Epidemiología y control de las infecciones hospitalarias y la calidad de la atención médica (página 2)

Asimismo Jarvis WR considera que ocurren aproximadamente 2 millones de infecciones nosocomiales por año en Estados Unidos con una sustancial morbimortalidad y costo. Con un exceso de la duración de la internación que va de 1 a 4 días para las infecciones urinarias, de 7 a 8,2 día para las infecciones quirúrgicas, de 7 a 21 días para las bacteriemias y de 6,8 a 30 días para las neumonías. Refiere un Costo estimado de u$s 558 a u$s 593 para las infecciones urinarias, u$s 2.734 para las infecciones quirúrgicas, u$s 3.061 a u$s 40.000 para las bacteriemias y u$s 4.947 para las neumonías. Finalmente refiere que con un programa de control mínimamente efectivo se puede lograr una reducción de los costos de entre u$s 583 y u$s 4.886 por cada infección nosocomial. (53)

Según el Proyecto SENIC del CDC, se puede reducir el costo de las infecciones hospitalarias en un 30% con un programa de control que funcione bien, esto significaría un ahorro de 300.000 dólares, cifra suficiente para financiar el programa de Prevención y Control y ahorrar dinero. Si se logra el ideal para este tipo de hospitales pequeños, las IH no debieran superar el 3%, es decir no más de 150 casos anuales, que corresponden a la endemia, con un costo de 300.000 dólares por año en lugar de 1.000.000. (36)

Además, hay un costo indirecto dado por la imposibilidad del uso de la cama por otros pacientes, etc. También hay un costo intangible con relación a la perdida de ingresos familiares y a los desordenes sociales del paciente y sus allegados.

En función de las referencias bibliográficas, se puede estimar que en un hospital general de 100 camas con un porcentaje ocupacional del 80% se producen aproximadamente 5.000 egresos anuales; si ocurren un 10% de infecciones hospitalarias significaría 500 pacientes afectados, que prolongarían su estancia 7 días promedio, es decir 3.500 días camas ocupadas por esta situación, la mayoría de las mismas en Unidades de Cuidados Intensivos. Si se considera un costo promedio de u$s 2.000 por episodio de IH, esto equivale a 1.000.000 de dólares anuales de gasto prevenible y/o evitable que perfectamente podrían contribuir al sostenimiento de un programa ad-hoc de prevención y control.

Por último, si bien hay una responsabilidad cierta e indelegable de parte de los hospitales (y sus autoridades) en lo que hace a garantizar la calidad de la atención y de la definición de subprogramas al efecto, también hay una obligación de medios del Estado al respecto. En este sentido, el abordaje de la problemática de IH desde la investigación, la elaboración de propuestas para la normatización del control y la capacitación y adiestramiento del personal para tareas de investigación y aplicación de normas, no parece suficiente. A priori, parece más conveniente ampliar el alcance, y abordar el tema también desde la intervención sanitaria, proponiendo desde el Estado programas permanentes de vigilancia intensificada y sistemática que, en un proceso de retroalimentación mutuo con la investigación, la normatización y la docencia, ayuden a los hospitales a mejorar su calidad de atención médica, utilizando un "mínimo de recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades debidas al tratamiento", y que contribuyan a instaurar cambios planificados y progresivos de hábitos hospitalarios.

Asimismo en un estudio realizado en 1999, los datos relevados en una Encuesta realizada por el INE sobre 25 hospitales, en el marco del SIVENIH, arrojaron una tasa global de IH del 25%, con un 59% de hospitales que no tenían comité de IH.

A partir de todo esto surge la motivación por:

9 relevar la situación de los hospitales de Argentina respecto de las IH, por medio de un abordaje sistemático y de alcance nacional que permita identificar factores de riesgo en las áreas prioritarias del establecimiento y

9 proponer (e incluso tratar de implementar) un Programa de prevención y control de alcance nacional, basado en la vigilancia (y apuntalado por la investigación, normatización, asesoramiento, comunicación y docencia), a partir de las experiencias existentes y las lecciones aprendidas.

De ahí la hipótesis de este trabajo de tesis y su desarrollo en el marco del Programa Nacional de Epidemiología y Control de IH del Ministerio de Salud de la Nación.

