Embrión, aborto y píldora del día siguiente: sustentos anatomofisiológicos, legales y bioéticos

Preámbulo

Desde hace un poco mas de seis años los peruanos hemos sido testigos de la lucha constante que se ha desatado en nuestro país por la legalización del aborto, disputa a la cual se han avocado con ahínco ONG defensoras del los derechos humanos y feministas, encontrando eco en algunos dirigentes del sector salud, en congresistas, intelectuales y "personalidades" de conocida filiación política de izquierda auto catalogados de "progresistas", quienes sustentándose en leyes aprobadas con anterioridad que cautelan la vida de la mujer en peligro de morir por la gestación, por llevar un producto con serias malformaciones o por haber sido violentadas e inseminadas. Por el momento, no han obtenido más éxito que las reglamentadas por nuestra Constitución y códigos civiles y penales; mas estos reveses no les han hecho desistir de su empeño y presentar su propuesta cuando la situación política, social y económica sople con el viento a su favor.

El Ministerio de Salud dentro de su programa de salud reproductiva ha agregado a su arsenal de planificación familiar a la muy conocida- y no menos polémica – píldora del día después (levonorgestrel), basados en una interpretación sesgada del proceso de la fecundación – concepción, términos antes tomados como sinónimos, pero que en los últimos años han sido separados basados en cuestiones temporales entre el momento de unión del espermatozoide al ovulo, hasta el momento de implantarse en el útero; mas la falta de consenso entre los investigadores y personal de salud, ha generado una cisma bioética en la sociedad.

En esta monografía se presentan algunos argumentos que esgrimen ambas partes referentes al embrión, fecundación-concepción, aborto y la píldora del día siguiente, con la cual Ud. pueda formarse una idea y consultar con otros textos afines al tema y formarse una opinión estudiada y particular.

El autor.

CAPITULO I

Bases biológicas del desarrollo del embrión humano

1 EL PROCESO DE FECUNDACIÓN

Los conocimientos científicos actuales sobre el comienzo de la vida humana y sus primeras fases de desarrollo embrionario son fruto de las adquisiciones ofrecidas por la biología del desarrollo, e integran los conocimientos de embriología, fisiología y anatomía con los datos más recientes de la biología molecular, celular, la genética y la inmunología.

Los protagonistas del proceso de fecundación: el espermatozoide y el ovocito

La fecundación de los mamíferos es un proceso complejo altamente regulado cuyo recorrido consiste en distintas etapas que se producen en un orden obligado. Los protagonistas del proceso de fecundación son los gametos masculino y femenino maduros, que poseen la mitad de la dotación cromosómica completa; estos se funden para dar origen a un nuevo individuo con una dotación genética completa (46 cromosomas), derivada de ambos progenitores.

En la especie humana, los gametos masculinos y femeninos maduros, respectivamente llamados espermatozoide y ovocito, devienen de elementos precursores, las células germinativas primordiales, que padecen un proceso de maduración y diferenciación complejo llamado gametogénesis. Esta maduración prevé la división en dos del patrimonio cromosómico de las células germinativas a través de un proceso especial de división nuclear llamado meiosis y la sucesiva maduración morfológica de los gametos. Mientras que en el varón las divisiones meióticas comienzan en la pubertad, en la mujer la maduración de los gametos comienza en la vida fetal.

El espermatozoide maduro del mamífero es una célula epitelial altamente especializada, de forma alargada y elegante, cuya estructura y organización definitiva harán que el espermatozoide sea capaz de penetrar la célula huevo. En el espermatozoide maduro se diferencian dos segmentos distintos: la cabeza, que encierra el núcleo rodeado por una vesícula llamada acrosoma; y la cola, que está dotada de estructuras que le permiten moverse. La longitud del espermatozoide humano, comprendida la cola, es aproximadamente de 50 µm; la distancia que los espermatozoides tienen que recorrer desde los testículos hasta la tuba para alcanzar al óvulo es de más de 7 metros, es decir, más de 100.000 veces su longitud. Durante este largo trayecto por las vías genitales masculinas y después femeninas (vagina, útero y oviducto) el espermatozoide padece procesos de maduración selectivos para poder fecundar con eficiencia y especificidad el ovocito. Es de particular relevancia el llamado proceso de capacitación que consiste en la desaparición de la membrana más externa del espermatozoide de una glicoproteína llamada acrosome-stabilizing factor. La capacitación da inicio a los procesos de activación del espermatozoide que permiten el encuentro y el contacto con el ovocito. El movimiento de los espermatozoides a lo largo de las vías genitales femeninas está asociado a estímulos físicos y químicos que les permiten dirigirse hacia el ovocito sin desviación en su recorrido. Si no se produce la fecundación, la supervivencia del espermatozoide en las vías genitales femeninas es de pocos días.

