- Concepto de competencia
- Criterios de competencia
- Conflicto entre autonomía y beneficencia
- El caso de los testigos de Jehová
La capacidad de darse a sí mismo la ley, era el concepto que tenían las ciudades-estados griegas de la antigüedad. El concepto moderno de autonomía surge principalmente con Kant y da a entender la capacidad del sujeto de gobernarse por una norma que él mismo acepta como tal sin coerción externa. Por el hecho de poder gobernarse a sí mismo, el ser humano tiene un valor que es el de ser siempre fin y nunca medio para otro objetivo que no sea él mismo. Pero para Kant, esta autolegislación no es intimista sino todo lo contrario. Una norma exclusivamente individual sería lo opuesto a una verdadera norma y pasaría a ser una "inmoralidad". Lo que vale -según Kant y según la mayoría de los sistemas éticos deontológicos- es la norma universalmente válida, cuya imperatividad no es impuesta desde ningún poder heterónomo sino porque la razón humana la percibe como cierta y la voluntad la acepta por el peso de su misma evidencia. Esta capacidad de optar por aquellas normas y valores que el ser humano estima como válidas es formulada a partir de Kant como autonomía. Esta aptitud esencial del ser humano es la raíz del derecho a ser respetado en las decisiones que una persona toma sobre sí misma sin perjudicar a otros.
Stuart Mill, como representante de la otra gran corriente ética, el utilitarismo, considera a la autonomía como ausencia de coerción sobre la capacidad de acción y pensamiento del individuo. A Mill lo que le interesa es que el sujeto pueda hacer lo que desea, sin impedimentos. Su planteo insiste más en lo que de individual tiene la autonomía, que en su universalidad, aspecto que es fundamental en Kant.
Ambos autores coinciden en cambio en que piensan que la autonomía tiene que ver con la capacidad del individuo de autodeterminarse, ya sea porque por propia voluntad cae en la cuenta de la ley universal (Kant), ya sea porque nada interfiere con su decisión (Mill).
De lo anterior es fácil concluir que para ambos autores la autonomía de los sujetos es un derecho que debe ser respetado. Para Kant, no respetar la autonomía sería utilizarlos como medio para otros fines; sería imponerles un curso de acción o una norma exterior que va contra la esencia más íntima del ser humano. Para Kant, se confunde y se superpone el concepto de libertad con el de ser autónomo. De la misma manera que no puede haber un auténtico ser humano si no hay libertad, tampoco puede haber ser humano donde no haya autonomía. Stuart Mill por su parte, también reivindica la importancia de la autonomía porque considera que la ausencia de coerción es la condición imprescindible para que el hombre pueda buscar su valor máximo que sería la utilidad para el mayor número.
Tal como lo formula Engelhartd, el principio de autonomía considera que la autoridad para las acciones que implican a otros se deriva del mutuo consentimiento que involucra a ambos. Como consecuencia, sin ese consentimiento no hay autoridad. Las acciones que se hacen contra tal autoridad son culpables en el sentido de introducir un "violador" fuera de la comunidad moral y haciendo lícita la venganza, o la fuerza punitiva aplicada por cualquier comunidad moral minoritaria. A su vez, el mutuo consentimiento sólo se puede basar en el hecho de que cada persona es un centro autónomo de decisión al que no se puede violar sin destruir lo básico en la convivencia humana. De ahí que el respeto al derecho de consentir de los participantes en la comunidad de acción comunicativa, sea una condición necesaria para la existencia de una comunidad moral. El autor que venimos citando formula la máxima de este principio como: "no hagas a otros lo que ellos no se harían a sí mismos; y haz por ellos lo que con ellos te has puesto de acuerdo en hacer".
Del principio antes formulado se deriva una obligación social: la de garantizar a todos los individuos el derecho a consentir antes de que se tome cualquier tipo de acción con respecto a ellos; protegiendo de manera especial a los débiles que no pueden hacerlo por sí mismos y necesitan un consentimiento sustituto.
En la actualidad el termino autonomía adquirió varios significados como derecho de libertad, intimidad, libre voluntad, elegir el propio comportamiento y ser dueño de uno mismo.
Una persona con Autonomía actúa libremente de acuerdo a su plan elegido, en cambio la persona sin ella es controlada por otros o es incapaz de reflexionar y actuar en función a sus propios deseos o planes.
