Aborto inducido

La muerte materna es la máxima expresión de injusticia social. Es en los países de menor desarrollo económico donde existen las cifras más altas de muertes maternas y son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el puerperio.

La OMS estima que el 13% de las 600,000 muertes, que se producen en relación con el embarazo a nivel mundial, resulta de abortos inseguros. En América Latina, el 21% de las muertes maternas se atribuye a este tipo de aborto. Sin embargo, a pesar del peligro que representa para la salud de la mujer, el aborto inseguro sigue siendo un recurso utilizado por millones de mujeres en todo el mundo para terminar con embarazos no deseados1.

En el mundo ocurren aproximadamente 26 millones de abortos legales y 20 millones de ilegales, y suceden unas 78,000 muertes por aborto. La tasa de aborto en el mundo es de 13 por mil mujeres en edad fértil (MEF); en América Latina es de 37 y en el Perú es de 55 por mil MEF2.

En el Perú se produce aproximadamente un millón de embarazos al año, de los cuales un tercio termina en aborto clandestino3; De los 630 mil nacimientos que ocurren, se considera que la mitad son resultado de un embarazo no deseado. Esta condición obliga a estas mujeres a llevar la gestación con desdén, sin enfatizar en los cuidados que su estado amerita, contribuyendo de esta manera a una mayor morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

El aborto ocupa el cuarto lugar como causa de muerte materna (7%), según el Ministerio de Salud; sin embargo, algunos estudios sostienen que dentro de las muertes por hemorragias e infecciones se encuentran subregistradas muchas muertes por aborto. En consecuencia, si existiera un buen registro de las muertes maternas, el aborto ocuparía posiblemente el segundo o tercer lugar.

A principios del año 1997, se realizó en Brasil un simposio referente al aborto como responsabilidad del gineco obstetra. En dicho encuentro se concluyó en que el Perú es el país latinoamericano con el mayor número de casos, seguido de Brasil y Argentina. Esta información confirma que el aborto en nuestro país es un problema de Salud Pública (problema de gravedad en mujeres pobres), que al tener prohibida su práctica en la legislación actual, se realiza en condiciones de grave riesgo para la salud y la vida de la mujer.

Por cada mujer que muere por aborto hay 10 ó 15 mujeres que quedan incapacitadas para procrear o sufren de procesos crónicos dolorosos4. Las repercusiones del aborto en la salud de la mujer, cuando no es la muerte, pueden ser de tipo inmediato, como hemorragias, lesiones traumáticas, infecciones; o de tipo crónico como enfermedad inflamatoria pélvica, obstrucción tubaria, embarazo ectópico, adherencias en la cavidad uterina y menopausia quirúrgica.

Igualmente se refieren repercusiones sicológicas relacionadas con los sentimientos de culpabilidad, frustración de la maternidad y disminución de la autoestima5. Algunos consideran irrelevantes estas repercusiones sicológicas, frente a la enorme consecuencia de llevar y terminar un embarazo no deseado. En JAMA se comenta que esta afección es más un mito que una realidad6.

Hay referencias que indican una alta tasa de complicaciones por aborto entre las mujeres de las zonas urbano-marginales, que por temor a las consecuencias legales y personales no llegan al hospital a solicitar tratamiento para las complicaciones. Algunos, como Yáñez7, estiman que a los hospitales de Lima llega sólo un tercio de los abortos realizados en la ciudad. Otros como Gutmacher refieren que es la quinta parte. Se ha ideado un factor multiplicador muy interesante: Se multiplica por 3, 5 o 7 el número de abortos hospitalizados, de acuerdo a las condiciones médicas en que se realizan los abortos clandestinos en aquella localidad, será por 3 si la existencia de comadronas abordadoras es grande, o por 7 si son escasas7, 8,9. Esta metodología ha sido utilizada en los estudios de Ferrando quien indica que del 2000 al 2004 se han realizado un promedio de 410 mil abortos clandestinos por año3.

Los motivos por los cuales una mujer decide someterse al aborto es diferente según la situación socio económica, en mujeres de posición acomodada y con nivel educativo superior los motivos pueden ser de realización personal como estudiar, trabajar, autonomía personal, autosatisfacción antes de asumir la maternidad. En cambio en la mujer menos instruida y pobre basan la decisión de abortar en las dificultades económicas o en el fracaso o la incertidumbre de su relación con la pareja10.

