Rehabilitación cardiovascular en pacientes con angina de pecho

Resumen

En Cuba la angina inestable es uno de los diagnósticos más frecuentes de los ingresos en unidades de cuidados coronarios intensivos o unidades de terapia intensiva en cualquier institución de salud. El desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud en Cuba, particularmente de la atención primaria, en el que ha desempeñado un papel importante la consolidación del programa del médico y la enfermera de la familia en los últimos años, como baluarte en el mantenimiento de los indicadores de salud, y por otro lado, los cambios producidos en el cuadro epidemiológico del país. A partir de lo expresado anteriormente se plantea el siguiente problema científico: ¿Cómo contribuir a la rehabilitación cardiovascular del paciente con angina de pecho inestable en Atención Primaria de Salud?. El objetivo que se propone consiste en: elaborar un sistema de actividades que permita la incorporación del paciente de forma óptima a la vida social y laboral. Se realizó un estudio descriptivo – retrospectivo – longitudinal, en el período 2006 -2007, fueron incluidos un total de 122 pacientes. La edad que predominó fue de 50-59 años (49.2%), predominando el sexo masculino (54.9%), y la raza blanca (38.5%). Los principales factores de riesgo: hipertensión arterial, tabaquismo, dislipidemia. Se les realizaron exámenes complementarios a todos los pacientes donde resultaron de mayor frecuencia, el electrocardiograma y el ecocardiograma. Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia fueron los nitratos orales, beta bloqueador, heparina y aspirina. Tres pacientes murieron durante el ingreso como complicación de la enfermedad. Los pacientes al egreso fueron seguidos por su médico de familia e ínter consultados por el especialista en cardiología.

Introducción

La angina de pecho es un malestar toráxico debido a la isquemia miocárdica asociada con la enfermedad arterial coronaria. Habitualmente se presenta durante el esfuerzo o el estrés, cuando existe un desequilibrio entre la irrigación miocárdica y la demanda de las células miocárdicas).

Muchos progresos se han realizado respecto a la prevención y el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Sin embargo la enfermedad cardiaca isquémica sigue afectando más gente que nunca y será la principal causa de muerte a nivel mundial en el año 2020 (2). La prevalencia global de la cardiopatía isquémica (CI) es cercana a un 10% en toda la población adulta de los países occidentales y esta prevalencia aumenta con la edad, superando el 20% entre los hombres de edad avanzada En diferentes países se han realizado estudios para evaluar el papel de la enfermedad coronaria en las defunciones anuales.

Por ejemplo, en España se producen alrededor de 40 000 muertes anuales por esta causa (104 hombres por 100 000 habitantes y 46 mujeres por 100 000 habitantes), lo que representa alrededor del 11% de todas las defunciones (6). En 1996 en Estados Unidos 475 000 muertes por enfermedad coronaria, con un alto predominio del sexo masculino (7). En Cuba, teniendo en cuenta datos del anuario estadístico nacional 2006, las enfermedades cardiovasculares aparecen como la primera causa de muerte (188,2 X 100 000 hab.). Dentro de ellas, la CI ocupa el primer lugar (135,0 X 100 000 hab.).

Los factores de riesgo coronarios son marcadores en los cuales se ha podido evidenciar una relación causa – efecto entre la presencia del factor y la génesis de la ateroesclerosis coronaria. El desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud en Cuba, particularmente de la atención primaria, en el que ha desempeñado un papel importante la consolidación del programa del médico y la enfermera de la familia en los últimos años, como baluarte en el mantenimiento de los indicadores de salud, y por otro lado, los cambios producidos en el cuadro epidemiológico del país, donde las enfermedades crónicas no transmisibles y los perfiles de riesgo relacionados con ellas, ocupan lugares relevantes en los niveles de morbimortalidad en nuestra población, hace necesario encaminar la labor de todas las instituciones y profesionales del sector al desarrollo de nuevas estrategias y al perfeccionamiento de los sistemas de vigilancia epidemiológica para que permita identificar y actuar oportuna y eficazmente, ante situaciones o eventos que afecten la salud de la comunidad (36). El objeto de esta investigación lo constituyeron los pacientes atendidos en la unidad de cuidados intensivos del Hospital" Iluminado Rodríguez" de Jagüey Grande, mientras el campo de acción se refiere a la contribución a la rehabilitación cardiovascular en la Atención Primaria de Salud. Las tareas de investigación desarrolladas fueron:

