Maltrato Infantil . Manejo en el nivel comunitario

2. Resumen
4. Objetivos
5. Método
6. Análisis y discusión de los resultados
7. Conclusiones y recomendaciones
8. Bibliografía
9. Anexos

RESUMEN

Se realizó un estudio de intervención en el área de salud No 4 de la Policlínica Docente II de Manzanillo en el periodo 2001-2002, con el objetivo de buscar la morbilidad oculta de maltrato infantil en los menores de 15 años pertenecientes a familias disfuncionales y severamente disfuncionales , que fueron 31 casos , dato que se obtuvo mediante una encuesta adaptada a tales propósitos dirigida a familiares, médicos y representantes de la comunidad.

La tasa de incidencia fue de 30,42 por 1000 niños encontrando como tipo de maltrato en el físico los empujones y golpes, en el psicosocial las humillaciones y ofensas, en lo sexual los tocamientos. Los daños físicos más comunes fueron a nivel de piel , sin diferencia importante de sexo, predominando la edad escolar, identificándose en estas familias problemas de violencia, alcoholismo y presencia de reclusos, resultando favorable el sistema de influencias educativas con las familias en que se identificaron casos de maltratos, aprovechando la cobertura del trabajo multisectorial, lo que eleva su impacto social. Sugerimos divulgar los resultados y lograr involucrar a los gestores en salud y educación en el abordaje integral de esta problemática lo que ayudaría a sanear el entorno social y comunitario.

Introducción

Desde tiempos remotos, los hechos de crueldad para con los menores han suscitado el repudio de las diferentes sociedades hacia los victimarios vinculados con esta repudiable acción. Se cita que ya en el Código de Hammurabi (2000 años antes de Cristo) se sancionaba a la nodriza que dejaba morir en sus brazos a un lactante, y dicha sanción consistía en la amputación de sus senos. 1

Existen considerables evidencias históricas de que desde la más remota antigüedad se daban ciertos comportamientos inadecuados hacia los niños. Han sido en las últimas décadas de este siglo cuando se ha empezado a tomar consistencia de la magnitud del problema, en vista de su creciente prevalencia en todo el mundo y habida cuenta de las implicaciones sociales, económica, éticas y legales que plantea el maltrato al menor correspondiéndole a los médicos y psicólogos un importante papel en el diagnóstico y protección del niño víctima de abuso. 2, 3

En la centuria que vivimos, muchos han sido los investigadores que han profundizado en los hechos de maltrato a menores denominándoseles indistintamente "sevicia en los niños" "maltrato de menores", "síndrome del niño maltratado" denominación esta que es más utilizada y da una medida exacta del hecho en cuestión. 1

Las vivencias y experiencias en los primeros años de la vida, tienen un importante significado en la formación de la personalidad de los seres humanos. La clínica infantil nos ofrece numerosos ejemplos de los trastornos a los que se ven expuestos los niños que han sido víctimas de laguna de las múltiples formas que suele adoptar el maltrato infantil. Puede considerarse por maltrato infantil a las acciones intencionadas o por omisión, o cualquier actitud pasiva o negligente, que lesionen o puedan lesionar potencialmente a un niño, provocándole daños que en alguna forma interfieran u obstaculicen su desarrollo físico, psicológico – emocional o como ser social. 4

Diversos autores coinciden en señalar como modalidades del maltrato infantil el daño físico, psicosocial y sexual.

El maltrato físico corresponde al concepto de niño golpeado por KEMPE en 1962, como el conjunto de lesiones sufridas por un niño a consecuencia del uso de la fuerza física ampliada de forma intencional, no accidental, con el objeto de lesionar o destruir al niño ejercida por los padres u otras personas responsables de su cuidado, dichas lesiones pueden tener diferentes localizaciones y formas ej. quemaduras de cigarros, de agua caliente, fractura de huesos, mordidas, arrancamiento de cabellos, entre otros. 5

El maltrato psicológico es toda acción que se ejerza contra el normal desarrollo de la personalidad de un niño, siendo estas acciones de índole objetiva o subjetiva, Las acciones de índole objetiva van a constituir toda una gama de factores, dentro de los cuales se destacan los genéticos, tóxicos, infecciosos, traumáticos, neurológicos, hemorrágicos, nutricionales, etc, que ejercen su influencia negativa desde la concepción, la gestación, el parto y la etapa neonatal. Los que pueden ser causa de retraso mental, parálisis cerebral, trastornos del habla y del lenguaje, etc, todos los cuales afectan el normal desarrollo del psiquismo de estos niños.