Los ovocitos maduros son células muy grandes comparadas con los espermatozoides o con otros tipos de células somáticas, en la especie humana un ovocito puede alcanzar 150 µm. En el ovocito está acumulado todo el material necesario para el inicio y el crecimiento del embrión (aminoácidos y proteínas, ribosomas y RNA de transporte, factores morfo genéticos. etc.).

Dentro de esta voluminosa masa citoplasmática se encuentra el núcleo que completa su maduración meiótica solo si el espermatozoide penetra el ovocito. La célula huevo está revestida de una espesa membrana glicoproteica llamada zona pelúcida (ZP), esencial para la unión especie-específico del espermatozoide (los espermatozoides de la especie humana reconocen a través de la ZP sólo ovocitos de su especie) y para las primeras etapas de desarrollo y diferenciación del embrión pre implantado, durante las cuales ésta padece cambios bioquímicos y estructurales.

En el momento de expulsión del ovario, el ovocito de los mamíferos está rodeado de un estrato de células, llamado corona radiada, constituido por células foliculares. El ovocito expulsado por el ovario es capturado en las trompas (también llamado oviducto) donde espera el posible encuentro con el espermatozoide.

Las etapas del proceso de fecundación

La fecundación es el evento fundamental del comienzo del desarrollo de un nuevo organismo e implica una serie coordinada de eventos y de interacciones celulares que permiten el encuentro entre el espermatozoide y el ovocito para formar una nueva célula activada, el cigoto o embrión unicelular (one-cell embryo): es un nuevo organismo de la especie humana. Si no se produce la fecundación, el espermatozoide y el ovocito se degradan rápidamente, por tanto, estas dos células altamente diferenciadas no pueden vivir mucho tiempo solas.

En la descripción de los eventos que caracterizan el proceso de fecundación se puede realizar una distinción entre las etapas que preceden la fusión de los gametos y las modificaciones que preparan al embrión para la primera división celular. Los eventos del proceso de fecundación se pueden reagrupar en tres etapas principales:

• 1) la reacción acrosomial, que permite al espermatozoide atravesar los estratos que rodean el ovocito y que se una a la zona pelúcida.

• 2) la fusión de los gametos o singamia, que determina la activación del metabolismo del ovocito fecundado con el comienzo del desarrollo embrionario, y la reacción cortical, que regula la entrada del espermatozoide en el ovocito.

• 3) la formación de los pro núcleos masculino y femenino y el comienzo del primer proceso mitótico de segmentación.

Estudios experimentales recientes han permitido individuar una compleja interacción molecular entre el espermatozoide y la célula huevo poniendo en evidencia la precisión y la elegancia de estos mecanismos.

• 1) La reacción acrosomial. Consiste en la liberación, por parte de la vesícula acrosomial del espermatozoide, de enzimas líticas capaces de desperdigar las células de la corona radiada; entre estas enzimas la hialuronidasa (PH-20) digiere el ácido hialurónico presente en la matriz extracelular que rodea las células, y la enzima de dispersión de la corona destruye los contactos entre células. Estas enzimas permiten que el espermatozoide se abra camino hasta alcanzar la zona pelúcida (ZP), el estrato glicoproteico que rodea el ovocito.

Sobre la superficie de la ZP están presentes proteínas particulares a las cuales se unen receptores específicos presentes en la superficie del espermatozoide. La unión espermatozoide-ZP induce la activación y el desprendimiento de otra enzima acrosomial, la acrosina, que facilita la penetración del espermatozoide a través de la zona pelúcida, para excavar en ella un canal que le permita alcanzar la membrana plasmática que delimita al ovocito. El espermatozoide más rápido atraviesa la zona pelúcida, se funde y se une con la membrana plasmática del ovocito: el segmento ecuatorial de la cabeza del espermatozoide se adhiere a la superficie del ovocito gracias a un mecanismo ligando-receptor, y solo la cabeza del espermatozoide se engloba en la célula-huevo. El núcleo y el centriolo5 del espermatozoide son incorporados en el ovocito.