En los últimos 10 años el uso del misoprostol (Cytotec) en la práctica del aborto clandestino se ha difundido extensamente en todo Latinoamérica y especialmente en nuestro país. En Brasil y en menor medida Colombia y República Dominicana la administración vaginal u oral de misoprostol se ha desarrollado desde 1909. El fármaco aprobado inicialmente para el tratamiento de la úlcera péptica, es un análogo de la prostaglandina E1 que produce contracciones en el útero gestante con la consiguiente hemorragia y expulsión parcial o completa del contenido uterino. El amplio uso de este fármaco para provocar el aborto ha facilitado el procedimiento y, conjuntamente con la Aspiración manual endoutrina (AMEU), han logrado disminuir la tasa de abortos infectados.

La práctica clandestina del aborto tiene connotación mundial que es necesario analizar. En 1995, se realizaron aproximadamente 26 millones de abortos legales y 20 millones de abortos ilegales en todo el mundo, lo cual resulta en una tasa mundial de 35 abortos por cada 1.000 mujeres de 15-44 años. Entre las subregiones del mundo, Europa Oriental presentó la tasa más elevada (90 por 1.000) y Europa Occidental la más baja (11 por 1.000). Entre los países donde el aborto es legal y no restringido, la tasa más elevada, 83 por 1.000, se registró en Viet Nam, y la más baja, 7 por 1.000, en Bélgica y los Países Bajos. En general, las tasas de aborto en los países que restringen el procedimiento por ley (y donde muchos abortos se realizan en condiciones inseguras) no son más bajas que las tasas que predominan en los países que permiten el aborto2.

El aborto legal se realiza en el 74% de la población mundial y comprende a 117 países. Se pueden dividir en tres situaciones: En casos seleccionados sucede en 53 países (12%), 14 países donde el aborto es liberal fundamentando las causas (20%) y 50 países donde el aborto es absolutamente liberal (42%). El aborto ilegal se realiza en el restante 26% de la población que comprenden 74 países11. En América Latina el aborto es ilegal a excepción de Cuba y Guyana2.

Últimamente el pleno del Parlamento Europeo aprobó en Estrasburgo, en Julio del 2002, un informe a favor de la legalización del aborto en todos los países de la Unión Europea. El Informe señala que el aborto no debe ser fomentado como un método de planificación familiar, pero recomienda su legalización para proteger la salud reproductiva y los derechos de las mujeres12.

En nuestro país, también se da el dogmatismo y apasionamiento de posiciones contrarias con respecto al tratamiento del aborto, frente a ello la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología, en eventos realizados periódicamente para tratar el tema del aborto, impulsa la realización de estudios e investigaciones, no solo de tipo biomédico, sino también de sus determinantes sociales y económicos para poder proponer acciones concretas que contribuyan a disminuir las tasas de morbimortalidad materna5.

El aborto deja siempre en la mujer y en la pareja una serie de traumas psicológicos que no son fáciles de remediar. Y el caso de la mujer que no siente nada, la estaría convirtiendo simplemente en un objeto.

La misión del estado y la sociedad es defender el derecho de cada individuo, y ante problemas graves que desbordan las responsabilidades personales y familiares, hay que buscar soluciones justas que promuevan el bienestar personal y comunitario de todos, incluidos los más débiles e indefensos.

Juan Pablo II en 1981 al respecto señala: "La iglesia se opone precisamente al aborto, en la medida en que trunca y cercena un proceso que desembocaría en la vida humana plena, porque ya contiene un germen esa misma vida humana"

La iglesia tiene dos mil años de lucha a favor de la vida y no dos mil años en contra del aborto, por lo tanto no es obsesión de la iglesia ser antiabortista, etc. Es mandato de la iglesia que nadie puede disponer de la vida, ni de la propia ni de la ajena, hacerlo es ir contra el mandato de Dios y violar un derecho fundamental y primordial del hombre.

Objetivos

Objetivo General

-Analizar los factores que contribuyen al aborto clandestino,

-determinar su impacto en la salud pública, y analizar la situación legal en el Perú

A partir de la opinión de agentes involucrados acerca del aborto

Promover la planificación Familiar al 100% de las mujeres en edad reproductiva para evitar un embarazo no deseado, y no tener un aborto provocado.

