Caracterización clínica-epidemiológica de la angina inestable

RESUMEN Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal cuyo propósito fue caracterizar la angina inestable, de pacientes egresados de la unidad de cuidados intensivos coronarios, del Hospital Provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido del 1ro de enero al 31 de diciembre del año 2010. La muestra reclutada fue de 177 pacientes con diagnóstico de angina inestable, los cuales se estratificaron según el Score de Riesgo TIMI al momento del ingreso, observándose predominio del estrato de alto riesgo y del sexo masculino cuya edad promedio fue de 65 años. Los factores de riesgo más notables fueron la hipertensión arterial, seguida del antecedente de cardiopatía isquémica; más de la mitad de los enfermos eran portadores de tres o más factores de riesgo cardiovascular y el tipo de angina que prevaleció fue la de empeoramiento progresivo. A pesar que la mayoría se los pacientes fueron estratificados de alto riesgo, estos no se beneficiaron con un tratamiento intervencionista precoz. Las complicaciones y la mortalidad fueron mayores en el subgrupo de diabéticos que formaron parte de la investigación.

Introducción

Uno de los problemas fundamentales de salud en las sociedades contemporáneas, lo constituyen las enfermedades cardiovasculares. Las cuales actualmente son la principal causa de muerte en los países occidentales industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 20201,2, además se prevé que en el siglo XXI sea la causa principal de discapacidad y muerte en todo el mundo3. De ellas, la aterosclerosis es el principal motivo de esta enorme morbilidad y mortalidad. La fisiopatología de este proceso es compleja, multifactorial y prolongada, donde participan numerosos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como la edad, el sexo, la historia previa de enfermedad coronaria, las dislipidemias, la hipertensión arterial (HTA), el tabaquismo y la diabetes mellitus (DM)2-4.

El proceso patológico que subyace en esta enfermedad es un engrosamiento de la pared arterial debido a la formación de placas ateroscleróticas. Aunque suelen progresar de forma gradual, frecuentemente las placas ateroscleróticas se complican, con un trombo y ocasionan una obstrucción brusca de la luz vascular. Según su localización, esta oclusión puede dar lugar al síndrome coronario agudo (SCA) o accidente cerebrovascular (ACV), que pueden ocasionar muerte súbita (MS) o dejar graves secuelas a quienes lo sufren4,5.

Actualmente en Estados Unidos (EUA) se producen anualmente 1,7 millones de hospitalizaciones por causa de un SCA, de ellas las tres cuartas partes sufren un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST)4. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2000 registró 7.3 millones de fallecimientos en el mundo por cardiopatía isquémica (CI). En el 2004, el SCA causó el 35% de las muertes en la población de 65 años o más en EUA y Europa6. En México, la CI ha tenido un acelerado ascenso en los últimos 30 años y en el 2007 las enfermedades del corazón constituyeron la primera causa de muerte con 87 185 defunciones (16.9% de todos los fallecimientos), superando a todos los tipos de cáncer, a la enfermedad vascular cerebral y a las enfermedades infecciosas, pulmonares o endocrinas7-9. En el año 2008 en EUA se destinaron 156.4 billones de dólares por SCA, mientras en Europa se calculó el gasto anual del mismo en cinco países, siendo el más alto en Alemania (3.3 billones de euros), Italia (3.1 billones de euros), Reino Unido (1.9 billones de euros), Francia (1.3 billones de euros) y España (1 billón de euros). El costo anual por paciente osciló alrededor de los 7009 euros en Reino Unido y 12 086 euros en Italia10.

Nuestro país no constituye una excepción a esta problemática, ya que las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de muerte en los mayores de 65 años de edad, durante el 2010 se produjeron 19 265 defunciones por esta causa y de ellas 16 630 se debieron a CI lo cual representó un 86%11. En este mismo año la provincia Santiago de Cuba reportó un total de fallecimientos de 1224 a causa de la CI, para un 92% de todas las muertes por enfermedades cardiacas, aunque se evidencia un descenso ligero hacía el año 201212.