• 2) La fusión de los gametos. Es un proceso irreversible que marca el comienzo de un nuevo organismo: el cigoto o embrión unicelular. La primera consecuencia de la fusión de los gametos es la variación de la composición iónica del ovocito fecundado, y en particular, el aumento repentino y transitorio de la concentración intracelular de Ca2+ que determina una onda iónica llamada onda calcio (calcium wave): ésta señala el comienzo de la activación del cigoto y del desarrollo embrionario, aboliendo los fenómenos inhibidores que habían determinado una reducida actividad metabólica del ovocito después de la expulsión del ovario. El metabolismo del ovocito, de hecho, se debilita y culmina con la muerte de la célula en el momento en el que en las 12-24 horas sucesivas a la ovulación no se produzca la fecundación. Así da comienzo el desarrollo de un nuevo individuo que tiene el patrimonio genético y molecular de la especie humana. El aumento de la concentración de Ca2+ citoplasmático induce la llamada reacción cortical que, a través del endurecimiento de la zona pelúcida y la desactivación de las moléculas receptoras de espermatozoides, impide la unión y la entrada de otros espermatozoides (poliespermia), y permite la protección del nuevo individuo que comienza su ciclo vital.

La determinación del sexo del nuevo individuo se constituye con la penetración del espermatozoide en el ovocito: el cigoto será de sexo masculino si el espermatozoide fecundante es portador del cromosoma sexual Y, y femenino si es portador de dos cromosomas sexuales X.

• 3) Al mismo tiempo asistimos a la formación de los pro núcleos. Pasadas pocas horas después de la penetración del espermatozoide, el núcleo de origen femenino completa su maduración, en esta fase se le llama pro núcleo femenino. Mientras tanto, el núcleo masculino, que en el momento de su introducción en el ovocito estaba en silencio, es decir, inerte respecto a los mecanismos de transcripción que permiten leer y traducir la información genética contenida en el núcleo, se transforma en un núcleo funcionalmente activo, el pro núcleo masculino, mediante profundas modificaciones bioquímicas y estructurales que prevén la interacción con elementos moleculares de origen materno. Durante esta fase, llamada "fase pro nuclear", los dos nuevos pro núcleos se acercan al centro de la célula, y mientras se mueven el uno hacia el otro, su información genética es leída para guiar el desarrollo. Hoy en día se conocen muchos genes del nuevo genoma que ya están activos en este estadio, algunos de ellos tienen un papel clave en el desarrollo posterior del embrión. Por consiguiente, la información del nuevo genoma guía desde el estadio unicelular el desarrollo embrionario.

Alrededor de la 15ª hora después de la fecundación los dos pro núcleos se encuentran y la capa que los recubre se rompe determinando la mezcla de los cromosomas paternos y maternos, evento necesario para preparar el embrión unicelular a su primera división celular.

Es importante subrayar que, como ha sido descrito, la activación coordinada

del nuevo genoma precede y no depende del encuentro de los pro núcleos y de la aposición de los cromosomas.

En este punto el centrosoma de origen paterno se divide y a partir de los pro núcleos se organiza el huso mitótico; los cromosomas masculinos y femeninos, duplicados, se condensan y se orientan hacia el ecuador del huso mitótico común, preparándose para la primera división celular. Al final de esta primera división celular se forman dos células, cada una de ellas dotada de una copia del genoma completo, estas permanecen unidas la una a la otra formando el embrión de dos células (two-cell embryo). En los mamíferos, el genoma diploide está revestido por una envoltura nuclear propia por primera vez en el estadio de dos células.

Desde el momento de la fusión de los gametos, los elementos de origen paterno y materno contribuyen, gracias a un completo y coordinado cambio, a la actividad del nuevo organismo en su estado unicelular: un trabajo intenso de auto-organización del nuevo sistema para que el desarrollo posterior vaya en la dirección justa.

2 LA CONSTITUCIÓN DE LOS EJES DE DESARROLLO DEL EMBRIÓN

Ha sido demostrado recientemente, mediante complejos y refinados experimentos de biología molecular, que los ejes del desarrollo embrionario comienzan a definirse ya en los minutos y en las horas siguientes a la fusión de los gametos. Estos estudios son significativos porque hasta hace pocos años se creía que los embriones humanos precoces eran un "cúmulo indistinto de células" hasta el momento de la formación del disco embrionario, estructura mediante la que se define el diseño general del cuerpo y se empiezan a modelar los diferentes órganos y tejidos.

