Sinusitis

Estudiar el "fenómeno" de la enfermedad sin libros es como hacerse a la mar sin cartas de navegación, mientras que estudiar libros y carecer de pacientes es como NO hacerse a la mar en absoluto, Sir William Osler.

INTRODUCCION

Al igual que otras infecciones respiratorias de adquisición comunitaria, la sinusitis ha alcanzado durante los últimos 10 ó 15 años una indiscutible notoriedad, imputable en gran medida al reconocimiento de que es una enfermedad frecuente y tiene, por tanto, un impacto considerable sobre la salud pública general y los recursos económicos destinados a mantenerla.

La sinusitis continúa definiéndose como la condición resultante de la inflamación de la mucosa o del hueso subyacente de las paredes de uno o más senos paranasales o simplemente como la presencia de derrame en su interior. Sin embargo, la constatación de que en la mayoría de ocasiones, la inflamación sinusal ocurre de manera simultánea o estrechamente relacionada con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal, ha hecho ganar aceptación al término "Rinosinusitis", que en la actualidad es el empleado con mayor frecuencia en la literatura médica.

La Rinosinusitis se considera aguda si dura menos de 4 semanas, crónica cuando sobrepasa ese tiempo y recurrente o recidivante, término hoy en día cuestionado, cuando se padecen más de tres episodios agudos al año.

En Bolivia, España y muchos otros países del mundo no se cuenta con estadísticas relativas a la incidencia de la rinosinusitis aguda adquirida en la comunidad, por lo que resulta difícil hacer estimaciones del impacto de la enfermedad, tanto en términos de morbilidad como económicos. Sin embargo, puede intuirse que la situación no diferirá en gran medida de lo que ocurre en otros países industrializados. Teniendo en cuenta que los niños y adultos sufren de 3 a 8 y de 2 a 3 infecciones respiratorias víricas al año, respectivamente, que el

90% de estos pacientes presentarán evidencia radiológica de afección sinusal y que alrededor del 1% de estas rinosinusitis se complicarán con una infección bacteriana, es posible estimar en torno a un millón el número de sinusitis bacterianas que ocurren al año si hablamos de España por ejemplo.

En los Estados Unidos, con 20 millones de sinusitis bacterianas anuales, el gasto total atribuible a la rinosinusitis se cifró en 1996 en 3.390 millones de dólares.

En ese país, la rinosinusitis constituye además el quinto diagnóstico en orden de frecuencia responsable de la prescripción de antibióticos y motiva entre el 7 y 12% del total de estas prescripciones.

Las alteraciones de la permeabilidad de los OSTIUM o canales de drenaje y la disfunción del transporte mucociliar constituyen los mecanismos fisiopatológicos básicos de la rinosinusitis. La causa que con mayor frecuencia conduce a la inflamación de la mucosa y obstrucción del drenaje de los senos paranasales es el resfriado común. Sin embargo, otros procesos como la rinitis alérgica, las anomalías anatómicas (desviación septal, hiperneumatización de los cornetes), los pólipos nasales, los tumores, el abuso de descongestionantes, los traumatismos faciales, el barotrauma y las inmunodeficiencias locales o sistémicas, incluyendo los síndromes de discinesia ciliar, la fibrosis quística, la hipogammaglobulinemia o los déficit de subclases IgG2 e IgG3, la enfermedad granulomatosa crónica, el trasplante de precursores hematopoyéticos y la infección por el VIH, predisponen a la sinusitis.

En la práctica totalidad de estos procesos es posible identificar un factor predisponente obstructivo o determinante de disfunción ciliar y la infección bacteriana debida a los organismos que residen en las fosas nasales o la nasofaringe constituye la complicación más común.

Sin embargo, no es raro, sobre todo en los casos que derivan a la cronicidad, que los distintos factores patogénicos se imbriquen de tal forma que resulte a menudo difícil discernir cuáles son los elementos realmente desencadenantes, cuáles los favorecedores y cuáles los responsables de su mantenimiento o evolución crónica.

Desde un punto de vista práctico, el mayor dilema diagnóstico consiste no tanto en establecer la presencia de afección sinusal como en determinar con un grado razonable de seguridad la participación bacteriana o fúngica en el proceso inflamatorio, ya que sólo en estas circunstancias el paciente se beneficiará de la administración de un antibiótico específico. Desgraciadamente, los síntomas más frecuentes de la rinosinusitis aguda, tales como la rinorrea anterior, la congestión nasal, la presión facial o cefalea, la rinorrea posterior, la odontalgia maxilar, los estornudos, el dolor de garganta, la tos, la sensación de presión o plenitud en el oído, la fiebre y las mialgias resultan poco sensibles y específicos para distinguir las formas víricas de aquellas en las que existe implicación bacteriana.