Por su parte las acciones de índole objetiva están relacionadas con la forma de "educar" a los hijos, especialmente las que se refieren a la forma de mantener la disciplina, la manera de sancionar las faltas, el modo de expresar el afecto, hasta donde se permite la independencia y la aceptación de la individualidad, pues la cultura va a influir en los niños a través de la familia, la cual puede contribuir de manera importante al bienestar, la felicidad y la salud de ellos. 6

Otros autores señalan como maltrato psicosocial modalidades como: inducción a la prostitución, inducción a la farmacodependencia, utilizar el niño para la mendicidad, maltrato emocional o intelectual, abandono, maltrato institucional, etc. 5

El maltrato sexual se define como contactos o interacciones, entre un adulto y un niño, cuando el menor es utilizado para las estimulaciones sexuales del agresor o de otra persona ejemplo: paidofilia, hebofilia, incesto y violación. 5

De esta forma ocurre que el niño, todos los días, en esos primeros momentos de su vida, en el que todavía no puede tener una visión crítica sobre lo que aprende, va viendo como algo "normal" estos abusos. Los aprende y por supuesto, al crecer dentro de esta situación es muy normal que los transmita o los reproduzca posteriormente en sus relaciones de pareja, con sus amigos, con sus compañeros, y luego con sus propios hijos. 7

Se dice que un porcentaje muy alto de padres maltratadores fueron a su vez niños maltratados pero cuando se profundizan en estos adultos en su niñez el maltrato no les gustó y que dan huellas y daños en muchos casos profundos y dolorosos difíciles de sanar, aunque también puede ocurrir que la consideren una forma lastimosa de corregir y no necesariamente maltraten. 7

Al realizar este estudio además de detectar la cifra de casos ocultos de maltrato, los médicos de familia quedan mejores preparados para enfrentar esta problemática social, que ha sido poco estudiada en la Provincia y desconocida en el Municipio, a pesar de contar con áreas vulnerables, y tener consecuencias ilimitadas el que un menor sea objeto de abusos en cualquiera de sus variantes por estar su personalidad en formación.

Objetivos

General:

Determinar la morbilidad oculta de maltrato infantil y sus modalidades en el Consejo Popular No. 4 del Policlínico Docente No. II. 2001 – 2002.

Específicos:

1.- Distribuir los niños maltratados según sexo, edad y Consultorio Médico de Familia.

2.- Clasificar las modalidades de maltrato (físico, psicosocial y sexual); la frecuencia en que han ocurrido y los daños ocasionados según sexo.

3.- Identificar en el medio familiar la presencia de alcoholismo, conducta suicida, trastornos psiquiátricos, reclusos, violencia familiar teniendo en cuenta el sexo.

4.- Influir educativamente en las familias con casos de maltrato infantil.

Método

Metódica.

Se realizó una investigación con un diseño metodológico de intervención comunitaria, teniendo el propósito de buscar morbilidad oculta de maltrato infantil e influir en las familias de estos menores del Consejo Popular No. 4 de la Policlínica Docente II de Manzanillo, provincia Granma de Cuba.

El universo de estudio lo constituyeron todos los casos detectados (31), al aplicar una encuesta diseñada para tales propósitos a familiares, médicos y representantes de la comunidad, , teniendo como criterios de inclusión pacientes menores de 15 años, de ambos sexos, pertenecientes a familias disfuncionales y severamente disfuncionales 26(71%) de las 38(100%). El estudio forma parte de un Proyecto social que aglutina la Comisión de Salud Mental de la Policlínica , la Casa de Orientación de la Mujer y la Familia (centro comunitario dirigido a orientar a la mujer y educarla) y la Comisión de Prevención a Menores.

Para darle salida al objetivo #1 se distribuyeron las variables de sexo (masculino y femenino), edad de los niños (menores de 1 año, entre 1-2 años, 3-4 años y 5-14 años) y el consultorio médico a donde pertenecían (1, 2, 35, 36, 37, 38, 39, 45, 47 )

El objetivo # 2 se dirigió a describir los tipos de maltrato físico según sexo, dentro de ello se consideraron: golpes; empujones, pellizcos; castigos en posiciones dolorosas o desagradables; prohibición de actividades propias de la edad y otras que pudieran aparecer.

En los tipos de maltrato psicosocial se tuvieron en cuenta la utilización del niño para la mendicidad; el maltrato emocional (humillaciones, chantajes, ofensas); abandono temporal o permanente (dejarlo definitivamente a cargo de otros o dejarlos temporalmente solos en la calle o en la casa frecuentemente); negar abrigo y/o protección; venderle o cambiarle los alimentos; suprimir la lactancia materna e introducir por comodidad otros alimentos no indicados o no cumplir los horarios de alimentación; accidentes por descuido y abandono de la escuela para hacer otras tareas impuestas.

Con respecto al maltrato sexual se reconocieron la inducción a la prostitución; el tocamiento o juegos sexuales por otros; obligarlo al exhibicionismo; violaciones; incesto y sugilaciones.

Además se tuvo en cuenta los daños que pudieran provocar estos maltratos en: piel y mucosas; huesos; Sistema Nervioso Central; trastornos nutricionales; vísceras; genitales; intoxicaciones. Así como la frecuencia en que se produjeron los maltratos: una vez; dos veces, y varias veces.

El objetivo # 3 estuvo dirigido a identificar las principales alteraciones en el medio familiar de estos menores como: alcoholismo; conducta suicida; trastornos psiquiátricos, reclusos y violencia familiar.

El objetivo #4 se dirigió a ofrecer información a los padres o tutores de los menores maltratados a punto de partida de un Programa educativo creado por los autores que constó de seis sesiones de trabajo complementado con el uso de diversos métodos, buscando movilizar aspectos cognoscitivos y afectivos en los participantes.

