- Rasgos posturales del paso inmaduro:
El paso de un niño de un año muestra los siguientes rasgos posturales:
- La pelvis se inclina hacia delante con limitación de la movilidad para la extensión a nivel de la columna lumbar; por ello observamos una inclinación anterior del tronco con los brazos en elevación y retropulsión. Esta inclinación es un mecanismo importante para el mantenimiento del equilibrio en el niño que está creciendo y facilita el ajuste de la distribución del peso del cuerpo sobre el centro de gravedad. La columna lumbar crece rápidamente en los primeros años de vida; así, la hiperextensión lumbar a esta edad es la principal influencia en el aumento de la lordosis lumbar.
- La flexión de cadera es una característica de alineamiento postural a esta edad. A los 24 meses, esta flexión de cadera se habrá reducido a 3º ya que el glúteo mayor está activo durante la mayor parte de la postura bípeda y este músculo aplica una fuerza de torsión externa al fémur.
- La abducción se debe al aumento de la base de sustentación.
- Existe rotación externa de caderas ( cabeza y cuello femoral en anteversión ).
- El pie está abducido, manteniendo la rotación externa de la cadera y pronación en carga; esto beneficia la estabilidad posicional en el plano frontal. La pronación fisiológica del pie en carga a esta edad está favorecida por la base de sustentación amplia, por la postura en rotación externa, anteversión femoral, eversión de la superficie de contacto tibial y cuerpo del astrágalo y varo del antepié.
- Con la práctica, se desarrolla el control de la movilidad del pie en los 3 planos: la articulación del tobillo, la subastragalina y la mediotarsiana. Los pies en abducción hacen que se cargue más con el antepié que con el borde lateral durante el cambio lateral en el paso. Los flexores plantares del tobillo ayudan también a mantener el equilibrio.
- Los dedos en garra también suelen ser una característica frecuente en la búsqueda de estabilidad en bipedestación.
- Los pasos son cortos en longitud. El paso corto y la velocidad reducida del paso inmaduro suelen deberse a la falta de fuerza y de control de la musculatura en caderas, rodillas y tobillo, y a las fuerzas en propulsión con pronación de los pies.
- La fase de apoyo monopodal es corta, sobre un 32% del ciclo total del paso. Esto indica que el niño carece aún de estabilidad de cadera.
A medida que el niño practica los ajustes posturales y las reacciones de equilibrio, en respuesta al desplazamiento posterior del peso de cuerpo, los pies mostrarán cada vez más una consistente dorsiflexión de los dedos. En el desplazamiento lateral del centro de gravedad, los pies evocarán respuestas de supinación. Por tanto, entre las edades de 2 y 3 años, hay una notable transición desde la inmadurez hasta la madurez de los patrones de la marcha.
- Componentes de madurez del paso:
Es importante reconocer los componentes de madurez del paso, ya que proporcionan una herramienta útil para valorar el paso del niño con lesión neuromotriz:
- La inclinación pélvica: La inclinación hacia debajo de la pelvis, observado desde el plano frontal, se realiza en el lado donde no se carga el peso. Esta inclinación hace bajar el centro de gravedad cuando el cuerpo pasa sobre la extremidad apoyada. Este factor reduce las oscilaciones verticales del cuerpo.
- Rotación pélvica: la rotación transversal de la pelvis en dirección anterior se produce con una rotación interna de las extremidades inferiores al final de la fase de balanceo. Esta rotación contribuye a estrechar la base de soporte y cambia la distribución del peso al borde lateral del pie durante la fase de apoyo estática.
- La flexión de rodilla en la fase media de soporte permite una mayor fluidez y un patrón de paso ligero.
- Apoyo del talón: la dorsiflexión del tobillo casi al final de la fase de balanceo prepara el pie para el contacto con el suelo hecho con el talón.
- Los mecanismos de madurez del pie y del tobillo consisten en una extensión de la rodilla justo antes del golpe del talón, flexión de rodilla en la posición media y extensión de rodilla levantando el talón.
- Base madura de soporte o carga: la base de soporte debe estar relacionada con las dimensiones laterales del tronco.
- Movimiento sincrónico de las extremidades superiores: hay un balanceo de los brazos con movimientos recíprocos con las extremidades inferiores. Los movimientos de las extremidades superiores se acompasan con las piernas y la rotación pélvica.
- El paso patológico:
Distinguir las características de la disfunción del paso en un paciente neurológico puede ser dificultoso.
El primer objetivo en la recuperación de la función motriz debe ser ayudar al paciente a progresar en el movimiento, la estabilidad y las funciones adaptativas para conseguir controlar el paso. Pero la clave para ayudar al paciente a desarrollar una función de movimiento eficaz es entender las restricciones, tanto musculoesqueléticas como neurológicas, que afectan a la habilidad para la marcha y para otras actividades motrices. Las limitaciones musculares, como son las contracturas de los tejidos blandos y las restricciones de los huesos, limitan la amplitud del movimiento articular. Estas restricciones de movimiento acrecientan el esfuerzo muscular y, por tanto, limitan más la habilidad para un paso funcional.
La disminución de la movilidad limita la progresión y la estabilidad del paso, así como la capacidad del individuo para adaptarse a la superficie de apoyo.
- Disfunción neuromuscular:
En condiciones normales, los músculos actúan en el paso de forma concéntrica o excéntricamente para controlar el movimiento. La debilidad muscular puede provocar una disminución de la capacidad de generar fuerza para mover el cuerpo, así como restricción en el control del paso, ya sea por pérdida de control excéntrico del tibial anterior o por la plantiflexión incontrolada. Ante estas dificultades, el niño puede suplir la debilidad aumentando la movilidad del tronco.
- Déficit sensoriales:
La sensación es básica para el mantenimiento del paso y constantemente necesaria para poder modificar el movimiento en respuesta a los cambios del entorno. Los impulsos sensoriales ejercen un papel muy importante en el control de la locomoción. Los impulsos somatosensoriales anormales pueden dar lugar, por ejemplo, a un paso atáxico, provocando una desorientación de las piernas en el espacio; si además, el niño tiene una información visual disminuida o inapropiada, aumenta la dificultad para controlar el paso. Por tanto, los problemas de la visión afectan también a la estabilidad del paso. Los déficit vestibulares pueden provocar un paso más lento como, por ejemplo, un doble soporte prolongado. La alteración del esquema corporal también puede conducir a una colocación inapropiada del pie y dificultad para controlar el centro de la masa corporal en relación con el cambio de la base de soporte de los pies.
- Características del paso patológico en la parálisis cerebral:
Como resultado directo de la lesión cerebral, los síntomas primarios comunes que están presentes en la parálisis cerebral son: Tono muscular anormal, pérdida del control motor selectivo, alteración de la coordinación y equilibrio, debilidad y pérdida sensorial.
El tono muscular anormal provoca fuerzas musculares anormales y desequilibrio de estas fuerzas. Con el crecimiento, las fuerzas musculares anormales pueden conducir a una tensión muscular, acortamientos musculares, hiperestiramiento de los tejidos blandos y deformidades. Este es el resultado de las fuerzas de carga anormales en el proceso de modelado del esqueleto y los desequilibrios de la fuerza muscular. Estas alteraciones secundarias no son el resultado directo de la lesión cerebral, pero también alteran el movimiento y el paso.
La pérdida del control selectivo afecta a las funciones de los músculos que abarcan dos articulaciones más intensamente que a los músculos monoarticulares. Las articulaciones biarticulares son muy importantes en la marcha, ya que si un músculo controla dos articulaciones, el tiempo y la intensidad de contracción tiene que ser muy preciso entre ambos músculos para que trabajen adecuadamente. Cuando el control motor selectivo está alterado en tiempo e intensidad, la coordinación de la actividad muscular también estará alterada, así como la coordinación y el equilibrio.
La debilidad es la primera alteración que se observa en los niños con parálisis cerebral.
La pérdida sensorial, incluida la disminución de la propiocepción, es también una alteración primaria.
Se calcula que el 85% de los niños con diplejía espástica suelen caminar alrededor de los 4 años. De este porcentaje, el 20% suele usar ayudas técnicas. Los niños con hemiplejia suelen caminar aproximadamente a la edad de 3 años. El 66% de los niños con tetraplejía espástica deambularán con o sin algún tipo de ayuda técnica, pero la mayoría de ellos lo hará a partir de los 4 años. La adquisición de la sedestación alrededor de los 2 años parece ser un indicador positivo para predecir si se desarrollará la marcha. Cuando la sedestación autónoma se adquiere después de los 4 años las expectativas de deambulación son escasas.
- Crecimiento y mecanismos biomecánicos:
Los niños con parálisis cerebral son incapaces de moverse dentro de la gama entera de movimiento articular, y los músculos son insuficientemente ejercitados para estimular un crecimiento muscular suficiente.