III. HIPÓTESIS DE TRABAJO

Las Infecciones Hospitalarias son una realidad en todos los hospitales del país, no existiendo en la mayoría de ellos un abordaje que permita identificar factores de riesgo en las áreas prioritarias del establecimiento y siendo posible revertir esta situación llevando adelante un programa de prevención y control basado en las experiencias existentes y contando con personal capacitado para ello.

Interpretación

Si, a partir de la bibliografía consultada, se considera que no existen abordajes sistemáticos y estandarizados de aplicación general que permitan identificar factores de riesgo de infecciones hospitalarias en las áreas prioritarias de los establecimientos de salud, la validación de esta consideración se transforma en el primer aspecto a desarrollar en el marco de la tesis, haciéndose imprescindible el diseño de instrumentos al efecto que puedan ser aplicados en el terreno.

Por otro lado, si el diagnóstico presentado es corroborado, entonces, es necesario proponer estrategias para la definición e implementación de un programa de prevención y control de alcance nacional, sustentado en las experiencias existentes que, basado en la vigilancia, contribuya a la mejora de la situación de los hospitales de Argentina.

A partir de esta interpretación, en el año 2003, se propone un plan de trabajo, en el marco del Programa Nacional de Epidemiología y Control de IH, tendiente a:

9 Desarrollar un instrumento que permita verificar la existencia o no de un abordaje sistemático y estandarizado de aplicación general para identificar factores de riesgo de infecciones hospitalarias en las áreas prioritarias de los establecimientos de salud y aplicarlo en el terreno, con muestras representativas de la realidad del país, a efectos de obtener los resultados que corroboren la primera parte de la hipótesis.

9 Desarrollar, a partir de las experiencias analizadas y las lecciones aprendidas, un conjunto de estrategias para la definición de un programa permanente de vigilancia intensificada de alcance nacional que, en un proceso de retroalimentación mutuo con la investigación, la normatización y la docencia, ayuda a los hospitales de Argentina a mejorar su calidad de atención médica.

9 Intentar la implementación del programa propuesto de vigilancia de IH.

IV.PLAN DE TRABAJO

IV.1. METODOLOGÍA, MATERIALES Y TECNOLOGÍA APLICADA

A fin de corroborar la hipótesis se diseñó un modelo de programa nacional basado en dos tipos de vigilancia: una incidental y otra intensificada (permanente y continua); ambas incrementales en el tiempo y mutuamente retroalimentadas. Se definió, también, un contexto imprescindible a lograr para su implementación considerando la capacitación, normatización, investigación y asesoramiento, como ejes de trabajo y tomando las acciones correspondientes en cada caso.

De acuerdo a lo propuesto en el documento sobre Estándares e Indicadores para la Acreditación de Hospitales en América Latina y el Caribe elaborado por Narvaes y Paganini (Pag 37-38) se contemplaron en el plan de trabajo acciones para contribuir con los hospitales a dar respuesta a los 4 niveles a considerar en la prevención y control de IH para la acreditación; a saber:

9 Nivel 1: Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones.

9 Nivel 2: Lleva registro de incidencias de infecciones hospitalarias o se efectúan estudios de prevalencia, por lo menos una vez por año.

9 Nivel 3: Cuenta con una persona por lo menos, enfermera, u otro profesional encargado del control de infecciones, que utilice métodos activos de vigilancia epidemiológica.

9 Nivel 4: Cuenta con comité de infecciones y un programa de prevención y control que se revisa anualmente.

IV.2. CONTEXTO

Dado que un sistema nacional de vigilancia no será exitoso por si solo si no es instaurado en un ámbito adecuado que garantice el alcance y sostenimiento del sistema, fue necesario crear ese contexto en los hospitales, contribuyendo con ellos a partir del trabajo en los siguientes ejes:

IV. 2. a. Capacitación

En el eje Capacitación, se consideró imprescindible instruir profesionales de las distintas disciplinas relacionadas con la prevención y control de IH y nivelar los conocimientos sobre el tema de los ya capacitados a fin de que los hospitales puedan contar con un plantel de expertos dispuestos a trabajar en el tema.