1. Fundamentación teórico de la importancia de la rehabilitación cardiovascular del paciente con angina de pecho inestable en Atención Primaria de Salud.
2. Identificación del estado actual de la rehabilitación cardiovascular en la APS del enfermo egresado por angina de pecho inestable, de la sala polivalente del Hospital "Iluminado Rodríguez".
3. Elaboración de los componentes que deben integrar un sistema de actividades para la rehabilitación cardiovascular del paciente con angina de pecho inestable en la APS

Desarrollo

La cardiopatía isquémica muestra en la actualidad una prevalencia elevada y es una enfermedad que se puede prevenir de forma significativa, intentando conocer y controlando correctamente los factores de riesgo cardiovasculares La cardiopatía isquémica es una de las principales causas de muerte a nivel mundial siendo la obesidad, los malos hábitos alimentarios, el stress y el hábito de fumar los principales factores de riesgo para aquella afección. La misma se concibe como aquella situación en la que una limitación orgánica o funcional del flujo coronario, se constituye en obstáculo al abastecimiento de sangre hacia regiones del tejido cardíaco dependiente de la irrigación del vaso afectado. En Cuba las enfermedades del corazón constituyen la principal causa de muerte y de estas, las muertes por cardiopatía isquémica representan el 80% (41-42)

La angina de pecho no es más que un síntoma a lo más un padecimiento que traduce la existencia de isquemia miocárdica y por ende, enfermedad funcional u orgánica, en las arterias coronarias"Hay un desorden del pecho, marcado por un síntoma muy fuerte y peculiar… el sitio de él y la sensación de ansiedad y sofocación con el que aparece haría que no impropiamente, sea llamado angor pectoris, aquellos que son afectados por él mientras caminan… que parece que les quitaría la vida si es que este dolor aumentara" (45). De esta manera se recoge por vez primera la descripción clínica de la enfermedad coronaria por el Dr. W. Heberden en 1768. La enfermedad aterosclerótica coronaria es una patología lenta y gradual que se inicia en la infancia y la adolescencia, está muy influenciado por factores genéticos, ambientales y de estilo de vida, y que presentará sus principales manifestaciones clínicas después de 4 ó 5 décadas de evolución. Su progresión está directamente relacionada con la presencia de los factores de riesgo descrito inicialmente en los estudios de Framingham y que demostraron estar íntimamente asociados con los eventos cardiovasculares, sobre todo cuando están presentes en mayor número o gravedad. (49, 50, 5

La angina de pecho es muy frecuente. La causa en la mayor parte de los casos, es la arteriosclerosis. Todos estamos de acuerdo con que debemos hacer un esfuerzo colectivo en el Sistema Nacional de Salud para enfrentar el daño creciente de las enfermedades cardiovasculares.

Por todo ello, debemos luchar por la calidad de la atención médica y por la promoción de Salud.

Para poder establecer una estrategia efectiva en la atención médica integral es necesario tener en cuenta los siguientes requisitos: (64 – 67)

1- Identificar el riesgo y su valoración

2- Entender la dinámica de vida del individuo de la familia y de la comunidad.

3- Educar y entrenar al equipo de salud, para lograr conocimientos, habilidades y actitudes especificas para trabajar en la comunidad.

4- Desarrollar técnicas de educación para la salud que faciliten la comprensión del trabajo con el individuo, la familia y la comunidad para lograr la comunicación, la promoción de salud y la autoresponsabilidad en la solución de sus problemas.

