La polifarmacia, sus consecuencias en el adulto mayor hipertenso

Este trabajo refiere el estudio realizado para la realización de un trabajo de intervención en la población hipertensa de los Círculos de Abuelos para modificar actitudes en relación con la Polifarmacia y la Enfermedad Hipertensiva en pacientes y familiares que conviven con los ancianos para que de esta forma vivan con más calidad esta etapa de la vida, hacia la cual irremediablemente vamos todos.

Palabras Claves. Polifarmacia, hipertensión geronte hipertenso.

Introducción

Los adultos mayores conforman un grupo poblacional que aumenta cada día, el cual es más vulnerable a enfermarse o de hecho presenta enfermedades crónicas no transmisibles que requieren del empleo de uno o varios medicamentos y es ahí cuando sufren el fenómeno de la polifarmacia consistente en la utilización de múltiples preparados farmacológicos prescriptos o no que junto a los cuidos, la incontinencia, la demencia constituye uno de los grandes retos de la Medicina Geriátrica. (1, 2,3)

Hace sólo unos pocos años tuvo lugar un acontecimiento quizá más trascendente que la caída del Muro de Berlín, más decisivo que la invención de Internet y de consecuencias más impredecibles que las de los atentados del 11 de septiembre en Estados Unidos: por primera vez en la historia, la población de personas mayores de 60 años superó a la de edades comprendidas entre 0 y 15 años, en los países desarrollados (4) y en los que emergen del subdesarrollo. (5)

El "baby boom", la gran explosión demográfica producida al finalizar la Segunda Guerra Mundial, sumado al incremento relativo de la población de la tercera edad como consecuencia del aumento general de la expectativa de vida en algunos lugares,ࠣonfigura una situación en la cual a mediados de la próxima década los mayores de 70 años representarán nada menos que el 30% de la población total de los países desarrollados. En España, en un par de años la población octogenaria superará al grupo etario de mayores de 65 a 74 años.ࠄentro de 50 años, los gerontes serán mayoría en el mundo. Este terremoto demográfico tendrá efectos irreversibles en todos los aspectos de la sociedad (4) de ahí que se deba tener un cuidado especial para mantenerlos activos, útiles e incorporados a las actividades de la sociedad y evitarles los riesgos inherentes a su edad para asegurarles una vida feliz. (5)

Según la OMS, entre el 65-94% de los ancianos consumen algún tipo de fármaco, las reacciones adversas aparecen en un 25% de estos y los fármacos son responsables en un 50% de las complicaciones de la hospitalización. (5).

Resulta importante diferenciar la polifarmacia y la polimedicina en el adulto mayor; la polifarmacia es el uso innecesario y excesivo de fármaco mientras que la polimedicina es la utilización justificada de medicamentos para el tratamiento de la polipatología del anciano.

Si bien es cierto, que este grupo de edad presenta con mayor frecuencia reacción adversa medicamentosa y problemas de compliance o adherencia al tratamiento, estos pueden evitarse con una mayor atención a los detalles de la prescripción en sí. (4) Los problemas con la terapia en el adulto Mayor son numerosos y a menudo interactúan entre sí y complican la situación que debe ser valorada desde tres puntos de vista: el paciente, el médico y los medicamentos, aspectos abordados a continuación:

El paciente: la morbilidad múltiple que se presenta con gran frecuencia en el anciano hace que estos consuman una cantidad mayor de medicamentos y por su puesto, se produzcan efectos secundarios.

Con la edad se incrementa la dificultad de un régimen adecuado de medicamentos por parte del anciano y son frecuentes los errores en su ingestión. En esto influyen varios aspectos, entre ellos, una relación médico paciente no adecuada (médicos que explican poco), confusión por parte del anciano por la polifarmacoterapia empleada en múltiples ocasiones, mala memoria, trastornos de la visión, etc. Otro aspecto que incide es la forma de presentación de los medicamentos por ser poco distintiva esta, lo que trae dificultades en su manipulación.

La disminución de la capacidad de reserva del organismo y su reducido control homeostático, así como la ausencia de patrones normales en cuanto a fármacocinesia y farmacodinamia en la persona joven, hace que este sea uno de los problemas fundamentales.

