Resumen
Esta investigación surge por la necesidad de mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus que asisten temporalmente al servicio de angiología del hospital Carlos Manuel de Céspedes, en Bayamo, Cuba, a través de una estrategia terapéutica con enfoque holístico de los cuidados de la salud que incluye los elementos necesarios para evitar la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso que pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos y con ello la amputación de algún miembro. Los resultados científicos alcanzados en el año 2012, durante el periodo comprendido entre los meses de febrero-abril reportaron un beneficio económico al país y favorecieron las oportunidades de realización personal y bienestar físico, psicológico y social de los atendidos.
Introducción
La Diabetes Mellitus es una enfermedad crónica que afecta a un gran número de personas, representando un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. Las afecciones de los pies en los pacientes con diabetes mellitus (DM) constituyen una de las principales causas de morbilidad y discapacidad, con importante repercusión biológica, psicológica y social pues disminuye su calidad de vida. Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 20 % de los pacientes con esta enfermedad desarrollarán úlceras en los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores. (1-2).
El pie diabético es conocido mundialmente por su morbilidad, índice de amputación y complicaciones, ese mismo comportamiento se observa en Cuba. Lamentablemente, a pesar de todas las acciones de salud dirigidas al paciente con diabetes mellitus, el pie diabético continua siendo un problema de salud, constituye el principal motivo de ingreso en los servicios de angiología del país, y desencadena devastadoras consecuencias que incluso pueden llevar a la muerte del paciente. Su impacto negativo en los pacientes con diabetes mellitus ha estado influido, entre otros factores, por la falta de conocimientos sobre los factores de riesgo y de cómo prevenir la aparición del pie diabético. (6-10)
La educación del paciente diabético, el control metabólico, la higiene de los pies, el cuidado de las uñas, el uso de un calzado adecuado, la corrección de las deformidades podálicas y las callosidades, la supresión del alcoholismo y el hábito de fumar, así como el diagnóstico y tratamiento precoces de la neuropatía, las dislipidemias y la vasculopatía periférica constituyen la piedra angular en la prevención de algo tan desagradable como una amputación. (26)
Indiscutiblemente, solo con una atención multidisciplinaria, individualizada, específica y tomando en cuenta los avances de la ciencia y la técnica contribuiremos a que los sueños de nuestra sociedad se conviertan en realidad logrando salud para todos, cabría entonces preguntarse: ¿Cómo podemos lograr mejorar el tratamiento terapéuticode los pacientes con diabetes mellitus?
Para dar respuesta a esta interrogante científica se propone el siguiente objetivo: Elaborar una estrategia terapéutica con enfoque holístico de los cuidados de la saludpara mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus.
Desarrollo
La diabetes mellitus era ya conocida antes de la era cristiana. En el papiro de Ebers descubierto en Egipto y que data al siglo XV a. C., ya se describen síntomas que parecen corresponder a la diabetes. La diabetes es una enfermedad autoinmunecrónica para la que aún no existe ninguna cura.
En el siglo IIGaleno también se refirió a la diabetes. En los siglos posteriores no se encuentran en los escritos médicos referencias a esta enfermedad hasta que, en el siglo XI, Avicena habla con clara precisión de esta afección en su famoso Canon de medicina. Tras un largo intervalo fue Tomás Willis quien, en 1679, hizo una descripción magistral de la diabetes, quedando desde entonces reconocida por su sintomatología como entidad clínica. Fue él quien, refiriéndose al sabor dulce de la orina, le dio el nombre de diabetes mellitus (sabor a miel).
