Politica pública de salud con enfoque promocional

Introducción

El tema de la política social es cada vez más importante en nuestro país porque nuestros pueblos han sido sobrepasados por la pobreza, el subempleo, el deterioro del medio ambiente y el empobrecimiento de las condiciones de vida. Después de un largo proceso en que la estabilidad de la macroeconomía, conseguida a un alto costo, fue el principal objetivo de las políticas gubernamentales, y cuando la cuestión social fue relegada por el egoísta interés económico de los especuladores y sus agentes políticos, la persistencia de la pobreza, el desempleo y el crecimiento de la inseguridad, están volviendo a poner esta cuestión en el centro de la atención pública.

La política social va convirtiéndose en un campo de estudio académico que se va enriqueciendo en los últimos años. Pero debemos indicar que sus estudios y niveles de aplicación han sido influidos por las técnicas instrumentales que solo buscan aliviar o disminuir la pobreza de una manera supuestamente eficiente sin preguntarse por las causas. ¿Cuáles son las causas de la pobreza? ¿Qué se puede hacer para eliminar o modificar esas causas? Consideramos que lo estructural fue reemplazado por lo coyuntural.

Por ende uno de los derechos fundamentales de la persona humana en la Constitución Política del Estado, es la salud, un derecho básico, por lo tanto, recae en él la responsabilidad de protegerla y promoverla. Sin embargo, la salud tiene dos dimensiones, es un bien colectivo y como tal se constituye en fundamento del desarrollo sostenible y es un bien individual, puesto que su ausencia hace imposible que una persona asuma obligaciones y compromisos, laborales de estudio o sociales, y que al mismo tiempo la priva de una vida plena.

Abordar el tema de la salud en el Perú, resulta una tarea tan compleja, como lo es la realidad nacional, mosaico de culturas y cosmovisiones, de anhelos y sueños tan distintos como la propia geografía nacional. La inequitativa distribución de los recursos económicos, humanos y materiales, marcan grandes diferencias entre grupos poblacionales no sólo en lo que hace a las enfermedades que los afectan y cómo lo hacen, sino respecto a sus condiciones y calidad de vida.

Por otra parte, es evidente que nuestro actual sistema de salud resulta poco eficaz para atender la salud del total de la población, por ello es indispensable introducir cambios que respondan a la exigencia de la población. Una revolución del pensamiento sobre Salud Pública fue lo que se vivió cuando, en Alma Ata se lanzó la propuesta de "Salud para Todos", que se constituyó en uno de los mayores retos para el Siglo XXI en el ámbito social. Y aunque son pocos los países que actualmente pueden preciarse de haber alcanzado este objetivo, el ideal de que niñas y niños, mujeres y hombres, jóvenes, adultos y ancianos no sólo tengan acceso irrestricto a los servicios de salud, sino que más allá de este concepto asistencialista que ha primado en el sector salud por años, se debe proveer a la comunidad de conocimientos e instrumentos suficientes para promover el ejercicio pleno del derecho a la salud, así mismo que comprenda su corresponsabilidad en el cuidado de la salud, de individuos, familias y comunidades.

OBJETIVOS

• Conocer y analizar las políticas públicas en salud.

• Evaluar los aspectos generales y específicos de las políticas publicas

• Analizar la Situación actual de la promoción de salud inserta en las políticas públicas de salud.

Marco teórico

1.- ASPECTOS GENERALES:

• Políticas Publicas en América Latina

Después de más de una década de reformas políticas y económicas en América Latina, se ha vuelto evidente que las buenas ideas y las buenas recetas de políticas públicas no son suficientes para lograr los objetivos del desarrollo. El proceso de diseño, adopción e implementación de buenas políticas públicas es igualmente importante.

La elaboración de políticas incluye una variedad de actores desde el presidente y los partidos políticos hasta los sindicatos y grupos de empresarios que interactúan en diferentes escenarios: el gabinete, el Congreso, las calles. Los jugadores clave, el papel que desempeñan y los incentivos, las características de los escenarios en los que interactúan y la naturaleza de las transacciones en las que se involucran, a pesar de que tienen elementos en común, varían de manera notable en cada país y ayudan a explicar la variedad de experiencias de reforma en la región en los años recientes.

