Obesidad: diagnóstico y tratamiento

Obesidad

OBJETIVO

Difundir el conocimiento acerca de las manifestaciones clinicas y tratamiento integral de la obesidad.

JUSTIFICACION

La obesidad es una enfermedad crónica que está relacionada conenfermedades médicas serias (cáncer,dislipidemias, síndrome metabólico, DM2, HTA…), que contribuyen a la morbi-mortalidad del paciente. Esta revisión se refiere a la importancia clínica y tratamiento de la obesidad, con el fin que el estudiante de endocrinología tenga un panorama claro de las consecuencias clínicas de dicho padecimiento, así mismo este capacitado para evaluar a cada paciente y dirigir el tratamiento medico que mejorares resultados aporte. Todo esto, atreves de la unificación de diversas literaturas, artículos médicos actuales, así como la Norma oficial mexicana de obesidad 008-SSA3-2010, Las cuales fungirán la tarea de guía clínica para alcanzar el objetivo planteado.

Manifestaciones clínicas

La obesidad es causa de muchas complicaciones médicas, (dislipidemia,resistencia a la insulina y DM 2, trastornos de la reproducción, enfermedad cardiovascular, riesgo cerebrovascular, enfermedad pulmonar, cáncer, enfermedades neurológicas, enfermedades osteoarticulares y síndrome metabólico) que impactan en la calidad de vida, así como aumentan la morbimortalidad prematura del paciente.

Cada año mueren en el mundo 2,8 millones de personas debido al sobrepeso o la obesidad, los cuales aumentan el riesgo de otros padecimientos, la prevalencia a nivel mundial basados en el IMC muestra que el 10% de los hombres y el 14 % de las mujeres eran obesos, el mayor porcentaje de sobrepeso se encuentra en américa y el menor en la región Asia sudoriental.(1) Sólo en los Estados Unidos, las consecuencias de la obesidad para la cuenta de unos 300.000 muertes al año.1 Los gastos médicos y el costo de la pérdida productividad debido a la obesidad son mayores de $ 100 billones por año.

• Síndrome metabólico:

Referido a la obesidad abdominal, constituye la integración de múltiples patologías y factores de riesgo metabólicos, Las características de este síndrome son la resistencia a la insulina, con hiperinsulinemia asociadas, la alteración de la insulina mediada por la utilización de glucosa y DMT2; dislipidemia, caracterizada por hipertrigliceridemia y niveles séricos bajos de C-HDL, y la hipertensión; también hay aumento de los niveles séricos de apolipoproteína B; de lipoproteínas de baja densidad (LDL), y el inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI1, codificada por SERPINE1) con la fibrinólisis deteriorada.

• Resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2:

La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características omnipresentes en la obesidad, ya que estas incrementan con el aumento del peso y disminuyen con el adelgazamiento, la resistencia a la insulina está ligada a la grasa intraabdominal. El riesgo de diabetes aumenta de forma lineal con el IMC;la prevalencia de la diabetes en NHANES III aumentó del 2% en aquellos con un IMC de 25,0 a 29,9 kg /m2, a 8%, con un IMC de 30 a 34,9 kg/m2, y el 13% un mayor índice de masa corporal de 35 kg/m2. (2) Pese a la resistencia casi universal a la insulina, la mayoría de los obesos no padece diabetes. Sin embargo la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes y hasta el 80% de los pacientes con DM2 son obesos. La perdida de peso a menudo aumenta la sensibilidad a la insulina y mejora el control a ala diabetes.

• Dislipidemias:

La obesidad está asociada con varias anormalidades en los lípidos séricos,incluyendo hipertrigliceridemia, la reducción de los niveles de HDL-C,y un aumento de la fracción de partículas de LDL pequeñas y densas. En los hombres, hubo un aumento progresivo la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total en sangre = 240 mg dl o 6,21 mmol / L) con el incrementoIMC y en las mujeres, por el contrario, la prevalencia de la hipercolesterolemiafue el más alto con un IMC de 25,0 a 27,0 kg/m2, y no aumenta aún más en los valores de IMC.