En la segunda mitad del siglo XIX el gran clínico francés Bouchardat señaló la importancia de la obesidad y de la vida sedentaria en el origen de la diabetes y marcó las normas para el tratamiento dietético, basándolo en la restricción de los glúcidos y en el bajo valor calórico de la dieta. Los trabajos clínicos y anatomopatológicos adquirieron gran importancia a fines del siglo pasado, en manos de Frerichs, Cantani, Naunyn, Lanceraux, etc. y culminaron con las experiencias de pancreatectomía en el perro, realizadas por Mering y Minkowski en 1889. La búsqueda de la presunta hormona producida por las células descritas en el páncreas, en 1869, por Langerhans, se inició de inmediato. Hedon, Gley, Laguesse y Sabolev estuvieron muy cerca del ansiado triunfo, pero éste correspondió, en 1921, a los jóvenes canadienses Banting y Charles Best, quienes consiguieron aislar la insulina y demostrar su efecto hipoglucemiante. Este descubrimiento significó una de las más grandes conquistas médicas del siglo XX, porque transformó el porvenir y la vida de los diabéticos y abrió amplios horizontes en el campo experimental y biológico para el estudio de la diabetes y del metabolismo de los glúcidos.
En 1775Dopson identificó la presencia de glucosa en la orina. Frank, en esa época también, clasificó la diabetes en dos tipos: diabetes mellitus (o diabetes vera), y diabetes insípida (porque esta última no presentaba la orina dulce).
La diabetes mellitus tipo I o también conocida como diabetes juvenil o diabetes mellitus insulino dependiente, es una enfermedad metabólica caracterizada por una destrucción selectiva de las Célula beta del páncreas causando una deficiencia absoluta de insulina. Se diferencia de la diabetes mellitus tipo 2 porque es un tipo de diabetes caracterizada por darse en época temprana de la vida, generalmente antes de los 30 años. Sólo 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo I, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños. La administración de insulina en estos pacientes es esencial. La diabetes tipo 1 se clasifica en casos autoinmunes,la forma más común, y en casos idiopáticos.
La Diabetes mellitus tipo 2 o diabetes senil, conocida anteriormente como diabetes no-insulino dependiente, es una enfermedad metabólica caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, no es debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, sino del glucagón, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas. Un paciente puede tener más resistencia a la insulina, mientras que otro puede tener un mayor defecto en la secreción de la hormona y los cuadros clínicos pueden ser severos o bien leves. La diabetes tipo 2 es la forma más común dentro de las diabetes mellitus y la diferencia con la diabetes mellitus tipo 1 es que ésta se caracteriza por una destrucción autoinmune de las células secretoras de insulina obligando a los pacientes a depender de la administración exógena de insulina para su supervivencia, aunque cerca del 30% de los pacientes con diabetes tipo 2 se ven beneficiados con la terapia de insulina para controlar el nivel de glucosa en sangre.
Otro tipo de diabetes mellitus es la gestacional (DMG), inducida por el embarazo. No se conoce una causa específica de este tipo de enfermedad pero se cree que las hormonas del embarazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de utilizar y responder a la acción de la insulina. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La incidencia de la DMG es de un 3-10% de las mujeres embarazadas.
Estudios epidemiológicos indican que alrededor del 20% de los pacientes con DM desarrollaran ulceras en los pies durante su vida y ellas preceden aproximadamente al 85 % de las amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores
El mundo desarrollado de hoy nos impone nuevos y más complejos retos para el tratamiento eficaz del síndrome de pie diabético. La resistencia de los gérmenes a los agentes microbianos nos obliga a investigar nuevas alternativas terapéuticas, hemos logrado fabricar fármacos más eficaces, activos e inocuos, tanto de amplio espectro como específicos se han descubierto novedosas familias de antimicrobianos más potentes con disimiles mecanismo de acción. De igual forma, día a día aparecen nuevos factores de crecimiento para favorecer la rápida granulación y epitelización de las ulceras que, unidos a los cultivos de tejidos in vitro, los bancos de piel artificial y la posibilidad de clonar nuestro propio tejido para su uso en situaciones críticas, garantizaran un mejor tratamiento de esta lamentable afección. Por último, no se puede concluir esta idea sin antes mencionar el tratamiento más prometedor del nuevo milenio: la terapia génica, único tratamiento eficaz para la prevención primaria de la diabetes mellitus y sus complicaciones y cuyo uso se limita a las enfermedades crónicas de base genética, sino que puede modular la actividad inmune del organismo humano y la acción virulenta de un germen agresor en el proceso salud-enfermedad. (16)
Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede tratar la diabetes. Ya que no hay ningún tratamiento que se deshaga de la diabetes, en cuanto la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a mantener una dieta sana. La persona debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el día, adaptándola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con índice glucémico alto. Lo que esto significa es que la persona no puede comer muchas comidas con contenido de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina integral es no solo mucho más saludable sino que también va a ayudar a la persona controlar mejor la insulina que el cuerpo produce. También hay muchos productos en el mercado que están hechos para los diabéticos.
