Epidemiología y control de las infecciones hospitalarias y la calidad de la atención médica

I. INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Hospitalarias (IH) constituyen un problema de salud tan antiguo como la existencia misma de los hospitales que, lejos de resolverse, continúa siendo una importante causa de morbimortalidad hospitalaria, fundamentalmente, en los países en vías de desarrollo.

La IH, también denominada infección intrahospitalaria, nosocomial y/o asociada al cuidado de la salud, es una afección endemo epidémica de los hospitales de todo el mundo, controlable pero difícilmente erradicable.

Afectan principalmente a los pacientes hospitalizados, a través de las prácticas de diagnóstico y tratamiento, y al personal de salud, a causa de los accidentes laborales.

Existen establecimientos de salud que vigilan y conocen sus tasas de endemia, mientras que otros no tienen ningún registro de ellas. Aún así se sabe que las IH causan en la mayoría de los países una morbilidad que oscila entre el 5 y 15% (o más) de los pacientes hospitalizados, con un peso de la mortalidad hospitalaria cercana al 1% como causa directa, un 4 a 5% como contribuyente y una prolongación de la internación de 5 a 10 días.(1)

Según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una media del 8,7% de los pacientes de un hospital presentan infecciones nosocomiales. (2) Las más frecuentes son las de heridas quirúrgicas, las del tracto urinario (relacionadas con el empleo de sondas vesicales), las relacionadas a las vías respiratorias inferiores (asociadas a asistencia respiratoria mecánica) y las infecciones primarias de la sangre asociadas al uso de catéteres. (3) Estos datos se corresponden con otros autores nacionales y extranjeros (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Bacterias, virus, hongos y otros patógenos están detrás de estas infecciones, que suelen ser difíciles de tratar con los antibióticos habituales. Puede haber contagios cruzados (cuando el agente se contrae de otro enfermo), endógenos (cuando procede de la flora del propio individuo) o ambientales (por contacto con material contaminado).

No todas las personas que están ingresadas en un centro sanitario son igual de vulnerables frente a los microorganismos que causan las IH. Los pacientes geriátricos, los inmunodeprimidos, los que reciben quimioterapia y los neonatos son las dianas principales de estos agentes oportunistas debido a que su sistema inmune está debilitado, lo que facilita la colonización de los microorganismos.

La Infección Hospitalaria conlleva un alto costo social y económico, además de una disminución de posibilidades de uso de camas, ocupadas por otra patología prevenible, lo que limita al centro de salud en su "eficiencia de atención".

Para Moraes Novaes y Paganini (11), en un documento de OPS, la "garantía de calidad" refiere a "un subprograma de programación local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibirá atención…", entre otras cosas, utilizando un "mínimo de recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento…Esto pone en evidencia la responsabilidad "local" sobre la garantía de calidad de la atención médica; es decir, son los hospitales (y sus autoridades), en definitiva, los responsables últimos de la calidad de la atención y de la definición de subprogramas al efecto. Por otro lado, también es clara la responsabilidad "local" por buscar el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales provocadas por la propia atención. En este sentido, la prevención y control de IH se transforma en una obligación para los centros de salud, en el marco de un programa de calidad. (12)

De todas maneras, la "calidad de la atención médica", de un país, debería ser una preocupación de las autoridades, asumiendo estas una obligación de medios al respecto. En este sentido, la Argentina dispone desde 1992 de un "Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica" con el fin de "cumplimentar la política sanitaria que consiste en mejorar la accesibilidad, eficiencia y calidad de la atención médica" (Res SS 432/92).

En lo que hace a Infecciones Hospitalarias en particular, la Argentina dispone de un "Programa Nacional de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias" (RM 2885/83), desde 1983, que aborda específicamente la problemática de las IH, desde la investigación, la elaboración de propuestas para la normatización del control y la capacitación del personal para tareas de investigación y aplicación de normas, contribuyendo, de esta manera, con el primero.

I.1. DEFINICIONES

La infección hospitalaria, intrahospitalaria, nosocomial, o asociada al cuidado de la salud tiene diferentes definiciones según los distintos autores.

A continuación se detalla una lista de definiciones comenzando por la del CDC de Estados Unidos de Norteamérica que es la más difundida y utilizada.