• Trastornos de la reproducción:

El hipogonadismo masculino se vincula con un aumento del tejido adiposo, que muchas veces se distribuye según un patrón más típicamente femenino. En los varones con >160% del peso ideal, las concentraciones de testosterona plasmática y globulina ligadora de hormonas sexuales suelen ser bajas, mientras que los niveles de estrógenos (procedentes de la conversión de los andrógenos suprarrenales en el tejido adiposo) aumentan; en estos casos puede observarse ginecomastia. La mayoría de los pacientes conserva la masculinización, la libido, la potencia y la espermatogénesis. En los varones con obesidad mórbida, con un peso superior a 200% sobre el ideal, puede disminuir la testosterona libre.

Desde hace mucho tiempo la obesidad se vincula con alteraciones menstruales en las mujeres, sobretodo en aquellas que presentan depósitos de grasa predominantes en la mitad superior del cuerpo. Los datos más habituales consisten en aumento de la producción de andrógenos, disminución de la SHBG e incremento de la conversión periférica de andrógenos en estrógenos.

La mayoría de las mujeres obesas con oligomenorrea padece un síndrome de ovario poliquístico (PCOS), con anovulación e hiperandrogenismo ovárico; 40% de las mujeres con PCOS son obesas. La mayoría de las mujeres no obesas con PCOS muestra resistencia a la insulina, lo que indica que dicha resistencia, la hiperinsulinemia, o la combinación de ambas, son la causa o contribuyen a la fisiopatología ovárica del PCOS, tanto en las mujeres obesas como en las delgadas. En las obesas con PCOS, el adelgazamiento o el tratamiento con fármacos que sensibilizan a la insulina suele restablecer la menstruación normal. El aumento de la conversión de androstendiona en estrógenos, que es más importante en las mujeres con obesidad de la mitad inferior del cuerpo, podría contribuir a la mayor incidencia de cáncer uterino de las mujeres posmenopáusicas obesas.

• Enfermedad cardiovascular:

El estudio Framingham reveló que la obesidad era un factor de riesgo independiente para la incidencia de enfermedad cardiovascular cardiopatía isquémica, accidente apoplético e insuficiencia cardíaca congestiva, tanto en varones como en mujeres. Existe una relación lineal entre la hipertensión y la obesidad. En NHANES III, las tasas de prevalencia ajustadas por edadde la hipertensión (definida como una presión arterial sistólica = 140 mm Hg, una presión arterial diastólica = 90 mm Hg, o utilizar de la medicación antihipertensiva) en hombres y mujeres obesos fueron 42% y 38%, respectivamente. Estas tasas son más de dos veces mayor que los de los hombres y mujeres delgados (aproximadamente 15%). (2) El riesgo de hipertensión también aumentacon el aumento de peso en cualquier proporción aunque es mayor en pacientes catalogados como obesos. El índice cintura-cadera podría ser el mejor factor de predicción de este riesgo. Cuando se relacionan con la obesidad los efectos adicionales de la hipertensión y de la intolerancia a la glucosa, el efecto adverso de aquélla se hace aún más evidente. El efecto de la obesidad en la mortalidad cardiovascular femenina puede verse ya con valores de IMC de tan sólo 25. La obesidad, ante todo de tipo abdominal, se vincula con un perfil lipídico aterógeno, con aumento del colesterol unido a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), a las lipoproteínas de muy baja densidad, (VLDL) y a los triglicéridos, y con disminución del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDL) La obesidad se asocia también a hipertensión.

La hipertensión inducida por la obesidad se asocia con un aumento de la resistencia vascular periférica y del gasto cardíaco, a un incremento del tono del sistema nervioso central, a una mayor sensibilidad a la sal y a la retención de ésta, así como resistencia a la insulina que a menudo responde a un moderado adelgazamiento. (3)

• Riesgo cerebro vascular y tromboenbolica:

El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico fatal y no fatal es de aproximadamente dos veces mayor en los obesos que en personas delgadas yaumenta progresivamente con el aumento de IMC. Los riesgosde estasis venosa, trombosis venosa profunda, y pulmonar embolia también aumentan en la obesidad, se puede presentar insuficiencia venosa de las extremidades inferiores como resultado de un aumento de la presión intraabdominal, fibrinolisis deteriorada, y el aumento de mediadores de inflamación.

• Enfermedad pulmonar:

La obesidad puede asociarse a varias alteraciones pulmonares, como una reducción de la distensibilidad de la pared del tórax, aumento del trabajo respiratorio, ascenso de la ventilación-minuto por incremento del metabolismo y disminución de la capacidad pulmonar total y de la capacidad funcional residual. La obesidad grave puede asociarse a apnea obstructiva del sueño y al "síndrome de hipoventilación por obesidad" La apnea del sueño puede ser obstructiva (la más frecuente), central o mixta. El adelgazamiento (10 a 20 kg) suele producir una mejoría considerable, como sucede con las pérdidas de peso importantes que siguen a la derivación gástrica o a la cirugía restrictiva.