La forma más utilizada es la intervención quirúrgica, sobre todo en los tipos de diabetes mellitus II, pero la misma es la que más afecta desde el punto de vista psicológico y funcionalmente a los pacientes, con el empobrecimiento de la imagen corporal con la percepción de sentirse mutilado.Tanto la agresividad del tratamiento quirúrgico como las dificultades para mantener una dieta balanceada, impone la necesidad de buscar recursos curativos más efectivos, vinculando diferentes especialistas.
En este caso, se pone menor énfasis en los ejercicios físicos porque requiere de hablar con el diabetólogo , el nutriólogo y el profesor de Cultura Física antes de iniciar un programa rutinario, escoger una actividad física que se disfrute y que sea apropiada para el estado físico actual, hacer ejercicios diariamente y, de ser posible, a la misma hora, revisar en casa los niveles de azúcar en la sangre antes y después de hacer ejercicio, consumir alimentos que contengan un carbohidrato de rápida acción, en caso de que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado durante o después del ejercicio, portar una tarjeta de identificación como diabético y un teléfono celular o monedas para hacer una llamada en caso de emergencia, tomar abundante líquido que no contenga azúcar antes, durante y después del ejercicio y en caso controlar los cambios en la intensidad o duración de los ejercicios la dieta y la medicación para mantener los niveles de glucosa dentro de los límites apropiados.
En los casos de diabetes mellitus de tipo I el ejercicio físico regular también ayuda a controlar la cantidad de glicemia llegando incluso a disminuir la cantidad requerida, al igual que quemar el exceso de calorías y de grasa para lograr un peso saludable.
En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 el ejercicio en forma regular ayuda a controlar la cantidad de glucosa en la sangre y también ayuda a quemar el exceso de calorías y grasa para que la persona pueda controlar el peso, mejorar el flujo sanguíneo y la presión arterial. El ejercicio disminuye la resistencia a la insulina incluso sin pérdida de peso. El ejercicio también aumenta el nivel de energía del cuerpo, baja la tensión y mejora la capacidad para manejar el estrés.
Las personas con diabetes son muy propensas a los problemas en los pies. La diabetes puede causar daños en los nervios, lo cual significa que la persona puede no sentir una herida en el pie hasta que aparezca una infección o una llaga grande. La diabetes también puede dañar los vasos sanguíneos, lo cual hace más difícil para el cuerpo combatir las infecciones.
Para prevenir las lesiones en los pies, una persona con diabetes debe adoptar una rutina diaria de revisión y cuidado de los pies que consiste en lo siguiente:
Revisarse los pies cada día e informar de cualquier úlcera, cambio o signo de infección.
Lavarse los pies todos los días con agua tibia y un jabón suave, y luego secarlos muy bien (especialmente entre los dedos).
Suavizar la piel seca con una loción o con vaselina.
Protegerse los pies con zapatos cómodos, que ajusten bien y que no queden apretados.
Ejercitarse a diario para promover una buena circulación.
Visitar a un podólogo para que identifique problemas en los pies o para que extirpe callos o callosidades en los mismos (importante: nunca tratar de extirpar las callosidades uno mismo, debido a la posibilidad de producir heridas graves que posteriormente será una complicación por infección o gangrena).
