La fisioterapia en la Parálisis Cerebral (página 2)

Partes: 1, 2, 3

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2) CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO PEQUEÑO ( DE 1 A 3 AÑOS)

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo motor de un niño pequeño de un año de edad a tres años con la finalidad de conocer el desarrollo motor de un niño sano y así poder ver las diferencias con el de un niño con parálisis de la misma edad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FÍSICOS:

Parámetros de crecimiento:

Características generales:

Los aumentos de tamaño se producen de forma escalonada reflejando las aceleraciones y retrasos del crecimiento característico de esta edad.
La falta de desarrollo de los músculos abdominales es la causa del característico abdomen prominente de los niños pequeños.
Los músculos de las piernas deben cargar con el peso de todo el tronco y por eso son típicas las piernas en arco durante este período.

Altura:

Como media, el niño pequeño crece unos 7’5 cm. al año y a los 2 años tiene una talla de 86’6 cm.
La altura a los 2 años es la mitad de la que se espera alcanzar en la edad adulta.

Peso:

Como media, el niño pequeño aumenta de 1’8 a 2’7 Kg. al año.
El peso medio a los 2 años es de 12’3 Kg. y a los 2 años y medio se cuadriplica el peso al nacer.

Perímetro craneal ( PC ):

En un período de 1 a 2 años el PC se iguala con el del tórax y en el 2º año el aumento total del PC es de 2’5 cm.; después la velocidad de aumento se hace más lenta, siendo de 1’25 cm. por año, hasta los 5 años. (57)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO COGNOSCITIVOS:

Fases:

La fase sensoromotora ( entre los 12 y 24 meses de edad ) comprende 2 subetapas:

De los 12 a los 18 meses: reacciones circulares terciarias que consisten en la experimentación de ensayo y error y la exploración implacable.
De los 18 a los 24 meses: combinaciones mentales, durante las cuales el niño comienza a idear nuevos medios para llevar a cabo tarea

En la subetapa preconceptual de la fase preoperativa, que se extiende entre los 2 y los 4 años, el niño utiliza el pensamiento de representación para recordar el pasado, representar el presente y anticipar el futuro. Durante esta fase, el niño:

Forma conceptos que no son tan completos ni tan lógicos como los de un adulto.
Realiza clasificaciones simples.
Asocia un acontecimiento con otro simultáneo ( razonamiento transductivo ).
Presenta un pensamiento egocéntrico. (58)

Lenguaje:

Los gestos: sobre los 14 meses aprenden a utilizar gestos simbólicos para describir la realidad y suelen aparecer junto con las primeras palabras y desaparece cuando el niño usa la palabra de forma cómoda.(59)
A los 15 meses el niño utiliza una jerga expresiva.(60)
Entre los 15-18 meses el ritmo de aprendizaje de las primeras palabras sufre una aceleración y el niño llega a utilizar entre 50-100 palabras.
A los 18 meses se produce la primera oración. Unen 2 palabras para expresar un solo pensamiento.
A los 2 años, dice unas 300 palabras, utiliza frases de 2 a 3 palabras y también los adverbios, adjetivos y preposiciones se hallan en minoría. Los pronombres "mío", "mí", "tú"( tíos, tía) y "yo", comienzan a ser usados.

A los 2 años y medio dice su nombre y apellido y utiliza las concordancias de género y número -pelota blanca- y tiempos verbales. Comprende diferentes partes de su cuerpo, tamaños, para que sirven algunas cosas, etc. (61)

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

Erikson:

Erikson llama a la crisis psicosocial con la que se enfrenta el niño de 1 a 3 años " autonomía frente a vergüenza y duda"

El niño ha desarrollado una sensación de confianza y está preparado para renunciar a la dependencia y afirmar su incipiente sensación de control, independencia y autonomía y comienza a dominar habilidades sociales:

Individualización ( diferenciarse a sí mismo de los demás ).
Separación de los padres.
Control sobre las funciones corporales.
Comunicación con palabras.
Conducta socialmente aceptable.
Interacciones egocéntricas con los demás.

El niño ha aprendido que sus padres tienen un efecto predecible y fiable; en este momento, comienza a aprender que su propia conducta también tiene este efecto sobre los demás y aprende a esperar más tiempo para ver satisfechas sus necesidades.
El niño utiliza el "no" a menudo para afirmar su independencia, incluso cuando quiere decir sí ( conducta negativista ).
Se puede desarrollar una sensación de vergüenza y duda si se mantiene la dependencia del niño pequeño en áreas en las que es capaz de utilizar sus habilidades recién adquiridas, o si se le provoca una sensación de incapacidad cuando intenta nuevas habilidades.

En momentos de inseguridad y tensión, a menudo sigue buscando un objeto de seguridad familiar.

Temores:

Algunos de los temores habituales del niño pequeño son:

Pérdidas de los padres ( conocida como ansiedad por la separación ).
Ansiedad ante extraños.
Ruidos fuertes (p.ej., el de la aspiradora ).
Irse a dormir.
Los animales grandes.

El apoyo emocional, el consuelo y las explicaciones sencillas pueden aquietar los temores de un niño pequeño.

Socialización:

Las interacciones del niño pequeño están dominadas por el ritualismo, el negativismo y la independencia.

La ansiedad por la separación alcanza su punto máximo cuando los niños aprenden a diferenciarse de sus seres queridos.
Se pueden utilizar las rabietas para afirmar la independencia y la mejor forma de tratarlas es mediante la "extinción" (ignorándolas).
También es frecuente el negativismo. La mejor forma de reducir el número de "noes" es reducir el número de preguntas que puedan dar lugar a una respuesta de "no". (62)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO MOTORES:

Motor grosero:

La principal habilidad motora grosera: locomoción:

A los 13 meses: se aguanta solo de pie.
De los 12 a los 18 meses: camina sin ayuda.
A los 15 meses: mantiene el equilibrio arrodillado y camina arrodillado.
De los 15 a los18 meses: Baja solo la escalera y gatea subiendo una escalera.
A los 18 meses: sube y baja las escaleras con el apoyo de ambas manos, se levanta de la silla sin apoyo, se levanta del suelo de manera independiente, en una silla alta el niño sienta su cuerpo sobre sus rodillas, corre y estando de pie levanta un objeto del suelo.
A los 21 meses: sube escaleras sostenido de la baranda.
A los 24 meses: sube y baja escaleras sostenido de la baranda, se trepa a los muebles, camina hacia delante, hacia atrás y hacia los costados, corre y se detiene por sí solo evitando obstáculos.
A los 30 meses: salta con ambos pies, sube escaleras, agarrándose, alterna los pies, baja agarrándose, dos pies por escalón, sube con dos pies sin agarrarse y conduce un triciclo mientras "camina" con los pies sobre el suelo.