• Políticas Publicas en el Perú

Después de 10 años de dictadura, arbitrariedad y atropello de los derechos políticos, económicos, sociales y humanos de los peruanos, de neoliberalismo implacable y entreguismo, de corrupción desaforada, cayó el régimen fujimorista. Sus planes para perpetuarse en el Poder por medios fraudulentos, chantajistas y policíacos no podían ser tolerados por el pueblo peruano, cuya resistencia y lucha heroicas fue el principal motor para su desenmascaramiento, erosión y derrota. Otros factores importantes a tomar en cuenta son: la amplitud de la oposición antidictatorial y el aislamiento de la dictadura, la crisis económica, el desborde social en ciernes, la presión internacional.

Aspectos específicos

• Estado

El estado nace como una sociedad política para poner orden en la coexistencia social mediante la constitución política, todos somos estado.

• Política

Es el arte, doctrina y técnica que se aplica para regir los asuntos públicos de una nación.

Es la acción económica social, legislativa, administrativa y cultural destinada a promover orgánica e institucionalmente el bien común del pueblo.

La política es la fuerza que mueve las naciones ya que todas las circunstancias o decisiones importantes pasan por una movida política, y es que todo gobierno democrático, depende de la política para poder ejercer autoridad y tomar decisiones, estas dependen de un grupo de personas preparadas para alcanzar ciertos objetivos en pro de las personas de un país.

• Políticas públicas

Son el conjunto de concepciones, criterios, principios, estrategias, líneas de actividades fundamentales de acción a partir del cual la comunidad organizada como estado decide hacer frente a desafíos y problemas que consideran de naturaleza pública actuando directamente a través de agentes.

Las políticas públicas es toda acción de gobierno que está destinado a soluciones concretas o específicas de la sociedad.

• Políticas públicas de salud

La política sanitaria se refiere al conjunto de normas reglamentos y directrices que existen para operar, las finanzas y la prestación de asistencia sanitaria de forma real.

La política de salud abarca una serie de problemas relacionados entre sí, incluyendo la financiación de la asistencia sanitaria, salud pública, la salud preventiva, enfermedades crónicas, la discapacidad, la atención a largo plazo y la salud mental.

Políticas públicas en salud

La situación sanitaria en el Perú es precaria, así lo demuestran los indicadores básicos de mortalidad, desnutrición, anemia y la persistencia de enfermedades infecto contagiosas que ya fueron erradicadas en otros países. Lo más grave es que un 25% de la población peruana está excluida del sistema de salud, a pesar de que el Estado ha intentado, a través del Ministerio de Salud (MINSA), llegar a los más pobres y de haberse triplicado el número de establecimientos y recursos humanos.

Las políticas de salud tienen cuatro áreas claves:

• Promoción de la salud

• Aseguramiento universal

• Recursos humanos

• participación ciudadana.

La promoción de la salud y el aseguramiento universal constituyen las dos estrategias dirigidas directamente a atender los problemas fundamentales del derecho a la salud en el Perú. Estos problemas son:

1) La persistencia e incluso agravamiento de factores sociales y ambientales que constituyen un riesgo para la salud; riesgos que son, en gran medida, evitables o reducibles y que afectan más a los pobres.

2) Los problemas de falta de acceso a servicios preventivos y recuperativos de salud, derivados de la falta de recursos económicos por parte de las mayorías, en un contexto de cobro de tarifas y medicamentos. La participación ciudadana, además de ser parte consustancial del derecho a la salud, es un medio indispensable para transformar la política y los servicios de salud, de manera que estos recojan las necesidades y expectativas de la población.

PRIMERA ÁREA CLAVE: LA PROMOCIÓN DE LA SALUD

• En primer lugar, es conocido el impacto que tiene el agua potable en las enfermedades diarreicas y otras enfermedades transmisibles.

