Por tanto, un curso bifásico de la enfermedad, la persistencia de los síntomas más allá de la primera semana y la presencia de fiebre elevada o signos inflamatorios en la piel que
recubre el seno sugieren el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana.
La exploración física permite valorar la presencia de rinorrea purulenta, aunque no es éste un signo totalmente específico de infección bacteriana.
La exploración endoscópica en busca de drenaje purulento a partir del meato medio, añade valor en este sentido.
La evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, aunque infrecuente, es
indicativa de infección bacteriana.
De especial relevancia es el hallazgo de Celulitis Palpebral Fig. 9, debida habitualmente a la extensión de la infección bacteriana desde las celdas etmoidales, ya que puede ser el primer signo de una afección orbitaria potencialmente muy grave.
La palpación en busca de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos, resulta muy reveladora cuando es
positiva Fig. 10.
Fig. 10
Entre las pruebas complementarias, la transiluminación y la radiografía simple de senos han sido ampliamente utilizadas para el diagnóstico de la sinusitis tanto por su carácter no invasivo como por su simplicidad.
Ambas han demostrado, sin embargo, ser imprecisas y añadir muy poco al diagnóstico clínico.
La radiografía Fig. 11, simple permite visualizar con cierto rigor sólo los senos maxilares y frontales. En un paciente con clínica compatible, la presencia de un nivel hidroaéreo se correlaciona bien con el diagnóstico de sinusitis aguda bacteriana, pero este signo se encuentra sólo en una tercera parte de los enfermos. En la práctica, es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayoría de los casos.
Fig. 11: A, proyección de WATERS; B, proyección de CADWELL
Algo similar ocurre con la ecografía, una técnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupación del seno maxilar, pero la inspección del seno frontal resulta más dificultosa. Existe además una amplia variabilidad entre exploradores30, por todo lo cual, es una técnica raramente empleada.
La exploración radiológica más fiable para el estudio de la patología sinusal es la tomografía computarizada con cortes coronales Fig. 12, no sólo porque ofrece una correcta visualización del interior de los senos y estructuras óseas, sino por ser además la técnica que mejor delimita la anatomía del complejo osteomeatal. Su utilización, sin embargo, sólo está plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crónica o cuando
existe sospecha o evidencia de complicaciones.
La punción de los senos puede tener interés en el diagnóstico microbiológico o en el tratamiento de casos concretos de sinusitis maxilar. En sentido estricto, constituye la única prueba que permite establecer con certeza la etiología bacteriana de una sinusitis. No obstante, al tratarse de una exploración invasiva, su utilización en la práctica clínica es excepcional.
Diagnóstico Microbiológico (Toma De Muestras)
En la inmensa mayoría de los pacientes con sinusitis aguda, la etiología es predecible y por tanto la práctica sistemática de estudios microbiológicos no está indicada. Sin embargo, existen una serie de situaciones clínicas en las que el diagnóstico etiológico resulta imprescindible o muy valioso para realizar un correcto tratamiento terapéutico.
La obtención de muestras destinadas a establecer el diagnóstico etiológico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:
1. Aspiración de secreciones nasales. Se considera un método poco fiable dado la inevitable contaminación de la muestra por la flora habitual del vestíbulo nasal. La correlación entre el cultivo del frotis de las secreciones aspiradas y el de las obtenidas mediante punción sinusal es del orden del 65%.
2. Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio. Actualmente se considera la técnica de elección, dada la buena correlación existente con los resultados obtenidos mediante aspiración directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fácil realización por el especialista ORL. Se lleva a cabo a través de un endoscopio rígido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a través de dicho meato además de la obtención de las muestras.
3. Punción aspirativa sinusal. Es una técnica altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su práctica debe restringirse a los casos graves Tabla 3.
Las muestras obtenidas deben remitirse sin demora al Laboratorio de Microbiología. Ninguno de los procedimientos descritos, ni siquiera la
punción aspirativa sinusal, está totalmente exento del riesgo
de contaminación de la muestra, por lo que es aconsejable realizar cultivos cuantitativos Fig. 13. En la mayoría de pacientes con sinusitis maxilar aguda se aíslan más de 10
UFC/m, mientras que el hallazgo de menos de 10 UFC/m suele corresponder a una contaminación. En casos graves en los que se está utilizando un tratamiento antibiótico que puede ocultar la presencia de infección activa, puede estar indicada la utilización de técnicas de PCR para la correcta identificación.