Los factores socioculturales que también influyen en este proceso son la disminución en la comprensión de las indicaciones, la pérdida de la memoria, la disminución de la capacidad intelectual, la aceptación o rechazo del tratamiento por parte del anciano, la situación económica y la soledad.(6 7)

En el médico se puede apreciar que uno de los factores que puede afectar al profesional es un aprendizaje inadecuado de las características fisiológicas del proceso del envejecimiento. Esto puede conducir a una inadecuada valoración del paciente objeto de estudio y por consiguiente, aumentar la dosis de los medicamentos indicados con la subsiguiente presentación de efectos secundarios. También ocurre a menudo que no se aplican acertadamente los conocimientos adquiridos durante la vida universitaria o profesional y nos encontramos ante un resultado similar a la anterior.

La morbilidad múltiple es tan común en el anciano que en ocasiones se dificulta decidir cuál enfermedad debe ser tratada primero e incluso cuáles pueden mantenerse sin tratamiento, al menos temporalmente. Es decir, que un orden prioritario debe ser establecido para tratar las enfermedades y tener en cuenta que requieren medicamentos, debe recetar lo imprescindible.

De los medicamentos hay que considerar:

• Alteraciones en la farmacocinecia. y en la farmacodinamia de los mismos.

• Las Interacciones medicamentosas y los aspectos fisiológicos del envejecimiento en el anciano.

Las alteraciones en la sensibilidad así como en la cantidad de los receptores sobre los cuales actúan los medicamentos y la inseguridad de los mecanismos fisiológicos homeostáticos son otros de los factores, que conjuntamente con la enfermedad pueden influir en la farmacodinamia del anciano. No es posible separar claramente los efectos de la edad por sí misma de aquellos que resultan del envejecimiento asociado con la enfermedad. Además es conocida la amplia variación en la respuesta a la terapia que puede ocurrir en una población heterogénea que varía desde el anciano fuerte al menos fuerte, al debilitado y en ocasiones, postrado.

La prescripción de medicamentos es otro elemento a tener presente, esta es efectuada por el profesional de la salud y es el resultado de una serie de consideraciones y decisiones relacionadas con la evolución de una enfermedad y con el papel que los fármacos desempeñan en su tratamiento.

La selección correcta de un fármaco se debe realizar tomando en cuenta los criterios de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Debe ser de acuerdo con las características individuales del paciente, brindar un esquema de tratamiento en forma verbal y escrita.

Para prescribir medicamento se debe tener en cuenta:

• Valorar si son necesarios.

• No utilizar medicamentos cuya utilidad no esté plenamente comprobada.

• Dosificar adecuadamente.

• Presumir que todo nuevo síntoma que se presente puede ser una consecuencia de un efecto secundario.

• Interrogar sobre todos los medicamentos que el anciano utilice.

• Evitar siempre que sea posible, las combinaciones de medicamentos fijas.

• Si debe añadir un nuevo medicamento tratar de sustituir otro.

• Observar si el paciente está de acuerdo con el tratamiento.

• Conversar y explicar adecuadamente.

• Evaluar Riesgo/Beneficio, si el riesgo es superior no usarlo.

• Siempre que sea posible utilizar medicamentos que se eliminen por el riñón, es más fácil que la vía hepática.

• Evitar los medicamentos que provoquen efectos en el Sistema Nervioso. (8)

Los fármacos son responsables del 50% de las complicaciones de la hospitalización.

La FDA (administración de drogas y alimentos) agrega que: "cualquier evento negativo asociado a un fármaco en su uso normal, abuso o retirada" es considerado una reacción adversa, por otra parte, la edad avanzada, el sexo femenino, el número elevado de fármacos, sus dosis, tratamientos prolongados, así como reacciones adversas previas, enfermedades subyacentes, valoración clínica inadecuada, mal cumplimiento terapéutico (apego terapéutico), automedicación, estado nutricional alterado, alteraciones en farmacocinética y farmacodinamia influyen en un tercio de éstas y que otras son dependientes de estas situaciones y de las dosis.(9)

El papel del geriatra con frecuencia se convierte en el de auditor de los fármacos que han sido prescritos por otros médicos, con el fin de evaluar periódicamente la justificación del uso de cada medicamento por el anciano.