Esta convicción estaba sostenida por varias evidencias: sobre todo porque los ovocitos de mamífero, de manera distinta a cuando sucede en otras especies animales, no presentan una polaridad clara a la que hacer resalir la definición de un modelo (pattern) de desarrollo corpóreo. Además, las células que constituyen el embrión en los primeros estadios de división son toti potentes, es decir, células indiferenciadas que tienen la capacidad de desarrollarse como cualquier tipo celular embrionario y extraembrionario (si, por ejemplo, se dividen las células de un embrión de ratón en su estadio de dos células cada una de ellas formará dos ratones normales), confiriendo una capacidad impresionante de compensación del daño. En fin, solo el 15% de las células del blastocito (las que residen en la masa celular interna) contribuyen en la formación del plan corpóreo general, mientras que las otras están implicadas en la formación de los anexos extraembrionarios. Recientes experimentos realizados en mamíferos han revolucionado este paradigma demostrando que la posición del segundo glóbulo polar, punto de entrada del espermatozoide en el ovocito, y sobre todo, la forma del ovocito fecundado, son elementos clave en la orientación del eje a lo largo del cual se produce la primera división celular. Esto, a su vez, permite prever la estructuración y polarización del blastocito.

Además, ha sido demostrado que la orientación de la segunda división celular puede influenciar el destino de cada una de las dos células: de una de ellas derivarán sobre todo los precursores del embrión, mientras que de la otra derivarán los precursores que contribuirán a la formación de la placenta (tejido extraembrionario).

Para concluir, estudios de quimeras de ratón han demostrado que los blastómeros pueden diferenciarse entre ellos en el estadio embrionario de cuatro células y que, por tanto, perderían su toti potencialidad ya en ese estadio.

"A la luz de estos resultados se puede afirmar que si los ejes de desarrollo

embrionario y el destino celular comienzan a ser definitivos de manera tan

precoz, nos es posible dejar espacio a la idea de que los embriones precoces

sean considerados como "cúmulo indiferenciado de células".

Estas evidencias podrían parecer contrapuestas a la demostrada toti potencialidad celular y a la plasticidad del desarrollo embrionario precoz; en realidad, estas propiedades no implican una indeterminación en el crecimiento sino más bien manifiestan la posibilidad de compensar daños eventuales o errores en el programa de evolución embrionaria. El embrión humano precoz es un sistema armónico en el que todas las partes potencialmente independientes funcionan juntas para formar un organismo individual.

Los recientes descubrimientos sobre la determinación precoz de los ejes de desarrollo embrionario y sobre el destino celular ponen de manifiesto lo dañinas que pueden llegar a ser las intervenciones sobre el embrión precoz para su posterior desarrollo. Por ejemplo, se plantea una interrogación acerca de la utilización de técnicas de reproducción asistida (como por ejemplo la ICSI, IntraCytoplasmic Sperm Injection) en cuanto que estas podrían destruir los delicados procesos que permiten establecer los ejes corpóreos. De la misma manera, los test genéticos realizados al embrión antes de la implantación (diagnóstico genético pre implantatorio), en el que se extraen dos células del embrión en estadio de ocho células, son otro problema que plantea sería preocupación por el embrión.

3 EL DESARROLLO DEL EMBRIÓN ANTES DE LA IMPLANTACIÓN EN EL ÚTERO MATERNO

(El término "embrión pre implantado" fue introducido por primera vez por el científico Clifford Grobstein en un artículo publicado en la revista Scientific American en 19793. El término se refiere al embrión en desarrollo desde el estado de cigoto hasta el que precede la implantación en el útero materno – el embrión en este estado se le llama blastocito- . Durante este periodo, que incluye etapas importantes de desarrollo y de diferenciación celular, el embrión recorre las vías genitales femeninas antes de implantarse en el útero, estableciendo con el ambiente materno un intenso "diálogo molecular").

A partir de la constitución del cigoto, durante un periodo aproximado de 5 días, en el embrión se producen una serie de divisiones celulares reguladas de manera peculiar por el control de un gran número de genes, a este periodo de segmentación celular se le llama "segmentación". Mientras el embrión se segmenta es transportado a lo largo de la tuba y entra en el útero empujado por los cilios tubáricos.

Las divisiones de segmentación están acompañadas por crecimiento celular y por tanto subdividen al cigoto, de grandes dimensiones, en tantas células hijas más pequeñas llamadas blastómeros: el embrión en su conjunto no cambia de dimensiones y queda encerrado en la zona pelúcida que le protege y le impide adherir a paredes tubáricas. En el ratón, la tasa de de segmentación está controlada por el gen Ped (preimplantation embryo development gene) que tiene su homólogo del mismo nombre en el hombre.

