Evaluación del deterioro cognitivo ocasionado por traumatismos craneoencefálicos (página 2)

A continuación se muestra la relación entre el período de APT y la gravedad del TCE. En la tabla se observa como a mayor período de tiempo de APT, más gravedad revisten las secuelas que presentará el afectado:

Esta tabla muestra como las consecuencias tras 24 horas de permanecer afectado por APT, comienzan a ser severas, y el daño cerebral ocasionado puede ser irreversible.

2.2. Causas de los traumatismos Craneoencefálicos

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) producen un daño cerebral que a su vez ocasiona alteraciones en los procesos cognitivos y conductuales del afectado. Un TCE puede ser producido por un impacto o un efecto de aceleración-desaceleración que produce un movimiento brusco de la masa encefálica, este proceso será descrito más adelante y agrupa a los TCE de tipo cerrado que son susceptibles de evaluación forense en el ámbito civil.

Se debe tener en cuenta aquel TCE producido por un objeto perforante, que penetra con fuerza en el cráneo. En lesiones cerebrales ocasionadas por armas de fuego, se origina la lesión de la bala y también la que producen los fragmentos de cráneo, producidos por la perforación de la bala en el cráneo, sobre el tejido cerebral.

Los profesionales que se encargan de evaluar casos de este estilo, para dar respuesta al tipo de secuelas cognitivas deben considerar otros elementos a parte de la exploración neuropsicológica, como por ejemplo, la velocidad del proyectil. Es conocido que una bala a una elevada velocidad producirá un diámetro en el orificio originado en el cráneo superior a una bala con inferior velocidad, y además el desplazamiento de la masa encefálica será superior originando una elevación de la presión intracraneal.

Los accidentes de tráfico son una de las mayores causas de TCE de los países industrializados. Los accidentes de automóvil y de motocicleta se encuentran entre los más habituales, sin dejar de lado los atropellos.

Los accidentes laborales, sobretodo en el ámbito de la construcción, debido a caídas e impactos de materiales son motivo de incapacitación a nivel laboral, y de indemnización si se demuestra que existe responsabilidad por parte de la empresa. El respeto hacia las medidas de seguridad, por parte de la empresa y empleado, es un factor protector de los TCE. Pero, a la práctica la siniestralidad laboral constituye una de las principales causas de TCE.

Entre el resto de causas de TCE destacan las agresiones, con objetos contundentes, tipo ladrillos o barras de acero y otras armas utilizadas por grupos organizados. Los accidentes casuales, como las caídas en el hogar en especial si se trata de personas mayores con una movilidad reducida y accidentes en la calle, como caídas en la calle de forma fortuita.

Lo impactos que originan TCE en el ámbito deportivo en prácticas como el boxeo ocasionan lesiones cognitivas a más largo plazo, constituyéndose síndromes como el pugilístico de características particulares que padecen aquellos que practican este deporte.

2.3. Daño cerebral focal

Como se ha comentado anteriormente en este trabajo las lesiones focales son aquellas localizadas en una estructura cerebral concreta. Se produce una disfunción como consecuencia del TCE, y se ve afectada la funcionalidad concreta en la que está implicada el área.

Pueden existir secuelas tanto neurológicas como neuropsicológicas, que pueden ser permanentes, pero siempre afectando a unas funciones cognitivas específicas.

Una contusión es una lesión debida al impacto, que tiene efectos primarios e inmediatos. Estos efectos pueden localizarse en el punto del traumatismo o pueden ser originados por el efecto de contragolpe. Por ejemplo, en accidente de tráfico con choque frontal, debido a la inercia ocasionada por la desaceleración brusca y por el mismo impacto, se producen contusiones en ambos polos de los lóbulos frontal y temporal.

Estas lesiones de contragolpe se deben al movimiento del cerebro en el interior del cráneo, ya he mencionado el efecto de aceleración-desaceleración, pero también puede originarse este efecto de rebote. Es el caso de un impacto en la cabeza. Debe considerarse que este efecto de contragolpe no se produce de forma uniforma en todo el cerebro, es decir, es conocido que un impacto en el lóbulo occipital produce un contragolpe frontal, pero no a la inversa. (Junqué y Barroso, 2001)

En muchas ocasiones las lesiones focales son observables mediante neuroimagen, ya sea mediante tomografía axial computarizada (TAC) o mediante resonancia magnética estructural, pero la existencia de este tipo de lesiones no descarta la presencia de lesiones de microestructuras y cambios neuroquímicos de las mismas.

De hecho según se afirma en Ríos-Lago et al (2007) citando a Povlishock y Christman (1995) las lesiones axonales difusas son habituales en los pacientes de TCE. (González-García, et al., 2007; Ríos-Lago, et al., 2007)

2.4. Daño Cerebral difuso

El daño cerebral difuso (DCD) puede ser determinado a largo plazo gracias a las técnicas de neuroimagen, como las resonancias magnéticas. También son un buen indicador las mediciones volumétricas de líquido cefalorraquídeo (LCR). Otras estructuras analizadas en el DCD son el cuerpo calloso, hipocampo, gánglios basales, fórnix y tálamo.