No sólo es importante que el médico conozca y esté familiarizado con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que ocurren en el anciano, sino que debe percatarse de su situación biopsicosocial, como por ejemplo; problemas mentales, soledad, pobreza, ignorancia, escepticismo, problemas sensoriales, depresión, falta de un cuidador. Todo esto contribuye para que el apego terapéutico se dé rigurosamente o no, con las consecuencias lógicas. 胡si el 6O/~ de los viejos comete algún error en la medicación, y el 26% resulta en serias consecuencias.訹)

La farmacocinecia incluye absorción (con la edad se producen cambios en el tracto digestivo que pueden alterar este proceso, atrofia de la mucosa, incremento del PH gástrico, disminución del flujo sanguíneo así como alteraciones de la motilidad). El hecho más importante es la distribución de los medicamentos se refiere a los cambios que ocurren en el organismo durante el proceso de envejecimiento.En el anciano hay una disminución significativa de la masa muscular así como en su contenido acuoso, un incremento de la grasa corporal particularmente en los hombres y una pequeña pero significativa disminución en la albúmina plasmática, más apreciable en el anciano mal nutrido o severamente afectado .La significación práctica de tales cambios en la distribución, el volumen y la extensión de la unión medicamentos- proteínas no está plenamente definida ,aunque es de suma importancia para la interpretación de otros efectos farmacocinéticos, entre ellos, la vida media del medicamento.

La aparición del efecto medicamentoso está determinada fundamentalmente por su nivel de absorción y su forma de distribución .La duración de su efecto está incluida principalmente por la degradación metabólica que ocurre en el Hígado o por la excreción renal de medicamentos como tal o de sus metabolitos.

El efecto de la función renal ejerce una marcada influencia en la eliminación de cierto número de medicamentos .Muchos de estos se eliminan por un simple filtrado glomerular y por ejemplo, su nivel de excreción se correlaciona con la tasa del filtrado ó aclaración de creatinina

Aspectos comunes de la patología clínica en el adulto mayor son:

1. Variabilidad individual. Las variaciones entre los individuos, desde las perspectivas fisiológicas, fisiopatológicas y/o funcionales, aumentan con la edad. Como consecuencia de esta heterogeneidad fisiológica, a la que se añade la diversidad en el modo de enfermar que presenta este grupo de población, se requiere una aproximación más heterogénea en la prestación de los diferentes cuidados.

2. Patología múltiple. La norma en el anciano es la presencia de pluripatología. La existencia, en un mismo paciente, de múltiples problemas médicos complica el acercamiento diagnóstico y terapéutico. Hay que establecer un orden de prioridades al instaurar un tratamiento con el fin de evitar la plurifarmacia.

3. Mayor tendencia a la cronicidad y a la aparición de incapacidades. Aunque la incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas son mucho mayores en ancianos que en jóvenes, esto no significa que el deterioro funcional sea un aspecto normal del envejecimiento. Por el contrario, las alteraciones crónicas y sus limitaciones funcionales resultantes son la consecuencia de diversos procesos patológicos, los cuales son con frecuencia previsibles y, en la mayoría de los casos, tratables. Por tanto, la aproximación nihilista a las enfermedades crónicas y a las limitaciones funcionales es totalmente imperdonable en el cuidado a los ancianos. Este tipo de entidades presentan una gran variabilidad en su evolución, plantean problemas no sólo en el manejo clínico sino también en aspectos sociales y psicológicos, que requieren grandes esfuerzos asistenciales para su alivio o mantenimiento y producen graves incapacidades. (10)

En el individuo anciano se observa disminución de la actividad del sistema renina angiotensina- aldosterona. La disminuíción de secreción de renina se cree que es secundaria a la nefroangioesclerosis renal, sea cual fuere su origen, apreciándose además de niveles básales bajos de renina una escasa respuesta tras cambios de posición o administración de diuréticos pese a que se ha demostrado en condiciones experimentales un aumento de los receptores de angiotensina I en los órganos dianas. La noradrenalina plasmática aumenta a medida que lo hace la edad, se acompaña de disminución de la sensibilidad del vaso a las catecolamina por la disminución del número y funcionamiento de los receptores beta 1, igualmente se constata una disminución de la actividad de los baroreceptores. Por ello en el anciano la adaptación frente a cambios bruscos de presión arterial es más lenta y menos efectiva que en los jóvenes y por ello es frecuente la hipotensión ortostática.