Los estudios sobre CI se iniciaron en la década de los sesenta, la mayoría de estos estudios se enfocaron hacia los hombres, siendo extrapolados estos resultados a las mujeres. Durante muchos años las mujeres fueron excluidas de los principales estudios clínicos sobre CI con la finalidad de tener muestras más homogéneas13. El carácter constrictivo del dolor fue lo que impulsó a Heberden en 1768 a denominarlo "angina", que deriva del griego y que significa estrangulación. Aunque la angina es sólo un síntoma, por sí sola define a una enfermedad: la enfermedad coronaria. La exploración del paciente con angina habitualmente puede ser normal, por lo que la anamnesis es fundamental para el diagnóstico14.

Las presentaciones clínicas de la CI incluyen la isquemia silente, la angina de pecho estable, la angina inestable (AI), el infarto agudo del miocardio (IAM), la insuficiencia cardiaca (IC) y la MS. Los pacientes que acuden a los servicios médicos aquejando dolor torácico, son una proporción muy importante de todas las hospitalizaciones médicas agudas a nivel mundial 2-5,8,10,15.

La identificación de los pacientes que tienen un SCA dentro de la gran proporción de pacientes con sospecha de dolor cardiaco supone un reto diagnóstico, sobre todo en los casos en que no hay síntomas claros o hallazgos electrocardiográficos. A pesar de los tratamientos modernos, las tasas de muerte, IAM y readmisiones de los pacientes con SCA siguen siendo altas. El síntoma principal que pone en marcha la cascada diagnóstica y terapéutica es la aparición de dolor torácico, pero la clasificación de los pacientes se basa en el electrocardiograma (ECG), definiéndose dos categorías:

• Pacientes con dolor torácico agudo y elevación persistente (> 20 min) del segmento ST. Esto se denomina síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total. La mayoría de estos pacientes sufrirán un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST).

• Pacientes con dolor torácico agudo, sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST). Generalmente estos pacientes presentan una oclusión parcial o total intermitente de la arteria responsable del cuadro clínico. En el momento de la aparición de los síntomas, el diagnóstico del SCASEST se concretará, según el resultado obtenido a partir de la determinación de marcadores de necrosis miocárdica; troponinas ó CK-MB (Creatinkinasa y su isoenzima), lo que define si se trata de un infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o una angina inestable aguda.

Está bien establecido que los pacientes con SCA en sus diferentes presentaciones clínicas comparten un sustrato fisiopatológico común. Las observaciones patológicas, angioscópicas y biológicas han demostrado que la erosión, fisura o rotura de la placa aterosclerótica induce agregación plaquetaria y vasoconstricción coronaria, con los distintos grados de complicaciones trombóticas y embolización, con la consecuente reducción del flujo sanguíneo distal que dan lugar a una hipoperfusión miocárdica, que son el mecanismo fisiopatológico básico de la mayoría de los SCA 2-5,8,10,14-19.

La AI, anteriormente conocida también como síndrome coronario intermedio, angina preinfarto, insuficiencia coronaria aguda, angor in crescendo, se define como: síndrome clínico caracterizado por dolor o molestia torácica generalmente opresivo, de carácter ardoroso o punzante, con o sin irradiación, relacionado con el esfuerzo o de aparición en reposo, duración menor a 20 minutos, que puede ceder con la administración de nitratos, con o sin cambios electrocardiográficos de isquemia y sin elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica 2-5,8,20.

Los datos señalan que la incidencia anual de SCASEST es más alta que la de IAMCEST, esta relación ha cambiado con el paso del tiempo, ya que la tasa de SCASEST ha aumentado respecto a la de IAMCEST, sin que haya una explicación clara sobre las razones que han motivado esa evolución4,5,21. Aunque se piensa que este cambio en el patrón del SCASEST puede estar ligado a los cambios en el manejo de la enfermedad y los mayores esfuerzos que se han realizado para la prevención de la enfermedad arterial coronaria (EAC) en los últimos 20 años. En conjunto, se ha demostrado a partir de los registros y sondeos que la incidencia anual de admisiones hospitalarias por SCASEST está en alrededor de 3 cada 1.000 habitantes. La incidencia de la enfermedad es muy variable entre los distintos países europeos y hay un fuerte gradiente del oeste al este, con incidencias más elevadas y mayores tasas de mortalidad en los países del centro y el este de Europa 8,22-25.