Objetivos Específicos

1: Análisis de factores asociados del aborto clandestino:

Determinar los factores que involucran la decisión de interrumpir el embarazo

2: Determinar el impacto del aborto en la Salud Pública

3: Precisar el número de muertes maternas ocurridas en el país por causa del aborto en los últimos años.

4: Establecer en qué medida la infertilidad es una consecuencia del aborto clandestino

5: Conocer el número de denuncias por aborto realizadas por el Ministerio Público.

6: Conocer la opinión de pacientes hospitalizadas por aborto provocado, respecto a la Situación legal del aborto.

7: Conocer la opinión de los Médicos ginecólogos respecto a la situación legal del aborto

8: Conocer la opinión de los Sacerdotes respecto a la situación legal del aborto.

Qué es el aborto inducido

Se llama aborto inducido a la interrupción de un embarazo provocada intencionalmente, ya sea por medicamentos, o por una intervención mecánica. Es un tema de grandes debates, ya que en él están en juego muchos factores éticos, morales, sociales y hasta religiosos; ya sea para la mujer o la pareja que no quieren o no pueden vivir dicho embarazo, como para la vida que se gesta en el vientre de la madre. Cada país tiene sus leyes respecto al aborto inducido. En algunos países es legal interrumpir un embarazo si este pone en riesgo la vida de la madre, si el feto presenta malformaciones congénitas graves e irreversibles o embarazos por relaciones sexuales forzadas. En otros países todos los abortos son legales.

Causas más comunes que llevan a una mujer a optar por un aborto

Falla del método anticonceptivo. Lamentablemente ningún método anticonceptivo es 100% seguro.
La coacción o violencia sexual. Luego de una violación o un incesto, si se produce un embarazo, es probable que la mujer decida abortar.
Ser joven y/o soltera. A veces la mujer tiene miedo de ser rechazada por la familia o la sociedad o porque un embarazo en estas condiciones limita ciertas metas personales.
Tener demasiados hijos. Una mujer o la pareja pueden decidir que ya tienen suficientes hijos y no desean tener más.
Relaciones inestables o abandono. Cuando la mujer no se siente apoyada emocional y económicamente por su pareja.
Salud física y mental de la mujer. Cuando una mujer tiene algún problema físico que implicaría que su vida corra algún riesgo o cuando no se siente preparada sicológicamente o físicamente para tener un hijo.
Malformaciones del feto. Cuando el feto tiene graves malformaciones congénitas.
Problemas económicos. Cuando la mujer o la pareja no tienen posibilidades económicas de criar un hijo ya sea por bajos ingresos, desempleo o por ser estudiantes.

Procedimientos bajo control sanitario En las primeras semanas de embarazo

Aborto químico. Se produce por una combinación de fármacos. Solo es viable en las primeras semanas del embarazo.
Aborto quirúrgico. El método más usado antes de las doce semanas es el aborto por aspiración. Se succiona al feto usando una jeringa manual o bomba eléctrica de aspiración. Cuando la aspiración no es factible se usa el método de dilatación y raspado. Este último método no es recomendado por la OMS por ser peligroso.

Cuando el embarazo es avanzado: Si un embarazo debe ser interrumpido por cuestiones terapéuticas, ya sea para salvar la vida de la madre, evitar el nacimiento de un niño con graves enfermedades o malformaciones genéticas, pueden practicarse otro tipo de métodos, pero sus usos han sido muy polémicos. El método más usado es por operación similar a la cesárea con una incisión menor. Procedimientos sin control sanitario Todos los abortos deben ser realizados por profesionales médicos, controlados seriamente y en condiciones totalmente asépticas y con instrumentos esterilizados. Los abortos que no se realizan en estas condiciones pueden tener consecuencias como: infección en el útero o trompas de Falopio, hemorragias, daño en el útero causando infertilidad a largo plazo, y lo mas grave: la muerte de la mujer. En muchas de estas prácticas clandestinas se administra a las pacientes anestesia general sin monitoreo, intubación, ni oxigeno. Si bien la intervención no dura más de 10 a 15 minutos, el uso de anestesia general siempre tiene riesgos y debe monitorearse al paciente. Esta puede ser una de las causas de muerte en un aborto clandestino. Otra causa de muerte puede ser el uso inapropiado de los instrumentos quirúrgicos, provocando una hemorragia severa. Si luego de practicarse un aborto, la mujer presenta una hemorragia severa, dolores abdominales o fiebre, debe acudir inmediatamente al medico. Hay otras prácticas abortivas también muy peligrosas, como poner raíces o sustancias tóxicas en el interior de la vagina de la mujer, insertar objetos dentro del útero, golpear el vientre de la mujer, y un sin fin de prácticas atroces que llevan a muchas mujeres a hospitalizarse de urgencia y muchas veces, con graves consecuencias. Las estadísticas con respecto a este tema son muy reveladoras y alarmantes