Sobre las teorías de la Autonomía hay dos reglas esenciales:
_Libertad (actuar independientemente)
_Ser agente (actuar intencionadamente)
Las acciones autonómicas se analizan en función a sus agentes, los cuales actúan: a) intencionadamente, b) con conocimiento, y c) en ausencias de influencias externas que pretenden controlar y determinar el acto.
Algunas personas mantienen que la autonomía es incompatible con la autoridad de la iglesia, el estado o cualquier otra comunidad que legisle las decisiones de los individuos. Toda persona autónoma debe actuar sobre la base de sus propios criterios, y que dejarse someter o gobernar implica perderla.
Concepto de competencia:
La competencia es un concepto importante en la determinación del papel que tiene un paciente en la toma de las decisiones médicas que le conciernen. Esto tiene una gran trascendencia, ya que si el paciente es competente, puede tener un papel activo en ellas, pero si es considerado incompetente, son otros los que deben decidir por él.
La palabra competencia tiene múltiples acepciones, pero el significado que nos interesa aquí es "la capacidad de realizar bien una determinada obra o actividad". Así, en la actividad médica un profesional competente es aquél que sabe tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas en conformidad con la lex artis, es decir, con aquel conjunto de conocimientos teóricos y prácticos que lo llevan a tomar decisiones adecuadas y correctas. Estas últimas están definidas por normas dadas por una comunidad de expertos clínicos, que especifican un determinado estándar, el que se actualiza permanentemente en función de los nuevos conocimientos médicos.
En el contexto legal, competencia e incompetencia se refieren a la capacidad de una persona para ejercer los derechos jurídicos sobre sí y su propiedad. Este juicio está basado en la opinión de psicólogos, neurólogos o psiquiatras expertos. Es necesario contener presente, sin embargo, que no existen criterios explícitos y consensuales que permitan evaluar la validez definitiva de esas opiniones.
Desde el punto de vista de la ética clínica, la competencia del paciente lo habilita para ejercer su autonomía, al poder manifestar sus creencias, opiniones o sentimientos en relación a los tratamientos indicados y a sus eventuales alternativas. Es de esta manera que el paciente puede proteger el mejor de sus intereses. Por otra parte, frente a un paciente juzgado incompetente se plantea el problema de quiénes decidirán por él y en virtud de qué principios deberán tomarse estas decisiones. La idea de competencia sugiere, por lo tanto, la capacidad de un paciente de ejercer adecuadamente sus derechos en la toma de decisiones médicas, lo que implica poder participar en esas decisiones de manera libre e informada. Ser competente es, entonces, poseer la capacidad para ejercer el derecho de autonomía.
Establecer criterios para algo que ha sido definido en términos generales, es determinar los elementos que deben ser considerados en el orden práctico y concreto para documentar que en un caso particular se realiza lo que la definición propone.
Existen dos maneras de abordar los criterios de competencia. La primera es suponer que somos capaces de evaluar la decisión final del paciente, reconociéndola como correcta o incorrecta, como verdadera o falsa. De esta manera podríamos considerar como incompetentes a todos los pacientes que decidan algo que, desde nuestra perspectiva, es incompatible con sus propios valores, creencias u opiniones.
Podría creerse que nuestras decisiones siguen un patrón racional, a través del cual nuestra respuesta a las alternativas que se plantean resulta de un análisis lógico que, partiendo de ciertas premisas, concluye en aquello que debemos realizar. Pensar así de las decisiones humanas es no reconocer todo el mundo de la afectividad, de las emociones, de los temores y expectativas que influyen en nuestra voluntad libre. Es una tarea difícil saber si nuestra decisión o la de un tercero es coherente con principios, valores o creencias, conscientes o explícitas, y es posible que ellas siempre nos resulten misteriosas
A pesar de las dificultades teóricas y prácticas que esta vía plantea, es posible identificar, en términos generales, algunos elementos objetivos que nos pueden ayudar a identificar decisiones probablemente incompetentes. Estas podrían ser aquellas decisiones que impliquen directamente:
ponerse en una situación de riesgo de muerte,
decidir perder sus grados de libertad,
escoger una alternativa que signifique un menoscabo de su salud física y mental
atentar contra el bienestar de otros.