La mortalidad hospitalaria es más alta en los pacientes con IAMCEST que en pacientes con SCASEST (el 7 y el 5%, respectivamente), pero a los 6 meses las tasas de mortalidad de ambos cuadros son muy parecidas (el 12 y el 13%, respectivamente)2-5,26,27. El seguimiento a largo plazo de los enfermos que sobreviven, demuestra que las tasas de mortalidad son más altas en los pacientes con SCASEST que en los que presentan SCACEST y la diferencia es el doble a los 4 años. Esta diferencia en la evolución a medio y largo plazo puede deberse a diferencias en el perfil de los enfermos, ya que aquellos con SCASEST tienden a tener edades más avanzadas, mayor comorbilidades, especialmente DM e Insuficiencia renal. La diferencia también puede deberse a un mayor grado de enfermedad vascular y arterial coronaria o a la persistencia de factores desencadenantes como la inflamación28.

La AI se produce por un agravamiento en cuanto a la intensidad, frecuencia o duración de los episodios de ángor. En el 15% de los casos la AI evoluciona hacia IAMCEST y la mortalidad en el primer año tras el diagnóstico es del 10%, lo que obliga a detectar a aquellos pacientes de mayor riesgo, para poder someterlos a procedimientos que permitan reducir la incidencia de complicaciones y prolongar la supervivencia2-5,8,16,20-22,28. Se han definido variadas formas de presentación de la AI: angina de reposo, de reciente comienzo, de empeoramiento progresivo y angina postinfarto. La angina variante o de Prinzmetal se suele presentar en reposo y muchas veces ha sido considerada como angina inestable; sin embargo, las alteraciones fisiopatológicas que la producen son diferentes de la angina inestable verdadera, observándose ausencia de estenosis coronarias angiográficamente significativas, por lo que algunos autores la consideran fuera de esta categoría 4,5,29.

Aunque se han producido grandes avances en el tratamiento de esta enfermedad, la medicina actual no es capaz de predecir de manera adecuada quiénes tienen riesgo de sufrir estos problemas. Por ello, uno de los mayores retos de la medicina cardiovascular actual es encontrar la manera de predecir el riesgo de un sujeto de sufrir un evento trombótico agudo. Durante años, se han utilizado los FRCV para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares en la población general30. En las últimas décadas, hay un gran interés en la búsqueda de biomarcadores diagnósticos y pronósticos que puedan ser identificados en sangre. Entre ellos se han identificado la CK MB, Troponinas, Mioglobina, Proteína C reactiva, Ligando de CD40 soluble, que pueden predecir eventos cardiovasculares 4,31.

Se han desarrollado además otras técnicas como la coronariografía para conocer la extensión de la enfermedad coronaria. Sin embargo, sigue existiendo una elevada incidencia de eventos isquémicos agudos no esperados, tanto en población con aterosclerosis conocida como en sujetos clasificados como sanos, en los que la enfermedad estaba cursando de modo subclínico. En este sentido, uno de los campos de investigación más activos en los últimos años es el uso de la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada (TC) multicorte y estudios nucleares. Estas técnicas permiten diagnosticar de modo no invasivo o mínimamente invasivo la existencia y la extensión de la aterosclerosis y prometen llegar a una adecuada caracterización del tamaño y la composición de las lesiones 2,4,5,32.

Como se trata de un estado de la enfermedad aterotrombótica que pone en riesgo la vida del paciente, se han desarrollado criterios para la estratificación del riesgo. Desde hace dos décadas, distintos modelos que provienen de las matemáticas aplicadas, la estadística, etc., han contribuido a que las predicciones que habitualmente realizamos los médicos se vean ayudadas por métodos cuantitativos, que permiten poner un número a nuestras predicciones, y así poder tomar en muchos casos decisiones más oportunas, racionales y efectivas en el manejo farmacológico y sobre las estrategias de revascularización miocárdicas de manera individualizada para cada paciente, ya que constituyen una población heterogénea con diferentes riesgos de muerte y eventos cardíacos. Una estratificación temprana es importante para optimizar el tratamiento y valorar su pronóstico.

Así surgen los modelos multivariados o algoritmos de predicción (scores) que integran variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio, no obstante la impresión clínica continúa siendo el medio más preciso para la predicción de riesgo de estos pacientes. Dentro de los scores elaborados los más ampliamente usados son el score de riesgo TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) 2-5,8,10,14,28,29,33.