El diagnóstico por imagen de la sinusitis se ha visto enormemente favorecido de la introducción de técnicas sensibles como la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Nuclear Magnética (RM), hasta el punto de que en la actualidad se duda de la indicación de exploraciones menos fiables como la radiografía simple, la transiluminación o la ultraonografía.

Con ciertas restricciones, el método de imagen más recomendable es la TC realizada mediante proyecciones o cortes coronales, ya que aporta las imágenes más precisas de la anatomía regional y el complejo osteomeatal. El principal problema de la TC consiste de nuevo en su relativa insolvencia para distinguir entre rinosinusitis vírica y bacteriana.

Para llevar a cabo el diagnóstico microbiológico preciso es imprescindible practicar una aspiración directa del contenido de los senos mediante la introducción de un catéter por punción de sus paredes.

Esta técnica resulta, sin embargo, lo suficientemente agresiva como para que no esté justificado su empleo sistemático en una entidad de etiología a menudo predecible y evolución favorable con tratamiento conservador apropiado. La toma de muestras para cultivo mediante endoscopia del meato medio, aunque no es rigurosamente fiable, puede ser útil en determinadas circunstancias.

La progresiva aparición de resistencia a la penicilina y a otros antibióticos en los organismos más habituales (Streptococcus pneumoniae, Haemophi – lus influenzae y Moraxella catarrhalis), así como el mejor conocimiento de las variables farmacodinámicas determinantes de la erradicación microbiana ha modificado los criterios de prescripción, tanto en lo que se refiere a la elección del antibiótico como a su dosificación y duración del tratamiento.

La conveniencia y utilidad de los denominados tratamientos médicos complementarios (antihistamínicos, descongestionantes administrados por vía tópica o sistémica, corticoesteroides, soluciones salinas, mucolíticos, etc.) dependerá de circunstancias individuales, de la misma manera que las indicaciones quirúrgicas.

La mayoría de las rinosinusitis agudas siguen un curso no complicado hacia la curación espontánea, indistinguible de la evolución típica de la infección vírica que las causa. En gran medida, la labor del médico consiste en identificar de la forma más certera posible los casos complicados, habitualmente por una infección bacteriana, que se beneficiarán de la administración de antibióticos.

El propósito del tratamiento debe incluir no sólo la resolución rápida de los síntomas, sino también la prevención de ulteriores complicaciones y la evolución a la cronicidad. En algunos enfermos, el carácter crónico o recurrente de los síntomas obligará a considerar y descartar la presencia de lesiones anatómicas o enfermedades predisponentes que puedan requerir un abordaje terapéutico especial.

La oportunidad de la elaboración de un documento de consenso a cargo de un grupo de estudiantes de la materia de Otorrinolaringología es obvia, ya que casi todos los aspectos de la sinusitis o rinosinusitis y, muy especialmente, los relativos al diagnóstico y tratamiento, precisan ser revisados. Para ello, se ha puesto un especial énfasis en reunir la información necesaria que aporte, además de la experiencia de quienes los publican, la extraída del examen crítico de la mejor evidencia científica disponible.

PROBLEMA

Identificación Del Problema:

Cerca del 0,5% de los resfriados comunes se complican con signos y síntomas de sinusitis, en promedio, los adultos sufren 2 a 3 episodios de resfriado común por año y los niños 3 a 8 y por consiguiente, el número absoluto de personas con signos y síntomas compatibles con sinusitis ES ALTO.

Es bastante frecuente en muchos países de, Latinoamérica, Europa; y como vimos en EEUU, la rinosinusitis constituye además el quinto diagnóstico en orden de frecuencia responsable de la prescripción de antibióticos y motiva entre el 7 y 12% del total de estas prescripciones, con un gasto anual de más de 20 millones de dólares.

Los estudiantes de Medicina que egresamos de las diferentes casas de estudio (sobre todo en Bolivia y Perú), nos vamos a ver frente a muchos casos de Sinusitis en nuestra practica medica, sin necesidad que estemos relacionados directamente con la especialidad de otorrinolaringología, y es menester saber hacer un buen diagnóstico y dar un adecuado tratamiento en tales casos.