Fig. 13
TRATAMIENTO DE LA SINUSITIS
En alrededor del 40% de los pacientes, los síntomas de rinosinusitis se resuelven espontáneamente.
No obstante, el tratamiento médico está indicado en cualquier caso para proporcionar alivio sintomático, acelerar la resolución del cuadro, prevenir las posibles complicaciones y evitar la evolución hacia la cronicidad.
El tratamiento de la rinosinusitis tiene por objeto revertir las anomalías fisopatológicas implicadas, mediante el restablecimiento del drenaje sinusal y la erradicación de la infección bacteriana frecuentemente asociada.
En los pacientes con rinosinusitis aguda, la utilización de antibióticos apropiados y fármacos o medidas destinadas a reducir el edema tisular o facilitar de manera inespecífica la función mucociliar y el drenaje de las secreciones, han relegado el tratamiento quirúrgico a una eventualidad excepcional. Conviene destacar el hecho de que salvo en el caso de los antibióticos, la eficacia de muchas de las terapias dirigidas a facilitar el drenaje sinusal no ha sido rigurosamente investigada en ensayos clínicos controlados.
Tratamiento Antimicrobiano
El tratamiento debe empezar con un antibiótico de bajo costo y de primera línea, como amoxicilina o trimetropin-sulfametoxazol (TMP-SMX), los cuales son efectivos en la gran mayoría de los casos, logrando una erradicación bacteriológica en 90% de los pacientes.
No hay evidencia que demuestre superioridad de los demás antibióticos. La elección de un antibiótico de segunda línea depende de la eficacia clínica comprobada, patrones de resistencia, dosificación, efectos adversos, adherencia al tratamiento, presencia de alergias conocidas, respuestas previas, experiencia del médico y la relación costo– beneficio.
En este grupo de antibióticos están las cefalosporinas de segunda generación (cefuroxime, cefprozil, cefaclor), penicilinas (amoxicilina/acido cavulánico, ampicilina/sulbactam), macrólidos (eritromicina, claritromicina, azitromicina) y quinolonas (moxifloxacina, levofloxacina) y otros como la clindamicina.
Todos estos antibióticos han demostrado resultados clínicos similares y deben formularse en los casos de no respuesta previa y cuando existan las variables arriba expuestas.
La Amoxicilina En La Sinusitis
Amoxicilina 500 mg /8 H por 14 días.
Amoxicilina/Ac. Clavulonico (875 mg/125 mg) / 12 H por 14 días
Suspensión en 5 ml; 250 y 125 mg de amoxicilina
Con 62.5 y 31.2 mg /Ac. Clavulonico
Dosis en niños 25 a 45 mg / kg / día
Recientes estudios in vitro sugieren que la amoxicilina debe ser formulada en dosis altas,
90-100 mg/kg/día, para Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina. Se recomienda una duración del tratamiento de 10-14 días. Hay algunos estudios que apoyan el uso de ciclos cortos de antibióticos, pero los resultados actualmente disponibles no son concluyentes.
Los Macrólidos En La Sinusitis
Ante respuestas alérgicas a los fármacos de primera línea, se utiliza los siguientes medicamentos:
Eritromicina 500 mg /6 H por 10 -14 dias
Azitromicina 250 y 500 mg 500 mg /24 H /3 dias
En resumen, el uso de antibióticos es recomendado en la Sinusitis Aguda Bacteriana. Un tratamiento con amoxicilina por 10 días es efectivo en 90% de los casos, y ningún agente ha demostrado ser superior.
Los antibióticos de segunda línea deben ser usados en pacientes alérgicos o que no han respondido a los de primera línea. Pacientes con episodios recurrentes de sinusitis aguda se pueden beneficiar con la prescripción de antibióticos de segunda línea.
Descongestionantes
Los descongestionantes nasales son agonistas adrenérgicos alfa-1 o alfa-2 que actúan produciendo vasoconstricción de los sinusoides de la mucosa nasal. Su efecto terapéutico en la rinosinusitis se basa en la disminución del edema nasal y del complejo osteomeatal, la mejora de la ventilación de las cavidades paranasales y la facilitación del drenaje sinusal.
Los descongestionantes nasales se pueden administrar en forma tópica o sistémica. Los distintos preparados tópicos tienen un inicio de acción rápido y se diferencian fundamentalmente entre sí por la duración del efecto.
En términos generales se prefieren aquellos de acción prolongada, como la oximetazolina, que pueden administrarse sólo dos veces al día. El principal efecto indeseable es la producción de congestión de rebote cuando su administración se prolonga durante más de 5 a 7 días, una eventualidad que debe evitarse.