La vía alternativa, que tiende a ser mas fácilmente realizable, es especificar las funciones o capacidades que deben estar presentes y normales para que la decisión del paciente sea informada y voluntaria. Así, podrá considerarse que el paciente es incompetente toda vez que estas funciones o capacidades estén ausentes o sean anormales, de forma tal que pueda afirmarse que la decisión del paciente no es informada y voluntaria, Las siguientes son algunas de esas funciones:
- Habilidad para comunicar decisiones. Consiste, básicamente, en ser capaz de manifestar una respuesta, por sencilla que sea, de una manera comprensible. Esta capacidad, por ejemplo, se ve reducida o está ausente en pacientes afásicos. El problema práctico planteado en estos casos es determinar qué grado de habilidad en la comunicación del lenguaje se requiere en relación a diferentes decisiones que el paciente puede enfrentar. Por ejemplo, un paciente con afasia de Broca puede tener, además de su lenguaje espontáneo no fluente, una comprensión deficitaria de la sintaxis. Este déficit en la comprensión podría, por ejemplo, no limitar la comprensión para entender la información necesaria y suficiente para decidir si debe hospitalizarse o no. Sin embargo, ese mismo paciente puede resultar incompetente para comprender la información suficiente para decidir participar en un ensayo clínico con medicamentos destinado a evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco promisorio para la afasia de Broca
- Comprender la información ofrecida. Se refiere a recibir, almacenar y reproducir de forma adecuada la información relevante, así como entender las relaciones causales y las posibles opciones que se le presentan. Pacientes con lesiones prefrontales, por ejemplo, pueden tener un defecto específico en el razonamiento lógico, con una completa indemnidad de otras funciones cognitivas. Al igual que en el caso anterior, antes de catalogarlo como incompetente se presentará el problema de relacionar el grado del defecto con la complejidad de la decisión que el paciente deberá enfrentar.
- Apreciar la situación y sus consecuencias. Significa entender lo que la información implica para su futuro, en relación al valor que el paciente asigna a los riesgos y beneficios involucrados. La valoración debiera basarse en las preferencias, principios o creencias individuales y estar libre de presiones externas. Pacientes con enfermedades psiquiátricas del afecto, por ejemplo con depresión, pueden ser considerados incompetentes para decidir en relación a un eventual rechazo a solicitar ayuda médica.
- Procesar racionalmente la información. Esto implica ser capaz de realizar un proceso lógico de pensamiento. Este es un criterio muy complejo y probablemente puede involucrar todos los puntos anteriores.
La enumeración de estos criterios, resumidos en la Tabla 1, evidentemente no resuelve todos los problemas que plantea la determinación de la competencia o incompetencia de un paciente. Uno de estos problemas se refiere a cómo utilizarlos. ¿Es necesario cumplir con todos ellos para determinar que un paciente es competente? En efecto, los criterios antes descritos van aumentando en complejidad y cada uno pareciera ser requisito del siguiente. Entonces, por qué no centrarnos sólo en determinar si el paciente es capaz de manipular racionalmente la información. Podría responderse que esto debe ser resuelto a juicio del clínico. Sin embargo, parece lógico que un criterio más estricto debiera ser aplicado cuando la decisión a tomar es más compleja.
Conflicto entre autonomía y beneficencia:
La autonomia y la beneficencia resultan "principios eticos relativos", obligan como los deberes imperfectos y necesitan contar con la libre aceptacion del paciente para su realizacion. Existe una base dada por los principios de no-maleficencia-justicia que exigen una obligacion previa absoluta, que es incluso anterior e independiente de la opinion de todos, medicos y pacientes, y que consiste en que no se debe hacer mal a nadie. Este principio basico es tan valido hoy como a lo largo de la historia de la medicina y ya se lo encuentra en la etica hipocratica expresada en el juramento y por ello Gracia afirma una "etica medica minima", impuesta por este principio y la jerarquia resultante. El principio de no maleficencia tiene su opuesto complementario en la justicia, porque es un principio de carácter deontologico y por ello tiene carácter universal su aplicación. El de beneficencia y su opuesto el de autonomia, no son sopuesto porque tienen carácter teleologico, de fin al que se tiende y es siempre de carácter particular. Esta etica medica minima supone asi dos niveles de principios que obligan de modo diferentes.