"Toda infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o incubándose al momento de la admisión del paciente, o bien en el caso de un recién nacido, cuando ésta fuese adquirida durante su pasaje a través del canal del parto. En el caso de las heridas quirúrgicas la infección puede manifestarse luego del alta del paciente, hasta 30 días o un año dependiendo de la colocación o no de prótesis." CDC – Centers for Disease Control and Prevention (13)

"Infección Hospitalaria es la que se adquiere dentro del hospital" – Comité de infecciones hospitalarias – San Vicente de Paul Medellín – Colombia (14)

"Infecciones Hospitalarias son las adquiridas en el hospital por pacientes u otras personas que concurren a este (Ej. El personal)" – Mazzafero (16)

"Infecciones Nosocomiales son aquellas infecciones que se desarrollan en un hospital o que se adquieren durante la hospitalización o concurrencia al hospital" – Harley RW, Bennett JV (34)

"Síndrome infeccioso adquirido dentro del hospital por un enfermo que no lo presentaba al ingreso, excluyéndose aquellas patologías adquiridas en la comunidad con período de incubación de rango conocido" – Instituto de Salud Pública de Chile

"La Infección Nosocomial, o relacionada con el hospital, es la que aparentemente se ha desarrollado durante la hospitalización, no habiendo constancia de que haya estado en incubación en el momento de la internación." – Dubay – Grubb (15)

"Una Infección Hospitalaria es la que se desarrolla durante la hospitalización y no esta presente o en incubación en el momento de ingreso en él (por convenio después de 48 hs)" (17)

"Es una infección adquirida en el hospital o la producida por microorganismos adquiridos durante la hospitalización" (18)

"La infección hospitalaria está concebida como la infección que se adquiere durante la internación en una institución" (19)

En conclusión, podemos decir que desde el punto de vista operativo la Infección Hospitalaria es "la infección que ocurre en los individuos que asisten a un centro de atención de salud, distinta del motivo que los llevó al mismo, hasta tanto no se demuestre lo contrario".

De todas las definiciones posibles para el concepto "Garantía de calidad", por su especificidad en lo que hace a salud y su concepción desde la perspectiva y realidad latinoamericana, en este trabajo se toma la formulada en documento de OPS "Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales en América Latina y el Caribe" (11-12), que la refiere como "un subprograma de programación local de los servicios de salud que garantiza que cada paciente recibirá atención diagnóstica o terapéutica específicamente indicada, para alcanzar un resultado óptimo, de acuerdo con los adelantos recientes de las ciencias médicas y en relación con la enfermedad principal o secundaria, la edad y el régimen terapéutico asociado. Para ello se utiliza un mínimo de recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento, obteniéndose la máxima satisfacción de los servicios recibidos, independientemente de si el nivel institucional de atención es primario, secundario o terciario, en un sistema local de salud" – Moraes Novaes – Paganini (11-12).

I.2. ANTECEDENTES HISTÓRICOS

I. 2. a. Internacionales

Es probable que muchas enfermedades hayan existido desde que el hombre poblase la tierra. Con el avance de la civilización, el contacto del hombre con el hombre fue el factor primordial en la diseminación de enfermedades. Desde sus comienzos, la humanidad ensayó una variedad de métodos, en ocasiones crueles y no siempre eficaces, para prevenir, controlar y curar las enfermedades. Sin embargo, en cuanto el hombre aprendía a curar una determinada enfermedad o a corregir algún problema por medios quirúrgicos, a veces, sin quererlo, creaba un trastorno nuevo. Muchas veces la operación resultaba exitosa, pero después el paciente moría de una infección secundaria.

El signo de Apolo, que los ciudadanos de la antigua Grecia colocaban en sus puertas, poco podía proteger contra las enfermedades generadas por la suciedad en que vivían y por el agua contaminada que bebían.

Los pasos más grandes de la lucha del hombre con las infecciones llegaron con la atención directa e individual del paciente, y con el control del ambiente del enfermo (25)

Las Infecciones Hospitalarias están directamente vinculadas con el origen y desarrollo de la atención médica en hospitales.

En la historia de los hospitales recordamos que, entre los primeros antecedentes, aparecen instituciones de origen religioso encargadas del cuidado de los enfermos e incapacitados.

En los comienzos de la era cristiana, la gran participación de la Iglesia en la vida comunitaria y su creciente influencia en las distintas actividades de los países, se manifestó también en la importancia que las distintas órdenes religiosas tuvieron sobre la organización de los primeros hospitales, algunos de cuyos antecedentes inmediatos fueron las enfermerías de los monasterios. (17)

En el año 325, y a partir del concilio de Nicea, existió una orden de edificar un hospital en cada ciudad con catedral. Desde entonces toma incremento la fundación de establecimientos hospitalarios, y así se organizan a partir del año 355 en Cesárea; por la misma época se erigen también hospitales en Roma y en todo Oriente. En el año 452 se construye en Lyón, primer hospital francés.