Oximetazolina, 1-2 nebulizaciones o gotas (solución 0,05%) cada 12 horas en cada fosa nasal. Gel (0,05%) una aplicación en cada fosa nasal dos veces al día.
Xilometazolina, 2-3 nebulizaciones o gotas (solución 0,1 %) cada 8-12 horas en cada fosa nasal.
Niños de 2-6 años: Oximetazofina, 2-3 gotas (solución 0,025%) cada 12 horas encada fosa nasal. Xilometazolina, 1 ó 2 gotas (solución 0,05%) cada 12 h en cadafosa nasal.
Los descongestionantes sistémicos tienen un efecto vasoconstrictor menor que los de uso tópico, pero actúan tanto sobre la mucosa nasal como sobre la de los senos paranasales y no producen la congestión de rebote asociada con el empleo prolongado de los preparados tópicos. Por este motivo están particularmente indicados cuando se han de utilizar descongestionantes nasales durante períodos superiores a 1 semana.
Los fármacos sistémicos empleados con mayor frecuencia son:
La pseudoefedrina, 60 mg/4hs; en niños (6-12 años) 30 mg/4hs; (2-6 años) 15 mg/4hs
La fenilpropanolamina, 25-50 mg/4-8hs, en niños (6-12 años) 12,5-25 mg/4-8hs; (2-6 años) 6,25-12,5 mg/4-8hs.
Ambos productos tienen una acción similar y pueden ocasionar efectos colaterales por estimulación adrenérgica alfa, tales como nerviosismo, insomnio, taquicardia e hipertensión arterial.
El riesgo de hipertensión es superior con la fenilpropanolamina y en los pacientes no controlados adecuadamente con medicación anti-hipertensiva.
Mucolíticos
Una de las características de la rinosinusitis es la formación de secreciones espesas y, por tanto, la utilización de productos destinados a disminuir la viscosidad de las mismas y facilitar su evacuación tiene fundamento teórico.
Sin embargo, no existen pruebas de la eficacia clínica de los fármacos con supuesta actividad mucolítica o fluidificante. A este respecto, el mantenimiento de una buena hidratación continúa siendo una medida muy recomendable.
Acetilcisteína: Adultos: 200 mg/8 h; de 2-6 años: 100 mg/8 h; menores de 2 años: 100 mg/12 h.
Ambroxol: Adultos: 30 mg/8 h y en niños mayores de 5 años 15 mg/8 h y 7,5 mg/8 h. en menores de esa edad.
Bromhexina: 4-8 mg/8 h para adultos; niños 2 mg/8 h.
Corticosteroides
Recientemente se han publicado estudios que sugieren el uso de corticoides tópicos intranasales para el tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana, pero la literatura es limitada al respecto. Los corticoides sistémicos no han demostrado que mejoren la respuesta clínica.
Antihistamínicos
En pacientes con resfriado común, los antihistamínicos reducen la frecuencia de estornudos y el volumen de la rinorrea, por lo que podrían teóricamente disminuir el riesgo de que los microorganismos nasofaríngeos alcancen el interior de los senos paranasales. Sin embargo, en los pacientes con sinusitis aguda, no existen datos que confirmen su eficacia.
Un motivo de preocupación adicional respecto a la utilización de estos fármacos es la posibilidad de que aumenten la viscosidad de las secreciones y dificulten el drenaje de las mismas.
Actualmente, los antihistamínicos no tienen una indicación clara en el tratamiento de la sinusitis, excepto quizá en los enfermos con rinitis alérgica o en aquellos en los que se ha descartado la etiología bacteriana.
1ra Generación:
Clorhidrato de difenhidramina: Adulto: 50mg c/d 6-8hrs, niños de mas de
10kg 12,5-25mg c/d.
Clofeniramina maleato: Adulto: 4mg c/d 4hrs, niño de 6 a 12 año 2mg c/d 6hr.
2da Generación:
Cetirizina: Adulto y niños mayores de 6 años 10mg /24hrs, en 1 o 2 dosis, niños
de 2 a 6 años 5mg /24hr en una o dos dosis.
Loratadina: Adulto y niño mayores de 12 años 10mg /24hrs, niños con menos de 30kg: 5mg/24hrs, niños con más de 30kg 10mg.24hrs.