• Por razones de género, las mujeres son las principales responsables del trabajo doméstico, por lo que en los hogares que no tienen conexión domiciliaria de agua, son ellas quienes deben dedicar media o una hora diaria al pesado trabajo de acarrearla.

• Nutrición, las cifras muestran que uno de cada cuatro niños peruanos menores de cinco años sufre de desnutrición crónica.

• Educación y prevención sanitaria; si bien en los últimos años los programas de salud y la Dirección Ejecutiva de Participación Comunitaria han venido realizando esfuerzos para que la educación sanitaria llegue a más personas, lo que se hace todavía es muy insuficiente.

Si se enfrentara el problema de una manera decidida y prioritaria, la promoción de la salud se convertiría en una de las primeras prioridades del sector, convirtiéndose en una de las actividades principales de la alta dirección del Minsa, con expertos capaces de proponer y dialogar respecto de políticas de agua, nutrición, educación y medio ambiente, reforzando la Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA).

SEGUNDA ÁREA CLAVE: LA REFORMA SANITARIA Y EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Graves ineficiencias e iniquidades provienen de la persistente segmentación del sistema de salud: por un lado, el Ministerio de Salud; por el otro, EsSalud. Asimismo, el Ministerio de Defensa con las sanidades del Ejército, Marina y Aviación y, por último, el Ministerio del Interior con la sanidad de la Policía. Esta segmentación cuadruplica las inversiones, genera conflicto y desorden normativo.

Es fundamental terminar con la fragmentación institucional existente, constituyendo un fondo único comprendido por los subfondos del Minsa, EsSalud y las sanidades y que, a través de un aseguramiento universal, permita el acceso de toda la población a un sistema de salud con justicia social, equidad, calidad y eficiencia. Esta reforma sanitaria debe permitir que exista un solo órgano rector, el Minsa, y un ente administrador financiero de la salud individual que maneje el fondo único, el que estará constituido por el aporte del tesoro público y el aporte solidario de los asegurados que se encuentren en los dos quintiles menos pobres.

Este fondo único permitirá que toda la población cuente con un Plan de Beneficios básico garantizado y obligatorio, determinado por los perfiles epidemiológicos nacionales; además de la existencia de un subfondo para enfermedades catastróficas, que proteja a los usuarios ante eventualidades médicas de alto costo.

TERCERA ÁREA CLAVE: UNA PROPUESTA DE POLÍTICA DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

La actual situación de relativa ingobernabilidad y de precarización salarial y laboral del sistema de salud en el Perú, es resultado de un ciclo largo que produjo varios desplazamientos. Estos desplazamientos han alimentado una crisis de gobernabilidad de la formación en salud y un mediano conflicto laboral en el mundo del trabajo en salud. Nos encontramos frente a un campo desestructurado de recursos humanos, donde la precarización salarial/laboral y el desempeño han sido puestos en conflicto, y se ha desvinculado la oferta educativa de la demanda de servicios.

Se requiere recuperar la gobernabilidad y mejorar el desempeño con desarrollo humano, mediante un planteamiento estratégico y concertado. Esto se conseguirá con intervenciones orientadas a solucionar los problemas relacionados con la formación y capacitación, la rectoría y gobernabilidad de los recursos humanos, y el ámbito del trabajo.

CUARTA ÁREA CLAVE: UNA PROPUESTA POLÍTICA DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y APERTURA DEMOCRÁTICA DE LA GESTIÓN PÚBLICA EN SALUD

El 12 de agosto de 2002 fue aprobada la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado, que estableció en la práctica la visión-objetivo del sector salud en dos aspectos fundamentales: mantener el modelo segmentado que rige la estructura del sector y establecer un tipo de relación del Ejecutivo con la sociedad a través de Consejos de Salud de carácter consultivo.

Hoy queda claro que se trata de una propuesta que no resuelve la segmentación, no es compatible con la descentralización y, por último, regatea la participación social y concertación con la sociedad civil. Está demostrado que problemas como los de salud superan las capacidades del Estado y, por lo tanto, requieren alianzas y pactos sociales firmes para soluciones sostenibles. Sin embargo, el régimen institucional del sector salud atiende la provisión de servicios más no la formación de voluntades colectivas plasmadas en políticas públicas, y soslaya la dimensión de la gobernabilidad o la relación Estado-sociedad.