Otro de los factores que diferencian a jóvenes y a ancianos es el aumento de radicales libres. Está probado que los efectos del estrés oxidativo se hacen más patentes en tejidos cuyas células poseen largos periodos de supervivencias post mitótica como es el caso de las del cerebro, músculo liso y riñón, órganos diana para la Hipertensión Arterial. (7)

El paciente mayor necesita dosis menores de drogas que un adulto joven, esto es especialmente aplicable a todo el espectro de fármacos. Es común que el anciano presente afecciones múltiples que conllevan al consumo simultáneo de varios medicamentos. Esta polifarmacia provoca interacción entre fármacos y la aparición de efectos indeseables. (6)

A este fenómeno de la Polifarmacia se le asocia la ingestión por parte del paciente de medicamentos no tradicionales como por ejemplo hierbas, que pueden interferir en el metabolismo de las drogas, en ocasiones, el paciente no entiende la indicación del médico, cambiando dosis u horarios de la toma, ya sea por trastornos de su edad referente a memoria, visión o disminución de la destreza manual. (11) Según las concepciones actuales, la normalidad de la T/A, en individuos de edad avanzada, está comprendida dentro de la misma escala de valores vigente para el conjunto de todos los adultos, a partir de los 18 años de edad el concepto de T/A en atención a la senectud del paciente es obsoleto.Los estudios disponibles demuestran el beneficio que se obtiene de la reducción terapéutica de la hipertensión hacia niveles de control; esto se cumple por lo menos hasta los 80 años, esto no quiere decir que no resulte igualmente satisfactorio, en lo referente a disminución de la morbilidad y la mortalidad.(5)

El aumento de la tensión arterial no es consecuencia inevitable del envejecimiento. Esta condición, sin embargo, predispone a un incremento en el riesgo a desarrollar enfermedades multiorgánicas con mayor prevalencia, severidad y características clínicas diferentes, por ello, efectivamente, existen en el adulto mayor, enfermedades o dolencias prevalentes y concomitantes como son las infecciosas, afecciones psiquiátricas, (ansiedad, depresión, demencia, confusión aguda), metabólicas y endocrinas, (diabetes, hiper o hipotiroidismo, dislipidemias, osteoporosis), degenerativas, (osteoartrosis, atero y arterioesclerosis), tumorales, (cáncer de útero y mama en mujeres; de próstata, estómago y pulmón en hombres; linfomas), traumáticas (caídas, fracturas), digestivas (constipación, incontinencia) etc.(12)

Por la prevalencia de éstas y otras enfermedades en la tercera edad, es más frecuente la necesidad de emplear en muchos casos, en un mismo paciente, una serie de medicamentos, algunos de acción curativa, otros paliativos o sintomáticos que tiene diversos efectos adversos o que interaccionan entre sí haciéndose por ello imperativo recordar y analizar aquellos que representan un riesgo mayor para el anciano. Tener en cuenta que, como consecuencia de la polifarmacia (uso de varios medicamentos a la vez en un mismo paciente), cada medicamento puede lograr un efecto independiente, pero también pueden interactuar incrementando o disminuyendo su efecto, producir una acción imprevista, o interactuando a determinadas concentraciones facilitar un efecto tóxico (13). En consecuencia, una estrategia eficaz que incluya un amplio segmento de población con el fin de prevenir la subida de tensión arterial con la edad y para prevenir niveles generales de tensión arterial, podría afectar a la morbilidad y mortalidad general aún más que tratando sólo a los que tienen una enfermedad declarada.

Se ha promulgado una aproximación a gran escala sobre la población general, basada en modificaciones del estilo de vida que por sí solas han demostrado que previenen o retrasan el aumento de la tensión arterial en personas susceptibles a tal aumento.

Las modificaciones en el estilo de vida, de gran valor en el tratamiento de la hipertensión establecida, podrían tener un impacto incluso mayor sobre la prevención de la enfermedad y deberían recomendarse a toda la población.Las modificaciones que no requieran una participación activa por parte de los individuos, pero que puedan proporcionarse a toda la población, tales como una reducción en la cantidad de cloruro sódico añadido a comidas procesadas, podrían resultar aún más eficaces. (14)

El uso racional de medicamentos implica la obtención de un mejor efecto con el menor número posible de medicamentos; con el propósito de promover este aspecto entre los prescriptos, un número creciente de instituciones académicas y asistenciales de salud, nacionales e internacionales impulsan a esta práctica y a minimizar el riesgo de iatrogénia a que pueden exponerse los pacientes cuando se decide iniciar una pauta terapéutica en busca de soluciones o mejoría de un problema de salud.(8)

Sin duda, la calidad de vida de un adulto mayor se va a mejorar significativamente con la prescripción inteligente de medicamentos y manteniendo ciertos puntos en mente. El principal problema que se enfrenta es la prescripción de múltiples medicamentos y ocasionalmente, drogas innecesarias, con el consecuente aumento en el riesgo de producir interacciones medicamentosas. Un aspecto crítico, es establecer un diagnóstico certero, evitar tratar síntomas aislados y preferir tratar condiciones específicas.