3ra Generación:
Desloratadina: Adulto y mayores de 12 años: 5mg c/d 24hrs, niños de 6 -11 años 2,5mg / 24hrs, y de 1-6 años 2,5ml / 24hrs.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
El paciente debe ser referido a un especialista cuando hay sospecha o posibilidad de complicaciones. Se debe también referir cuando se presentan síntomas recurrentes o crónicos, poliposis nasal, asociación con asma o alergias.
Las complicaciones que ameritan referencia a un otorrinolaringólogo son la progresión de los síntomas, las fallas en el tratamiento, los pacientes inmunocomprometidos o el desarrollo de infección nosocomial, ver Tabla 4.
SINUSITIS EN EL NIÑO
La sinusitis en el niño presenta una serie de características particulares que hacen conveniente su consideración por separado.
En primer lugar, debe tenerse en cuenta que en el momento del nacimiento sólo se encuentran presentes las celdas etmoidales y un seno maxilar rudimentario. Con posterioridad se desarrollan los senos esfenoidales y los frontales, aunque estos últimos no adquieren la forma y tamaño definitivos hasta la adolescencia Fig. 14. En segundo lugar, es fácil entender el condicionamiento impuesto por la edad sobre la expresividad clínica de cualquier patología y el hecho de que la anamnesis deba obtenerse a menudo de los padres o cuidadores.
Fig. 14
El diagnóstico de sinusitis en el niño ha de considerarse ante la persistencia de un cuadro infeccioso de vías altas que se prolonga durante más de 10 días sin visos de mejoría.
Entre los síntomas más frecuentes se incluyen la presencia de rinorrea purulenta, bloqueo nasal, tos, descarga posterior, aliento fétido, cefalea o cambios de comportamiento. Sólo los niños mayores de 4 años son capaces de expresar verbalmente la sensación de cefalea. Por debajo de esa edad, la presencia de este síntoma es sugerida por gestos como sujetarse o golpearse la cabeza, tirar del pelo o presionar la cara contra la madre o una superficie fría.
El examen del niño se ve dificultado por la falta de colaboración, especialmente manifiesta en el contexto de cualquier enfermedad. No obstante, mediante la utilización de un otoscopio suele ser posible visualizar las fosas nasales y descartar la presencia de pólipos,
inspeccionar los cornetes y apreciar las características de la rinorrea.
La rentabilidad de los estudios de imagen es controvertida. En términos generales, la radiología simple tiene escasa utilidad, especialmente en los niños menores de 2 años, ya que por debajo de esa edad el hallazgo de una ocupación de los senos ocurre casi con igual frecuencia en niños aparentemente sanos que en el curso de una infección vírica o una sinusitis aguda.
Al igual que en los adultos, la TC es la prueba de referencia, pero sólo está estrictamente indicada en los casos refractarios al tratamiento médico apropiado o ante el desarrollo de complicaciones. En la primera situación es importante que la TC se realice después de completado un tratamiento óptimo, con el objeto de evaluar las eventuales lesiones obstructivas permanentes del complejo osteomeatal sin las interferencias transitorias motivadas por el edema de la mucosa adyacente y el fluido sinusal.
Entre los factores favorecedores del desarrollo de sinusitis en la infancia cabe destacar la asistencia a guarderías y el tabaquismo pasivo, circunstancias ambas que se asocian a una mayor incidencia de procesos infecciosos de vías respiratorias altas.
En los pacientes con cuadros recidivantes debe considerarse además la posible existencia de inmunodeficiencias tanto primarias como secundarias.
El tratamiento de la sinusitis aguda infantil debe seguir las pautas generales recomendadas en este documento y se basa en la administración de antibióticos apropiados (las fluorquinolonas y telitromicina no están indicadas en niños) y medicación auxiliar pertinente, así como en la eventual interrupción de la asistencia a guarderías, la protección frente a alérgenos de los niños alérgicos y la completa salvaguarda de la exposición al humo del tabaco.
Las duchas nasales y los descongestionantes orales pueden mejorar la evolución de la sinusitis, aunque no existen datos firmes acerca de su eficacia.
Los corticoides tópicos no están, en general, indicados y su utilización por debajo de los 4 años no ha sido aprobada.
Los resultados variables obtenidos con la vacuna antineumocócica hacen que no pueda recomendarse todavía su empleo generalizado para esta indicación.
TRATAMIENTO
Para que el tratamiento antiinfeccioso resulte efectivo es esencial que los microorganismos causales sean sensibles a los antibióticos empleados y que éstos lleguen al foco y ejerzan eficazmente su acción.