En este sentido, se propuso formar al personal designado en los comités de infecciones por medio de cursos y talleres orientados al uso de instrumentos ad-hoc para la vigilancia, prevención y control y proveerles información útil a fin de mantenerlos actualizados. Esto último se propuso implementarlo por medio, fundamentalmente, de un Sitio Web y de la organización de Jornadas anuales, así como de la participación en eventos locales y regionales.

IV. 2. b. Normatización

En este eje se definió generar un grupo interdisciplinario con participación activa de las sociedades científicas a fin de elaborar un conjunto de Guías para la prevención y control de infecciones que luego fueran publicadas. Además, se definió incorporar en el eje de docencia la promoción de tales normas y de la adhesión por parte de los hospitales a las mismas.

Estas normas de prevención, y su adhesión por parte de los hospitales, les permiten alcanzar el Nivel 1 de calidad "Cuenta con normas escritas sobre precauciones para el control de las infecciones".

IV. 2. c. Investigación y Desarrollo Tecnológico

En este eje, por un lado, se definió realizar investigaciones de alcance nacional, en el marco del Programa Nacional, que sirvieran de referencia a los hospitales que dispusieran de sus indicadores y realizar transferencia de metodología y herramientas hacia otros hospitales, para garantizar la consistencia y comparabilidad de los resultados de las investigaciones, tanto a nivel hospitalario, jurisdiccional como nacional. Se propuso, entonces, emitir reportes nacionales semestrales y motivar a los hospitales a realizar sus propias investigaciones a fin de poder compararse con la realidad nacional. Estas investigaciones hospitalarias deberían ser difundidas y compartidas con colegas en foros académicos y talleres organizados al efecto. En ese sentido se planificó la organización de talleres nacionales anuales para los hospitales adheridos al sistema de vigilancia donde se pudieran compartir y analizar las experiencias y mejoras de cada establecimiento.

Además, todos los resultados de las investigaciones debían ser difundidos en ámbitos académicos y científicos donde la problemática fuera de interés. Para ello se planificó la presentación de papers en congresos relevantes de la especialidad, dando a conocer los resultados de las investigaciones e indicadores obtenidos.

Por otro lado, se requería dar soporte tecnológico al sistema de vigilancia, contemplando las conclusiones alcanzadas en el marco del SIVENIH sobre las condiciones que la plataforma de registro y comunicación debía cumplir, para lo cual se genero el software VIHDA (Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina) desarrollado ad-hoc.

IV. 2. d. Asesoramiento

Se diseñó un programa de asesoramiento continuo y permanente que se debería poner a disposición de los hospitales, tanto para aquellos hospitales que adhirieran voluntariamente al sistema de vigilancia como para otros hospitales y profesionales que lo solicitaran. Este programa contempló diversos medios de comunicación, tales como correos electrónicos, sitio Web, correo postal, mesa de ayuda telefónica, visitas de supervisión y asistencia técnica, asistencia telemática, etc.

IV. 2. e. Gestión

A fin de garantizar la correcta gestión de los programas se propuso elaborar planes de acción y reuniones con autoridades hospitalarias y jurisdiccionales, (por medio del COFESA), tendientes a comprometerlas en el respaldo político y presupuestario necesario para la implantación y el sostenimiento de tales programas hospitalarios.

En este sentido, se propuso una serie de compromisos que las autoridades deben asumir a la hora de que un hospital adhiera al programa de vigilancia y que prevén, entre otros, asegurar la afectación del personal, la provisión de los recursos e insumos, el acceso a Internet y el financiamiento necesario en forma continua para el correcto funcionamiento del Programa, Garantizar los recursos económicos necesarios para que el Infectólogo, Microbiólogo y Enfermera en Control de Infecciones participen de la capacitación inicial del Programa VIHDA, Cumplir las normas de trabajo que fija el mismo e instalar y utilizar el software recibido en forma adecuada y exclusiva a efectos del Programa, Participar de algún sistema de certificación de calidad de Laboratorios de microbiología, Afectar los recursos económicos necesarios para enviar representantes a las reuniones, cursos, talleres y jornadas de capacitación del Programa VIHDA y Realizar las investigaciones y publicaciones que consideren pertinentes.