El resultado de estas divisiones es la llamada mórula (del latín "morum", que significa "mora") por el aspecto similar a la mora; en esta fase, el embrión está compuesto por células ligeramente unidas entre ellas. En el estado de 8-16 células la mórula padece el proceso de "compactación", las células improvisamente se estrechan entre ellas y forman una esfera compacta, produciéndose profundos cambios metabólicos y estructurales.

La compacta disposición del embrión se consolida con uniones estrechas (tight junctions) que se forman entre las células externas de la esfera, mientras que las células internas comunican entre ellas a través de particulares estructuras llamadas uniones comunicantes (gap junction), que permiten el intercambio de sustancias y moléculas para regular y coordinar las divisiones celulares en esta fase del desarrollo. Las células que constituyen el estrato más externo están destinadas a formar el trofoblasto, que constituirá los tejidos del corión, la parte embrionaria de la placenta; mientras que las internas están destinadas a formar la masa celular interna (ICM, Internal Cell Mass), que dará origen a los tejidos embrionarios y a los tejidos extraembrionarios asociados con él (saco vitelino, amnios y alantoide).

La mórula inicial no tiene una cavidad interna, aunque la mayor parte de las células se encuentre en el estrato externo y tan solo muy pocas lleguen al interno.

El cuarto día de desarrollo la mórula se transforma en blastocito; este tiene una cavidad grande llamada blastocele, y la masa celular interna aparece como un conjunto compacto de células, recogido a un lado de la cavidad y adherido a las células del trofoblasto (organizadas para formar un sutil epitelio mono estratificado). La formación de la cavidad del blastocito y la formación de la polaridad celular está guiada por un conjunto genético específico que comprende la tight junction gene family, la Na/K-ATPase gene family y la aquaporin gene family.

Los importantes cambios morfológicos y de diferenciación que se producen en este periodo están asociados a variaciones metabólicas y energéticas. Las sustancias que abastecen de energía al embrión en desarrollo varían según las distintas fases de este periodo reflejando las distintas necesidades energéticas del organismo.

Durante el desarrollo del embrión pre implantado, se pueden observar también procesos de apoptosis, es decir, de muerte celular programada, necesario para remover células genéticamente anómalas o mutadas y para desarrollar un rol protectivo. La tasa de apoptosis (particularmente elevada en el estadio de blastocito) no puede superar un determinado nivel ya que de otra manera se destruiría la homeóstasis embrionaria y se concluiría con la parada del desarrollo.

Factores de crecimiento, hormonas, aminoácidos, hidratos de carbono y proteínas, son producidas por el embrión pre implantado y regulan su desarrollo, aunque el mismo embrión tiene un rol de protagonista en el conducir su propio crecimiento.

Un ejemplo importante de autorregulación embrionaria es Paf, un factor soluble sintetizado justo después de la fecundación, que persiste hasta la fase de implantación en todas las especies de mamíferos estudiados hasta hoy. La producción de Paf juega un papel relevante en la estimulación del metabolismo embrionario, en la progresión del ciclo celular y en la migración embrionaria induciendo, como explicaremos enseguida, importantes modificaciones en el ambiente materno.

Durante el periodo de la pre implantación el embrión es transportado desde la trompa de Falopio, también llamado oviducto, al útero. Siete días después de la fecundación el blastocito se implanta en la mucosa uterina.

4 EL DIÁLOGO MATERNO-EMBRIONARIO Y LA PREPARACIÓN A LA IMPLANTACIÓN

La trompa de Falopio, además de ser el lugar de encuentro entre los gametos maduros, tiene un rol activo en la maduración de los espermatozoides, en el proceso de fecundación, en el desarrollo del embrión precoz y en su transporte hacia el útero. Por tanto, el oviducto no es solamente un simple canal de transporte, sino un órgano reproductivo cuya actividad secretora es necesaria en los eventos reproductivos iniciales; junto al epitelio del útero este produce una serie de moléculas necesarias para constituir el ambiente más adecuado al desarrollo embrionario. El embrión, a su vez, produce hormonas y otras moléculas importantes en la interacción con el ambiente materno. Esta "comunicación molecular" entre madre y embrión pre implantado viene denominada "diálogo cruzado" (cross talk).