No obstante el alcance de una lesión DCD puede conocerse a través de una exploración neuropsicológica, que permita evaluar las secuelas cognitivas y determinar cuales son las regiones cerebrales implicadas.

El nivel de deterioro cognitivo permite evaluar las consecuencias de un TCE y a plantear un programa de rehabilitación para el paciente. En el ámbito forense es importante establecer un pronóstico para determinar si el individuo puede continuar con las tareas habituales en su vida cotidiana, en el terreno de las incapacitaciones.

La atrofia del cuerpo calloso, está asociada con la disminución en la velocidad de procesamiento de la información y déficits visuoespaciales. Por su parte el hallazgo de atrofia en la formación hipocampal está relacionado con los problemas de memoria, así el deterioro del hipocampo izquierdo está más relacionado con la memoria verbal. Otra área implicada en los problemas de memoria es el fórnix, según los estudios que correlacionan déficits de memoria y lesión en determinadas áreas cerebrales.

Narberhaus et al. (2003) hacen hincapié en la necesidad de efectuar estudios e investigaciones con la finalidad de analizar las implicaciones de forma conjunta de todas las estructuras cerebrales dañadas, y relacionarlo con el nivel de deterioro cognitivo residual en pacientes afectados por TCE.

Por este motivo, estos mismos autores, elaboraron un estudio con la intención de analizar la relación entre DCD y nivel de deterioro cognitivo, con el fin de evaluar que estructura cerebral de las afectadas predice de forma más adecuada el rendimiento cognitivo del afectado, a largo plazo. Para el campo forense este estudio supone una herramienta de cara a establecer un pronóstico, que supone una de las preguntas frecuentes que realizan los jueces y letrados.

Para realizar el estudio se empleó una muestra de 27 pacientes que habían padecido un TCE grave-moderado en la infancia o adolescencia. Los criterios establecidos para seleccionar a los sujetos objetos de estudio son el índice de Glasgow, que se considera que debe ser inferior a 8, en el caso de puntuaciones superiores a 8, se estudiaba la presencia de lesiones intraparenquimatosas mediante tomografía computarizada inicial. Edad inferior a 16 años en el momento de sufrir el TCE. Tiempo de evolución igual o superior a 6 años. Ausencia de antecedentes psiquiátricos y neurológicos, retraso mental o trastornos del desarrollo. Capacidades sensoriomotoras y comprensión del lenguaje correctos según exploración neuropsicológica.

Se precisaba para dicho estudio que hubiera transcurrido cierto período de tiempo desde el TCE, ya que, se utilizaba la técnica de resonancia magnética nuclear para comprobar el tipo de lesión.

Finalmente para el estudio, sólo se seleccionaron aquellos individuos que presentaban atrofia cerebral de tipo difuso, descartándose los que presentaban lesiones focales. En total selecciono a 15 de los sujetos afectados de TCE grave con lesiones difusas, también se seleccionaron 15 individuos de características demográficas análogas al grupo anteriormente indicado.

Se analizaron mediante imagen de resonancia magnética las siguientes estructuras cerebrales: hipocampo, cuerpo calloso y núcleo caudado.

Se efectuó una evaluación del deterioro cognitivo de los sujetos a partir de la puntuación obtenida en distintas pruebas que evaluaban las capacidades memorísticas, motoras, de inteligencia y frontales: los subtest de información, semejanzas, aritmética, vocabulario, comprensión, dígitos, figuras incompletas, historietas, cubos, rompecabezas y claves, de la escala de inteligencia de Wechsler para niños-revisada (WISC-R) o la escala de inteligencia,para adultos (WAIS); las pruebas de aprendizaje y de recuerdo del test de aprendizaje auditivo verbal de Rey (RAVLT –Rey’s auditory verbal learning test–); las pruebas de copia y de memoria del test de la figura compleja de Rey (CFT –Rey-Osterrieth complex figure test); el test de orientación de líneas; las formas A y B del trail making test y el test de Stroop. Además, se utilizó la puntuación de las categorías y del error perseverante del test de categorización de cartas de Wisconsin (WCST –Wisconsin Card Sorting Test).

Posteriormente se procedió a comparar las medias de atrofia cerebral y el deterioro cognitivo. Los resultados obtenidos ponen de relieve la presencia DCD en el grupo de pacientes de TCE, de hecho este dato se desprendía del estudio inicial.

En cuanto a la relación existente entre la atrofia cerebral y el deterioro cognitivo, estos autores obtuvieron como resultados que la estructura que mejor explica esta relación es el cuerpo calloso. En cambio, las otras dos estructuras objeto de estudio se observa que correlaciona en menor medida con los DCD. Probablemente, según estos autores a que hipocampo y núcleo caudado están implicados en tareas cognitivas más concretas que con un rendimiento cognitivo general.

