Evaluación del deterioro cognitivo ocasionado por traumatismos craneoencefálicos (página 3)

5.2. Memoria

Los trastornos amnésicos como la incapacidad para transferir información a la memoria a largo plazo, la cuál comprende desde minutos, a horas, meses, años, etc. Entre las causas de la alteración de la memoria incluye los TCE, entre otras afecciones médicas. Teniendo en cuenta los criterios DSM.IV-TR, se refieren a los trastornos amnésicos como la incapacidad de aprender nueva información y de recordar la aprendida con anterioridad. El trastorno amnésico puede diferenciarse entre transitorio si dura menos de un mes, y crónico i el deterioro de memoria dura más de un mes. (Barlow, 2003; Moran, et al., 2005)

Los daños cerebrales ocasionados por un TCE producen alteraciones en la memoria. Las amnesias, en casos de TCE, pueden ser reversibles y abarcar un período de tiempo concreto. Estos sucesos producen lagunas en la memoria retrógrada del sujeto, es decir, existe un lapso de tiempo antes del accidente en que no existe recuerdo alguno, y anterógrada, que consiste en la imposibilidad de recordar lo acontecido después del suceso, cuando ya no se encuentra en estado de coma. Esta amnesia, a la que ya he hecho referencia anteriormente, es la amnesia post-traumática (APT), y como en el caso de la atención a mayor duración de esta laguna, mayores serán las secuelas que padecerá el individuo, en cuanto a aspectos cognitivos y conductuales se refiere.

Una degeneración parcial en las estructuras implicadas en la memoria debido a un TCE, puede conllevar dificultades a la hora de memorizar, este hecho implica una pérdida funcional menor que en el caso descrito en el punto anterior.

Regresando a las APT estas se dan a causa lesiones focales en la formación hipocampal, y en lesiones difusas que conllevan un deterioro axonal e incluso necrosis isquémicas. De hecho, el mecanismo de aceleración-desaceleración que se produce como consecuencia de un TCE produce un daño en la sustancia blanca.

Una necrosis isquémica es una lesión secundaria causada por la falta de perfusión cerebral y pueda afectar especialmente al hipocampo. Esta estructura del cerebro puede verse afectada, también por hipoxia originada por dificultades respiratorias y cardiovasculares.

Las APT, como ya se ha comentado en el presente trabajo, son el indicador más relevante del TCE y las secuelas derivadas, y comprende el período de tiempo desde el TCE a la recuperación de la memoria para los hechos de la vida diaria.

Cuando el paciente recupera un estado de conciencia normal, se resuelve el período de coma, va recuperando actividades habituales como el reconocimiento de familiares y conocidos, es capaz de dibujar, leer, vestirse y comer solo. Pero, el aspecto que más impacta es la marcada amnesia anterógrada no puede consolidar los aprendizajes, no recuerda quien le ha visitado, lo que ha comido, etc.

Existen, también una serie de alteraciones conductuales y cognitivas asociadas a las APT, como son la deficiente atención, agitación, aletargamiento, desinhibición, irritación, confusión y lenguaje incoherente. Cuando el afectado es capaz de recordar sin problemas lo acontecido durante el día se considera que la APT ha finalizado.

En cuanto a la amnesia retrograda, que acostumbran a padecer los afectados de TCE, suele ser breve aproximadamente de unos 30 minutos antes el accidente. Este hecho tiene claras implicaciones en el marco forense y legal, ya que, teniendo en cuenta el lapso de tiempo comentado no recuerdan nada de cómo sucedió el accidente o suceso que provoca el TCE. No obstante, si la lesión es de tipo focal y afecta a una región implicada directamente, como las que se encuentran el hemisferio derecho y mesencéfalo, se producen amnesias de años atrás.

Las causas de pérdida de memoria retrógrada como consecuencia de TCE, puede estar vinculada al proceso de consolidación de la información, es decir, esta información no llega a almacenarse en la memoria a largo plazo. También, pueden existir problemas de evocación de la información de meses o años atrás, debido a la afectación de regiones del hipocampo o parahipocámpicas, o bien por lesiones en las conexiones entre las diferentes estructuras implicadas en el proceso.

En general, las amnesias producidas como consecuencia de un TCE son reversibles, pero para evaluar las secuelas y establecer un pronóstico debe considerarse el período de tiempo de APT, presentándose quejas subjetivas, análogas a las que aparecen en los problemas de atención, por parte del paciente con respecto a su memoria.

Las secuelas en la memoria de un afectado de TCE grave y que es joven, pueden ocasionar afectaciones muy importantes en su vida diaria, ya que, la capacidad de aprendizaje puede verse limitada por culpa de las secuelas mnésicas. De esta forma su rendimiento académico y laboral nunca alcanzará el más alto nivel, predecir y establecer un pronóstico que permita diferenciar entre lo que habría sido, si no se hubiera dado el TCE, y lo que es como consecuencia de este hecho es tarea del neuropsicólogo forense, que se encarga de evaluar las secuelas.