Las sesiones se realizaron en los Consultorios Médicos de Familia (CMF) # 36 y 37 por contar con optimas condiciones, las mismas se efectuaron durante seis sábados consecutivos en la sesión de la mañana, la asistencia se garantizó con el apoyo de las organizaciones de la comunidad. De acuerdo a la cantidad de familias con problemas que eran 26(100%), se formaron dos grupos para un mejor funcionamiento, con una duración de 2 horas aproximadamente cada sesión Asistieron un total de 49 personas en calidad de padres o tutores.

Técnicas y Procedimientos.

De obtención de la información:

Para la Obtención de la información que permitió desarrollar el estudio nos apoyamos en la aplicación de una encuesta que recogió todos los elementos capaces de identificar los casos con maltrato infantil y sus modalidades, apoyándonos para clasificar los tipos de sevicia en los niños en la descripción que ofrece Nestor Acosta Tieles en su libro (2); por ser uno de los autores cubanos que con mas claridad establece estos criterios. Además de la colaboración del Centro de Medicina Legal y la Comisión Municipal de Prevención de Menores.

Se tuvo como criterio aplicar la encuesta, una vez orientado a los médicos generales integrales del Consejo sobre los objetivos del estudio, sólo en las familias que estuvieran clasificadas por ellos en las historias Clínicas Familiares como disfuncionales y severamente disfuncionales, por ser estos medios proclives de encontrar estos problemas.

Luego en las familias donde se diagnosticaron casos de maltratos se sometieron a un sistema de influencias educativas con el Programa siguiente:

TEMA#1

Ambiente familiar

Objetivo:

Reflexionar sobre el tipo de familia a la que pertenecen.

Contenidos:

• Aplicar técnicas de presentación y evaluar expectativas.
• Establecer reglas de trabajo en grupos.
• ¿Qué es una familia?
• Funciones de la familia.
• Tipos de familias( funcionales y disfuncionales)

Recursos para el aprendizaje.

• Técnica Lluvia de ideas.
• Lectura comentada.
• Discusión dirigida.

TEMA#2

Situaciones familiares de riesgo.

Objetivo:

Aprender a identificar actitudes inadecuadas de los padres para con los hijos.

Contenidos:

• Situaciones familiares inadecuadas.
• Inconsistencia
• Rechazo
• Agresividad.

Recursos para el aprendizaje:

• Información especializada.
• Discusión en grupo.

TEMA#3

Niños y niñas.

Objetivo:

Ayudar a tomar consciencia de que es el maltrato infantil.

Contenidos:

• Los derechos de los niños. Ley Internacional.
• Maternidad y paternidad responsable.
• Mitos y realidades del Maltrato infantil.

Recursos para el aprendizaje.

• Lectura comentada.
• Técnica ¿Qué me falta para ser un buen padre?
• Debate.

TEMA#4

Maltrato a menores.

Objetivo:

Propiciar la conscientización en los padres de los daños que provoca el maltrato en los menores.

Contenidos:

• ¿Qué es el Maltrato infantil?
• Tipos de maltrato(físico, psíquico y sexual).
• Consecuencias en el niño maltratado.

Recursos para el aprendizaje:

• Lluvia de ideas.
• Demostración.
• Análisis y reflexión.de un plegable.

TEMA#5

Acercamiento afectivo.

Objetivo:

Comprender lo saludable que es expresar y recibir afectos.

Contenidos:

• Violencia en la mujer. Un problema real.
• Aprender a expresar los afectos.
• Ventajas de una convivencia armónica.

Recursos para el aprendizaje:

• Dramatizaciones.
• Debate.

TEMA#6

Etapa de cierre.

Objetivos:

Evaluar los resultados del Programa.

Contenidos:

• Como era antes y como soy ahora.
• Evaluar estado de opiniones de las sesiones realizadas.

Recursos para el aprendizaje:

• Técnica ¿Cómo llegué? ¿Cómo me sentí? ¿Cómo me voy?.
• Comentario especializado.
• Aplicar encuesta.

Para su calificación que fue de forma cualitativa se tuvo en cuenta: asistencia, riqueza en la participación, involucramiento afectivo, compromisos para el cambio y calidad de las respuestas en la encuesta final, de esta forma se pudo evaluar el impacto social del trabajo atendiendo a los cambios logrados en las familias, tomando como criterios:

• Cambio favorable: Escuchan, aceptan criterios, participan en los debates y expresan compromisos para el cambio, respuestas adecuadas en la encuesta.
• No cambio: Asistencia por compromiso social, escuchan pero a penas participan( resistencia pasiva o activa), escaso involucramiento afectivo, sin compromisos evidentes para el cambio y respuestas escasas o no en la encuesta.

Procesamiento de la información.

Para esto utilizamos la estadística descriptiva porcentual y el cálculo de tasas, arribando a determinadas conclusiones.

Tasa Maltrato Infantil = Número de casos maltratados

Total de la Población menor de 15 años x 1000 hab.

Análisis y Discusión de los Resultados.

Tabla No. 1

En la distribución de los niños según grupos de edades y sexo sobresale los de edad escolar 12 (38,7 %) y preescolar 10 (32,2 %) con ligero predominio del sexo femenino 16 (51,6 %) sobre el masculino 15 (48,4 %). Nótese que en el estudio se determinó una morbilidad oculta de maltrato infantil de 31 casos, al calcular la tasa con respecto al total de menores de 15 años (1019) en el Consejo Popular No. 4 de los nueve Consultorios de Médico de Familia del Policlínico #2 identificamos que por cada 1000 infantes a aproximadamente 30,42 reciben algún tipo de maltrato infantil.

