Comportamiento de la Atención de Urgencia en el Servicio de Cirugía General del Centro de Diagnóstico Integral (CDI) "Julián Torres". (página 3)

*% Del total de pacientes atendidos

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Con respecto a los pacientes operados de urgencia, (Cuadro 5 y 6) constituyeron el 38,6% con 90 pacientes del total, la morbilidad mayor fue a expensas de las enfermedades del abdomen agudo quirúrgico y dentro de estas, la colecistitis aguda litiàsica y la apendicitis aguda en este orden. La colecistitis aguda representa un problema de salud serio a nivel mundial diagnosticándose cada año alrededor de 800 mil casos nuevos. (67)

La colecistitis aguda es la complicación más común de los cálculos biliares y una causa frecuente de urgencias abdominales, en especial en mujeres de edad madura y avanzada, casi el 20 % de las 500 000 Colecistectomías que se practican cada año en Estados Unidos es por colecistitis aguda. (67)

La inflamación aguda de la vesícula biliar se relaciona con la obstrucción del conducto cístico, que suele deberse al impacto de un cálculo biliar en el mismo o en el infundíbulo. No se ha aclarado el mecanismo por el cual se desarrolla la colecistitis. (68)

En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el tratamiento de esta entidad, están los que prefieren el tratamiento médico y posteriormente la intervención quirúrgica, al argumentar que el proceso inflamatorio dificulta el proceder de urgencia, y se corre el riesgo de mayores complicaciones, y el grupo que defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el edema de la pared vesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al plano de clivaje para la disección del órgano, así se disminuye la estadía y los costos hospitalarios. (58,68)

En la actualidad existe un argumento firme basado en las mejores evidencias disponibles de que cuando los enfermos portadores de una colecistitis aguda son tratados e intervenidos de forma urgente (criterios intervencionistas) el proceder no se dificulta técnicamente ya que el edema de la pared favorece el plano de clivaje.(, 58,67,68, 69).

Se utilizaron los criterios intervencionistas al ser partidarios de los mismos, debido a que la experiencia en el tratamiento médico lleva a crisis de agudización continuadas y aumentar las posibilidades de complicaciones con una mortalidad elevada cuando la intervención es diferida.

No concuerdan los resultados en este estudio respecto a la principal causa de intervención en el abdomen agudo referida por los clásicos estudiosos del abdomen agudo quirúrgico y la frecuencia de presentación a nivel mundial (, 70, 71,72) pues la colecistitis aguda en esta serie ha superado con creces a la "Reina del abdomen agudo", la apendicitis aguda. La apendicitis aguda tuvo una frecuencia de presentación entre los casos atendidos de 24,4 %, por lo cual se debe entrar a un estudio de mayor tiempo con vistas a evitar sesgos.

La apendicitis aguda representa la primera causa de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad, lo que constituye el 40 % de las causas de urgencias no traumáticas. Tiene una elevada frecuencia entre los 5 a 30 años de edad y su mayor incidencia entre los 20 y 35 años. (71)

Su frecuencia anual en diferentes medios de la geografía mundial oscila entre 1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000 en mujeres entre las edades de 17 y 64 años. Otros, muestran que la frecuencia de esta urgencia es de 1 por cada 700 personas y que puede presentarse a cualquier edad, pero excepcionalmente en el primer y segundo años de vida, y que a partir de dicha edad comienza a aumentar su frecuencia (entre los 15 y 45 años), para iniciar su descenso posteriormente, con un mayor predominio para el sexo masculino. (70).

El resto de las causas de intervenciones quirúrgicas, se distribuyeron entre otras causas de abdomen y tórax agudo quirúrgico.

Cuadro 5. Pacientes operados según diagnósticos.

Fuente: Historia clínica.

Cuadro 6. Pacientes atendidos de urgencia por el Departamento de Cirugía General según diagnóstico y operación realizada.

*VBP: Vía Biliar Principal. ** % del total de pacientes atendidos

Fuente: Historia clínica.

La morbilidad en términos de complicaciones fue baja (cuadro 7), y comparable con la de grandes series de urgencia en hospitales de Cuba, EEUU, y otros países donde los índices de salud quirúrgica son elevados. (73)

En a serie en estudio, los pacientes sin complicaciones transoperatorias ni postoperatorias se situaron en un 90,0 y 93 % respectivamente.