El score de riesgo TIMI fue el primer modelo validado, proveniente del estudio de cohortes de ensayos clínicos intervencionistas. Este score fue rápidamente difundido en la práctica clínica, teniendo a su favor la simplicidad de su aplicación. Evalúa mortalidad por cualquier causa, recurrencia de IAM y necesidad de revascularización urgente a los 14 días del SCASEST. El score de riesgo GRACE es de validación más reciente y posee aplicación más compleja, debido a que considera un mayor número de variables, algunas de ellas son variables cuantitativas. Permite predecir la mortalidad por cualquier causa intrahospitalaria y durante los primeros 6 meses del alta tras sufrir un SCA2,4,5,8,28,32,33.

Debido a la elevada incidencia de egresos hospitalarios por angina inestable que se ha podido constatar en nuestro servicio, se hace necesario un estudio de la distribución y caracterización de esta enfermedad según factores epidemiológicos, clínicos y evolutivos, con el objetivo de profundizar en el conocimiento de esta entidad, que en futuras investigaciones permita elaborar y perfeccionar los protocolos de manejo terapéutico que se emplean en la actualidad, para propiciar una asistencia de elevada calidad a la población de enfermos aquejados de este mal.

A pesar de que se han publicado varios estudios a nivel internacional y nacional, debido a la magnitud del problema, siguen siendo insuficientes estas investigaciones dada la importancia del tema; por eso se hace pertinente la realización de este estudio teniendo en cuenta, la elevada frecuencia de ingresos, la alta morbilidad y mortalidad de los pacientes con el diagnóstico de AI, y la importancia que reviste el hecho de caracterizar la estratificación del pronóstico de los pacientes con dicho síndrome, debido a que facilita el establecimiento de un algoritmo de tratamiento efectivo y oportuno para la toma de conductas en la atención primaria y secundaria de salud, con mejor enfoque integral y acciones de salud pertinentes sobre los pacientes con factores de riesgo. No menos importante es destacar que el presente estudio viene a dar salida a objetivos cognoscitivos plasmados en el Programa Nacional de Cardiopatía Isquémica, que tiene como estrategia fundamental el control de los factores que elevan la morbilidad y la mortandad en la población general, teniendo en cuenta que este daño clasifica en la actualidad como la segunda causa de muerte en Cuba.

OBJETIVOS

• 1. Caracterizar los pacientes con diagnóstico de angina inestable aguda, egresados del Hospital Provincial "Saturnino Lora" durante el año 2010, según variables epidemiológicas y clínicas de interés.

• 2. Identificar las posibles asociaciones existentes entre variables electrocardiográficas y ecocardiográficas en relación con la presencia de angina inestable aguda.

• 3. Precisar la asociación existente entre la estratificación de riesgo de la población en relación con la conducta médica seguida durante el periodo de hospitalización.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y transversal cuyo propósito fue caracterizar los pacientes con el diagnóstico de AI, de pacientes egresados de la unidad de cuidados intensivos coronarios (UCI-C), del Hospital Provincial "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido del 1ro de enero al 31 de diciembre del año 2010.

El universo estuvo constituido por todos los pacientes que fueron egresados con el diagnóstico de AI que reunieron los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

Todos los pacientes con dolor de carácter anginoso, con/ sin cambios al ECG y sin elevación de la CPK y CK-MB, sin importar edad y sexo.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con cuadro clínico de dolor torácico diferente de una angina inestable aguda.

• Pacientes que evolutivamente aparece nuevo supradesnivel del ST y elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica durante la estadía hospitalaria.

• Pacientes con diagnóstico de Angina variante de Prinzmetal.

Fue reclutada finalmente una muestra de 177 pacientes con diagnóstico de AI, egresados de la UCI-C, luego de la valoración clínica preliminar y realización de test diagnósticos, realizados en todo el periodo de ingreso hospitalario.

Se registraron datos de la historia clínica, incluyendo edad, sexo, antecedentes personales, presentación clínica, complicaciones, laboratorio, ECG al ingreso, ecocardiograma y tratamiento recibido durante la hospitalización.

Control semántico

Se definió la Angina Inestable como el síndrome clínico caracterizado por dolor o molestia torácica generalmente opresivo, de carácter ardoroso o punzante, con o sin irradiación, relacionado con el esfuerzo o de aparición en reposo, duración menor a 20 minutos, que puede ceder con la administración de nitratos, con o sin cambios electrocardiográficos de isquemia y sin elevación de biomarcadores de necrosis miocárdica; en tres determinaciones seriadas cada 8 horas en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario.