• Cálculos biliares:

La obesidad se vincula con aumento de la secreción biliar de colesterol,

Súper saturación de la bilis y mayor incidencia de cálculos biliares, así como pancreatitis ante todo de colesterol. La incidencia de cálculos biliares sintomáticos es seis veces mayor en las personas con pesos superiores a 50% del ideal. Paradójicamente, el ayuno aumenta la súper saturación de la bilis, por reducir el componente fosfolipídico. La colecistitis inducida por el ayuno es una complicación de las "dietas extremas".

• Enfermedades neurológicas:

La obesidad aumenta la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico. La obesidad también está asociado con la hipertensión intracraneal idiopática(IIH), también conocida como pseudotumor cerebral. Este síndrome se manifiesta por dolor de cabeza, problemas de visión, zumbido de oídos,y paresia del sexto nervio craneal. Aunque la prevalencia aumenta con el aumento de IIH IMC, el riesgo se incrementa 10%. La observación de que la pérdida de peso en casos de obesidad extrema en pacientes con IIH disminuye la presión intracraneal y resuelve la mayoría de los asociados signos clínicos y síntomas sugiere que existe una relación causal entre la obesidad y IIH.

• Cáncer:

La obesidad en varones conlleva una cifra mayor de mortalidad por cáncer, Incluidos los de esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata; la obesidad en mujeres se asocia con una cifra mayor de mortalidad por cáncer de vesícula biliar, conductos biliares, mamas, endometrio, cuello uterino y ovarios. Algunas de estas últimas neoplasias quizá dependan de las cifras mayores de conversión de la androstendiona en estrona en tejido adiposo de obesos. En fecha reciente se calculó que la obesidad es la causa de 14% de los fallecimientos por cáncer en varones y de 20% de mujeres en Estados Unidos.

• Enfermedades óseas, cartilaginosas y articulares

La obesidad se relaciona con un mayor riesgo de artrosis, lo que sin duda se debe, en parte, al traumatismo que suponen el sobrepeso añadido y la incorrecta alineación articular. La prevalencia de gota podría ser también mayor.

Entre los problemas cutáneos vinculados a la obesidad se encuentran la acantosis nigricans, manifestada por oscurecimiento y engrosamiento de los pliegues cutáneos del cuello, codos y espacios interfalángicos dorsales. La acantosis refleja la gravedad de la resistencia a la insulina subyacente y disminuye con el adelgazamiento. (3) La fragilidad de la piel puede aumentar, ante todo en los pliegues, con el consiguiente mayor riesgo de infecciones por hongos o levaduras.

Diagnóstico

Durante la evaluación médica integral del paciente con obesidad, se deben obtener datos clínicos, antropométricos, bioquímicos y dietéticos.

Historia clínica

En el estudio de la población con sobrepeso y obesidad, la historia clínica es fundamental para: a) investigar hábitos de vida, de alimentación y actividad física, b) evaluar riesgo actual y futuro de comorbilidad y, 3) investigar la disposición de cambios de comportamiento del paciente y de la familia. (8)

Al evaluar pacientes con sobrepeso y obesidad, se debe realizar una historia clínica específica para orientar la etiología de la obesidad, investigar historia familiar de obesidad, factores de riesgo cardiovascular, comorbilidad asociada, estilo de vida con énfasis en el estado nutricio (frecuencia de ingesta de alimentos e historia dietética) y hábitos de actividad física.

Se recomienda documentar en la nota médica: estatura, peso, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura, signos vitales, hábitos de actividad física y alimentaria, historia familiar de obesidad, antecedente de tabaquismo, alcoholismo, empleo de medicina alternativa y síntomas de apnea del sueño, enfermedad cardiovascular y articular. La historia clínica nutricional requiere identificar factores de riesgo que causen obesidad e investigar hábitos alimenticios (tipo y horarios), de actividad física y fallas a tratamientos previos de obesidad.