Mencionar que los estudios anteriores se centraban en estructuras concretas, que corresponden con lesiones de tipo focal, pero ya se observa en dichos trabajos que los afectados por lesiones difusas presentan peor pronóstico. Cuando se controla en estos estudios la variable de la edad, se observa que en lesiones focales el rendimiento cognitivo mejora considerablemente si el sujeto afectado es joven. En lesiones difusas esta mejora es muy inferior y su rendimiento cognitivo general se encuentra más empobrecido.

3. Técnicas de Evaluación

La exploración de un TCE debe realizarse de forma exhaustiva y cuidadosa, el objetivo es integrar la mayor información posible. Esta información es la que nos permitirá establecer la gravedad y el pronóstico del TCE, además e contestar a las preguntas formuladas por el juez.

En primer lugar, se debe obtener información de cómo se ha producido el TCE: ha sido un accidente, lo provocó un objeto, de qué material era el objeto, o ha sido una caída. Si ha sido un accidente laboral en la construcción o si ha sido un accidente de motocicleta, ¿llevaba casco el accidentado? ¿Cuanto tiempo estuvo sin conocimiento? Son preguntas que debemos responder a partir de los atestados, informes que nos lleguen de otros profesionales y de la historia del peritado.

Debe considerarse la puntuación que obtuvo el afectado en la escala de Glasgow, cuanto tiempo estuvo sin conocimiento, período de amnesia retrógrada y recordar que el índice más importante a valorar es el período de amnesia post-traumática. A partir de este punto surgen diferentes cuestiones a tratar: que diagnóstico y pronóstico se le señaló, como se llevó a cabo el proceso de rehabilitación; sintomatología que ha presentado durante los últimos meses; qué modificaciones han experimentado su conducta, emoción, motivación, y en general todo aquello que haya afectado a su vida diaria.

Para dar respuesta a todas estas cuestiones nos valemos de la documentación que nos aporten juez o abogados, si actuamos de parte, pero esta debe organizarse y planificarse de manera que nos permita realizar una entrevista y examen clínico al afectado.

Debe recogerse información, mediante entrevistas de los familiares del paciente, este punto es importante, ya que, la información que aporta el peritado debe ser contrastada con las personas con las que convive habitualmente, que son las que aportar información de los cambios ocasionados a causa de la lesión.

La entrevista debe evaluar el grado de insight, conciencia de enfermedad, de las secuelas que padece. También, debe recoger todas las quejas subjetivas que presenta el afectado desde el TCE y que afectan a su funcionamiento habitual. Debe detallarse información sobre el funcionamiento que tenía antes del suceso. Este aspecto puede valorarse cuestionándole sobre su rendimiento académico, profesional, cultural, etc. El objetivo es tener información del funcionamiento cognitivo y de su nivel de inteligencia previo al suceso.

El siguiente paso consiste en efectuar una valoración exhaustiva de las distintas funciones cognitivas. A continuación se describirán las diferentes funciones que deben ser evaluadas, y posteriormente se incluye la descripción de las distintas técnicas existentes.

Orientación: debe valorar la autopsíquica, que hace referencia a la propia persona, y alopsíquica que se refiere al tiempo y lugar donde se encuentra. El peritado deberá dar respuesta a cuestiones de cuál es su nombre, que edad tiene, estado civil actual, numeró de hijos si los tiene, a que se dedica, etc. También se le preguntará por el lugar donde se lleva a cabo la exploración, y si sabe que motivos le llevan a la consulta. La exploración es importante, porque una alteración en ésta, nos está señalando la presencia de alteraciones cerebrales.

Debe tenerse en consideración que una persona que presente una desorientación leve puede contestar correctamente a preguntas al respecto que le efectúen durante la entrevista. No obstante, debe valorase la información previa que facilitan familiares o conocidos, porque en algunas ocasiones pueden presentar confusión en lugares poco frecuentados por ellos, y desorientarse según el contexto.

Para valorar la orientación existen instrumentos estandarizados, como el MMSE (Minimental State Examination, Folstein, 1975), algunos de sus ítems al igual que algunos ítems de la escala de memoria de Weschsler (WMS, Weschsler, 1991) son útiles para evaluar la orientación.

Atención-Concentración: esta capacidad requiere que el peritado focalice sus proceso cognitivos sobre un estímulo, relevante, presentado por el evaluador. Se valorará considerando el tiempo que requiere el peritado para completar tareas de cálculo y lectura.