5- La experiencia acumulada en el trabajo con las enfermedades cardiovasculares indica que el bienestar de las personas, más que el estadío final de la salud, es el factor más poderoso e influyente en el estilo de vida sano.

6- Identificar" el bienestar" con la afiliación social, es decir, sentirse confortable individualmente y en su grupo social compartiendo normas de vida.

7- Adquirir el sentido de bienestar que permita al individuo tener un control activo de su vida, mediante acciones individuales:

Estilo de vida, interrumpir el hábito de fumar, hacer elecciones alimentarias saludables mantenerse físicamente activo y lograr el peso ideal.
Otros factores de riesgo

Presión arterial <140/ 190

Colesterol total <5,0 mmol/L (190 mg/dl)

Colesterol

<3,0 mmol/L (115 mg/dl)

Diagnóstico

El presente trabajo es un estudio descriptivo y retrospectivo realizado en el Hospital Iluminado Rodríguez del Municipio de Jagüey Grande de la Provincia Matanzas.

Universo y Muestra:

El universo de nuestro trabajo estuvo constituido por 207 pacientes vistos con el diagnóstico de angina inestable en los cuerpos de guardias del Policlínico Comunitario Docente 7 de Diciembre, los puntos de urgencia de las áreas de salud perteneciente a los consultorios del médico de la familia que fueron ingresados en la sala de terapia polivalente del Hospital Iluminado Rodríguez de Jagüey Grande, durante el periodo 2006 – 2007. Se revisaron las historias clínicas de estos pacientes, previa consulta del modelo estadístico de la unidad.

Se incluyeron en el estudio aquellos pacientes que tenían su historia clínica en el departamento de estadística y que su diagnostico al ingreso al revisar la misma, fuera el de angina inestable. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión.

La muestra del estudio, luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión quedó conformado por 122 pacientes ( 58.9 % del universo).

Método de recolección de la información:

Se llevaron los modelos de recolección con los datos obtenidos de las 122 historias clínicas revisadas (Anexo 1). Los mismos fueron introducidos en una base de datos confeccionada para este fin en el sistema Access 2003.

Técnica de análisis y elaboración de la información:

La información fue procesada mediante una microcomputadora con el programa Epi Info. Los resultados se expresaron en valores porcentuales, y fueron mostrados en cuadros a los que se le realizaron las pruebas de significación estadística que admitían sus resultados (Test de Chi2). Se consideró el resultado con significación estadística cuando el nivel de probabilidad (p) fue menor que 0,05.

Resultados

Los resultados de nuestro estudio demuestran de que a pesar de no contar con unidades coronarias en nuestro hospital, cuando se utilizan todos los medios de diagnósticos y tratamiento, la morbimortalidad de los síndromes coronarios agudos, entre ellos la angina inestable, puede llegar hacer baja y similar a la de otros registros internacionales

El sistema de actividades que se elabora responde a la necesidad de elevar los resultados en la calidad de la atención integral al paciente con angina de pecho inestable, con énfasis en la rehabilitación a nivel primario de salud que redunde en su pronta incorporación a la vida social y laboral

El sistema de actividades posee la siguiente estructura:

Objetivo general.
Requisitos generales para su implementación y funcionamiento.
Contenido de la actividad:

Título de la actividad.
Objetivo específico.
Acciones y procedimientos de cada actividad: de preparación previa, de introducción, de desarrollo, de conclusiones, de forma de evaluación y control de la actividad.
Bibliografía básica de la actividad.

La actividad debe ser adecuadamente planificada por el especialista en cardiología quien es el máximo responsable
Establecer un protocolo de entrenamiento, físico que será aplicado al paciente con el diagnóstico de angina de pecho en los servicios de rehabilitación integral (SRI) de las áreas de Salud
Capacitar a los médicos generales integrales de los consultorios en la normativa del seguimiento y exámenes médicos preventivos a estos pacientes.
enviar Resumen de Historia Clínica al Médico Fisiatra para su dispensarización activa

Plan de ejercicios

Objetivo específico: Lograr la reincorporación social y laboral óptima mediante un retorno al trabajo más prematuro y efectivo, con menos ausencias por conceptos médicos.

