Caracterización clínica-epidemiológica de la angina inestable (página 2)

Tabla 3. Distribución de pacientes según tipo de AI al egreso.

Fuente: Historias clínicas.

El diagnóstico más frecuente al momento del egreso fue la angina de pecho de empeoramiento progresivo (Tabla.3), la cual estuvo presente en el 61,0% de los pacientes, este resultado pudiera deberse a la presencia de tres o más factores de riesgo para desarrollar una ateromatosis acelerada y el conocido antecedente de ser portadores de enfermedad arterial coronaria (53,0% y 75,0% respectivamente) y sufren por lo tanto un incremento progresivo en la intensidad, frecuencia y duración de los síntomas, así como necesidad de nuevas revascularizaciones y empeoramiento de la clase funcional. Dichos síntomas pueden aparecer incluso en reposo ó desencadenados por estrés físico o mental cada vez menores o asociados a descompensación de otras comorbilidades.

En la investigación del Dr. Albertal el 59% de los pacientes se correspondió con cuadros de angina de empeoramiento progresivo, seguida del grupo de los portadores de angina de reciente comienzo (30%)56, datos con los cuales coinciden los resultados del presente trabajo. Por su parte Saleem y cols., encontraron mayor prevalencia de la angina de reposo (52,6%) y la de reciente comienzo (26%), resultados similares obtuvo Sordo en su sondeo, sin embargo la mayoría de la población que formó parte de ambos estudios no tenía el antecedente de haber sufrido un cuadro coronario agudo previo o al menos no se conocía el estado de portador de CI47,57.

Tabla 4. Distribución de pacientes según causas de motivo de ingreso.

Fuente: Historias clínicas.

La tabla 4, muestra los síntomas referidos por los pacientes al momento del ingreso, siendo el dolor precordial de carácter anginoso la causa más frecuente (91%), las presentaciones atípicas a pesar que no predominaron, se asociaron fundamentalmente al sexo femenino y la edad avanzada, lo cual coincide con los resultados observados por otros investigadores en la mayoría de la bibliografía revisada2-5,8,16,20-22,58.

La precordialgia es el motivo que con mayor frecuencia acuden los pacientes a los servicios de urgencias médicas y suele asociarse a otros síntomas. No siempre el cuadro clínico es florido, por lo que hay que sospechar el diagnóstico de AI ante las presentaciones atípicas, las que pueden estar dadas por: dificultad respiratoria de aparición brusca, la astenia de esfuerzo, palpitaciones, síntomas vagales o disautonómicos, dolor referido a la mandíbula, espalda o epigastrio simulando una enfermedad ácido péptica, o la pérdida de conciencia; en estas circunstancias el reto diagnóstico puede aumentar, sobretodo si los cambios electrocardiográficos no son típicos58,59.

Hay poblaciones especiales en las que es más importante sospechar isquemia miocárdica en ausencia de dolor torácico típico especialmente mujeres, ancianos mayores de 75 años, dementes, renales y diabéticos; que se pueden presentar con signos y síntomas clínicos diferentes al dolor, que pueden ser sugestivos de isquemia2-5,8,60.

Las características clínicas del dolor anginoso se han relacionado con el pronóstico, en general cuanto más severos son los episodios de angina peor es el pronóstico. Así, se han relacionado con una mala evolución las crisis de angina que han aumentado de frecuencia en la última semana, la presentación de un episodio de más de 20 minutos de duración, la evolución desde una angina de esfuerzo hasta hacerse de reposo, la aparición de los síntomas por la noche y la disminución significativa del esfuerzo o estrés necesario para provocar la angina. De los diferentes tipos de angina inestable, el ángor post-infarto parece ser el de mayor riesgo. También se ha observado un peor pronóstico en los pacientes que no recibían tratamiento con betabloqueantes, anticálcicos bradicardizantes y antiagregantes plaquetarios antes de la hospitalización41,42,60.

Es importante identificar las circunstancias clínicas que pueden exacerbar o precipitar la aparición de AI, como anemia, infección, inflamación, fiebre o trastornos metabólicos o endocrinos (sobre todo tiroideos)2,819,40,60.