Criterios electrocardiográficos:

Depresión persistente o transitoria del segmento ST=0,5mm y/o una inversión de las ondas T=1mm en dos o más derivaciones contiguas, ondas T planas, pseudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG en un contexto clínico coherente con isquemia miocárdica aguda.

Tipos de angina inestable de Bertolasi:

• 1) Angina de reposo: menos de una semana de evolución (habitualmente prolongada con duración mayor de 20 minutos).

• 2)  Angina de reciente comienzo: el cuadro lleva menos de 1 mes, aunque algunos autores lo consideran hasta 2 meses, al menos clase III de la CCSC (Clasificacion of Canadian Cardiovascular Society)

• 3) Angina progresiva: una angina previa se hace más intensa, prolongada o frecuente, de dos o menos meses de evolución, al menos clase III, de la CCSC.

• 4) Angina postinfarto: aparece 48 horas después del cuadro inicial, una vez asintomático el paciente hasta dos semanas.

Estratificación de riesgo cardiovascular (RCV) de la AI según Score TIMI.

Este Score de riesgo presenta siete variables, todas dicotómicas. La presencia de cada variable agrega un punto al score total, que varía de cero a siete.

Estas variables se relacionan con la presentación clínica del SCA: infradesnivel del segmento ST, elevación de marcador de necrosis miocárdica (CK-MB o troponinas), más de un episodio de angina en las últimas 24 horas y las características previas de los pacientes: edad = 65 años, uso de aspirina en la última semana, obstrucción coronaria conocida = 50%, = 3 factores de riesgo para enfermedad aterosclerótica (HTA, DM, dislipemia, tabaquismo, antecedentes heredofamiliares). Se clasificó a la población de acuerdo al Score de TIMI en tres grupos de riesgo: bajo (0 a 2 puntos), intermedio (3 y 4 puntos) y alto (5 a 7 puntos).

Definición y operacionalización de las variables

BRIHH: Bloqueo de rama izquierda del Haz de His.

HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

MPP: Marcapaso permanente.

BFAI: Bloqueo fascicular anterior izquierdo.

FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

DTDVI: Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo.

DTSVI: Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo.

TIV y PP: Tabique interventricular y pared posterior.

PCM: Primer contacto médico.

Procedimientos

Los datos fueron obtenidos mediante la revisión de historias clínicas de todos los pacientes con diagnóstico de SCASEST, que ingresaron en la UCI-C del Hospital Provincial "Saturnino Lora", durante el periodo de estudio y se llevaron a una planilla de vaciamiento de datos diseñadas para el estudio.

Al momento del ingreso se les realizó un ECG de superficie de doce derivaciones y atendiendo a los hallazgos clínicos, electrocardiográficos y después de la obtención de los resultados de biomarcadores de necrosis miocárdica negativos se les diagnosticó AI.

Se les aplicó el score de riesgo TIMI para determinar el riesgo cardiovascular de la AI de evolucionar al IAM, necesidad de nuevas revascularizaciones y como predictor de mortalidad a los 14 días tras el ingreso hospitalario.

La información recogida fue procesada en una PC Core 2 Duo, con sistema operativo Windows Seven y Microsoft Office Word 2007, las tablas y gráficos se realizaron con Microsoft Office Excel 2007 y se procesaron posteriormente con el paquete estadístico SPSS versión 13.0. Para las variables cuantitativas se utilizaron como medida de resumen la media, la desviación standar y para las variables cualitativas o categóricas se usaron frecuencias y porcentajes.

Para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés fue aplicado el Test ?2 de Independencia.

Hipótesis estadísticas a docimar:

H0: Existe independencia poblacional entre los criterios de interés seleccionados.

H1: Existe asociación poblacional entre los criterios de interés.

Estadígrafo de Prueba:

?2 = ?(O ij – E ij)2 , donde:

Eij

Oij: Valores observados.

Eij: Valores esperados de ser cierta H0.

Regla de decisión:

Fue rechazada H0 cuando el valor del estadígrafo de prueba fue mayor o igual al valor teórico de la Distribución de Probabilidades ?2, con (filas-1)*(columnas -1) grados de libertad y un nivel de significación a = 0.05.