Estos establecimientos eran construidos y mantenidos por reyes o personas adineradas y muy frecuentemente por congregaciones religiosas. En ellas se mezclaban de forma indiscriminada gran variedad de pacientes: enfermos quirúrgicos, infecciosos, ancianos niños, etc. En general, eran verdaderos asilos y estaban dispuestos para recibir enfermos indigentes. (17)

Bajo estas condiciones, era inevitable que las heridas quirúrgicas se infectaran casi en su totalidad y la mortalidad era extraordinariamente elevada.

Las manos de los cirujanos y los fomites (instrumental, ropa, etc.) utilizados en los pacientes, provocaban la infección en el próximo paciente asistido.

Dignas de mencionar son las investigaciones realizadas por James Young Simpson (1811-1870), profesor de la Universidad de Edimburgo, quien recolecta información sobre enfermos amputados, 2000 hospitalizados antes y después de la operación y 2000 hospitalizados que permanecieron en sus hogares; encontró un gran incremento en la tasa de letalidad entre los hospitalizados. (18)

A partir de las dispersas informaciones existentes, el norteamericano Oliver Wendell Holmes (1809-1894), sintetizó en conclusiones firmes la responsabilidad de los médicos, parteras y enfermeras como fuentes de infección en la fiebre puerperal.

Posteriormente, Ignacio Felipe Semmelweiss (1818-1865) demostró clínica y experimentalmente la transmisibilidad de la fiebre puerperal (17.18.19), anticipándose en varias décadas a la identificación del germen causal.

A través de instituir los lavados de manos clorados antes que los estudiantes y médicos explorasen a las parturientas, consiguió una disminución drástica de la mortalidad puerperal.

Desconociendo la existencia de los gérmenes y siendo los exudados purulentos reconocibles por el olor, propone «desodorar las manos. Todo el problema radica en eso».

El propio Semmelweis comprueba que es él mismo, el que tras reconocer a una mujer supuestamente embarazada y a la que diagnostica un cáncer de útero, contagia la fiebre puerperal a cinco mujeres en periodo de dilatación a las que ha reconocido después de la primera, sin haberse lavado las manos. (19)

Manda preparar una solución de cloruro cálcico, con la que el estudiante que hubiese disecado el mismo día o la víspera, debía lavarse cuidadosamente las manos antes de reconocer a las mujeres. Aunque las muertes se reducen al 12%, no desaparecen. Esta causa de contagio era insuficiente para explicarlo todo.

Asimismo, a Florence Nightingale (1820-1910) se le debe el mérito de haber promovido en la práctica las primeras medidas sanitarias para el control de las Infecciones Hospitalarias. Ella se aboca en el hospital de Scutari al mejoramiento de las condiciones sanitarias y de los cuidados prodigados a las heridas. Sus esfuerzos pueden ser evaluados, en relación con la caída de la mortalidad por infecciones, del 42% en febrero de 1855, al 2% en junio del mismo año. (20)

En concordancia con las ideas sobre el contagio en los hospitales, fue Joseph Lister (1827-1912) quien por primera vez introdujo los conceptos de asepsia y antisepsia (22).

Él difundió entre sus médicos la siguiente frase:

"Ustedes deben ser capaces de ver con su ojo mental los fermentos sépticos, de forma tan diferenciada como vemos moscas u otros insectos con el ojo corporal. Si ustedes pueden verlos realmente en esta forma diferenciada con su ojo intelectual, ustedes pueden prevenirse adecuadamente contra ellos. Si no los ven, están expuestos constantemente a relajarse en sus precauciones" (22)

Lister quiso evitar que los fermentos sépticos entrasen en las heridas para lo que recurrió al ácido fénico, fácilmente obtenido del alquitrán de hulla, que se conocía desde 1859 (gracias a las experiencias de Come y Desonnean), su poder de evitar la putrefacción e incluso su utilidad en el tratamiento de heridas. Lemaire que había estudiado detenidamente el poder del ácido fénico, entre 1860 y 1863 demostró su utilidad.

En 1878, Robert Koch demostraba taxativamente el origen microbiano de las infecciones de las heridas accidentales y quirúrgicas. Su aporte permitió a los cirujanos pensar en evitar la entrada de gérmenes y no esperar a la desinfección una vez contaminada la herida.

El ilustre cirujano Bergman participo en 1877, en calidad de consultor médico en el ejército ruso en la guerra contra Turquía, limitándose a limpiar la herida superficialmente y a cubrirlas con un apósito de algodón, demostrando que en las heridas infectadas era preferible la asepsia, al peligro de contaminarlas con la manipulación quirúrgica. Posteriormente, el peligro de las manos del cirujano fue rápidamente controlado con el uso de guantes de algodón (Mikuliz) y más tarde de goma (Halsted).