Durante el interrogatorio del paciente con sobrepeso y obesidad, se debe investigar el empleo de fármacos que interfieren con la pérdida de peso (antiinflamatorios no esteroideos, calcio antagonistas, tratamiento intensivo con insulina, inhibidores de proteasa, sulfonilureas, tiazolidinedionas, valproato de sodio, gapapentina, amitriptilina, paroxetina, risperidona, olanzapina, clozapina y esteroides).

Criterios antropométricos

Comprenden:

Peso y altura

El peso ideal se define como aquel que confiere la esperanza de vida ma´xima a una persona

1.- Metropolitan Life Insurance Company: PI = 50 + 0,75 (A – 150) Siendo A = Altura en cm

2.- Lorentz: PI = talla (cm) – 100 – ( talla (cm)-150 + edad (an~os)-20 ) 4 20

3.- Brocca: PI = talla (cm) – 100

Porcentaje de Peso Ideal: % PI = Peso real x 100 / Peso ideal

Circunferencia cintura/cadera

El indice cintura/cadera es un indicador de adiposidad abdominal. Para realizar la medición se requiere de una cinta métrica de fibra de vidrio, con el sujeto de pie, sin ropa a nivel abdominal, en posición anatómica: pies juntos y abdomen relajado, los brazos a los lados ligeramente separados y el peso repartido en forma equitativa entre ambos pies. Se coloca la cinta métrica alrededor de la cintura: tomando como referencia la línea media axilar se localiza el punto medio entre el reborde costal inferior y el borde superior de las crestas ilíacas. La lectura se realiza al final de una espiración normal, asegurándose de que la cinta esté ajustada pero sin comprimir la piel y en un plano paralelo con el piso. La medida se registra en centímetros. Si el índice es superior a 1 en varones o 0,8 en mujeres indica obesidad.

Hay que recordar que se debe emplear la medicio´n de la circunferencia abdominal en conjunto con el IMC para evaluar el riesgo de comorbilidad asociado a la obesidad. Todos los adultos deben ser alentados a revisar periódicamente su peso y la medición de la circunferencia de la cintura.

Pliegues cuta´neos: tricipital, bicipital, subescapular y supraili´aco

Es útil para medir la grasa corporal total. Es también una técnica fácil de realizar y que requiere la utilización de un plicómetro. Los inconvenientes son la variabilidad de la medida según el profesional que la realice, la dificultad que hay para medir grandes pliegues, incluso a veces la insuficiente apertura del plicómetro no permite realizar la medición y por último, sólo mide la grasa subcutánea y no la visceral. 

OTROS I´NDICES DERIVADOS:

Superficie corporal

Para distintos propósitos el ASC es mejor indicador metabólico que el peso, dado que está menos afectado por la masa adiposa anormal.

Indice Masa Corporal o Indice de Quetelet

Es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla de un individuo ideada por el estadístico belga L. A. J. Quetelet, (por lo que también se conoce como índice de Quételet) es utilizado frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m2).

Actualmente es el método de referencia más utilizado en los estudios clínicos para determinar en que categoría se encuentra el paciente y así establecer su tratamiento

Medición de tejido adiposo:

Sin ninguna duda el mejor método para valorar la obesidad será el que nos permita medir con más precisión la cantidad de tejido adiposo del cuerpo humano. No existe ningún método con una fiabilidad del 100%, pero el más confiable es la impedancia bioeléctrica tetrapolar. Este método se basa en emplear el agua y los electrolitos, que están presentes sólo en los tejidos libres de grasa, como conductores de electricidad, de forma que la impedancia es capaz de valorar la masa libre de grasa lo que permitirá calcular el porcentaje de masa adiposa. La determinación de la impedancia bioeléctrica se realiza mediante un pletismógrafo de impedancia tetrapolar conectado a cuatro electrodos de superficie. El paciente debe estar descalzo en decúbito supino sobre una cama. La medición se debe realizar tras 2-4 horas de haber comido, sin haber realizado actividad física intensa y después de 24 horas de haber ingerido bebidas alcohólicas.

Métodos bioquímicos

Los estudios bioquímicos que se deben solicitar en la evaluación del paciente con sobrepeso y obesidad, incluyen: biometría hemática completa, perfil de lípidos, pruebas de función hepática, glucosa sérica en ayuno, creatinina sérica, electrólitos séricos (K, Ca, Mg) y examen general de orina. Las determinaciones hormonales (perfil tiroideo, estudio suprarrenal o hipofisario, testosterona, etc.) no deben realizarse de rutina y sólo se realizarán en caso de sospecha clínica fundamentada.