Tabla 5. Distribución de pacientes según hallazgos electrocardiográficos al ingreso.

Fuente: Historias clínicas.

La Tabla 5 muestra las alteraciones electrocardiográficas asociadas a la AI, siendo las más frecuentes las alteraciones del ST-T e inversión aislada de la onda T, 50,0% y 42,0%, respectivamente. En el trabajo de Azzalini el 36,1% de los pacientes no presentaba cambios agudos de la repolarización, el 20,3% tenía ondas T negativas, el 29% descenso del segmento ST y el 12,3% un electrocardiograma no interpretable52. Resultados similares obtuvieron Domingo41, Oliver42 y Rubiera51.

Los pacientes con depresión del segmento ST tienen un pronóstico aún peor, que depende de la gravedad y la extensión de los cambios en el ECG. La magnitud y el número de derivaciones que muestran depresión del ST indican la extensión y la gravedad de la isquemia y se correlacionan con el pronóstico, en este sentido la desviación del segmento ST en dos o más derivaciones, en el ECG del ingreso de pacientes con sospecha de AI, tiene un valor predictivo positivo del 79% para eventos adversos durante la hospitalización. La tasa de eventos cardíacos en esta población es del 55%61,62.

Es más relevante una depresión del segmento ST>1mm, que se asocia a una tasa de muerte e IAM a 1 año del 11%. La depresión del segmento ST>2mm conlleva a un aumento de 6 veces del riesgo de muerte. La depresión del ST combinada con la elevación transitoria del ST identifica un subgrupo de alto riesgo, con mayor incidencia de IAM y muerte, tanto precoz como en el primer año tras el episodio agudo2-5,8,63.

Los pacientes con depresión del segmento ST tienen un riesgo más alto de sufrir otros episodios cardiacos que los que tienen una inversión aislada de la onda T>1mm en derivaciones con ondas R predominantes, que a su vez, tienen un riesgo más elevado que aquellos con un ECG normal al ingreso8,63.

Algunos estudios han puesto en duda el valor pronóstico de las inversiones aisladas de las ondas T. Sin embargo, una inversión simétrica profunda de las ondas T>2 mm, en las derivaciones precordiales anteriores, se relaciona frecuentemente con una estenosis severa proximal de la arteria coronaria descendente anterior izquierda o del tronco principal (Fenómeno de Wellen), este hallazgo unido al dolor torácico isquémico, las alteraciones del segmento ST multiplican la probabilidad por 12 y 9 veces respectivamente2,4,5,61-63.

Los retos diagnósticos y terapéuticos aumentan cuando el ECG es normal o casi normal, lo cual no excluye el diagnóstico de AI, o por el contrario, el ECG anormal en condiciones basales debido a la existencia de enfermedades subyacentes (HVI,BRIHH,MPP,BFAI, Pre-excitación ventricular), por esto se le considera un examen con baja sensibilidad, en este sentido se publicó una serie recientemente donde el 37% de los enfermos con AI y el 20% de los que tienen un IAM pueden presentar al inicio un ECG normal, aunque la ausencia de las alteraciones del ST-T al ECG reducen la tasa de probabilidad al 25% y su valor predictivo negativo es del 64%52,61-63.

Tabla 6. Distribución de pacientes según alteraciones ecocardiográficas.

Fuente: Historias clínicas. n=123

Tabla 7: Distribución de pacientes según grado de disfunción sistólica global.