Las complicaciones transopertorias sólo se presentaron en las colecistectomías por colecistitis aguda, por lo cual se presentan los Resultados esperados; para la colecistectomía por colecistitis aguda: se puede efectuar en 80 a 90 % de los casos y elimina definitivamente la enfermedad, se debe contar con una mortalidad global de 0,3%, pues aunque la mortalidad de la operación ejecutada en menores de 50 años es casi nula (0,1%), aumenta a 0,5 – 3 % en los pacientes de 50 – 70 años y a 3-7 % en mayores de 70, en quienes la colecistectomía realizada con carácter de urgencia puede generar una mortalidad entre el 14 a 19%, que se multiplica por 7 u 8 cuando se exploran las vías biliares, preponderantemente a causa de complicaciones cardiovasculares.(52,53,54,74,75 )

La tasa global de complicaciones también depende de la edad y la exploración de las vías biliares, de modo que para las edades arriba indicadas fluctúa entre 3, 6,5 y 14%, respectivamente, pero si no se exploran las vías biliares es apenas de 3,6% y se eleva a 17% cuando sí se hace. Las complicaciones suelen ser biliares, pulmonares y de la herida quirúrgica.75

Rivera (76) tuvo 72% de complicaciones transopertorias en una serie de 1.718 colecistectomías por colecistitis aguda, Sanches. D (77) reporta 32,6 %, resultado que corrobora lo planteado por otros autores.(74,75,,76, 77, 78, 78, 79, 80, 81,)

Estos últimos reportan, el sangrado del lecho vesicular, lesiones de la VBP, apertura de la vesícula, abscesos retroperitoneales y sangramientos arteriales. En la muestra objeto de estudio hubo 9 complicaciones para un 22, 5%, sin mortalidad, resultado situado por debajo de los estándares referidos en la literatura, estando entre el sangrado del lecho vesicular que conllevó a la reintervención de una paciente, la única de la serie y el resto por apertura de la vesícula biliar. En las demás enfermedades operadas las complicaciones tarnsoperatorias no existieron.

En estudio realizado en el Hospital "Dr. Miguel Pérez Carreño" (Caracas, Venezuela) entre enero y octubre del 2000, se observó una tasa de complicaciones intra y postoperatorias de 5% y 16,6% respectivamente. (82) Con una tasa mayor para la cirugía convencional (referida) que para la cirugía endoscópica.

Las complicaciones postoperatorias inmediatas y tardías se comportaron en rango de aceptación nacional e internacional (79,80,82,) con un 9,6% para las inmediatas y un 15, 1% para las tardías, estos porcientos se determinaron sobre la base del total de enfermos operados por entidad nosológica , no en relación al total de la serie operada de urgencia pues se considera que resulta indispensable enmarcar las enfermedades, por la distinción que existe entre unas y otras, aún cuando todas constituyeron urgencias quirúrgicas.

Estas complicaciones inmediatas se centraron en la colecistitis aguda y en la apendicitis aguda, fue el íleo paralítico un 4,5 % del total, seguido del ìctero postoperatorio y del sangrado del lecho vesicular.

Las complicaciones tardías encontraron su máxima expresión en las ISQ, con un 12,1 %, todas en operaciones contaminadas o sucias. Se utilizó la clasificación de las operaciones según el grado de contaminación realizada por Culberton, Altemeir y colaboradores(83), la cual es aceptada por el Comité de Prevención de las infecciones nosocomiales, que las divide en limpias, limpias contaminadas, contaminadas y sucias. (83,84).

Las tasas aceptadas internacionalmente son hasta 5 % para las operaciones limpias, hasta el 10 por ciento para las limpias contaminadas, hasta el 40 por ciento para las contaminadas y hasta el total para las sucias (85,86).por lo cual se está en condiciones de situarse por debajo de estos estándares, a pesar de tener un quirófano en un primer piso y donde se realizan las intervenciones limpias y sucias.

Es de señalar que si se extreman las medidas de asepsia y antisepsia recomendadas por el comité internacional de infecciones nosocomiales para la desinfección terminal del salón de operaciones es perfectamente factible la realización de intervenciones quirúrgicas de la forma que se está realizando en el CDI, unido a esto, la utilización de una política de antibióticos adecuada y el control de enfermedades como la Diabetes mellitus en el periodo preopertorio inmediato, tardío y al alta

Se mantiene el criterio de que la contaminación ocurre de forma importante durante el acto quirúrgico al experimentar esta zona contacto con fluidos y tejidos infectados, entre otros factores que dependen de una técnica quirúrgica depurada y factores propios del enfermo, con lo cual se refuerza la opinión de varios autores. (87,88, 89,90).

Cuadro 7. Pacientes según proceder quirúrgico y complicaciones, transoperatorias y postoperatorias inmediatas y tardías

*Todas en colecistectomías

** Total de procederes quirúrgicos

Fuente: Planilla de recolección de datos

Desglose de las complicaciones.

*Un paciente tuvo las dos complicaciones

*% del total de colecistectomías y apendicetomías (n=62)

*% del total de colecistectomías y apendicetomías (n=62)

*% del total de colecistectomías y apendicetomías y herniórrafias (n=66)

Se encontró (Cuadro 8) una estadía promedio de 8,4 días para los operados, donde las condiciones propias ameritaban vigilancia y tratamiento bajo régimen de hospitalización ya que la tercera parte de la recuperación postoperatoria la realizaron en la sala de cuidados intensivos, estos enfermos la mayoría con peritonitis localizada (33, 3%); por colecistitis aguda, en fase de piocolecisto y gangrena vesicular, por apendicitis aguda en fase supurada y perforada.