Desde el punto de vista forense, y también clínico, es importante demostrar, a través de la evaluación y la historia, que el problema de memoria descrito se ha producido como consecuencia del impacto, y consecuente TCE, que el peritado ha padecido.

En algunos casos de TCE la inteligencia no resulta alterada, como consecuencia de los problemas de memoria, es decir, los resultados obtenidos pueden ser análogos a los que corresponden al nivel premórbido. Pero, si la amnesia es grave si que existe una afectación de la inteligencia. Para valorar cuanto afecta esta pérdida de memoria a la inteligencia del afectado, valiéndose del WAIS, el evaluador debe comprobar la discrepancia existente entre el cociente de inteligencia obtenido (CI) y el cociente de memoria.

5.3. Lenguaje

Los TCE pueden ocasionar daños de forma focal o difusa en áreas en las que se ven implicados procesos relacionados con el lenguaje. El daño cerebral derivado puede producir auténticos síndromes con las consecuencias que conllevan para el afectado de cara a sus actividades en la vida cotidiana.

La alteración del lenguaje más habitual en casos de TCE es la anomia. La gravedad de estas alteraciones se encontrará en consonancia con la gravedad del TCE. UN perfil general de alteración lingüística probablemente es debido a una mayor gravedad del TCE y de un daño de tipo difuso y crónico. En cambio, una anomia con comprensión inalterada suele presentarse en TCE leve, sin otras consecuencias o daños cerebrales. (Junqué y Barroso, 2001)

Los TCE pueden provocar alteraciones directamente responsables de la alteración del lenguaje, en las estructuras cognitivas encargadas directamente de este proceso; e, indirectamente, como por ejemplo, lesiones en las estructuras motoras ocasionan problemas relacionados con el lenguaje y comunicación, como una disartria, que es un trastorno de la articulación del lenguaje. (Fager, 2006)

Entre el primer tipo de alteraciones del lenguaje se situarán en función de los resultados de la exploración neuropsicológica y la estructura a la que ha afectado el TCE. Si la lesión es frontal, se producirá una afasia motora transcortical o de Broca. Si la lesión se centra en las áreas temporales puede presentarse una afasia de Wernicke o nominal, además de alexia y agrafia. Mientras que una lesión del lóbulo parietal ocasiona afasias de tipo sensorial transcortical. Debe señalarse la naturaleza irreversible de este tipo de alteraciones. (Fager, 2006; Junqué y Barroso, 2001; Muñoz-Céspedes y Melle, 2006; Turkstra, 2005)

5.3.1 Afasia de Broca

Las afasias de Broca correlacionan anatómicamente con el lóbulo frontal izquierdo, parte infero-posterior y córtex premotor. En estos pacientes se produce una alteración del habla, con un decremento considerable del número de palabras por minuto. Utilizan frases cortas, presentan aprosodia y disartria. La producción de fonemas se encuentra alterada, con omisión y distorsión de algunos.

Hay una disminución en el uso d los nexos gramaticales produciéndose un agramatismo de su lenguaje, observable por un habla telegráfica. La comprensión del lenguaje se encuentra relativamente preservada, ya que existen salvedades como los problemas de comprensión de oraciones en forma pasiva. También, se encuentra alterada la comprensión lectora, ya que, se producen saltos entre los conceptos semánticos que no permiten dicha comprensión.

La denominación se encuentra alterada, con mejoras mediante ayudas semánticas y fonéticas. Presentan problemas con la escritura, agrafia, y tienen asociados otras alteraciones cognitivas, a nivel práxico dependiendo de la localización del TCE, y si el daño es focal o difuso.

5.3.2 Afasia de Wernicke

Este tipo de alteraciones del lenguaje se encuentra asociado a lesiones del lóbulo temporal posterior izquierdo. No obstante, la lesión puede extenderse hacia el lóbulo parietal y la sustancia blanca.

En cuanto a la producción del lenguaje puede existir la presencia de logorrea, o bien situarse en un nivel norma-bajo. A menudo esta producción se encuentra entorpecida por la presencia de parafasias, sino habitual la adición de sílabas al final d cada palabra.

Puede presentarse una jerga semántica, un contenido del lenguaje que al interlocutor le resulte incomprensible, pero formado por sustituciones en palabras reales. Igualmente vacío resulta cuando aparece el fenómeno de jergafasia neologística, que es la que propicia la anterior, y en la que se incluyen sustituciones sin significado. No obstante, debe señalarse que estas alteraciones no son exclusivas de este tipo de afasias.