Las fuerzas musculares anormales, combinadas con la falta de estimulación del crecimiento adecuado, alteran el crecimiento del hueso, tanto en la forma como en la orientación. Los huesos están preprogramados para el crecimiento pero este programa también está predeterminado por la magnitud y la dirección de las fuerzas internas de los músculos, así como por las fuerzas externas de la gravedad que actúan sobre los huesos. En la parálisis cerebral, las fuerzas musculares anormales, la falta de movimiento normal, la falta o disminución de carga o soporte de peso en bipedestación y los mecanismos compensadores pueden alterar los brazos de palanca de los huesos. Normalmente, se observan 4 tipos de disfunción en los brazos de palanca: rotación anormal, pérdida de un punto de soporte estable, pérdida de la rigidez ósea y pérdida de la flexibilidad del hueso.
Otras alteraciones que se observan en personas con parálisis cerebral son las respuestas compensadoras, que son movimientos o posturas que se generan para compensar las alteraciones primarias o secundarias.
Todos los problemas del paso representan para el niño un aumento del gasto energético que depende del tipo de alteración y del tipo de ortesis y de ayudas técnicas. En la investigación llevada acabo en el hospital Gillette ( 1994 ), se observó que entre el 80 y el 85% de los niños con PC tenía un promedio de gasto energético doble al estándar respecto a los niños normales y que los niños con diplejía espástica gastan un promedio de 75 al 100% más con respecto a la población normal. Esto supone una energía adicional equivalente a subir y bajar escaleras en lugar de caminar por una superficie plana. (108)
La escoliosis es la deformidad más frecuente en los niños que no andan. Habrá que valorar el tipo de curva, la simetría de hombros, la inclinación de tórax, la oblicuidad pélvica y cómo interfiere esta actividad en las actividades funcionales en sedestación.
Los movimientos de la columna y de la pelvis también se pueden valorar en decúbito prono, supino, cuando voltean y cuando están quietos en una posición determinada.
La movilidad del cuello se valora pasivamente y observando los grados de flexión del cuello, extensión, flexión lateral derecha e izquierda y rotación derecha e izquierda. La razón de examinar la movilidad del cuello es para determinar si hay suficiente movilidad en la columna cervical que pudiera compensar cualquier posición pélvica nueva inducida por una corrección de la sedestación. Cualquier alteración que el niño adopte en la silla no sólo influye en la postura pélvica, sino que también impone indirectamente cambios en la columna.
La posición de la pelvis se valora en el plano frontal para ver si una cresta ilíaca anterosuperior es más alta que la otra. La posición de rodillas también puede determinar la existencia de rotación pélvica. Una discrepancia en el plano frontal (una rodilla más adelantada que otra ) puede deberse al aparente acortamiento que provoca una cadera flexa con contractura en abducción.
- Valoración en decúbito supino:
El niño es examinado en esta posición para determinar la presencia de una oblicuidad o una rotación pélvica, y verificar si son fijas o flexibles.
La flexión lateral y la rotación se examinan primero con las caderas flexionadas a 90º. Cuando se examina la oblicuidad pélvica, el fisioterapeuta coge con su mano izquierda la espina ilíaca anterosuperior y la cresta ilíaca derecha para fijar la pelvis de este lado. La mano derecha cogerá la espina ilíaca anterosuperior y cresta ilíaca izquierda, e intentará traccionarla hacia abajo. Si las crestas ilíacas pueden ser conducidas a una posición simétrica, la oblicuidad pélvica no es fija.
El examen para valorar la rotación pélvica se hace partiendo de la misma posición que en la maniobra anterior, pero ahora se rota la hemipelvis derecha y la izquierda alternativamente. Si la pelvis puede ser rotada sin que se mueva el tórax, la rotación pélvica se puede corregir. El examen se hace con las caderas extendidas y luego con las caderas flexionadas 90º. Para valorar si la escoliosis es fija o está influida por la presencia de contracturas de cadera, se coloca al niño en la máxima simetría posible. La mano derecha debe fijar la pelvis a través de la cresta ilíaca, y la mano izquierda se coloca en el lado derecho del tórax y el vértice de la escoliosis. Con esta mano el fisioterapeuta ejerce una presión intentando llevar el tórax y cuerpo hacia la derecha. Si la pelvis y los hombros no se mueven y la escoliosis se reduce con la presión, la escoliosis no es fija. Se examina primero con flexión a 90º, tanto en el lado derecho como en el izquierdo. (109)
La coordinación del movimiento del tórax que ocurre en el ciclo de la respiración es un área especial que se debe valorar en niños con parálisis cerebral.
Los bebés normales de 6 meses presentan aproximadamente un ángulo de 90º entre las costillas y la columna. A medida que se desarrolla el control de la cabeza y el tronco, y el bebé empieza a desarrollar postural estáticas, hay un cambio en estos 90º. Debido a la gravedad y a las fuerzas de la musculatura axial que resisten a ella, se genera progresivamente un desplazamiento oblicuo anteroposterior de las costillas produciéndose así un aumento para expandir el diámetro del tórax.
La capacidad para cambiar el volumen inspirado hace que los músculos torácicos ( intercostales externos ) y abdominales ( oblicuos ) actúen fijando la caja torácica facilitando así la contracción completa del diafragma y aumentando el volumen pulmonar.
Muchos niños con parálisis cerebral suelen tener poca flexibilidad proximal, y la capacidad para un equilibrio activo entre los músculos flexores y extensores de tronco, cuando mantienen una postura en contra de la gravedad, está disminuida y como resultado de ello habrá diferencias en el movimiento del tórax durante la inspiración:
- En primer lugar, el desplazamiento oblicuo anteroposterior de las costillas no se desarrollará completamente y reducirá al mínimo la ventaja mecánica de los movimientos para la inspiración.
- Además, el tono muscular anormal dificultará la fijación de la caja torácica con las fibras del diafragma, particularmente las fibras del esternón, provocando una depresión del apéndice xifoides y del esternón durante la inspiración.
- La disminución de la expansión torácica junto con la depresión del esternón da lugar a una respiración superficial.
La función respiratoria debería ser valorada en diferentes posiciones funcionales. Por ejemplo, es útil valorarla en un niño pequeño que llora porque la capacidad vital del llanto es un índice de la expansión pulmonar del niño.
Los objetivos de la intervención terapéutica también deben estar dirigidos a aumentar el control antigravitatorio de los músculos extensores y flexores axiales, en particular de los músculos oblicuos y abdominales que ayudan a generar la fuerza de espiración necesaria para la tos y los estornudos. (110)
El niño de parálisis cerebral que presenta insuficiente actividad de los músculos cervicales y abdominales tiene una limitación de movimiento en la cintura escapular. La tirantez de la porción esternal del pectoral mayor normalmente sucede cuando el niño mantiene la posición de sedestación .
Debido al efecto de la gravedad, la escasa extensión del tronco en sedestación tiende a colapsar al niño tensando los músculos abdominales y el pectoral mayor. La estabilidad dinámica de la escápula no se desarrolla adecuadamente y se puede fijar en rotación interna. Las posiciones fijas restringirán el movimiento de las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular; y ante esta situación no se puede conseguir un movimiento amplio del hombro.
Algunos niños con parálisis cerebral también suelen presentar una limitación pasiva para la flexión, la abducción y la rotación externa del hombro. A nivel distal, es posible encontrar limitaciones en la extensión de los codos, supinación de los antebrazos y en la extensión de la muñeca y los dedos. (111)
- VALORACIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR Y LA EXTREMIDAD SUPERIOR:
- VALORACIÓN DE LA CADERA:
La incidencia de alteraciones en la cadera en niños con PC está relacionada con el riego de una subluxación o luxación de cadera. Este riesgo se puede valorar cuando la abducción está limitada a más de 45º.
En la exploración física el niño debe estar en decúbito supino y las caderas flexionadas a 90º; se abduce una pierna y se comprueba la limitación que puede existir para la abducción.
La subluxación se identifica radiológicamente observando si la cabeza femoral ha migrado parcialmente fuera de su acetábulo. Cuando existe una luxación, se ha perdido el contacto entre la cabeza femoral y su acetábulo.
Los elementos más comunes usados para valorar anomalías de la cadera en un niño son:
Es el ángulo formado por el plano del eje central del cuello femoral con el eje transcondiliar. Cuando el plano del cuello femoral es anterior al del plano frontal, la versión se llama anteversión femoral.
La anteversión femoral aparece en el 3r mes de la vida fetal, disminuye hasta alrededor de los 40º en el nacimiento y continúa disminuyendo con la maduración esquelética hasta los 14º en el adulto. La excesiva anteversión a menudo se denomina antetorsión.
La anteversión femoral es normal al nacer en los niños con PC, pero aumenta con la edad. Los valores de anteversión en algunos niños con PC suelen ser anormales a partir del año o los 2 años. Esto es debido principalmente a la falta de equilibrio muscular y al retraso de las cargas en bipedestación.