Es indispensable conocer todos los medicamentos que el paciente ingiera, preguntar por aquellos no incluidos en la fórmula, y las medicinas alternativas.

Innegablemente, es crucial que el médico esté seguro que el paciente entiende la fórmula y las instrucciones sobre cómo deben administrarse los medicamentos, estas instrucciones deben estar escritas en letra grande y legible. Para prescribir al adulto mayor deben tenerse presente diversas recomendaciones, descritas ya en este trabajo. (14)

Por lo anterior referido y conociendo que la Hipertensión Arterial constituye la enfermedad crónica no transmisible más frecuente en nuestro país con una prevalencia del 30 % y en el Policlínico Martha Abreu, del 25,8% ,la autora de esta investigación decide incursionar en el comportamiento de este fenómeno farmacológico y su repercusión en el adulto mayor con esta patología , teniendo en cuenta que la expectativa de vida al triunfo de la revolución era de 59.5 años y hoy, sobrepasa los 75.5 años , lo que nos sitúa entre las naciones más envejecidas del continente al rebasar el 13% los mayores de 60 años (5).

Siendo además uno de los objetivos de la Medicina de hoy el proporcionar una buena atención sanitaria a la gran cantidad de personas mayores de 65 años que habitan y habitarán el planeta; desafío este para el siglo XXI que se propone mejorar la calidad de vida para "darle más vida a los años y más años a la vida". (15)

Lo antes expuesto posibilita formular los siguientes objetivos:

Objetivos.

General

Determinar la Polifarmacia y sus consecuencias en el adulto mayor hipertenso.

Específicos

• Identificar las Enfermedades Crónicas no trasmisibles asociadas en los gerontes

hipertensos.

• Precisar los fármacos hipotensores y otros utilizados más frecuentemente por los

gerontes hipertensos.

• Determinar el comportamiento de la autoprescripcion en adecuada o inadecuada

en los gerontes hipertensos.

• Precisar el comportamiento de la autoprescripcion en el control clínico, del geronte hipertenso .

• Precisar el comportamiento de la prescripción médica en el control clínico del geronte hipertenso .

• Determinar las reacciones adversas referidas a los medicamentos prescriptos en

los gerontes hipertensos.

Capítulo II

Diseño Metodológico

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal epidemiológico en la población Geriátrica de los Círculos de Abuelos del Reparto Virginia del Policlínico "Martha Abreu", para determinar la Polifarmacia y sus consecuencias en el adulto mayor hipertenso, del área mencionada en el municipio de Santa Clara, durante el año 2007.

Nuestro universo estuvo constituido por los ancianos que pertenecen a los Círculos de Abuelos (14) del Reparto Virginia en el Policlínico "Martha Abreu".

De selección de la muestra.

La muestra quedó constituida por 74 pacientes geriátricos de los Círculos de Abuelos del Reparto Virginia (7) dispensarizados como grupo III, con los siguientes criterios de inclusión: que todos presentaban entre 60 y 94 años, eran hipertensos y se mostraban activos en ellos.

Criterios de Exclusión:

Presencia de enfermedades clínicas que afecten la comunicación.

Operacionalización de Variable

Se utiliza en nuestro trabajo la clasificación de la presión arterial para adultos de 18 años, según séptimo reporte (27) y fue la siguiente: a fin de valorar en nuestra población cuál era el más presente relacionándolo con la cantidad de factores de riesgo que se le asociaba

Se calculó el Índice de masa corporal (IMC) = – Peso en Kg

Talla (m2) (En metros al cuadrado)

para evaluar el estado nutricional de adultos: según Guía Cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial. Junio / 2006. (17)

Y poder establecer la Obesidad como factor de riesgo asociado a la Hipertensión.