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:

La Sinusitis es una enfermedad frecuente y tiene por tanto, un impacto considerable sobre la salud pública general y sobre los recursos económicos destinados a mantenerla.

Delimitación Del Problema:

En el presente trabajo nos avocaremos principalmente a describir los procesos de esta enfermedad en todo su entender.

OBJETIVOS

Objetivo General:

Poder brindar una información solida, científica y actualizada de esta patología.

Objetivos Específicos:

Brindar una reseña anatómica y fisiológica de los senos paranasales.

Delimitar cómo, cuándo y con qué criterios se han de realizar exploraciones diagnósticas e indicar tratamientos específicos.

Defender el presente trabajo (exponerlo) y dar a conocerlo a colegas estudiantes de la carrera de medicina.

ANTECEDENTES:

ANATOMÍA DE LOS SENOS PARANASALES

Las cavidades paranasales son prolongaciones de la cavidad nasal hacia los huesos vecinos del cráneo. Son cavidades pares existiendo una gran variabilidad entre un individuo y otro e incluso dentro de un mismo sujeto.

Los senos paranasales son cuatro: maxilares, etmoidales anterior y posterior, frontal y esfenoidal.

1. Seno Maxilar:

Está presente desde el 4º mes de vida intrauterina, como un pequeño divertículo que nace del etmoides anterior. Continúa su desarrollo a través de los primeros años de vida para alcanzar el nivel del piso de la fosa nasal alrededor de los 7 a 8 años y crece hasta la edad adulta. Es difícil su evaluación en la radiografía simple antes de los tres años.

Al nacer, el seno maxilar mide menos de 5mm y la neumatización se produce con una velocidad de 2mm por año, enlenteciéndose desde los 9 años. Su volumen promedio en el adulto es de 15 ml.

En ocasiones ambos senos maxilares se desarrollan asimétricamente, lo que puede conducir a diagnósticos radiológicos incorrectos.

El ostium de drenaje del seno maxilar se encuentra en la parte superior de la pared medial y se abre a la nariz a través del infundíbulo a nivel del meato medio. En la pared medial también se puede encontrar un pequeño orificio de drenaje llamado ostium accesorio.

La pared superior del seno forma el piso de la órbita y se relaciona con el saco lagrimal. La pared anterior es la parte facial y contiene al nervio orbitario inferior. La pared posterior se relaciona con la fosa pterigopalatina y su contenido (arteria maxilar interna, ganglio pterigopalatino, ramas del nervio trigémino (V) y sistema autonómico). Finalmente, el piso del seno maxilar se relaciona con los alvéolos dentarios del segundo premolar y primer molar.

2. Seno Frontal:

Es posible identificarlo como unidad anatómica a partir de los 2 años de edad, y es radiológicamente visible desde los 6 a 8 años. Su volumen promedio es de 4 a 7 ml., aunque a menudo existen diferencias considerables en el tamaño entre cavidad derecha e izquierda en una misma persona, pudiendo incluso estar ausente en forma uni o bilateral.

Está comunicado con la cavidad nasal a través del receso nasofrontal que se abre en la nariz bajo la cabeza del cornete medio.

Su pared anterior forma la parte inferior de la frente. La pared posterior está en contacto con las meninges y el lóbulo frontal. Y la pared inferior forma parte del techo de la órbita.

3. Laberinto Etmoidal:

Corresponde a un conjunto de varias celdillas con contenido aéreo. Embriológicamente aparece a partir del 5º mes de vida intrauterina. Al nacimiento se encuentra desarrollado y mide entre 2 y 5 mm de diámetro. Continúa su crecimiento durante los primeros años de vida.

Anatómicamente se divide en etmoides anterior formado por aquellas celdillas que desembocan en el meato medio, y etmoides posterior por aquellas que desembocan en el meato superior. Todas las celdillas de un lado están comunicadas entre sí.

Superiormente se relaciona con la base de cráneo, lateralmente está separado de la órbita por la lámina papirácea, posteriormente está en contacto con el seno esfenoidal y medialmente con los cornetes superior y medio.

4. Seno esfenoidal:

Es el más posterior de los senos, se origina del etmoides posterior e invade el hueso esfenoidal a los 3 a 4 años. Termina su crecimiento en la adolescencia.