La comprensión del lenguaje se encuentra alterada, aunque dependiendo del daño que haya ocasionado el impacto. Los aspectos semánticos y sintácticos del lenguaje se encuentran gravemente alterados en los aspectos e comprensión. También, aparece repetición, en forma de ecolalias similar a la que presentan pacientes afectados de sordera. Presentan dificultades de comprensión de órdenes.

La denominación se encuentra alterada, si no recibe ayudas por parte del evaluador. Las dos formas distintas de lectura: en voz alta y en comprensión, también se encuentran alteradas. En este sentido ha sido constatado por diversos estudios que existen pacientes que presentan mayor comprensión para el lenguaje escrito que oral, y viceversa.

La escritura que presenta este tipo de afasias incluye sustituciones, omisiones y rotaciones de letras. En cuanto al contenido semántico resulta poco comprensible.

Las alteraciones que aparecen en las afasias de Wernicke dependen del alcance de la lesión y, además varían con el tiempo. Por lo que deberá valorarse este hecho en el momento de la exploración.

5.3.3. Afasia sensorial transcortical

Esta tipología de afasia se relaciona con daños en los límites del córtex posterior, aquellos que reciben la irrigación procedente de la arteria cerebral posterior y de la arteria cerebral medial, y con lesiones a nivel subcortical.

La conversación de un afectado de afasia sensorial transcortical es fluida, con muchas parafasias y sin sentido. Comprensión muy reducida del lenguaje oral y buena capacidad de repetición. Aparecen ecolalias, siendo aumentadas las palabras dichas por el evaluador con producciones verbales sin sentido de forma espontánea. La lectura, tanto oral como comprensiva están alteradas, la escritura es ininteligible.

5.4. Planificación y funciones ejecutivas

Cuando un TCE afecta a una región del lóbulo frontal puede afectar al rendimiento de diversos procesos cognitivos, anteriormente descritos. No obstante, en lesiones frontales una secuela habitual es la que se refiere a la alteración de las funciones ejecutivas.

Las dificultades en las funciones ejecutivas son definidas por las alteraciones aparecidas en los patrones de conducta de los afectados, y que tienen un objetivo concreto. Las funciones ejecutivas están destinadas a regular y controlar esta conducta que permita un logro determinado.

El evaluado puede desarrollar tareas que tiene automatizadas correctamente, pero cuando debe afrontar una situación que requiere una elección, el despliegue de estrategias y técnicas de resolución de problemas, planificación y toma de decisiones aparecen errores.

En pocas ocasiones las personas que se ven afectadas por este tipo de alteraciones son incapacitadas, ya que, como indican algunos autores los problemas para desarrollar esta conducta organizada temporalmente sólo son patentes en situaciones muy determinadas y, en general no afectan a la vida cotidiana (Junqué y Barroso, 2001). Si bien existen autores que no están de acuerdo con estas premisas, y señalan las limitaciones que estos pacientes pueden desarrollar en su entorno laboral.

En este sentido se han elaborado estudios que pretenden conseguir más información acerca de que secuelas se derivan de un TCE moderado-grave, en cuanto a las funciones ejecutivas se refiere. Como es el caso del estudio realizado por De Haan et al. (2006), en el que ponen en evidencia los inconvenientes de tener alterada la habilidad de planificación. Efectuaron sus trabajos a partir de sujetos que habían padecido un TCE, su objetivo era la evaluación de respuestas voluntarias, a partir de tareas que pretenden valorar los resultados en inhibición de respuesta.

El método utilizado consistía en la presentación de estímulos visuales, y de las palabras GO (para que el evaluado inicie una respuesta motora) y STOP, para que cese dicha respuesta.

Los afectados por daños cerebrales derivados de TCE, poseían una menor inhibición de respuesta, ante una señal de STOP, que el grupo control. Los afectados de TCE fueron más rápidos que el otro grupo debido a esta falta de inhibición.

El lóbulo frontal está implicado en la dirección constante de la conducta hacia una meta concreta, que supone una motivación de logro de alto nivel. Las funciones ejecutivas suponen que el sujeto debe tener capacidad para inhibir el resto de conductas que interfieren en la consecución del objetivo. No debe confundirse esta dirección de la atención y la posterior respuesta, con el propio proceso cognitivo que supone la atención, y que ha sido descrito en el apartado de Atención.

En otro estudio efectuado por García-Molina et al. (2006) se pretende estudiar los procesos cognitivos relacionados con la toma de decisiones en personas que han padecido un TCE moderado-grave. En el estudio participaron 40 afectados por TCE moderado-grave, y 30 sujetos sano que conformaron el grupo control, a todos se les administró una versión computarizada de la Iowa Gambling Task (IGT).