Elaboración y síntesis de datos: Se realizó un análisis minucioso de cada cuadro para efectuar una descripción sintética, pero detallada de los resultados emanados de la presente investigación y se compararon con los obtenidos por otros autores, lo cual nos permitió arribar a conclusiones y expresar algunas recomendaciones. Para la redacción del informe final se utilizó el editor de texto Office 2007.

Análisis y discusión de los resultados

Tabla 1: Distribución de pacientes con AI, según edad y sexo. Hospital Provincial Saturnino Lora. 2010.

Fuente: Historias clínicas.

La tabla 1 muestra la distribución de pacientes según grupos etáreos y sexo, donde se observa una mayor prevalencia en hombres con el 55,0% y predominaron los de edad comprendida entre 60-69 años, sin embargo a medida que aumenta la edad encontramos una mayor prevalencia en el sexo femenino, la edad promedio fue de 65ᱱ años. Es un hecho bien conocido que la CI se manifiesta más tardíamente en la mujer que en el hombre, durante el período fértil de la mujer la incidencia de CI es muy baja, produciéndose un incremento progresivo de la misma después de la menopausia. De hecho, la mujer tiene una incidencia de AI similar a la del hombre, pero con 6 a 10 años de retraso, de modo que a partir de los 75 años es esencialmente la misma. Este hecho, reconocido desde los años 50, ha llevado a considerar la hipótesis del posible efecto antiaterogénico de las hormonas sexuales femeninas sobre la CI34-37.

Datos coincidentes con los obtenidos en un número importante de estudios según Avalos38, Carrión39, Arroyo40, Domingo41 y Oliver42, en los cuales predominaron los pacientes con 60 años y más, los cuales concuerdan con nuestra investigación donde a medida que aumentaba la edad se incrementaba el por ciento de eventos coronarios. Este comportamiento en relación con la edad puede deberse a los cambios que a nivel molecular experimenta el hombre por el paso del tiempo afectando células, tejidos y órganos, existiendo un riesgo absoluto alto de padecer un episodio agudo de AI sin importar género, como resultado de la progresiva acumulación de aterosclerosis coronaria con la misma. De hecho, la mayoría de los nuevos casos de AI se observan por encima de los 65 años, sobre todo en la mujer4,5,43.

En la primera etapa del RENASICA (Registro Nacional de los Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos), realizado en México se analizaron 4253 pacientes de los cuales el (65,2%) corresponden a SCASEST, donde predominó el sexo masculino con el 78% y la edad promedio fue de 53.2ᱴ.0 años. En la segunda etapa del mismo se observó la edad promedio de 60 años y predominó el sexo masculino nuevamente con el 75%44.

El estudio RENASCA (Registro Nacional de los Síndromes Coronarios Agudos), también realizado en México durante el año 2010 en pacientes con diagnóstico de AI, se incluyeron 738 pacientes: 28,9% mujeres y 71,1% hombres, con edad promedio de 63ᱱ.7 años45. Massarutti realizó en Argentina un estudio en pacientes portadores de AI donde la edad media fue 65ᶠaños, solo el 28% de los pacientes eran mujeres46, Saleem y cols., en el estudio epidemiológico "Caracterización del SCA en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana en el año 2010" también encontraron un predominio del sexo masculino en un (61,9%) y que a medida que aumenta la edad, aumentó la frecuencia de aparición del SCA en general, mostrando la mayor incidencia el grupo de edad =70 años (35,7%), con una edad media de 63,5ᱱ años47.

Tabla 2: Distribución de pacientes según factores de riesgos asociados.

Fuente: Historias clínicas.

Al valorar los factores de riesgo de forma independiente para desarrollar un cuadro de AI (tabla 2), se observó la HTA como el más frecuente (82,0%) en los pacientes, seguida de la historia previa de cardiopatía isquémica y tabaquismo (75,0% y 43,0% respectivamente). Fue llamativo que en más del 50% de los pacientes se identificaron más de 3 factores de riesgo, situación que los ubicó en un peor pronóstico en el momento de hacer el score de estratificación.

La HTA constituye un factor de riesgo de enfermedad coronaria debido a que acelera la progresión de la aterosclerosis, aumenta la postcarga del ventrículo izquierdo, lo que incrementa el estrés parietal y el consumo miocárdico de oxígeno, factor clave en el desarrollo de AI. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es el factor de riesgo más importante para el hipertenso arterial, más de lo que lo es la magnitud de la presión elevada o la edad del paciente2,5,19,27,34,48.