La anteversión femoral se valora en decúbito prono, con las rodillas flexionadas a 90º y las tibias en vertical. Se valora la rotación interna o la externa que permiten las piernas. El aumento exagerado de rotación interna de los muslos puede revelar la existencia de una torsión femoral.
Los niños con PC espástica y algunos niños con espina bífida presentan un aumento de la antetorsión femoral y también pueden presentar una contractura en flexión de las caderas con disminución de la extensión y la rotación lateral.
Las posiciones habituales incorrectas al dormir y jugar, como la W sitting, suelen potenciar la persistencia de la antetorsión femoral. Cuando esta deformidad se ha estructurado, la corrección debe ser quirúrgica, a través de una osteotomía desrotatoria de fémur, de tibia o de ambos.
La anteversión femoral persistente también puede ser asociada a una luxación congénita de cadera o a la enfermedad de Perthes, o presentarse después de una osteoartritis de cadera.
- Versión femoral:
Es el ángulo formado por el cuello femoral y el eje femoral en el plano frontal. El ángulo de inclinación es de 140º en el nacimiento y aumenta a 145º a los 18 meses.
El valgo femoral disminuye durante la infancia y la adolescencia hasta alcanzar valores de aproximadamente 125º en adultos y contribuye a su persistencia el retraso en la bipedestación y la falta de actividad en los glúteos medios.
- Ángulo del eje del cuello femoral o inclinación femoral:
Es el ángulo formado por la línea de Hilgenreiner ( H ) y una línea dibujada desde el margen osificado más lateral del techo acetabular a la inserción de la línea H con el acetábulo.
La línea H es una línea dibujada desde el tope más alto de un acetábulo al otro, a nivel del cartílago trirradiato y normalmente es horizontal.
El índice acetabular normal oscila entre 27 y 42º al nacer, disminuye hasta los 15 º a los 3 años y hasta los 11º a partir de los 8 años. En niños con PC, el índice acetabular suele ser normal hasta aproximadamente los 30 primeros meses, pero puede fallar su disminución en la infancia. El acetábulo no se forma correctamente y la línea H se desvía de la horizontal haciendo que el índice acetabular sea más alto de lo normal.
- Índice acetabular:
- Porcentaje de migración:
Es la medida común para valorar el estado de las caderas en niños con PC. Esta medida indica la cantidad de cabeza femoral osificada descubierta por el techo acetabular y se calcula como el porcentaje de la cabeza femoral que es lateral a la línea de Perkins en el plano frontal.
La línea de Perkins se dibuja verticalmente a través del margen osificado más lateral del techo acetabular. El porcentaje de migración ( PM ) se asocia estrechamente al índice acetabular. Para el examen radiológico, la cadera debe estar en una abducción-aducción neutra.
El PM es más difícil de medir después de los 12 años de edad, cuando el cartílago trirradiato se osifica. El PM se calcula dividiendo A ( la distancia entre la línea de Perkins ( P ) y una línea horizontal tangencial a la parte lateral de la cabeza femoral ), entre B ( la distancia entre 2 líneas tangenciales a la cabeza femoral ) y multiplicado por 100: PM= ( A/B ).100
Millar y Bagg describieron 4 niveles de estabilidad de la cadera basadas en valores del PM:
- Si el PM es inferior al 30%, la cadera se encuentra dentro de los límites normales.
- Si el PM está entre el 30 y el 60%, la cadera está subluxada.
- Con un PM entre el 60 y el 90%, existe una subluxación grave.
- Un PM superior al 90% supone una luxación completa de cadera.
La luxación posterior de cadera es la más común porque la dirección de las fuerzas musculares anormales llevan a la típica postura de aducción, flexión y rotación interna. En estos casos, el fémur proximal se dirige fuera de la parte protectora del acetábulo. La excesiva presión de la cabeza femoral en lo alto del margen acetabular puede distorsionar el desarrollo acetabular normal, dando lugar a una deformación plática del cartílago de la cadera inmadura. El acetábulo se hace displásico a medida que progresa la subluxación, y la incidencia de deformación aumenta a medida que aumenta la migración lateral de la cabeza femoral.
La deformación del acetábulo y de la cabeza femoral puede conducir a la luxación de cadera.
El riesgo de una luxación anterior se observa más frecuentemente cuando las posturas de cadera se mantienen en abducción y rotación externa con flexión de la rodilla.
Los niños que andan con una subluxación de cadera tienen el riesgo de desarrollar una enfermedad degenerativa de la articulación.
En niños con luxación de cadera pueden ser frecuentes las fracturas supracondíleas o con espirales del cuello femoral. La pérdida general de densidad mineral ósea es frecuente en este tipo de población, probablemente debido a múltiples factores como:
- Retraso o falta de cargas de peso en bipedestación.
- Deficiencias nutricionales.
- Interferencia con el metabolismo normal del hueso por medicamentos como antiepilépticos. (112)
La contractura de los músculos isquiotibiales en niños que no andan puede provocar cifosis lumbar y sedestación sacra. En niños que andan, la contractura de los isquiotibiales puede reducir la longitud del paso o provocar un paso flexo. La contractura de los isquiotibiales puede ser detectada valorando el ángulo poplíteo. Estando el niño en decúbito supino con las caderas y rodillas a 90º, se va extendiendo una rodilla, y una vez se percibe la resistencia al estiramiento, se mide el grado de extensión referido como ángulo poplíteo que se registra como los grados que faltan para la completa extensión.
Hay que diferenciar la espasticidad de los isquiotibiales de la contractura derivada de las estructuras internas de la rodilla, ya sea a nivel de la cápsula articular o de los ligamentos cruzados. Si existe una contractura fija de rodilla, no se podrá medir con exactitud la elongación de los isquiotibiales. Esto es especialmente importante antes de cualquier procedimiento quirúrgico.
El recto femoral es un grupo muscular del cuadriceps. Para valorar si existe una contractura, se coloca al niño en decúbito prono y se flexiona una rodilla. Si existe una contractura, la cadera también se flexionará a medida que se vaya flexionando la rodilla. Esto se debe a que el recto femoral cruza la cadera y la rodilla, que, junto al músculo iliopsoas, contribuyen a un flexo de cadera. (113)
- VALORACIÓN DE LA RODILLA:
- VALORACIÓN DEL TOBILLO Y DEL PIE:
La contractura del tendón de Aquiles se manifiesta por un paso en equino. La deformidad se valora con la rodilla extendida midiendo los grados de dorsiflexión. La dorsiflexión, en la población normal, suele ser de unos 20-30º.
Los niños con parálisis cerebral tienen contracturas importantes a este nivel, que son cuantificadas como grados de contractura en flexión plantar. (114)
CAPÍTULO 5
La cirugía ortopédica es un aspecto importante que se debe considerar en el niño con PC ya que puede mejorar la vida del afectado. A continuación se presentarán los diferentes procedimientos quirúrgicos con la finalidad de informar cuales son los indicados según los casos:
Los procedimientos quirúrgicos suelen afectar a los tejidos blandos y huesos a nivel de las extremidades superiores, inferiores y columna. Los procedimientos quirúrgicos en los tejidos blandos incluyen desinserciones musculares, transferencias musculares o tenotomías con el objetivo de equilibrar la fuerza o alargamiento entre los músculos agonistas-antagonistas, mejorar la función de los grupos musculares de alrededor de la articulación y evitar la limitación del movimiento resultante de la disfunción neuromuscular. Los procedimientos quirúrgicos que afectan el hueso se hacen para prevenir o corregir deformidades que son resultado de los problemas musculoesqueléticos. Comprenden procedimientos como corregir una mala rotación, subluxación, luxación o inestabilidad articular. Generalmente se está de acuerdo en que los tratamientos quirúrgicos son más eficaces en niños con atetosis y ataxia. La cirugía ortopédica algunas veces combina la neurotomía si existe una actividad tónica en el músculo con resultado de espasticidad o por otras causas neurológicas.
- DEFORMIDADES DE LA CADERA:
La luxación de cadera suele ser un problema muy serio para el niño cuando empieza a ser dolorosa, existen dificultades para la sedestación y provoca úlcera de decúbito por la asimetría de carga de peso. En estas circunstancias, el cuidado del niño se hace dificultoso.
El tratamiento quirúrgico es diferente según la complejidad del problema. Puede consistir en transferencias o liberación de los músculos aductores, iliopsoas o de los isquiotibiales próximos; osteotomía femoral; osteotomías pélvicas; resección de la cabeza femoral; artrosis y artroplástias.
Los fisioterapeutas desempeñan un importante papel en la decisión quirúrgica ya que están continuamente envueltos en el cuidado del niño cuando es inmovilizado tras la cirugía y son quienes le proporcionan fisioterapia postoperatoria. En el tratamiento postquirúrgico se incluyen movilizaciones pasivas de cadera, para mantener o aumentar la extensibilidad de los músculos y tratar de conseguir el equilibrio de los músculos de la cadera. El control postural es básico para prevenir la recidiva de la displasia. Habrá que contemplar el uso del asiento pélvico para proporcionar una simetría pélvica en sedestación. Sin embargo, el tipo de intervención y la gravedad de la alteración dictan el enfoque del tratamiento.
