonar evitando complicaciones futuras). Evitar los vendajes.

• Fractura costal complicada: aparecen lesiones asociadas:

– Precoces: desgarro pulmonar que origine neumotórax o hemotórax, o contusión pulmonar.

– Tardías: atelectasia, neumonía por mala sedación del dolor (fundamentalmente en grupos de riesgo).

• Fracturas de la 1ª, 2ª y/o 3ª costilla: son infrecuentes. Indican traumatismo intenso, ya que estas costillas están protegidas por el hombro y la clavícula. Se asocian frecuentemente a fractura de clavícula o del omóplato. En este tipo de fracturas, hay que estar alerta por la posibilidad de la existencia de una ruptura traqueal o bronquial, una sección transversal de la aorta torácica o una contusión miocárdica. También se pueden lesionar vasos próximos como los subclavios o la yugular interna.

El callo de fractura puede dar como resultado en el futuro una interferencia del flujo de sangre a través de los vasos subclavios.

• Fracturas de 4ª – 7ª costilla: se pueden asociar a neumo/hemotórax pequeños con posible enfisema subcutáneo a nivel del foco de fractura. Si el traumatismo es muy violento, pueden originar hemo/neumotórax masivo.

• Fracturas de 8ª – 10ªcostilla: pueden originar lesiones de vísceras abdominales.

En general, la decisión sobre el tratamiento y el ingreso hospitalario en las fracturas costales depende de la clínica del paciente y de su situación basal.

Fractura de esternón:

Precisa de gran energía para producirse, por lo que se puede asociar a otras lesiones (contusión miocárdica, lesiones traqueobronquiales y/o de aorta). Se sospecha por dolor esternal a la palpación. También puede existir deformidad palpable. El diagnóstico se confirma con Rx lateral del tórax. Si no hay desplazamiento se trata sólo el dolor. Si hay desplazamiento requiere reducción y fijación quirúrgica. Solicitar CPK (Mb) y Troponina I con ECG para descartar contusión miocárdica61, 62.

CAPÍTULO 2.

Planificación de la investigación. Metodología utilizada en el proceder investigativo

2.1. Diagnóstico del problema de la investigación.

2.1.1. Análisis documental del problema de la investigación:

Se realizó a través de un análisis documental que permitió el diagnóstico de alta incidencia de trauma torácico en Sancti Spíritus durante el período 2009-2011, los datos fueron obtenidos en el servicio de estadística del hospital general ¨ Camilo Cienfuegos.

2.1.2. Observación participante del problema de la investigación:

También la observación participante del problema de la investigación permitió determinar el modo de actuación profesional. Se tuvo en cuenta además los 9 años de experiencia del autor, vinculado al manejo del paciente politraumatizado.

2.2. Análisis de los fundamentos teóricos del problema de la investigación:

Para este análisis se aplicaron los métodos del nivel teórico:

• Análisis y síntesis: posibilitó analizar la situación actual del problema planteado para seleccionar aspectos a intervenir.

• Histórico-Lógico: para realizar el análisis del surgimiento, desarrollo y evolución de los pacientes con traumatismo torácico.

• Inductivo-Deductivo: los razonamientos inductivo-deductivos posibilitan que a partir de elementos particulares relacionados con el traumatismo torácico se arribara a generalidades.

• Enfoque sistémico: con el objetivo de lograr la interacción entre los diferentes elementos que de manera ordenada, conforman las acciones que tienen un nivel de salida en la descripción sobre el manejo del trauma torácico que se propone.

Nivel Empírico – Experimental

• Análisis de documentos (historias clínicas, informes estadísticos del hospital y provincial) para extraer la información necesaria.

2.3 Tipo de estudio: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo – prospectivo con el objetivo de caracterizar el trauma de torácico en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus, en el período comprendido entre septiembre del 2009 – julio del 2011.

2.4 Población: La población diana fue de 25 pacientes con diagnóstico de trauma torácico, ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital general Camilo Cienfuegos de Sancti Spíritus en el período de estudio.

2.5 Operacionalización de variables:

2.6. Procedimientos y técnicas de recolección de los datos:

Se revisaron los datos en las historias clínicas, en el libro de ingreso y egresos de la sala de cuidados intensivos y se elaboró una planilla de recolección de datos reflejados en el anexo 1, la cual se confeccionó a partir de modelos utilizados y validados en investigaciones científicas durante la fundamentación teórica, con el objetivo de facilitar la recolección de la información.

Los métodos matemático – estadísticos durante el procesamiento de la investigación estuvieron apoyados en el programa SPSS versión 13.0 y con este paquete estadístico se crearon tablas de distribución de frecuencias con valores absolutos (número de casos) y relativos (porcentajes) con la finalidad facilitar el análisis, interpretación y comunicación de la información.

2.7 Consideraciones éticas:

El carácter documental y anónimo de la recogida de la información permitirá respetar tanto la confidencialidad de la misma, como la individualidad e intimidad de los pacientes, además los principales resultados sólo serán utilizados con fines científicos.

CAPÍTULO 3.