En 1890, William Stewart Halsted (1852-1922) fue nombrado primer cirujano jefe del recién inaugurado hospital de la John Hopkins University, y en 1892, nombrado primer profesor de cirugía de la escuela de medicina. Su ayudante en el quirófano era la aristocrática Carolina Hampton que padecía una dermatitis que se veía acusada por los antisépticos que se utilizaban entonces. Halsted pidió a la firma Good Year que le fabricara unos guantes de goma. Este fue el comienzo del uso de los guantes en los quirófanos. De proteger a alguien que padecía una enfermedad, se pasó después a proteger el campo estéril de las manos del cirujano y de las de los ayudantes.

Louis Pasteur (1822-1895) fue el descubridor de los gérmenes causantes de los forúnculos y la osteomielitis, y obtuvo la vacuna del carbunco y la rabia. Continuó con el desarrollo de la bacteriología y su relación con la enfermedad habiendo estudiado muchos casos de niños en cama con fiebre en los hospitales. Declaró ante la sociedad médica que había encontrado su causa y dibujó un diseño semejante a un rosario que conocemos como estreptococo o cadena cocos. De esta forma, introdujo cambios fundamentales al inducir a la búsqueda de antimicrobianos.

El descubrimiento de los antibióticos constituyó un arma muy valiosa para el control de las infecciones. Pero paradójicamente este gran adelanto es responsable, en parte, del gran incremento de las Infecciones Hospitalarias por microorganismos resistentes, que caracteriza uno de los problemas epidemiológicos más salientes de la atención médica en la actualidad.

El período terapéutico de la Infectología (1925-1950) pareció haber resuelto el problema de las enfermedades infecciosas, de hecho se erradicaron algunas de ellas, pero lleva al período de desconcierto que dura hasta la actualidad. Este surge cuando, tras el optimismo anterior, se comienza con un uso desmedido de los antimicrobianos y se empieza a evidenciar el olvido de las normas clásicas de asepsia y antisepsia.

Se produce así un evidente cambio en la etiología infecciosa, la aparición de patógenos oportunistas y el creciente problema de la resistencia a los antibióticos configuran alguno de los problemas que hacen que las infecciones hospitalarias sean reconocidas mundialmente como uno de los grandes problemas de salud pública. (23)

Ante esta situación, se hace imprescindible la creación de un equipo de personas cuya única misión esté encaminada a luchar contra la misma. (24)

En la década del 50, severas epidemias de infecciones hospitalarias por Staphylococcus aureus en cirugías y en unidades pediátricas fueron reportadas en Europa y en Estados Unidos, siendo esto lo más importante para establecer la necesidad de la epidemiología hospitalaria y crear los sistemas de control de infecciones y el rol de la enfermera especializada en control de infecciones(23)

En los años 60, se llevaron a cabo estudios más sistemáticos para acometer el problema (26) como resultado de los cuales se instituyeron programas más organizados del control de infecciones.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos de Norte América, y otros organismos, recomiendan una serie de medidas de prevención y control y, a principios de 1970, hubo un gran aumento en el número de programas de vigilancia y control de infecciones hospitalarias.(27)

En 1979, los hospitales que participaron en el estudio nacional de infecciones nosocomiales de EEUU informaron 44.785 infecciones hospitalarias que se produjeron en 1.362.342 pacientes hospitalizados y dados de alta durante ese año.

En Inglaterra, las Infecciones Hospitalarias constituyen la causa de unas cinco mil muertes al año y consumen, en el mismo período, los recursos de aproximadamente 27 hospitales de tipo medio. Cada caso de Infección implica cerca de dos semanas de internación extra, con la consiguiente sobre ocupación de camas y la merma en la eficiencia del nosocomio. En ese país, reducir las Infecciones Hospitalarias a la mitad equivaldría a la construcción, equipamiento y puesta en marcha de 13 hospitales de 400 camas cada uno. (28,29)

España ofrece un caso interesante pues desde hace quince años realiza Estudios de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales (EPINE) (30), sobre las que ha alcanzado una significativa reducción. El logro obedece, básicamente, a dos claves: un enfoque multidisciplinario del problema y la constante actividad a pie de cama. Con respecto a este último punto, resultó indispensable la tarea de enfermeras formadas de modo específico para combatir dichas Infecciones, pues llevan a cabo un continuo y exhaustivo seguimiento de las prácticas hospitalarias.

Por su parte, en Suiza se realizó un estudio en los hospitales dependientes de la Universidad de Ginebra, que fue considerado de alta prioridad por las autoridades nosocomiales. El programa monitoreó el lavado de manos del personal y lo relacionó con la incidencia de las Infecciones Hospitalarias. Fue encabezado por un equipo multidisciplinario, contó con una importante campaña de difusión y concientización dentro de los hospitales y utilizó especialmente los servicios del personal de enfermería. Las conclusiones fueron claras: en cinco años, las Infecciones habían descendido aproximadamente un cuarenta por ciento; por otro lado, los costos del estudio fueron considerablemente menores a los que hubieran resultado de la atención de las Infecciones Hospitalarias evitadas. (31,32)

El National Nosocomial Infection Survillance System (NNISS) es un sistema de vigilancia voluntario y de amplitud nacional para las infecciones hospitalarias que comenzó en 1970 en Estados Unidos y que perdura en la actualidad, bajo el nombre National Healthcare Safety Network (NHSN), tomándose como modelo internacional en otros países (27).