El objetivo fisiológico de este programa está dirigido fundamentalmente al aumento de la capacidad de trabajo aerobio, o lo que es igual, aumentar las posibilidades de consumo de oxígeno.

El trabajo dinámico proporciona mejores condiciones fisiológicas para su realización por parte de pacientes portadores de cardiopatía:

La F.C. aumenta fisiológicamente de acuerdo al esfuerzo realizado.
La P.A. aumenta fisiológicamente de acuerdo al esfuerzo realizado.

Existe predominio del trabajo aeróbico

Conclusiones

La cardiopatía Isquémica es la primera causa de muerte en Cuba y la Angina de Pecho Inestable es una de las formas que produce mayor ingreso hospitalario.
En correspondencia con los instrumentos y métodos aplicados se observan las siguientes características:
Predominaron los pacientes masculinos a partir de los 51 años de edad y el color blanco de la piel.
El electrocardiograma y el estudio ecocardiográfico resultaron los exámenes complementarios realizados con mayor frecuencia.
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios, heparinas, nitratos orales y beta bloqueadores se utilizo en la mayoría de los pacientes.
La mortalidad al año del ingreso fue mínimo.
La angina pecho puede prevenirse mediante el desarrollo de un conjunto de acciones orientadas a la adopción de un estilo de vida saludable, lo cual contribuirá a evitar o demorar que los factores de riesgo actúen desde temprana edad.
La práctica sistemática de ejercicios físicos en el paciente con enfermedad cardiovascular en este caso Angina de Pecho Inestable, permite lograr una reincorporación social y laboral óptima mediante un retorno al trabajo más prematuro y efectivo, con menos ausencias por conceptos médicos.