Esta herramienta es utilizada para valorar la toma de decisiones, consiste en la presentación en la pantalla de ordenador de 4 barajas de cartas (A, B, C y D), a medida que el sujeto va escogiendo carta, existen barajas que permiten ganar más dinero ficticio al sujeto que otras, es decir, se pretende que el participante identifique de que baraja puede obtener mayor recompensa, y cuál es la que no interesa seleccionar porque tiene más probabilidad de castigo, y por tanto no conviene que sea seleccionada.

Después de administrar la prueba, se cuestionó a los participantes sobre que barajas de cartas eran más favorables y cuáles más desfavorables. Los sujetos con TCE tenían peor rendimiento y dentro de estos existían varios participantes que no habían integrado la dinámica de la prueba, y no distinguían entre los refuerzos logrados en cada baraja. Según estos autores el IGT es una prueba sensible para valorar la toma de decisiones, en este caso, de afectados por TCE.

No obstante, no pudieron esclarecer si los evaluados tenía conocimiento de la dinámica de la prueba durante la administración, o al final de la misma y al cabo de un rato eran preguntados por las barajas. Los autores determinaron que para resolver esta laguna metodológica podrían introducirse las cuestiones durante la prueba y no al final.

Damasio (1996) vincula la toma de decisiones con las emociones, entendiendo dicha toma de decisiones como un proceso cognitivo. Cabe ubicar anatómicamente esta convergencia entre conducta y emoción primaria, en el córtex prefrontal ventromedial. De esta forma, una determinada situación queda asociada a una emoción agradable o desagradable. Así cuando nos hallamos ante una situación similar, se experimenta una emoción secundaria positiva o negativa en función d la interpretación de la situación. De esta teoría se desprende, teniendo en cuenta el estudio de García-Molina et al. (2006), que los problemas en la toma de decisiones se pueden ubicar anatómicamente en el córtex prefrontal. Además, en contra de la corriente de opinión de autores anteriores, las emociones intervienen y no interfieren en el proceso de toma de decisiones.

Los afectados por una lesión en el área frontal posen problemas en la integración de conducta y conocimiento. Presentan perseveraciones, pueden mostrarse en tareas no automatizada inflexibles en su respuesta, tienen poca capacidad reflexiva y adaptación al cambio. Cuando se es modificada una rutina continúan anclados a una respuesta determinada. Este hecho está vinculado a su incapacidad por establecer nuevas estrategias mentales.

A este tipo de pacientes, tampoco les es posible mantener una determinada estrategia cuando se introduce otro estímulo, a modo de interferencia. Todo ello repercute en la toma de decisiones y en la capacidad de planificación y resolución de problemas. Pierden la capacidad de controlar de forma voluntaria su capacidad de dirigir su propia conducta hacia un logro.

Las áreas prefrontales, también guardan relación con las funciones ejecutivas, están implicadas en la planificación y realización de estrategias, pero, además incluyen la ejecución de las mismas. Incluyen las respuestas posibles ante las contingencias surgidas en el entorno. Mantienen una reacción estratégica cognitivo-conductual siempre y cuando no esté automatizada.

Eventualidades en las áreas prefrontal y frontal se manifiestan en forma de desorganización y pérdida de la posibilidad de secuenciar planes de conductas complejas, incapacidad de focalizar la atención a diverso estímulos a la vez. Surge impulsividad, precipitación a la hora de cursar una reacción, en pruebas de inhibición de respuesta estos sujetos pueden ser más rápidos, pero menos eficaces. También surgen problemas de ejecutar una conducta con el fin de adaptarse a un entorno complejo.

En conclusión, con respecto a las funciones ejecutivas atendiendo a sus componentes que fuero que en la práctica forense ante evaluados que presentan problemas en este aspecto se debe valorar que consecuencias se derivan en su vida laboral, a fin de auxiliar una determinación jurídica que concluirá si procede la incapacitación en función de las limitaciones laborales. Para cumplimentar este aspecto es necesario establecer un correcto pronóstico y capacidad de recuperación del peritado. (García-Molina et al, 2006, Junque y Barroso, 2001)

5.5. Cambios de conducta y personalidad debidos a un TCE

Las secuelas originadas como consecuencia de un TCE incluyen cambios en el carácter de la persona, como resultado de la afectación de las áreas frontal y temporal. Habitualmente dichos cambios de carácter son síntomas menos evidentes que los que hacen referencia a problemas cognitivos, pero también conllevan dificultades adaptativas para el afectado a su entorno laboral y social. Los problemas de presión según algunos estudios aparecen en un 25% de los afectados de TCE (Yongue, 2004)

Anson y Ponsford (2005) relacionan en su estudio la aparición de ansiedad, depresión y reducción de autoestima con haber experimentado un TCE. Destacan la falta de ajuste al contexto psicosocial por parte de aquellos que han padecido un TCE. Asocian los problemas de ansiedad y depresión a los problemas comentados anteriormente, los que hacen referencia a las estrategias de afrontamiento. Estas dificultades a la hora de identificar las soluciones, debido a los problemas de planificación y toma de decisiones que presentan, serían la fuente de ansiedad y síntomas depresivos de estos pacientes. Otra explicación que ofrecen estas autoras (citando a Curran et al., 2000) es la posibilidad de desarrollar un Trastorno por estrés pos-traumático (TEPT), a partir de una vivencia traumática para el afectado.