Como el embrión está revestido por la zona pelúcida hasta poco antes de la implantación, todas las señales materno-embrionarias tienen que pasar a través de esta espesa membrana glicoproteica: mientras procede el desarrollo embrionario las proteínas segregadas por el oviducto y por el útero, así como aquellas embrionarias, se incorporan a la zona pelúcida cambiando las propiedades morfológicas y bioquímicas. La zona pelúcida es una especie de "buzón postal" que recibe y selecciona estos mensajes. Según las propiedades bioquímicas de las proteínas que capta, estas se incorporarán a la zona pelúcida, la atravesarán o serán rechazadas por ella.

El epitelio de la trompa produce proteínas, citoquinas y factores de crecimiento mediante una sustancia que deriva del suero y de otros fluidos, al mismo tiempo produce proteínas a través de una intensa actividad biosintética regulada por los estrógenos. Una de las proteínas sintetizadas ex novo en la trompa es la glicoproteína OSP (oviductal secretory glycoprotein), que también se encuentra en distintas especies de mamíferos. Esta proteína parece jugar un rol importante en la mejora, la capacitación y la eficiencia de la unión y penetración del espermatozoide en el ovocito, y también influencia el desarrollo embrionario.

Además, son segregados inhibidores de la proteasa, que tienen la función de proteger la integridad tanto del ovocito como del embrión, y de promover el desarrollo embrionario mejorando la tasa de segmentación, además de prevenir la degradación del embrión. El epitelio del útero materno también produce algunos factores importantes para el desarrollo embrionario, por ejemplo el Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor que, estimulado por los estrógenos, parece que regula el número de células de la masa celular interna.

Este intenso coloquio bioquímico que se establece con la madre prepara al embrión para la implantación. El blastocito alcanza el útero entre el tercer y cuarto día de desarrollo, el quinto día sale de la zona pelúcida que había protegido al embrión en desarrollo y le había impedido adherirse a las paredes tubáricas; este proceso se denomina hatching. De esta manera, el blastocito puede adherirse libremente a la mucosa uterina, normalmente en la parte superior de la pared posterior del útero e iniciar el proceso de implantación. Dicho proceso está sometido a una regulación endocrina por parte de los estrógenos y la progesterona producida en el ovario. Las hormonas ováricas controlan en la mujer el ciclo menstrual que, mediante una serie de procesos morfológicos y bioquímicos prepara el útero para la implantación del blastocito. La mucosa uterina (endometrio) se hace receptiva de estas hormonas en un periodo de tiempo limitado llamado "ventana de implantación", fuera de este periodo el endometrio no es capaz de acoger al embrión e incluso podría serle hostil.

El útero está preparado para la implantación por la síntesis de proteínas esteroide sensibles; enzimas como la peptidasa, la glicosidasa y las esterasas son utilizadas en la disgregación de la zona pelúcida y en la modificación del endometrio y del trofoblasto para facilitar la implantación; otras proteínas están comprometidas en la protección del feto por la respuesta inmunitaria de la madre (tolerancia inmunitaria) y en la regulación del desarrollo embrionario, en particular, los factores de crecimiento (EGF, TGF-a, IGF, FGF), el factor inhibidor de la leucemia (LIF, leukemia inhibitory factor), y la hormona CRH (corticotropin releasing hormone), cuya expresión está inducida por factores de origen embrionario.

El embrión, por su parte, justo después de la implantación, o incluso antes, segrega hormonas, citoquinas, factores de crecimiento, factores angiogénicos, factores apoptóticos y moléculas de adhesión que son señales de reconocimiento ante la madre y de cuidadosa preparación de la implantación. Además, este produce gonadotropina coriónica humana (HCG, human chorionic gonadotrophin) que altera el organismo materno y está expresada en altos niveles durante la ventana de implantación; y el factor Paf comprometido en la inmunosupresión materna.

Otro importante factor que puede condicionar el transporte embrionario a lo largo de la trompa y su implantación en el útero está representado por la contractilidad uterina, bajo el control de las hormonas ováricas. La implantación comienza con la aposición de las micro vellosidades del epitelio uterino con las del trofoblasto, la interacción entre el trofoblasto y el epitelio uterino necesita una reorganización celular mediada por una familia de receptores transmembrana llamados integrinas, expresados por la madre como por el embrión. Incluso las fases de aposición y de adhesión están caracterizadas por un complejo diálogo bioquímico entre el embrión y el útero, que consiste en el intercambio de quemoquinas, interleukinas, moléculas de adhesión, factores quimiotácticos y factores de activación linfocitaria.