Los factores de riesgo: utilizados para el estudio fueron:

• Tabaquismo ( Si el individuo fuma sí no )

• Dislipemias (Sufre la enfermedad sí no )

• Diabetes mellitus. (Sufre la enfermedad sí no )

• Sedentarismo(Inactividad física sí no )

• Sal (Consume con mucha o escasa Sal )

• Obesidad (IMC = o > 30)

• Mujeres por encima de 65 años

• Alcoholismo (Ingiere bebidas alcohólicas) sí no (17)

El comportamiento de las enfermedades crónicas asociadas a la Hipertensión arterial: se estudió teniendo en cuenta su presencia en los ancianos en una ó dos además de la enfermedad de base.

El Control Clínico de la enfermedad se evaluó: como las cifras tensiónales menor o igual a 120/80 sin complicaciones propias de la enfermedad. (27)

T/A Controlada: cifras tensiónales menor o igual a 120/80(27)

T/A Descontrolada: cifras tensiónales mayor o igual de 140/90(27)

Y se relacionó con la Autoprescripción que se evaluó en:

adecuada: aquella que el individuo realiza sin repercusión clínica de los medicamentos empleados en su enfermedad de base. (Definición propia)

inadecuada: aquella que el individuo realiza en la cual los medicamentos empleados descompensan su enfermedad de base. (Definición propia)

La Reacción adversa a medicamentos: se estudio según se refería por los ancianos, en relación con los medicamentos hipotensores que consumían.

Dosificación Correcta empleada en la prescripción: fue según la dosis terapéutica establecida para la patología a tratar, teniendo en cuenta la fisiología hepática y renal del paciente. Filtrado Glomerular Estimado: FGE= 140- edad. Kg. de peso / 0.82. (0.85 para la mujer) Creatinina plasmática en mmol/l. (8)

Medicamentos hipotensores prescriptos: medicamentos que se prescribe al paciente hipertenso su relación con el control clínico.

Medicamentos más usados: Dosis y frecuencia de posología que se utilizó:

Otros hipotensores

Según (17)

La Polifarmacia: se estudió determinando el consumo promedio por anciano y por grupos de edades.

Prescripción de hipotensores: indicación de medicamentos según la patología, dosis requerida y frecuencia (veces al día recomendada por las guías terapéuticas) del mismo, en los ancianos estudiados y se relaciono con el control clínico según el cumplimiento por estos.

Nivel educacional: el referido por los ancianos entrevistados. (MINED)Este término fue utilizado para establecer su correlación con la autoprescripcion del anciano.

Primaria: desde preescolar hasta 6to grado.

Secundaria: de 7mo a 9no grado

Pre- Universitario: de 10mo a 12 grado

Universitario: estudios a nivel superior, en la Universidad.

El Sexo de los ancianos entrevistados: categoría que se estudia en la muestra. . (Variable dicotómica)

Femenino / Masculino

Métodos.

Se realizó un estudio exploratorio epidemiológico de determinado estado de salud de la población; se realizó a nivel empírico porque se obtuvieron conocimientos médicos de un fenómeno, recopilando datos por medio de la entrevista. Luego se hizo un análisis porcencentual de los datos obtenidos de las historias clínicas familiares e individuales de la población adulta mayor hipertensa incorporada a los Círculos de Abuelos y posteriormente, se les aplicó un modelo de entrevista (Anexo 1) que aportó la información siguiente:

Relacionada con el paciente:

Nombre, apellidos, edad, sexo, IMC, escolaridad, factores de riesgo, enfermedades crónicas asociadas, control clínico de la enfermedad de base, grado de hipertensión.

Consideramos que la historia clínica debe confeccionarse pormenorizadamente con información provista por parientes cercanos, otros médicos o personal paramédico, que lo hayan atendido en el pasado. La hipertensión es una enfermedad asintomática por excelencia, tanto así que se le ha llamado "el asesino silencioso", por lo que no resultaría extraño que no se recolecten muchos síntomas en la historia, o que estos síntomas sean poco específicos (cefalea, mareo, trastornos visuales, por ejemplo. (16) Una vez bien definido el motivo de consulta y conocidos los datos relevantes de la presente enfermedad, debe hacerse énfasis desde la primera consulta en los siguientes datos:

• nivel de educacional.

• Listado exhaustivo de co-morbilidades.

• Hábitos higiénico-dietéticos: alcohol, tabaco, sodio, alimentación, actividad física.

• Exposición a fármacos que puedan causar hipertensión.

• El estado nutricional del adulto.

Esta información es vital para la valoración global de cada paciente hipertenso: según la Guía Cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión Arterial. Junio/2006. (17)

Relacionado con el fármaco:

Se pueden apreciar varios aspectos: dosis de los medicamentos, frecuencia, prescripción de hipotensores, autoprescripción adecuada e inadecuada, reacción adversa a medicamentos.