- Subluxación o luxación de cadera:
Si las medidas conservadoras no han sido suficientes, los procedimientos quirúrgicos suelen incluir tenotomías de los aductores, neurotomía del obturador o transferencia posterior de los aductores, con o sin tenotomía del iliopsoas. El tratamiento posquirúrgico debe incluir estiramientos y ejercicios que mejoren el equilibrio de los músculos de alrededor de la cadera. La utilización del standing en abducción suele ayudar a mantener la extensibilidad muscular conseguida con la cirugía mientras el niño ejercita el control postural en bipedestación.
- La deformidad en aducción de cadera:
La contractura en flexión de cadera interfiere con la función de cualquier posición erecta. La pelvis tiende a inclinarse hacia delante junto con la porción toracolumbar. La intervención quirúrgica suele consistir en la liberación de tejidos blandos a nivel del músculo iliopsoas o transacción del tensor de la fascia lata y desinserción del recto femoral.
La fisioterapia posquirúrgica debe incluir estiramientos en extensión de la cadera y fortalecer los músculos extensores y abductores, evitando que el niño inicie de nuevo patrones posturales compensadores.
- Deformidad en flexión de cadera:
- Deformidad en rotación interna:
La anteversión y antetorsión femoral es una deformidad asociada con una exagerada rotación interna durante el paso que interfiere con ambulación funcional, ya que la punta del pie de un zapato tropieza con el talón de otro. Normalmente, a nivel quirúrgico se realiza una osteotomía desrotatoria que puede incluir la liberación de la porción medial de los isquiotibiales. Cuando la cirugía involucra el hueso es necesario un período largo de inmovilización; una vez se retira el yeso parece que el niño es incapaz de aguantar el peso de su cuerpo. La rehabilitación posquirúrgica va orientada a aumentar la amplitud el movimiento y fortalecer los músculos débiles de alrededor de la pelvis y cadera. (115)
- DEFORMIDADES DE LA RODILLA:
- Deformidad en flexión de las rodillas:
Está a menudo relacionada con la espasticidad o el acortamiento de isquiotibiales, o es secundaria a la deformidad en flexión de las caderas. La flexión persistente de las rodillas puede conducir a una contractura de la cápsula articular e implicar un acortamiento del nervio ciático. Un tratamiento conservador antes de proponer el quirúrgico, puede consistir en aplicar por la noche férulas seriadas; se trata de una medida conservadora, eficaz y barata. Para evitar el acortamiento discal de los isquiotibiales se tendrán que contemplar objetivos como eliminar o disminuir el paso en triple flexión, mejorar la longitud del paso, disminuir la rotación interna y mejorar la sedestación y control postural.
La intervención quirúrgica más frecuente es el alargamiento de los isquiotibiales. Otra opción es la transferencia de la porción medial al recto femoral o sartorio a la neurotomía de la rama del nervio ciático que inerva los isquiotibiales. El tratamiento postquirúrgico consiste en ejercicios pasivo y activos de extensión de la rodilla y fortalecer tanto los extensores como los flexores de la rodilla, sin olvidar ejercicios de estiramiento de la musculatura de la cadera. Es importante contemplar la posibilidad de usar férulas nocturnas que mantengan la extensión de rodilla, y así ayudar al mantenimiento de la longitud muscular. (116)
- DEFORMIDADES DEL TOBILLO Y DEL PIE:
El pie equino es la deformidad más común en niños con PC como resultado de un desequilibrio muscular entre los flexores plantares y dorsiflexores. El pie equino dificulta muchas actividades motrices, las transferencias de posición o la disrupción del paso.
La intervención quirúrgica más frecuente es el alargamiento del tendón de Aquiles, aunque algunos cirujanos usan un alargamiento de la aponeurosis del grupo muscular del tríceps sural. El hiperestiramiento del tendón de Aquiles es una de las complicaciones más frecuentes y provoca un paso calcáneo con aumento de la dorsiflexión en la fase de soporte del pie. Este paso flexo aumenta el gasto energético y provoca seguidamente un acortamiento de los músculos de cadera y rodilla.
Los cuidados postquirúrgicos tienen en cuenta una ortesis que mantenga la corrección quirúrgica para proporcionar una estabilidad distal que facilite el desarrollo de la fuerza proximal y el control motor. Hay que incluir ejercicios de estiramientos pasivos y activos de la musculatura del pie.
- Deformidad equina:
Es una deformidad que consiste en eversión, flexión plantar e inclinación del calcáneo con abducción del mediopié. Esta deformidad provoca una prominencia talar acompañada de hiperqueratosis en la piel, originada por contracturas del tríceps con flexión plantar y la espasticidad de los músculos perineos, los cuales cambian el eje de rotación de la articulación subtalar a un componente de alineación más horizontal y abducción del mediopié y antepié. En general, la deformidad en valgo, suele ser flexible y se puede corregir manualmente reduciendo la articulación subtalar y del mediopié a una posición neutra.
Los procedimientos quirúrgicos consisten en artrodesis subtalar, alargamiento de perineos, o triple artrodesis que limitará el movimiento articular del tobillo. Posteriormente el niño debe usar una ortesis para proteger y contener el músculo.
Después de la artrodesis el fisioterapeuta suele notar hipermovilidad a nivel proximal y distal de la artrodesis, por tanto, estas son áreas que requieren una contención adecuada con ortesis.
- Pie equino valgo:
- Pie equino varo:
Es una deformidad que está provocada por una falta de equilibrio entre los músculos perineos débiles y el tibial posterior o anterior espástico. Los procedimientos quirúrgicos son desde transferencias musculares hasta alargamientos. La reeducación posquirúrgica es muy importante cuando los músculos se han transferido; en ellas se realiza ejercicios de movilización pasiva y ejercicios activos de la musculatura del pie, se facilita un alineamiento del pie en bipedestación y marcha y se valora junto al cirujano el tipo de ortesis para cada niño. (117)
- DEFORMIDADES DE LA COLUMNA:
Las deformidades de la columna suelen ser en forma de escoliosis, cifosis o lordosis anormal. La cifosis o lordosis anormal a menudo se relaciona con contracturas, en las extremidades inferiores. Si los isquiotibiales están contraídos el niño tendrá una cifosis lumbar en sedestación sacra y si lo está el iliopsoas se puede conducir a un aumento de la lordosis lumbar en bipedestación con inclinación anterior de la pelvis.
El tratamiento de la escoliosis puede ser conservador o quirúrgico. Las técnicas conservadoras consisten en adaptaciones posturales y corsés ortopédicos, aunque estos últimos suelen ser mal tolerados en los niños con PC.
Si la curva escoliótica alcanza los 45-50º es posible que continúe progresando. La estabilización quirúrgica normalmente se usa pasa evitar la progresión de la curva y obtener una corrección.
Generalmente la cirugía está restringida a curvas rígidas e importantes. (118)
CAPÍTULO 6
1) TRATAMIENTO DEL FISIOTERAPEUTA:
El tratamiento fisioterapéutico puede mejorar o evitar el deterioro de la autonomía de un paciente con parálisis cerebral, por este motivo a continuación se explica su método:
- FACILITAR EL DESARROLLO PSICOMOTOR:
Un objetivo importante en la infancia es facilitar las experiencias sensoriomotrices y favorecer el aprendizaje de las actividades psicomotrices. En terapia se enfoca el desarrollo teniendo en cuenta el alineamiento y la estabilidad postural, permitiendo a la vez la aparición de actividades motrices como control cefálico, volteo, sedestación, alcance de objetos, rastreo o gateo, cambios de postura, bipedestación y marcha, las cuales promueven el desarrollo de la percepción espacial, el conocimiento del propio cuerpo y la exploración del entorno. Los movimientos incluyen rotaciones de tronco, disociación de los segmentos del cuerpo, cargas de peso y movimientos aislados que se incorporan en los diferentes ejercicios de la motricidad gruesa y en distintas actividades que se promueven con una adecuada alineación para que el niño pueda obtener un mecanismo feedback sensorial de los patrones de movimiento normal.
La secuencia del desarrollo motor normal puede servir al fisioterapeuta como una guía en la progresión de actividades, pero los niños con PC no siempre la prosiguen. La forma de abordar la secuencia de desarrollo depende de la gravedad de las disfunciones y en algunos niños puede hacerse evidente muy tempranamente. Por ejemplo, un niño de 1 o 2 años con una tetraplejía espástica gravemente afectado puede que nunca llegue a rastrear, gatear o realizar cambios de posición, por eso, en este caso, seguir con la secuencia de desarrollo de movimiento podría ser un objetivo irreal y sería más conveniente centrar los objetivos en una sedestación funcional con apoyo, ya que las adaptaciones para ella permiten la función en otras áreas del desarrollo.
En niños con problemas de control cefálico, hay que valorar la sintomatología que altera la alineación de la cabeza con y sin gravedad, y la posible existencia de un déficit visual, y favorecer aquellas posturas en las que el niño pueda organizar mejor su control cefálico, ya sea en prono, sedestación o bipedestación. Mientras que en niños gravemente afectados el control cefálico puede ser un objetivo importante, en niños con afectación leve la progresión del desarrollo motor puede suceder sin apenas intervención terapéutica.
Para que el niño pueda desarrollar una sedestación funcional, es básico valorar posibles asimetrías posturales, el interés para las actividades de alcance y manipulación, posible debilidad muscular que interfiera con el mantenimiento de la sedestación o posible inestabilidad pélvica que dificulte el mantenimiento de una posición estable en el juego. El objetivo para conseguir una sedestación funcional viene determinado por el grado de estabilidad que proporcione la parte inferior del cuerpo ( fundamentalmente la pelvis ) para mantener flexibilidad y movimiento libre en la parte superior del cuerpo ( tronco, cabeza y brazos ).
Cuando el objetivo sea que el niño aprenda un medio de desplazarse por el suelo, se sabe que este puede ser en forma de volteo, rastreo, gateo o quizás deslizarse por el suelo sentado. El propósito es que le niño consiga un movimiento activo autoorganizado que permita aumentar el control dinámico de los diferentes segmentos del cuerpo para que pueda ser autónomo en los cambios de posición, mejore la percepción temporoespacial del movimiento, interactúe con el entorno y le anime al movimiento activo autoiniciado. Mientras que para el rastreo es básico que el niño tenga fuerza los miembros superiores para arrastrar su cuerpo, el gateo requiere coordinar el soporte de los brazos y piernas, capacidad para cambiar lateralmente el peso mientras avanza y aplicar la fuerza adecuada para alternar los miembros en diagonal.
Es fundamental dar una experiencia precoz de la bipedestación al niño con PC. La actividad de cuclillas a bipedestación debe practicarse en niños muy pequeños, ya que la propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de las extremidades inferiores y en niños con disfunción del movimiento es esencial practicar estos atributos antes de que se instauren acortamientos musculares o atrofia por desuso.
Ejercitar las cargas en bipedestación con un adecuado alineamiento musculoesquelético implica un trabajo de la musculatura postural. El fisioterapeuta ayuda en esta actividad aplicando la estabilidad necesaria para permitir que el niño vaya controlando su cuerpo en vertical dentro de un perímetro seguro, permitiendo al mismo tiempo movimiento libre en brazos y tronco y para ello se cuenta con el interés y motivación del niño para esta posición. Una vez el niño consiga mantener la bipedestación estática con soporte, se pueden introducir cambios de peso. (119)
- REDUCIR LA ESPASTICIDAD:
El objetivo es prevenir las alteraciones secundarias, proporcionar bienestar y mejorar las posiciones y el movimiento funcional. En edades preescolares disminuir la espasticidad permite evitar el acortamiento muscular durante el crecimiento, y retrasar o evitar la cirugía ortopédica.
- Prevenir la hipoextensibilidad muscular:
La hipoextensibilidad muscular se puede prevenir mediante:
El mantenimiento de la extensibilidad de los músculos y tejidos blandos se puede conseguir mediante ejercicios funcionales que impliquen un estiramiento activo y actividad muscular de los músculos hipoextensibles, de los flexores como extensores en una longitud adecuada para la función.
El fisioterapeuta proporciona una guía o contención manual para que el niño alcance la amplitud de movimiento necesaria en el cambio de posición porque siempre implican una elongación muscular de los segmentos comprometidos en la transacción. Por ejemplo, el paso de decúbito a sedestación implica una elongación de los músculos oblicuos, por lo tanto, ejercitar este cambio puede suponer que el niño aprenda a mantener la extensibilidad de los músculos necesarios para que el cambio sea adecuado y que aprenda a utilizar los segmentos del cuerpo que intervienen en este cambio.
El fisioterapeuta utiliza diferente material de tamaños distintos, como pelotas o rulos, para practicar varios ejercicios de equilibrio en sedestación o para facilitar las transacciones de posturas. Los ejercicios y la práctica de actividades funcionales también tienen que estar planeados para favorecer que el niño aplique la fuerza muscular apropiada.
- Ejercicios funcionales:
Suele permitir una actividad motriz más eficaz y evitar los cambios de longitud en los tejidos blandos asociados a posturas mal alineadas. Habrá que proporcionar cambios posturales durante el día mediante posiciones que ayuden a minimizar el acortamiento de un músculo y a maximizar los beneficios de un movimiento bien dirigido utilizando un bipedestador, un asiento moldeado pélvico, ortesis dinámicas o diversas opciones de material adaptado para el control postural. Estas medidas terapéuticas implican posiciones para evitar que los músculos generen fuerza de una manera estereotipada, por ejemplo, contrayéndose en una posición acortada.
- La colocación adecuada o control postural:
La utilidad de estas maniobras pasivas es difícil de valorar, ya que los niños también realizan simultáneamente ejercicios activos, programas de control postural, etc. Sin embargo los estiramientos pasivos musculares suelen ser una práctica habitual para prevenir la hipoextensibilidad del músculo espástico.
- Estiramientos pasivos musculares:
Los efectos de los programas de estiramiento prolongado han sido estudiados por Tardieu ( 1988 ). Según sus estudios, una contractura en equino se puede evitar si los músculos flexores plantares son estirados por debajo del umbral mínimo de estiramiento, ( longitud en que el músculo empieza a resistir el estiramiento ) por lo menos 6 horas diarias. Lespargot y colaboradores ( 1999 ) sugieren que la fisioterapia, junto con un estiramiento moderado de unas 6 horas diarias, previene la contractura muscular pero no el acortamiento del tendón.
Las férulas antiequino nocturnas pueden tener cierto efecto en la prevención de la hipoextensibilidad muscular ante el crecimiento óseo y las férulas en extensión para evitar acortamientos poplíteos de rodilla también se suelen aplicar como pauta de control postural.
- Estiramientos prolongados:
Las férulas seriadas durante un período de 3 semanas suelen ser efectivas si la hipoextensibilidad se debe a una falta de equilibrio muscular ente el tríceps sural y los músculos dorsiflexores, pero no si la disfunción primaria es un retraso del crecimiento muscular en respuesta al crecimiento óseo.
Las férulas seriadas también se usan en los isquiotibiales y en los flexores de codo.
- Férulas seriadas:
En las extremidades inferiores se emplean para prevenir la hipoextensibilidad de los músculos del pie y el tobillo, evitar o retrasar contracturas y deformidades, proporcionar un correcto alineamiento articular, permitir seleccionar la restricción del movimiento que interfiera el paso más fundamental, proteger los músculos débiles, facilitar la función y proteger los tejidos tras la cirugía.
En el niño es importante no olvidar que el pie es el último órgano de una cadena cinética en formación, de función y de información porque la calidad de soporte plantar puede determinar muchas veces la eficacia del gesto, las compensaciones posturales, las insuficiencias motrices, la calidad de la información postural y la posible organización del movimiento.
Las ortesis articuladas con tope para la flexión plantar ofrecen la posibilidad de que el niño utilice los grados de flexión dorsal disponibles y permiten un estiramiento del tríceps durante el movimiento activo o en los cambios de posición.
- Ortesis dinámicas:
- Estimulación eléctrica:
Los objetivos de este método son reducir la espasticidad, aumentar la contractibilidad muscular, aumentar la amplitud de movimiento articular, proporcionar un conocimiento sensorial y propioceptivo y mejorar las actividades funcionales.
Un niño con espasticidad del tríceps suele tener el tibial anterior atrofiado, débil o infradesarrollado, ya que no se desarrolla si el tríceps sural no trabaja adecuadamente. En este caso alternando la estimulación del tríceps sural con la del tibial anterior aumentará la capacidad de flexión dorsal necesaria para mejorar el paso. Cuando un niño presenta un paso flexo, el cuadriceps se debilita debido a un trabajo inadecuado de los isquiotibiales. En estos casos, la estimulación eléctrica de ambos grupos musculares puede ayudar a la mejora de la extensión durante la postura de bipedestación.
La estimulación eléctrica se está aplicando para ayudar al niño a desarrollar una actividad específica, ya sea para el mantenimiento de posturas estáticas o para el aprendizaje de actividades funcionales. Para este último caso el estimulador eléctrico debe ser por control remoto, ya que el niño es un participante activo del programa para que inicie el movimiento activo y desarrolle las respuestas anticipadoras.
Muchos niños con PC tienen una musculatura débil, probablemente debido a una actividad muscular voluntaria inadecuada, y un escaso conocimiento sensorial del movimiento y el objetivo es obtener efectos sensoriales y de contracción muscular para aumentar la fuerza, la amplitud articular y el conocimiento sensorial de alguna parte del cuerpo o grupo muscular.