Su capacidad es variable y puede estar ausente en un 3 a 5 % de la población. Su ostium de drenaje se encuentra en la pared anterior del cuerpo del hueso esfenoidal hacia medial.

Su pared superior está en contacto con la fosa craneal anterior y media en estrecha relación con el quiasma óptico y el foramen óptico. La pared lateral está en contacto con el seno cavernoso, la arteria carótida interna, los nervios craneales II, III, IV, V y VI. El piso se relaciona con el techo de la nasofaringe y la coana.

Fig.12: Senos Paranasales, Corte Frontal.

Fig. 2: Senos Paranasales, Corte Horizontal.

Fig. 3: Senos Paranasales, Corte Sagital.

Fig. 4: Senos Paranasales, Corte Lateral.

FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES.

El papel que desempeñan en relación al resto del organismo no es conocido con exactitud. En 1953 Proetz ya señalaba que diferentes autores lo han relacionado con la fonación, la respiración, etc, pero sin demostrar que sea en ninguno de los casos un factor importante de estas funciones. No obstante, el funcionamiento intrínseco de los senos es bien conocido en lo que refiere a su aireación, drenaje y el importante papel del ostium en estas funciones.

A los senos paranasales constituyen una unidad anatómica y fisiológica a la que se ha atribuido múltiples funciones:

aligeramiento de la estructura ósea del cráneo-protector de las estructuras nerviosas del cráneo ante eventuales traumatismos

aislamiento térmico del cerebro– resonador y controlador cenestésico del sonido durante la fonación- acondicionador termohigrométrico del aire inspirado

regulador de la presión nasal en el transcurso de la respiración y de los cambios bruscos de presión-almacenamiento de particular olorosas.

En cuanto a su estructura las paredes de los senos son totalmente rígidas pues están formadas por una pared ósea recubierta de mucosa de tipo respiratorio semejando a la mucosa nasal pero con la presenta algunas diferencias:

– La mucosa sinusal es más delgada.

– En los senos el epitelio es más bajo y contiene menos cc caliciformes.

– En grandes áreas no aparece membrana basal visible.

– Las glándulas seromucosas son menos numerosas y más pequeñas.

– El plexo venoso eréctil no existe en los senos.

– Los cilios son menos numerosos.

– Las células del epitelio superficial están separadas por intersticios más anchos que en la mucosa nasal, dando la imagen de un epitelio mas laxo.

– Las glándulas seromucosas localizadas en la vecindad del ostium muestran signos de menos actividad: gránulos secretores menos abundantes, menos ribosomas y mitocondrias y el aparato de Golgi es más pequeño, las cisternas del retículo endoplásmico están menos dilatadas.

– La mayoría de los capilares no son fenestrados.

Recalcaremos que tanto nariz como senos estan tapizados de una mucosa de tipo respiratorio, pero diferenciándose la nasal de la sinusal fundamentalmente por al especialización funcional de los vasos de su corion. Las estructuras de esta mucosa producen secreciones que mantiene la humedad y forman una capa de moco que fluye continuamente. Esta capa de moco puede retener a las partículas y a las bacterias, inactivarlas por acción de las enzimas que contiene y transportarlas hacia el esófago. Los cilios desempeñan un papel importante en el trasporte de moco. Normalmente, el vaciado de todos los senos paranasales depende de este transporte mucociliar, sin embargo, las secreciones procedentes de grandes áreas sinusales tienen que pasar hacia la cavidad nasal a través de pequeñas aberturas.

FUNCIONES INTRINSECAS SINUSALES.

Estas funciones aseguran su integridad y defensa ante agresiones externas: ventilación y equipresión, efectuada a través de los ostium; secreción de moco y su correspondiente drenaje, a cargo, como en las fosas nasales, de las cc caliciformes y los cilios.

Función De Los Ostium Sinusales.

Los ostium de los senos no son unos simples orificios sino unos auténticos canales cuya longitud, anchura, forma y dirección varia de unos individuos a otros. El conducto máxilonasal tiene una longitud media de 5,5 mm., superior a 3 mm. en el 80% de los individuos. Su anchura es de 3 a 6 mm. Es relativamente frecuente que presente además un orificio accesorio que generalmente es más ancho que el principal y está situado a nivel de una fontanela de pared intersinuso-nasal. La capacidad del seno maxilar puede oscilar de 5 a 25 ml.