Motor fino:

De los 12 a los 15 meses cesa de arrojar juguetes, construye una torre de 2 bloques, bebe solo de la taza y garabatea espontáneamente.
A los 18 meses: construye torres de 3 o 4 bloques, se saca los zapatos y las medias, da vuelta las páginas de un libro, garabatea con un lápiz, come solo de manera torpe y se ve una preferencia más evidente de una mano.

A los 24 meses: imita trazos verticales, garabatos y puntos, desenvuelve un caramelo, atornilla y desatornilla tapas y juguetes. (63)

A los 30 meses: construye torres de 8 bloques, copia 1 cruz. (64)

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Etapa anal:

Se extiende desde los 8 meses a los 4 años, la zona erógena se localiza en el ano y las nalgas, y la actividad sexual se centra en la expulsión y retención de los productos de desecho del organismo.
En esta etapa, la atención pasa del área oral a la anal, destacando el control intestinal a medida que adquiere control neuromuscular sobre el esfínter anal.
El niño pequeño experimenta al mismo tiempo satisfacción y frustración cuando adquiere control sobre la retención y la expulsión y la expulsión, conteniendo y liberando.
El conflicto entre "retener" y "dejar" se resuelve progresivamente, a medida que progresa el entrenamiento intestinal; la resolución se produce una vez establecido firmemente el control. (65)

3) CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR ( DESDE LOS 3 AÑOS A LOS 6 AÑOS )

Seguidamente se presenta el crecimiento y desarrollo motor de un niño en edad preescolar desde los tres años de edad a los seis con la finalidad de conocer el desarrollo motor de un niño sano y así poder ver las diferencias con el de un niño con parálisis de la misma edad.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO FÍSICOS:

Parámetros de crecimiento:

Características generales:

Un preescolar sano es delgado, gracioso y ágil, y mantiene una buena actitud.
El principal desarrollo se produce en la coordinación motora fina, como queda demostrado por la mejora en la capacidad para dibujar.
Las habilidades motoras groseras también mejoran; el preescolar puede saltar, brincar y correr de modo más uniforme. Pueden desarrollar capacidades deportivas como patinar y nadar.

Talla:

La medida de crecimiento es de 6’25 a 7’5 cm. al año.
Como media, la talla de un niño de 4 años es de 101’25 cm.

Peso:

La medida de aumento de peso es de 2’3 Kg. al año.
Como media, un niño de 4 años pesa 16’8 Kg. (66)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO COGNOSCITIVOS:

Etapa de pensamiento preoperativo:

La etapa de desarrollo cognoscitivo entre los 2 y los 7 años tiene dos fases:

Entre los 2 y los 4 años: Fase preconceptual:

Forma conceptos que no son tan completos o tan lógicos como los de un adulto.
Realiza clasificaciones simples.
Asocia un acontecimiento con otro simultáneo ( razonamiento transductivo ).
Presenta un razonamiento egocéntrico.

Entre los 4 y los 7 años: Fase intuitiva:

Ya es capaz de clasificar, cuantificar y relacionar objetos, pero continúa desconociendo los principios situados detrás de estas operaciones.
Muestra procesos de pensamiento intuitivo ( sabe que algo está bien pero no puede decir por qué ).
Es incapaz de ver los puntos de vista de los demás.
Utiliza muchas palabras adecuadamente, pero no conoce su verdadero significado.

Los preescolares presentan un razonamiento mágico y creen que sus pensamientos son poderosos. Se pueden sentir culpables y responsables de "malos" pensamientos, que a veces pueden con un acontecimiento deseado.(67)

Lenguaje:

Como media, el niño de 3 años habla con frases de 3 o 4 palabras y de modo incesante, utiliza el tiempo pasado -se ha caído- los plurales, frases interrogativas, exclamativas, es capaz de hacer definiciones sencillas y su vocabulario aumenta rápidamente alcanzando un promedio de 1000 palabras.(68)
La edad de 4 años es la edad en la que predominan las preguntas de "por qué", su lenguaje es mediano, dice 1500 palabras, relata historias exageradas y canta canciones sencillas (69), no le gusta repetir las cosas y puede sostener largas y complicadas conversaciones o contar una extensa historia mezclando ficción y realidad.(70)
El niño de 5 años dice 2200 palabras, conoce cuatro o más colores y es capaz de nombrar los días de la semana y los meses (71), los cuentos de hadas excesivamente irreales lo molestan y confunden y distingue su mano derecha e izquierda, pero no de las demás personas. En esencia, el lenguaje ya está completo en estructura y forma, ha asimilado las convecciones sintácticas y se expresa con frases correctas y terminadas. (72)

DESARROLLO PSICOSOCIAL:

Erikson:

Entre los 3 y 6 años, un niño se enfrenta a una crisis psicosocial que Erikson denomina iniciativa frente a culpa.
A esta edad normalmente el niño domina una sensación de autonomía y avanza hacia el dominio de una sensación de iniciativa.
Un preescolar es un alumno enérgico, entusiasta, con una imaginación activa; comienza a desarrollar la conciencia ( una voz interna que le advierte y le amenaza ); explora el mundo físico con todos sus sentidos y poderes y comienza a utilizar un razonamiento simple, siendo capaz de tolerar períodos más largos de retraso en la satisfacción.
Se produce el desarrollo de un sentimiento de culpa cuando se hace pensar al niño que su imaginación y sus actividades son inaceptables; se producen culpa, ansiedad y temor cuando los pensamientos y actividades del niño chocan con las expectativas paternas.

Temores:

Habitualmente un niño experimenta más temores durante el período preescolar que en cualquier otra época, algunos de los cuales son:

La oscuridad.
Quedarse solo, especialmente al acostarse.
Los animales, especialmente los perros grandes.
Los fantasmas.
La mutilación del cuerpo, el dolor y los objetos y personas asociados a experiencias dolorosas.

El preescolar es propenso a los temores inducidos por los padres, derivados de sus comentarios y acciones y los padres no se suelen dar cuenta.
Permitir que los niños tengan encendida una luz y aconsejarles que eliminen sus miedos con muñecos u otro tipo de objetos o juguetes pueden a ayudarles a desarrollar una sensación de control sobre el temor.