La estadía máxima estuvo en relación con dos pacientes con colecistitis aguda que necesitaron colecistectomía más exploración de la VBP por cálculos en el colédoco, no diagnosticados previos al acto quirúrgico y una enferma politraumatizada con lesión esplénica exanguinante, a la que se le realizó esplenectomía, y además presentó fracturas costales múltiples y fractura de base de cráneo.

Existió una diferencia de 212 días entre los pacientes operados y no operados a favor de los no operados, a los cuales con régimen de tratamiento adecuado y bajo vigilancia del cirujano se logró dar de alta curados, o con seguimiento a corto o mediano plazo, en consulta especializada de Cirugía General. Catorce de ellos con cólico biliar, fueron posteriormente operados en un segundo ingreso después de completado el estudio de forma electiva, por lo cual, se considera que existen enfermos que es de vital importancia su ingreso para vigilancia y conducta por el cirujano general.

Fuente: Historias Clínica

GRÁFICO 2. PACIENTES SEGÚN EL NIVEL DE RESOLUTIVIDAD DE SU ENFERMEDAD

% sobre la base del total de pacientes que recibieron tratamiento médico y/o quirúrgico (n=205)

Fuente: Historias Clínicas

Como se aprecia (gráfico 2) con solución total a la enfermedad de urgencia se reconoció el 70, 7 %, constituidos por 89 pacientes operados, 34 tratados de forma médica ingresados y 22 de forma médica ambulatoria y con solución parcial el 6,8% los cuales presentaron como diagnóstico cólico biliar por litiasis vesicular, los que se trataron de forma médica y clasificaron en este grupo al mantenerse la condición morbosa que motivó el ingreso.

En un corto tiempo y durante un segundo ingreso fueron operados de forma electiva, de esta forma se sumaron a los enfermos con solución total de su problema, lográndose un ascenso en este parámetro de un 17, 1 %.

Sin solución al problema de salud el 21,8 % de los pacientes, aún en este último grupo, estos enfermos no pudieron ser admitidos, pero si se realizaron exámenes de diagnóstico y medidas iniciales que permitieron preservarle la vida y mejorar su condición para ser trasladados a un hospital.

Se operaron 90 pacientes de 116 que necesitan tratamiento quirúrgico de urgencia. Veintiséis enfermos no pudieron ser operados para un (12,8%), por lo que el índice de resolutividad para enfermos que necesitaban intervención quirúrgica urgente, quedo en 87,2 %, por debajo del índice concebido para los CDI, el cual es de un 90 %(49) de los enfermos que se reciben.

Dada la necesidad de aumentar el nivel de resolutividad de los pacientes que se atienden de urgencia en busca de la excelencia, se realizó un análisis de todos los pacientes que necesitaron ingreso urgente y no pudieron ser admitidos, tanto en las enfermedades susceptibles de tratamiento médico o quirúrgico como lo demuestra el Cuadro 8.

Cuadro 8. Distribución de pacientes según diagnóstico que necesitaban ingreso de urgencia y no pudieron ser admitidos.

% sobre la base del total de pacientes que recibieron tratamiento, médico y/o quirúrgico (n=205)

Fuente: Planilla de recolección de datos

Al contar el CDI con seis camas para hospitalización, se han tenido que implementar estrategias de traslados de pacientes a CDI que no cuentan con servicios quirúrgicos con el objetivo de poder asumir la mayor parte de los enfermos que acuden de urgencia con una enfermedad que necesita intervención quirúrgica, de esta forma, sólo cuatro enfermos no pudieron ser ingresados por dicha causa, para un 2%.

Por lo expuesto anteriormente se considera adecuada la estrategia implementada, dada la necesidad que impone una intervención de urgencia y la situación de los centros de atención publica, que no logran asumir el volumen de pacientes de urgencia que les llega, lo cual se ha comprobado, sobre todo para urgencias que pueden tener tratamiento médico como las colecistitis aguda, donde los enfermos son contra referidos del Hospital Central Antonio María Pineda, aludiendo los enfermos y familiares falta de cama, en este centro

En sus comienzos y durante 2 meses, se enfrentó la institución a situaciones de obstrucción de desagües del área de la sala de operaciones y de dificultades en el funcionamiento de la pizarra de control de voltaje, situaciones que fueron solucionadas con la diligencia y rapidez de los contratistas de la obra, en coordinación con los encargados por la misión cubana, esto conllevó a que el 8% de los enfermos no pudieran ser intervenidos quirúrgicamente.

En cuanto a la disponibilidad de sangre, se estableció un contrato de trabajo con el banco de sangre del HCAMP, al cual son enviados los familiares de los pacientes que van a ser operados de forma electiva y los que se operan de urgencia se envían posteriormente, para realizar la donación de sangre con vistas a que las intervenciones mayores tanto urgentes como electivas puedan llevarse a efecto.