La morbilidad y mortalidad del hipertenso sin HVI es similar a la de la población normal, la del hipertenso con hipertrofia es cinco veces mayor que la de la población normal. El riesgo de IAM, IC, MS y otros eventos cardiovasculares aumenta seis a ocho veces en el hipertenso con HVI33,41,49.

El estudio Framingham, encontró una relación entre HVI y un mayor riesgo de presentar CI, aumento del doble de mortalidad en pacientes con HVI en comparación con los no portadores debido a la presencia de arritmias ventriculares malignas50.

El estudio epidemiológico de SCA realizado en el estado de Lara, Venezuela durante el año 2009 por Rubiera y colaboradores, encontraron que el factor de riesgo más asociado a la aparición de AI fue la HTA con un 83.6%, seguido de la DM y el hábito de fumar con 29.2% y 25.5%, respectivamente51. Resultados similares obtuvo Saleem en su investigación, donde el factor de riesgo que prevaleció fue la HTA (79,5%), más significativo en la AI, seguido de la CI (65,8%) y el tabaquismo (39,6%)47, al igual Azzalini percibió un despunte de la HTA, dislipidemia y padecimiento de cuadros coronarios previos en las tres cuartas partes de la muestra de su investigación52.

La mayoría de la bibliografía revisada coincide en que los factores de riesgo más frecuentemente asociados a la AI son la HTA, la CI y el tabaquismo38-47,52, con los cuales concuerdan nuestros hallazgos, en el estudio DESCARTES (Descripción del Estado de los Síndromes Coronarios Agudos en un Registro Temporal Español), se encontró que el (93%) tenía al menos un factor de riesgo1,47,52. El RENASCA mostró mayor frecuencia de aparición de la hipertensión, la diabetes, las dislipidemias y el antecedente de infarto previo, respectivamente45. Sin embargo los resultados de nuestra investigación no concuerdan con los obtenidos en el estudio FAREP 13 que informó que sólo el (27,7%) de los portadores de AI eran hipertensos51,52.

Debemos hacer referencia a un importante factor de riesgo cardiovascular, la DM, es bien conocido que los portadores de esta enfermedad crónica tienen un riesgo de 2-4 veces superior de desarrollar EAC que la población no diabética. En la presente investigación la DM se presentó en el 19,8% del total de la población estudiada, predominando en el sexo femenino (mujeres 62,9% Vs hombres 37,1%), mostrando un comportamiento similar al hábito de fumar en hombres. Del total de féminas diabéticas sólo una de ellas tenía edad menor de 60 años, fueron estratificadas de alto riesgo el 82,0% de las diabéticas y sólo al 22,2% se les realizó coronariografía durante la hospitalización, recibiendo todas revascularización por intervencionismo coronario percutáneo, ninguna fue derivada a tratamiento quirúrgico.

En el estudio Framingham la presencia de DM duplicó el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal en los hombres, mientras que en las mujeres lo triplicó. El tiempo de evolución y la gravedad de la hiperglucemia se correlacionan con la magnitud de la EAC desarrollada. En la población general, las mujeres presentan una protección relativa de padecer de un cuadro de AI y suelen sufrir una EAC de aparición 10 años más tardía que los varones. Sin embargo, la diabetes contrarresta este beneficio cardiovascular en el sexo femenino53. En el estudio de Rancho Bernardo, el riesgo relativo de muerte por cardiopatía isquémica fue de 2,5 para los hombres diabéticos y de 3,4 para las mujeres con DM54. Igualmente, Lundberg encontró en pacientes con AI un riesgo relativo de infarto agudo del miocardio futuro de 2,9 en hombres diabéticos y de un 5,0 en mujeres con tal enfermedad55.

Los resultados de este trabajo concuerdan con los obtenidos por Massarutti, la cual observó un mayor número de pacientes diabéticos en el grupo IAMSEST 21(47%) vs 6(12%) en la AI46. En el registro GRACE, donde al analizar las diferencias entre los pacientes con AI e IAMSEST, se observó que los pacientes con AI presentaban un mayor número de factores de riesgos cardiovasculares (dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo), como también antecedentes de cardiopatías isquémicas (AI e IAM), angioplastias y ACV, sin diferencias significativas entre las dos poblaciones; sólo hubo diferencia en el antecedente de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) a favor de los pacientes con AI32.