Análisis y discusión de los resultados obtenidos en el proceso descriptivo

Tabla 1. Distribución de pacientes con trauma torácico según grupo etáreos y sexo, unidad de cuidados intensivos, hospital Camilo Cienfuegos, septiembre del 2009 -. Julio del 2011.

Fuente: planilla de recolección de la información

La tabla 1 revela que el grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre 30 y 39 años con 7 para un 28%. Esto coincide con otros autores como López Caballero, que refieren que la población más afectada por trauma torácico es la de menos de 45 años, por cuanto se corresponden con individuos que se exponen más a los accidentes del tránsito y laborales, así como los que ocurren en el hogar 63. Se plantea que el sexo más afectado por trauma de tórax es el masculino, 18 para un 72%, cifra coincidente con las de otros autores como Wanek, él plantea que dicho sexo es el más afectado, debido a la actividad laboral y social que realizan 64.

Tabla 2. Distribución de pacientes con trauma torácico según causas y tipo de trauma; unidad de cuidados intensivos, hospital general Camilo Cienfuegos, septiembre del 2009 – Julio del 2011

Fuente: planilla de recolección de la información

En la tabla 2 encontramos que la causa más frecuente del trauma de tórax fueron los accidentes automovilísticos, con 19 casos para un 76%, cifra que coincide con la literatura revisada como en el caso de autores como Camargo y Tnaka, que plantea que pudiera estar relacionado con fallas cometidas por el conductor, como desobediencia de algunos peatones (no respetar las señales del tránsito), vehículos mal estacionados, embriaguez, exceso de velocidad, jugar en la vía, salir por detrás de vehículos, entre otros 65,66. No siendo así con lo reflejado por otros autores como Tiburski que plantean que la principal causa del trauma de tórax son los asaltos con arma blanca, luego, las lesiones por arma de fuego con proyectiles de baja velocidad y en menor escala, los automóviles de alta velocidad que ocasionan lesiones más graves, lo que expone a la población más joven67, se analizó la modalidad de trauma de tórax, siendo la más frecuente el trauma cerrado con un 60%. La información coincide con las de otras investigaciones, como por ejemplo, las realizadas por Karmy y Bernardis, ellos plantean que entre el 60 y 70 por cientos de los pacientes con traumatismos torácicos, experimentan traumas cerrados 68,69. Otras investigaciones realizadas como Rivas no coinciden con el estudio realizado porque refieren que según registros estadounidenses de mortalidad, 12 millones de personas reciben traumas torácicos, siendo el más frecuente el abierto en un 18 al 33% y menos del 3% los cerrados 70.

Tabla 3. Distribución de pacientes con trauma torácico según el uso de ventilación mecanica, unidad de cuidados intensivos, hospital general Camilo Cienfuegos, septiembre del 2009 – Julio del 2011

Fuente: planilla de recolección de la información

En la tabla 3 se encontró, que del total de pacientes con trauma de tórax, se aplicó la ventilación mecánica en un 56%, lo cual resulta coincidente con la opinión de otros autores como Nathens y Rion, quienes argumentan que más del 40% de los ingresos por dicha afección requieren ventilación mecánica. Ellos lo plantean basándose en el cuadro clínico tan severo que tienen al llegar a nuestros centros hospitalarios, donde en la mayoría de los casos ocurre una inestabilidad de la función respiratoria71,72. Sin embargo, otro autor como Rieff plantea que sólo entre un 10 y 15% de los pacientes con trauma de tórax requieren la ventilación mecánica73.

Tabla 4.

Distribución de pacientes con trauma torácico según estadía hospitalaria y estado de egreso, unidad de cuidados intensivos, hospital general Camilo Cienfuegos, septiembre del 2009 – Julio del 2011.

Fuente: planilla de recolección de la información

En la tabla 4 se analizó que el mayor número de pacientes con sobrevivencia tuvieron una estadía hospitalaria entre 15 a 21 días, 7 casos para un 28%; este resultado se corresponde con otros autores tales como Ullman, él menciona que un 80% de los pacientes con trauma torácico tuvieron una estadía hospitalaria entre 16 y 20 días73. Otros autores como Kanne y Stern no coinciden con la investigación realizada porque señalan que la estadía hospitalaria es de menos de 10 días74. Además, se observa que de 25 pacientes ingresados por trauma de tórax falleció el 36%, dato coincidente con los de otros autores norteamericanos como Duan y Smith, ellos plantean que en registros estadounidenses de mortalidad, 12 millones de personas reciben traumas torácicos y solo fallecen entre un 30 y 37% 75. Esto no coincide con estudios realizados por Aviña en México, donde se registra que las lesiones intencionales y no intencionales sobre el tórax causaron 27% de las muertes en dicho país en los últimos cinco años 76.

Tabla 5. Distribución de pacientes con trauma torácico según causa de fallecimiento, unidad de cuidados intensivos, hospital general Camilo Cienfuegos, septiembre del 2009 – julio del 2011.