En caso de sospechar deficiencia o exceso de nutrimentos inorgánicos o vitaminas, se deben seleccionar indicadores bioquímicos específicos como por ejemplo ferritina sérica, saturación de transferrina o hemoglobina para deficiencia de hierro.

Algunos índices bioquímicos son los siguientes:

Proporcio´n Creatinina/Talla (PCT)

PCT = Creatinina en orina/24 h (mg) Talla (cm)

% ICT = PCT(sujeto) ×100 PCT (ideal)

% de´ficit = 100 – % ICT

5 -15 = de´ficit leve

16 – 30 = de´ficit moderado

• 30 = de´ficit intenso

Nitrógeno de urea en orina (NUO)

Balance nitrogenado = Negativo ó 0 = Catabolia

proteína (g) – NUO + 4 6.25

Positivo = Anabolia (3-6 g/24 h = límites de utilización óptima)

Indice de Hidroxilprolina (Hpro)(IH).

IH = mg de Hpro/ml orina mg de creatinina/ml orina

Niños normales = 0.7 – 4.7

Métodos de imagen

En caso de sospecha clínica puede solicitarse una radiografía de cráneo en posición anteroposterior y lateral, centrada en la silla turca, para poder descubrir aumentos de la silla turca o la existencia de tumores de la región hipotálamo-hipofisaria. Si existe alguna alteración debe realizarse una tomografía computarizada o una resonancia magnética para confirmarlo.

Tratamiento

La obesidad es un cuadro médico crónico. Existen muchos métodos que consiguen adelgazamientos a corto plazo y está claro que ello resulta beneficioso contra la morbilidad asociada, como la hipertensión y la diabetes. A pesar de los esfuerzos y gasto en tratamientos contra la obesidad, casi ningún paciente logra bajar de peso y conservar esta reducción a largo plazo.

Los objetivos del tratamiento deben establecerse teniendo en cuenta los riesgos de la obesidad para la salud de cada persona concreta. El médico debe considerar siempre la posibilidad de que la obesidad de un paciente obedezca a una causa identificable (hipotiroidismo, el hipercortisolismo, el hipogonadismo masculino, un insulinoma o una enfermedad del SNC que afecte al hipotálamo) y aunque son causas poco frecuentes de obesidad, pueden tener un tratamiento específico.

• Modificación de la conducta

Los principios de la modificación de la conducta constituyen las bases de muchos programas actuales de adelgazamiento. Lo más habitual es un sistema de recompensas para la modificación de conductas inadaptadas. Los pacientes pueden beneficiarse del asesoramiento ofrecido por grupos estables a lo largo de períodos prolongados, aun después de lograr la pérdida de peso.

• Dieta:

º La clave del tratamiento de la obesidad es la reducción de la ingesta calórica. El objetivo fundamental es una reducción importante de la ingesta de energía en relación con el gasto energético. La dificultad de lograr este objetivo ha impulsado el desarrollo de una amplia gama de dietas que varían en el contenido calórico recomendado (desde el ayuno total a reducciones ligeras) y en el contenido y forma de los alimentos concretos (p. ej., líquidos o sólidos). Los principales regímenes dietéticos en uso siguen varias normas generales en cuanto a la ingesta de alimentos y a la pérdida de peso. La primera es que un déficit de 7 500 kcal producirá un adelgazamiento cercano a 1 kg. Por tanto, si se ingieren 100 kcal/día menos durante un año, el adelgazamiento deberá ser de 5 kg, mientras que un déficit de 1 000 kcal/día determinará una pérdida cercana a 1 kg a la semana. La velocidad de la pérdida de peso con una ingesta calórica determinada depende del índice de gasto energético. Como el metabolismo es mayor en las personas obesas que en las delgadas, y como también es mayor en los varones que en las mujeres (debido a su mayor masa corporal magra), la velocidad del adelgazamiento es mayor en las personas más obesas y en los varones (en relación con las mujeres). Cuando se establece una restricción calórica crónica, el metabolismo disminuye, debido a la reducción de la masa corporal magra (junto con una pérdida mucho mayor de la masa grasa) y también, posiblemente, a otras adaptaciones. Este descenso del metabolismo que acompaña a la restricción alimentaria reduce también la velocidad de la pérdida de peso cuando la dieta se mantiene constante. Con la inanición total o con dietas que aportan menos de 600 kcal/día, el adelgazamiento inicial durante la primera semana se hace fundamentalmente a costa de natriuresis y pérdida de líquidos.