La necesidad de recurrir a una jerarquización se evidencia, sin embargo, cuando se constatan las inevitables contradicciones que surgen entre los principios cuando se procede a aplicarlos a la solución de conflictos. A menudo, por ejemplo, los principios de autonomía y de beneficencia entran en contradicción con los de no – maleficencia y de justicia. Tales contradicciones obligan a hacer excepciones en relación a alguno de los principios, otorgando prioridad al otro. Se ha dicho que, en tal caso, hay que considerar las consecuencias de la aplicación de cada uno de los principios en conflicto y decidir de acuerdo a ello. El problema es cómo obtenemos el criterio que nos permita definir cuáles son las consecuencias mejores o menos malas desde el punto de vista moral. Frente a lo anterior, el médico y bioeticista español Diego Gracia plantea la necesidad de establecer una jerarquía entre los principios, que defina cuál debe tener prioridad en caso de conflicto; ello -a su vez- pone de manifiesto la exigencia de discernir un fundamento que justifique dicha jerarquía. Ese fundamento o esquema de referencia consta de una premisa ontológica, "el hombre es persona, y en tanto que tal tiene dignidad y no precio", y una premisa ética, "en tanto que personas, todos los hombres son iguales y merecen igual consideración y respeto". Estas premisas representan lo que la razón recibe como "dado" y tienen, por lo tanto, un carácter pre-racional; constituyen lo que podría considerarse como el "sistema de referencia" de la ética, a partir del cual -por lo menos en la cultura occidental- la razón construye "esbozos" sucesivos que -debido al carácter histórico de sus contenidos- carecen de la absoluta universalidad propia de la naturaleza puramente formal del fundamento. Los diez mandamientos, la declaración de los derechos humanos y los cuatro principios de la bioética - entre otros- formarían parte de estos "esbozos" morales. Los principios de no maleficencia y de justicia – en caso de conflicto - tendrían prioridad sobre los de autonomía y beneficencia. Ello se traduce en que las obligaciones derivadas de los dos primeros pueden ser impuestas, incluso coactivamente, a todos los miembros de una sociedad pluralista. Los dos últimos principios, en cambio, definen ideales de vida buena, perfección y felicidad que pueden ser propuestos, pero no impuestos a todos los miembros de una sociedad pluralista.
En la actualidad es común señalar que el conflicto entre autonomía y beneficencia es el eje problemático fundamental de la Bioética Médica, en el cual se aprecia el sacrificio de la beneficencia en función de la autonomía, cuyos resultados no son siempre los más provechosos para la ciencia y la profesión. Pudiera vislumbrarse una posible vía de solución a este problema si en vez de autonomía, con sus resonancias libertarias ahistóricas y su absolutización metafísica, se enfocara el paciente, el hombre, en su integridad como persona, en su individualidad esencial, en su verdadera esencia humana; reconocida, a tenor con el criterio de Marx, en el "conjunto de las relaciones sociales"
La visión holística de la integridad, en tanto que relación equilibrada entre naturaleza socializada, esencia psicosocial y axiología funcional en el hombre, conllevaría a una percepción cualitativamente superior del problema de la atención de salud y su ejecución en los marcos de la responsabilidad profesional. La integridad corporal contempla la relación estructura-función en términos de normalidad fisiológica y emergencia patológica, de lo cual se derivan patrones de atención médica. De igual forma la integridad en la esencia psicosocial implica la unidad de la estabilidad psicológica y la funcionalidad en el sistema de las relaciones sociales como muestra de socialización del individuo, con perfiles de correlación dialéctica entre soma-psiquis, individuo-sociedad, personalidad-cultura; de significado para las ciencias médicas y su extensión atencional.
De hecho puede decirse que en el espacio de juego constitucional confluyen el principio de autonomía y el principio de beneficencia estatal y que incluso el segundo tiende a ocupar más espacio que, tal vez, el que debería corresponderle. De ahí surge la cuestión ¿Cómo pueden coexistir? ¿Qué engranajes pueden facilitar la actividad ponderativa en caso de colisión?
Sin duda, lo primero que debe abordarse es la identificación de los intereses en juego. Ello nos permite extraer otra regla de actuación también aplicable en los supuestos gruesos o simples del conflicto. En efecto, si antes hemos afirmado que el principio de intervención estatal debe ceder ante el principio de autonomía cuando la actuación del Estado carece de toda justificación para el interés concreto e individual de la persona, también puede afirmarse que el principio de autonomía debe ceder ante el de beneficencia cuando el ejercicio de los intereses individuales introduce o pone en peligro intolerable a la sociedad o a terceros. Volvemos a situarnos en los bordes gruesos del conflicto, en la zona de soluciones claras ¡Abandonémosla de una vez!. Situémonos en la frontera… Cómo coexiste el principio de intervención beneficente del Estado y el principio de autonomía en supuestos en los que el ejercicio de ésta pone directamente en peligro la vida o determina, condicionándola, el curso causal natural de la muerte de una persona determinada? Hagamos dialogar a ambos principios: Así, para el principio de autonomía la intervención beneficente, salvadora o no, sólo puede justificarse si existe consentimiento.