Socialización:

En los años preescolares, el radio de seres queridos del niño se extiende más allá de sus padres, incluyendo a los abuelos, los hermanos y los profesores de preescolar.
El niño necesita una interacción habitual con compañeros de su misma edad, para que pueda desarrollar sus habilidades sociales. (73)

CRECIMIENTO Y DESARROLLO MOTORES:

Motor grosero:

A los 3 años, un niño pedalea en triciclos y coches, sube escaleras, sin agarrarse, alternando los pies, permanece sobre un pie durante unos segundos, da saltos grandes, se trepa a muebles y aparatos, corre, gira, empuja juguetes grandes y salta con un solo pie. (74)
A los 4 años, el niño brinca, da pequeños saltos sobre un pie, baja escaleras alternando los pies, arroja y agarra la pelota (75) con mayor control, con menor esfuerzo, con más dirección y no necesita abrir los brazos para agarrarla.
A los 5 años, el niño salta alternando los pies, lanza y coge una pelota, salta a la cuerda, hace equilibrio alternativamente sobre ambos pies con los ojos cerrados, se trepa a los árboles, a las escalerillas y a los aparatos y baila marcando el compás.
A los 6 años, el niño lucha, hace volteretas, va en patines, comienza a practicar deportes de equipo, camina sobre barras de equilibrio estrechas y altas y arroja la pelota hasta alrededor de 10 metros.(76)

Motor fino:

A los 3 años, el niño construye torres de 9 o 10 bloques, construye un puente de 3 bloques, copia un círculo (77), se saca toda la ropa, come completamente solo, utiliza el tenedor, dibuja un hombre de manera simple y lava por sí solo. (78)
A los 4 años, el niño es capaz de copiar cruces, dibujar un rombo, añadir tres partes a un palo (79), dibujar una casa sencilla y un hombre con más detalles, se cepilla los dientes y se viste solo (excepto abrochar los botones y atar lazos). (80)
A los 5 años, el niño es capaz de atarse los cordones de los zapatos, de utilizar bien una tijeras, copiar un rombo, un cuadrado, un triángulo, añadir de 7 a 9 partes a un palo, escribir algunas letras y números así como su nombre (81), combinar 12 colores, utilizar bien el cuchillo y el tenedor y vestirse y desvestirse completamente solo. (82)

DESARROLLO PSICOSEXUAL:

Etapa fálica:

Según Freud esta etapa se extiende desde aproximadamente los 3 a los7 años. Durante este tiempo el placer del niño se centra en los genitales.
Durante la etapa fálica, el niño experimenta lo que Freud denominó el "conflicto de Edipo", caracterizado por los celos y la rivalidad hacia el padre del mismo sexo y el amor hacia el padre del sexo opuesto. Esta etapa de Edipo se resuelve habitualmente al final del período preescolar, con una fuerte identificación con el padre del mismo sexo. (83)

CAPÍTULO 4

1) VALORACIÓN CLÍNICA DEL NEURÓLOGO:

A continuación se expondrá la valoración clínica del neurólogo, con los principales signos de alerta, que pueden hacer pensar que un niño padece parálisis cerebral, y los métodos para diagnosticar la patología:

Aunque el resultado de una valoración neonatal pueda ser anormal, no es definitivo para un diagnóstico de lesión motriz de origen central o periférico.

El diagnóstico de los niños con lesión neuromotriz leve debería hacerse antes de los 8 meses, pero muchas veces no hay que esperar al diagnóstico para iniciar una intervención terapéutica porque el retraso en las adquisiciones psicomotrices es el que alerta a los padres.

En general, el neuropediatra determina si se trata de un niño con riesgo biológico, con trastorno del desarrollo o un problema neurológico. Para valorar el posible retraso psicomotor, existen una serie de tests de desarrollo que son orientativos para medir el grado de desarrollo psicomotor ya que pueden discrepar entre sí porque están diseñados sobre distintos grupos de población, y áreas geográficas y socioculturales distintas.

En todas las valoraciones se tiene en cuenta la motricidad fina, la gruesa y postural, las áreas personal-social, cognitiva y del lenguaje, así como también los aspectos sensoriales ya que cada una de estas áreas tiene un significado diferente, y la valoración del desarrollo psicomotor será incompleta si no se consideran todas ellas.

Es fundamental que el neuropediatra tenga en cuenta las variaciones fisiológicas del desarrollo y determinados factores genéticos y ambientales. Del mismo modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la maduración del SNC no se completa en el primer año de vida, la organización neuronal y la mielinización se producen entre el 6º mes gestacional y varios años después del nacimiento, el desarrollo estructural del sistema nervioso presenta una amplia variabilidad entre diferentes niños y en el desarrollo funcional, la variabilidad es aún mayor porque intervienen factores externos como el aprendizaje, el entorno familiar y el social. (84)

SIGNOS DE ALERTA:

La macrocefalia, la microcefalia o el estancamiento del perímetro cefálico.
Movimientos oculares anómalos como el nistagmo o los ojos en "sol poniente".

Movimientos o posturas anómalas, como hiperextensión cefálica, movimientos de cabeza repetitivos o posturas distónicas.

Dismorfias cefálicas.

Arreflexia osteotendinosa generalizada o hiperreflexia osteotendinosa segmentaria.

Irritabilidad permanente, pulgar en aducción o asimetría de actividad en las manos a partir de los 3 meses.
Pasividad excesiva, hipertonía de los aductores de la cadera a partir de los 4-6 meses.
Conductas repetitivas, como persistencia de la mirada en la mano o agitar las manos a partir de los 6-8 meses.
Ausencia de desplazamiento autónomo en forma de volteo, arrastre o gateo a partir de los 9 meses.
Persistencia del babeo o de llevarse todo a la boca a partir de los 12-14 meses.
Incapacidad para mantener la atención o prestar interés por algo con componente de hiperactividad a partir de los 16 meses.
Incapacidad para desarrollar un juego simbólico o estereotipias verbales o manuales a partir de los 24 meses. (85)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

El neuropediatra suele complementar esta valoración con exámenes clínicos complementarios que ayudarán a orientar o establecer el diagnóstico, algunos de los cuales se indican para excluir patologías susceptibles de tratamiento, como hidrocefalia, epilepsia…algunas enfermedades metabólicas como fenilcetonuria o el hipotiroidismo, o que se asocien a un riesgo familiar como las enfermedades metabólicas o infecciosas.

Los exámenes complementarios más empleados son:

Las técnicas de neuroimagen:

La ecografía, la TC y la resonancia magnética son técnicas que permiten ver las estructuras craneales e intracraneales. Son muy útiles para la identificación de alteraciones morfológicas importantes que pueden darse en diversas encefalopatías y que se asocian a alteraciones estructurales del SNC. Sin embargo, las alteraciones estructurales microscópicas no son identificables por medio de estas técnicas.

El electroencefalograma ( EEG ):

Su aplicación fundamental es el estudio del niño epiléptico. El EEG se usa normalmente en el estudio del niño con encefalopatía para evitar que pase inadvertida una epilepsia que en ocasiones puede justificar un retraso psicomotor.

Estudios genéticos:

El cariotipo convencional excluye las anomalías numéricas y las cromosómicas estructurales importantes y por tanto tiene un valor muy limitado cuando, debido al cuadro clínico y especialmente al fenotipo morfológico, no se sospechan estas alteraciones.