Fuente: Historias clínicas. n=51

La cardiopatía isquémica con frecuencia está asociada a alteraciones ecocardiográficas. La disfunción diastólica se evidenció en el 95,0% de los pacientes, que aunque esta alteración generalmente precede las alteraciones de la función sistólica en este tipo de enfermos, debe señalarse que pueden aparecer en pacientes de edad avanzada sin cardiopatía isquémica y más de la mitad de la población estudiada entra en este grupo, los cambios en el patrón diastólico pueden estar dados por la disminución de la distensibilidad, influenciados por la rigidez que experimenta el tejido cardiaco con el decursar de los años. Las alteraciones de la función sistólica segmentaria estuvo presente en el 76,0% de los pacientes, lo cual traduce un daño miocárdico importante. No fue despreciable el número de pacientes en el que la función sistólica global estuvo por debajo de los parámetros de la normalidad con una media de la FEVI en 45,9ᶬ13%, lo que reafirma que estos pacientes tenían una cardiopatía isquémica con un daño miocárdico de grado variable. De los 14 pacientes que evolucionaron a la miocardiopatía dilatada, la mayoría de ellos tenían la FEVI moderadamente deprimida, con isquemia de al menos 2 territorios arteriales. Tabla 6 y 7.

En el trabajo de Carrion se le realizó estudio ecocardiográfico al 68,9% pacientes, la FEVI media fue del 54,4%, encontrándose predominio de la FEVI normal, seguida de la ligera a moderadamente deprimida y severamente deprimida (48,2%, 30,4% y 21,4% respectivamente), correspondiéndose estos datos con los obtenidos en esta investigación. Con respecto al tipo de SCA, se presentó FEVI <40% en el 10,4% de los casos de angina inestable; 20,6% de los de infarto no Q; 8,5% de los infarto Q inferiores y en el 47,3% de los infartos Q anteriores39.

Hace más de sesenta años, Tennat y Wigger describieron experimentalmnete cómo tras ligar una arteria coronaria, se producen cambios rápidos en el territorio miocardico irrigado por esa arteria, que se conocen como "cascada isquémica", además de cambios bioquímicos y metabólicos, se produce también una alteración en el patrón de relajación diastólica ventricular que precede al desarrollo de anomalias en la contractilidad sistólica. Para que la ecocardiografía pueda detectar alteraciones de la contractilidad, tiene que existir una reducción del flujo coronario mayor del 50%, la isquemia debe afectar a más del 20% del grosor de la pared y afectar a más del 5% de la masa miocárdica total ventricular64,65.

La mortalidad de los pacientes con AI es mayor cuanto menor es la FEVI. También se han relacionado con un peor pronóstico la presencia de alteraciones múltiples de la contractilidad segmentaria y la insuficiencia mitral importante2,4,5,63-65.

Una limitante de la presente investigación fue que en el 31% de los pacientes estudiados, el examen ecocardigráfico no estuvo disponible en la historia clínica del paciente; el método de Teicholz fue el más utilizado para el cálculo de la fracción de eyección, él cual no es el más óptimo para evaluar FEVI en los pacientes con tratarnos isquémicos. Si al aplicar este método existe una disfunción regional que no se encuentra en el plano del estudio, puede producirse un cálculo erróneo de la función ventricular global, esta modalidad de determinación de la FEVI, es adecuada para un ventrículo que se contrae de forma simétrica, sin embargo cuando existen anomalías regionales de la motilidad la precisión de este método disminuye64-66.

Tabla 8: Distribución de pacientes según estratificación de riesgo y tiempo de realización de la coronariografía.

X2= 9,0; p= 0,016 (estad. Signif.) n=70

Fuente: Historias clínicas.

Tabla 9: Distribución de pacientes según estratificación de riesgo y modalidad de tratamiento recibido.

X2= 1,3; p= 0,856 (No Signif.) n=177

Fuente: Historias clínicas.

El 61,0% de la población estudiada se estratificó de alto riesgo. La Tabla 8 muestra el tiempo de retardo existente entre el PCM y la realización de la coronariografía, de los pacientes de alto riesgo a los que se les realizó este proceder diagnóstico invasivo, se llevaron de forma precoz al laboratorio de hemodinámica al 40,0% y al 27,0% de los pacientes de forma tardía. A pesar que el número de coronariografía realizadas fue menor de lo esperado según la estratificación por Score de TIMI, se puede observar que se prioriza más a los pacientes de alto riesgo, según la disponibilidad de este proceder invasivo, existiendo una relación estadísticamente significativa entre la estratificación de riesgo y precocidad para la realizar la coronariografía. Correspondiéndose estos resultados con las recomendaciones actuales de las guías de manejo del SCASEST del American College of Cardiology y Sociedad Europea de Cardiología5,63. Las cuales enuncian que los pacientes de alto riesgo deben ser beneficiados con una estrategia invasiva precoz, o sea, en las primeras 72 horas tras la admisión hospitalaria.