En un artículo de una revista de pediatría argentina las autoras del estudio señalaron como factores de riesgo la edad escolar sobre todo entre los 6 y 8 años de edad, el pertenecer a familias numerosas (con 3 hijos o más) y la violencia conyugal. (8)

Como podemos apreciar no es un dato relevante el número de casos encontrados pero tampoco resulta despreciable, lo que alerta sobre la necesidad de preparar a los Médicos Generales Integrales en la identificación de los factores de riesgo y las características de las distintas modalidades de maltrato como vía mas efectiva para su prevención y tratamiento en cada área de salud.

Conocemos que la familia como unidad social intermedia entre el individuo y la comunidad se convierte en un medio que puede incidir favorable o desfavorablemente en el proceso salud enfermedad, la presencia de crisis o eventos negativos, traumáticos o desagradables que afectan la salud familiar. (9, 10 , 11)

Tabla No. 2

En los tipos de maltrato físico se destacan los empujones y golpes (93,5 %) y (67,74 %) en el orden referido y en menor cuantía la prohibición de actividades propias de la edad así como los castigos en posiciones incómodas o desagradable.

En el estudio divulgado por UNICEF se señalan algunos mitos y realidades entre ellas que es una verdad que independientemente de su género, edad, credo político o religioso, o clase social, algunos padres maltratan en forma severa a sus hijos en post de lo disciplina y la obediencia, que muy pocos de los que lo hacen son enfermos mentales y que la mayoría de las personas que maltratan han aprendido y creen que la violencia y el castigo son las formas para aprender y educar, se sabe que el castigo y el golpe humillan e incluso podrán atemorizar pero no educar. (12)

De todo ello se desprende lo que implica verse hostigado constantemente sin posibilidades de defensa en los más pequeños y con similares conductas pero a su vez generando sentimiento de culpa constante, ira, repulsión o miedo en los mas grandes y asimilando en un porciento importante de ellos que la solución ante las indisciplinas es el golpe y la violencia.

En múltiples estudios ya se afirma las graves modificaciones que produce en el crecimiento y desarrollo y la variedad de situaciones mórbidas que origina la violencia como generadora de problemas de salud infanto-juveniles, no solo se debe trabajar por la supervivencia de los afectados sino en salvaguardar de sus potencialidades y su futura adaptación social (13, 14).

Tabla No. 3

En los daños por maltrato físico se destacan las lesiones en piel y mucosas 19 (61,2 %) y en frecuencia mínima los trastornos nutricionales y los daños a nivel de huesos (fracturas).

Se ha señalado que las lesiones en piel y mucosas son abundantes como causa de maltrato, siendo la piel la parte del cuerpo mas frecuentemente afectada, estas lesiones pueden manifestarse en forma de petequias, equímosis, hematomas o quemaduras. En ocasiones reproduce la forma del objeto que ha sido utilizado para la agresión (cinturón). (2)

Las quemaduras por cigarros tienen un aspecto circular de 8 a 10 mm de diámetro y cierta inclinación en las márgenes, las que son por agua hirviendo suelen localizarse en la región glútea, el arrancamiento de cabellos se caracteriza por regiones de alopecia, siendo estos testimonios de incalculable valor médico legal. (2)

Algunos pequeños pueden tener estado de desnutrición, retrazo pondo estatural y signos de avitaminosis que hacen pensar en casos de mal alimentados. (2)

Las lesiones óseas constituyen un aspecto importantísimo del síndrome del niño maltratado, ya que un simple examen radiológico nos pone sobre la pista del caso. (2)

Tabla No. 4

Con respecto al maltrato psicosocial se destaca el maltrato emocional 26 (83,8 %), venderle o cambiarle alimentos 9 (29,0 %) y abandono temporal o permanente 8 (25,8 %).

Al profundizar en las formas de maltrato emocionales encontramos como las mas frecuentes, las humillaciones, chantajes, ofensas sin diferenciación importante de sexo.

La cultura de los pueblos está llena de tradiciones sobre la forma de "educar" a sus hijos. Dentro de estas tradiciones tienen especial fuerzas las que se refieren a la forma de mantener la disciplina, la manera de sancionar las faltas, el modo de expresar el afecto, como se juega, hasta donde se permite independencia, aceptación de la individualidad, etc y esta cultura influye en los niños a través de la familia por lo tanto hay que alertar sobre aquellos aspectos de la tradición que por omisión o por acción van a ser dañinos para el normal desarrollo psicológico de la infancia y por lo tanto hay que identificarlos para controlarlos y erradicarlos. (6)

El doctor Cristóbal Martínez también señala que existen algunas actitudes inadecuadas en los padres durante la crianza de los hijos, por ejemplo el exceso de autoridad donde algunos padres son incapaces de aceptar al hijo como es, pero exigen que actúen de conformidad con las ideas de ellos. Se ejerce un gran esfuerzo y excesiva autoridad para tratar de "enseñarles". Los padres con un sentimiento de inferioridad asumen una actitud dominante para mantener su dignidad. En cierta familia hay una creencia de esta es la mejor forma de preparar al niño para el futuro. Una respuesta característica del niño pequeño a la autoridad excesiva es la sumisión acompañada de resentimiento y evasión. A veces ocurre la lentitud en el comer, el vestir, el bañarse, etc. La rebelión abierta contra la excesiva autoridad se manifiesta en conducta inquieta, mentir, robar, faltar a la escuela, etc. (6)

También otros autores consideran que en la formación de la personalidad tiene un valor incuestionable la dotación genética, pero de sumo valor es también la adquirida a través de las condiciones que ofrezca el medio (dentro de él la familia) por eso se insiste tanto en la estimulación afectiva unida a los cuidados físicos, constituyendo los elementos básicos, imprescindibles, para lograr una personalidad adecuada. (6)

Tabla No. 5.