Quitarse los zapatos y las medias durante la visita al médico y recordarle que los examine.
Dejar de fumar, pues el consumo de tabaco empeora el flujo de sangre a los pies.
Al tener en cuenta estos fundamentos, se infiere la estructuración de una estrategia terapéutica que posibilite, al menos retardar la intervención quirúrgica del segmento corporal afectado. Por lo tanto, todo diabético tiene que ser capacitado para que desarrolle conocimientos sobre su enfermedad y se motive hacia el cambio de actitudes, que permitan transformar positivamente el estilo de vida, tome conciencia de su responsabilidad en el control de la enfermedad (Beebe y otros, 1991).
Esta estrategia no será limitada al entorno comunitario, también dentro de los hospitales podemos contribuir a incorporar la actividad física en la rutina diaria. En este sentido, para corroborar la pertinencia de nuestra intención se seleccionaron 10 pacientes en edad comprendida entre los 61 y 70 años, ingresados temporalmente entre los meses de febrero-abril del 2012 en el servicio de angiología del hospital Carlos Manuel de Céspedes, en Bayamo, Cuba, en espera de una primera amputación (7 casos) y una segunda amputación (3 casos) en extremidades inferiores. Según el grado de ulceración (escala de Wagner) cuatro casos están categorizados en el grado 0 y seis en el grado 1.
Estos pacientes fueron sometidos a un plan de actividades físicas utilizando ejercicios aeróbicos al 50% al 70% de la frecuencia cardíaca máxima con una duración de 30 minutos tres veces por semana para estimular el flujo sanguíneo y evitar la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso que pueden facilitar la aparición de fenómenos necróticos. La frecuencia cardíaca se midió al inicio y al final de la investigación para conocer el nivel de asimilación, por parte de los pacientes, a los ejercicios físicos aplicados. El procedimiento utilizado fue: FC máxima = 220 – edad x el % que vamos a trabajar.
Sistema de ejercicios:
Ejercicios de movilidad articular: Círculos, flexiones, extensiones, estiramientos.
Ejercicios posturales:Posición de firme, arrodillado, sentado, acostado, en suspensión.
Ejercicios de terapia ocupacional según el pasado laboral de cada paciente
Juegos pre deportivos: Marcha y trotes con transportación de objetos en las manos, pase de pelotas en hilera y círculos, lanzamientos a distancia, lanzamientos de precisión.
Ejercicios de recuperación: Respiración estática, sobre la marcha y estiramientos con tendencia ala elongación de la articulación.
Resultados obtenidos
El 100 % de los pacientes no fueron remitidos a la realización de un examen con KOH al 30 por ciento y el cultivo micológico (agar de Sabouraud) y no requirieron el empleo de ungüentos, pomadas y medicamentos sistémicos en forma de comprimidos durante el tratamiento, reportando un beneficio económico al país.En la población estudiada no se observaron patrones de marcha patológica ni situaciones patomecánicas. Tampoco se produjeron afecciones dermatológicas o afecciones de la piel. (onicocriptosis, onicomicosis, infecciones superficiales…) durante el tiempo sometido a los ejercicios, conllevando a favorecer las oportunidades de realización personal y bienestar físico, psicológico y social.
Conclusiones
Los resultados significativos alcanzados, con la materialización de la estrategia propuesta, confirman su pertinencia y factibilidad para mejorar el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus.
Referencias bibliográficas
1- OPS. La diabetes en las Américas. Boletín Epidemiológico de la Organización Panamericana de la Salud. 2001; 22(2):1-3.
2- Rivero FFE, Vejerano GPP, Conde PPR, Socarrás ONF, Otero RM, Expósito MT,et al. Resultado de un modelo de atención preventiva del pie diabético en la Comunidad. Buenos Aires: Sociedad Iberoamericana de Información Científica Correo Científico Médico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)(SIIC). [citado 25 may 2007]. Disponible en:http://www.siicsalud.com/des/des040/04026014.htm.