Las dietas con muy pocas calorías (400 a 600 kcal/día) pueden ser adecuadas para tratar a breve plazo la obesidad en personas escogidas ( sólo a nivel hospitalario). Se utilizan con mayor frecuencia en lapsos de uno a dos meses para iniciar la reducción más rápida de peso, mejorar cuadros patológicos coexistentes y dar al paciente retroalimentación positiva. Las dietas de proteínas líquidas popularizadas en los años de 1970 son poco saludables y provocaron más de 60 muertes pues se documentaron arritmias fatales, secundarias tanto a la baja calidad de las proteínas como a los déficit de vitaminas, minerales y oligoelementos. En la actualidad, estas dietas se han modificado en grado considerable y parece que una dieta de muy baja energía formada por 45 a 70 g de proteínas de gran calidad, 30 a 50g de carbohidratos y alrededor de 2 g de grasa al día, junto con suplementos de vitaminas, minerales y oligoelementos, resulta segura en pacientes concretos y mantenidos bajo observación médica. Las personas que no superen 130% de su peso ideal no deben iniciar este tipo de dietas. Las contraindicaciones son el embarazo, el cáncer, un infarto del miocardio reciente, enfermedades cerebrovasculares, hepatopatías o enfermedad psiquiátrica no tratada. (2) Cuando se aplican a pacientes con diabetes tratados con insulina o antidiabéticos orales, es necesario mantener una estrecha vigilancia y quizá sea preciso ajustar el tratamiento antidiabético. Siempre que sea posible, habrá que establecer, junto con la dieta, un programa de ejercicio y modificaciones de la conducta.

Las ventajas de las dietas muy bajas en calorías son la mayor velocidad de adelgazamiento, en comparación con dietas menos restrictivas, así como su posible efecto beneficioso de supresión del hambre a través de la producción de cetonas. En los pacientes que siguen estas dietas se producen descensos de la presión arterial, la glucemia, el colesterol y los triglicéridos, y mejoran la tolerancia al esfuerzo y la función pulmonar. Las complicaciones incluyen la fatiga, estreñimiento o diarrea, sequedad de piel, caída del pelo, irregularidades menstruales, mareos ortostáticos y dificultad para concentrarse. La interrupción de estas dietas con una comida excesiva puede provocar pancreatitis o colelitiasis; se ha demostrado que hasta 25% de los pacientes presenta cálculos biliares mientras siguen estas dietas.

Casi todos los pacientes pueden seguir dietas bajas en calorías (>800 kcal/día) y sus limitaciones son menores que las de las dietas de muy bajas calorías (3) La cuestión de cuál debe ser la composición más adecuada de estas dietas para favorecer la pérdida de peso es objeto de controversia. Pese a lo mucho que se utilizan, los beneficios de las dietas muy bajas en grasas son, en el mejor de los casos, moderados. Sin embargo, sus efectos en la salud, aparte de frenar la obesidad, pueden ser importantes. Una dieta rica en frutas, vegetales y cereales integrales puede favorecer el adelgazamiento y es preferible a las dietas escasas en grasa, en las que éstas se sustituyen por grandes cantidades de carbohidratos simples que, de hecho, pueden favorecer la obesidad. Algunos defienden dietas en las que los carbohidratos simples se sustituyen por proteínas, en un intento de reducir al mínimo la producción de insulina. No se conoce la posible eficacia de esta estrategia unida a la reducción del consumo total de calorías. Datos recientes sugieren que las dietas con muy pocos carbohidratos, al estilo de la dieta de Atkins, son más eficaces para la reducción de peso a corto plazo que la restricción calórica corriente. La reducción de peso con esas dietas no tiene efectos adversos en aspectos como el perfil de lípidos, control de la glucemia o la tensión arterial. Sin embargo, no se ha demostrado que sean más eficaces para conservar la reducción de peso una vez alcanzada, y se desconocen las posibles consecuencias a largo plazo de conservar un peso corporal menor a expensas del consumo de más grasas saturadas.

Un aspecto importante de la dietoterapia debe incluir la enseñanza dirigida a impedir el "efecto rebote". Al no contar con estudios que demuestren convincentemente que cierta dieta sea más eficaz e innocua que otra, conviene insistir en que se ayude a los enfermos a conocer el contenido calórico de porciones específicas, a fin de apremiar y conservar la reducción del peso en muchas personas.