En los tipos de maltrato sexual los datos fueron escasos, 3 casos (9,67 %) por tocamiento o juegos sexuales y uno (3,22 %) por sugilaciones.

Pro revisiones bibliográficas y experiencia clínica afortunadamente en nuestro medio esto no es una modalidad de maltrato infantil de más frecuencia, aunque es importante señalar que muchas veces por lo trascendental a la palestra pública que son estos problemas, aunque hallan ocurrido, algunas familias encubren la problemática tratando de minimizar la situación al margen de las consecuencias que provoca en el victimado este maltrato.

A diferencia de otros países en Cuba las tasas de maltrato o abuso sexual son bajas, respaldado también por el efectivo trabajo de múltiples instituciones y organismos estatales que bajo una misma línea de trabajo se proyectan "el derecho a la protección contra la violencia sexual".

Estudios de tipo epidemiológicos en EE.UU. apuntan que los factores familiares están tan vinculados abuso sexual como al maltrato físico sin poder establecer distinción estadística entre ellos basándose en esos factores. (15)

Algunos estudios reportan que ha sido demostrado que la actividad de catecolamínas en niñas sexualmente abusadas presentan disturbios y se asocia de manera clínica a ideas o intentos suicidas y distímias comparables con el cuadro de estrés postraumático y los desórdenes depresivos mayores. (16)

En la adolescencia el que fue sexualmente abusado tiene una mayor propensión al consumo de sustancias tóxicas y a incurrir en conductas de riesgo para la salud y un mayor riesgo de trastornos conductuales y sociales. (17)

Se ha señalado que el bajo ingreso familiar resulta también un elemento de valor predictivo de riesgo para sufrir un abuso sexual. (15)

Recientemente en la Comisión de Derechos Humanos de Ginebra se señaló el drama que viven los niños en el mundo incluso en países industrializados con dos millones de niños forzados a ejercer la prostitución cada año, el florecimiento de la pornografía infantil, las víctimas del turismo sexual, el consumo de drogas, los secuestros, desaparecidos, la cantidad que mueren infectados por el SIDA, la violencia en las escuelas, su uso en prácticas y actos delictivos todo lo cual ensombrece el normal desarrollo infanto – juvenil del presente.(18)

Tabla No. 6.

En la frecuencia de maltrato encontrada en estos casos sobresale los que lo han recibido varias veces 19 (61,3 %) en sus distintas modalidades.

Evidentemente desentrañar la multiplicidad de factores de riesgo que originan estas situaciones límite de la interrelación humana es un desafío que es necesario asumir. Ningún profesional de salud puede desconocer lo que potencialmente implica el ejercicio indiscriminado de violencia por parte de una serie de agentes maltratantes o violentos extrafamiliares comunitarios e intrafamiliares y las consecuencias presentes y futuras para la salud infanto juvenil. (13)

La familia tiene la obligación de proteger a sus menores y el estado debe contribuir a que se cumpla esa función. En nuestro país a pesar de todas las condiciones que el estado crea, existen familias que incumplen en diferentes medidas sus deberes, y ponen el riesgo su normal desarrollo.

Múltiples consecuencias acarrean los distintos tipos de agresiones, la violencia provoca consecuencias muy dañinas en los menores entre ellos trastornos emocionales y de la conducta, afectaciones en el aprendizaje escolar y desarrollo de la inteligencia, fugas del hogar, lesiones físicas que pueden llegar a la muerte, recibir daños irreparables en sus órganos reproductivos, mayores posibilidades de sufrir accidentes, de contraer enfermedades por transmisión sexual, trastornos psiquiátricos, intento suicida, desviaciones de la conducta social: conductas agresivas tales como, la violencia manifiesta o encubierta en el machismo, la transmisión de conductas agresivas en su adultez. (19)

Para nadie es un secreto que la comunicación es un área compleja de aprendizaje, en el que muchas personas encuentran problemas. Los niños y adolescentes aprenden estilos de comunicación y hábitos de sus familias, es preciso que en su desarrollo tomen conciencia de la importancia de una buena comunicación en las relaciones sociales, en la familia, en la escuela y con la sociedad en general. (20) Pero poco será lo que se alcance de estos propósitos si la familia no se disponen a cumplir de manera consciente con cada una de sus funciones, premiando en su educación a los menores de sus mejores modos de actuación, en un ambiente de armonía, respeto, dedicación, afecto, capaces de impedir manifestaciones morbosas como la agresividad, el maltrato, la indolencia, la violencia como generadores directos de diversos trastornos en los infantes.