En la sinusitis, el tratamiento antimicrobiano se indica habitualmente de manera empírica, debido a que la recogida de muestras para el estudio microbiológico no deja de ser
complicada y el tiempo requerido para identificar y establecer la sensibilidad del agente causal demoraría indebidamente el inicio de la terapéutica eficaz. La elección de la pauta más apropiada debe realizarse de acuerdo con:
1) La probabilidad de que la infección sea de etiología bacteriana,
2) La sensibilidad regional vigente de los patógenos más frecuentemente implicados,
3) El riesgo de propagación de la infección a estructuras adyacentes, y
4) La existencia de inmunodepresión o comorbilidad (diabetes mellitus, cirrosis hepática o insuficiencia renal crónica, entre otras).
La probabilidad de que la infección sea de etiología bacteriana aumenta con la duración del cuadro clínico (> 7 días) y la intensidad o gravedad del mismo. En las formas leves de sinusitis maxilar, la infección a menudo es vírica y en cualquier caso el fracaso del tratamiento no comporta un riesgo importante de complicaciones. Las complicaciones por extensión de la infección a estructuras vecinas (celulitis orbitaria, osteítis, absceso cerebral o epidural, empiema subdural o meningitis) se observan con mayor frecuencia en la sinusitis frontal y en la esfenoidal. En estos casos el margen aceptable de error en la elección del tratamiento apropiado es necesariamente más estrecho.
En la sinusitis aguda comunitaria, los microorganismos que constituyen el blanco fundamental de la terapia antimicrobiana son S. pneumoniae y H. influenzae, especies que presentan en la actualidad numerosas resistencias a los antibióticos. En este sentido, aunque existen notables diferencias geográficas entre los distintos países, España por ejemplo constituye un lugar de alta resistencia. La tasa de curación espontánea de H. influenzae es superior a la de S. pneumoniae, por lo que el tratamiento antibiótico debe ser particularmente activo frente a este último.
PRONÓSTICO
En general el pronóstico es bueno, con un promedio de respuesta clínica favorable de 90%.
El índice de aparición de complicaciones oscila entre 3% y 4%, pero hay que tenerlas en cuenta porque tienen un alto índice de morbilidad y, en el caso de algunas complicaciones, una alta tasa de mortalidad.
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Se recomienda el uso de irrigaciones nasales con solución salina y descongestionantes nasales en las infecciones respiratorias agudas virales, con el fin de prevenir sus complicaciones, como la sinusitis aguda. Así mismo, se recomienda el tratamiento de enfermedades asociadas como alergias, asma bronquial y factores anatómicos asociados. No está clara la efectividad de la vacuna contra el neumococo en la reducción de las
infecciones sinusales, pero teóricamente podrían disminuir su incidencia.
BIBLIOGRAFÍA
"DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS SINUSITIS": Sociedad Española De Quimioterapia; Sociedad Española De Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Acta Otorrinolaringología Esp. 2003; 54: 449-462.
"FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES": Escrito por
Dr. Jesús García Ruiz; ultima revisión bibliográfica de internet, domingo 19 de octubre del 2010.
"MANUAL CTO 6ED OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL);
Sinusitis": págs. 20 y21.
Figuras: Algunas figuras fueron modificadas para su mejor comprensión.
Fig. 1, 2, 3, 4, 14; "ANATOMÍA DE NETTER 2º ED", sección I
cabeza y cuello, laminas 42-44.
Fig. 5, 6; "FISIOLOGIA DE LOS SENOS PARANASALES": Escrito por Dr. Jesús García Ruiz; ultima revisión bibliográfica de
internet, domingo 19 de octubre del 2010.
Tablas:
Fig. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13; Imágenes descargadas del internet.
Tablas, 1-4; "DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LAS SINUSITIS": Sociedad Española De Quimioterapia; Sociedad Española De Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial; Acta Otorrinolaringología Esp. 2003; 54: 449-462.
Autor:
Karen Peralta Alvarez
Mirilene Alves Fernandes
Gorge Rojas Villanueva
Mijail Jimenes Aguilar
Jansen Valdivia Garcia
Carlos Caceres Alvarez
Lalo Valdivia Rios
Erick Brathwaite Alvarez
Stiward Corrales Llerena
Semestre: Noveno
Materia: Otorrinolaringología
Docente: Dr. Martínez
Fecha: 24-09-2010
Grupo: A1 – P1, P6
Cochabamba – Bolivia
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