El fisioterapeuta debe determinar qué músculos son necesarios para ayudar al niño en una actividad seleccionada y para ello es necesario tener en cuenta la edad del desarrollo del niño, la biomecánica y cinética de la actividad a la hora de decidir qué músculos son estimulados, la posición, el tiempo, la actividad motriz que motiva al niño y su tolerancia.
La estimulación eléctrica también se usa en extremidades superiores para ayudar a aumentar la fuerza y la coordinación y para ello hay que valorar los efectos que puede tener en la actividad manual del niño. (120)
- PASO DE SEDESTACIÓN A BIPEDESTACIÓN:
El desarrollo de levantarse no sólo es esencial para la marcha sino también para la conducta independiente en otras actividades del ser humano. El hecho de levantarse requiere la capacidad de extender las articulaciones de los miembros inferiores sobre una base de soporte fija (los pies).
La propulsión, el soporte y el equilibrio son los atributos más importantes de los miembros inferiores. La acción de extender y soportar el cuerpo es una parte de las múltiples actividades de la vida diaria. La práctica de extender los miembros inferiores desde la posición de cuclillas es un patrón de movimiento aparentemente innato que, si no se ejercita en la primera infancia se puede perder. La falta de la práctica de este patrón de movimiento está asociada al acortamiento de los músculos posteriores de la pierna y de los flexores de rodilla y cadera.
Existen otros problemas que interfieren en esta actividad, tales como: la dificultad de generar fuerza con los miembros inferiores, la aducción, la rotación interna, la incapacidad para mover la parte superior del cuerpo hacia arriba justo cuando los muslos se despegan de la silla y en aquel punto en que la masa corporal debe estar sobre los pies pero provoca una fuerza extensora de propulsión hacia atrás.
La actividad de levantarse se puede practicar desde una silla, que no tenga brazos, con una altura que depende de la capacidad del niño para generar la fuerza con los músculos extensores de los miembros inferiores. Si hay debilidad muscular o si el control de los miembros inferiores es malo, será más fácil que el niño pueda practicar la actividad con una silla más alta porque así necesitará menos fuerza, para así, con la práctica, desarrollar el estiramiento necesario en los músculos involucrados para la acción. La repetición de esta actividad es necesaria por dos razones: para optimizar el aprendizaje y para el estiramiento muscular de esta acción específica. Es posible que al principio el niño necesite la guía manual del fisioterapeuta o del padre o de la madre.
Para ello hay que asegurarse de:
- La posición adecuada de los pies, que deben estar en contacto con el suelo, ya que si no lo están y el niño inicia la actividad en flexión plantar, la actividad del cuadriceps extenderá el muslo hacia atrás.
- Las rodillas deben estar dirigidas hacia delante para asegurar la suficiente dorsiflexión de tobillos hasta que los muslos despeguen de la silla para que la masa corporal se mantenga centrada encima de la base de soporte y las rodillas no se extiendan hasta el final del movimiento.
- Los hombros y la cabeza deben moverse hacia delante en dirección a las rodillas.
La forma en que se haga la actividad dependerá de la edad del niño, de su nivel de colaboración y de su estado de alerta. Si el niño tiene dificultades en la actividad muscular extensora, se puede parar el movimiento en varios puntos de la fase de extensión. Para ayudarle a desarrollar el control de esta propulsión, también se puede parar el movimiento en un determinado momento de la extensión, cambiando la actividad excéntrica a concéntrica.
Para la propulsión, la extensión de las piernas es mantenida por la fuerza excéntrica de los músculos plantarflexores que contribuyen a la estabilidad de la rodilla y del tobillo.
Para pasar de levantado a sentado, se genera fuerza excéntrica de los músculos flexores dorsales. Esta actividad es crucial en niños con predisposición al acortamiento de tríceps porque ayuda a generar fuerza adecuada en unos músculos que tienden a generar fuerzas opuestas a esta demanda funcional, puesto que están espásticos. (121)
- REDUCIR LAS LIMITACIONES FUNCIONALES:
La edad preescolar y escolar es un tiempo crucial para tratar las limitaciones funcionales. La frecuencia del tratamiento puede variar dependiendo de los recursos disponibles, de los programas complementarios, de las necesidades de los padres y de la respuesta del niño al tratamiento. La terapia debería significar un progreso para que el niño pueda integrar las actividades aprendidas en habilidades funcionales. Por ejemplo, chutar una pelota puede ser más funcional y motivante para desarrollar el equilibrio que practicar la bipedestación sobre un pie.
Los niños con PC son más capaces de entender y realizar actividades perceptivomotrices concretas con consecuencias funcionales que las actividades abstractas. Hay muchos niños con PC que no tienen un nivel cognitivo adecuado o que presentan alteraciones conductuales; por tanto, las actividades deben estar adaptadas a su nivel de conducta y comprensión.
Las actividades diseñadas para que el niño esté motivado y las pueda generalizar a otras situaciones son las que podrán influir en sus limitaciones funcionales. Así pues, los ejercicios deben ser integrados para movimientos funcionales. Si el objetivo es:
- El cambio de decúbito, el niño debe incorporarlo, por ejemplo, cuando quiera cambiarse de postura en la cama.
- Aumentar la fuerza y coordinación de las extremidades superiores, el niño debe incorporarlo en sus actividades manuales a la hora de alcanzar y agarrar objetos usando la flexión de hombros y extensión de codos.
- Mejorar el equilibrio en bipedestación, el niño debería mantener el equilibrio sin apoyo.
- Mejorar la coordinación entre el tronco y las extremidades inferiores, el niño debería levantarse sin ayuda de una silla.
- Aumentar la variedad de movimientos en el tronco, el niño debería usar la rotación de tronco cuando voltea en el suelo y mantener una pelvis estable en sedestación mientras rota el tronco para alcanzar objetos que están a su lado.
- Mejorar las reacciones de protección, el niño debería usar sus manos como protección en las caídas y con los brazos extendidos.
- La deambulación independiente con un andador posterior, el niño debería usar el andador en su entorno natural, casa o escuela.
Los ejercicios destinados a incrementar la habilidad de las actividades funcionales involucran mecanismos de feedforward ( desarrollo de preparaciones posturales que se aprenden a través de la práctica ensayo-error ). El feedforward es una parte vital para el movimiento funcional, implica una organización del movimiento e incorpora diferentes construcciones de memoria, esquema y programa motor, teniendo en cuenta que el control del movimiento también entraña un proceso cognitivo. La facilitación del movimiento que hace un fisioterapeuta es útil para proporcionar feedback sensorial y propioceptivo, y es una fuente de información necesaria en la práctica fisioterápica.
El aprendizaje es una serie de procesos internos asociados con la práctica o experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la habilidad motriz. Para ello el niño debe estar activamente involucrado en el aprendizaje de la actividad funcional, valorándose el progreso del control de feedforward ante las respuestas de feedback que se vayan proporcionando.
El control del movimiento implica un proceso interactivo e integrado de los mecanismos centrales y neuromusculares periféricos. Antes de que ocurra un movimiento intencional controlado, el cerebro recibe, identifica y reconoce las señales sensoriales del entorno; se eligen los movimientos apropiados y, antes de que el movimiento sea ejecutado, se requiere una integración neuromuscular, una secuencia en el tiempo y una coordinación del movimiento y por tanto, este control del movimiento para los movimientos exige un proceso de información-percepción-acción, y el proceso de información es interactivo con el estado de la memoria para dirigir funcionalmente el control del movimiento. (122)
- PROGRAMAS DE CARGA EN BIPEDESTACIÓN:
Un programa de bipedestación consiste en la utilización de material adaptado para conseguir la posición del niño en bipedestación cuando el control motor es inadecuado para permitirle estar de pie sin la ayuda de estos recursos.
Los bipedestadores se usan para reducir o evitar las alteraciones secundarias manteniendo la extensibilidad de las extremidades inferiores, para mantener o aumentar la densidad mineral ósea y para promover un desarrollo musculoesquelético adecuado. El material adaptado para la bipedestación debe proporcionar una correcta alineación anatómica del tronco y las extremidades inferiores.
Normalmente los programas de bipedestación se inician al año de edad, cuando el niño no es capaz de sostener su cuerpo en contra de la gravedad.
- Plano ventral:
El plano ventral frecuentemente se usa para niños que no pueden mantener la postura vertical en bipedestación. Para ello se coloca al niño en posición prona con sujeción en el tronco, pelvis y extremidades. El grado de inclinación del bipedestador hacia la verticalidad depende de la tolerancia del niño y de los objetivos del fisioterapeuta. Un plano inclinado puede variar la distribución de carga, encima de los miembros inferiores, desde un 50 a un 90%. Cuando el plano está en su máximo grado de verticalidad suele ser unos 90º, y la mayor parte del peso del cuerpo recae sobre las extremidades inferiores. Si el ángulo de inclinación es inferior a 90º, el peso del cuerpo se distribuye entre el tronco y las piernas. Cuando la inclinación del plano ventral es menor de 50º los objetivos pueden involucrar cambios de soporte de peso en las extremidades superiores durante las actividades de alcance y manipulación. La actividad de la musculatura extensora del cuello y columna variará significativamente según la inclinación. El esfuerzo muscular para mantener la cabeza enderezada será menor con una inclinación que se aproxime a la verticalidad.