La Tabla 9 muestra la estratificación de riesgo de los pacientes con AI y la conducta médica seguida tras la estratificación inicial según Score TIMI, el 61,0% de los pacientes se estratificaron de alto riesgo, riesgo intermedio (25,0%), bajo riesgo (14,0%), a pesar de ello se realizó tratamiento conservador en 122 pacientes (68,9%) del total de la muestra, el 27,1% se revascularizó mediante intervencionismo coronario percutáneo, solo el 3,9% fue derivado a terapia de revascularización quirúrgica, llama la atención que ninguno de los beneficiados con esta modalidad de revascularización era diabético; de modo que no existió asociación estadísticamente significativa entre la estratificación de riesgo por Score de TIMI y la modalidad de tratamiento recibido, ya que se esperaba predominio de la terapia intervencionista.

Vale la pena mencionar que estas guías prácticas de actuación anteriormente enunciadas, enfatizan la importancia de la estratificación del riesgo de los pacientes con AI. Este hecho es de especial importancia en los pacientes con alto riesgo ya que se benefician más con un tratamiento invasivo, que paradójicamente a menudo no lo reciben, situación no ajena a la presente investigación, similares resultados obtuvieron otros autores41,42,46,57,63. Estas guías enuncian una serie de recomendaciones basados en estudios prospectivos, aleatorizados, a doble ciego y multicéntricos, generalmente realizados en países primer mundistas, que constan de laboratorios de hemodinámica y personal humano calificado para garantizar atención durante 24 horas los 7 días de la semana y sin limitaciones logísticas importantes2,4,5,63. Por lo tanto cada centro de salud que conste con laboratorio de hemodinámica debe de implementar estas recomendaciones según sus posibilidades reales.

Resultados diferentes a los de este estudio, en cuanto a la estratificación con Score TIMI fue reportado por Massarutti quien encontró que 35 pacientes (34%) tenían riesgo bajo, 57 pacientes (55.3%) riesgo intermedio y 11 pacientes(10.7%) riesgo alto; es posible que las diferencias observadas en relación al predominio del estrato de alto riesgo en nuestro trabajo, se deba a una sobreestimación en la puntuación del Score TIMI por parte del personal de la UCI-C del Hospital Provincial "Saturnino Lora", al momento del ingreso, sin embargo los resultados en cuanto a modalidad de tratamiento recibido no fueron significativamente diferentes, durante la hospitalización se le brindó una estrategia de manejo conservador al 61% de los pacientes con AI y al 37% de los que presentaron IAMSEST, a pesar de ello las complicaciones y el número de muertes no aumentó, el resto de los pacientes fueron manejados con la estrategia invasiva y sólo el 5% fueron revascularizados por método quirúrgico46.

Saleem en su investigación encontró que el 52,9% de los enfermos clasificaron como riesgo intermedio, el 36,7% como bajo riesgo y sólo el 10,4% se estratificaron de alto riesgo47. También en los estudios de Avalo38, Oliver42 y Azzalini52, predominó el grupo de riesgo intermedio seguido del bajo riesgo.

Hasta hace pocos años atrás era un motivo de controversia el manejo conservador o invasivo y cuando era el momento más oportuno para efectuar el cateterismo en el SCASEST. En un subestudio del ensayo SYNERGY (Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization and Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor), se analizó la relación entre el tiempo del cateterismo y el pronóstico. Cuando el procedimiento se realizó en las primeras 6 horas se redujo el riesgo de muerte o infarto, y pasadas 30 horas no se observó un beneficio significativo comparado con mayores retrasos. Hipotéticamente, el tratamiento rápido de la lesión causal podría reducir la frecuencia de complicaciones precoces. Sin embargo, se trata de un estudio no aleatorizado con análisis estadísticos complejos para corregir el hecho de que algunos pacientes fallecieron precozmente, antes de tener la oportunidad del cateterismo2,63.