A nivel mundial, se estima que cada año se practican alrededor de 20 millones de abortos inseguros, 4 millones de éstos en América Latina. En 1998, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó que en América Latina y el Caribe se realizaron treinta abortos inseguros por cada mil mujeres entre las edades de 15 y 49 años, más del doble del promedio mundial de trece por cada mil.
Se estima que el aborto inseguro constituye la causa primordial de las 600,000 muertes maternas cada año a nivel mundial, es decir, una de cada ocho muertes relacionadas con el embarazo se debe a un aborto inseguro.
Aproximadamente 210 millones de embarazos ocurren cada año en todo el mundo, de los cuales se estima que 38% no son planeados y 22% termina en aborto. En América Latina y el Caribe, de los 18 millones de embarazos que se producen cada año, 52% no son planeados y 21% termina en aborto.

De estas cifras se deduce fácilmente que mas allá de que uno esté de acuerdo o no con el aborto, es un hecho innegable que las mujeres que están decididas a abortar en un país donde es una práctica ilegal, lo seguirán haciendo, exponiendo así su salud y su vida muchas veces a manos de gente incapacitada e irresponsable. Si una mujer decide hacerse un aborto, ya sea bajo control sanitario o sin el mismo, debe informarse profundamente acerca de la clínica en donde se lo va a hacer, qué métodos usarán, quien se lo hará (si es un profesional o no) y si monitorean la anestesia general en caso de utilizarla.

Clasificación

CLASIFICACIÓN CLÍNICA.

1.-Según su origen.

Aborto inducido. Es el resultado de maniobras directas destinadas a interrumpir el embarazo, puede ser legal o ilegal.

Aborto espontáneo. Es aquel en el cual no interviene la voluntad de la madre o terceros.

2.-Según sus Consecuencias.

Aborto no complicado: Aborto completo.

Aborto complicado: Infectado, grave.

3.-Según su evolución.

Amenaza de aborto.- Sangrado y/o dolor tipo contracción uterina (Cólico) sin cambios cervicales.

Aborto inminente: Sangrado en mayor volumen y/o dolor tipo contracción uterina cambios cervicales (dilatación y borra miento).

Aborto inevitable. Lo mismo que el inminente más pérdida de líquido amniótico.

Aborto Incompleto. Lo mismo que el anterior mas restos en el canal cervical o vaginal, sangrado persistente, disminución de la altura uterina.

Aborto Completo. Expulsión completa de los productos de la gestación, generalmente ocurre antes de las 6 semanas de gestación.

Aborto frustro. Cuando el producto de la gestación muere antes.

aborto séptico, Aborto infectado

4.-Según su Frecuencia.

Habitual: Cuando ocurre 3 o más abortos consecutivos espontáneos con o sin embarazos previos exitosos.

Recurrente: Cuando ocurre dos abortos consecutivos espontáneos con o sin embarazos previos exitosos.

CLASIFICACIÓN DEL ABORTO PROVOCADO.

1) Aborto terapéutico: Se practica cuando existe enfermedad, riesgo para la madre y/o malformación congénita grave.
2) Aborto Criminal o ilegal: Interrumpir el embarazo en forma dolorosa.
3) Aborto Eugenésico: Es el aborto autorizado en casos de alienación o violación

La posición de la Iglesia

La posición de la iglesia respecto a este tema, ha sido invariable, cuando se presenta en los países algún atisbo de legalizar el aborto, a pesar de que en la Biblia no existe mención explícita sobre el aborto, su condena es frontal. Los pastores se dirigen a los feligreses para recordarles la grave responsabilidad moral y cívica de defender el derecho a la vida desde sus comienzos. Atentar contra la vida humana, incluso embrionaria, es despreciar uno de los valores esenciales de nuestra civilización (Pablo VI). En el Vaticano II se condena el aborto como un crimen abominable que envilece la dignidad humana y degrada la civilización. Construir una humanidad sobre las ruinas mortales de seres inocentes e indefensos es un retroceso en el avance de la historia, una vuelta a la barbarie25, 27,28.