Tabla No. 7

Al determinar la morbilidad oculta de modalidades de maltrato infantil en los Consultorios de Médico de Familia que integran el Consejo Popular No. 4, nos percatamos que con excepción de uno, en el resto se identificaron casos, destacándose el Consultorio No. 45 con 7 (22,5 %), el Consultorio No.37 con 6 (19,3) y el Consultorio No. 39 con cinco 16,1 %.

Lo llamativo no es el mayor o menor número de casos detectados, sino que podemos suponer que esta cifra pudiera aumentar si se entrenaran a los médicos en los elementos teóricos y prácticos para su identificación, pero además es saludable señalar que sólo trabajamos en un Consejo Popular de los cinco que atiende el policlínico, por tanto es un problema a tener en cuenta dentro de las proyecciones de trabajo en la atención comunitaria. También es importante apuntar que tal como señalan diversos autores hasta hace 10 años tradicionalmente la violencia ejercida contra niños y adolescentes no fue pensada como motivadora de alteraciones de la salud. La mayoría de las veces los niños y adolescentes son solo los emergentes de una situación previa; una familia maltratante inserta en una comunidad violenta donde la madre o el padre aparecen como los efectores finales de esta compleja situación. (21)

Tabla No. 8

Al explorar las alteraciones mas frecuentes en el medio familiar de los menores encontramos como fundamentales la violencia familiar 11 (35,4 %), el alcoholismo 9 (29,03 %) y la presencia de reclusos 8 (27,8 %). Los investigadores han manejado en no pocos artículos teniendo en cuenta las particularidades de cada país que la violencia conyugal y familiar esta latente y que la información estadística que se encuentra no está reflejando la magnitud y gravedad del problema, pues sólo se tiene en forma global algunos datos. Muchas familias agredidas optan por aguantar y callar frente a todo tipo de violencia; otras tantas temen expresar tales problemas a otras personas diferentes; a otras, en cambio, le da pena o se avergüenzan de comunicar situaciones conyugales para no quedar mal ante los demás y para no perder prestigio social; no pocas desconfían de la utilidad y eficiencia de los servicios estatales que en el área le ofrecen. (22)

Algunos comportamientos o conductas irregulares son la infidelidad, maltrato verbal, autoritarismo, apatía (indiferencia hacia el cónyuge) incumplimiento del rol económico, abandono del hogar por parte de uno de los padres, separación, encarcelamiento de uno de los cónyuges, etc. (23)

La mujer golpeada es la víctima de una relación marital en la que el marido maltrata a la esposa. Los sociólogos de las organizaciones feministas que estudian el abuso marital han hecho una descripción del carácter de estas mujeres:

• Dependen del marido: En lo emocional y en lo económico.
• Aceptan el sistema de valores machistas, que autoriza al hombre a castigarla.
• Son personalidades culposas, que atribuyen todo lo que les pasa a su propia responsabilidad.
• Tienen una baja autoestima.
• Sufren de aislamiento y carecen de una red a poyo social.
• Temen al hombre y se acobardan ante el .
• Algunas son masoquistas, por lo que provocan el castigo y lo disfrutan.

Por otra parte los maridos de las mujeres golpeadas suelen ser machistas, orgullosos, brutales, sádicos, celosos y consumidores exagerados de alcohol. (24)

En el periódico Juventud Rebelde en una de sus ediciones se señalan 14 datos universales para la reflexión, uno de ellos guarda relación con lo manejado hasta aquí y refleja lo que ocurre en el ámbito internacional, refiriéndose que el 70 % de los 1300 millones de personas más pobres del mundo son mujeres y una mujer es maltratada físicamente cada 18 minutos en los EE.UU. (25)

Como hemos visto hay una unión o relación entre algunos problemas que se generan en el ámbito familiar como la violencia, el alcoholismo y las conductas delictivas, entonces necesariamente los profesionales dedicados a la salud y la educación deben estar preparados para asumir tales retos en post de mitigar o eliminar situaciones que alteran la salud familiar como célula fundamental de nuestra sociedad.

Estudiosos han abordado que la necesidad de intervenir con la familia viene dada por la importancia de este grupo en el desarrollo de la personalidad de sus miembros y tiene dos modalidades: la intervención terapéutica y la educativa. Las modalidades de intervención con la familias de la comunidad generalmente están basadas en metodologías grupales cuyo fin es la búsqueda de la reflexión y análisis para encontrar soluciones alternativas ante los diversos problemas o situaciones transitorias que presenta la familia en el desarrollo de su ciclo vital; considerando que estas estratégicas de intervención en la comunidad deben convertirse en herramientas de trabajo del equipo de salud con el fin de promover modos y estilos de vida favorables a la salud familiar. (26)

Existen familias que asumen estilos de afrontamientos ajustados ante determinados situaciones conflictivas, son capaces de utilizar mecanismos estabilizadores que le proporcionen salud y bienestar, pero hay otras que no pueden enfrentar las crisis por si solas, a veces pierden el control, no tienen las suficientes fuerzas, y manifiestan desajustes, desequilibrios, que condicionan cambios en el proceso salud enfermedad y específicamente en el funcionamiento familiar, este último puede evaluarse por la comunicación entre sus miembros, el desempeño de roles, las respuesta efectiva, el involucramiento afectivo y el control de la conducta y flexibilidad, así como la estructura de la autoridad (27).