El canal fronto-nasal presenta unas dimensiones que varian según del grupo etmoidal del que se haya formado. Cuando el laberinto etmoidal está poco desarrollado el canal es corto. Cuando el desarrollo del grupo etmoidal anterior es importante, el suelo del seno frontal es rechazado hacia arriba y el canal fronto-nasal se encuentra entre anchas celdas etmoidales y entonces es largo y estrecho. Su longitud varia de 10-20 mm y su diámetro de 2 a 4 mm.

El canal esfenoidal tiene una longitud media de 3mm.

Los ostium etmoidales son orificios circulares u ovales cuyo diámetro varia entre 2, 4 ó 6 mm.

La mucosa que recubre los canales sinusales representa una zona de transición entre la mucosa nasal relativamente gruesa y la mucosa sinusal mucho más fina. El corion es también más delgado. Los lagos sanguíneos característicos de la mucosa nasal no existen a este nivel. Las glándulas seromucosas son menos numerosas al igual que las cc caliciformes. Sin embargo, el espesor de la mucosa y por consecuencia el calibre del ostium puede variar en función de numerosos factores que actúan sobre la vasomotricidad local. Parece demostrado que el diámetro de los ostium disminuye después de la compresión de las venas yugulares.

La Ventilación Sinusal.

Los orificios sinusales desembocan en los meatos. Las variaciones en la presión del aire a nivel de las fosas nasales, mientras que la permeabilidad de los ostium se mantenga, se transmiten inmediatamente a los senos. Como puede deducirse, cualquier proceso inflamatorio de la mucosa nasal puede alterar en mayor o menor grado el funcionalismo sinusal por bloqueo de su comunicación con el exterior.

Los intercambios gaseosos entre las fosas nasales y las cavidades sinusales se realizan por diversos mecanismos:

– Los cambios en la presión respiratoria generan un ciclo de intercambio gaseoso que se realza en cuatro tiempos:

– El primer tiempo es la presión negativa creada por la inspiración del aire en la cavidad nasal provocando una salida de aire sinusal que se mezcla con el aire inspirado.

– El segundo tiempo se produce al finalizar la inspiración. El débito gaseoso en la cavidad nasal se anula; la presión se hace igual a la presión atmosférica y la depresión relativa que se produce durante un momento en el seno genera una entrada de aire en la cavidad sinusal.

– El tercer tiempo tiene lugar al comienzo de la expiración. La presión intranasal aumenta bruscamente lo que conlleva la entrada de aire en los senos.

– El cuarto tiempo se produce al finalizar la expiración. La presión en la nariz alcanza el nivel basal la baja presión que hay en ese momento en los senos origina una salida de aire hacia la cavidad nasal.

– Por tanto, el aire sale de los senos al comienzo de la inspiración y al fin de la expiración. El aire entra en los senos en la parte final de la inspiración, cuando la cavidad nasal contiene aire inspiratoria, y al comienzo de la expiración, cuando el aire de la cavidad nasal es todavía aire inspiratorio o aire del espacio muerto respiratorio. Es decir, que el aire que penetra en los senos es fundamentalmente inspiratorio.

En conclusión, los elementos importantes en fisología intrinseca de los senos son: la permeabilidad del ostium y la función e integridad del aparato ciliar y el sistema inmunosecretor.

Cuando ocurre la obstrucción completa del ostium se crea dentro de la cavidad una presión negativa en relación a la atmosférica que favorece la introducción de bacterias en el momento de la apertura de este orificio. La limpieza de los senos y el intercambio también se comprometen cuando el ostium se obstruye, lo cual conduce a disminución de la provisión local de oxígeno, reducción del pH y aumento del contenido de CO2. Estos cambios favorecen la colonización bacteriana, producen disfunción ciliar e inhiben la actividad fagocitaria.

FUNCIÓN DE LOS SENOS EN RELACIÓN CON EL RESTO DE LA ECONOMÍA.

Existen múltiples teorías a este respecto, estando en el momento actual la mayoría desestimadas, ahora bien, la existencia de tantas propuestas hace pensar en la complejidad del problema.

En relación con su situación facial se han atribuido funciones como la del aligeramiento del peso del cráneo por autores como Vesalino en 1542, o Higmore en 1681. Posteriormente, se demostró que el peso de su relleno con hueso supone unos 56 gramos, lo que es aproximadamente un 1% del peso total del cráneo, careciendo por tanto de un valor significativo.