Referencias bibliográficas

1. Guidelines on management of stable angina pectoris. Eur Heart J. 1997, 18: 394-413.
2. Guideline subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999; 17:151-183
3. Myocardial infarction redefined. A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology. Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2000; 21(18): 1502-13.
4. Anuario Estadístico Nacional de Cuba 2006.
5. Marín AF, Prado M. Relación del tabaquismo como factor de riesgo para el tipo de evento coronario agudo en 1592 pacientes. Rev. Colomb Cardiol. 2003; 10(7):23-35.
6. Kearney JF, Loscalzo J. Diabetes, oxidative stress, and platelet activation. Circulation. 1999; 99: 189-91.
7. La Rosa JC, He J. Vipputuri S. Effect of static on risk of coronary disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA. 1999; 282: 2340-6.
8. Fuster V, Gotto A. Risk reduction. Circulation. 2000; 102(IV):94-102.
9. Mutkamal J, Conigrave K, Mittleman I. Roles of dinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Eng J Ned. 2003; 348(2):109-18.
10. Shan PK. Pathophysiology of coronary thrombosis: role of plaque rupture and plaque erosion. Prog. Cardiovasc. Diseases. 2002; 44(5):357-68.
11. Gutierrez NC, Fruit FR, Portuondo EG. Cardiopatía, Inferencia. Formes Clínica y complicaciones. Arch. Med. Camagüey. 2005; 9(1):20-30.
12. Herrera AD. Enfermedades cardiovasculares. Hipertensión arterial. Su control en el nivel primario de salud. Rev. Cub. Med. GenInteg. 2000; 8(3):195-213.
13. Soria J. M, Almasy L, Souto JC, Buil A, Lathrop M, Blangero J, et al. A genome searches for genetic determinants the influence plasma fibrinogen levels. Arterioscler tromb Vase Biol 2005; 25(6):1287-92
14. Norata GD, Callegari E, Marchesi M, Chiesa G, Eriksson P, Catapano AL High-density lipoproteins in duo transforming growth factor-beta 2 expression in endothelial cells. Circulation 2005; 111(21): 2805-11.
15. Haug C.Lenz C, Diaz F, Bachen MG. Oxidized Low-density lipoproteins stimulate intracellular matrix metalloproteinase inducer (EMMPRIN) release by coronary smooth muscle cells. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol 2004; 24(10): 1823-9.
16. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anands. Global burden of cardiovascular diseases: part 1: General Considerations, the epidemiology transition, risk factors and impact of urbanization. Circulation. 2001; 104: 2746-53.
17. Boers GH, Hyperhomocysteinemic as a risk factor for arterial and venous disease. A review of evidence and relevance. Thrombosis and Homeostasis. 1997; 78: 520-2.
18. Toss H, Londhal B, Siegbahn A. Prognostic influence of increased fibrinogen and c-reactive protein levels in unstable coronary artery disease circulation. 1997; 96: 4204-10.
19. Green FR. Fibrinogen polymorphisms and atherothrombotic disease. Arm New York Acad. Sci. 2001; 936: 549-59.
20. Schuitemaker GE, Dinant GJ, Vanderpol GA, Van Wersch JW. Fibrinogen levels in hipercholesteteolamic smokers and nom-smokers in relation to age and gender. Clin. Exp. Med. 2004; 3(4):231-5.
21. Toros Xavier Hermes, Castellanos Raúl, Fernández – Buito JE. Fibrinógeno y riesgo trombótico Cardiovascular: algunas reflexiones. Rev Cubana Invest Biomed 2005; 24(3): 112-27.
22. Braunwald E, MD. Diagnosing and managing unstable angina. Circulation. 1994; 90:613-622.
23. Allender J et al: Nuevos marcadores bioquímicos disminuyen el riesgo de error en el abordaje del paciente con isquemia del miocardio. New England I of Medicine 2000; 343:1139-1147.
24. Corbalan Ramón y col: Pautas para el diagnóstico y tratamiento de la angina inestable. Angioplastia Perú 2000; 2:45.
25. Ordoñez Carceller Cosme. Atención Médica Integral a las Enfermedades Crónicas no Transmisibles. Rev Cub Med Gen Int. 2000; 8 (3): 188 – 189.
26. Joven Is Muller – Bergahus G. Interrelationships between the fibrinolityc system and lipoproteins in the pathogenesis of coronary atherosclerosis. Atherosclerosis 2004; 174 (2): 255 – 33.
27. Organización Mundial de la Salud. World Health Statics Annual 1993. Geneve; 1994. D-490.
28. Valdés EF. Disfunción endotelial y enfermedad cardiovascular: Rev Med Agent 2002; 110(3): 51-7
29. Nakamura Y, Kawai C. Comparación del ataque coronario agudo entre hospitales de Japón y Norte América. Int J Cardiol 2003;7(21):245-54.