Ejercicio

El ejercicio es un componente importante del tratamiento global de la obesidad. El mecanismo más evidente del efecto del ejercicio es el aumento del gasto energético. El efecto de un programa de ejercicio como tratamiento único de la obesidad resulta difícil de documentar. Es útil también en las personas obesas por sus efectos en el tono cardiovascular y la presión arterial (2) Como muchos de los pacientes con sobrepeso no hacen ejercicio de forma regular y pueden tener otros factores de riesgo cardiovascular, su introducción ha de ser gradual y bajo supervisión médica, ante todo en los enfermos más obesos, comenzando con ejercicios de bajo impacto como son la natación y que no afecta a las articulaciones del paciente,

Las frecuencia, la intensidad y la duración del ejercicio crónico es lo que condiciona a la pérdida de peso

• Duración: es la cantidad de tiempo que se dedica a la actividad física o ejercicio y afecta la cantidad de calorías que se gastan. Más tiempo, más calorías gastadas.

• Intensidad: es el ritmo (leve, moderado, severo) en que una persona realiza la actividad física o ejercicio, influye en la cantidad de calorías gastadas.

• Frecuencia: son las veces a la semana que se realiza la actividad física o ejercicio. Entre más veces a la semana, mayor acondicionamiento físico.

La actividad física recomendada según el American college of sports medicine son 40 minutos cada 3er dia con un minimo de actividad física vigorosa de 240min por semana.

• Fármacos

La reducción de peso inducida por fármacos no es curativa, y suele acompañarse de aumento de peso "de rebote" una vez que se interrumpe el consumo de tales productos. Las graves reacciones adversas de algunos fármacos contra la obesidad y la posibilidad de que el sujeto abuse de ellos, se han combinado para generar una actitud cercana al rechazo de esa terapéutica sin embargo, ante la enorme necesidad de terapéuticas seguras y eficaces, están ahora en evaluación algunos compuestos que podrían ser útiles con ese fin. En la FDA, con base en datos de investigaciones en que los testigos recibieron placebo, aprobó el empleo por lapsos breves de agentes similares a anfetaminas. La fentermina es un producto anfetaminiforme con escasa capacidad de generar adicción, pero su eficacia ha sido pequeña (reducción de peso de 10 kg en comparación con 4.4 kg en un lapso de 24 semanas en un estudio perfectamente comparativo). Esta categoría de fármacos actúa a nivel central, al aplacar el apetito. Se recomienda manejar con cuidado los medicamentos derivados de anfetaminas. El clorhidrato de fenilpropanolamina, de venta libre, pero fue retirado del mercado en 2001 por la vinculación observada con casos de hemorragia cerebral. También la combinación de fenfluoramina y fentermina fue retirada por la FDA cuando la investigación indicó relación con valvulopatías de las mitades derecha e izquierda del corazón.

El orlistat es un inhibidor de la lipasa intestinal que carece de disponibilidad a nivel sistémico y origina una pequeña reducción de peso, por malabsorción de grasas farmacoinducida, Ejerce su acción anivel del lumen de intestino delgado, inhibiendo la hidrolisis de triglicéridos y la absorción de alimentos. (5).Se recomiendan dosis de 120 mg antes de cada comida. Sin embargo, esta dosis condiciona reacciones adversas gastrointestinales en 99% de los casos, lo cual obligó a considerar el desarrollo y uso de dosis menores ).Bajo ese contexto, la FDA aprobó en el 2007 el uso de Orlistat 60mg, como un producto sin prescripción indicado en la reducción de peso en sujetos mayores de 18 años, acompañado de una dieta baja en grasas.(5) En una investigación doblemente anónima con asignación aleatoria que abarcó dos años se advirtió una reducción pequeña de peso (8.7 kg con el consumo de 120 mg de orlistat, en comparación con 5.8 kg con una dieta por sí sola) en el primer año, y se pudo conservar mejor la reducción de peso en el segundo año en comparación con un grupo que recibió placebo (el sujeto recuperó 3.2 kg con el orlistat, en comparación con 5.6 kg con el placebo). También hubo disminución de los niveles de colesterol de LDL e insulina. Entre las reacciones adversas en el aparato gastrointestinal estuvieron heces oleosas, flatulencia y urgencia de defecación, pero por lo común disminuyeron cuando la persona limitó la ingesta de grasas para evitar tales molestias. También disminuyó la absorción de vitaminas liposolubles. En individuos con obesidad y diabetes mellitus de tipo 2, la metformina, (La dosis habitual es de 850 a 1.000 mg dos veces al día. La dosis máxima segura es de 850 mg tres veces al día) tendió a disminuir el peso corporal pues en su mecanismo de acción interviene la inhibición del apetito. La hormona tiroidea tiene poca utilidad en el tratamiento de la obesidad, porque la mayor parte de los obesos son. Estimula la pérdida de masa corporal magra y agrava el peligro de complicaciones, por el estado de hipertiroidismo que origina.