Este convenio se ha desarrollado sin dificultades y con gran cooperación por parte del personal que allí labora, pero en ocasiones existen grupos difíciles como son los de factor RH negativo, en que no tienen disponibilidad y no la pueden ofrecer, coincide esta situación, con accidentes de envergadura en la ciudad, que provoca merma de las reservas de sangre, en esta circunstancia ha sido enfrentado el 2,8 % de los enfermos.

El no consentimiento de los familiares o enfermos ha sido otra causa, y al ser respetados los principios éticos de autonomía, se han referido a otros centros de salud; dos pacientes han sido llevados por sus familiares a clínicas privadas.

Existe otro acápite de gran importancia donde se encuentran aquellos enfermos que presentan condiciones clínicas que necesitan atención hospitalaria, dado el riesgo anestésico/ quirúrgico elevado como la insuficiencia respiratoria aguda o distrès respiratorio, estados cardiovasculares descompensados o en bancarrota hemodinámica, estados de deshidratación severa con compromisos cardiorrespiratorios, todos estos secundarios a patologías clínico quirúrgicas relacionadas con enfermedades crónicas no trasmisibles y que por ende son clasificados como ASA 4(u) y 5(u) y que necesitarían por ende vigilancia postoperatoria estricta en unidades cardiológicas.

Otras causas directamente relacionadas con el proceder quirúrgico resultaron pacientes con ìctero obstructivo por litiasis de la vía biliar principal, los cuales en los momentos actuales se recomienda la colangiografía retrograda endoscópica de inicio(CPRE), y luego de aliviar la colestasis intraheptica y con mejor estado general y funcional hepático, realizar la colecistectomía de forma diferida por método convencional que es la que se dispone en los CDI, o puede practicarse por vía laparoscópica; esta última, representa el "patrón oro" de tratamiento de la colelitiasis sintomática y sus complicaciones suponiendo el 90% de las colecistectomías que se practican a nivel mundial. (91,92).

El manejo de los pacientes con ictericia obstructiva fue revolucionado por la introducción de este método (CPRE) hace mas de 25 años. Desde aquella temprana comunicación, la instrumentación y la tecnología de dicho procedimiento han sido mejoradas y su uso se ha vuelto estándar.

Es un procedimiento endoscópico y radiológico combinado que permite la inspección del duodeno y de la región periampular, así como la intubación directa y la visualización radiológica de los conductos biliar y pancreático. Está indicada para propósitos diagnósticos y para la definición de la anatomía pancreática y biliar. (91)

Por otra parte, la CPRE puede ser una modalidad terapéutica, ya que proporciona acceso a los conductos biliar y pancreático. Los procedimientos que pueden realizarse incluyen la papilotomía, la extracción de cálculos, la dilatación de una estenosis y la ubicación de un stents; seguir el protocolo que recomiendan estudios de meta análisis y de medicina basada en la evidencia, proporciona que el número de complicaciones en el tratamiento de estos enfermos disminuya, así como la estadía y los costos. (91,92).

La mortalidad y morbilidad que conlleva la exploración de la vía biliar en una intervención de urgencia donde la situación anatómica de la región es de difícil reconocimiento por inflamación en la zona, triplica la posibilidad de accidentes fatales en la VBP(91,92).

El estado Lara, cuenta con los servicios de CPRE, que ofrece el servicio de gastroenterología del HCAMP, con el cual recientemente ( junio 2007) se ha establecido relaciones de trabajo, lo que permite la referencia de estos pacientes, y la realización del examen con fines de diagnóstico o de tratamiento y una vez recuperados de la esfinterotomìa han sido operados de forma electiva, claro, esta forma de trabajo sólo se ha puesto en acción para la litiasis vesicular con sospecha de litiasis de la VBP, no así en la urgencia por lo cual cuatro enfermas fueron referidas.

Otra condición quirúrgica que tampoco se considera de tratamiento en el CDI, son los enfermos con abdomen agudo en los cuales la causa sea neoplásica, como por ejemplo, un enfermo con oclusión intestinal por neoplasia maligna de colon izquierdo y otra por adenocarcima gástrico con gastrectomía subcardial hacía un año atrás, y carcinocis peritoneal. Se considera la envergadura de la intervención quirúrgica, el estado físico en que son recibidos estos pacientes, (ASA 4 y 5) la anemia que los acompaña, así como la necesidad de la anatomía patológica y del seguimiento oncoespecìfico posterior.

Como demuestra el gráfico 3, 137 enfermos egresaron vivos entre operados y los que recibieron tratamiento médico, los que se consideran como vidas salvadas.