También ha sido descrita su función en el crecimiento facial. Su intervención en la fonación como resonadores fue propuesta por Haile en 1931. Pero esta función no ha sido comprobada. Así, tras su relleno con grasa en las intervenciones sinusales no se han observado cambios significativos en la fonación.

Fue rebatida por Perelló en 1953, comparando las características físicas del sonido con las características de los senos. No obstante, parece tener una importancia significativa en el canto, se dice que embellecen el canto.

También se les ha atribuido, por parte de Flottes y cols en 1962, una función de protección del oído interno frente a los sonidos emitidos por el propio sujeto, impidiendo la transmisión ósea de los sonidos. Por su relación con las fosas nasales se les han atribuido funciones como la olfativa, sólo aplicable a los animales macrosomáticos, y en la regulación de la presión nasal y nasofaríngea en el curso de la respiración nasal y de amortiguación de los cambios bruscos de presión, aunque su pequeña capacidad no confiera una gran importancia a la misma.

Ahora bien, como ninguna de estas propuestas ha podido ser demostrada, se admite que el papel de los senos sigue siendo desconocido.

MATERIAL Y METODOLOGÍA

El presente trabajo corresponde a una "Revisión Bibliográfica".

Se reunió material de tal forma que nos ayude a alcanzar nuestros objetivos.

MARCO TEÓRICO

DEFINICIÓN

SINUSITIS

La sinusitis constituye una patología frecuente y, sin embargo, hay que destacar la falta de consenso en la definición de la enfermedad y en la clasificación de sus diversas formas clínicas.

La sinusitis se define como el proceso inflamatorio o infeccioso de la mucosa de los senos paranasales.

La patología inflamatoria de los senos paranasales asienta predominantemente sobre su mucosa, que es una simple prolongación de la mucosa nasal con la cual constituye una unidad indivisible. Por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio de las fosas nasales, incluida la rinitis aguda simple, implica cierto grado de participación sinusal, como lo demuestra el hecho de que en un estudio reciente, el 87% de los pacientes con resfriado común presentaba evidencia radiológica (mediante TC) de afección sinusal.

Las estimaciones menos optimistas sugieren que no más del 2% de los adultos con una infección vírica del tracto respiratorio superior desarrolla una infección bacteriana de los senos paranasales. Dada la estrecha relación con la fosa nasal, en la actualidad la mayoría de autores prefiere el término de RINOSINUSITIS.

CLASIFICACIÓN

Clásicamente las rinosinusitis se han dividido en cuadros agudos y crónicos, pero esta clasificación no siempre ha estado clara desde el punto de vista clínico. La sinusitis aguda dura generalmente días, mientras que los cuadros crónicos persisten durante meses. No obstante, los pacientes con sinusitis crónica suelen padecer episodios de exacerbación de sus infecciones.

Aunque algunos autores han propuesto clasificaciones que combinan los parámetros evolutivos con los hallazgos histopatológicos, en la actualidad se recomienda clasificar las sinusitis en términos fisiopatológicos.

Teniendo en cuenta los datos obtenidos por parte de nuestro grupo, es decir, basados en investigaciones y revisiones hechas por expertos en la materia hemos convenido clasificar la sinusitis o rinosinusitis de acuerdo a su Clínica y Fisiopatología, es así que tenemos:

Sinusitis Aguda.- Infección sinusal en la cual los síntomas persisten no más allá de

8 semanas (habitualmente 10-15 días).

Sinusitis Aguda Recurrente.- Cuadros repetidos de rinosinusitis aguda que se resuelven con tratamiento médico y cursan con intervalos libres de enfermedad, clínica y radiológicamente demostrables. Este término se encuentra hoy día cuestionado.

Sinusitis Crónica.- Infección sinusal en la cual los síntomas persisten más allá de 8 semanas.

El diagnóstico de rinosinusitis crónica exige la constatación, mediante una técnica de imagen sensible (TC), de la persistencia de opacidad del seno o inflamación de la mucosa como mínimo 4 semanas después de haber finalizado un tratamiento médico apropiado, siempre que durante ese intervalo el paciente no haya sufrido una infección vírica intercurrente del tracto respiratorio superior.

Clasificación Según Su

Topografía Fig. 5:

Anteriores:

Sinusitis Maxilar.

Sinusitis Etmoidal Anterior. Sinusitis Frontal.

Posteriores:

Sinusitis Etmoidal Posterior. Sinusitis Esfenoidal.

Clasificación Según el Número de senos comprometidos:

MONO SINUSITIS.- un solo seno comprometido.