Fuente: planilla de recolección de la información

En la tabla 5 se observó que la principal causa de fallecimiento en estos pacientes fue la Insuficiencia Respiratoria Aguda con un 44,5%, resultado que no coincidente con el de autores cubanos como Saa Vidal, que plantea que la principal causa de muerte del trauma de tórax es el fallo multiórgano y el choque hipovolémico77. Otras investigaciones realizadas por autores de ámbito internacional como Syrmaly sí coinciden, anunciando que la primera causa de fallecimiento de estos pacientes es la Insuficiencia Respiratoria Aguda78, también autores como Bergeron y Lavoie plantean que da a conocer en un estudio reciente realizado con pacientes que recibieron algún trauma en el tórax, que entre el 40 y el 50% fallecieron por dicha afección79.

Conclusiones

En la presente investigación el autor encuentra que el mayor número de ingresos correspondió al grupo etáreo de 29 a 38 años, por cuanto se corresponde con individuos de edad laborar activa y que se exponen más a los accidentes de tránsito, el sexo más afectado por esta entidad nosológica fue el masculino ya que estos realizan mayor número de actividades laborales y sociales ; la causa que generó mayor número de trauma torácico, entre otras, fue los accidentes automovilísticos, que esto pudo estar relacionado con la violación de las leyes de tránsito, tanto por el conductor como por el peatón, siendo el trauma cerrado la modalidad más frecuente en estos pacientes; la ventilación mecánica se utilizó en la mayoría de los pacientes ingresados con dicho diagnóstico, producto al cuadro clínico tan severo de los mismos al llegar a nuestros centros hospitalarios, debido a que, en muchas ocasiones, experimentan un compromiso respiratorio agudo que desarrollan una vez sufrido el trauma; la estadía hospitalaria con mayor número de pacientes egresados vivos fue entre 15 -21 días, los fallecidos con relación al estado de los pacientes estuvieron en el período de hasta 7 días; en cuanto a las causas de fallecimiento de los pacientes que sufrieron trauma de tórax, tuvo un predominio la insuficiencia respiratoria aguda, sobre las demás causas, ya que está relacionado con el grado de compromiso de la función del aparato respiratorio debido al la inestabilidad de la pared torácica, así como, lesiones de la vía aérea superior .

Recomendaciones

Al culminar este trabajo, le recomendamos a los servicios pre hospitalarios la importancia de la revisión del protocolo de actuación establecido de forma íntegra, ya que son los primeros en recepcionar a estos pacientes, logrando así disminuir las lesiones secundarias y mejorando la calidad de los pacientes al llegar al medio hospitalario, esto posibilitaría una mayor sobrevivencia de los mismos en las primeras horas después de su recepción en nuestro servicio.

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Anexos

Anexo 1

• Planilla de recolección de los datos.

• 1. Edad:

____ 18 – 29 ____30-39. ____40-49. _____50-59. ____60 y más

• 2. Sexo: F____ M_____

• 3. Causa del trauma torácico:

______ Accidentes automovilísticos.

______ Caídas.

______ Accidentes industriales.

______ Riñas.

3. Modalidad del trauma tórax: _____cerrado ______ abierto.

4. Ventilado: Sí____ No____

5. Estadía hospitalaria:

____ Menos de 7 días ____ 8 – 14 días

___ 15 – 21dias ____ Más de 21 días.

6. Estado al egreso: Vivo: ______ Fallecido: _____.

7. Causas de Muerte:

___ Insuficiencia respiratoria aguda.

___ Shock multifactorial.

___ Hemotórax masivo

Agradecimiento:

Agradezco, primero que nada, a ese Ser Supremo, dueño de mi vida, que no me falta nunca.

A mi esposa por sus ratos de espera y sobre todo por confiar en mí y darle importancia a todo lo que hago

A mis hijos por apoyarme incondicionalmente, qué fuera de mí sin su aliento?.

A mis padres, esas personas que me han ido guiando por el camino de la vida y de quienes he podido heredar grandes valores humanos.

Al Colectivo de Trabajadores de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Provincial Camilo Cienfuegos, por sus sabias y precisas orientaciones, y su estimulo constante, por su entrega y darme aliento al Profesor Principal de la Especialidad Lic. Yosdany Meneses, a mi tutor Dr. Livan Borroto Segura, al Lic Yosvany Díaz Pérez, al Lic. Maikel Ruballo, a la Lic. Yurelkys Dávila.

A mis profesores, por su dedicación y empeño en nuestra superación.

A todos los que han tenido que ver desde el primer momento con el desarrollo de este proyecto de superación que he tenido la oportunidad de alcanzar.

Autor:

Tahyvan Clemente Báez.

Licenciado en Enfermería. Profesor Instructor

Tutor:

Dr. Liban Borroto Segura. Especialista de 1er grado de medicina interna, de 2do grado en Terapia Intensiva y Master en Urgencias Médicas.

Universidad de Ciencias Médicas

Dr. Faustino Pérez Hernández

Sancti Spíritus

Trabajo de terminación de especialidad para optar por el título de Especialista 1er grado en enfermería intensiva y emergencia.

2011

""Año 53 de la Revolución"