Normalmente, se utiliza el plano ventral en niños con hiperextensión de cuello, retracción de escápulas, asimetría del tronco, falta de equilibrio muscular o dificultades para controlar alineadamente cabeza y tronco en contra de la gravedad. Por lo general los planos ventrales llevan incorporadas mesas para que el niño pueda jugar mientras está en bipedestación, aspecto que le ayuda a organizar su control oculomanual mientras mantiene un correcto alineamiento musculoesquelético en las diferentes partes del cuerpo. Es importante que el niño mantenga la bipedestación con la base de soporte alineada, es decir, que mantenga los pies alineados para evitar que la carga no empeore una posible deformidad en los pies. Es conveniente, en muchos casos, que el niño utilice unas ortesis o splints para asegurar la alineación de los pies mientras reciben el peso del cuerpo.
Es una alternativa al plano ventral y también permite graduar la inclinación. Este tipo de bipedestador permite al niño percibir el entorno e interactuar con él desde una postura erecta. Es importante valorar posibles compensaciones que puede hacer el niño cuando usa el bipedestador supino, como cifosis con protusión de cabeza o hiperextensión de la columna cervical con asimetría secundaria a la falta de equilibrio y control muscular.
- Bipedestador supino:
El uso del standing permite cargar del 80 al 100% sobre las extremidades inferiores. Generalmente se utiliza en niños que son capaces de controlar la cabeza y el tronco en contra de la gravedad, pero con control de la pelvis y las extremidades inferiores insuficiente como para poder mantener una bipedestación estática. Se puede utilizar como herramienta terapéutica para preparar la deambulación, promover la simetría y alineación musculoesquelética en verticalidad, promover el desarrollo y crecimiento acetabular, y mantener la extensibilidad y equilibrio muscular mientras se ejercita la postura bípeda.
- Standing:
- Standing en abducción:
El standing en ABD es una modalidad del standing particularmente para los niños con tetraplejia y diplejia espástica con espasticidad de aductores. La espasticidad a este nivel interfiere con la bipedestación estable ya que la aducción de las caderas disminuye la base de soporte y los niños inician bipedestación o marcha asistida en tijera. Esta dificultad se suma normalmente al equinismo, restringiendo la bipedestación autónoma y el aprendizaje para un paso funcional.
El standing en ABD está diseñado especialmente para niños con PC cuando la espasticidad de aductores interfiere la estabilidad postural en bipedestación. Los objetivos que se persiguen son fundamentalmente:
- Oponerse a las fuerzas musculares anormales de los músculos aductores.
- Mantener la longitud muscular de los aductores.
- Mejorar el equilibrio entre los músculos abductores y los aductores.
- Contribuir al desarrollo del crecimiento acetabular y de la cabeza femoral.
- Mantener un adecuado alineamiento musculoesquelético en carga.
Con el uso del standing en ABD se pretende equilibrar la musculatura abductora, que tiende a ser débil y alargada, con la musculatura aductora que es espástica. Se da oportunidad a los músculos abductores ( glúteos medios ) para que acerquen sus inserciones y así evitar la tendencia a una coxa valga que agravaría el apoyo de la cabeza femoral sobre la parte externa del techo cotiloideo, junto con el efecto luxante de los músculos longitudinales. Se pretende alargar los músculos aductores o prevenir su acortamiento.
El standing en ABD se confecciona habitualmente con yeso utilizando el cuerpo del niño como molde o también con material termoplástico, sin embargo, el coste elevado de este material es un inconveniente, teniendo en cuenta que los niños pequeños crecen rápidamente. Cuando se confecciona el standing con yeso, se debe proteger la piel con un maillot o jersey tubular. El niño llevará los zapatos que vaya a utilizar cuando esté verticalizado, y que también deben estar protegidos. El grado de abducción del standing estará en función de los músculos aductores, pero siempre debe ser inferior al ángulo de tensión máximo, ya que no sería soportada por el niño. Se coloca la pelvis evitando la asimetría de caderas en el plano frontal y la hiperlordosis lumbar en el plano sagital y una vez preparadas las bandas de yeso, se van aplicando en la pelvis, piernas y entrepiernas. Las bandas de las piernas descenderán justamente hasta llegar sobre el talón de los zapatos y la altura de las bandas pélvicas estará en función de la calidad del control del tronco del niño, pero normalmente llega a la cintura. Una vez confeccionado el standing se deja secar y posteriormente se pinta. Cuando se pone al niño en el standing hay que tener en cuenta que debe estar apoyado en la pared y con un mesa delante de él, asegurándose de que los pies estén bien colocados.
Las cargas intermitentes realizadas con el standing en ABD pueden controlar la abducción en la bipedestación libre y la capacidad de ampliar la base de soporte. Los músculos aductores no suelen perder la capacidad de extensibilidad debido a que la carga en abducción previene el acortamiento de estos músculos y contribuye a mejorar el equilibrio con los antagonistas.
Los antagonistas, los abductores (glúteo medio ), al estar en sus inserciones más próximas, pueden aumentar su actividad muscular. La actividad muscular de los glúteos medios estimula el desarrollo del trocánter mayor y puede disminuir, al mismo tiempo, el valgo femoral. El uso conjunto del standing y fisioterapia permite a muchos niños con diplejia conseguir una marcha autónoma más estable.
La utilización de la toxina botulínica en los músculos aductores es otro elemento terapéutico que puede ser tomado en consideración ya que junto con el uso del standing en ABD se podrían obtener resultados más satisfactorios en niños con muy poca extensibilidad de aductores. También es posible usar el standing en diferentes edades como una medida de prevención para la displasia de cadera o después de un alargamiento muscular quirúrgico de los aductores.
El uso del standing en ABD está contraindicado en las siguientes circunstancias:
- Cuando no es posible centrar de nuevo la cabeza femoral en bipedestación y cuando la evolución hacia la luxación está avanzada.
- Cuando la asimetría pélvica no se puede corregir y cuando existe insuficiencia postural y debilidad muscular importante.
- Mini standing:
El mini standing es una variedad del standing, en el que la sujeción sólo llega hasta por debajo de las rodillas. Está diseñado para niños que pueden mantener la verticalidad pero son incapaces de utilizar las diferentes sinergias musculares que subsirven al mantenimiento del equilibrio y también es útil para aquellos niños que no pueden controlar los límites de la estabilidad suficiente para mantener una bipedestación dinámica y son incapaces de desarrollar respuestas posturales anticipadoras con sus propios movimientos voluntarios. Es especialmente útil en niños con disfunción vestibular y con ataxia. (123)
- AYUDAR LA MOVILIDAD:
Las estrategias terapéuticas que normalmente se utilizan para preparar la ambulación, como las cargas de peso alineadas, control en los cambios de peso y promover el equilibrio, capacitan al niño para una independencia bípeda.
Sin embargo hay niños que no pueden controlar el cuerpo en contra de la gravedad y pueden necesitar ayudas para la movilidad en su proceso de aprendizaje o para su independencia en los desplazamientos.
Las ayudas para la movilidad capacitan al niño a explorar el entorno mientras adquiere la sensación de independencia y competencia. La capacidad de moverse promueve el desarrollo de la iniciativa así como la adquisición de conceptos espaciales y, por tanto, la capacidad de moverse no debe reducirse a la sesión de tratamiento, sino que debe ejercitarse con una ayuda adecuada, según la edad del niño, su condición física en particular y dentro de su entorno natural.
Los andadores son ayudas de movilidad que proporcionan estabilidad para la ambulación. A los niños pequeños que tengan un retraso leve en adquirir la marcha independiente es posible ayudarles en este proceso durante un período corto de tiempo, mediante un andador de madera con posibilidad de frenar las ruedas si el niño tiende a sostenerse con demasiada fuerza. Para niños con mayores dificultades, existen dos tipos de andadores que el fisioterapeuta puede recomendar:
- El andador anterior: el niño se coloca frente a él. Frecuentemente se observa que el niño flexiona la cadera y el tronco a medida que empuja el andador.
- El andador posterior: el niño se coloca anteriormente a él y se sujeta lateralmente con las manos.
Ambos tipos de andador ofrecen estabilidad, pero está demostrado que hay diferencias significativas entre ellos en cuanto a la alineación postural:
- Con el andador anterior, el desplazamiento anterior del cuerpo hace que la línea de la gravedad caiga anteriormente, lo que no favorece el alineamiento.