La presencia de ansiedad, insomnio, fatiga e irritabilidad tienen una duración que varía en función de la gravedad del TCE, pero pueden abarcar un perído de tiempo de hasta seis meses. (Jodar y Cullell, 2002; Moore, 2006)

La región orbitofrontal se encuentra vinculada a los patrones de conducta. La presencia de cambios importantes, muchas personas que con anterioridad al TCE eran descritas por su entorno social como responsables, serias y respetables introducían todo un patrón conductual característico, por la aparición de diferentes comportamientos que no se adecuan a las normas sociales imperantes: euforia, irritabilidad, intolerancia, impulsividad, desinhibición y alteración del juicio social.

La desinhibición se hace constatable por la presencia de comentarios y conductas de elevado contenido sexual, y en general cualquier conducta inapropiada para el contexto. No obstante, se detecta una incapacidad por parte de estas personas para experimentar placer contingentes a las recompensas e tipo social. Este hecho está muy vinculado a la alteración del juicio social, no existe apreciación de normas sociales.

La sintomatología presente en los casos de lesiones bilaterales a nivel orbitofrontal constituye un síndrome frontal denominado pseudopsicopatía. Los patrones de conducta derivados de estas lesiones conlleva son observables por un aumento en la conducta agresiva, falta de control de los impulsos, también se incrementa la conducta sexual, aparición de hábitos aditivos y conductas no adecuadas socialmente, y que en muchas ocasiones están totalmente fuera de lugar. También, aparecen actos delictivos, pero sin que exista una premeditación, y se evidencia una carencia en la capacidad de planificación por parte del infractor y en mucha ocasiones, no existe una finalidad clara del delito. Estos actos delictivos están asociados a la falta de control de impulsos. En muchas ocasiones son cometidos, teniendo conocimiento el infracto de las consecuencias legales y sociales que conllevan, y que además va a ser detenido (por ejemplo, robar delante de un guarda de seguridad). Existe la presencia de un estímulo, que no está relacionado ni a la motivación ni a lo planificado por el individuo, pero comporta una acción compleja que supone la transgresión de una norma social.

Lesiones en el córtex paralímbico se relacionan con los problemas para adecuar la conducta al entorno social, presentándose un patrón de conductas desadaptativas e inapropiadas desde un punto de vista emocional y social. El córtex paralímbico es un lugar de enlace de la información sensorial preprocesada y la procedente del sistema límbico, por lo que esta región se encarga de canalizar la motivación y emoción a un objetivo concreto.

Las lesiones en el córtex prefrontal son las responsables de una amplia gama de destacables cambios conductuales y cognitivos. Aparecen conductas pueriles, se vuelven irresponsables, individualistas, presentan ideas megalomaniacas y se vuelven desinhibido, irreflexivos e impulsivos.

También es posible observar, una perdida en la capacidad para tomar la iniciativa, presentan embotamiento afectivo, falta de respuesta ante las recompensas, abulia, apatía, falta de empatía y de la capacidad de remordimiento. Aparece perseveración, falta de flexibilidad mental y pierden capacidad para realizar enfoque de tipo holístico, presentando una elevada concreción siendo dependientes del estímulo.

El inconveniente con el que puede hallarse el experto forense que debe efectuar una valoración es la variabilidad de estos signos frontales. Todo este espectro de signos puede variar dependiendo de la lateralidad, localización y extensión de la lesión, siendo conocida la etiología que en este caso es un TCE. Debe tenerse en cuenta en el momento de la exploración, la personalidad premórbida del sujeto, el TCE podrá ser responsable de la aparición de algunos de los signos antes descritos, o bien, de la agudización de unas características de personalidad y un patrón de conducta determinados, ya existentes antes de la lesión.

Existen ocasiones que a raíz de un daño cerebral derivado de un TCE, se presentan síndromes, conjuntos de signo y síntomas, que se corresponden con la sintomatología presente en psicopatologías, entonces hablamos, por ejemplo, de pseudodepresión o pseudopsicopatía, ya explicada.