I. 2. b. Nacionales

Los hospitales de Argentina no escapan a las situaciones antes mencionadas. Es así como por ejemplo, el Dr. Francisco Javier Muñiz (1795-1871) fallece tras contagiarse de fiebre amarilla ayudando a combatir este terrible mal.

En el año 1924, la hermana Crecencia Pérez, perteneciente a la congregación de hermanas de huerto, contrae una tuberculosis pulmonar trabajando como enfermera en la atención de pacientes en el Hospital y Asilo Marítimo que fuera fundado, en Mar del Plata, por las Damas de Sociedad de la Ciudad de Buenos Aires para la cura climática de la Tuberculosis en 1893, hoy Instituto Nacional de Epidemiología "Dr. Juan H Jara" (INE- ANLIS).

Igual suerte corrieron muchos médicos y enfermeras de hospitales en épocas de epidemia.

Por esa época, la mayor preocupación estaba centrada en las infecciones asociadas a cirugías, a tal punto que las autoclaves para esterilizar y las pequeñas centrales de esterilización formaban parte de las unidades quirúrgicas. Esto aún perdura en algunos hospitales de nuestro país.

En los offices de enfermería, existían hervidores de agujas y jeringas que se retiraban con una pinza especialmente diseñada para tal fin, pero al no saber cual se retiraba, si las que llevaban tiempo hirviendo o las últimas colocadas, eran causal de tétanos y abscesos post inyectables intramusculares.

En la década del 60, en el Hospital Muñiz, se inaugura una unidad de cuidados respiratorios en pacientes tetánicos graves a cargo del Dr. Vicente Mazzafero quien, ante la situación y las prácticas realizadas a los pacientes que se asistían, comienza a implementar medidas de prevención y control de infecciones hospitalarias en los internados en dicha unidad.

A fines de los 60, ante la necesidad de disminuir la morbimortalidad por infecciones hospitalarias, comienzan a funcionar comités de prevención y control de Infecciones en algunos hospitales, como el Sor María Ludovica, de la ciudad de La Plata y otros.

Durante los años 70, se estudian desde el INE casos de tétanos por inyectables intramusculares en pacientes internados en el Hospital Mar del Plata.

Por otra parte, los laboratorios de microbiología estaban muy poco desarrollados, no existían o se usaban escasamente, por lo que la mayoría de los tratamientos antibióticos eran empíricos. Algunas de estas costumbres han mejorado, pero aun hoy cuesta conseguir que los laboratorios de microbiología posean el lugar destacado que deben ocupar en los hospitales.

Por la misma época, se publican casos de infecciones hospitalarias en distintos hospitales de Argentina y se trata de establecer programas de prevención y control.

Dentro de los pioneros en el tema es primordial mencionar al Dr. Juan Carlos Pinto, quien en 1956 realizó estudios tendientes a desterrar el uso de tambores de Schimmelbusch (y similares) para esterilizar, demostrando su ineficacia (33). Así mismo, escribió varios tratados sobre preparación de materiales y esterilización.

Un papel destacado fue el de los Drs. Miguel D´Aquino y Roberto Rezk, quienes en la década del 70 y desde la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Buenos Aires (UBA), desarrollaron trabajos sobre contaminación de fomites y acción de desinfectantes, aún en vigencia. (34)

El Dr. Vicente E. Mazzáfero y la Dra. Leslie B. Saubert, fueron pioneros en el desarrollo de programas de prevención y control de IH en Argentina y escribieron el primer libro sobre el tema llamado Infecciones Hospitalarias, publicado en el país en 1978, por Editorial El Ateneo (16).

II. ESTADO ACTUAL DEL CONOCIMIENTO

El estado "actual" del conocimiento aquí presentado refiere a la situación de las IH en la Argentina al año 2003, fecha en que se propuso este Plan de tesis.

En el capítulo denominado "Resultados Obtenidos", se actualiza el estado del conocimiento al año 2010, fecha en que se concluye el presente trabajo. En este sentido, puede observarse el impacto de las acciones tomadas respecto de la validación de la hipótesis y objetivos.