- El andador posterior permite al niño una postura más erecta durante la marcha, mejoran las características del paso, se incrementa la estabilidad y se interactúa más fácilmente con el entorno. El niño mantiene mejor alineamiento de la postura en vertical, del tronco sobre los pies, y el andador facilita mejor la capacidad de generar el movimiento anterior, ya que la línea de la gravedad favorece el desplazamiento con cambio de peso y se reduce el gasto energético. Este andador puede proporcionar independencia en etapas iniciales de bipedestación y marcha, cuando el niño tiene un mal control del movimiento y enderezamientos deficientes en el eje medio del cuerpo.
Los bastones pueden ser otra ayuda para la movilidad y habitualmente se recomiendan cuando el niño va mejorando el control de la bipedestación pero aún no es capaz de realizar una marcha independiente y funcional. Para que el niño los pueda usar es fundamental que tenga fuerza en los miembros superiores para coordinar los bastones con el avance de las piernas. Esta ayuda proporciona mayor libertad de movimientos, es más funcional, ocupa menos espacio y mejora la coordinación de los miembros. La utilización de bastones permite ir reduciendo el apoyo al uso de un bastón. La pauta de reducir la marcha a un bastón la suele dictar el niño a medida que va afianzando su seguridad, simetría y equilibrio en la marcha.
El triciclo adaptado se puede recomendar para que el niño aprenda a generar fuerza disociada en las piernas mientras avanza. Hay que asegurar que los pedales se sujeten firmemente a los pies con una cinta de sujeción y en algunos niños es necesario una contención adicional para el tronco.
Para los niños con afectación física grave, pero capaces de entender la sensación de independencia en el desplazamiento, son útiles los andadores con soporte ventral y que están diseñados para que el niño se desplace con máxima seguridad y con una sujeción adecuada para que, con una mínima propulsión de los pies, perciba su cuerpo en movimiento. La capacidad de moverse ayuda a mejorar la capacidad cognitiva, anima la interacción con el entorno y mejora la orientación visual y auditiva. Los niños con limitaciones físicas importantes se considera que deberían empezar a usar ayudas para la movilidad a partir de los 17 meses.
La silla de ruedas manual no es una opción adecuada para niños que no tienen un buen nivel cognitivo y presentan asimetrías posturales, afectación de las extremidades superiores u otros problemas. Para niños mayores, inteligentes y con asimetría postural se suele recomendar la silla eléctrica. Sin embargo, es necesario adaptar y encontrar la forma de accionar la silla, lo cual estará en relación con la capacidad gestual del niño. En niños mayores, a veces se hace indispensable el uso de las sillas de ruedas, ya sea para que se puedan desplazar en la comunidad o para actividades recreativas. (124)
Al finalizar este trabajo se han extraído las siguientes conclusiones:
- La parálisis cerebral es un trastorno no progresivo de la movilidad o de la postura, debido a una lesión o anomalía del desarrollo del cerebro inmaduro, que se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales y según el período de la lesión cerebral, es causada por: enfermedades infecciosas de la madre durante el primer trimestre de gestación, trastornos de la oxigenación fetal, enfermedades metabólicas, hemorragia cerebral fetal, incompatibilidad Rh (período prenatal); Anoxia neonatal por traumatismo físico directo durante el parto, maniobras de extracción inadecuadas, todas las irregularidades que puedan producir sufrimiento fetal en el parto (período natal o perinatal); Infecciones, intoxicaciones, traumatismos (período postnatal). Así pues, este trastorno no degenera, con lo cual el niño, si no se le aplica un tratamiento para que mejore, tiene las mismas deficiencias cuando es pequeño que cuando es mayor; sus causas no pueden ser prevenibles, con lo cual, la mayor medida para evitar que un niño nazca con esta patología es que la madre lleve un buen control de su embarazo.
- Los niños con parálisis cerebral, independientemente del tipo que padezcan, presentan una serie de alteraciones comunes, como tono muscular anormal, alteración del control motor selectivo, reacciones asociadas (excesiva actividad muscular innecesaria que acompaña a una actividad motriz inmadura), alteración en el alineamiento musculoesquelético, alteración del control postural y del equilibrio, y fuerza muscular inadecuada, las cuales influyen en el movimiento y la coordinación del niño provocando compensaciones posturales.
- Frecuentemente la parálisis cerebral viene acompañada de otros trastornos asociados como son: déficit auditivo, disfunción vestibular, defectos visuales, déficit perceptivos y sensoriales, déficit somatosensoriales, alteraciones del lenguaje, déficit cognitivo, trastornos de la conducta, problemas emocionales, problemas respiratorios, problemas circulatorios, epilepsia, osteoporosis secundaria y trastornos ortopédicos. Estos trastornos dificultarán la percepción, el aprendizaje y el movimiento provocando así, problemas de adaptación al entorno.
- El desarrollo físico, cognoscitivo, psicosocial, motor y psicosexual de un niño sano pasa por una serie de etapas que van sucediendo de manera gradual. En cambio, en los niños con parálisis cerebral esta secuencia de desarrollo o no se manifiesta o lo hace con retraso a causa de sus deficiencias.
- Los reflejos primitivos y las reacciones neuromotrices, son presentes desde el nacimiento, y su valoración es de gran importancia porque permite obtener un diagnóstico precoz para iniciar lo más pronto posible un tratamiento con el fin de disminuir las alteraciones en los sistemas neuromusculares, musculoesqueléticos y sensoriales y mejorar así el crecimiento y desarrollo del niño con parálisis cerebral.
- Para descartar una posible parálisis cerebral, el neuropediatra determina si se trata de un niño con riesgo biológico, con trastorno del desarrollo o un problema neurológico teniendo en cuenta las variaciones fisiológicas del desarrollo y determinados factores genéticos y ambientales. Del mismo modo que hay niños lentos en el crecimiento, hay niños cuyo desarrollo psicomotor es lento ya que la maduración del SNC no se completa en el primer año de vida, la organización neuronal y la mielinización se producen entre el 6º mes gestacional y varios años después del nacimiento, el desarrollo estructural del sistema nervioso presenta una amplia variabilidad entre diferentes niños y en el desarrollo funcional, la variabilidad es aún mayor porque intervienen factores externos como el aprendizaje, el entorno familiar y el social.
- La cirugía ortopédica es importante en el niño con PC ya que, mediante una serie de intervenciones quirúrgicas, equilibra la fuerza o alargamiento entre los músculos agonistas-antagonistas, mejora la función de los grupos musculares de alrededor de la articulación, evita la limitación del movimiento resultante de la disfunción neuromuscular, y previene o corrige deformidades que son resultado de los problemas musculoesqueléticos mejorando así la vida del afectado. Los fisioterapeutas desempeñan un importante papel en la recuperación y rehabilitación postoperatoria.
- Facilitar el desarrollo psicomotor: dando una experiencia precoz de la bipedestación al niño con parálisis cerebral se favorece la propulsión, el soporte y el equilibrio, que son los atributos más importantes de las extremidades inferiores y en niños con disfunción del movimiento es esencial practicarlos lo antes posible para evitar que se instauren acortamientos musculares o atrofia por desuso.
- Reducir la espasticidad: mediante su reducción, se evita el acortamiento muscular durante el crecimiento, se retrasa o evita la cirugía ortopédica, se previenen las alteraciones secundarias, se proporciona bienestar y se mejora las posiciones y el movimiento funcional del niño.
- Desarrollar el paso de bipedestación a sedestación y reducir las limitaciones funcionales: es esencial para que el niño pueda llevar a cabo la marcha y para que pueda ser independiente.
- Desarrollar la posición de bipedestación cuando el control motor es inadecuado para permitirla: mediante los bipedestadores se reduce o evita las alteraciones secundarias, se mantiene o aumenta la densidad mineral ósea y se promueve un desarrollo musculoesquelético adecuado, proporcionando así una correcta alineación anatómica del tronco y las extremidades inferiores.
- Ayudar la movilidad: por medio de andadores y bastones se capacita al niño de una independencia bípeda que es necesaria para explorar el entorno, se mejora la coordinación de los miembros y la capacidad de moverse ayuda al niño a mejorar la capacidad cognitiva, a animar la interacción con el entorno y a mejorar la orientación visual y auditiva.
- Macias Merlo Lourdes, Fagoaga Mata Joaquín. Fisioterapia en pediatría. Mc Graw Hill, 2002.
- Levitt Sophie. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. Editorial Médica Panamericana, 1996.
- Serafina, Hernández Miguel Ángel, Ortega Eugenia, del Valle Sanmartín María. Fundamentos de fisioterapia. Editorial Síntesis, 1995
- E. Muscari. Enfermería pediátrica. Mc Graw Hill, 1999
- Castells Muñoz Nuria. Adquisición del lenguaje. Pautas básicas y sistemas alternativos de comunicación. Santa Teresa de Jesús 2003/2004
- Le Métayer M. Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Masson, 1995
Carme Carné
Estudios realizados: acabando el tercer curso de Fisioterapia.
Fecha de realización: enero del 2004
Categoría: Fisioterapia
- La fisioterapia es fundamental para:
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