Tabla No9

Según los resultados después de aplicar el Programa educativo podemos observar que 91,8% de los participantes tuvieron cambios favorables atendiendo a los indicadores establecidos y solo

en 8,2 % no hubo una movilización importante ni en lo cognoscitivo ni en lo emocional.

Diversos Programas capacitantes divulgados por el MINSAP han tenido como propósito preparar mejor a las personas para que eviten los riesgos, supriman conductas anómalas o fortalezcan actitudes positivas, lo que demuestra que esto es una importante vía para elevar el nivel de información y mejorar la calidad de vida de los implicados, especialmente si los intentos fructifican al estar dirigidos a favorecer un desarrollo más pleno de los infantes.

Es importante señalar que a punto de partida de estos resultados y aprovechando el trabajo intersectorial (MINSAP-FMC), desarrollamos una intervención educativa en las familias con estos problemas utilizando materiales didácticos, lo que permitió que cambiaran algunas actitudes en estas familias al actuar con conocimiento informado, favoreciendo la disminución de los maltratos y mejorando la comunicación en los convivientes, pudiendo afirmar que contribuimos a elevar la calidad de vida de estas familias dándoles elementos educativos y permitiéndoles expresar en una comunicación abierta sus puntos de vista, todo lo cual posibilita su acercamiento con métodos menos violentos hacia sus hijos , cristalizando de esta forma nuestros propósitos al trabajar en el componente afectivo y cognoscitivo de la actitud en estos adultos, consideramos logros que estos padres asistieran a nuestros encuentros si tenemos en cuenta que el trabajo se está realizando justamente en familias con dificultades en su dinámica., por múltiples factores del micromedio y el macromedio social, lo que se pretende es que estos menores crezcan en un ambiente menos patológico teniendo en cuenta que las influencias actuales en la crianza van a determinar la formación de su personalidad.

Conclusiones.

• Teniendo en cuenta el total de familias estudiadas la morbilidad oculta de maltrato infantil fue considerable.
• No existieron diferencias importantes en cuanto al sexo, se destacó el grupo de edad de 5 a 14 años aportando mayor número de casos los consultorios 45, 37 y 39 en orden de frecuencia.
• En las modalidades de maltrato se destacan en el físico los empujones y golpes, en el psicosocial el maltrato emocional y en el sexual los tocamientos y/o juego sexual.
• La mayoría de los menores han sido víctima de maltrato varias veces y los principales daños han sido ocasionados en piel y mucosa.
• En las alteraciones encontradas en el medio familiar se destacan la violencia familiar, el alcoholismo y miembros reclusos.
• Las influencias educativas desarrolladas en estas familias aumentó su nivel de conocimientos y favoreció su acercamiento a los menores.

Recomendaciones

• Divulgar los resultados del estudio en las restantes comunidades para sensibilizar al binomio de salud de la necesidad de intervenir en estos problemas.
• Incluir en nuevas investigaciones otras variables del medio familiar como el índice de divorcialidad.
• Hacer partícipe a los gestores en salud y educación de la problemática abordada para su manejo integral.

Bibliografía

1. Galves Cabrera E, González Loredo MC, Sirgo Patiño I, Pérez Alvarez H y Valdés García L. Síndrome del niño maltratado. Presentación de un caso. Rev. Cubana Med. Gen. Integr. 1997; 13(1): 39 – 42.

2. Acosta Tieles, N. Maltrato infantil. Un reto para el próximo milenio. Editorial Científico – Técnica. 1998.

3. Ancora SA: Abuso infantil. ABC de 1-7 años. 3ra edición. 1993.

4. Zaldivar D.F. Periódico Trabajadores. 25:8 1997.

5. Calvo Rosales J, Calvo Fernández JR. El niño maltratado. Madrid. CEA. Dic., 1986.

6. Martínez Gómez C. Maltrato psicológico infantil en ¿En qué tiempo puede cambiarse la mente de un niño? Mesa Redonda. Casa editorial abril. 1999.

7. Artiles de León I. Violencia y sexualidad. Editorial Científico – técnica. 1998.

8. Caprarulo C y Puentes A. La tarea grupal con padres de niños maltratados. Pediatría Práctica. Argent 1999, 97(2).

9. Ortiz Gómez M.T, Leuro Bernal I, Jiménez Cargas L y Silva Ayzager L.C. La salud familiar. Caracterización en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 1999; 15 (3): 303- 9.

10.De la Cuesta Freijornil D, Pérez González E y cols. Funcionamiento familiar. Contrucción y validación de un instrumento. Rev Cubana Med Gen Integr. 1996:

11. Ares Muzio P. Mi familia es así. Psicología social. Editorial de Ciencias Sociales. La Habana 1990.

12. Jaimes Medrano A. ¿Qué es el maltrato infantil?. Centro Médico de Coyoacan. Mejico. 1996.

13. J.M. Mateos R. La violencia como generadora de problemas de la salud infanto juvenil. Vol 95/1997. Arch . Arg. Pediatría.