Deben tenerse en cuenta aspectos externos que pueden afectar a la atención-concentración del evaluado, y que no están directamente relacionadas con el TCE. Se trata de la aparición de otros procesos: como el cansancio o fatiga del peritado, trastornos del sueño que influyan en la anterior, falta de motivación por responder la prueba, ansiedad ante la situación de evaluación, dolor físico, lugar donde se realiza la exploración (si existen otros estímulos), y los efectos derivados de determinados tratamientos farmacológicos.

Memoria: los TCE acostumbran a afectar a la memoria, de hecho son la función cognitiva que resulta afectada de forma más habitual en esto casos. No obstante la memoria, que se encuentra consolidada y que consiste en los aprendizajes previos del evaluado, memoria remota, acostumbra a estar preservada.

El forense debe actuar cuidadosa y cautelosamente, ya que, las deficiencias en memoria acostumbran a ser las más simuladas. El profesional deberá descartar esta posibilidad, y la opción de que se trate de una amnesia psicógena.

En los afectados de TCE, el objetivo debe ser evaluar la memoria, y además establecer de qué forma va a verse afectada la vida del peritado, es decir, establecer un pronóstico y un plan de rehabilitación que le permitan recobrar l ejercicio de su profesión.

En casos de responsabilidad y posible incapacitación, deben determinarse la gravedad y el tipo de secuelas (que serán descritas en el apartado 5) porque es posible que el afectado no pueda regresar a sus funciones anteriores. Es entonces cuando debe determinarse el tipo de incapacitación, y establecerse, según el caso, una pensión compensatoria.

Las pruebas para evaluar la memoria deben ser válidas y fiables, estar estandarizadas, deben cumplirse las normas que facilitan de aplicación y corrección. Debe tenerse en cuenta que, posteriormente, es posible que el informe efectuado acerca de la evaluación deba ser presentado y defendido en una vista con las partes implicadas o en una sala. Por lo que es muy importante, cumplir con las exigencias de los criterios de validez y fiabilidad, y a su vez actuar de forma profesional. Las deficiencias en alguno de estos aspectos acarrean importantes transgresiones deontológicas y legales.

Visuoespacialidad y visuopercepción: estos procesos cognitivos hacen referencia a la incapacidad de organización espacial y perceptiva. No acostumbra a presentarse como la queja más habitual entre los afectados, ya que, a menudo puede confundirse algunas secuelas que afectan a esta capacidad con problemas de memoria, del tipo: "donde he dejado el coche" o "no recuerdo dónde está la casa de un conocido". En realidad, estos errores pueden ser debidos a fallos en la capacidad de organizar y desarrollar un mapa espacial de la situación de un determinado punto. Estas personas, presentan problemas cuando han de elaborar la información e integrarla, para realizar la respuesta esperada. Este tipo de lesiones afecta en gran medida a la vida diaria del afectado.

Velocidad de procesamiento: es una secuela que aparece con frecuencia en los afectados de TCE graves. Resulta extremadamente limitante para la vida del afectado.

En casos muy graves estos problemas a la hora de procesar la información, derivan en elevado enlentecimiento para contestar las preguntas formuladas durante la entrevista. En sus relaciones sociales presentan serias dificultades, ya que, precisan de mucho tiempo para elaborar y efectuar sus intervenciones, y par cursar respuesta. A nivel laboral, estas personas dependiendo de la gravedad es posible que no puedan continuar con sus tareas habituales. Debe considerarse evaluar las alteraciones en la velocidad de procesamiento para evitar que el peritado acceda, de nuevo, a determinadas actividades, como por ejemplo, la conducción de vehículos.

Funciones ejecutivas: son aquellas que conducen la conducta del individuo a una meta, y que permiten la toma de decisiones y resolución de problemas. Después de un TCE deben evaluarse estas funciones, que habitualmente cuando presentan alteraciones no son consideradas como incapacitantes, si bien, limitan de forma importante la vida del afectado.

Para valorar cada una de estas funciones cognitivas son presentadas diversas pruebas de carácter neuropsicológico que permiten complementar la entrevista elaborada por el perito. Algunas de estas pruebas permiten obtener información de diversas funciones cognitivas a la vez. El objetivo a parte de obtener unos datos cuantitativos objetivos, es elaborar un análisis cualitativo de los resultados obtenidos por afectado.

Los resultados obtenidos en estas pruebas son integrados con la información que nos ha facilitado la entrevista al afectado, la información proporcionada por los familiares, y la documentación facilitada por el juez o por los letrados que nos han contratado.

Lenguaje: Esta capacidad puede valorase durante la entrevista, observando el lenguaje espontáneo y si al evaluado le es posible seguir una conversación. Debe valorarse si existe alteración de la comprensión de órdenes complejas, mediante una prueba simple se le solicita que deje un folio u otro objeto primero encima de la mesa, luego en el suelo y, finalmente en el bolsillo. La denominación es un aspecto del lenguaje que acostumbre a encontrarse alterada, existen tests que serán descritos en el próximo apartado. También, deben valorarse la escritura y la lectura.