La pseudodepresión aparece en importantes lesiones bilaterales del lóbulo frontal y de la cinrcunvolución cingulada. Conlleva la presencia de apatía, abulia, y en general un decremento en sus actividades y en su interés por éstas. Estas experimentan serias limitaciones, ya que, muchas acaban perdiendo o dejando su trabajo, pierden su interés por sus aficiones y actividades plancenteras que hacían anteriormente. En cuanto a la interacción social, dejan de participar en conversaciones, no hablan y a menudo no responde o lo hacen de forma muy escueta. Además, presentan un decremento en su interés por las relaciones sexuales, este hecho añadido a los problemas sociales anteriores constituye serios problemas en las relaciones de pareja. En estos casos no se observas, síntomas que aparecen a menudo en depresión, como ideación suicida, sentimientos de culpa o melancolía.

Se ha asociado a daños cerebrales en el lóbulo frontal, producidos por TCE, con problemas en la teoría de la mente. Estos problemas aparecen en casos en el que el TCE ha sido realmente grave, y deficiencias en la capacidad comentada origina graves problemas en la comunicación y en las relaciones sociales del afectado (Apperly, et al 2004)

5.6. Visoconstrucción y visoespacialidad

• Visoconstrucción

Las alteraciones en la visoconstrucción o apraxias constructivas suponen un fallo en la integración de la información visual y cinestésica. La percepción visual y la localización de objetos y formas quedan intactas.

Las dificultades en la visoconstrucción implican dificultades en efectuar pequeñas construcciones con juegos de cubos de madera o palillos, y alteraciones a la hora de colocar ordenadamente, amontonar o alinear objetos en planos bidimensionales o tridimensionales.

La mayor parte de lesiones que cursan con alteraciones visoconstructivas están relacionadas con daño cerebral en el hemisferio derecho. Se ha observado que los pacientes con lesiones en el parietal derecho tienen dificultades para reproducir construcciones simples, los resultados son bastantes desorganizados. (García-Peña y Sánchez-Cabeza, 2004; Junqué y Barroso, 2001)

Secuelas de las capacidades visoconstructivas se relacionan con una lesión de tipo focal, más que con lesiones de tipo difuso.

• Visoespacialidad

Los problemas visoespaciales pueden manifestarse en un abanico amplio de posibilidades: no es posible focalizar la atención visual en más de un estímulo, o por el contrario fijarla en un solo estímulo visual; existen apraxias, vinculadas a la capacidad de dirigir la mirada hacia estímulos; existen problemas en la búsqueda y localización visual; existe desorientación topográfica.

Todas estas secuelas en la vida cotidiana del individuo se traducen en: aparición de dificultades para vestirse; pérdida de capacidad en la conducción de vehículos; limitaciones importantes en determinadas profesiones (arquitectura, deliniantes, etc.), dificultades en la lectura y escritura (por problemas en mantener la atención visual, y por tanto seguir la alineación de las letras), problemas en dibujo y puntura, dificultades en identificar la hora en reloj analógico (dificultades en la prueba de relojes de Lúria).

En general, la severidad de las secuelas visoconstructivas y visoespaciales, dependerá del punto exacto afectado y del impacto recibido. En cuanto al pronóstico y capacidad por parte del paciente para mantener sus actividades de la vida diaria, dependerá a parte de la gravedad del tipo de profesión que tuviera anteriormente. (García-Peña y Sánchez-Cabeza, 2004; Junqué y Barroso, 2001)

5.7. Consecuencias derivadas

Las alteraciones descritas en apartados anteriores no pueden entenderse desde la óptica de un TCE de forma aislada. La información recopilada y las secuelas deben integrarse, en muchas ocasiones la sintomatología descrita a partir de la exploración forma parte de un síndrome o de patología cerebrales derivadas del TCE. Por este motivo tanto en el ámbito legal, como en el clínico deben entenderse las secuelas del TCE de una forma general.

Las secuelas a nivel cognitivo, emocional y conductual conllevan repercusiones en los diferentes contextos donde se encuentra el afectado por TCE, a nivel social su vida padece muchos cambios influenciados por estas alteraciones, tales como la falta de rendimiento académico y laboral, y problemas de relación con las personas que conforman el entorno del evaluado.

El forense que se encarga de evaluar las secuelas no determina si debe facilitarse una pensión o determinar una incapacidad laboral, esta decisión debe ser responsabilidad del juez. Pero, si que debe facilitarle todas aquellas evidencias existentes y que están indicando que la vida y las capacidades del afectado de TCE se encuentran limitadas como consecuencia de este hecho.

En relación a otro tipo de consecuencias, existen estudios que han vinculado haber padecido un TCE, con tipo de daño difuso, con otro tipo de patología. Constituyendo el TCE grave un factor de riesgo para padecer enfermedades como Parkinson, Alzheimer o epilepsia post-traumática. A destacar que se ha relacionado el TCE y el ictus isquémicos, se supone que éste último constituiría una secuela tardía del primero.