14. Cortés M. A. La familia agente educativo. T1. Colombia 1997.

15. Stevens Sand Reichert. C. Sexual abuse. Adolescent pregnancy and child abuse. A developmental approach to an intergement rational cycle. Pediatr Adolesc. Med. 148(1):23 –27, Jan, 1994

16. Belsey M. Child Abuse: Measuring a gloval problem. World Health stat 46(1): 69 –77. 1993.

17. Gonzalez A. et al. El maltrato y el abuso sexual a menores: Una aproximación a estos fenómenos en Mejico. 1993.

18. Periódico Granma. Jueves 12 de Abril. 2001.

19. Las niñas y los niños. Su derecho a la protección contra la violencia. Folleto complementario de las casas de orientación de la mujer y la familia.

20. Mulet Robello C, Valdespino Breto F y Fernández Pacheco R. La salud reproductiva en el adolescente. Algunas consideraciones importantes. La Habana. Cuba. 1998.

21. Kinard EM. Methodological issues in assessing resilience in maltreated children. Child abuse negl. 1998 Jul, 22(7): 669 – 80.

22. Duque H y Bedoya W. Cicatrices de la vida familiar. TI San Pablo 1994. Colombia.

23. Duque H y Bedoya W. Cicatrices de la vida familiar. TII San Pablo 1994. Colombia.

24. Orlandini A. Femenidad y masculinidad. Editorial Oriente, Santiago de Cuba. 1995.

25. Periódico Juventud Rebelde Dominical 8-4-2001.

26. Laura I. Intervención psicológica familiar. Instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Salud Pública. Ciudad de la Habana. 1994.

27. Ortiz MT. Laura I. Proyecto de intervención en salud familiar. Una propuesta metodológica. Tesis para optar por maestría en Salud Pública. 1996.

ANEXOS.

ENCUESTA.

I.- DATOS GENERALES.

Nombre :________________________________

Edad :______ Sexo :______

Area de procedencia :______________________

II.- Clasificar en el menor el tipo de maltrato.

Físico : ___ Golpes.

__ Empujones.

__ Pellizcos.

___ Castigos en posiciones dolorosas o desagradables

___ Prohibición de actividades propias de la edad.

___ Otras

Psicosocial : ___ Inducción a la prostitución.

___ Inducción a la farmacodependencia

___ Utilización para la mendicidad.

___ Maltrato intelectual o emocional.(humillaciones, ofensas, chantajes)

___ Maltrato institucional.

___ Abandono.

—–Negar abrigo y/o proteccion

—–Cambiar los alimentos o no cumplir sus horarios

—–Accidentes por descuido.

—–Abandono de la escuela para realizar otras tareas.

C) Sexual —-Induccion a la prostitucion

—-Juegos sexuales

—-Obligarlo al exhibicionismo

—-Violaciones

—–Incesto

—–Sugilaciones

III.- Frecuencia en que el niño ha sido maltratado.

___ Una vez.

___ Dos veces.

___ Varias veces.

IV.- Describir en el medio familiar la presencia de :

___ Alcoholismo.

___ Conducta suicida.

___ Trastornos psiquiátricos.

___ Recluso.

__ Violencia

V-Daños más comunes

—Piel y mucosas

—Huesos

—SNC

—Trastornos nutricionales

—Visceras

—Genitales

—Intoxicaciones

—Otros.

TABLA 1.

TÍTULO : DISTRIBUCIÓN DE LOS NIÑOS SEGÚN EDAD Y SEXO.

Fuente : Encuesta.

TABLA 2

TÍTULO : Tipos de Maltrato Físico según sexo.

Fuente : Encuesta. * Los pro cientos totales son con relación a los 31 casos de maltrato

TABLA 3.

TÍTULO : Daños por maltrato físico con relación al sexo.

Fuente : Encuesta.

* Los porcientos totales son en relación a los 31 casos de maltrato

TABLA 4.

Tipo de maltrato psicosocial según sexo.

Fuente : Encuesta.

* Los porcientos totales son con relación a los 31 casos de maltrato

TABLA 5.

Tipos de maltrato sexual según sexo.

Fuente : Dpto. Medicina Legal..

TABLA 6

Frecuencia de los maltratos en los menores.

Fuente : Encuesta

TABLA 8

Alteraciones mas frecuentes en el medio familiar de los menores.

Fuente : Encuestas

• Los porcientos totales son con relación a los 31 casos de maltrato

TABLA 9

Título: Resultados del programa educativo en los participantes.

Fuente. Encuesta y evaluación del programa.

Autor:

MSc. Lic. Rita González Sábado.

Lic. Alberto Martínez Cárdenas.

PROFESORES ASISTENTES EN PSICOLOGIA DE LA SALUD.

Dr. Manuel A. Núñez Ramírez

Dra. Leonor Núñez Ramírez

PROFESORES INSTRUCTORES EN MEDICINA FAMILIAR.

MSc. Lic. Rita González Sábado

Máster en Ciencias en Medicina Natural y Tradicional.

Carrera de Psicología 1981-1986

Diplomado en Intervención Familiar 2000

Diplomado en Conductas de Riesgo Infanto – juvenil 2001

Diplomado en Suicidio y Tanatología 1998

Entrenamientos en Psicoterapia Cognitiva 1996

Entrenamientos en Conductas Abusivas: alcohol, drogas y medicamentos 1996

Maestría en Ciencias 2000 – 2002.