Se recomienda implementar un sistema participativo integrado. En materia de participación ciudadana es necesario que el Estado y la sociedad civil acuerden políticas y metas, bajo un Sistema Nacional de Participación Social en Salud , cuya finalidad sea proteger la salud de la persona humana en el marco de una igualdad de oportunidades y fomentar un sistema democrático y descentralizado de la gestión pública en salud.

Por otro lado, se requiere fortalecer los Consejos Locales de Administración de Salud (CLAS), modificar su orientación centrada en la oferta de servicios, vinculándolos a Comités Locales de Desarrollo, sin perder sus atribuciones sobre los servicios locales del Minsa y dentro del enfoque que integre las instancias de concertación temáticas. Por último, las políticas de participación ciudadana tendrán que enfrentar la débil cultura cívica existente hoy en el Perú, así como el insuficiente desarrollo de la sociedad civil organizada en salud.

Análisis de la situación actual de promoción de salud inserta en las políticas públicas de salud

En la primera conferencia internacional sobre la promoción de salud llevada a cabo en Ottawa, Canadá, en 1986 se elaboró la carta Ottawa donde se conceptualiza promoción de la salud desde una perspectiva más amplia, planteando la importancia del entorno físico, económico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud.

Los aportes de la carta de Ottawa a una concepción más integral de promoción de la salud se sintetizan a continuación:

• Énfasis en la perspectiva sociopolítica de la salud.

• Incorpora lo individual y las realidades sociales

• Redimensiona la participación social como eje central de la promoción de la salud

• Redefine el enfoque tradicional de la educación en salud

• Redimensiona y orienta el papel del sector salud en la promoción de la salud.

Como cursos de acción para hacer operativa la promoción de la salud, la carta de Ottawa propone cinco áreas: 1) elaboración de políticas públicas saludables, 2) creación de ambientes favorables, 3)reforzamiento de la acción comunitaria, 4) desarrollo de habilidades personales y 5) reorientación de los servicios de salud.

En 1988 en Adelaida – Australia, se realizó la segunda conferencia internacional de promoción de la salud. En esta conferencia se exploró con mayor profundidad como las políticas públicas saludables de todos los sectores inciden en los factores determinantes de la salud y como se constituyen en un vehículo esencial para las acciones que reducen las inequidades sociales y económicas.

En el año 2001, se elaboró un documento de lineamientos de políticas de promoción de salud, en el mencionado documento se postulan seis lineamientos de las políticas de promoción de la salud con sus respectivos, los mismos que se detallan a continuación:

• Contribuir al desarrollo humano integral, fomentando una cultura de la vida y de la salud, donde las personas, familias y comunidades tomen decisiones responsables, respetando la dignidad de las personas y tendientes al desarrollo sostenible.

• Crear las condiciones para que las personas, familias y comunidades adquieran una mayor participación en las decisiones y acciones que condicionan su salud, a través e una formación integral tendiente a crear una cultura de salud.

• Fomentar y fortalecer la participación ciudadana en los aspectos relacionados a mejorar la salud de las personas y las comunidades.

• Fomentar que las escuelas se constituyan en centros formadores de una cultura de salud en la niñez y en la población en general.

• Reorientar la atención en los servicios y del personal de salud con criterios de promoción de la salud.

• Generar y difundir evidencias de la efectividad e las intervenciones en promoción de la salud a nivel local y regional

En general se puede observar la existencia de un marco normativo propicio y alentador, tanto a nivel internacional como nacional, en el cual se sustentan las políticas de promoción de la salud en el país.

En los últimos años los avances de promoción de la salud en el país, ha venido realizando esfuerzos de promoción de la salud que respondan a la necesidad de ir mejorando las condiciones de salud de la población. Para efectos didácticos, estas experiencias se han organizado a nivel de las áreas de acción, teniendo como eje, las áreas de promoción de salud delimitadas en la carta de Ottawa. Observándose avances a nivel de: creación de entornos y ambientes saludables, el fortalecimiento de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios de salud.