3 -Martínez LR. Qué es el pie diabético. En: Martínez LR. Manual del pie diabético. Cartago: E T de Costa Rica; 2006. p. 9-32.
4- Valdés S, Rojo-Martínez G, Soriguer F. Evolución de la prevalencia de la diabetes tipo 2 en población adulta española. Medicina Clínica; 2007; 129:352-55.
5- Ruiz Ramos R, Escolar Pujolar A, Mayoral Sánchez E, Corral San Laureano F, Fernández Fernández I. La diabetes mellitus en España: mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gaceta Sanitaria 2006; 20 (Supl1):15-24.
6- Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-24.
7- Anichini R, Zecchini F, Cerretini I, Meucci G, Fusilli D, Alviggi L, et al. Improvement of Diabetic Foot Care after the Implementation of the International Consensus on the Diabetic Foot (ICDF): results of a 5-year prospective study. Diabetes Res ClinPract.2007; 75:153-8.
8- International Working Group on the Diabetic Foot .International Consensus on the Diabetic Foot & Practical Guidelines on the Management and Prevention of the Diabetic Foot 2007 [CD-ROM]. Alexandria: Beauregard; 2007.
9- Marinello RJ, Blanes MJL, Escudero RJR, Ibáñez EV, Rodríguez OJ. Tratado de pie diabético. Madrid: Jarpyo; 2002. p. 86-167.
10 -Malay DS, Margolis DJ, Hoffstad OJ, Bellamy S.The Incidence and Risks of Failure to Heal after Lower Extremity Amputation for the Treatment of Diabetic Neuropathic Foot Ulcer.J FootAnkleSurg. 2006; 45:366-74.
11- Mc Cook MJ, Montalvo DJ, Ariosa CM, Fernández HP. Hacia una clasificación etiopatogénica del llamado pie diabético. Angiología. 1979;31:9-11.
12- Gonzáles A. Morbilidad por el síndrome de pie diabético. RevCubAngiol y CirugVasc. 2003 [citado 3 nov 2011];4(1). Disponible en:http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol4_1_03/angsu103.htm .
13- Franco Pérez N, Valdés Pérez C, Lobaina González R, Inglés Maury N. Comportamiento de la morbilidad y la mortalidad en pacientes con pie diabético. RevCubAngiolCirugVasc 2001 [citado 3 nov 2011];2(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ang/vol2_1_01/ang10101.htm.CorreoCientíficoMédico ISSN 1560-4381 CCM 2012; 16(1)
14- Shojaiefard A, Khorgami Z, Larijani B. Septic Diabetic Foot is Not Necessarily an Indication for Amputation. J Foot Ankle Surg. 2008; 47(5):419-23.
15 – Clavel S. Is Amputation for the Diabetic Foot Inevitable? Soins. 2008; (724 Suppl 1):S25-7.
16- Got I. Necessary Multidisciplinary Management of Diabetic Foot. J Mal Vasc 2007; 26(2):130-4.Correspondencia Dr. Daniel Rodríguez Gurrí. Correo electrónico: [email protected].
17-. FagetCepero O. Diabetes Mellitus, un problema de salud. Avances Méd de Cuba. 2000;(23):19.
18.- García R, Suárez R. La educación, el punto más débil de la atención integral del paciente diabético. Reporte técnico de vigilancia [Internet]. 1997 [citado 14 Nov. 2011]; 2(6). Disponible en: http://bvs.sld.cu/uats/rtv_files/rtv0697.htm
19-. Domínguez Bofill S, Cortina Mena I, Bello Rodríguez B. Intervención educativa en pacientes diabéticos en la parroquia Valle de Tucutunemo. Año 2004. Rev. méd electrón 2008 [citado 14 Nov. 2011]; 30(2). Disponible en: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202008/vol2%202008/ema06.htm
20-. Carolino IDR, Molena-Fernándes CA, Tasca RS, Marcon SS, Cuman RKN. Factores de riesgo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev. Latino-am Enfermagem. 2008;16(2):238-44.