En la serie hubo un fallecido, que resultó un paciente recibido con una herida de arma de fuego de alta velocidad en el tórax a nivel del 6to espacio intercostal izquierdo; el enfermo se llevó al quirófano de extrema urgencia luego de ser realizada una punción pericárdica donde se extraen 150 CC de sangre, y de ser tomadas las medidas de resucitación inicial que incluyó la intubación endotraqueal por parada cardiorespitoria en el departamento de Rx. Se realiza toracotomía izquierda, encontrando lesión de ventrículo derecho de 5 cm. (lesión incompatible con la vida), además herida de diafragma por lo cual se decide laparotomía, constatándose lesión de hígado grado 3, 4, lesión múltiple de intestino delgado y grueso, lo que provocó el fallecimiento durante el acto quirúrgico.

Según refiere la literatura revisada, la herida cardíaca es una de las situaciones médicas más dramáticas y es rápidamente letal a menos que sea inmediata y adecuadamente manejado. Sólo el 10% llegan con vida al hospital, lesiones por proyectiles de alta velocidad o por grandes armas corto punzantes se exanguinan antes de ser atendidos y son culpables de más de 40% de la mortalidad por trauma torácico.  Sin embargo, menos del 10% de las víctimas de herida penetrante de tórax tiene lesiones cardíacas. (93,94)

El ventrículo derecho es la cavidad más frecuentemente lesionada y en segundo lugar el ventrículo izquierdo.  Las lesiones de arterias coronarias son raras. (93,94)

GRÀFICO 3. PACIENTES ATENDIDOS DE URGENCIA SEGÚN FORMA DE EGRESO.

* Pacientes vivos al egreso. Considerados como Vidas Salvadas.

Fuente: Historias Clínicas

RECOMENDACIÓN

Realizar investigaciones de comportamiento de la atención a enfermedades quirúrgicas de urgencia en los CDI, para construir estándares que permitan efectuar investigaciones en sistemas y servicios de salud que posibiliten evaluar la atención a la urgencia quirúrgica, dada la importancia que esta reviste en el logro de servicios de pertinencia e impacto en la atención primaria, lo que servirá a los gestores de la política pública y a la población que tendrá una mejor calidad de atención.

CONCLUSIONES

1-Se logró atender todos los enfermos que acudieron de urgencia al servicio de Cirugía General.

2-Es adecuada la forma de ingreso de los pacientes al sistema d salud, y la interrelación entre sus instituciones, como parte de la organización asumida por la Misión Barrio Adentro para la atención primaria de salud

4- Se considera que las estrategias implementadas para elevar el índice de resolutividad en las enfermedades quirúrgicas lograron incrementar el mismo, aunque no se alcanza las expectativas esperadas para un CDI.

BIBLIOGRAFÍA

• 1- Análisis de la Inversión Pública Social. Venezuela, 2000. http://www.sisov.mpd.gov.ve

• 2- Análisis de la Inversión Pública Social .MPD-SISOV, 2004

• 3- Montero Rojas. E. Población y Salud en Mesoamérica .Volumen 1, número 2, artículo 6, ene – jun, 2004. http://ccp.ucr.ac.cr/revista/

• 4- Catto JA. Apendicitis Aguda.En: Tintinalli JE, Ruiz E, KromeRL, eds.Medicina de Urgencias. Ciudad México: McGraw Hill Interamericana. 2003:564 – 566.

• 5-  Rodiguez-Loechez J. Características clínicas y diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico. Editorial Científico Técnica, La Habana, 1989

• 6- Olivera D, Iraola MD, Alvarez F, Nieto PR, Aguila O. Factores pronósticos de mortalidad en las peritonitis. Trabajo de Terminación del Diplomado en Medicina Intensiva. Cienfuegos.1998.

• 7-  Mc Clean KL, Shejan GD, Harding GKM, Intraabdominal infection: A review. Clinical Infectious Diseases. 1994: 100-111

• 8- Alvarez Caperochipi, J: La cirugía del anciano. Aspectos generales y estudio de la mortalidad operatoria. Cir Esp 2005; 34 (5): 337-41.

• 9- Herrero Pardo de Dorebun M, Macias CA, Salcedo JI, Sánchez AB, Carretero MB, et al. Apendicitis. Panorama Actual Med 2006;24 (231) 156-160.

• 10-  Regalado E. Abdomen Agudo Quirúrgico: Importancia de los signos invariantes.Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1993.

• 11- Ojeda MJ, Rondon J, Garcia J, Abdomen Agudo Quirúrgico. Multimed 1997;1(2).

• 12- Bracco A.N. Tórax agudo quirúrgico. R.A.C. 1:33; 1960

• 13- Acosta J.A. et al. Letal injuries and time to death in a level I trauma center. J.Am. Coll. Surg., 1998; 186:5, 528-33.

• 14- Fajardo G. Servicio de urgencias. En: Atención médica: teoría y prácticas administrativas. 1ed. México, DF: Editorial Mexicana, 1983; 481-90.