El caso de los testigos de Jehová:
La relación con Testigos de Jehová y su rechazo a tratamientos útiles, que pueden redundar en su muerte, es uno de los temas más complejos y que más difícil manejo ha tenido por parte del personal de salud. Es así como, aunque los Testigos sugieran procedimientos de acción y exista por parte del personal de salud la mejor intención, no siempre es posible seguirlos. Los tratamientos sin sangre propuestos por los Testigos no siempre resultan favorables y a la vez tienen un alto costo que hace difícil que sean implementados en los planes de atención pública. Surgen entonces muchos dilemas éticos que dificultan las decisiones y obligan a actuar en determinados casos aplicando principios de autoridad, tales como la solicitud de Recursos de Protección (en el caso de los niños). Al realizar una identificación de los problemas éticos implicados en el rechazo a tratamientos vitales por parte de los enfermos Testigos de Jehová es posible visualizar y atender al menos a los siguientes: ¿hasta dónde respetar las creencias religiosas cuando corre peligro la vida?, ¿Cuál es el límite que se debe poner a las decisiones subrogadas?, ¿Es imprudente no cumplir las indicaciones técnicas?, ¿Cuáles son las consecuencias de decisiones imprudentes?, ¿Es posible justificar una "mentira piadosa"?, ¿Es posible suscribir al Privilegio Terapéutico en este caso?, ¿Cómo se debe establecer una buena relación con la familia del enfermo? ¿Cómo respetar la confidencialidad? ¿Cómo realizar una buena persuasión que no sea coactiva? Existe el derecho a la libertad religiosa, pero éste tiene límites y hay que conocerlos.
En principio se deben respetar las creencias religiosas de los adultos competentes que sean libres para decidir. Sin embargo, cuando se trata de los niños el problema ya es diferente porque hay distintos principios involucrados en el tema de las decisiones subrogadas. La libertad religiosa de los padres no debe llevar a atentar contra la vida de los hijos.
Los padres no son dueños de sus hijos, sino que son sus tutores, son quienes tienen por misión actuar siempre buscando el mayor bien posible para ellos.
Al hacer una aplicación de los principios de la Bioética involucrados en las problemáticas relacionadas con los Testigos de Jehová se ve más claramente hasta qué punto se debe respetar su rechazo a tratamientos vitales tanto en lo que dice a su propia persona como en relación con los niños.
El principio de autonomía que se puede aplicar al respeto del proyecto de vida propio y a la responsabilidad de cada uno en él. En principio respetar los propios proyectos personales de vida es una obligación, pero esto tiene sus límites, que serán aquellos que impone el bien común. Aplicando los principios de autonomía y beneficencia relacionados entre sí, es posible decir que cuando se trata de adultos, se deben respetar las ideas religiosas de las personas aún cuando esto vaya contra las propias creencias religiosas. No ocurre lo mismo con los niños que dependen de las decisiones de sus padres o de tutores.
Cuando un padre, madre o tutor, se niega a darle la atención requerida a su hijo, ocurre que se pone al mismo nivel los principios involucrados en este caso para unos (adultos) y otros (niños). El rechazo a un tratamiento vital y el respeto de esa decisión involucra principalmente para los adultos el principio de autonomía y para los niños el principio de no maleficencia y justicia. El caso de los Testigos de Jehová es particularmente complejo ya que involucra muy profundamente la situación de las familias en el movimiento religioso. Es recomendable evaluar muy bien las consecuencias de actuar imprudentemente, es posible salvar la vida física, pero también es posible poner en grave riesgo la vida social de ese niño y de su familia. Hay que analizar las consecuencias que son bastante graves para los pares.
Se propone ponderar bien la situación, teniendo una actitud de respeto, intentando evitar el conflicto y manejando prudentemente el problema, se recomienda recurrir a la persuasión como una herramienta que facilite una buena comprensión del problema y ayude a tomar decisiones en conjunto, sin confusiones respecto de cuales son los principios que se están defendiendo y hasta dónde se puede transar en ellos. Continuando con la ponderación de los principios involucrados en el caso de los niños prima el respeto por la no-maleficencia sobre la beneficencia. Se sugiere intentar evitar el conflicto entre estos dos principios, en
caso de no ser posible actuar en favor de no dañar al niño (no- maleficencia). Sobre este punto es posible recurrir a los Tribunales a fin de conseguir un recurso de protección para el menor y así continuar con el tratamiento propuesto a fin de salvarle la vida.
Juan Manuel Carrera
Estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires.