Planificación de las unidades de cuidados coronarios en San Antonio de los Baños, una necesidad actual (página 2)

Recursos Humanos:

El personal de la UCIC es, evidentemente, el factor fundamental para el rendimiento de la Unidad. El buen funcionamiento de la misma dependerá de la adecuada cualificación de aquél, de un equipamiento suficiente y de que se consiga un trabajo en equipo coordinado y eficaz. La cuantía del personal dependerá de dos factores: el número de camas y de las características del hospital.

Personal Médico:

a) El médico jefe de la UCIC deberá ser especialista en Cardiología. Será responsable de la organización, funcionamiento y administración de la Unidad, y sería deseable que interviniera en la selección y entrenamiento del personal de la misma.

b) Médicos adjuntos. Debería ser especialistas en Cardiología y su número dependerá de la estructura del hospital y del número de camas de la UCIC. Es recomendable la rotación periódica por la UCIC de los médicos integrantes del Servicio de Cardiología. El número de facultativos de plantilla con dedicación completa en estas Unidades no deberá ser, en ningún caso, inferior a dos personas.

c) Médicos residentes. La importancia de la UCIC dentro de la formación en Cardiología no se corresponde con el corto período de tiempo que a veces destinan a la rotación por ella los residentes de la citada especialidad. Durante los 5 años de especialización en Cardiología, los médicos residentes deben estar al menos 6 meses en la UCIC.

d) Guardias médicas. En las UCIC que dependen del Servicio de Cardiología las guardias deberían ser realizadas por el personal médico de dicho Servicio. La servidumbre de las guardias, para los médicos que las hacen, conlleva cierta sobrecarga física y psíquica; por tanto, es aconsejable buscar soluciones imaginativas y variadas según los hospitales, áreas geográficas, población atendida, estructura de los Servicios, cuantía del personal y justa incentivación para no provocar la desmotivación de los profesionales y el menoscabo de la calidad asistencias.

Personal de Enfermería:

En lo referente a los cuidados de enfermería en las UCIC, hay que resaltar el elevado nivel de preparación que debe poseer dicho personal por la gran responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves. Su importancia en la evolución y desarrollo de estas unidades ha sido crucial.

Las enfermeras de la UCIC deben tener un especial entrenamiento en: cuidado de enfermos agudos y críticos; reanimación cardiopulmonar; identificación de arritmias; control de marcapasos; monitorización hemodinámica; utilización de respiradores, catéteres y aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria; re conocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardíaca; administración de los tratamientos habituales a los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Cardiológicos, y finalmente, apoyo psicológico a los enfermos y sus familiares.

Se estima conveniente la creación de la especialidad de enfermería en cardiología, con los programas de formación adecuados. Es deseable que las enfermeras adscritas a la UCIC roten por otras dependencias del Servicio de Cardiología.

La proporción habitual en la UCIC suele ser una enfermera, por turno, cada dos camas de agudos. Es imprescindible contar con una supervisora en la UCIC, que aúne gran preparación y experiencia clínica con la capacidad para la gestión y organización de recursos.

Aspectos Técnicos de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos.

Diseño y características físicas generales:

En cuanto al diseño físico, se deberían cumplir las siguientes normas:

1. Habitaciones individuales con observación directa de los pacientes desde la estación central de enfermería y fácil acceso del personal sanitario y del equipamiento a las mismas.

2. Habitaciones exteriores con adecuada ventilación y aire acondicionado, insonorizadas del medio ambiente y con dos tomas de oxígeno, una de aire comprimido y una de vacío.

3. Cada habitación debe de tener una superficie mínima de 10 a 12 m 2. La puerta debe ser suficientemente ancha para que pueda entrar con facilidad la cama del paciente, el aparato de rayos X, el ecocardiógrafo y la gammacámara portátil. Desde la cabecera del enfermo se debe acceder con facilidad a un interruptor que dé la señal de alarma en la estación central. Las puertas y ventanas tienen que disponer de un sistema de cortinillas graduables que permitan oscurecer la habitación, fundamentalmente por las noches, a gusto del paciente.

4. Próxima a la UCIC se debe incluir una habitación amplia para instalar el intensificador de imágenes.

5. Se debe contar con una zona de descanso para el personal de enfermería.

6. También ha de hacerse la previsión de espacios para habitaciones del médico o médicos de guardia, secretaría, sala de espera para familiares, despachos para el personal médico y supervisión de enfermería, despacho consultorio de la Unidad y sala de sesiones clínicas.

7. Espacios de apoyo indispensables: almacén de ropa limpia, farmacia, cocina, aseos para el personal sanitario y para los pacientes y zona sucia con vertederos.

8. Grupo electrógeno para suministro eléctrico inmediato a la UCIC en casos de avería en la red general.

Sistemas de toma de tierra y paneles de aislamiento en las cabeceras de cada paciente, como medidas de seguridad frente a posibles fugas de corriente. Plan de evacuación de la unidad en casos de catástrofe, en el que queden bien establecidas las prioridades y vías de salida.

Equipamiento mínimo indispensable:

En cualquier caso, debe disponerse de:

1. Camas móviles, articuladas, con cabecera fácilmente retirable, barandillas articulables y desmontables, etc.

2. Monitor de ECG en la cabecera del paciente.

3. Estación central con control visual del ECG de cada paciente, registrador del ECG en papel, sistemas de activación y detección de alarmas prefijadas en la cabecera y con memoria magnética de registro del ECG al menos de 15 segundos de duración.

4. Dos desfibriladores sincronizables. Al menos uno de ellos debería disponer de sistema de marcapaso para estimulación transtorácica.

5. Generadores de marcapaso temporal para atender las necesidades de electro estimulación (de tres a seis aparatos suelen ser suficientes).

6. Carro de paro cardíaco que contenga, además de uno de los desfibriladores citados, fármacos simpaticomiméticos, antiarrítmicos, cardiotónicos, distintos tipos de sueros, equipo de canulación venosa y equipo de asistencia respiratoria (ambú y útiles de intubación endotraqueal).

7. Tabla de masaje cardíaco en cada cama.

8. Bombas de infusión (aconsejable una o dos por cama).

9. Un aparato de ECG de tres canales.

10. Un ventilador volumétrico por cada seis camas.

11. Equipo de monitorización hemodinámica (modular o polígrafo).

12. Equipo de pericardiocentesis.

13. Ecocardiógrafo, compartido o no con otras dependencias del Servicio de Cardiología.

14. Otro tipo de utillaje, como el balón de contrapulsación, podría ser compartido con otros Servicios (Cirugía Cardíaca) o con otras dependencias del Servicio de Cardiología (laboratorio de Hemodinámica).

Área de cuidados intermedios:

La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con infarto de miocardio pasados los primeros días de su evolución surgió al comprobar que ciertos enfermos de alto riesgo fallecen fuera de la UCIC. Así pues, se trata de identificar y vigilar durante algunos días más a los pacientes susceptibles de desarrollar complicaciones. En dicha área hay que contar con:

1. Monitorización del ECG (telemetría preferentemente) para permitir una detección inmediata de los trastornos del ritmo y de la conducción, dentro de un régimen de mayor movilidad para el paciente.

2. Posibilidad de realizar inmediatamente maniobras de reanimación cardiopulmonar.

3. Facilidades para prestar de inmediato cuidados médicos y de enfermería semejantes a los de la UCIC.

Criterios para ingreso y alta de enfermos:

Los criterios de ingreso en la UCIC no son los mismos en todos los centros. En principio vienen condicionados por las características del hospital, el grado de equipamiento, el tipo de UCIC considerada y, sobre todo, la presión asistencias; y ésta, a su vez, determinada por la relación entre el tamaño de la Unidad, la demanda que genera el área sanitaria adscrita al hospital, y la incidencia de cardiopatía isquémica en el entorno poblacional considerado. En general, la admisión de enfermos en dichas Unidades incluye toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse, oportuna y previsiblemente, de los cuidados médicos y de enfermería propios de una UCIC. No obstante, deben respetarse ciertas prioridades de ingreso:

1. Diagnóstico de IAM de menos de 24 horas de evolución.

2. IAM de más de 24 horas de evolución con complicaciones.

3. Angina inestable o sospecha de IAM.

4. Arritmias graves.

5. Insuficiencia cardíaca aguda.

6. Complicaciones del cateterismo cardíaco diagnóstico terapéutico.

7. En algunas UCIC deben considerarse también las líneas de investigación clínica en curso.

Existe otra serie de situaciones clínicas en las que el ingreso en la UCIC viene condicionado por las características y dotación del citado Servicio o la organización del hospital. Éstas pueden ser:

• Taponamiento cardíaco.

• Crisis hipertensiva con repercusión cardíaca.

• Disfunción protésica aguda.

• Intoxicación digitálica o por otros fármacos arritmogénicos.

• Disección aórtica (grupo no quirúrgico).

• Tromboembolismo pulmonar.

También deben ser tenidas en cuenta las circunstancias que contraindican o mediatizan la admisión en la UCIC:

• Enfermos cardiópatas en estadío terminal que se consideran irrecuperables.

• Enfermos con procesos avanzados no cardiovasculares que no sean curables (neoplasias, etc.), aunque tengan fallo cardíaco.

• Infección aguda que requiera aislamiento.

• Psicosis grave.

La edad avanzada, por sí misma, no debe constituir un impedimento para la admisión, siendo necesario considerar la situación biológica general del paciente.

La gestión de las camas de la UCIC debe asegurar al menos un 90 por 100 de probabilidad para el ingreso de los enfermos de máxima prioridad, por lo cual se admite que el índice de ocupación no debe ser superior al 75 por 100.

Podrían ser dados de alta de la UCIC, a partir del segundo día de estancia, los pacientes que no hayan pre-sentado complicaciones y sean de bajo riesgo (40). Sin embargo, hay enfermos considerados de mayor riesgo que deberían tener especial vigilancia durante el resto de su estancia hospitalaria. Ello ocurre en los pacientes con:

– IAM anterior extenso complicado con bloqueo agudo de rama.

– IAM complicado en la fase precoz con insuficiencia cardíaca congestivo o shock.

– IAM complicado con arritmias o angina recurrente a pesar del tratamiento, o taquicardia sinusal persistente.

– IAM y diabetes grave o bronconeumopatía crónica severa.

– Reinfarto.

En cualquier caso, la estratificación precoz del riesgo individualizando a los pacientes es una pauta de actuación obligada en la UCIC con el fin de optimizar sus recursos y establecer racionalidad en la toma de decisiones clínicas.

Persisten actualmente en España algunos problemas organizativos y asistenciales en relación con las UCIC, para los cuales se debiera encontrar soluciones apropiadas.

Es necesario ofrecer alternativas a la actual falta de uniformidad de criterios en cuanto a la creación y dependencia orgánica y funcional de las UCIC en los centros sanitarios del Estado español. Desde hace algún tiempo la Sección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronarias, avalada por la Sociedad Española de Cardiología, ha concretado sus propuestas del siguiente modo:

1. Se considera necesario que la asistencia a los cardiópatas, en cualquier fase de su enfermedad, se realice por especialistas en Cardiología.

2. Como principio general, las UCIC deben ser llevadas por cardiólogos. Ahora bien, las diversas categorías hospitalarias obligan a establecer algunas consideraciones:

a) Los hospitales de referencia y universitarios (tercer nivel), así como los provinciales y de áreas sanitarias menores (segundo nivel), dispondrán de UCIC dirigidas por cardiólogos e integradas en las unidades de Cardiología (servicio o sección) de los centros respectivos.

b) Los hospitales comarcales (primer nivel) podrían contar con personal médico multidisciplinar (especialistas en Cardiología, Medicina Intensiva, Anestesia y

Reanimación, Medicina Interna) para atender las guardias de las UCIC. Sería deseable, no obstante, que los cardiópatas agudos se sitúen en zonas físicamente diferenciadas del resto de los pacientes que precisen cuidados intensivos, quedando siempre bajo el control de los cardiólogos. Es fundamental la valoración precoz del riesgo del cardiópata, para derivar hacia hospitales de mayor nivel a los enfermos que lo necesiten.

c) Para ayudar a resolver posibles conflictos de competencias en la asistencia al cardiópata agudo, debería fomentarse la creación de Unidades Funcionales o Interservicios en aquellos lugares donde las circunstancias lo requieran.

3. La idoneidad de la asistencia cardiológica debe contemplar también otras facetas:

a) Perfeccionar los sistemas de ayuda extrahospitalaria y los servicios de urgencia de los hospitales, con el fin de disminuir todo lo posible los retrasos que se producen en la atención a los cardiópatas agudos.

b) Fomentar la colaboración con el cardiólogo del ámbito extrahospitalario, y con el médico de familia y atención comunitaria, ya que el cardiópata es un paciente crónico que temporalmente precisa cuidados agudos.

c) Mejorar la educación sanitaria de la población, debiendo responsabilizarse de ello de manera compartida las Instituciones, Sociedades Científicas, Fundaciones de interés sanitario, Medios de Comunicación, Asociaciones de usuarios y los propios profesionales de la salud.

4. Resulta imprescindible clarificar definitivamente la situación administrativa de las UCIC en España, siendo necesaria la colaboración de la SEC y la SEMIUC, y la coordinación de éstas con los Ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia (53).

Se considera que esta revisión aborda de una forma muy completa las características organizativas estructurales y funcionales de las Unidades Coronarias, la cual sería de gran utilidad para aplicarla a las nuevas Unidades Coronarias, con el objetivo de garantizar una mejor funcionalidad de las mismas.

PACIENTES CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATADOS EN UNIDAD CORONARIA O EN SALA GENERAL DE CARDIOLOGÍA. UN ESTUDIO COMPARATIVO.

Introducción y objetivos. Aunque persiste alguna controversia sobre su impacto clínico, papel actual y relación coste-beneficio, la unidad coronaria es aceptada en la actualidad como el estándar ideal para el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio.

Sin embargo, el aumento de la incidencia de cardiopatía isquémica en España, y la saturación que ello ha producido en nuestros hospitales, han hecho que numerosos pacientes con infarto agudo de miocardio deban ser atendidos fuera de dichas unidades, en salas generales de cardiología sin el equipamiento humano y técnico de la unidad coronaria.

Métodos. Hemos estudiado las características y resultados de 420 pacientes ingresados de forma consecutiva en nuestro hospital con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio, y hemos comparado al grupo de pacientes tratados inicialmente en la unidad coronaria (329 [78%]) con el grupo ingresado directamente en la planta general de cardiología (91 [22 %]). El ingreso en la unidad coronaria o en la planta de cardiología estuvo basado en el juicio clínico de los médicos del servicio de urgencias y en la disponibilidad de camas. No existieron diferencias entre los dos grupos en relación a la edad, sexo, factores de riesgo coronario, enfermedad coronaria previa, tensión arterial al ingreso, o extensión y complicaciones del infarto.

Resultados. El porcentaje de pacientes con infarto evolucionado, infarto sin onda Q y electrocardiograma al ingreso no indicativo de infarto fue significativamente mayor en el grupo ingresado en planta de cardiología (23 frente a 2,4 %, p < 0,001; 19 frente a 11 %, p < 0,01, y 43 frente a 15%, p<0,01, respectivamente). Aunque los pacientes ingresados en unidad coronaria recibieron trombólisis intravenosa y procedimientos de revascularización coronaria (angioplastia o cirugía) en mayor proporción, la mortalidad fue similar en ambos grupos, un 14 % para los pacientes ingresados en planta de cardiología y un 17 % para los ingresados en la unidad coronaria. Cuando los pacientes con infarto evolucionado, infarto sin onda Q o electrocardiograma al ingreso no indicativo de infarto fueron excluidos sucesivamente del análisis, las tasas de mortalidad siguieron siendo similares.

La mortalidad para los diferentes subgrupos de enfermos fue, en general, similar en planta o en la unidad coronaria, aunque los pacientes sin shock, con grado de Killip I o II, y mayores de 70 años presentaron una ligeramente menor mortalidad en la planta de cardiología (5 frente a 11 %, 6 frente a 11 %, y 14 frente a 28 %, respectivamente, en comparación a la unidad coronaria). Por el contrario, los pacientes con shock, grados de Killip III o IV y electrocardiograma al ingreso no indicativo de infarto, presentaron una menor mortalidad en la unidad coronaria.

Conclusiones. Concluimos que algunos subgrupos de pacientes con infarto agudo de miocardio pueden ser tratados, en caso de necesidad, en una planta de cardiología con buenos resultados (54).

La posibilidad de poder ingresar en situaciones especiales a pacientes con Infarto Agudo fuera de las Unidades Coronarias en salas de cardiología con algún nivel de atención al paciente cardiovascular, nos permitiría disminuir el número de revisiones hacia otras instituciones hospitalarias y garantizar un resultado satisfactorio en el manejo de los mismos.

LA UNIDAD CORONARIA Y EL ANCIANO CARDIÓPATA EN ESPAÑA: DE LA INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA A LA REALIDAD CLÍNICA

Las unidades coronarias han ido modificando la orientación inicial para la que fueron creadas hace más de treinta años; y lo han hecho en función de los avances en el conocimiento de la cardiopatía isquémica, de los nuevos procedimientos de diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, de la oferta y demanda asistenciales, de los recursos humanos y técnicos para atenderlas, y de la propia organización de la cardiología o de la atención al cardiópata agudo en cada país, área poblacional e incluso hospital. Hoy día en las unidades de cuidados intensivos cardiológicos (UCIC), por extensión, se debería posibilitar la asistencia a toda cardiopatía aguda, grave y potencialmente recuperable.

Los ancianos cardiópatas constituyen un grupo muy numeroso entre los enfermos atendidos en esas unidades. Sin embargo, con cierta frecuencia, la sobrecarga asistencias en los servicios de urgencia, la escasez de camas de UCIC o la propia edad avanzada de los pacientes dificultan o impiden su ingreso en ellas. Se analiza detalladamente la situación en España en relación con: 1) los datos epidemiológicos geriátricos más relevantes (demografía, mortalidad por cardiopatía isquémica y morbilidad hospitalaria por esta causa), y 2) los registros de UCIC existentes (su ámbito y la patología estudiada, los ingresos y la edad de los pacientes).

Finalmente se consideran los fundamentos y los criterios para que la toma de decisiones sea correcta y buena, insistiendo en la necesidad de realizar tanto un juicio clínico como un juicio ético en todo acto médico. Se plantea la posible discriminación negativa en la asistencia al anciano con cardiopatía aguda. (55).

Analizamos que los pacientes de edad avanzada son el grupo de pacientes que más se benefician del ingreso en las unidades coronarias, ya que en este grupo de edad se presentan con más frecuencia los síndromes coronarios agudos, no debe constituir un impedimento para la admisión, siendo necesario considerar la situación biológica general del paciente.

DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE UNIDAD DECUIDADOS CARDIOLÓGICOS INTERMEDIOS

Las UCCI constituyen una parte esencial del servicio de cardiología y están destinadas a la atención de enfermos cardiológicos que requieren monitorización, cuidados de enfermería y capacidad de respuesta médica superiores a los disponibles en una planta de hospitalización convencional de cardiología, pero cuyo riesgo no justifica la utilización de los recursos técnicos y humanos de una UC.

Esto implica que estas unidades deben disponer de equipamiento (sistema de monitorización continua y tecnología para la atención cardiológica de urgencia), personal (dotación de enfermería entrenada en cardiología con un cociente enfermera por cama adecuado) y una organización que permita prestar de manera temporal, y en situaciones de urgencia, cuidados médicos y de enfermería semejantes a los de la UC mediante protocolos asistenciales específicamente definidos.

ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CARDIOLÓGICOS INTERMEDIOS.

Las nuevas tendencias en la organización hospitalaria y la introducción de la gestión clínica aconsejan adaptar la práctica médica en los hospitales sobre la base de los procesos asistenciales. La toma de decisiones en el cuidado de los pacientes coronarios requiere la integración de información obtenida de la clínica y de técnicas diagnósticas y tratamientos cardiológicos. Así pues, lo ideal es que el proceso asistencial, desde los cuidados intensivos hasta la hospitalización convencional, se desarrolle en el servicio de cardiología.

Es esencial que el responsable de todo el proceso sea un cardiólogo con una formación adecuada. Si se respetan estos principios, la dotación, la organización y la dependencia funcional de las unidades de cuidados intermedios cardiológicos dependerán del tipo y la complejidad del hospital.

Se han descrito diferentes modelos estructurales: las unidades de cuidados intermedios multidisciplinarios o polivalentes y las especializadas. Las primeras pueden acoger distintos tipos de enfermedades y están justificadas sólo en los hospitales pequeños, en los que, por su tamaño o volumen de actividad, no es eficiente la creación de unidades especializadas. Como se ha mencionado previamente, también en estas unidades el cardiólogo debe participar en la responsabilidad de la atención a los cardiópatas. Entre las unidades especializadas, dedicadas a una especialidad concreta, se encuentran las unidades de cuidados cardiológicos intermedios que, al formar parte del servicio de cardiología, pueden responder a distintos modelos organizativos, que se describen a continuación.

MODELO INTEGRADO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICO.

En este caso, la UCCI y la UC están ubicadas en el mismo espacio físico. En este tipo de unidad, la atribución de los cuidados se hace de acuerdo con la gravedad y la evolución del paciente, que permanece en el mismo espacio físico durante todo el proceso hasta su traslado a la unidad de hospitalización convencional.

La ventaja de este modelo es que favorece la continuidad asistencial y minimiza el traslado de los pacientes. Además, permite la formación del personal de enfermería que mantiene un alto estándar de calidad.

Por el contrario, dificulta la selección de pacientes con criterios de ingreso directo en unidades de cuidados inter-medios, aumenta los costes de equipamiento, conlleva una gestión más complicada del personal por la diversidad del tipo de pacientes y se asocia con una mayor incomodidad del paciente. Por este motivo, es el modelo menos aconsejable para los cuidados intermedios cardiológicos y se adapta mejor a las unidades quirúrgicas.

MODELO ADYACENTE A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICO.

En este caso, la unidad de cuidados intermedios está próxima físicamente a la UC y puede compartir con ella recursos asistenciales. Aunque en su origen se crearon con la idea de facilitar el drenaje de la UC, actualmente están concebidas para mantener el gradiente de cuidados y atender a los pacientes susceptibles de ingresar directamente en estas unidades. A diferencia del modelo anterior, su separación física de la UC permite un entorno de mayor comodidad y privacidad para el paciente.

La proximidad a la UC facilita el traslado de los pacientes que presentan una complicación súbita. Este es un modelo adecuado para los servicios de cardiología que incluyen una UC propia.

MODELO INTEGRADO EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA.

Es una unidad ubicada en la planta de hospitalización de cardiología pero diferenciada estructuralmente de ella, con una dotación de medios y personal adecuada a sus necesidades según lo descrito en el apartado de infraestructura. Al igual que en el modelo anterior, su ventaja principal es que es una unidad flexible que facilita el ingreso directo, lo cual reduce los ingresos en unidades de cuidados intensivos y asegura el gradiente de cuidados.

Su casuística es predecible, controlable y homogénea, lo que facilita la gestión de los recursos y la formación del personal.

Las ventajas de estas unidades se pierden si son muy pequeñas, ya que la dotación de enfermería sería similar a la de cuidados intensivos, perdiéndose la eficiencia y el ahorro en personal. Este modelo es el más adecuado en los hospitales en los que la unidad coronaria no pertenece al servicio de cardiología.

EVIDENCIAS A FAVOR DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS CARDIOLÓGICOS INTERMEDIO.

Los esfuerzos institucionales para reducir los costes de la atención a los pacientes críticos y mejorar la eficiencia son múltiples. En un estudio sobre 17.440 pacientes ingresados en una UVI, más de un tercio tenía una probabilidad inferior del 10% de requerir un trata-miento que justificase el grado de monitorización empleado.

En otro estudio controlado, Franklin et al observaron que, tras la inauguración de una unidad de cuidados intermedios, el número de ingresos innecesarios en la UVI se redujo, lo que mejoró la disponibilidad de las camas y la mortalidad en ella. Finalmente, Byrick et al observaron que tras la clausura, por motivos presupuestarios, de una unidad de cuidados intermedios activa durante 9 años, los ingresos en la UVI se multiplicaron por 4 y la complejidad media de los enfermos ingresados en ésta se redujo. La experiencia en pacientes cardiológicos es menor.

La mayoría de los estudios son observacionales, no controlados, y la bibliografía que analiza el impacto económico de estas unidades es escasa. A pesar de ello, hay pruebas científicas razonables de que en determinados pacientes se reduce el coste de la hospitalización sin afectar negativamente a los resultados clínicos. Así, Tos tesón et al concluyen en un análisis de coste efectividad, que la UC sólo es coste efectiva cuando el riesgo del IAM de los pacientes que la utilizan es superior al 21%.

En otro análisis similar, Fineberg et al concluyen que la unidad de cuidados intermedios tiene una muy buena relación coste efectividad en pacientes con baja probabilidad de infarto. Independientemente de los análisis económicos, todos los estudios señalan que las UCCI permiten evitar ingresos innecesarios en la UC y acortan la estancia en ella, lo que reduce la necesidad de camas de intensivos del hospital. Al mismo tiempo, otros pacientes de riesgo intermedio o bajo se benefician de una mejor atención y se mejora la calidad percibida.

INFRAESTRUCTURA DE LAS UNIDADES CORONARIAS DE CUIDADOS INTERMEDIOS.

La infraestructura de estas unidades tiene que ir acorde con el grupo de pacientes al que va destinado. Los pacientes con indicación de ingreso en estas unidades necesitan fundamentalmente: a) más cuidados médicos y de enfermería, al ser su tratamiento más complejo (medicación intravenosa con efecto sobre las funciones vitales, como vasodilatadores, antiarrítmicos, inotrópicos); b) vigilancia constante por el personal de enfermería al tener más riesgo de arritmias, cambios hemodinámicos bruscos e intensos o inestabilidad clínica (angina, insuficiencia cardiaca) como consecuencia de la propia evolución de la enfermedad o por efectos de la medicación que reciben, y c) mayor instrumentalización y un espacio físico adecuado.

Sin embargo, estos pacientes no precisan cuidados intensivos, ni tampoco ninguna otra técnica o dispositivo complejo en su tratamiento para mantener su situación vital (respiración mecánica invasiva, diálisis, ultrafiltración, asistencia circulatoria mecánica, monitorización invasiva), ni se encuentran en una situación clínica con amenaza vital inminente.

Estructura física

La estructura física debe ser funcional, no rígida y estanca, y adaptada a las características arquitectónicas de cada hospital, para conseguir una mayor operatividad.

Debe contemplar que:

– La UCCI, como estructura física, debe estar integrada dentro del servicio de cardiología. Su emplazamiento debe estar próximo o en vecindad a la UC y/o a la planta de hospitalización convencional de cardiología.

– Ha sido un requerimiento clásico de todas las unidades con cuidados especiales que la estructura contemple la visualización directa de los pacientes desde los puestos habituales de trabajo del personal de enfermería.

Esto conllevó diseños que limitaban la privacidad de los pacientes (salas grandes con boxes separados de diferentes maneras) al tiempo que disminuían su comodidad. Actualmente, la situación ha cambiado de manera sustancial.

Por una parte se reconoce la necesidad de que el paciente que requiere ingreso en estas unidades esté cómodo y en un ambiente tranquilo y relajado, como una parte inherente a su tratamiento, y por otra parte, la mayoría de los pacientes que ingresan en estas unidades no precisan de visualización directa para una vigilancia adecuada de su situación clínica, ya que la monitorización de los signos vitales proporciona suficiente información.

No obstante, en el momento actual hay sistemas de video vigilancia de gran calidad y bajo coste. Por estas razones, no hay inconveniente, sino que es preferible que la estructura de las UCCI se componga de habitaciones individuales.

– Es necesario que las habitaciones de la UCCI tengan fácil acceso para el personal sanitario, el paso de camas y para el aparataje que se precisa en situaciones de emergencia (carro de paradas, equipo radiológico portátil, etc.). La anchura de la puerta debe ser amplia (en torno a 1,5 m). También es preciso que estén suficientemente insonorizadas, y con aire acondicionado.

Es deseable que sean exteriores. – El tamaño de las habitaciones debe ser suficiente para atender las emergencias y se recomienda que, en caso de que sean individuales, su superficie útil se sitúe en torno a 15 m 2 (nunca inferior a 12 m 2) y en caso de ser dobles, en torno a 25 m 2. Deben tener cuarto de baño incorporado con diseño adecuado. Las puertas deben ser amplias y de apertura hacia fuera.

– Deben disponer de un interruptor de llamada/alarma que sea fácilmente utilizable por el paciente a la cabecera de la cama y en el baño, y es deseable que haya un timbre bien diferenciado de llamada de emergencia para el uso del personal.

– Deben disponer al menos de una toma de oxígeno y una toma de vacío por paciente.

– El área de la UCCI debe disponer de un espacio amplio de trabajo para el personal de enfermería (control) donde se ubique la estación central de monitorización de señales vitales y, si se requieren, las pantallas de visualización de pacientes por circuito cerrado de televisión. Asimismo, se dispondrá para uso exclusivo de la UCCI o compartido con otras unidades (UC o planta de hospitalización), según el tamaño, de áreas de descanso del personal, aseos, despacho del personal médico y lugar de información a familiares.

– El sistema eléctrico de la UCCI debe cumplir la legislación vigente para unidades especiales de hospitalización que obligatoriamente debe incluir su conexión a un grupo electrógeno y, si es posible, también a un sistema de suministro eléctrico ininterrumpido (SAEI). Como otras zonas del hospital, debe tener un plan propio de catástrofes que permita una evacuación planificada.

TAMAÑO DE LAS UNIDADES CORONARIAS DE CUIDADOS INTERMEDIOS.

El tamaño de las UCCI debe ajustarse a las necesidades de cada hospital. Éstas son muy variables según las características de la población a la que atienda (de-finen la prevalencia de las distintas enfermedades cardiacas) y si es un hospital de referencia (es importante considerar si dispone de laboratorio de hemodinámica que atienda a otros hospitales).

No hay una fórmula establecida. Un método es estimarla en función del tamaño de las UC. Las guías de práctica clínica sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria de la Sociedad Española de Cardiología 7 aconsejan que el tamaño de la UC se calcule a partir de la siguiente fórmula:

N. º teórico camas = n. º de ingresos × promedio de estancia/ estimados/año 365 días

Este número se debe ajustar a una ocupación del 75%, y la cifra resultante se debe multiplicar por 1,33.

Si el hospital es de referencia se debe incrementar en 2 o 3 camas, ya que los pacientes suelen ser de mayor:

– El tamaño de las habitaciones debe ser suficiente para atender las emergencias y se recomienda que, en caso de que sean individuales, su superficie útil se sitúe en torno a 15 m 2 (nunca inferior a 12 m 2) y en caso de ser dobles, en torno a 25 m 2. Deben tener cuarto de baño incorporado con diseño adecuado. Las puertas deben ser amplias y de apertura hacia fuera.

– Deben disponer de un interruptor de llamada/alarma que sea fácilmente utilizable por el paciente a la cabecera de la cama y en el baño, y es deseable que haya un timbre bien diferenciado de llamada de emergencia para el uso del personal.

– Deben disponer al menos de una toma de oxígeno y una toma de vacío por paciente.

– El área de la UCCI debe disponer de un espacio amplio de trabajo para el personal de enfermería (control) donde se ubique la estación central de monitorización de señales vitales y, si se requieren, las pantallas de visualización de pacientes por circuito cerrado de televisión. Asimismo, se dispondrá para uso exclusivo de la UCCI o compartido con otras unidades (UC o planta de hospitalización), según el tamaño, de áreas de descanso del personal, aseos, despacho del personal médico y lugar de información a familiares.

– El sistema eléctrico de la UCCI debe cumplir la legislación vigente para unidades especiales de hospitalización que obligatoriamente debe incluir su conexión a un grupo electrógeno y, si es posible, también a un sistema de suministro eléctrico ininterrumpido (SAEI). Como otras zonas del hospital, debe tener un plan propio de catástrofes que permita una evacuación planificada.

TAMAÑO DE LAS UNIDADES CORONARIAS DE CUIDADOS INTERMEDIO.

El tamaño de las UCCI debe ajustarse a las necesidades de cada hospital. Éstas son muy variables según las características de la población a la que atienda (de-finen la prevalencia de las distintas enfermedades cardiacas) y si es un hospital de referencia (es importante considerar si dispone de laboratorio de hemodinámica que atienda a otros hospitales). No hay una fórmula establecida. Un método es estimarla en función del tamaño de las UC. Las guías de práctica clínica sobre requerimientos y equipamiento de la unidad coronaria de la Sociedad Española de Cardiología 7 aconsejan que el tamaño de la UC se calcule a partir de la siguiente fórmula:

N. º teórico camas = n. º de ingresos ×promedio de estancia/ estimados/año 365 días. Este número se debe ajustar a una ocupación del 75%, y la cifra resultante se debe multiplicar por 1,33.

Si el hospital es de referencia se debe incrementar en 2 o 3 camas, ya que los pacientes suelen ser de mayor complejidad y con estancias más largas. La Sociedad Europea de Cardiología 9 aconseja que el tamaño de la UC sea de 4-5 camas por cada 100.000 habitantes dependientes del hospital, o 10 camas por cada 100.000 visitas/año a urgencias.

A partir del número de camas de la UC, la Sociedad Europea de Cardiología 9 estima que la proporción aconsejable de camas entre la UC y la UCCI sea de 1:3. Es decir, una UC de 6 camas debe tener 18 camas de UCCI. Esta estimación incluye la atención de todos los pacientes que la necesiten con cualquier cardiopatía y no sólo de los pacientes ingresados con problemas relacionados con la cardiopatía isquémica.

La recomendación de este documento es que el tamaño debe ser de 3-4 camas por 100.000 habitantes, según el análisis de la incidencia de SCA u otras formas agudas de cardiopatía con indicación de ingreso en estas UCCI.

El número de camas se debe incrementar si el hospital recibe pacientes de otras áreas y nunca debe tener un tamaño inferior a 6 camas para conseguir un adecuado aprovechamiento de los recursos.

En hospitales de pequeño tamaño que deben atender a pacientes cardiológicos se pueden considerar unidades de menor tamaño.

Equipamiento

El equipamiento básico de la UCCI incluye elementos comunes a otras áreas de hospitalización y dispositivos específicos. El equipamiento fundamental y más característico de este tipo de unidades es el sistema de monitorización de los pacientes. La opción clásica y deseable es la presencia de un monitor de electrocardiograma (ECG) y pulsioximetría, que muestre, al menos, 2 derivaciones en la cabecera de los pacientes con sistema de alarmas conectado a una central de monitorización situada en el control de enfermería. Sin embargo, en la actualidad, los dispositivos con telemetría se utilizan tanto como los de monitorización clásica (pueden disponer de monitor a la cabecera del paciente o sólo en la central de monitorización y análisis). Los sistemas de monitorización central presentan actualmente múltiples utilidades. El sistema de monitorización, sea con telemetría o sin él, debe contener al menos las siguientes utilidades:

– Visualización de dos o más derivaciones del electrocardiograma (monitor de cabecera o central).

– Es deseable, además, que el sistema de monitorización incluya la posibilidad de controlar la saturación de oxígeno (pulsioximetría) y la presión arterial no invasiva en el monitor de cabecera o en la central.

– Estación central de monitorización con almacenamiento en memoria del ECG (2 o más derivaciones) y de los otros parámetros biológicos que analice, de al menos 24 h, con fácil accesibilidad para la revisión.

Debe disponer, además, de un sistema de alarmas prefijado y graduado a la gravedad de éstas, controlable complejidad y con estancias más largas. La Sociedad Europea de Cardiología 9 aconseja que el tamaño de la UC sea de 4-5 camas por cada 100.000 habitantes dependientes del hospital, o 10 camas por cada 100.000 visitas/año a urgencias.

A partir del número de camas de la UC, la Sociedad Europea de Cardiología 9 estima que la proporción aconsejable de camas entre la UC y la UCCI sea de 1:3. Es decir, una UC de 6 camas debe tener 18 camas de UCCI. Esta estimación incluye la atención de todos los pacientes que la necesiten con cualquier cardiopatía y no sólo de los pacientes ingresados con problemas relacionados con la cardiopatía isquémica.

La recomendación de este documento es que el tamaño debe ser de 3-4 camas por 100.000 habitantes, según el análisis de la incidencia de SCA u otras formas agudas de cardiopatía con indicación de ingreso en estas UCCI. El número de camas se debe incrementar si el hospital recibe pacientes de otras áreas y nunca debe tener un tamaño inferior a 6 camas para conseguir un adecuado aprovechamiento de los recursos.

En hospitales de pequeño tamaño que deben atender a pacientes cardiológicos se pueden considerar unidades de menor tamaño.

Equipamiento

El equipamiento básico de la UCCI incluye elementos comunes a otras áreas de hospitalización y dispositivos específicos. El equipamiento fundamental y más característico de este tipo de unidades es el sistema de monitorización de los pacientes. La opción clásica y deseable es la presencia de un monitor de electrocardiograma (ECG) y pulsioximetría, que muestre, al menos, 2 derivaciones en la cabecera de los pacientes con sistema de alarmas conectado a una central de monitorización situada en el control de enfermería. Sin embargo, en la actualidad, los dispositivos con telemetría se utilizan tanto como los de monitorización clásica (pueden disponer de monitor a la cabecera del paciente o sólo en la central de monitorización y análisis). Los sistemas de monitorización central presentan actualmente múltiples utilidades. El sistema de monitorización, sea con telemetría o sin él, debe contener al menos las siguientes utilidades:

– Visualización de dos o más derivaciones del electrocardiograma (monitor de cabecera o central).

– Es deseable, además, que el sistema de monitorización incluya la posibilidad de controlar la saturación de oxígeno (pulsioximetría) y la presión arterial no invasiva en el monitor de cabecera o en la central.

– Estación central de monitorización con almacenamiento en memoria del ECG (2 o más derivaciones) y de los otros parámetros biológicos que analice, de al menos 24 h, con fácil accesibilidad para la revisión.

Debe disponer, además, de un sistema de alarmas prefijado y graduado a la gravedad de éstas, controlable desde la central, un sistema de interpretación de arritmias y de las desviaciones del segmento ST conectado con el dispositivo de alarmas graduado, posibilidad de registro en papel y sistema de análisis de tendencias de, al menos, las últimas 24 h.

– En caso de que la monitorización se realice por telemetría, debe haber monitores portátiles para el trata-miento a pie de cama de situaciones urgentes.

El resto del equipamiento básico se resume en la tabla

• 1. La implementación de sistemas de información (historia clínica médica y de enfermería electrónica) se ha establecido como una necesidad, tanto para las unidades de nueva creación como para las existentes. Los sistemas que se implanten deben ser, por una parte, específicos y adaptados a las necesidades propias de las UCCI, pero a la vez integrables con el sistema de información general del hospital.

Recursos humanos

La adecuada cualificación y preparación del personal de las UCCI es imprescindible para el correcto funcionamiento de estas unidades, como ocurre con las UC.

Personal médico Debe haber un responsable de la unidad con funciones organizativas, de gestión clínica y de formación del resto del personal. Debe ser un especialista en cardiología con formación y experiencia adecuada en el tratamiento de las cardiopatías agudas. Los médicos de plantilla deberán ser, al igual que el responsable, especialistas en cardiología.

Es recomendable la rotación periódica por esta unidad de los médicos integrantes de la UC del servicio de cardiología y/o de otros médicos del servicio de cardiología, sobre todo de los que son responsables de la atención continuada.

Este aspecto debe ser adaptado a cada situación específica en función de las características de cada servicio de cardiología, pero en general se considera favorable, no sólo por el aspecto formativo que tiene para todos los que integran el servicio y realizan las guardias, sino porque estas rotaciones parecen favorecer la motivación de los profesionales y el compromiso con la institución.

En cuanto al número de cardiólogos, el documento del Working Group on Acute Cardiac Care de la Sociedad Europea de Cardiología, recientemente publicado, recomienda un médico cada 6 camas, y si la unidad tiene más de 12 camas, un médico cada 8 camas. Parece razonable que este número se modifique según el plan funcional del servicio de cardiología.

En relación con la atención médica continuada, es necesario establecer que debe haber un cardiólogo que se encuentre presente físicamente de forma continuada, dadas las características de los pacientes que deben ingresar en este tipo de unidades, su presencia en la propia unidad de forma continuada, por lo que pueden tener asignadas otras tareas relacionadas con la atención continuada cardiológica. La estructura de esta guardia debe adaptarse a las características del hospital, el servicio de cardiología, la UC y la UCCI.

Personal de enfermería.

El papel de la enfermería en las UCCI, al igual que ocurre en las UC, se constituye en un elemento imprescindible para conseguir una atención de calidad.

Para ello, el personal de enfermería debe ser adecuado en cantidad y formación. Debe estar suficientemente preparado para interpretar las arritmias más frecuentes, detectar los primeros datos de empeoramiento de los pacientes y tomar decisiones con rapidez frente a situaciones urgentes (iniciar maniobras de reanimación cardiopulmonar o realizar una desfibrilación). Es deseable que, además de la formación, el personal de enfermería de las UCCI tenga experiencia previa en el tratamiento de pacientes de unidades intensivas o UC.

Debe haber un supervisor responsable con preparación adecuada y dedicación exclusiva o compartida (responsable de la UC o de la planta de hospitalización de cardiología). El grado de preparación necesario obliga a que la Administración se plantee la necesidad del reconocimiento de la especialización en el ámbito de la cardiología. Su labor puede ser fundamental también en las labores de investigación generadas en la propia UCCI. La rotación del personal de enfermería de las UCCI por las diversas unidades el servicio de cardiología, y especialmente por la UC, es una herramienta útil para lograr el grado de compromiso, responsabilidad y formación necesarios para que la calidad de la atención sea adecuada.

En relación con el número de enfermeras por cama necesario para una asistencia eficiente y de calidad, es necesario decir que no se dispone de recomendaciones explícitas en documentos en España. El Working Group on Acute Cardiac Care de la Sociedad Europea de Cardiología recomienda una dotación total de 1,8 enfermeras por cama en la UCCI.

En función de la experiencia de los autores de este documento y de las recomendaciones comentadas, parece razonable que el número de enfermeras asignado a la UCCI sea suficiente para mantener una relación de una por cada 4-6camas (1,2-1,8 enfermera por cama), relación que dependerá de las características propias de cada UCCI.

Un número mínimo de 2 enfermeras es recomendable si la UCCI no está incluida o en proximidad física con la UC o la unidad de hospitalización de cardiología.

Las UCCI precisan también, para su correcto funcionamiento, de una dotación adecuada de: a) auxiliares de clínica (una por cada 8 camas); b) celador que trabajará en exclusiva o será compartido con unidades próximas según el tamaño de la UCCI; c) personal administrativo que, según el tamaño de la UCCI, será compartido con otras unidades, o propio (47).

Se considera que las unidades de cuidados coronarios intermedios brindan la posibilidad de observar la evolución de los pacientes a través del monitoreo de los signos vitales y el electrocardiograma de una forma más activa en sus actividades habituales como son: el baño, comer, necesidades fisiológicas, etc. (56).

CONCLUSIONES:

• La categoría profesional del personal médico del Servicio de Coronario está en correspondencia con las normas existentes para estos servicios contando con 4 especialistas en cardiología.

• La categoría Profesional del personal de enfermería del Servicio de Coronario está representada en su mayor número por licenciados en enfermería para un 52,94%, seguido de especialistas con post básico en cuidados intensivos polivalentes.

• La relación del personal de enfermería en proporción al número real de camas se encuentra dentro de lo establecido, para intensiva 2 enfermeros para 5 camas e intermedia 1 enfermero para 6 camas.

• En el equipamiento general de la Unidad de Cuidados Coronarios intensivos e intermedios, existe déficit en cuanto al número de bombas Infusoras, equipos de pericardiocentesis y de ecocardiograma; además de no existir monitorización en el servicio de intermedia

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Autora:

Lic. y MSc. Josefina Barbón