Esta compleja e intensa interacción materno-embrionaria es extremadamente importante para un correcto desarrollo del embrión pre implantado: la relacionalidad madre-hijo, que comienza desde el momento de la fecundación continuará a lo largo de todo el embarazo, gracias a la comunicación bioquímica, hormonal e inmunológica. Esta relación inseparable marcará el desarrollo posterior del individuo, y quedará una "memoria" del contacto biológico y de los canales de comunicación que hubo durante el embarazo.

CAPITULO II

El aborto

Aborto, interrupción del embarazo antes de que el feto pueda desarrollar vida independiente. Se habla de parto prematuro si la salida del feto desde el útero tiene lugar cuando éste ya es viable (capaz de una vida independiente), por lo general al cabo del sexto mes de embarazo.

El aborto puede ser espontáneo o inducido. Los fetos expulsados con menos de 0,5 kg de peso o 20 semanas de gestación se consideran abortos.

Se calcula que el 25% de todos los embarazos humanos finalizan en aborto espontáneo, y tres cuartas partes de los abortos suceden en los tres primeros meses de embarazo. Algunas mujeres tienen cierta predisposición a tener abortos, y con cada aborto sucesivo disminuyen las posibilidades de que el embarazo llegue a término.

Las causas del aborto espontáneo no se conocen con exactitud. En la mitad de los casos, hay alteración del desarrollo del embrión o del tejido placentario, que puede ser consecuencia de trastornos de las propias células germinales o de una alteración de la implantación del óvulo en desarrollo. También puede ser consecuencia de alteraciones en el entorno materno. Se sabe que algunas carencias vitamínicas graves pueden ser causa de abortos en animales de experimentación. Algunas mujeres que han tenido abortos repetidos padecen alteraciones hormonales. Otros abortos espontáneos pueden ser consecuencia de situaciones maternas anormales, como enfermedades infecciosas agudas, enfermedades sistémicas como la nefritis, diabetes o traumatismos graves. Las malformaciones y los tumores uterinos también pueden ser la causa; la ansiedad extrema y otras alteraciones psíquicas pueden contribuir a la expulsión prematura del feto.

El síntoma más común de una amenaza de aborto es el sangrado vaginal, acompañado o no de dolor intermitente. Sin embargo, una cuarta parte de las mujeres gestantes tienen pequeñas pérdidas de sangre durante las fases precoces del embarazo, y de éstas el 50% llevan el embarazo a término. El tratamiento para una situación de riesgo de aborto consiste en llevar reposo en cama. En mujeres con varios abortos puede ser necesario el reposo en cama durante todo el embarazo. El tratamiento con vitaminas y hormonas también puede ser eficaz. En ocasiones deben corregirse quirúrgicamente las anomalías uterinas si son causa de abortos de repetición.

En un aborto espontáneo, el contenido del útero puede ser expulsado del todo o en parte; sin embargo, en ocasiones, el embrión muerto puede permanecer en el interior del útero durante semanas o meses: es el llamado aborto diferido. La mayor parte de los médicos recomiendan la escisión quirúrgica de todo resto embrionario o placentario para eliminar las posibilidades de infección o irritación de la mucosa uterina.

El aborto inducido es la interrupción deliberada del embarazo mediante la extracción del feto de la cavidad uterina. En función del periodo de gestación en el que se realiza, se emplea una u otra de las cuatro intervenciones quirúrgicas siguientes: la succión o aspiración puede ser realizada durante el primer trimestre (hasta la duodécima semana). Mediante el uso de dilatadores sucesivos para conseguir el acceso a la cavidad uterina a través del cérvix (cuello del útero), se introduce un tubo flexible conectado a una bomba de vacío denominado cánula para extraer el contenido uterino. Puede realizarse en un periodo de tiempo que va de cinco a diez minutos en pacientes no internadas. A continuación se introduce una legra (instrumento metálico en forma de cuchara) para eliminar por raspado cualquier resto de las cubiertas uterinas. El método de aspiración, introducido en China en 1958, pronto sustituyó al método anterior de dilatación y legrado (en el que la legra se utilizaba para extraer el feto). Durante la primera parte del segundo trimestre la interrupción del embarazo se puede realizar por una técnica especial de legrado-aspiración combinada a veces con fórceps, denominada dilatación y evacuación (DE). La paciente debe permanecer ingresada en el hospital puesto que puede haber hemorragias y molestias tras la intervención. A partir de la semana 15 de gestación el método más empleado es el de infusiones salinas. En esta técnica se utiliza una aguja hipodérmica o un tubo fino para extraer una pequeña cantidad de líquido amniótico del útero a través de la pared abdominal. Este líquido es sustituido lentamente por una solución salina concentrada al 20%. Entre 24 y 48 horas empiezan a producirse contracciones uterinas, que producen la expulsión del feto y la paciente puede abandonar el hospital uno o dos días después. Los abortos tardíos se realizan mediante histerotomía: se trata de una intervención quirúrgica mayor, similar a la cesárea, pero realizada a través de una incisión de menor tamaño en la parte baja del abdomen. Como alternativa a estos procedimientos, existe una píldora denominada RU-486 (píldora del día siguiente o píldora de la post concepción) que bloquea la hormona progesterona y es eficaz en los primeros 50 días de gestación. La RU-486 se desarrolló en Francia y en 1988 se legalizó su uso.