El momento exacto en que el alma creada por Dios anima el germen humano es el momento de la concepción. Desde entonces hay un hombre en proceso continuo de formación, que tiene derecho inviolable de llegar a la plenitud de la vida. El crimen de exterminar la vida de un ser humano antes de nacer no es menor moralmente que el asesinato de un adulto.

Los abortistas quieren imponer una nueva religión; el humanismo secular: un humanismo (¿?) sin trascendencia, en el que la moralidad de un acto se mide por las ventajas del momento. A esto se llama utilitarismo29.

Algunos facultativos han expresado que en países donde el aborto es completamente legal, un doctor puede verse obligado a llevar a cabo una cantidad enorme de operaciones en mujeres sanas a lo largo de un solo día; puede suceder que el médico quede abatido de tal forma, que acabe necesitando ayuda psiquiátrica. Parece ser que para estos abortos se necesita una constitución especial, como de un robot, que no lo poseen todos los doctores25.

Moral y aborto terapéutico

Considerando el aborto terapéutico como el que se puede realizar para salvar la vida de la madre, según la moral católica no se puede nunca eliminar directamente una vida, incluso para salvar otra vida, porque ningún fin justifica el homicidio de una persona inocente. El aborto directo aunque sea terapéutico, no es moralmente lícito.

Respecto al aborto eugenésico, es decir el de los malformados, la iglesia dice: "En el caso de constatar malformaciones ciertas en el hijo que puede sobrevivir, no existe justificación para provocarle la muerte, también los minusválidos tienen derecho a la vida"21.

El debate queda así constreñido a un asunto muy controversial, difícil de resolver.

Legislación peruana sobre aborto

En 1989 varias organizaciones feministas se unieron para exigir legalizar el aborto. En el Perú en junio y julio de 1990 se empezó a discutir la inclusión del aborto terapéutico en el proyecto del Código Penal, finalmente los expertos que concluyeron el Proyecto presentaron la propuesta que despenalizaba el aborto en casos de violación, la propuesta estaba contenida en el artículo 120. Esta posición fue duramente criticada por la Iglesia Católica cuando estaba por aprobarse el nuevo Código Penal. En Julio de 1990 la polémica se hizo más fuerte a tal punto que el gobierno saliente no promulgó la ley, por considerar que muy pocos la conocían.

Hubieron manifestaciones de apoyo y rechazo a esta negativa de promulgar la ley, mujeres violadas protestaban en un medio escrito4, cartas públicas en apoyo a la decisión eran firmadas por ginecólogos, obstetras y ex ministros de justicia, representantes de la Iglesia Católica agradecieron personalmente al presidente de entonces.

En abril de 1991 se aprueba el nuevo Código Penal, en el título I de los delitos contra la vida, el cuerpo y la salud se registra al aborto sin considerar la despenalización en casos de violación.

El Código Penal establece sanciones contra las mujeres que se practican el aborto y contra las personas que lo realizan. Los artículos del 114 al 120 dicen lo siguiente12:

Art. 114: La mujer que causa su aborto o consciente que otro le practique un aborto será reprimida con pena privativa de libertad no mayor de dos años.

Art. 115.- El que causa el aborto con el consentimiento de la gestante será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de cuatro años. Si sobreviene la muerte de la mujer la pena no será menor de dos ni mayor de cinco años.

Art. 116: El que hace abortar a una muchacha sin su consentimiento será reprimido con pena privativa de libertad no menor de tres ni mayor de cinco años. Si sobreviene la muerte de la mujer y el agente pudo prever este resultado la pena será no menor de cinco ni mayor de 10 años.

Art. 117: El médico, obstetra, farmacéutico o cualquier profesional sanitario que abusa de su ciencia para causar el aborto será reprimido según las sanciones previstas e inhabilitado.