IV. 2. f. Comunicación

Se estableció la necesidad de contar con un sistema de comunicación fluido y permanente con los profesionales de los diferentes establecimientos, contemplando actualización, asesoramiento y colaboración en diagnósticos e investigaciones. En este aspecto se definió aprovechar las ventajas que brindan las nuevas tecnologías de la información y comunicación, tales como el correo electrónico e Internet. Así, se definió crear un sitio Web para el programa de vigilancia, con secciones orientadas, contemplando especialmente al ciudadano como destinatario de una información confiable, con la intención de que la población toda disponga de conocimientos respecto de las IH y la importancia de las medidas de prevención y control que se aplican al respecto, el lavado de manos y en el cumplimiento de normas.

Además, se definió la necesidad de diseñar folletos y piezas gráficas para dar soporte a las acciones de rutina del personal hospitalario y de difusión de tales acciones entre los profesionales del hospital y pacientes asistentes.

IV.3. VIGILANCIA

Definido el plan de trabajo a efectos de generar en los hospitales el contexto imprescindible para instaurar con éxito programas hospitalarios (complemento fundamental), se previó el diseño y plan de implementación de un programa de prevención y control de alcance nacional, basado en la vigilancia (y apuntalado por la investigación, normatización, asesoramiento, comunicación y docencia), a partir de las experiencias existentes y las lecciones aprendidas. El mencionado plan previó el abordaje del sistema desde 2 tipos de vigilancia: la incidental y la intensificada.

Cada uno de estos dos tipos de vigilancia tiene objetivos propios y fines que se complementan necesariamente cuando se pretende plantear una verdadera solución a la problemática de las IH en el hospital y de garantizar una intervención sanitaria amplia. La implementación de este sistema de vigilancia en los hospitales tiene como requisito fundamental, la existencia de un comité de infecciones y personal calificado debidamente entrenado (conforme lo previsto en el eje de capacitación), que adhiera a las normas vigentes (conforme lo previsto en el eje de normatización) y que utilice los métodos propuestos por el Programa nacional en el marco de su propio programa (conforme lo previsto en los compromisos asumidos el eje de gestión). Con esto, se contribuye definitivamente a alcanzar el Nivel 3 y 4 de calidad: "Cuenta con una persona por lo menos, enfermera, u otro profesional encargado del control de infecciones, que utilice métodos activos de vigilancia epidemiológica" y "Cuenta con comité de infecciones y un programa de prevención y control que se revisa anualmente".

El plan de trabajo tendiente a la vigilancia incidental, a su vez, previó 3 instrumentos: Una encuesta de línea de base (Diagnóstico Institucional), una encuesta de prevalencia de IH en áreas críticas (ENPIHA CENTINELA) y una encuesta de prevalencia de IH en áreas no críticas (ENPIHA ANC).

IV. 3. a. Diagnóstico Institucional

La encuesta de línea de base permite conocer información estructural de los hospitales, tal como: tipo de Institución, si tiene o no comité de Infecciones, si dispone de personal de enfermería especializado en control de IH, las tareas que desarrolla el hospital respecto de control de IH (Normatización, Vigilancia, Investigación, Docencia y Asesoramiento), información sobre el Laboratorio de Microbiología, las técnicas de asepsia y esterilización, las conductas hospitalarias, etc. Toda esta información conforma un diagnóstico institucional que permite entender la situación hospitalaria, sus fortalezas y debilidades y definir acciones correctivas necesarias y convenientes, según corresponda.

IV. 3. b. Encuesta de Prevalencia de IH en áreas críticas

La encuesta de prevalencia de IH en áreas críticas permite conocer este valor incidental para determinadas áreas (UCIA, UCIP, UCN, Cirugía), además de otros datos de interés, tales como cantidad de pacientes internados en cada una de dichas unidades, datos de las intervenciones quirúrgicas, de factores de riesgo endógenos, de exposición de los pacientes a factores de riesgo exógenos y de los episodios de infección hospitalaria cursados en dichos pacientes. Esta encuesta se definió como un estudio multicéntrico, observacional, transversal y descriptivo, que se debía realizar el mismo día en todas las Instituciones relevadas, contando estas con más de 50 camas y poseyendo algún tipo de UCI.

IV. 3. c. Encuesta de Prevalencia de IH en áreas no críticas

La encuesta de prevalencia de IH en áreas no críticas permite conocer este valor incidental para determinadas áreas de internación general, donde a priori no es conveniente (por una cuestión de relación costo-beneficio) hacer vigilancia intensificada. Esto permitiría hacer recomendaciones para los hospitales a fin de contribuir a mejorar las prácticas, la profilaxis antibiótica y a optimizar el uso de antimicrobianos en dichas áreas.

Este tipo de investigación también se propuso como un estudio multicéntrico, observacional, transversal y descriptivo, trabajando sobre los mismos criterios que las encuestas de prevalencia de IH en áreas críticas, y tomando como antecedentes el EPINE (Estudio de la Prevalencia de las Infecciones Hospitalarias en España). Se definió que, en principio, se incluirían en la encuesta todos los Hospitales que participen del Programa de vigilancia y voluntariamente lo acepten.

IV. 3. d. Vigilancia Intensificada

En cuanto al plan de trabajo de la vigilancia intensificada, se previó el diseño y plan de implementación de un sistema permanente de vigilancia de IH en áreas críticas y cirugías, contemplando las lecciones aprendidas en el extranjero (fundamentalmente del Proyecto SENIC del CDC) y en el país (fundamentalmente del SIVENIH). Este sistema de vigilancia intensificada de IH permitiría conocer la incidencia de las IH según factores de riesgo, en las áreas críticas y cirugías de los hospitales participantes, facilitando la toma de decisiones e instauración de medidas y planes tendientes a la mejora.

Todos estos instrumentos, en orden a la vigilancia de IH en los hospitales, les permiten contar con un sistema y registro de incidencias y estudios de prevalencia de IH (Nivel 2 de calidad). Además, les brindan la información necesaria para la definición, implementación y ajuste de programas hospitalarios de prevención y control de IH e implementación de intervenciones que, en definitiva, contribuyan a la mejora de la calidad.

Otro aspecto que merece ser destacado respecto de este trabajo, es la contribución efectiva y concreta que el mismo hace a la Salud Pública en general y al Estado en particular, en orden al cumplimiento de su función. Dado que, como ya se expresó, al Estado le cabe una obligación de medios (no de resultados) sobre la mejora de la calidad de la atención médica, el marco del Programa Nacional de Epidemiología y Control de IH debe considerarse el ámbito adecuado y pertinente para el desarrollo de este trabajo (y su implementación), disponiendo de la estructura y respaldo político para alcanzar el objetivo y contemplando las limitaciones que el mismo Estado presenta. En este sentido, la implementación de un programa con las características del que se propuso, brinda a las autoridades nacionales y jurisdiccionales (además de a los hospitales) información general, indicadores y un "mapa de situación", todo ello de altísimo valor para la gestión, la definición de políticas y planes de intervención sanitaria. Esto hace concreto el fin de la Vigilancia en todos los planos de la gestión: "Información para la acción". Además, al ciudadano en general, esta información le resulta de vital importancia en función a su necesidad de conocer para prevenir y actuar.

De todo esto se desprende naturalmente la pretensión de implementación del programa diseñado en esta tesis.

IV.4. ACCIONES DESARROLLADAS

A continuación se detallan las acciones específicas, desarrolladas en cada uno de los ejes propuestos:

IV. 4. a. Capacitación

Se confeccionaron los manuales correspondientes, tanto de la línea de base como del estudio de prevalencia de áreas críticas y no críticas, para la capacitación del personal hospitalario que efectuaría el relevamiento según cada una de las herramientas utilizadas para el ingreso de datos y se diseñó el plan de capacitación pertinente. (Anexo I)

Se elaboraron manuales de Vigilancia de IH para la capacitación de los profesionales que implementarían el Programa en cada hospital y se diseño el plan de capacitación de los miembros de los Programas de Prevención y Control de IH de los hospitales. (Anexo II)

Se elaboraron ayudas en línea y manuales de uso del software para la capacitación de los profesionales que implementarían el Programa en cada hospital y se diseño el plan de capacitación de los miembros de los Programas de Prevención y Control de IH de los hospitales. (Anexo III)

Se diseñaron cursos de capacitación presenciales, semipresenciales, a distancia y por Internet, de 50 a 400 hs. de duración, todos con evaluaciones parciales, finales y presentación de monografía, sobre la temática de IH.