POLI SINUSITIS.- Puede ser a su vez:

? Unilateral.- Mas de un seno comprometido de un solo lado (derecho o izquierdo).

? Bilateral.- Mas de un seno comprometido de ambos lados.

PAN SINUSITIS.- La totalidad de senos compromtidos.

FISIOPATOLOGÍA DE LA SINUSITIS

Los senos paranasales están constituidos por cuatro grupos de cavidades que, en referencia a los huesos donde se encuentran excavadas, se denominan senos frontales, senos maxilares, celdas etmoidales y senos esfenoidales. Cada una de estas cavidades está tapizada por un epitelio pseudoestratificado ciliado de tipo respiratorio y posee un ostium o conducto de drenaje de 1 a 3 mm de diámetro que la comunica con las fosas nasales. Los distintos orificios de drenaje de los senos maxilares, celdas etmoidales anteriores y seno frontal se abren en el Complejo Osteomeatal que drena en el meato medio. El etmoides posterior y el esfenoides drenan en el meato superior y en el receso etmoidoesfenoidal. El suelo del seno maxilar está próximo a los alvéolos dentarios correspondientes a los tres molares superiores y, con frecuencia, al del segundo premolar.

El epitelio de las cavidades sinusales está recubierto de una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrón predeterminado.

Así, el moco del seno frontal discurre a lo largo del tabique intersinusal, continúa por el receso frontal y alcanza finalmente el meato medio. En el seno maxilar, el moco circula radialmente desde el suelo de la cavidad en dirección cefálica y medial hacia el ostium

situado en posición superior Fig. 6.

Fig. 6

Con la excepción de las sinusitis Odontógenas, la infección bacteriana de un seno paranasal es probablemente siempre secundaria a un proceso que altera el mecanismo de transporte

mucociliar y disminuye la ventilación del mismo.

El factor que con mayor frecuencia contribuye a alterar este mecanismo es la infección vírica de la mucosa rinosinusal. El proceso inflamatorio desencadenado por los diversos virus respiratorios causa con frecuencia congestión del complejo osteomeatal, obstrucción de los ostia de drenaje y en mayor o menor grado, citolisis o disfunción de las células ciliadas, hipersecreción de moco y aumento de la viscosidad de las secreciones.

La obstrucción de los ostia dificulta o anula, si es completa, el drenaje sinusal y condiciona la aparición de una presión negativa y la disminución de la presión parcial de oxígeno, que provocan a su vez vasodilatación secundaria y trasudación de fluido desde el espacio vascular.

Además de las infecciones víricas, cualquier proceso que determine la obstrucción de los ostia o altere el drenaje mucociliar predispone a la infección bacteriana de los senos paranasales.

De entre ellos, los más significativos son los puramente locales, debidos a anomalías anatómicas (desviación septal, cornetes hiperneumatizados y otras) u otro tipo de lesiones (tumores). Entre otras causas menos

frecuentes se encuentran la alergia, los traumatismos, el edema secundario al embarazo o la disfunción ciliar primaria.

Las bacterias pueden alcanzar el interior de los senos impulsadas por los gradientes de presión originados al realizar maniobras comunes como sonarse. La alteración del drenaje mucociliar permite a las bacterias recién llegadas persistir el tiempo suficiente para iniciar la multiplicación y alcanzar con rapidez densidades iguales o superiores a 105

U F C / m.

La infección bacteriana determina el influjo de leucocitos polimorfonucleares e incrementa la citolisis o disfunción del epitelio ciliar y la inflamación de la mucosa, agravando así la obstrucción de los ostia y la alteración del transporte mucociliar Fig. 7.

Fig. 7

Si la anomalía del drenaje sinusal persiste y, con ella, el proceso inflamatorio, la mucosa acaba sufriendo cambios que tienden a perpetuar las alteraciones previas, en forma de engrosamiento permanente debido a hiperplasia glandular, sustitución de hasta un 30% del epitelio ciliar por células metaplásicas, reducción del movimiento de los cilios desde 700 ciclos por minuto a menos de 300 y formación irreversible de pólipos Fig. 7.

Este círculo vicioso se conoce como "Ciclo De La Sinusitis" Fig. 8 y es importante tenerlo en cuenta a la hora de planificar un tratamiento adecuado.