II.1. SITUACIÓN INTERNACIONAL

En la década de 1970, los CDC iniciaron el estudio sobre la eficacia de Control de Infecciones Nosocomiales del proyecto (SENIC) para examinar la eficacia de la vigilancia de las infecciones nosocomiales y los programas de control en los Estados Unidos (30). Los objetivos del SENIC fueron: 1) medir el grado en que el desarrollo de programas de control de la infección se había adoptado en los hospitales de EE.UU. y 2) determinar en qué medida estos programas habían reducido las tasas de infección nosocomial.

La metodología SENIC incluyó una encuesta, en 1976, de todos los hospitales de EE.UU. para determinar la vigilancia específica y las características de control de sus programas de prevención y control de infecciones (en 1975 – 1976), se efectuó una revisión de más de 339.000 registros de los pacientes en 338 hospitales de EE.UU. seleccionados al azar para determinar la presencia de Las infecciones nosocomiales (35).

SENIC encontró que los hospitales habían reducido sus tasas de infección nosocomial en aproximadamente un 32% cuando el programa de control y vigilancia de las infecciones incluía cuatro componentes: 1) el énfasis adecuado en las actividades de vigilancia y los esfuerzos vigorosos de control, 2) por lo menos un profesional de control de infecciones, a tiempo completo, por cada 250 camas y un epidemiólogo del hospital capacitado para la vigilancia de factores de riesgo y las infecciones de herida quirúrgica, 4) la retroalimentación de las tasas de infección de la herida a la práctica de los cirujanos. Sin embargo, los componentes necesarios para la prevención era variada para los cuatro tipos principales de infección nosocomial (es decir, infección del tracto urinario, infección del torrente sanguíneo, la infección respiratoria baja, e infecciones de herida quirúrgica) (36,37)

Las infecciones por dispositivos y aparatos médicos utilizados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) constituyen una grave amenaza para la seguridad de los pacientes. Según un informe del Sistema Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de América, las tasas medias acumuladas de infecciones relacionadas con el uso de aparatos de ventilación y catéteres venosos y urinarios fueron de 3,9‰; 4,0‰; y 5,4‰ días de uso, respectivamente. (28)

En un informe de 79 hospitales que reportaron datos de 2.334 meses, sobre 196 unidades, desde octubre de 1986 a diciembre de 1990. La media de las tasas de infección fue de 9,2% con 23,7‰ días pacientes en riesgo. El pool de medias de tasas de infección asociadas a catéteres urinarios en pacientes adultos fue de 7,5 ‰ y en pediatría de 5,3 ‰ Las bacteriemias asociadas a catéter central fueron de 6,6 ‰ y las neumonías asociadas a respirador de 14,0 ‰

En neonatología las infecciones asociadas a catéter central y umbilical fueron: en < 1000 gr. 12,6‰; 1001- 1500 gr. 7,8‰; 1501-2500 gr. 5,6‰; >2500 gr. 4,8 ‰ Las neumonías asociadas a respirador fueron: en < 1000 gr. 4,9‰; 1001-1500 gr. 4,0‰; 1501-2500 gr. 3,5‰ y > 2500 gr. 2,9‰. (38)

Las anteriores son solo algunas cifras de las conocidas que permiten ubicar a las Infecciones Hospitalarias según factores de riesgo y días pacientes en exposición.

Para analizar la incidencia de infecciones asociadas con el uso de dispositivos y aparatos médicos en las UCI de países en desarrollo, se realizó un estudio multicéntrico de vigilancia prospectiva de este tipo de infecciones entre los años 2002 y 2005. En total participaron 55 UCI, pertenecientes a 46 hospitales de 28 ciudades de Argentina, Brasil, Colombia, India, Marruecos, México, Perú y Turquía, todos miembros del Consorcio Internacional para el Estudio de Infecciones Nosocomiales (39).

De los 21.069 pacientes hospitalizados en las UCI participantes, durante un total de 137.740 días, 3.095 adquirieron infecciones hospitalarias asociadas con dispositivos y aparatos médicos, para una tasa de 22,5 infecciones por 1000 días de permanencia en las UCI.

En general, la neumonía fue la infección más frecuente (41,0% de los casos de infección; 24,1 ‰ de uso del ventilador), seguida por las infecciones asociadas con catéteres del sistema venoso central (30,0% de las infecciones; 12,5 ‰ días de uso de catéter) y las infecciones del tracto urinario asociadas con el uso de catéteres (29,0%; 8,9 casos ‰ días de uso de catéter).

En 84,0% de los casos de infección por Staphylococcus aureus se aislaron cepas resistentes a la meticilina, 51,0% de los aislamientos de Enterobacteriaceae eran resistentes a la ceftriaxona y 59,0% de los de Pseudomonas aeruginosa, a las fluoroquinolonas. La tasa bruta de mortalidad en los pacientes con infecciones asociadas a dispositivos y aparatos médicos varió entre 35,2% (infecciones del sistema circulatorio asociadas con el uso de catéteres) y 44,9% (neumonía asociada con el uso del ventiladores).