No obstante, en un estudio elaborado por Fandiño-Rivera (2004), se pone de manifiesto que serán necesarios más estudios que relaciones las variables TCE grave e ictus isquémico, ya que de los 140 casos estudiados poeste autor, sólo tres presentaron un ictus tiempo después del TCE.

En otras ocasiones el TCE, va acompañado de otras secuelas neurológicas que afectan al sistema nervioso central (SNC), que resultan muy limitantes para la vida del afectado. Un ejemplo, son los dolores que aparecen en la neuralgia supraorbitaria post-traumática, que a pesar de ser reversibles y tener buena respuesta a tratamiento, sus causas son catalogadas de idiopáticas. (Penas-Prado, 2007)

En niños s han descrito caso de disfunción autonómica, debidas a un TCE. La disfunción autonómica supone una pérdida del control sobre el SNC autónomo con unos consecuentes incrementos en los niveles de la actividad adrenérgica. Esta alteración conlleva muchas dificultades para la vida del niño, y los padres. Además, tampoco se ha identificado un tratamiento que funcione adecuadamente, actualmente está intentando descubrir qu eplanteamiento terepéutico puede minimizar las secuelas ocasionadas por este trastorno, ya que, el índice de mortalidad en estos casos es bajo. (Rodríguez, et al, 2006)

5.7.1. Síndrome de estrés post-conmocional

Cuando el afectado de un TCE refiere problemas de concentración, memoria, fatiga, insomnio, cambios de tinte emocional y vértigo, estos signos constituyen un síndrome denominado estrés post-conmocional, que dependiendo de la gravedad de la lesión puede extenderse de tres meses hasta un año. Aunque se dan situaciones en los que estos síntomas son resistentes a tratamiento y paso del tiempo y quedan en el paciente.

Las causas de la aparición del síndrome de estrés post-conmocional son controvertidas, no obstante actualmente es aceptada una explicación multicausal. La presencia de este síndrome respondería a factores sociales, orgánicos y emocionales.

El principal problema desde una pragmática legal es la falta de evidencias en las técnicas de neuroimagen, exploraciones neurológicas y neurofisiológicas. Este hecho conlleva grandes dificultades para lo profesionales legales en su toma de decisiones, ya que, es difícil de una simulación o exageración de síntomas.

Las personas que cuentan con una edad avanzada, la menor capacidad de plasticidad neuronal les dificulta sobreponerse a las consecuencias a nivel cerebral de un TCE. En cambio, en cerebros más jóvenes, si el TCE es leve este desajuste social y emocional no es tan notorio.

5.7.2. Consecuencias en la vida diaria

En el presente trabajo han sido descritas las consecuencias de los TCE. Se ha señalado que estas consecuencias pueden ser a nivel de estructura cerebral, produciéndose lesiones de tipo focal y difuso, estas lesiones pueden ser leves, moderadas o graves. También pueden ser reversibles o irreversibles, en general, estas clasificaciones muestran la gravedad y el pronóstico, un indicador fiable es el período de tiempo de Amnesia Post-traumática.

Si existe un daño cerebral, existe la subsiguiente alteración cognitiva. No obstante, no tan sólo aparecen dificultades en los procesos cognitivos tales como atención, memoria, funciones ejecutivas, sino que también se ven alteradas las emociones, estado afectivo, motivaciones y conducta.

Todas estas alteraciones, dependiendo de la gravedad, pueden conllevar consecuencias a largo plazo. A nivel fisiológico, es decir, cambios neuroquímicos y estructurales, que afectan al correcto funcionamiento del afectado por el TCE. Y, a nivel social y laboral, es decir, como resultado de este daño cerebral y las consecuentes dificultades cognitivas, aquellas actividades más cotidianas de la persona pueden verse seriamente afectadas.

Estos para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, constituyen un foco de ansiedad y estrés para el afectado, ya que, se convierte en una tarea especialmente dificultosa el llegar a recuperar un óptimo rendimiento en su vida laboral y social. Además existen lesiones que permiten al individuo obtener n alta médica, y que cuando se reincorporan a su puesto de trabajo, y reinician su ritmo de vida habitual, detectan estos cambios cognitivos, comportamentales e incluso de personalidad que limitan su capacidad laboral.

En el plano laboral, algunas secuelas de las citadas que a menudo no son consideradas como limitantes, en realidad dependiendo de la profesión del afectado deberían ser motivo real de incapacitación. Aunque es tarea de los jueces el determinar la incapacitación, los profesionales encargados de llevar a cabo la evaluación de secuelas en TCE, tienen la responsabilidad de alertar, en la medida de lo posible de las nefastas consecuencias que acarrean a la persona afectada, no poder recuperar su rendimiento laboral.