Determinaciones bioquímicas:

Si no existe una sospecha clínica, su valor radica en la posible exclusión de determinadas patologías. Es obligatoria la exclusión de problemas subsidiarios de tratamiento, como el hipotiroidismo, la fenilcetonuria y otras enfermedades metabólicas o errores congénitos del metabolismo. (86)

2) VALORACIÓN TERAPÉUTICA:

Seguidamente se presenta la valoración del fisioterapeuta, con la finalidad de descartar o afirmar que un niño padece parálisis cerebral:

Después de conocer la primera impresión diagnóstica, es importante que el fisioterapeuta elabore su propia historia anotando los detalles relevantes de la información recibida: detalles del embarazo y parto, puntuación de Apgar, posible existencia de antecedentes familiares, desarrollo psicomotor del niño hasta la fecha, anomalías del desarrollo, así como las dificultades de los padres en el trato y crianza de su hijo.

En la entrevista se puede recoger mucha información acerca del movimiento y la postura del niño empezando por la observación de cómo la madre sostiene al niño, las dificultades que tiene en el manejo mientras lo desnuda, la conducta de la madre…

Según la edad cronológica del niño observaremos:

Si la madre sostiene a su hijo sólo por la pelvis o si necesita sostenerle por la cabeza o el tronco.
Si la cabeza y el tronco del niño están rotados o ladeados permanentemente hacia un lado.
Si el niño juega con algún juguete en la línea media de sus manos o, por el contrario, la madre debe coger los brazos del niño y colocarlos hacia delante.
Cuando el niño está sentado en el regazo de su madre, observaremos si el tronco tiende a la extensión o a la flexión, y cómo están colocadas las extremidades inferiores: aducidas en extensión o flexionadas en abducción.
Si existen movimientos aislados en los dedos del pie y tobillo o mantiene el tobillo en flexión plantar o dorsiflexión o si el pie está en inversión o en eversión.

Cuando el niño ya no es un lactante y nos llega en una silla, hay una serie de observaciones adicionales que pueden dar información del niño en la misma.

Así pues, observaremos:

Si la silla proporciona soporte postural total a la mayoría de los segmentos del cuerpo, o cómo mantiene la alineación postural y qué segmento del cuerpo puede moverse libremente.
Sentado en la silla, si tiende a inclinarse hacia atrás con extensión de tronco, o si la pelvis está posicionada con una inclinación posterior, y cómo están colocadas las extremidades.
Si el niño está sentado en una postura simétrica, si existen posibles asimetrías en esta posición o si está confortable en su silla.

En el niño mayor con discapacidad motriz, que utiliza habitualmente silla de ruedas, se pueden valorar parámetros como:

La alineación y movilidad del cuerpo en la silla.
Transferencia de peso.
Propulsión de la silla.
Transferencias desde la silla… etc.

Los niños con disfunciones menos graves del movimiento pueden haber adquirido la capacidad de andar. En este caso, es útil realizar una valoración del movimiento del niño ambulante, observando:

Si el niño anda con o sin algún tipo de ayuda, como andador o bastones…etc.
Si necesita algún tipo de soporte de otra persona mientras anda.
El tipo de patrón de marcha que parece más estable para el niño y si este se mantiene seguro.
Cuando valoremos los parámetros temporales, como la longitud del paso, el equilibrio o el tipo de soporte, se observará si el patrón de marcha es simétrico o asimétrico.
Tipo de disfunciones del paso que alteran el control del equilibrio.
Actitudes compensadoras en el tronco.
Si el talón del pie se mantiene en contacto con el suelo durante la marcha y si el niño es capaz de mover una pelota con los pies.
Si las caderas y rodillas están extendidas durante la bipedestación o se mantiene ligeramente flexionadas. (87)

VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS:

Los profesionales que usan la valoración de los reflejos pueden obtener información que sea indicadora de un déficit motor, como la parálisis cerebral, pero con poca información sobre la calidad del control y habilidad del movimiento.

Las teorías clásicas sugieren que los reflejos constituyen el sustrato para el control del movimiento normal. Así, los reflejos primitivos, presentes desde el nacimiento, desaparecen asociados con las respuestas posturales conjuntamente con la aparición del volteo, la sedestación autónoma, el gateo y la marcha. Esto significa que el control de la postura y el movimiento dependen de la aparición e integración de los reflejos. (88)

Los reflejos primitivos encuadran los reflejos cutáneos, los orofaciales y los extensores:

Reflejos cutáneos:

Reflejo prensor palmar: se desencadena al tocar con un dedo las cabezas de los metacarpianos. El bebé realiza una prensión palmar. Es normal hasta el 6º mes.
Reflejo prensor plantar: se estimula al tocar las cabezas de los metatarsianos produciéndose una reacción de agarre plantar. Se considera normal su presencia hasta el 4º mes.
Reflejo de Galant: se realiza sosteniendo al niño sobre la palma de una mano, realizándole una estimulación paravertebral desde el vértice de la escápula hasta la cresta ilíaca. La respuesta es una incurvación del tronco hacia el lado estimulado, con aproximación de las extremidades. Está presente en los primeros 4 meses de vida.

Reflejos orofaciales:

Reflejo de Babkin: se observa al realizar prensión en las palmas del bebé el cual realiza la apertura de la boca. Se considera fisiológico hasta la sexta semana de vida.
Reflejo de succión: se considera normal hasta el 6º mes.
Reflejo de búsqueda: se explora tocando las comisuras labiales del bebé, entonces la lengua y la comisura se desvía hacia el dedo del explorador. Se mantiene hasta el 6º mes de vida.
Reflejo acústicofacial: se desencadena al dar una palmada cerca del oído del niño, el cual cierra los ojos. Aparece en el décimo día de vida hasta el final de la vida.
Reflejo ópticofacial: al acertar la mano bruscamente a los ojos del niño, este los cierra. Aparece después del 3r mes hasta el final de la vida.

Reflejos extensores:

Reflejo suprapúbico: se presiona la sínfisis del pubis produciéndose una extensión, aducción y rotación interna de las piernas. Se considera normal hasta el 3r mes de vida.
Reflejo cruzado: se observa cuando se realiza una prensión de la rodilla del bebé contra el cotilo, con la pierna en flexión, apareciendo extensión de la pierna libre. Se considera normal su presencia hasta las 6 semanas.
Reflejo del talón palmar: al percutir la mano del bebé en máxima flexión dorsal se produce una extensión de toda la extremidad. Se considera patológico desde el nacimiento.
Reflejo del talón plantar: se percute el pie en posición de máxima flexión y se produce una extensión de la pierna. Se considera normal hasta el final del 3r mes.
Reflejo de extensión primitiva de la pierna: Su respuesta consiste en una extensión de las piernas al tocar la planta de los pies en un plano de apoyo, en posición vertical. Se considera normal hasta el 3r mes.
La marcha automática se desencadena en el niño normal hasta el 3r mes. (89)

VALORACIÓN DE LAS REACCIONES NEUROMOTRICES:

La valoración de las reacciones neuromotrices es una prueba que puede ser útil para valorar cómo el niño, desde pequeño, usa y adapta la información sensorial, la capacidad de adaptar su posición en el espacio y con relación a los diferentes segmentos de su cuerpo, a través de unos cambios posturales impuestos por el examinador.