Las elevadas tasas de infecciones asociadas con dispositivos y aparatos médicos en las UCI de los países en desarrollo pueden deberse a la falta de regulaciones nacionales que exijan la realización de programas de control de infecciones nosocomiales y la acreditación hospitalaria de las instituciones sanitarias, así como también, la mejora de la deficiente higiene que predomina en una parte de esas instalaciones. Otro factor que puede haber influido en estos resultados es el uso de tecnologías obsoletas en algunas UCI. Por ejemplo, aunque el uso de sistemas cerrados de infusión intravenosa predomina en los países desarrollados, los sistemas abiertos se utilizan casi universalmente en los países en desarrollo.

Estos datos no representan a ningún país en particular y es probable que las variaciones en la eficiencia de la vigilancia y los recursos institucionales puedan haber influido negativamente en las tasas encontradas.

Uno de cada diez pacientes europeos que ingresa en un hospital se contagia allí. Estas infecciones nosocomiales causan anualmente la muerte a 50.000 personas, según un informe sobre enfermedades infecciosas del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades (ECDC), presentado en Estocolmo. (40)

Se trata del primer informe de esta agencia comunitaria que analiza el estado de las enfermedades infecciosas en la Unión Europea (UE). El trabajo analiza los datos de 49 patologías a lo largo de una década en los 25 países que eran miembros de la UE en 2005, más Islandia, Lichtenstein y Noruega.

De acuerdo con el documento, en las clínicas de la Unión Europea se contagian cada año unos tres millones de personas, y la tendencia está al alza. El comisario europeo de Salud, Markos Kyprianou, calificó esta cifra de infecciones nosocomiales como inaceptable. "En los próximos años una de las prioridades de la Comisión y el ECDC será combatir este problema", señaló. (41)

Es de destacar el trabajo de la Asociación Americana de Hospitales, del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta en Estados Unidos (CDC), y ciertas publicaciones específicas sobre control de infecciones, así como algunas normas que se han elaborado por consenso en el país (Guías para la Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales) que si bien en muchos hospitales se trata de aplicarlas, en otros parecería que se recurre a las mismas solo en casos de emergencia, observación que continúa hasta la actualidad. (41,42,43,44,45,46,47)

II.2. SITUACIÓN NACIONAL

En lo que respeta a los comités y programas de control de infecciones en los hospitales, la realidad en Argentina es muy heterogénea.

En algunos establecimientos se presentan trabajos relatando las experiencias adquiridas en el tema y que muchas veces no pasa de una mera publicación científica, siendo pocas las ocasiones en que llegan a aportar una metodología de abordaje útil frente a la situación demostrada.

También es un hecho frecuente que frente a un brote epidémico de determinadas afecciones, como por Ej.: infecciones postoperatorias, sepsis por Klebsiella pneumoniae en neonatología, etc. surjan denuncias periodísticas, explicaciones de las autoridades y esporádicamente, por inquietud de ciertos grupos profesionales, estudios que en la mayoría de los casos quedan inconclusos al pasar el episodio que los originó, o finalizan en una mera publicación tomándose medidas de prevención y control temporales, que se discontinúan luego en el tiempo.

En ocasiones, se constituye a nivel hospitalario un comité de infecciones que funciona durante un tiempo y que generalmente pierde continuidad de acción por las obligaciones propias de cada uno de los integrantes que deben sumar a sus tareas habituales las del comité. Así como por el desaliento de los mismos ante la falta de políticas institucionales que avalen su gestión.

En otras ocasiones, dichos comités quedan constituidos pero funcionan solo ante la emergencia. También suele ocurrir que se designe al servicio de infectología a cargo de las actividades de prevención y control de infecciones, siendo muy frecuente que los mismos se limiten solo a las actividades de prevención secundaria, como es la recuperación de la salud. Son escasos los comités que realmente llevan una labor permanente con años de experiencia en prevención primaria y secundaria.

En cuanto a estudios y programas a nivel nacional, cabe señalar que desde

1978 y hasta la fecha, funciona en el INE, el Programa de Epidemiología y Control de las Infecciones Hospitalarias siendo reconocido por el Ministerio de Salud de la Nación como Programa Nacional por Resolución Ministerial 2885/83

En los años 80, se estudiaron desde el INE casos de Conjuntivitis y Onfalitis en recién nacidos internados en salas de neonatología, producidas por Staphylococcus aureus resistente a Meticilina. (48)

En 1983, la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) realiza un estudio colaborativo de Infecciones Hospitalarias en 33 hospitales de Argentina (49).