En casos raros de deficiencia de leptina causada por mutaciones del gen que la controla, la administración de leptina obtenida por bioingeniería fue muy eficaz para regular el hambre e inducir pérdida de masa grasa, sin pérdida de la masa magra. En la obesidad común la reacción a la leptina es escasa o nula y conlleva hiperleptinemia y resistencia a la hormona. Se están investigando nuevos fármacos con base en conocimientos recientes sobre vías de tipo central que regulan el peso corporal; incluyen antagonistas de los receptores NPY (subtipos Y1, Y5) y receptores de MCH, así como agonistas de los receptores de la 4- melanocortina.

La metformina es una biguanidina que actúa a nivel hepático incrementando la sensibilidad a la insulina. Además, actúa disminuyendo la ingesta y los depósitos corporales de grasa y parece ejercer un efecto beneficioso sobre el perfil de lípidos plasmáticos. En Estados Unidos está autorizado su empleo en jóvenes con diabetes mellitus de tipo 2. En poblaciones obesas adultas con estados de intolerancia a la glucosa se ha demostrado su eficacia para prevenir el desarrollo de diabetes de tipo 2. Un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, de 6 meses de duración en 29 adolescentes obesos de 9 a 18 años de edad y con IMC superior a 30, con hiperinsulinemia basal e historia familiar de diabetes de tipo 2 ha puesto de manifiesto que la administración de metformina

(1.000 mg 2 veces al día) produjo un descenso medio significativo del IMC de –1,26 kg/m2 (–4,3 kg de peso), del perímetro de la cintura (–2,8 cm), y de los valores de la glucemia y la insulina en ayunas . Otros estudios muestran resultados similares (6)

• Intervenciones quirúrgicas

Tras el tratamiento típicamente ineficaz consistente en dieta, ejercicio y los fármacos disponibles, se ha observado un incremento creciente en el uso de técnicas operatorias. Entre los posibles beneficios de esas técnicas están una gran reducción de peso y mejoría en trastornos como hipertensión, diabetes, apnea hípnica, CHF, angina, hiperlipidemia y enfermedad venosa. Se han utilizado estrategias diferentes, a veces con evaluación adecuada a largo plazo, de la eficacia y de las complicaciones. 2 métodos de uso común son la gastroplastia con colocación de una banda vertical y la derivación gástrica en Y de Roux.(3)

Indicaciones de cirugía:

• Tener un IMC>40 Kg/m2 o bien entre 35-40 Kg/m2 y otras enfermedades asociadas.

• Ser mayor de 18 años, o menor de 60.

• Haber intentado/probado sin éxito otros medios apropiados para perder peso.

• No existir razones específicas ya sean médicas o psicólogicas que contraindiquen la intervención.

• Su estado de salud sea lo suficientemente bueno como para ser anestesiado/a o ser intervenido.

Objetivos de la técnica quirúrgica:

• Reducción del exceso de peso superior al 50% en más del 75% de los pacientes a los 5 años de seguimiento

• Morbilidad < al 10%

• Mortalidad < al 1%

• Porcentaje de reintervenciones al año < 2%

• Garantía de una mejor calidad de vida

El tratamiento quirúrgico puede dividirse de la siguiente manera:

Cirugías restrictivasSe utilizan técnicas específicas como gastroplastías, bypass gástrico, y combinación de procedimientos quirúrgicos bariátricos.a- Gastroplastía: consiste en la compartimentación en una porción superior y otra inferior, generando una bolsa pequeña que causa una restricción de volumen del alimento que puede ser ingerido, produciendo saciedad con pequeños volúmenes de alimentos. Una banda o anillo es usualmente colocado cerca del extremo distal de la bolsa. Esta es una restricción permanente.