Los estudios realizados por el fisioterapeuta profeso Le Métayer ( 1989-1994 ) demuestran que existen aptitudes motrices innatas o reacciones neuromotrices.

Un gran número de esquemas neuromotrices, necesarios para la organización motriz, están presentes en el nacimiento. Estos esquemas son específicos del ser humano, no desaparecen con la edad y son integrados y controlados durante la infancia. La normalidad está marcada por la persistencia de los mismos, no solamente en los primeros meses de vida, sino también durante la edad adulta.

Las estimulaciones propioceptivas se generan mediante las maniobras del examinador a lo largo de la evaluación clínica y en cada una se pueden valorar los siguientes factores:

Respuestas posturales obtenidas, que demuestran la calidad del control postural que el niño va desarrollando.
Regulación temporoespacial, que se demuestra con la fuerza generada, la duración de la respuesta y las adaptaciones a las adiciones de carga.
Las adaptaciones en función de la velocidad introducida en la maniobra y los encadenamientos de una postura a otra.
Posibles interferencias del control voluntario espontáneo y del movimiento individual.

El escaso potencial para desencadenar respuestas posturales se manifiesta generalmente de la siguiente forma:

Duración exagerada de las contracciones de algunos grupos musculares, adoptando un aspecto anormal de postura y de movimientos desencadenados.
Esquemas anormales con respuestas insuficientes del eje corporal, contrastando con la rigidez de los miembros.
Asimetrías en las respuestas.
Las respuestas no se transmiten hacia las extremidades.
Respuestas exageradas o insuficientes en los miembros, y desproporcionadas a estímulos recibidos.
Es imposible o difícil pasar de un esquema neuromotor a otro.
Lentificación de las respuestas. (90)

Las maniobras deben estar efectuadas según una técnica concreta y son las siguientes:

Esta reacción se busca con muchas precauciones. La pelvis debe estar estrictamente en horizontal, el tronco se impulsa hacia atrás y se limita el tiempo de suspensión a 2-4 seg., para limitar el tiempo de apnea, antes de volver a colocar el niño en suspensión ventral. El examinador coloca siempre su otra mano por debajo del cuerpo del niño para frenar cualquier desequilibrio. (91)
Debe aparecer una respuesta simétrica, tanto en la cabeza como en las extremidades, que intentan contrarrestar la gravedad. A nivel cefálico, la musculatura anterior del cuello se contrae en flexión, al igual que los miembros inferiores que también son sensibles al movimiento impuesto externamente y se elevan simétricamente. (92)
Suspensión dorsal:
Suspensión ventral:

Se coloca al niño en suspensión ventral sobre la mano del examinador:

La respuesta será:

Las seis primeras semanas:

La cabeza está por debajo del punto de apoyo ventral. En el momento de los enderezamientos, el eje del cuerpo y los miembros inferiores se extienden juntos.

De 2 a 4 meses:

La cabeza se mantiene en el eje del tronco enderezada hasta la horizontal.

De 4 a 8 meses:

La cabeza pasa cada vez más por encima de la horizontal, los movimientos individualizados de los cuatro miembros son visibles, mientras se mantiene el enderezamiento.

Después de 10-12 meses:

El enderezamiento es completo y sostenido, y los miembros pueden ser utilizados para prensión o para tomar apoyo si se acerca el niño a la mesa de examen.

Suspensión lateral:

Colocado en apoyo lateral sobre la mano del examinador las respuestas motrices que se han de observar son las siguientes: el muslo se separa simultáneamente con el eje del cuerpo que reacciona a la inclinación lateral.

La respuesta sólo puede interpretarse si el mantenimiento de la cabeza, en inclinación lateral, es suficiente, lo que no ocurre siempre, sino únicamente a partir de 4 a 8 semanas.

Después de 2 meses:

La cabeza se mantiene automática y sólidamente. El muslo situado por encima se separa claramente y el tronco se endereza.

Después de 6 meses:

El tronco se incuria claramente hacia arriba y el niño puede coger objetos. Los miembros inferiores se extienden mejor.

Hacia 10-12 meses:

Los miembros inferiores se extienden totalmente, muslos incluidos, y se separan en clara abducción, mientras que la pelvis está colocada estrictamente en el plano vertical. Los miembros situados por debajo pueden tomar contacto o apoyo en el suelo cuando se baja al niño, como ocurre con los niños mayores o el adulto. (93)

El niño asegura el mantenimiento de su cuerpo a través de las manos del examinador, que le sostienen a nivel del tronco, manteniendo una simetría postural en los diferentes segmentos. Los miembros inferiores tienden al pedaleo, pero en un niño hipertónico o espástico permanecen estirados o rígidos.
Suspensión vertical:
El cuerpo del niño reacciona contra la gravedad y en todos los grados de rotación en el espacio. Los niños sanos son capaces de adaptarse a la postura impuesta por el giro en suspensión en función de la velocidad introducida en la maniobra. (94)
Mantenido con las dos manos del examinador, se coloca al niño sucesivamente en suspensión ventral, lateral, dorsal, lateral y acaba en ventral. (95)
El niño necrológicamente sano, a medida que va desarrollando fuerza en sus músculos y un control progresivo de los diferentes segmentos del cuerpo, intentará vencer la gravedad alineando las diferentes partes del cuerpo. En cambio, en un niño con lesión neuromotriz las maniobras en suspensión demostrarán la incapacidad de responder al movimiento impuesto externamente y en contra de la gravedad, ya sea por debilidad muscular o por hipertonía.
A lo largo de la rotación la cabeza gira activamente y se anticipa sobre las respuestas del eje del cuerpo. (96)
Giro completo en suspensión:
Mantenido bajo las axilas, el niño asegura sólida y simétricamente su propio sostenimiento más de 5-10 seg.
Suspensión bajo las axilas:
El niño está sostenido a la altura de la pelvis y apoyado contra el abdomen del examinador.
Inclinado hacia delante, el eje del cuerpo se endereza y los miembros inferiores se extienden; los talones se apoyan sobre el abdomen del examinador.
Inclinado lateralmente, el eje del cuerpo reacciona impidiendo la incurvación en el sentido de la inclinación. A partir de las 6-8 semanas el tronco se incuria en sentido contrario, y el muslo se separa claramente y se flexiona. El muslo se separa en clara abducción hacia los 8-10 meses.
Inclinado hacia atrás, el eje del cuerpo se flexiona y los pies se dirigen hacia delante.
Las respuestas motrices observadas en estas maniobras deben aproximarse a las respuestas obtenidas en suspensión.
Esta prueba es más fácil de ejecutar, y por ello es muy útil para evaluar la reacción de un niño, cuyo mantenimiento de la cabeza es todavía débil, o bien para valorar la potencialidad de un niño afectado cerebralmente. Por el contrario, las pruebas en suspensión ponen mejor en evidencia alteraciones más ligeras debidas a lesiones más moderadas. (97)
Mantenimiento vertical:
Colocando al niño en posición sentado, el examinador hace pivotar ligeramente su tronco, a través de los hombros, sobre la nalga de soporte. La reacción se valora positivamente cuando el miembro inferior opuesto al soporte se eleva en balanceo, mientras que si permanece anclado en el suelo se valora negativamente. (98) La rodilla se extiende cada vez más según la edad, extendiéndose totalmente entre los 8 y 12 meses. (99)
Apoyo sobre una nalga:
Partiendo de la posición de sentado, se gira lentamente la cabeza del niño unos 90º hacia un lado.
La respuesta es que el tronco girará en un movimiento helicoidal, mientras que los miembros inferiores, concretamente las rodillas, giran hacia el mismo sentido. Esta respuesta activa hace que un pie se coloque en supinación y el otro, en pronación.
La maniobra se considera negativa cuando los miembros inferiores no son sensibles al giro impuesto por la cabeza. (100)
Rotación del eje corporal en sedestación:
Posición en cuclillas:

Colocado en posición agachada, en apoyo simétrico sobre los dos pies, el niño se sostiene sólidamente y durante bastante tiempo el peso de su cuerpo.

Reacciona también a los movimientos laterales, hacia delante y hacia atrás que se imprimen a su pelvis, mediante reacciones muy visibles en los pies.

En los desplazamientos hacia delante:

Los dedos de los pies reaccionan flexionándose. (101)

En los desplazamientos hacia atrás:

Los pies reaccionan con una extensión. En los primeros meses de vida, se observa la extensión con flexión de los dedos, y posteriormente con extensión de los mismos. El examinador también puede percibir contracciones en la musculatura flexora de la rodilla y el tronco. Esta maniobra muestra que el sistema es sensible a los cambios de postura desencadenados en la base de soporte.

En los niños con lesión neurológica, los pies suelen anclarse en el suelo, no se observa su extensión activa y parece que los diferentes segmentos del cuerpo no son sensibles al desplazamiento impuesto por el examinador.

En los desplazamientos laterales:

Se podrá observar que, en condiciones normales, los músculos de los pies se contraen automáticamente adaptándose a la dirección impuesta por el examinador. El pie sobre el que se realiza el desplazamiento hace un soporte sobre el borde externo y gira activamente en inversión, mientras que el pie contrario gira en eversión con soporte del borde interno.

Se intenta levantar al niño de decúbito supino a la sedestación, dejando que apoye lateralmente un brazo. Al principio de la maniobra, debe observarse cómo el codo hace de base de soporte e intenta colaborar en al maniobra. El miembro inferior se separa del eje del cuerpo y en eversión. (102)
Enderezamiento de decúbito supino a sedestación:
Volteo de decúbito supino a prono, estimulado por los miembros inferiores:

Estando el niño acostado de espaldas, el examinador guía y coloca al mismo tiempo un miembro en flexión y el otro en extensión, imprimiendo progresivamente un movimiento de rotación orientado en la misma dirección. Deben observarse dos tiempos en la respuesta motriz global:

La cabeza gira y se separa del plano de apoyo mediante un enderezamiento sobre el hombro.
El enderezamiento se hace desde el hombro sobre el codo, mientras que el miembro superior libre va a tomar apoyo por la mano y antebrazo sobre el plano de apoyo.

Estando el niño acostado de espaldas, el examinador le gira lentamente la cabeza unos 90º, ejerciendo al mismo tiempo una ayuda sobre el hombro que debe pasar por encima de la cabeza.
En una respuesta motriz global y encadenada, los miembros inferiores giran juntos hacia el lado de rotación; el miembro que se debe pasar por encima se flexiona y va a tomar contacto sobre el plano de apoyo al mismo tiempo que la pelvis gira, provocada por la respuesta en torsión del eje del cuerpo.
Cuando el examinador desplaza la cabeza un poco más lejos en la misma dirección, el niño toma apoyo sobre el codo del miembro superior, que ha pasado por encima, y se endereza, mientras que el miembro inferior, que también ha pasado por encima, se extiende deslizándose sobre el plano de apoyo.
Volteo estimulado por la cabeza y los miembros superiores:
Se coloca al niño en decúbito ventral. El examinador imprime a la cabeza del niño un desplazamiento lateral para colocarla por encima de un codo y girarla ligeramente en sentido opuesto. Se desarrolla activamente un esquema postural asimétrico mediante una incurvación del tronco, acompañada de una rotación de los miembros inferiores, seguida de la triple flexión del miembro del lado hacia el que la cabeza está vuelta. El niño se estabiliza en esta postura.
Hacia la edad de 3-4 meses, la rodilla del miembro que permanece alargado se flexiona aisladamente, el niño bate o golpea con el pie sobre el plano de apoyo sin flexión de cadera.
Esquema asimétrico de reptación:
Enderezamiento lateral mediante el apoyo sobre el codo:

Estando el niño acostado enfrente del examinador, este coge el muslo izquierdo con su mano izquierda e introduce el pulgar derecho en la mano izquierda del niño para que sea agarrado automáticamente. El examinador gira entonces el muslo del niño en rotación interna, lo que produce una respuesta motriz automática en rotación de la cabeza y de todo el eje del cuerpo. El examinador continúa con su movimiento de rotación del muslo. La respuesta continúa desarrollándose: el niño se endereza entonces sobre el hombro derecho y luego sobre el codo.

En el momento del tiempo de enderezamiento sobre el codo, el muslo izquierdo se separa activamente, al mismo tiempo que el pie se coloca en eversión.

Con su mano derecha, agarrada desde el principio por la mano izquierda del niño, el examinador acompaña los desplazamientos sin ejercer jamás tracción sobre el miembro superior porque si lo hiciera se produciría una respuesta en flexión activa de ese miembro, interrumpiendo así la reacción de enderezamiento sobre el lado opuesto.

A partir de las 8 semanas como media, cuando el examinador efectúa una ligera rotación hacia fuera del muslo izquierdo, este movimiento desequilibra al niño hacia atrás, lo que provoca la apertura de la mano y movimientos individualizados de los dedos.

Transcurridas de 8 a 10 semanas, es posible provocar el enderezamiento hasta la mano que se abre totalmente. (103)

VALORACIÓN DE LA MOVILIDAD ESPONTÁNEA:

Esta valoración es útil para reconocer los déficit en el control postural y del movimiento a partir de las posturas espontáneas y los cambios posturales que pueden no desarrollarse dentro de los parámetros normales, así como para poder establecer el plan y los objetivos del tratamiento fisioterapéutico.

Ante todo hay que observar no sólo qué movimientos puede realizar el niño, sino también la posición que adopta y cómo se mueve.

Movilidad espontánea en decúbito:

La rotación sobre el eje corporal en decúbito normalmente precede al rastreo o al gateo. El lactante en decúbito supino puede rotar hacia el decúbito ventral antes de los 9 meses de edad. La rotación unilateral puede deberse a una debilidad de un hemicuerpo, a un impulso sensorial inadecuado, a la inhabilidad para cambiar el peso del cuerpo o a la incapacidad para elevar ligeramente la cabeza y el tronco, debido a una debilidad bilateral.

Algunos signos que pueden denotar anormalidad en decúbito supino son:

Piernas en extensión y aducción con pies en flexión plantar, pedaleo en extensión y aducción.
Asimetría persistente de la postura. Un recién nacido normal, aunque yace de forma asimétrica, puede mover la cabeza de un lado a otro.
Incapacidad para asir con las dos manos de forma simétrica a partir de los 6-7 meses.
Movimientos de un brazo o pierna más evidentes en un hemicuerpo.
Dificultad para tener las manos abiertas con o sin aducción del pulgar.
Movimientos estereotipados. Solamente en el recién nacido se observa una falta de variedad en los movimientos.
Hiperextensión de la cabeza y de tronco con o sin opistótonos.
Intentos de asir con el brazo en rotación interna y extensión.
Hipomovilidad de la cabeza ante estímulos sensoriales y sensitivos.
Clono sostenido en el tobillo.

En decúbito prono, aproximadamente a los 9 meses y cuando el lactante ha practicado enderezamientos de la cabeza con soporte de brazos, los estímulos que le proporciona el entorno le llevarán hacia la propulsión en forma de rastreo. Esta conducta locomotriz aparece justamente después de haber iniciado los movimientos rotacionales del cuerpo o volteo.

Los signos que pueden denotar anormalidad en decúbito prono son:

Falta de giro protector de la cabeza.
Incapacidad de enderezar la cabeza, ya sea por debilidad muscular, colocación inadecuada de los brazos a nivel anterior, información sensorial inadecuada…
Manos cerradas con o sin pronación de antebrazos.
Brazos mantenidos en posición de candelabro sin posibilidad para extenderlos.
Pelvis plana sobre la mesa en el período neonatal o demasiado levantada cuando debería estar plana.
Dificultad para sacar los brazos de debajo del cuerpo.
Imposibilidad para sentarse a partir de los 10 meses.

Movilidad espontánea en sedestación:

La capacidad para mantener alineada la cabeza encima del tronco y la práctica de los cambios posturales en decúbito permiten al niño descubrir la posibilidad de erguirse hasta la posición de sentado.

Muchos niños se desplazarán culeando, conducta motriz denominada shuf-fling, ya que en sedestación hay propulsión con las piernas flexionadas, a menudo usando una o ambas manos para el soporte, mientras mueve el cuerpo hacia delante. Esta forma de desplazamiento en sedestación puede ser escogida por algunos niños antes de la marcha; es anormal si persiste como única forma de desplazamiento más allá del período en el que el niño debería adquirir bipedestación con soporte.

Sin embargo, en la posición de sentado se debe valorar la existencia de déficit posturales como:

Control cefálico insuficiente. Asimetría cefálica.
Retracción de la cabeza y tronco cuando se sostiene sentado. Tendencia a la flexión o a la extensión.
Pérdida del equilibrio en sedestación si libera las manos para jugar.
Piernas en excesiva flexión o aducción persistente.
Pies en flexión plantar.
Sedestación asimétrica, con el tronco o la pelvis inclinados hacia un lado.
Inclinación posterior de la pelvis, compensada con una actitud cifótica.
Incapacidad para cambiar a otra postura. (104)

VALORACIÓN DE LOS CAMBIOS ACTIVOS DE POSICIÓN:

Algunos niños se desplazan en forma de gateo de conejo o bunny hopping, usando los brazos en completa extensión para el soporte seguido del arrastre de rodillas, que permanecen flexionadas bajo el cuerpo. Algunos niños pueden adoptar esta forma de desplazamiento de vez en cuando, sin que ello signifique una conducta anormal, mientras lo use durante un período corto de tiempo para hacer luego la transición a la bipedestación. Se considera desplazamiento anormal si persiste como único modo de locomoción más allá de los 18 meses sin que el niño haga ningún esfuerzo para conseguir una bipedestación autónoma.

Esta forma de desplazamiento puede deberse a una limitación de la movilidad de cadera asociada a la W sitting como única forma de sedestación, o a la falta de habilidad para disociar las piernas debido al alto tono de la musculatura de piernas y cadera con ausencia de coordinación.

En la posición cuadrúpeda podemos observar algunos déficit de movimiento como:

Dificultades en la transición desde decúbito o sedestación a cuadrupedia.
Dificultad para liberar una mano para jugar.
Dificultad para la transferencia de peso, ya sea por hipotonía o hipertonía.
Paso a bipedestación sin adelantar una pierna, con soporte simétrico en ambas piernas y tracción de los brazos para levantarse. (105)

VALORACIÓN DE LA POSICIÓN BÍPEDA:

Es normal cuando el niño inicia la marcha, y está totalmente asociado a la marcha lateral y a la marcha inicial. Sin embargo, cuando existe debilidad muscular y laxitud del tejido conjuntivo, puede ser una forma exagerada para compensar la inestabilidad percibida en bipedestación. Es una forma de estabilizar la rodilla en extensión o la alineación del tobillo.
A menudo va asociado a una retroversión femoral e inadecuada alineación del calcáneo. En algunos casos, la rotación externa puede ser beneficiosa si contribuye a la estabilidad de la cadera, siempre que los tobillos se mantengan bien alineados.
Bipedestación con rotación externa exagerada de las piernas:
Bipedestación con rotación interna exagerada de las piernas:

El período típico de anteversión en los niños físicamente normales ocurre entre la edad de 1 y 3 años. La corrección espontánea se produce normalmente a partir de los 8 años de edad.

Se considera una postura anormal cuando, además, existe debilidad muscular o falta de equilibrio en el tono muscular, que causa una rotación interna de las caderas, aumentando la anteversión femoral y el riesgo de subluxación y luxación de las caderas

La rotación del eje medio de las rodillas puede deberse a debilidad o laxitud ligamentosa, torsión tibial media, pie varo, pronación del pie o supinación y elevación del talo e inversión o eversión calcánea. (106)

VALORACIÓN DE LA SEDESTACIÓN:

El estudio debe incluir una valoración en sedestación en la silla habitual del niño, sentado en el suelo o en un taburete y en decúbito.

El fisioterapeuta debe valorar las posturas habituales que el niño adopta, como por ejemplo si tiene tendencia a inclinarse hacia delante, si está sentado en posición erecta, si tiene la espalda contra el respaldo continuamente, si el tronco está inclinado hacia la derecha o hacia la izquierda o si usa los brazos como soporte.
Se valoran estos parámetros en conexión con la posición espontánea, cuando está activo con sus brazos y cuando descansa.
En general, no hay problemas si el niño es capaz de cambiarse de posición, pero si presenta una movilidad restringida para cambiar de posición, se incrementará la posibilidad de que desarrolle contracturas y escoliosis.
Valoración de sedestación en la silla:
Valoración de la sedestación en los tres planos:

Muchos niños con discapacidad grave pueden tener alteraciones en sedestación en los 2 planos del espacio y un mal equilibrio en sedestación.

Plano frontal:

Es importante observar la posible existencia de una oblicuidad pélvica que puede conducir hacia una escoliosis dorsolumbar. Algunos factores que contribuyen a esta asimetría en la carga del peso en sedestación pueden ser:

– Persistencia de un tono postural asimétrico.

– Debilidad o espasticidad en los aductores de cadera.

– Asimetrías en el tono muscular.

– Contractura en extensión de cadera.

Estos factores provocan una base de soporte estrecha e insegura, originando dificultades en la sedestación activa y una mala adaptación con el entorno.

Plano sagital:

Es importante observar la existencia de una inclinación posterior de la pelvis, con cifosis y posible hiperextensión de la columna cervical. Estos niños tienden a inclinarse en la silla adoptando finalmente una sedestación sacra.

Algunos factores biomecánicos que predisponen al niño a la inclinación posterior pélvica son:

– Persistencia de un tono postural simétrico.

– Espasticidad en los isquiotibiales.

– Debilidad o hipotonía axial.

– Carencia de control postural en las caderas.

Plano transversal:

Se puede observar la existencia de una rotación pélvica en presencia de una displasia unilateral de cadera.

Estudio del niño fuera de la silla:

El niño también debe ser valorado fuera de su silla habitual. Si es posible se le sentará en un asiento sin respaldo para valorar si existe algún grado de inclinación posterior o anterior de la pelvis o si se mantiene en una posición pélvica neutra. Se valorará, al mismo tiempo, el nivel de estabilidad que le falta para obtener seguridad y poder ser más activo en sedestación. Por ejemplo, si el niño tiende a cargar más sobre una hemipelvis, provocando una inclinación del tronco hacia ese mismo lado, el fisioterapeuta puede observar que, conteniendo manualmente la pelvis e intentando nivelarla, el tronco ya no tiende a inclinarse y puede estar más recto.

En este caso podría estar indicado un asiento pélvico moldeado que proporcione una simetría pélvica o un cojín de diferentes densidades para hacer que la hemipelvis que carga más no se hunda tanto en relación con la otra. Además, es importante ver si existen otras contracturas que puedan interferir con una sedestación óptima y cuál de ellas debe tenerse en cuenta cuando se confeccione una adaptación o se proponga una silla nueva.

Consecuencias musculoesqueléticas de una sedestación no controlada:

Los niños con discapacidad grave que no aprenden a desarrollar los ajustes posturales en sedestación tienen el riesgo de desarrollar deformidades musculoesqueléticas. Las asimetrías posturales, el acortamiento de los tejidos blandos y las conductas adaptativas y estereotipadas suponen, con el crecimiento, un potencial para la deformidad, así como contracturas y escoliosis.

La debilidad muscular, la asimetría en el tono muscular y la carencia de equilibrio y reacciones de enderezamiento en sedestación pueden contribuir al desarrollo de posturas compensadoras anormales las cuales pueden evolucionar hacia curvas cifóticas, escolióticas o lordóticas de la columna, y desarrollar finalmente deformidades estructurales fijas.

Las posturas compensadoras anormales a menudo interfieren con las actividades funcionales, como las de alcanzar y manipular. Por tanto, es crucial prevenir las alteraciones posturales en sedestación y proporcionar un alineamiento correcto para una adecuada calidad de ajustes posturales y movilidad de extremidades. El tratamiento fisioterapéutico consiste en actividades para mejorar las respuestas posturales, asistir al niño en el desarrollo de una postura funcional en sedestación y programas de control postural para evitar los efectos nocivos de la inmovilización. Además, un sistema adecuado para la sedestación ayudará a mantener la mejor alineación postural posible. Antes de introducir una adaptación, se hace necesario valorar los factores que alteran la sedestación no controlada. (107)

VALORACIÓN DEL PASO:

En niños que andan es útil también observar la marcha espontánea. Si el niño no se percata de que es observado mientras anda, el paso será más espontáneo y representará su forma habitual de andar.

Los parámetros que deben observarse en el paso son la velocidad, la longitud, el paso en tijera, una posible cojera, el paso calcáneo o en equino, en flexo de rodillas, incoordinación, balanceo de brazos, extensión o flexión de caderas…

La valoración formal del paso se realiza en el laboratorio de análisis. Esta valoración incluye análisis del movimiento con vídeo, análisis de la fuerza en los platos del paso y análisis electromiográfico con electrodos superficiales. El análisis del laboratorio del paso es especialmente útil para evaluar pacientes con deformidades del pie y tobillo, para evaluar el efecto de la espasticidad de determinados grupos musculares en la marcha, cuando se propone algún tipo de cirugía o transferencias musculares, para valorar pacientes con patrones atípicos de la marcha y para valorar los efectos de los procedimientos terapéuticos, ortésicos y quirúrgicos.

El niño preparado para la deambulación irá adquiriendo posturas antigravitatorios en el cuello, el tronco y las extremidades, ya sea en decúbito prono, en supino o en posiciones laterales.

Hasta los 3 años de edad el patrón del paso del niño continuará cambiando hasta adquirir los componentes de madurez de la marcha.

En un niño físicamente capacitado, el patrón del paso en fase precoz de adquisición de la marcha se suele caracterizar por los siguientes rasgos:

– Longitud desigual del paso.

– Excesiva flexión de la cadera y las rodillas durante la fase de balanceo.

– Inmovilidad de la pelvis sin inclinación ni rotación de ella.

– Abducción y rotación externa de la pelvis en la fase de balanceo.

– Base de soporte ancha, según las dimensiones laterales del tronco.

– Pronación de los pies como consecuencia de la amplitud de la base.

– Contacto con el suelo hecho con el pie plano.

– Extensión de las rodillas en bipedestación.

– Extremidades superiores en posición de vanguardia alta, media o baja.

Cuando un niño inicia sus primeros pasos, todavía con poca estabilidad en el tronco y la pelvis, mantiene ciertos grados de aducción escapular, ya sea bilateral o unilateral.

La posición de vanguardia alta consiste en una aducción de la escápula, con extensión, abducción y rotación externa de los hombros y flexión de los codos la cual permite la máxima estabilidad manteniendo una máxima aducción escapular que conlleva una fuerte extensión de tronco y una pelvis inmóvil.

La posición de vanguardia media reduce el grado de aducción escapular, los hombros continúan en extensión, abducción y rotación externa, y los codos están flexionados, con los antebrazos pronados.

La posición de vanguardia baja consiste en una aducción con los brazos a los lados del cuerpo.

Partes: 1, 2, 3

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