• 15- Rodríguez-Loeches Fernández, J.: Características Clínicas y Diagnóstico del Abdomen Agudo. Editorial Científico Técnica. Ciudad de La Habana, Cuba. 123:137,1987.

• 16- Uriano.L y col. Cirugía de urgencia. Experiencia de 10 años en el Hospital Central "Antonio Maria Pineda". Universidad Centro Occidental Lisandro Alvarado. 2003.

• 17- Gutiérrez N. Coordinadora de la Misión Barrio Adentro II. Barrio Adentro II atiende 2 millones de pacientes en un año. Portal Alba.2007

• 18- . Entrevista a la Dra. Marícela Sánchez García. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Coordinadora de la Misión Barrio Adentro II. Estado Lara. Base de datos de la Misión Medica Cubana. 2007

• 19- Gamboa Cáceres T. La Salud Pública Venezolana: Entre el compromiso social y la economía de mercado. V Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Santo Domingo, Rep. Dominicana, 24 – 27 Oct. 2000

• 20- Gamboa, Teresa (1998) ¿Es viable un modelo neoliberal de salud en Venezuela? Discusión de las experiencias de Colombia y Chile. Revista Venezolana de Ciencias Sociales, Vol. 2 Nº 1 y 2, Universidad Nacional Experimental Rafael María Baralt, Cabimas, Venezuela.

• 21- López, Nora (1999) Modelo de Atención Integral. Cuadernos para la Reforma, Vol.1 Nº3. Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Caracas.

• 22- Rondón Morales, Roberto (1996) La Descentralización de la Salud en Venezuela, Ed. Litho Color, Caracas, 219.

• 23- López, Nora (1999) Modelo de Atención Integral. Cuadernos para la Reforma, Vol.1 Nº3.Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Caracas

• 24- Proyecto Salud, Maracaibo. Vilas, Carlos (1995) Después del ajuste: la plítica social entre el Estado y el Mercado. En Estado y políticas sociales después del ajuste. Debates y alternativas. UNAM – Nueva Sociedad, Caracas, Venezuela.

• 25- Lichsttensztein, Samuel y Baer, Mónica (1987) Fondo Monetario Internacional y Banco Mundial. Estrategias y Políticas del poder Financiero. Editorial Nueva Sociedad, Caracas.

• 26- Asamblea Nacional Constituyente (1999) Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Gaceta Oficial Nº 36860, Caracas.

• 27- Entrevista a Jorge Díaz Polanco, Coordinador del Proyecto Resven del Centro de Estudios del Desarrollo, Universidad Central de Venezuela. Caracas, junio 2002.

• 28- . El Universal, 13.11.02, Pág. 2-10.

• 29- Ley del Presupuesto para el Ejercicio Fiscal 2002. Gaceta Oficial Nº 5.562 Extraordinaria del 24.12.01.

• 30- Ministerio de Salud y Desarrollo Social: Memoria y Cuenta 2002. Caracas 2002. Pág. 76

• 31- Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Dirección General (1996) Estatutos de la Fundación para la Salud que Regirá en los Hospitales. Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, Caracas.

• 32- Ver Provea: Informe Anual octubre 2000-septiembre 2001. Caracas 2002. Pág. 105.

• 33- Sánchez, Germán. Cuba y Venezuela. Reflexiones y debates, Editorial José Martí, Ciudad de la Habana, Cuba. 2006

• 34- Soberón, Francisco. El Socialismo no es para los cubanos una opción

coyuntural, en Juventud Rebelde, edición digital, viernes 25 de diciembre, 2006.sitio. 23/cuba_intervencion_index.html#up

• 35- Continúa avance de Barrio Adentro II al inaugurarse un CAT en Táchira. Prensa Presidencial. Nov.23. 2006. Disponible en ABN .28 Marzo 2007, 03:13 PM

• 36- Noticias del Ministerio del Poder Popular para la Comunicación y la Información y del MSDS. Disponible en www.msds.gov.ve o el sitio web de las misiones www.misionesbolivarianas.gob.ve.2007

• 37- Oficina de Prensa y Relaciones Públicas de la DGSS-septiembre .9 .2007.Lara. Disponible en www.msds.gov.ve 

• 38- Misión Barrio Adentro. Ministerio de Comunicación e Información. Av. Universidad, Esq. El Chorro, Torre Ministerial, Pisos 9 y 10.Caracas. Venezuela. Primera edición, octubre de 2005.Disponible en ww.mci.gob.ve

• 39- Entrevista a Robert Rodríguez en la sede del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Caracas, agosto de 2006

• 40- Francisco Armada (2005-2006) Ministro de Salud; Erick Rodríguez Ministro de Salud (2006-2007); T/C (Ej) (R) Jesús Mantilla, Ministro del Poder Popular para la Salud (2007). Disponible en http://www.tsj.gov.ve/gaceta/gacetaoficial.asp?. Consultado en diciembre 2006

• 41- Min. Salud consolidará Barrio Adentro II con la construcción de 346 CDI. 2007. Disponible en www.rnv.gov.ve/noticias/index.hpt?

• 42- Noticias del Ministerio del Poder Popular para la Comunicación y la Información y del MSDS. Disponible en www.msds.gov.ve .Caracas, 24 Abr. ABN.2007

• 43- Min. Salud consolidará Barrio Adentro II con la construcción de 346 CDI. 2007.Disponible en www.rnv.gov.ve/noticias/index.hpt?

• 44- Acosta J.A. et al. Letal injuries and time to death in a level I trauma center. J.Am. Coll. Surg.,1998; 186:5, 528-33.

• 45- Aguilar, J.R. Transporte aeromédico: ficción y realidad. Texto de Yahoo en español.2003

• 46- Global burden of disease study: krug et al. ajph,1998; murray & lópez, 1996.

• 47- Sauaia A, Moore FA, Moore EE, et al: Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J Trauma, 1995; 38:185.

• 48- Shackford SR, Mackenzie RC, Holbrook TL, et al: The epidemiology of traumatic death: A population-based analysis. Arch Surg, 1993; 128:571.

• 49- Documentos emitidos por la Misión medica cubana en la Republica Bolivariana de Venezuela. Obtenidos de presentación en powert points, de la Vicecoordinadora del estado Lara. 2007

• 50- Comisión Médica Nacional, Misión Médica Cubana cmnvenezuela[arroba]yahoo.es.2005

• 51- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. Adoptada por la 18a Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 29a Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 1975; 35a Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983, 41a Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989, 48a Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 y la 52a Asamblea General Edimburgo, Escosia, Octubre 2000.

• 52- Arango LA, Ángel A, Mullet E, et al.: Colecistectomía por laparoscopia. Siete años de experiencia. Rev Colomb Cir 2005; 15: 1-5.

• 53- Bingener J, Richards ML, Schwesinger WH, et al. Laparoscopic cholecystectomy for elderly patients: gold standard for golden years? Arch Surg 2003; 138:531-555.

• 54- Patiño JF. Colecistitis aguda. En: Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires-Bogotá, 2006.

• 55- Sleisenger & Fordtran. Enfermedades gastrointestinales y Hepáticas. Panamericana 2005; 1012-1093.

• 56- Papi C, Catarci M, D"Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2004; 99: 147-155.

• 57- Asociación Española para el Estudio del Hígado. Tratamiento de las enfermedades hepáticas y biliares. ELBA 2003. 353-386.

• 58- Jiménez Prendes.R,Rodríguez Acosta.Y y col. Criterios intervencionistas en la colecistitis aguda. Un reto para el cirujano. Monografías .Com. 2005

• 59- Indar AA, Beckingham IJ. Acute cholecystitis. BMJ 2002 ;325(7365):639-4

• 60- P. Martí-Cruchaga, V. Valentí, C. Pastor, I. Poveda, G. Zozaya, F. Rotellar. Cirugía laparoscópica biliar. Departamento de Cirugía General. Clínica Universitaria. Pamplona.vol 28.suplemento 3. 2005

• 61- Fernández Céspedes Al. Mortalidad y morbilidad de la cirugía de las vías biliares por colelitiasís. / Trabajo para optar por el título de especialista de primer grado en Cirugía General. /1989 Bayamo. HGDP Carlos Manuel de Céspedes

• 62- Christmann F .et al: Cirugía: Semiología, fisiopatología y clínica quirúrgica, pp.694-704, t.2, ED .Científico- Técnica, Ciudad de la Habana ,1982.

• 63- Bockus, Henry L: Gastroenterology, pp.1175-1186,4taed, T.2, Salvat, Barcelona ,1980.

• 64- Lai PB, Kwong HK, Leung KL. Ramdomized trial of early versus delayed laparoscopis cholecystectomy for acute colecistitis. Br J Surg 2004; 85(6): 764-7.

• 65- Farrera. Manual de Medicina Interna. 14a edición. Sección 2. Parte 2. 2000

• 66- Entrevista a Robert Rodríguez en la sede del Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Caracas, agosto de 2006 disponible en http://www.msds.gob.ve/

• 67- Eldar S, Sabe E, Nash E. Laparoscopic cholecystectomy for the varius types of gallblader inflammation: A prospective trial. Surg Laparosc Endosc 2000; 8(3): 2007.

• 68- Pérez Morales A, Roesch Dietten F, Díaz Blanco F. Experiencia en colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la enfermedad litiásica biliar en el paciente anciano. Rev Cirujano Gen 2000; 22 (1): 35-40c

• 69- Cisneros Díaz CM. Cirugía videoendoscópica en el abdomen agudo. [trabajo para optar por el titulo de especialista en II Grado en Cirugía General]. 2003. Hospital Provincial "Saturnino Lora", Santiago de Cuba.

• 70- Rodríguez Fernández.Apendicitis Aguda .Editorial Oriente :2004

• 71- Longenscheidt P,Lasng C, Puschel W, Feifel G. High rates of appendicectomy in a developing contry an attempt to contribute to more rational use of surgical resources .Eur J Surg 1999; 165:248-52.

• 72- Blomquist P, Ljung H A,Nyren O,Ekbom A. Appendectomy in Sweden 1989-1993 assessed by the Impatient Registry.J Clin Epidemiol 1998;51:859-65

• 73- Sabiston DC. Textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 16th ed. editor WB. Saunders Company: Philadelphia-Pennsylvania, 2001.

• 74- Pascual Bestard M. Morbilidad y mortalidad por colecistitis aguda [trabajo para optar por el titulo de especialista de I Grado en Cirugía General]. 1985. Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora", Santiago de Cuba.

• 75- Factores predictivos de complicaciones en pacientes con colecistitis aguda abordados por vía laparoscopica .Rev. venez. cir; 57(2):74-79, jun. 2004.

• 76- Rivera Sandoval V. Impacto económico y social de la colecistectomía videoendoscópica como tecnología de punta en el Hospital General Santiago.

• 77- Sanches, D. Costo efectividad en la Colecesitecomia videoendoscopica versus Cirugía convencional. [trabajo para optar por el titulo de Master en Economía de la salud.]. 2003. Hospital Provincial "Saturnino Lora", Santiago de Cuba.

• 78- . Csendes A, Burdiles P, Díaz JC Present role of classic open choledochostomy in the surgical treatment of patients with common bile duct stones. World J Surg 2002; 22: 1167-1170. [Medline]

• 79- Jaén Oropeza R. Colecistectomía videolaparoscópica. Nuestra experiencia. [trabajo para optar por el titulo de especialista de I Grado en Cirugía General]. 2001. Hospital Provincial "Saturnino Lora", Santiago de Cuba.

• 80- Armenteros MP, Alvares OC, Acosta IG. Edad, aprendizaje, tiempo y complicaciones en la cirugía videolaparoscópica. Rev Cubana Cir. 1999; 38(3):

• 81- Rosenthal RJ, Rossi RL, Martin RF Options and strategies for the management of choledocholithiasis. World J Surg 1998; 22: 1125-1132. [Medline]

• 82- KUBE, L. y Cd.: Litiasis Vesicular. Boletín Sociedad Venezolana de Cirugía. Vol. XXV. N0. 2. Marzo-Abril: 233- 239, 1998

• 83- Jarvis W. R. Codification Desease Center, Atlanta, Guidelines for the prevention of surgical site infection, 1998.

• 84- Grupo Nacional de Cirugía. Normas de Cirugía. Ciudad de la Habana. Pueblo y Educación, 1983, p. 205.

• 85- Aguila, R. A. La infección hospitalaria. Ciudad de la Habana, Científico Técnica. 1984, p 8 – 20.

• 86- Bjornson H. C. Microbiology. In: American College of Surgeons. Scientific American Surgery, 1998

• 87- Serrano M. Infección de la herida quirúrgica. Rev. Col. Cirugía 13(3): 150 – 157, 1998.

• 88- Orembe Aseno, S. Cuidados intensivos e infección hospitalaria. Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Santiago de Cuba, Hospital "Saturnino Lora", 2005.

• 89- Nsongo, Avits, Infección de la herida quirúrgica. Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Cirugía General, Santiago de Cuba, Hospital "Ambrosio Grillo", 2003.

• 90- Nichols R. L. Bowel preparation In: American College of Surgeons, Scientific American Surgery, 1998.

• 91- Traverso LW., Kozarek RA. Ball TJ et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1993; 165(5):581-6.  

• 92-  Jover R., Llach J., Bordas JM. et al. The usefulness of the timeliness of endoscopic sphinterotomy in severe acute pancreatitis of biliary origen. Gastroenterol Hepatol 1997; 20(7):344-6.

• 93- Osorio C .Trauma de tórax. diseño & mantenimiento:  Sus Medicos.com. 2006. Consulta julio 2007

• 94- Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Separ. 2004

DEDICATORIA

A mi abuela, que me enseñò siempre que la vida del médico es la investigación, el estudio y el amor a los enfermos.

A la revolución cubana y bolivariana que me permite hacer esto.

A mi hija y mi familia que me necesitan y esperan lo mejor de mi.

Autora:

Dra. Ana María Nazario Dolz

Especialista de Segundo Grado en Cirugía General

Profesora Auxiliar

República Bolivariana de Venezuela

Misión Médica Cubana

Tutor: Dr. Martin Tejeda Marin

Especialista de primer grado en Anestesiología y Reanimación

Especialista de Segundo Grado en Cuidados Intensivos. Profesor Asistente

Asesora: Emelia Suárez Vera

Licenciada en Educación. Especialidad Defectologia. Especialización Logopedia. Máster en Educación. Profesora Asistente Adjunta

Lara. 2007