Uno de los ámbitos en los que más TCE se producen son los accidentes de tráfico, en este caso, pueden adoptarse medidas preventivas, ya sea para evitar el accidente, o para mejorar la seguridad de los conductores. Las medidas preventivas pueden consistir en educar a la población de las consecuencias de padecer un TCE, y en que consiste exactamente, y en mejorar los sistemas de seguridad y la promoción del casco y una conducción responsable. En especial entre los motociclistas, que por las características de conducción y vehículo en muchas ocasiones se convierten en los más vulnerables para padecer un TCE. (Coben, et al, 2007)

En el terreno de los accidentes laborales que afectan de forma especial a la construcción, las medidas para evitar las consecuencias negativas de los accidentes, pueden ir destinadas a mejorar los sistemas de seguridad para amortiguar sus secuelas. Y, por otro lado, a concienciar a empresarios, mandos intermedios y trabajadores de la importancia que tiene utilizar dichas medidas de seguridad.

Tanto en los accidentes laborales, como en los de tráfico existen una serie de consecuencias legales en forma de responsabilidad, que dependiendo del caso puede ser civil o penal. Puede suponer indemnizaciones a abonar por parte de empresas y aseguradoras, y lo más importante para el afectado, supone abrir un proceso de incapacitación, que puede suponerle no volver a recuperar su vida laboral.

Debido a la importancia y gravedad de las consecuencias a nivel social de los TCE, es necesario facilitar apoyo y efectuar una correcta planificación de la rehabilitación. El objetivo es reducir en la medida de lo posible el impacto de las consecuencias anteriormente mencionadas. (Hodgkinson, 2000; Linden y Crothers, 2006)

En general, las personas que han padecido un TCE, y que han visto afectada su vida diaria, se muestran poco satisfechos con su estilo de vida. Estas conclusiones correlacionan con las dificultades de tipo cognitivo, a las que deben sumar otras de tipo físico. Estas secuelas les hacer estar insatisfechos, no sólo en el plano laboral, sino que también en el plano de las relaciones afectivas con la familia y sociales, en general. (Mailhan, et al, 2005)

6. Conclusiones

Los TCE, y sus secuelas, constituyen un grave problema sanitario y social. Puede llegar a afectar a todos los aspectos e la vida diaria de la persona que lo padece, y limitar su capacidad de relacionarse con su entorno.

Desde la perspectiva forense, debe dirigirse la actuación a discriminar correctamente entre los casos de simulación y las verdaderas situaciones de TCE que ha generado secuelas.

Para ello, existen disciplinas como la Neurología, que aporta evidencias a través de tecnología, consistente en neuroimagen, y en la exploración neurológica. No obstante, existen muchos casos en que la lesión no es fácil de detectar, en tales situaciones, la Neuropsicología se encarga de evaluar y valorar de forma exhaustiva el estado cognitivo, emocional y afectivo del afectado, y relacionar estas alteraciones con el daño cerebral consiguiente.

Para ello, estos profesionales se valen de técnicas objetivas que complementan la exploración clínica previa. Además estos procesos deben ir acompañados de la amplia recogida de información. Estos datos pueden proceder de entrevistas con familiares y otros allegados del afectado por TCE o de la documentación que nos facilita juez o letrado.

En el ámbito forense debe darse respuesta de la forma más concreta y objetiva posible a las preguntas planteadas por el juez. De hecho, antes de iniciar cualquier proceso de evaluación debe tenerse muy claro que nos ha solicitado el juez con las preguntas que nos ha formulado.

En el caso de actuar como perito para algunas de las parte, debe tenerse claro que debe actuarse con neutralidad y responsabilidad. Ello requiere, llevar a cabo la evaluación y valoración de la misma forma que se haría si las preguntas las hubiera formulado el juez.

Cuando se cuestiona por las secuelas, debe responderse indicando la gravedad y el pronóstico que se espera. Debe describirse, también, en que medida las secuelas afectan a la vida diaria de la persona, dificultando su pleno rendimiento en su vida laboral y social.

La tarea de actuar de perito, y llevar a cabo una exploración como la descrita en el presente trabajo requiere preparación específica en el ámbito de la Neuropsicología, y poseer la experiencia y conocimientos necesarios para intervenir en el proceso.

Por último los jueces, y resto de participantes en procesos de incapacitación, deben tener más presentes que existen secuelas a largo plazo, que no son evidenciable a corto plazo, pero que igualmente conllevan serias limitaciones en la vida del afectado de TCE.

Deben valorarse los casos de forma particular, teniendo en cuenta la gravedad y tipo de secuelas, así como las características premórbidas, como la profesión y nivel socio-económico y cultural del afectado, para concluir hasta que punto el TCE y sus secuelas han afectado a su rendimiento y funcionamiento habitual.

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Autor:

Rubén Sánchez Fernández