21-. Brenes-Camacho G, Rosero-Bixby L. Diabetes mellitus en adultos mayores Costarricenses. Rev. Med. 2007 [citado 14 Nov. 2011]; 5(1). Disponible en: http://ccp.ucr.ac.cr/revista/volumenes/5/5-1/5-1-2/index.htm
22-. Aragón Sánchez FJ, Ortiz Remacha PP. El pie diabético. Barcelona: Masson; 2002. p. 1-83
23-. Pérez Delgado A, Alonso Carbonell L, García Millán AJ, Garrote Rodríguez I, González Pérez S, Morales Rigau JM. Intervención educativa en diabéticos tipo 2. Rev. Cubana Med Gen Integr [Internet]. 2009 [citado 14 Nov. 2011]; 25(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252009000400003&lng=pt&nrm=iso&tlng=es
24-. Calderón J, Solís J, Castillo O, Cornejo P, Figueroa V, Paredes J, et al. Efecto de la educación en el control metabólico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev. Soc. PerúMed Interna. 2003;16(1):17-25.
25-. Yanes Quesada M, Cruz Hernández J, Yanes Quesada MA, Calderín Bouza R, Pardías Milán L, Vázquez Díaz G. Diabetes mellitus en el anciano, un problema frecuente. Rev. Cubana de Med Gen Integr [Internet]. 2009 [citado 15 Oct. 2008]; 25(2). Disponibleen:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-
26-.García González R, Suárez Pérez R. Dimensión educativa del cuidado de las personas con enfermedades crónicas. Rev. Cubana Endocrinol [Internet] 2001 [citado 20 feb. 2011];12(3): [aprox. 9p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532001000300007&lng=es&nrm=iso&tlng=es
27-. García R, Suárez R. Eficacia de un seguimiento a largo plazo con educación interactiva en diabéticos tipo 1. Rev. Cubana Endocrinol [Internet] 2006[citado 20 feb. 2011]; 17(3): [aprox. 10p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532006000300002&lng=es&nrm=iso&tlng=es
28-. Valdés E, Bencosme N. Frecuencia de la hipertensión arterial y su relación con algunas variables clínicas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev. Cubana de Endocrinol [Internet] 2009[citado 20 feb. 2011]; 20;(3): [aprox. 8p.]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532009000300002&lng=es&nrm=iso&tlng=es29
29-. Valdés Ramos E, Bencosme Rodríguez N. Características clínicas y frecuencia de complicaciones crónicas en un grupo de personas con diabetes mellitus tipo 2 en la provincia Granma. Multimed.[Internet] 2009[citado 20 feb. 2011];13(3-4):[aprox. 12p.]. Disponible en: http://www.multimed.grm.sld.cu/index.php?option=com_content&view=article&id=101&Ite mid=34
30-. Valdés Ramos E, Bencosme Rodríguez N. Las complicaciones macro vasculares y su relación con algunas variables clínicas y bioquímicas en diabéticos tipo 2. Rev. Cubana Endocrinol. [Internet] 2010 [citado 3 mar 2011]; 21(3): [aprox. 10p.].Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-29532010000300001&lng=es&nrm=iso&tlng=es
Autor:
MSc. Miriela Montesino Mascareño.
Licenciada en Defectología. Profesora Asistente de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma.
Lic. .Calixto Aníbal Amargós Leyva.
Licenciado en Podología. Profesor Asistente de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma.
Lic. Annis Maiyeline Moreno Lacal.
Licenciada en Enfermería. Profesora Instructora de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo, Granma.
Lic. Niobis Inocencia Torres Zamora.
Licenciada en Rehabilitación Social y Ocupacional. Profesora Instructora de la Filial de Ciencias Médicas. Bayamo. Granma.
PAÍS, CIUDAD Y FECHA CORRESPONDIENTES AL TRABAJO REALIZADO: Cuba, Bayamo, enero 2012.