Se diseñaron cursos y jornadas de capacitación de postgrado (Anexo IV)

Se gestionó la inclusión del tema prevención y control de IH en la carrera de postgrado de las ciencias de la salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. Esto se implementó como un curso de postgrado en el marco del convenio entre el INE y el Instituto Universitario de Infectología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata. (Anexo V)

Se dictaron dos cursos en el marco de la currícula de la carrera de Especialización en Bacteriología Clínica, de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la Universidad Nacional del Litoral, y se firmó un acuerdo de cooperación entre dicha facultad y el INE. (Anexo V)

Se dictó el 1° Curso Argentino de Epidemiología y Control de Infecciones Hospitalarias por Internet, en el ámbito de IntraMed a partir de noviembre de 2003 por 5 años consecutivos.

Se dictaron cursos anuales de 400 hs. por educación a distancia y cursos presenciales o semipresenciales a demanda.

Se organizaron jornadas anuales de Actualización en Prevención y Control de Infecciones hospitalarias. De las mismas participaron más de 100 profesionales cada año.

Se realizaron 4 talleres en forma conjunta con la Sociedad Argentina de Infectología entre el 2007 y 2010.

Se organizaron 3 talleres en el marco de los congresos de la Sociedad Argentina de Pediatría y de Infectología Pediátrica.

Se organizó el primer y segundo Congreso Argentino de Esterilización y Desinfección en los años 2009 y 2010, siendo un hecho inédito toda vez que se convocaron a las siguientes instituciones que trabajaron en conjunto: INE, Facultad de Farmacia y Bioquímica de la UBA, FUDESA, CLADEST, ADECI, ATAE, ADI

Previo a la puesta en marcha del Programa Nacional de Vigilancia de IH se conformó un staff profesional interdisciplinario para su gestión. A partir de su conformación se definió un plan de capacitación y actualización permanente que comenzó en el 2004 y continúa.

En cada incorporación anual de hospitales al Programa Nacional de Vigilancia de IH se diseñaron y dictaron los correspondientes cursos de capacitación al personal de los comités de infecciones afectados a la vigilancia en cada hospital. Además, se realizaron talleres regionales y nacionales de actualización.

En el plano de la capacitación en servicio se realizaron talleres intrahospitalarios en las instituciones que lo solicitaron o que fueron visitadas por supervisión.

Se participó de todas las Jornadas regionales, provinciales y locales que los hospitales o jurisdicciones organizaron sobre la temática.

IV. 4. b. Normatización

Al inicio de la ejecución del plan de trabajo, y considerando fundamental disponer de una serie de normas, consensuadas, para aplicar en los hospitales, se convocó a representantes de la Sociedad Argentina de Infectología, la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones y la Sociedad Argentina de Pediatría a efectos de la elaboración de guías para la prevención y control de IH. (37)

Estas guías, con las recomendaciones básicas para la prevención y control de IH fueron incluidas como tema de capacitación en los cursos y talleres y, a su vez, fueron publicadas y ampliamente difundidas para motivar la adherencia a ellas por parte de los profesionales.

En pro de lograr una comparabilidad de indicadores a nivel internacional, se acordó, en el seno de la comisión asesora, adherir a los criterios y definiciones del NISS y realizar los registros de vigilancia conforme a estándares internacionales, tales como la clasificación internacional de enfermedades (CIE 9 y 10) y la clasificación de microorganismos según WHONET. Todos los estándares son revisados y actualizados periódicamente en el INE e informados a los hospitales para su utilización.

Se consensuaron y publicaron en el material de vigilancia las fórmulas de cálculo de todos los indicadores, tomando como referencia los del NISS. Los proyectos IRIQ y Validar habían demostrado ya que estos eran pertinentes para su utilización en Argentina. También se consensuó que, por una cuestión de necesaria comparabilidad, los indicadores que se utilizaran a nivel hospitalario, serían los mismos (con igual fórmula) que los que se utilizaran a nivel nacional.

En orden a mejorar las rutinas de trabajo, se diseñaron instrumentos y recomendaciones sobre paquetes de medidas (bundles) y listas de verificación (check lists) que fueron publicados, distribuidos en los hospitales e incluidos como tema dentro de los talleres y jornadas de actualización. (Anexo VI)

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