Medicamentos hipotensores prescriptos: medicamentos que se prescribe al paciente hipertenso, a continuación nos referimos brevemente a estos:

Los medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas terapéuticas en estudios multicéntricos, que han incluido miles de pacientes con hipertensión arterial y cuyos resultados se registran en los más importantes metanalisis divulgados en la literatura médica y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL, son: los diuréticos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y más recientemente los antagonistas de los receptores de la angiotensina II estos no disponibles en nuestras farmacias por lo que no serán objeto de estudio por nosotros.

Diuréticos

Son fármacos que producen una pérdida neta de sodio y agua del organismo por la orina, actuando directamente sobre el riñón.

Los "diuréticos de asa" (furosemida, torasemida) actúan en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de Henle inhibiendo en la membrana luminal el cotransporte de Cl-Na-K. Son los diuréticos más potentes. Las tiazidas son diuréticos de potencia intermedia (excretan un 5-10% de la fracción de Na filtrada), que actúan desde la superficie luminal inhibiendo el transporte activo de Cl, Na y agua en el segmento diluyente cortical de la porción ascendente del asa de Henle. Los "ahorradores de potasio" inhiben la reabsorción de Na en el túbulo contorneado distal y principio del túbulo colector, así como su intercambio por K o H. Su potencia diurética es pequeña, ya que la fracción de Na eliminada no supera el 5%. La espironolactona es un antagonista competitivo de la aldosterona.

Bloqueantes beta adrenérgicos

Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas medidas a través de la estimulación de los receptores betaadrenérgicos. Reducen las resistencias vasculares periféricas.

Tienen la ventaja de producir una reducción gradual de la presión arterial sólo en hipertensos.

Bloqueantes de los canales del calcio

Inhiben el flujo de entrada de calcio a través de los canales de Ca tipo-L de las membranas de las células excitadas. Disminuyen por tanto la concentración de calcio vascular y producen una vasodilatación arteriovenosa que reduce las resistencias vasculares periféricas y, como consecuencia de ello, la presión arterial.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Producen un bloqueo competitivo de la enzima de conversión que transforma la angiotensina I en angiotensina II, reducen los niveles plasmáticos e hísticos de la angiotensina II. Esta reducción permite explicar su acción hipotensora, ya que la AII es un potente vasoconstrictor arteriovenoso, aumenta el tono simpático y libera vasopresina y aldosterona con la consiguiente retención hidrosalina.

Bloqueantes alfa-beta adrenérgicos

El tratamiento farmacológico debe considerarse de entrada, de forma individualizada y de manera asociada a las medidas no farmacológicas, en los pacientes que presenten cifras de PA iguales o superiores a 160/100 mmHg. En pacientes con cifras de PA diastólica entre 90 y 99 mmHg, o de PA sistólica entre 140 y 159 mmHg, deberán intentarse en primer lugar los cambios en el estilo de vida adecuados y considerar la utilización de fármacos solamente cuando no se haya conseguido un buen control de la PA o estén presentes otros factores de riesgo. (17)

En el municipio de Santa Clara, el segundo con más población anciana para un 18.6% en el país comportándose en el área de salud del Policlínico para un 29.3% con relación al GBT#2 ,estos aspectos de la farmacoterapia a la tercera edad han motivado la realización de este estudio en los Círculos de abuelos de la comunidad en que trabajamos porque es precisamente el adulto mayor hipertenso el que asiste a consulta con más frecuencia a los consultorios, considerando además que es un acontecimiento poco apreciado y registrado en los medios estadísticos del Policlínico donde se efectúa el trabajo .

Consideraciones Éticas.

A los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les explicó en qué consistía el estudio y se obtuvo el consentimiento de estos para ser incluidos en el mismo (Anexo 1), además se les informó que todos los datos alcanzados como resultado de esta investigación tendrían un interés puramente científico.

Procesamiento Estadístico.

Luego con los datos obtenidos se realizó un análisis detallado de cada tratamiento farmacéutico para llegar al diagnóstico de los principales problemas que afectan la farmacoterapia en estos pacientes estudiados. La información fue resumida en tablas estadísticas, con un análisis porcentual conforme a los objetivos trazados; los resultados se procesaron utilizando pruebas estadísticas, según se requería.