La presencia de un patrón de alteraciones del lenguaje correlacionará con un daño cerebral de una región concreta. Al conjunto de pérdidas del lenguaje ocasionadas por un daño cerebral se le denomina afasia.

3.1. Tests y pruebas de evaluación

Deben considerarse una serie de aspectos antes de aplicar un test. Todo test tiene un método, procedimiento, sistema que debe ser aplicado, hay una teoría que le apoya. A nivel forense, la aplicación de un método depende de diversos factores: la petición que nos formulen, entrenamiento y formación del examinador (para valorar secuelas neuropsicológicas debe ser un neuropsicólogo); de la experiencia del evaluador en aplicar un test determinado a aquel tipo específico de sujetos.

• Auditory Verbal Learning Test-Rey (AVLT-Rey) (Duarte et al., 1999):

Elaborado por Rey en 1964, tiene un tiempo de administración de 15 minutos. Esta prueba nos ofrece indicadores del estado de la memoria inmediata, curva de aprendizaje, recuerdo demorado y reconocimiento. La aplicación consiste en la lectura por parte del evaluador al afectado los 15 nombres que componen la lista en cinco momentos consecutivos (E1-E5). Cada ensayo es seguido por una prueba de recuerdo libre. Transcurridos 30 minutos, se solicita al afectado que digan en voz alta todas las palabras que recuerden (sin volver a leerles la lista) (6R). Posteriormente se presenta la prueba de reconocimiento, en la que los sujetos deben identificar las palabras que le han sido presentadas previamente, mediante lectura entre una lista de 50 elementos. Esta lista está formada por las 15 palabras originales, 20 palabras fonética y/o semánticamente relacionadas con las originales y 15 nuevos nombres. Se debe analizar el número de aciertos en cada ocasión referente al aprendizaje, el número total de aciertos en esta fase (suma de los aciertos en cada ensayo de aprendizaje), los aciertos en el ensayo de recuerdo demorado libre y los aciertos por reconocimiento.

• Figura Compleja de Rey (FCR)

Elaborada por Rey (1941) y sistematizada por Osterrieth (1945). El tiempo de aplicación supone 10 minutos. Consiste en la copia de una figura con diferenta detalles geométricos que añaden complejidad a la figura. Evalúa memoria visual y actividad gráfica, alteraciones visuoespaciales y visuoperceptivas. Se le solicita al peritado que reproduzca de forma inmediata y luego demorada la figura. Ofrece la puntuación de memoria en centiles, y deben pasar 3 minutos entre la copia y la prueba de demora (retest).

• Trail Making Test (TMT formas A y B)

Evalúa en concreto atención en su forma A, mientras la forma B permite valorar funciones ejecutivas, ya que, evalúa flexibilidad y capacidad de planificación. Su forma A consta de una serie de círculos que deben ser conectados en orden numérico desde el 1 hasta el 25. Esta prueba requiere la exploración visual, la ordenación numérica y la velocidad visuomotor. Resultaos negativos en esta prueba se relacionan con la presencia de lesiones en el hemisferio cerebral derecho.

La Forma B es más compleja que la Forma A porque requiere la conexión de números y letras de forma alternada. En términos de validez del TMT, existen una serie de factores que hacen que esta forma sea más complicada: las distancias entre los números son mayores en la Forma B, lo que conlleva una inversión mayor en cuanto a tiempo se refiere, para unir correctamente los círculos; la forma de distribución de los círculos en la forma B pueden provocar una interferencia visual; la diferencia en los tiempos para completar la Forma B puede atribuirse a los procesos cognitivos más complejos que requiere para unir de forma alternativa los círculos de letras y números.

Esta forma puede ser un buen indicador de disfunciones frontales generales del lóbulo. En general, puede indicar la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de acción. Así mismo, puede ser útil como indicador de lesiones frontales focales, no obstante es importante señalar que la prueba, en sí misma, no es ordinariamente un indicador de la disfunción frontal.

Los sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo muestran peores resultados en esta prueba.

La parte B se asocia con los siguientes procesos: distinguir entre los números y las letras, la integración de dos series independientes, la capacidad de aprender un principio de organización, aplicación sistemática de estrategias, la retención y la integración serial, solucionar el problema verbal, y por último capacidad de planificación.

• Boston Naming Test

El Test de Vocabulario de Boston fue elaborado por Kaplan y Goodglass (1986). Esta prueba permite evaluar la denominación. Consiste en la presentación visual de objetos, que han sido estandarizados en el contexto cultural del evaluado, existe una adaptación española (1996). El evaluado debe identificar y nombrar los objetos, si no es así se le facilita una ayuda semántica, si en esta ocasión tampoco responde se le ofrece una ayuda fonética (los dos primeros).