Es de suma importancia la existencia de nudos críticos que obstaculizan y reducen la posibilidad de la viabilidad de las políticas de promoción de la salud. Estos nudos críticos se concatenan y cruzan de una u otra forma con los lineamientos propuestos por la dirección general de promoción de salud los mismos que son abordados en los siguientes puntos:

• La no precisión del concepto de promoción de la salud, producto de la hegemonía del enfoque biomédico de la salud.

La hipótesis que se sostiene en este presente estudio monográfico es que la promoción de la salud trata de romper con este paradigma biomédico y acercarse más al nuevo paradigma emergente por el cual se confiere poder a la ciudadanía para mejorar y ejercer control sobre su propia salud, enmarcado en un enfoque de desarrollo y derechos humanos. El Dr. Tejada de Rivero en la siguientes cita resume muy claramente la trascendencia de este nuevo paradigma "Vamos a devolverle lo que le hemos robado a la ciudadanía, devolver el poder político, la participación, nosotros somos solamente ciervos". Entonces, son las personas quienes son sujetos de decisión, en coparticipación con el estado.

La promoción de la salud constituye un proceso político y social que abarca no solamente las acciones dirigidas al fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino las dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. La promoción de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre los determinantes de la salud y en consecuencia mejorarla. La participación de la comunidad es esencial para sostener la acción en materia de promoción de la salud.

• Divorcio entre el objetivo inicial de la dirección ejecutiva de promoción de la salud con una lógica de IEC y el objetivo de convertirla a dirección general con una lógica de promoción de la salud.

La dirección ejecutiva de la promoción de la salud nace o se crea a raíz de posibilitar un componente preventivo promocional y comunicacional de los diferentes programas del ministerio de la salud produciendo gran cantidad de material: dípticos, cartillas, afiches, folletos, los mismos que no seguían los pasos meteorológicos para producir un elemento de comunicación que tuviera un impacto en la población. Esto fue observado por ende se crea una dirección de mercadeo social, nombre cambiado por promoción de la salud en una reunión sostenida con asesores ministeriales y directores.

No obstante, la dirección promocional de la salud es percibida como una dirección aislada, con objetivos propios y en competencia con las otras direcciones del ministerio de salud. Sientes que existe un divorcio entre los responsables del diseño de la política de promoción de la salud y los responsables del diseño de las intervenciones sanitarias.

• Las directivas dadas por la dirección general de promoción de la salud no están claramente transmitida a los niveles operativos.

La atención integral de la dirección general de promoción de la salud; esta dada la parte legal y normativa en el nivel central del ministerio de salud pero en la parte regional y local de salud, consideran que las instrucciones no son lo suficientemente claras para que el personal tenga una idea precisa de lo que se quiere a nivel central. El colorario es que se continúa trabajando bajo un esquema de programas verticales, por lo que se evidencia un divorcio entre lo que se quiere hacer a nivel nacional, según las directivas existentes y lo que realmente se está haciendo a nivel local y regional. A la fecha, los equipos de promoción de la salud están respondiendo básicamente a órdenes para cumplir actividades puntuales que no permiten la organización de un trabajo sostenible ni un planeamiento coordinado.

• Sistema de registro de información y protocolos del ministerio de salud responden al enfoque biomédico y no constituyen un incentivo para la promoción de la salud.

La organización de los servicios de salud está centrada en la parte recuperativa, todo su sistema de registro y especialmente la medición del factor de productividad de los trabajadores de salud, está centrada en la atención (N° de atenciones realizadas); no tiene una perspectiva de promoción de la salud, es decir, no está centrada en el trabajo hacia la comunidad. Se evidencia así una paradoja: los documentos de promoción de la salud señalan que el proveedor de salud debe ir a la comunidad, pero estas actividades no son consideradas productivas.

• Presupuesto insuficiente.