Los abortos del primer trimestre son relativamente sencillos y seguros cuando se realizan en condiciones clínicas adecuadas. Los riesgos de complicaciones aumentan de manera paralela a la edad de la gestante y consisten en infecciones, lesiones del cuello uterino, perforación uterina y hemorragias. Hay situaciones clínicas concretas en las que un aborto inducido, incluso tardío, supone menor riesgo para la paciente que la terminación del embarazo.

3 REGULACIÓN DEL ABORTO

En la antigüedad la realización de abortos era un método generalizado para el control de natalidad. Después fue restringido o prohibido por la mayoría de las religiones, pero no se consideró una acción ilegal hasta el siglo XIX. El aborto se prohibió para proteger a las mujeres de intervenciones quirúrgicas que, en aquella época, no estaban exentas de riesgo; la única situación en la que estaba permitida su práctica era cuando peligraba la vida de la madre. En ocasiones también se permitía el aborto cuando había riesgos para la salud materna.

Durante el siglo XX la legislación ha liberalizado la interrupción de embarazos no deseados en diversas situaciones médicas, sociales o particulares. Los abortos por voluntad expresa de la madre fueron legalizados primero en la Rusia pos revolucionaria de 1920; posteriormente se permitieron en Japón y en algunos países de la Europa del Este después de la II Guerra Mundial. A finales de la década de 1960 la despenalización del aborto se extendió a muchos países. Las razones de estos cambios legales fueron de tres tipos: 1) el infanticidio y la mortalidad materna asociada a la práctica de abortos ilegales; 2) la sobrepoblación mundial; 3) el auge del movimiento feminista. Hacia 1980, el 20% de la población mundial habitaba en países donde la legislación sólo permitía el aborto en situaciones de riesgo para la vida de la madre. Otro 40% de la población mundial residía en países en los que el aborto estaba permitido en ciertos supuestos —riesgo para la salud materna, situaciones de violación o incesto, presencia de alteraciones congénitas o genéticas en el feto— o en situaciones sociales especiales (madres solteras o con bajos ingresos). Otro 40% de la población mundial residía en países donde el aborto estaba liberalizado con las únicas condicionantes de los plazos legales para su realización. El movimiento de despenalización para ciertos supuestos, ha seguido creciendo desde entonces en todo el mundo y ha sido defendido en las conferencias mundiales sobre la mujer, especialmente en la de Pekín de 1995.

4 EL ABORTO TERAPEUTICO EN EL PERU. BASES LEGALES.

En el país el aborto está penalizado, con excepción del terapéutico. Sin embargo, la desproporción entre el número de abortos que se producen –el último estudio estimado de Delicia Ferrando nos habla de 410,000 al año (a)-, aquellos que son denunciados y, los que terminan en procesos judiciales, revela que si bien la práctica del aborto es ilegal, la sociedad de diferentes maneras con su silencio parece amparar su práctica y tolerar la muerte de miles de mujeres.

Desde el Derecho Penal y los estudios de criminología se puede afirmar que las leyes penalizadoras no han cumplido con su finalidad de prevención específica ni general, es decir, que la amenaza de una posible sanción, no ha logrado inhibir la práctica del aborto sino que son el marco en el cual se ejerce violencia contra las mujeres en múltiples planos, una de cuyas manifestaciones es el incremento de las muertes maternas, así como los altos costos que la atención de abortos incompletos y problemas de salud derivados de la clandestinidad, representan para los servicios de salud. Al ser este el lado más visible de la violencia la legitimización del debate público sobre el aborto generalmente se presenta como un problema de salud pública.

En el Perú, desde el primer Código Penal en 1863 hasta el actual de 1991, pese a los cambios sociales y al desarrollo científico y tecnológico, no se ha producido ninguna modificación sustancial respecto al tratamiento del aborto.