La principal diferencia entre el estudio ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Coronary Syndrome)67 y estudios previos, como FRISC-2 (Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease-2) y RITA-3 (Randomized Intervention Trial of Unstable Angina)68, radica en el manejo del grupo sometido a tratamiento conservador. Así, la tasa de revascularización en este grupo durante el episodio índice fue del 40% en ICTUS frente al 11 y el 9% en RITA-3 y FRISC-2, respectivamente. Estos datos indican que la combinación de tests no invasivos e indicación no restrictiva de cateterismo cardiaco, como se hizo en el estudio ICTUS, puede ser equivalente al manejo invasivo sistemático y podría evitar algunos cateterismos y revascularizaciones innecesarios66-68.

La estrategia de manejo de los pacientes que predominó en el presente estudio fue similar a la realizada en el registro GRACE, que analizó el impacto en el pronóstico de los pacientes con SCASEST de alto riesgo que supone un retraso mayor de 72 horas en la realización de la coronariografía. Los resultados son interesantes, ya que reflejan la dificultad de llevar a la práctica las recomendaciones de las guías de actuación: en el registro GRACE no se le realizó coronariografía al 43,1% (10.089 de los 23.396 pacientes incluidos) en ningún momento del ingreso. La mediana del retraso hasta la coronariografía en el resto fue de 46 horas. Se realizó en menos de 24 horas en el 31,1%, 24-72 horas en el 35,1%, 72 horas-7 días en el 9,3% y en más de 7 días en el 33,8%32.

Por su parte el estudio TIMACS (The Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes) aleatorizó (doble ciego) a 3.031 pacientes con SCASEST a tratamiento invasivo precoz (coronariografía lo antes posible y siempre antes de las 24 horas desde la aleatorización) o tardío (36 horas o más). El objetivo primario fue un compuesto de muerte, infarto e ictus a 6 meses y el secundario, un compuesto de muerte, infarto e isquemia refractaria a 6 meses. La coronariografía se realizó en una mediana de 14 horas en el grupo precoz y de 50 horas en el tardío. No hubo diferencias significativas en el objetivo primario entre ambas estrategias, aunque sí hubo una reducción del 28% en el objetivo secundario (el 9,5 frente al 12,9%; p = 0,003). Los resultados de este estudio demuestran que, en al menos 2/3 de estos pacientes, se puede retrasar la coronariografía sin penalizar su pronóstico69.

En un metaanálisis de cuatro estudios clínicos — ABOARD (Angioplasty to Blunt the Rise of Troponin in Acute Coronary Syndromes Randomized for an Immediate or Delayed Intervention), ELISA (Early or Late Intervention in unstable Angina), ISAR-COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off) y TIMACS, se ha demostrado que la cateterización precoz seguida de ICP durante el primer día de hospitalización es segura y superior en términos de menor riesgo de isquemia recurrente (–41%) y menor tiempo de ingreso (–28%). En cuanto a las principales variables, solo el estudio de pequeño tamaño OPTIMA (Optimal Timing of PCI in Unstable Angina) ha encontrado un aumento de la tasa de infarto agudo del miocardio relacionado con el procedimiento en pacientes con estrategia inmediata (30 minutos) comparados con la estrategia diferida (25 horas) 63,69.

Tabla 10: Distribución de pacientes según complicaciones presentadas. Hospital Provincial Saturnino Lora. 2010.

Fuente: Historias clínicas.

Las complicaciones en los pacientes con enfermedad coronaria aguda siempre están relacionadas con la severidad de la enfermedad y la función sistólica. Durante la fase de hospitalización estas se presentaron en el 16.0% de los pacientes, siendo la insuficiencia cardiaca la que se manifestó en mayor frecuencia (15%), seguida por las arritmias supraventriculares (6%). La mortalidad general en el grupo de estudio se observó en 3 pacientes (1.6%). En el 84,2% de los pacientes no se presentaron complicaciones. Los resultados de la presente investigación coinciden con los descritos por otros autores, donde la población diabética presentó un mayor por ciento de insuficiencia cardiaca y fallecimientos cuando se comparó con los no diabéticos (17,1%; 2,8% Vs 14,7%; 1,4% respectivamente). Tabla 10.