Consta de 60 figuras de objetos, distribuidas en orden creciente de dificultad. Actualmente, es una prueba muy utilizada en estudios sobre la memoria semántica. Sirve de gran ayuda para el diagnóstico para evaluar sujetos con deterioro cognitivo. La considerable extensión de la prueba ha llevado a desarrollar versiones reducidas Existen en la actualidad tres versiones del TDB de 30 ítems y seis versiones de 15 ítems, derivadas del test original de 60 láminas. Todas estas formas presentan un alto nivel de discriminación entre sujetos normales y pacientes con EA, similar a lo observado en la versión completa de las 60 láminas, pero tienen una importante influencia demográfica, edad y educación. En nuestro medio contamos con una versión del test de Boston adaptada y normalizada.

• Stroop Test

Este test clásico permite evaluar atención e inhibición de respuesta.

La base teórica procede de Cattell (1886) comprueba que el tiempo que se tarda en leer palabras es mucho menor que el necesario para reconocer simples colores. Se ha comprobado que dificultades al leer palabras pueden ser debidas a daños en el hemisferio izquierdo del cerebro mientras que el derecho está relacionado con la identificación de colores. Consiste en presentar tres láminas con diferentes estímulos: la primera presenta los colores, y el evaluado debe indicar que color aparece; la segunda presenta un nombre, en este caso el de un color; la tercera incluye los dos estímulos al mismo tiempo, el evaluado debe decir el color. La respuesta a inhibir es la palabra correspondiente al nombre del color. La puntuación se obtiene a partir del número de aciertos en un tiempo determinado.

La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres láminas permite evaluar los efectos de la interferencia en el sujeto. La sencillez de los estímulos y su breve tiempo de administración permiten usar esta prueba en casos muy diversos, entre ellos los daños cerebrales. Evalúa la interferencia cognitiva.

• Judjement of Line Orientation test (JLO)

Elaborado por Benton en 1983, el objetivo de dicho test es evaluar las funciones visoespaciales. Se presenta de forma visual, a través unas tarjetas que presentan ángulos, el evaluado debe indicar que dos opciones se corresponden con los ángulos presentados.

• FAS

Evalúa fluencia fonética, léxico y capacidad mantener la realización de una tarea. Se solicita al evaluado que enumere palabras que comiencen por F, A o S. No se dan por válidos nombres propios y el período de tiempo del que dispone es de 1 minuto.

• Weschsler Adult Intelligence Scale (WAIS)

A partir del análisis de diversas escalas del WAIS podemos obtener ofrecen información sobre el estado de las distintas funciones cognitivas del evaluado. Las puntuaciones obtenidas en el WAIS nos ofrecen información relativa al funcionamiento intelectual global del sujeto. Además este instrumento nos ofrece información sobre el rendimiento intelectual que tenía el peritado antes de padecer las lesiones ocasionadas por el TCE.

Elaborado por Weschsler (1939), la duración de la aplicación se sitúa entre los 90 minutos y los 120 minutos. Este test permite evaluar distintas funciones cognitivas a partir de la valoración cualitativa y cuantitativa de las distintas subescalas.

Diversas subescalas del WAIS, nos permiten valorar la inteligencia premórbida del sujeto.

La valoración de inteligencia premórbida nos permite establecer una valoración del grado de daño cerebral. Las puntuaciones elevadas en las subescalas de vovabulario, figuras incompletas y búsqueda d símbolos, junto a un perfil bajo del resto de pruebas, nos indica que existe un daño cerebral importante. Además nos es indicador de que la vida cotidiana del afectado de TCE se verá seriamente afectada.

Por otro lado, un perfil en el que coincidan puntuaciones bajas de las subescalas de dígitos, clave de números, aritmética e historietas nos es indicativo de dificultades en las áreas cognitivas concernientes a atención y memoria de trabajo. Estas alteraciones son manifiestas de una lesión difusa.

4. Simulación en Traumatismo craneoencefálico

La primera cuestión que debe plantearse un profesional que se dedica a la práctica forense, dejando de lado las cuestiones que debe contestar y que han sido formuladas por el juez o por los abogados de par una de las partes, es si la persona objeto de evaluación presenta realmente deterioro cognitivo, o si está simulando. En algunos casos existe deterioro cognitivo, pero el peritado aprovecha esta circunstancias para intentar obtener algún beneficio, y exagera los síntomas. Estos beneficios pueden consistir en obtener una indemnización compensatoria, una pensión o una incapacitación entre otras ventajas que iré detallando a lo largo del presente apartado.

Apoyándonos en la definición de simulación que efectúa DSM IV de la simulación, podemos definirla como la producción intencionada de síntomas, tanto físicos como psicológicos, falsos o exagerados, para alcanzar u obtener incentivos de tipo externo.

Cabe diferenciar la simulación de los trastornos psicosomáticos y facticios, en los que no existe una voluntariedad e intencionalidad por producir o exagerar los síntomas. En este tipo de trastornos no existe la finalidad de obtención de beneficios que se observa en la simulación.

En los TCE leves, la prevalencia de simulación se está incrementando progresivamente situándose aproximadamente en el 5-10% (Ramírez et al 2004).

Los afectados de un TCE moderado o grave son menos susceptibles de simular. Los problemas cognitivos que acostumbran a referir los simuladores son principalmente de memoria, después de haber padecido un TCE con el consiguiente daño cerebral que se supone le ha afectado.

El auge de las neurociencias durante la década de los 90, dando a conocer a la opinión pública muchos hallazgos sobre el cerebro y los procesos cognitivos, y la picaresca siempre existente en la sociedad pueden explicar este incremento de casos de simulación. El simulador ante un acontecimiento como un TCE puede ver una ocasión ideal para sacar partido.

No obstante, los simuladores tienen a su disposición de alteraciones cognitivas y conductuales que se precian a esta práctica. Si a este hecho añadimos que las pruebas, en cuanto a obtención de evidencias físicas se refieren, no están todavía del todo depuradas, como es el caso de las neuroimágenes, se subraya como aún más importante el papel de los profesionales. Éstos deben ser los encargados de llevar a cabo un proceso de evaluación de las secuelas cognitivas que puede ocasionar un TCE, descartando otras causas como la simulación.

La sospecha de simulación es introducida cuando existen discrepancias en la clínica que abduce el afectado, es decir no tiene consistencia con el TCE del cuál ha sido objeto. Esta sospecha aumenta cuando actividades que el peritado desempeña habitualmente, no se ven afectadas y por los problemas cognitivos que dice presentar, estas actividades cotidianas también deberían presentar alteraciones.

Pero, ante la falta de otras pruebas, proporciona una información fiable de que puede existir simulación es la falta de consistencia interna en las pruebas neuropsicológicas. Esta falta de consistencia interna puede consistir en discrepancias entre puntuaciones de pruebas que evalúan el mismo proceso cognitivo, poca fiabilidad test-retest, respuestas ilógicas y desproporcionadas ante pruebas que poseen elevada validez aparente.

Muchos autores han destinado estudios a comprobar la existencia de pautas de respuesta en determinadas pruebas de los individuos que simulan. Muchos estudios se basan en las respuestas ante una exploración neuropsicológica que se efectúa a sujetos normales, a los que se les solicita que finjan síntomas deliberadamente. (Jodar y Cullell, 2002)

En conclusión, resulta muy importante que lo primero que se plantee el profesional forense, es si el evaluado está simulando o presenta un deterioro cognitivo real. Este hecho constituye el motivo de la mayor parte de los errores que comente los profesionales clínicos que se dedican al ámbito forense, ya que, también se corresponde con la tarea más compleja.

Para establecer la distinción entre simulación y verdad, el profesional debe valerse de pruebas y técnicas existentes, que objetivan la evaluación y facilitan el perfil del simulador. Estas técnicas han sido descritas en el apartado anterior.

El simulador presenta incongruencias en sus respuestas, así en prueba que había hecho correctamente con anterioridad, luego disminuye de forma notoria el rendimiento. Existen resultados contradictorios, en pruebas que evalúan el mismo tipo de capacidad cognitiva. En este sentido la exploración neuropsicológica se muestra eficaz en la detección de simuladores.

5. SECUELAS COGNITIVAS

Las persona que padecen TCE de una gravedad severa a grave y con consecuencias a largo plazo y en el que se observa que las secuelas se han cronificado, experimentan cambios en su vida que afecta a sus actividades diarias y a las personas de su entorno.

A menudo las propias personas que se ven afectadas por dichas secuelas son las que refieren al evaluador estos cambios, pero también es importante indagar en el entorno familiar que es la que detecta antes estos cambios. Las parejas, padres, hermanos, amigos, etc., e incluso personas relativas al entorno laboral o académico del afectado por el TCE, constituyen verdaderas fuentes de información que pueden resultar de gran utilidad para el profesional forense.

Dependiendo de la localización y gravedad del TCE existen procesos cognitivos que se ven alterados. Si se produce un daño focal se detectará una secuela en aquella cognición que esté relacionada directamente con la estructura que presenta daño. En cambio, si la lesión es difusa se observarán dificultades en diferentes áreas debido a la ruptura de conexiones interneuronales.

A continuación se describen las secuelas y el área cognitiva y anatómica implicada. No obstante, se debe tener en cuenta que en un TCE, generalmente no existe una lesión concreta que produzca una secuela que está afectando a una sola área, sino que se producen síntomas que están asociados a diferentes funciones cognitivas al mismo tiempo. (Anderson, et al. 2005; Kennedy et al., 2006; Lifshitz, 2007; Pickelsimer, et al., 2006; Traban et al, 2006; Winslade y Tovino, 2004)

5.1. ATENCIÓN

Los problemas de atención son los más frecuentes, incluso en mayor proporción que los de memoria, en las secuelas que presentan los afectados de TCE leve. Estos problemas e atención hacen referencia a las dificultades para mantener la concentración o atención de una forma sostenida. Podemos definir la atención sostenida como la capacidad de mantener una respuesta de forma consistente durante un período de tiempo prolongado.