Control semántico.

Definición de envejecimiento: puede definirse como la suma de todas las alteraciones que se producen en un organismo con el paso del tiempo y que conducen a pérdidas funcionales y a la muerte. (16)

Geronte o adulto mayor: individuo mayor de 60 años (17)

Enfermedades crónicas no trasmisibles: Son aquellas que presentan los pacientes asociados a su genética y estilo de vida. (18)

Hipertensión Arterial: es definida como la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mm de Hg. o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm. de Hg. o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Esta definición es aplicable a adultos. (1)

Diabetes Mellitus es una enfermedad de etiología múltiple caracterizada por hiperglicemia crónica con trastornos del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas a causa de la deficiencia en la secreción de insulina por la destrucción de las células beta de los islotes del páncreas y la consecuente ausencia de la hormona o de su acción (por el aumento de la resistencia periférica a la insulina debido a una variedad de causas, no todas conocidas) o de ambas (20)

Dislipemia: trastorno en el metabolismo de los lipoproteínas, en especial la de baja densidad (el colesterol) o los triglicéridos más relacionados con la Obesidad.. (21)

Cardiopatía Isquémica: trastorno del miocardio provocado por el desequilibrio entre los requerimientos del músculo cardiaco y el flujo coronario a causa de alteraciones en la circulación coronaria, las cuales pueden ser agudas o crónicas.(23)

Asma Bronquial : alteración inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que participan varias células, en especial mastocitos, eosinofilos y linfocitos t, en individuo susceptible produce episodios recurrentes de sibilancia, disnea, opresión torácica y tos en particular por las noches o de madrugada. Esto se asocia a variación en la limitación al flujo aéreo parcialmente reversible de forma espontánea o con tratamiento. (22)

Osteoartritis Generalizada: patología articular degenerativa constituye en proceso de degeneración de las superficies lisas del cartílago hialino que normalmente permiten un movimiento articular casi exento de fricción más de la mitad de las personas de 60 años la sufren. (2)

Polifarmacia: es el consumir más de 3 medicamentos simultáneamente (según la OMS)

Atención primaria de salud; la que se le brinda al individuo en su comunidad. (18)

Círculo de abuelo: área terapéutica donde reside el adulto mayor y en la que se le brinda la posibilidad de realizar ejercicio fisico supervisado por profesores de Educacion Física y personal de salud. (26)

Prescriptor: profesional de la salud registrado para prescribir recetas médicas. (8)

Prescripción: acto de confeccionar recetas, con las indicaciones de lo recetado. (8)

Dosis de los medicamentos: que no es más que la cantidad de medicamento que se administra de una vez y que puede ser en relación con alguna característica del individuo. (8)

Frecuencia de estos: veces al día que se administra un medicamento. (8)

Auto prescripción: Los medicamentos que el paciente toma por su cuenta sin consultar al médico. (8)

Autoprescripción adecuada: aquella que el individuo realiza sin repercusión clínica de los medicamentos empleados en su enfermedad de base. (Definición propia)

Autoprescripción inadecuada: aquella que el individuo realiza en la cual los medicamentos empleados descompensan su enfermedad de base. (Definición propia

Gastritis crónica: grupo heterogéneo de alteraciones micro y macroscópicas de la mucosa gástrica a consecuencia de un daño variado. (25)

Artritis Gotosa: dolor articular con signos de inflamación localizado en una o varias

articulaciones, consecuencia de cifras elevadas de ácido úrico. (24)

Enfermedad Cerebrovascular: enfermedad que cursa con alteraciones de la circulación cerebrovascular en relacion frecuente con los niveles de tension arterial que sufre el individuo. (26)

Farmacodinamia: efecto de un medicamento sobre una función fisiológica o una enfermedad. (8)

Farmacocinesia: proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos. (8)

Reacción adversa a medicamentos: Es cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva a las dosis utilizadas por el ser humano para profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para modificar las funciones fisiológicas. (8)

Factores de riesgo: son rasgos, características o ciertas condiciones biológicas, sicológicas y sociales que se asocian con un incremento de la susceptibilidad para desarrollar enfermedades donde se cumplen las siguientes características:

Precede a la enfermedad.

Relación fuerte y ligada con la dosis entre él y la enfermedad.

Mantenimiento del valor predictivo en poblaciones diferentes.

Reducción o eliminación de la enfermedad al hacerlo el factor de riesgo. (27)