En la investigación de Avalos y cols., el 35,29% de los pacientes no sufrieron ninguna complicación, las más frecuentes fueron la insuficiencia cardiaca con 38,23%, angina postinfarto (20,59%), edema agudo de pulmón (11,76%) y la mortalidad se presentó en 14,71 % de los casos ingresados 38. Resultados similares reportaron Borrayo45, Saleem47, Rubiera51, Rancho Bernardo54 y el estudio MASCARA (Manejo del Síndrome Coronario Agudo. Registro Actualizado)70. Por otra parte en los estudios de Domingo41, Oliver42 y Corlaban71 predominó la isquemia recurrente.

La existencia de complicaciones en la AI puede estar relacionada con la edad avanzada, sexo femenino y presencia de comorbilidad asociada. La DM se comporta como una de las enfermedades que incrementa de forma adversa el pronóstico de las afecciones cardiovasculares isquémicas, por lo que aquellos que la padecen tienen una evolución más tórpida, cuando se les compara con la población no diabética2,5,53-55,63,70.

En esta dirección el primer estudio NHANES (National Health ad Nutrition Examination Survey) y el NHANES Epidemiologic Follow-up Survey, realizado 10 años después, se observó una reducción de la mortalidad ajustada por edad en las mujeres y varones no diabéticos, que fue menor en los varones diabéticos mientras que en las mujeres diabéticas aumento un 23%4.

En el estudio OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischaemic Syndromes pilot study) realizado en 6 países, los diabéticos que presentaron AI o infarto del miocardio sin onda Q tuvieron una mayor incidencia de ictus, insuficiencia cardiaca congestiva y muerte durante la hospitalización, comparados con los no diabéticos. En este mismo registro, Yusuf y cols., demostraron que la DM aumenta el riesgo de sufrir IC congestiva, tras la hospitalización por AI o IMASEST en un 82%, evidenciaron además un aumento significativo del riesgo de muerte por todas las causas y la incidencia de nuevos cuadros de infarto agudo del miocardio, ACV e IC durante una media de 2 años de seguimiento en los pacientes hospitalizados por SCASEST. La mortalidad total reportada en este estudio fue cuatro veces mayor en los hombres y siete veces mayor en las mujeres con DM cuando se compararon con población no diabética. En el GISSI-2 (Gruppo Italiano) la mortalidad fue un 36% superior frente a los no diabéticos y en la participación Finlandesa al proyecto MONICA de la OMS (World Hearth Organization Multinational Monitoring of Trends and Derteminants of Cardivascular Disease), la mortalidad en un año fue 38% superior en los diabéticos varones y 86% en las mujeres diabéticas. Todas estas cifras sólo hacen énfasis en la importancia que tiene la DM como factor de riesgo coronario y predictor de mortalidad en la mujer 4,72.

Conclusiones

Se revalida que la angina inestable continúa representado un problema asistencial principal en la población de enfermos definida, con características clínicas y epidemiológicas similares a lo esperado, de acuerdo a la forma de manifestarse y distribuirse la enfermedad.

Las alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas contribuyeron al diagnóstico definitivo y mostraron coherencia con la evolución clínica de los pacientes.

La conducta seguida con los pacientes no estuvo acorde con la estratificación del riesgo, se evidenció tendencia a la sobreestimación del riesgo de los pacientes en la evaluación precoz y la cuantía de abordaje intervencionista, relacionado con la disponibilidad de los procedimientos.

RECOMENDACIONES

Debe insistirse en la realización de la estratificación de riesgo de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST al momento del ingreso.

Debe trabajarse en crear las condiciones para que este tipo de enfermo reciba el tratamiento más adecuado, sugerido hoy en día en las guías de prácticas médicas de las principales sociedades de Cardiología del mundo.

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