Art. 119: No es punible el aborto practicado por un médico con el consentimiento de la mujer embarazada o de su representante legal cuando es el único medio de salvar la vida de la gestante.

Art. 120.- El aborto es reprimido con pena privativa de libertad no mayor de tres meses cuando el embarazo sea consecuencia de una violación sexual fuera de matrimonio y siempre que los hechos hubieran sido investigados. También cuando es probable que el ser en formación conlleve al nacimiento taras físicas o psíquicas.

La Constitución del Perú del año 1993 ratifica la prohibición del aborto. En el Artículo 2 inciso 1 cuando señala: "El concebido es sujeto de derecho en todo cuanto le favorece"

La Ley General de Salud (N° 26842) establece en su artículo 30°, la obligación de que los establecimientos de salud y los médicos tratantes, informen a la autoridad policial sobre los casos en los que exista sospecha de aborto provocado.

El problema del aborto provocado es tratado fundamentalmente desde el punto de vista médico, pero hay un enfoque social que suele soslayarse intencionalmente, salvo excepciones el tema es tratado con timidez o es tratado como un tema delicado, difícil, espinoso, embarazoso, que obliga a estos profesionales a una salida mas fácil que es la de ignorar el problema. Para otros será la doble moral y el sentimiento de culpa lo que les impide reflexionar sobre las causas y consecuencias del aborto inseguro. El análisis de los aspectos sociales que rodean al aborto es muy importante para comprender integralmente y tomar una actitud profesional y ética respecto a la mujer que aborta o desea abortar.

Los factores que rodean al embarazo no deseado le dan al aborto clandestino las características de inseguridad, explotación y deshumanización por una parte, y por otra la condena total de las autoridades eclesiásticas y de población laica que bajo fuertes argumentos consideran al aborto como un crimen13.

En el mundo existen dos corrientes de opinión contrapuestas que se identifican internacionalmente con los nombres de "pro life" y "pro choice". En un extremo están quienes creen que el embrión o el feto tienen prioridad absoluta sobre las decisiones personales de la mujer y parecen ignorar por completo los derechos de ésta. El extremo opuesto privilegia resueltamente los derechos de la mujer a decidir por si misma, ya sea la continuación o la interrupción del embarazo, y parece hacer caso omiso de cualquier valor posible del embrión o el feto14. En el Perú, la repercusión de estas corrientes es enorme, si consideramos el gran problema de salud pública que significa el aborto. Hay amplia bibliografía en ambas orillas que me voy a permitir resumirlas por separado. En esta investigación se contrastarán los argumentos de mayor fuerza que cada tendencia esgrime, se contrastarán con los resultados de las diferentes exploraciones que en esta investigación hacemos y obtendremos conclusiones relevantes sobre el problema, siempre centrado en nuestra realidad.

Conclusiones

El número de abortos incompletos hospitalizados se ha incrementado en los últimos 10 años, pero han disminuido los abortos infectados. Las mujeres actualmente abortan mayormente por tener excesivo número de hijos, en la mitad de los casos provocados en el propio domicilio, por automedicación, facilitado por el dispensador de farmacia

El impacto del aborto en la salud pública se manifiesta en las muertes maternas por aborto, resulta ser en un mayor porcentaje que las cifras oficiales del MINSA y en una mayor morbilidad, sobre todo problemas de infertilidad por causa de obstrucción tubaria.

El Perú es uno de los países latinoamericanos donde se practica el mayor número de abortos. Sólo un reducido número de abortos clandestinos es denunciado. Por lo tanto es uno de los delitos más cometido y menos sancionado legalmente. Agentes comprometidos en el tema, como pacientes y médicos ginecólogos, opinan que la legislación debería ser modificada y que el aborto debe permitirse bajo circunstancias específicas.

Para otros será la doble moral y el sentimiento de culpa lo que les impide reflexionar sobre las causas y consecuencias del aborto inseguro. El análisis de los aspectos sociales que rodean al aborto es muy importante para comprender integralmente y tomar una actitud profesional y ética respecto a la mujer que aborta o desea abortar.

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Autor:

Obstetra

Flor De Maria Quispe Torres

MAESTRIA: SALUD PÚBLICA

UNIVERSIDAD NESTOR CACERES VELASQUEZ