Al principio el presupuesto era mínimo o casi nada en cambio ahora se está modificando el presupuesto con mayor prioridad en promoción de la salud. Por otro lado existe otro problema el como repartir el presupuesto. Del cien por ciento, los aspectos de IEC siempre han han ocupado un fragmento menor, el darle mayor peso a promoción de la salud generaría la disminución del presupuesto de otras áreas y además esto genera mayor fricción con otras oficinas lo que puede acrecentar por no existir un adecuado nivel de relación y posicionamiento en el nivel central del ministerio de salud.

• Escasa formación del recurso humano en promoción de salud.

Para una dirección que tiene la necesidad de cambiar paradigmas es fundamental contar con equipos técnicos capacitados, tanto a nivel central como a nivel de las direcciones de salud, redes de servicios y obviamente en los establecimientos de primer nivel de atención. La percepción que se tiene es que existen pocos profesionales de salud, que están ocupando cargos tanto a nivel central como regional, que manejan el enfoque de promoción de la salud.

• Sistema gerencial ineficiente del ministerio de salud.

El ministerio de salud arrastra décadas de funcionamiento de gestión inadecuada por una información muy fragmentada por lo que no existe un adecuado nivel de rectoría, frecuentemente se tienen presiones políticas, se realizan acciones paralelas, no se cuenta con un sistema de información gerencial eficiente que recoja información para la toma decisiones, los presupuestos para realizar las acciones ninguna demora significativa y a veces llega después de muchos meses de haber solicitado formalmente.

• Interferencia programática: estrategia Perú vida 2012.

La estrategia "Perú – vida 2012", fue promulgada el 24 de enero del 2003 está considera como una estrategia nacional con carácter político de estado, que busca asegurar el logro de metas que influirá de manera significativa en la salud y la vida de las personas, la familia y la comunidad.

Conclusiones

• La promoción de la salud pone de relieve la consideración de que la salud hay que entenderla como una realidad social compleja y como un proceso social – político y no circunscrita solo a una atención medica reparativa.

• Ya en 1945, Henry E. Sigerist utilizo el término de la promoción de la salud para hacer alusión de las acciones del estado, para mejorar las condiciones de vida y a las acciones basadas en la educación sanitaria; instando al esfuerzo coordinado de los políticos, los sectores laboral e industrial, los educadores y los médicos.

• En 1986, en el marco de la primera conferencia internacional sobre promoción de la salud, se elaboró la carta de Ottawa en la que hacen importantes avances en la conceptualización de la promoción de salud, planteando la importancia del entorno físico, económico, social, cultural y ambiental como determinantes de la salud.

• Las políticas públicas tienen cuatro áreas fundamentales de trabajo donde el más importante es la promoción de la salud donde todas las demás áreas se encuentran dentro de ella y reactivar los procesos de acción intersectorial y las intervenciones en el terreno político, para lograr mejores condiciones de salud en la región y nuestro país.

• Los avances de promoción de la salud en el país, ha venido realizando esfuerzos de ir mejorando las condiciones de salud de la población. Observándose avances a nivel de: creación de entornos y ambientes saludables, el fortalecimiento de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios de salud.

• Los nudos críticos que obstaculizan y reducen la posibilidad de la viabilidad de las políticas de promoción de la salud nos ayudara a tener una mayor visión para plantearnos retos que garanticen la viabilidad de las políticas de promoción de la salud.

• Siendo la salud social- político, los procesos claves que requiere la promoción de la salud están centrados en los procesos de descentralización, intersectorial dad, participación comunitaria y especialmente en logro de una efectiva democratización de la salud. Por lo tanto para que la promoción la salud sea viable en el país, se requiere de políticas públicas de estado en el entendido de que , políticas son grandes direcciones hacia una situación ideal que se requiere alcanzar en un tiempo determinado, publica significa que son de aplicación obligatoria para todos, y de estado, que es responsabilidad de todos órganos del estado, pero también de la sociedad en su conjunto.

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Autor:

Lic. Enf. Danitza Quispe Cutipa