Las consecuencias del déficit de atención no son palpables de forma inmediata en la vida del afectado. Sino que, aparecen al cabo de unas semanas o meses después de que el sujeto haya sido dado de alta e intente recuperar su ritmo habitual de vida. En especial, este tipo de secuelas afectan al rendimiento laboral, con lo cuál un déficit de atención será más evidente cuando el afectado se reincorpore al trabajo. Estas características, y las que se indicaran durante el apartado, debe tenerlas presente el forense a fin de cuentas de diferenciar de simulación.

Entre los problemas más frecuentes, referidos a la atención, que se esperan encontrar destacan, a parte de las dificultades en la atención sostenida, el incremento en los tiempos de reacción, mayor distractibilidad y vulnerabilidad a incorporar interferencias en una tarea, incapacidad de inhibición de respuesta incompatibles con la tarea asignada, problemas en la simultaneidad de tareas y dificultades para desplazar la atención de un acto a otro.

A nivel de estudios, existen contrariedades entre expertos, ya que, es complejo distinguir entre el concepto de atención y el de funciones ejecutivas (Ríos-Lago, 2007). El principal inconveniente es que a la práctica no es posible elaborar una técnica que únicamente evalúe atención, si no que son multifactoriales, y en la resolución de una prueba neuropsicológica determinada intervienen diversos procesos cognitivos, ya que la atención se encuentra relacionada a estos procesos.

Existen modelos que distinguen cuatro factores de la atención, obtenidos a través de análisis factorial. Para la práctica forense este aspecto es importante, ya que, permite evaluar cada uno de estos componentes relevantes para la atención. Tres de los factores guardan relación con el denominado "control atencional": memoria operativa, interferencia y flexibilidad cognitiva, el cuarto factor hace referencia a la velocidad de procesamiento.

El modelo de control atencional se basa en los estudios de Norman y Shallice en 1986 (Junqué, 2001) y que sitúan la atención en un contexto de acción. Distinguen entre atención regida a la acción y atención perceptiva, más estudiada hasta entonces.

La atención tiene un componente perceptivo, motor y límbico, por lo que el circuito incluye la participación de diversas estructuras: córtex parietal posterior, córtex dorsolateral premotor y prefrontal y córtex cingulado. En lesiones focales en estas áreas se observa disfunción de la atención.

El lóbulo frontal tiene una función relevante en el control voluntario de la atención. Las lesiones frontales originan problemas detectables a través de distractibilidad. Cuando existen lesiones del lóbulo frontal aparecen conductas derivadas de la atención involuntaria, dependiente de estimulación, orientada por el entorno. La elevada atracción por el estímulo produce al afectado una incapacidad de conservar su intencionalidad previa, que dirigía la atención hacia otra información. Este contexto conlleva distractibilidad y dependencia de los estímulos emergentes del medio.

Una lesión frontal implica dificultades a la hora de controlar los estímulos autogenerados en el sistema límbico, que conciernen a las emociones y a la memoria, estímulos visual y acústicamente guiados procedentes de las regiones parietal y temporal.

Las alteraciones descritas relacionadas con la atención, suponen una dificultad para establecer nuevos aprendizajes y son origen de problemas en el rendimiento laboral y académico. En el terreno de la práctica forense, son foco de demanda, ya que, en algunos casos supone iniciar trámites para solicitar una incapacitación, determinar una pensión o un porcentaje de minusvalía, y en casos de accidente ayudar a determinar el nivel de daño para concretar posibles indemnizaciones.

En muchas ocasiones los problemas de atención se constatan cuando se produce la reincorporación al ámbito laboral, el enfermo recibe el alta y se marca desde las instituciones sanitarias como objetivo la recuperación en las actividades de la vida diaria del paciente.

No obstante, la persona que padece problemas de atención detecta que no rinde igual que antes en el trabajo y en el resto de actividades. A menudo esta sintomatología es interpretada erróneamente por algunos profesionales, que asocian estas manifestaciones del afectado como simulación o falta de motivación por regresar al trabajo.

Además en este sentido, existe una exploración neurológica dentro de los parámetros de la normalidad, en pruebas de neuroimagen no aparece ninguna anomalía. Por ello, es imprescindible el profesional que corresponde efectúe una exploración neuropsicológica detallada y precisa que permita analizar cuantitativa y cualitativamente esta sintomatología, y de esta forma objetivar la información que manifiesta el afectado.

El periodo de amnesia post-traumática determina la gravedad de la sintomatología que presenta el sujeto, y que se sitúa en uno o dos meses de problemas atencionales por una hora de amnesia post-traumática.