30. Fundación Inter Americana del Corazón. Prevención Primaria de las enfermedades cardiovasculares: Una propuesta para América Latina, © febrero, 1998, Inter American Heart Foundation, Inc. Correo electrónico: [email protected]
31. Gurfinkel G, Dos Santos A: Hacia la redefinición del diagnostico de angina instable. Rev. Esp. Cardiología. 2000; 53: 1159-1163
32. López GV. Combatir el tabaquismo. Objetivo socio sanitario para el 2006: Rev esp. Cardiol 2006; 42 (3): 37.
33. Branwald E. Tratado de Cardiología. T3. La Habana. Edición Revolucionaria; 1999
34. Cuba, Ministerio de Salud Pública. Carpeta Metodológica: Ciudad de la Habana: MINSAP, 1999.
35. Puentes Pérez L. Control del paciente hipertenso en el área de Salud. Rev Cub Cardiol 2001; 9(1-2): 60-5.
36. Organización Mundial de la Salud. World Health Statics Annual 1993. Geneve; 1994. D-490.
37. Mosca SM, Gelpi RH, Miles J, Fernández Alonso G, Cingolani HE. Is stunning prevented by ischemic preconditioning? Mol cell biochem 2000; 186 (4): 123-9.
38. Yusuf S, Reddy S, Ounpuu S, Anands. Global burden of cardiovascular diseases: part 1: General Considerations, the epidemiology transition, risk factors and impact of urbanization. Circulation. 2001; 104: 2746-53.
39. Sahni A, Sahni SK, Simpon – Hairis PI, Francis CW. Fibinofen binding potentiales FG F-2 but not VEGF induced expression of UPA, UPAI-1 in endothelial cells. J thromb Haemost 2004; 2(9): 1629-36.
40. Conde Cerdeira Héctor, Céspedes Lantigua Luis A, Obregón Santos Angel G, Miranda Santana Mileydis. Manejo de la angina de pecho en el Consultorio del Médico de Familia. Rev. Cubana Med. Gen. Intg. 2000; 16(6)598 – 605.
41. Castelli Williams P. MD: The new pathophysiology of coronary artery disease. Am J. Cardiology 2003; 82: 60t.
42. Fisch Ch. Electrocardiography and vectorcardiography: The ECG and site of coronary artery obstruction. En: Heart Disease: A teetbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. E. Braunwardd (ed). Philadelphia, W. B. Saunders Company 1998.[En CD-ROM].
43. Ghosh S, Standen NB. Galinanes M. Failure to precondition pathologyc human myocardium. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 711-718.
44. Manerottenera Margarita, Díaz Porta Yoleyóz, Pérez Duarte Yaneisy, Sánchez Acosta Estrella, Averchoff Castañer Javier Francisco. Angina Inestable. Fisiopatología, Diagnostico y tratamiento. Instituto Superior de Ciencias Médicas, Facultad: "Dr Miguel Enríquez", Ciudad habana (2001-2002).
45. Candell R J. Estratificación pronostica tras infarto agudo de miocardio, Rev. Esp. Cardiol. 2003; 56: 3003-13.
46. Kloner RA, Shook T, Cannon CP, Przyklenk K. Ischemic preconditioning: implications for thegeriatric heart. Am J Geriatric Cardiol 2001; 10: 145-148.
47. Anós F, Araceli B. Guías de practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Prueba de esfuerzo. Rev. Esp. Cardiol. 2001; 5: 1-33.
48. Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio de la Federación Argentina de Cardiología. Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2004; 33: 127-31.
49. Diaz LA, Brunker RC, Blackstone EH, Snader CE, Lauer MS. Independent contribution of myocardial perfusion defects to exercise capacity and heart rate recovery for prediction of all cause mortality in patients with known or suspected coronary heart disease. J AM Coll Cardiol 2001; 37: 1558-64.
50. Peix A, Ponce F, López A, Llerena L, Castillo M, Pérez H, et all. Enhanced detection of variable myocardium by technetium 99m – tetrofosmin imaging after nisoldipine administration. J nonivas. Cardiol 2000; 4:14-8.
51. Padrón Jordán Marena, Díaz Sosa Regina, Reyes Cabrera Javier, Pérez Muñoz Rodny. Revascularización Cardiaca. Presentación de un cero. FCM "Juan Guiteras Genes Matanzas". Rev. Med. Electrónica 2006; 28(3).
52. Gutiérrez Fernández Félix M, Gutiérrez Núñez Carlos A. Función del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. Rev Cubana Med Int Emerg 2003; 2(4).
53. Guías de práctica clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica. Versión resumida (actualización 2005). Rev Esp Cardiol. 2005; 58(9):1062-92.
54. Bertot Ponce Antonio Iran, Segura Figueredo R, Expósito Reyes O, Reyes Tomas R, Arias Ortiz A. Mortalidad y catalidad en unidad de cuidados

Autor:

Genoveva Henry Vera