En la década del 90, se efectúa una experiencia tendiente a la implementación de un Programa Nacional de Vigilancia de IH, que se llamó SIVENIH (Sistema Intensificado de Vigilancia Epidemiológica Nacional de Infecciones Hospitalarias), participando 25 establecimientos públicos y privados de Argentina durante el período julio de 1995 a diciembre de 1996.

Mediante el estudio, se obtuvieron las primeras cifras de IH a nivel nacional, cuya tasa global superó el 10%.

Considerando como factores de riesgo la asociación a asistencia respiratoria mecánica, catéter central y/o catéter urinario, se obtuvo una tasa de un 18,7‰ días pacientes en riesgo, en unidades de cuidados intensivos de adultos, mientras que en unidades de cuidados intensivos pediátricos las cifras fue de 10,4‰

En las unidades de cuidados intensivos neonatales para pacientes menores de 1500 gr. la tasa fue de 11,7‰ y en los mayores de 1501 gr. de 8,2‰ (38)

Este estudio se implementó en modalidad "piloto", constituyendo el primer antecedente de Programa Nacional de Vigilancia de IH de Argentina.

SIVENIH demostró que era factible implementar un sistema nacional de vigilancia de infecciones hospitalarias. A su vez, esta experiencia permitió determinar algunas necesidades en términos de procedimientos, herramientas y organización del trabajo. También demostró que es imprescindible abordar el problema desde una perspectiva amplia, que contemple tanto la capacitación, la investigación como la normatización y el asesoramiento, a fin de hacer que la vigilancia sea efectiva y eficiente.

Ya en este siglo, los Proyectos Validar e IRIQ (50,51) realizados con el fin de corroborar la aplicación de los indicadores NNIS, demostraron que en Argentina es posible aplicar definiciones e indicadores similares a las utilizadas por los CDC y que las tasas de infección obtenidas en dichos estudios fueron superiores a las de los hospitales que reportan al NHSN.

En todos los casos, y pese a los pocos antecedentes existentes, queda demostrado que las infecciones hospitalarias en general y las infecciones asociadas con dispositivos y aparatos en particular, tanto en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), como en las intervenciones quirúrgicas; constituyen un problema prioritario de salud pública. Ergo, es recomendable la intervención del Estado en este sentido.

II.3. MOTIVACIÓN PARA LA ELECCIÓN DEL TEMA

Como se puede apreciar del análisis de situación al momento de la presentación del tema de tesis, no había trabajos ni antecedentes que publicaran indicadores respecto de las Infecciones Hospitalarias en hospitales de Argentina que fueran representativos de la realidad nacional, ni mucho menos, programas oficiales permanentes y consolidados, tanto a nivel jurisdiccional como nacional, que abordaran esta problemática en forma de vigilancia continua y sistemática.

Sólo se conocían escasos datos sobre la existencia de algunos comités de infecciones y/o programas de prevención y control a nivel hospitalario y existía un primer intento de Programa Nacional de Vigilancia que permitía estimar la factibilidad y efectividad de su implementación siempre que se tuvieran en cuenta una serie de condiciones "aprendidas" en esa experiencia fundacional.

Otro factor clave a la hora de considerar la importancia de la prevención y control de las IH es su impacto económico. La adquisición de una infección durante la internación le suma al paciente una patología inesperada, incrementa su estadía y puede dejarle secuelas, a veces irreversibles, o llevarlo al fallecimiento.

Las Infecciones Hospitalarias prolongan la internación, como mínimo 5 días, pudiendo extenderse hasta los 10, 15 o incluso 30 días adicionales y más. Esto provoca el bloqueo en la ocupación de las camas para otros pacientes y el consiguiente aumento de la demanda insatisfecha.

Además, debemos advertir que hay Infecciones que se manifiestan luego de que el paciente ha recibido el alta, en ocasiones hasta varios meses después, por lo que requiere ser internado nuevamente, y a veces ser sometido a cirugías (Ej. Remoción de prótesis) pudiendo quedar con secuelas invalidantes.

Contemplándose el tratamiento requerido, más la extensión de la estadía hospitalaria como un costo directo, este se puede estimar entre U$S 200 y 4000 (52,53). Al respecto un trabajo realizado en el Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil (HIEMI) de Mar del Plata, Argentina, en pacientes pediátricos demostró que el 3,7 % de los 2.632 pacientes estudiados adquirió IH con una prolongación de la estadía promedio de 10 días y un costo diario de 101,40 dólares por paciente, según el nomenclador SAMO de la Provincia de Buenos Aires que en general subestima los costos, no obstante significa un costo promedio de 1.014 dólares por paciente lo que multiplicado por los 98 pacientes en un año significaron 99.372 dólares. (54)