En particular, el carácter a menudo "Secundario" de la infección bacteriana obliga a dirigir las medidas terapéuticas no sólo ala eliminación mediante antibióticos del microorganismo implicado, sino también hacia el imprescindible restablecimiento del drenaje sinusal a nivel

del complejo osteomeatal.

Una proporción variable de las sinusitis maxilares es de origen odontógeno, debida habitualmente a la extensión de un absceso periapical de los molares o segundo premolar de

la arcada dentaria superior.

ETIOLOGÍA

Los virus respiratorios y un reducido espectro de bacterias causan la inmensa mayoría de las sinusitis agudas comunitarias, tanto en niños como en adultos.

Los virus juegan un importante papel, no sólo desde el punto de vista etiológico, sino también como promotores de la infección bacteriana. Los encontrados con mayor frecuencia son los Rinovirus, seguidos en orden de frecuencia por los virus influenza, parainfluenza y adenovirus.

En alrededor del 60% de las sinusitis se recuperan bacterias, particularmente S. pneumoniae y H. influenzae que, solas o asociadas, están implicadas en más del 50% de los casos. Los aislamientos de H. influenzae suelen ser acapsulados.

M. catarrhalis es rara en los adultos pero puede causar en torno al 20% de las sinusitis infantiles Tabla 1. Staphylococcus aureus está implicado raramente, pero debido a que el

30% de la población es portadora nasal del mismo, contamina con relativa frecuencia las muestras obtenidas por procedimientos no invasivos.

La participación de las bacterias anaerobias y microaerófilas se produce particularmente en la sinusitis maxilar de origen odontógeno. Los microorganismos implicados son de origen bucal, tales como Prevotella spp., Porphyromonas spp., Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp. En esta circunstancia, la infección es con frecuencia polimicrobiana.

Los pacientes con inmunodepresión grave, los afectos de trastornos congénitos o adquiridos del transporte mucociliar (fibrosis quística, síndrome del cilio inmóvil) y los portadores de sonda nasogástrica u otros cuerpos extraños intranasales sufren con mayor frecuencia sinusitis aguda o episodios de agudización causados por S. aureus, bacilos gram negativos y hongos. S. aureus y P. aeruginosa son frecuentes en el contexto del SIDA avanzado, las deficiencias del transporte mucociliar y la sinusitis nosocomial asociada habitualmente con la presencia de sondas nasogástricas o tubos nasotraqueales.

Los hongos del género Aspergillus constituyen una etiología relevante en los enfermos con neoplasias hematológicas, sobre todo si han recibido un trasplante de precursores hematopoyéticos, mientras que los mucorales muestran una especial predilección por infectar pacientes con cetoacidosis diabética o que reciben deferoxamina.

La etiología microbiana de la sinusitis crónica está relativamente mal definida. Además de las bacterias implicadas en las sinusitis agudas, se recuperan con frecuencia: anaerobios, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus y estreptococos. Algunas variedades clínicas

de sinusitis fúngica de carácter no invasor o localmente invasivo tienen un curso crónico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la sinusitis bacteriana se basa en la clínica, en la exploración física y en pruebas complementarias. Entre ellas, la clínica es la más importante, especialmente en el contexto de la Atención Primaria, que es donde se asisten la mayoría de estos pacientes y es en la que nosotros, prontos a egresar de la carrera nos veremos. En los niños, la sintomatología clínica constituye habitualmente la única base para el diagnóstico.

Diagnóstico Clínico

Los síntomas producidos por la rinosinusitis aguda se muestran en la Tabla 2 y resultan a menudo indistinguibles de los asociados con las rinitis alérgicas o inespecíficas, así como con los procesos víricos de las vías aéreas superiores. La similitud clínica con las infecciones víricas no es sorprendente si se considera que la afección sinusal es la regla más

que la excepción en el curso del resfriado común.

El dolor facial localizado de predominio unilateral, la odontalgia maxilar y la rinorrea

purulenta sugieren el diagnóstico.

La sinusitis frontal suele doler más en decúbito, en tanto que en la maxilar el dolor se

exacerba con la bipedestación.

El cambio de las características o intensidad del dolor con la posición señala la presencia de una posible sinusitis.

El diagnóstico diferencial entre las formas víricas y bacterianas es difícil dado que, la mayoría de las veces, la sobre infección bacteriana complica una infección vírica previa.

En general, la sintomatología de la sinusitis de etiología bacteriana se hace patente a partir del quinto día, persiste al menos 10 días y es más severa que la vírica.