Poblaciones especiales en investigación biomédica

Introducción

El investigador biomédico y los Comités de Bioética con frecuencia deben tomar decisiones frente a la inclusión o exclusión de ciertos grupos poblacionales, que suelen ser denominados como especiales, dadas sus características particulares. En la primera parte de este capítulo se plantea que el asunto de las poblaciones especiales viene marcado esencialmente por la convergencia de cuatro criterios: condición de vulnerabilidad, nivel de dependencia, capacidad/competencia y relación riesgo-beneficio. En la segunda parte se presentan las condiciones especiales de los siguientes grupos: menores de edad, mujeres, adultos mayores, personas con discapacidad cognitiva, personas en instituciones o subordinadas, personas en situación médica crítica o en coma, personas con enfermedad terminal, voluntarios sanos y minorías.

De entrada, conviene resaltar que la vulnerabilidad hace parte de una de las condiciones de las poblaciones especiales pero no necesariamente marca el sello distintivo de las mismas. Para las personas que están vinculadas al proceso de investigación y generación de conocimiento biomédico y psicosocial estos grupos poblacionales son "especiales" porque plantean un conjunto de reflexiones adicionales y de cursos de acción particulares que pretenden establecer condiciones mínimas de justicia para su vinculación y reconocimiento por medio de la investigación. El objetivo bioético no es la exclusión, por el contrario, se busca favorecer la generación, contrastación y difusión de conocimiento aplicable a las condiciones particulares de los sujetos y sus comunidades participantes en los estudios, justamente mediante su inserción.

El concepto de poblaciones especiales debe permitir un grado de flexibilidad tal que pueda ajustarse al momento histórico y a la realidad biomédica y psicosocial de los individuos y comunidades, por ejemplo las personas que hoy vemos como con enfermedad terminal pueden ajustarse mejor a la condición de enfermos crónicos con la disponibilidad de terapia adecuada. De igual forma los grupos minoritarios según su localización geográfica o condición económica modifican su condición. Ya se está observando como el mismo desarrollo científico y tecnológico genera nuevos grupos especiales.Uno de los criterios esenciales en la evaluación y seguimiento de investigaciones con estos grupos poblacionales es que el objetivo de la investigación misma sea atender a las necesidades en salud del grupo estudiado. Por otro lado, el proceso de investigación ha de procurar que el riesgo sea mínimo para los participantes.

En la introducción de la Declaración de Helsinki de 2000 se dejan consignadas las condiciones básicas que guían éticamente el trabajo con poblaciones especiales: "La investigación médica está sujeta a normas éticas que sirven para promover el respeto a todos los seres humanos y para proteger su salud y sus derechos individuales. Algunas poblaciones sometidas a la investigación son vulnerables y necesitan protección especial. Se deben reconocer las necesidades particulares de los que tienen desventajas económicas y médicas. También se debe prestar atención especial a los que no pueden otorgar o rechazar el consentimiento por sí mismos, a los que pueden otorgar el consentimiento bajo presión, a los que no se beneficiarán personalmente con la investigación y a los que tienen la investigación combinada con la atención médica"

En la siguiente parte del capítulo se busca analizar la naturaleza de la vulnerabilidad en los distintos grupos poblacionales en el contexto de la investigación biomédica y psicosocial. Se exploran algunas estrategias frecuentemente descritas para superar las dificultades éticas surgidas en la convocatoria y seguimiento, con una sensibilidad cultural por la región de América Latina y el Caribe.

Condición de vulnerabilidad

Se empieza por definir como Vulnerabilidad a la incapacidad o discapacidad- temporal o permanente, individual o grupal- de realizar una evaluación válida de la relación riesgo-beneficio en el contexto de una investigación. Es esencialmente una condición que compromete el ejercicio de la autonomía. La condición de Vulnerabilidad es dual, lo cual habla de la reciprocidad de las acciones entre el investigador y el participante. La investigación se hace vulnerable en la medida que uno de sus actores exhibe limitaciones para la protección cabal de la integridad personal.

Las personas vulnerables tienen capacidades limitadas para consentir, esto se puede dar por la ausencia de: poder de elección y decisión, como sucede en los prisioneros; capacidad legal para consentir, por ejemplo en los menores de edad; o habilidad para comprender, como se presenta en las personas con enfermedad mental. Un investigador también es vulnerable cuando elige una población especial. Las deficiencias éticas en el proceso de reclutamiento o en el mismo experimento pueden comprometer seriamente la generalización de los resultados a otras poblaciones, así se hayan cumplido las condiciones bioestadísticas. Esto, para no mencionar las consecuencias penales y civiles que implican las fisuras en la estructura ética de una investigación.

El investigador que incluye un grupo especial ha reconocer que este hecho implica una mayor agudeza y refinamiento en los dispositivos que emplea para obtener sus resultados, e incluso en el seguimiento a largo plazo de quienes han sido sus participantes. El comité de Bioética, por su parte, ha de vigilar y asesorar con particular rigurosidad la protección de los intereses de las personas vinculadas al proceso investigativo.

La Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de octubre de 2000 agrega: "La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas científicamente calificadas y bajo la supervisión de un médico clínicamente competente. La responsabilidad de los seres humanos debe recaer siempre en una persona con capacitación médica, y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan otorgado su consentimiento"[1]. Esta advertencia respecto a la investigación médica sirve para enfatizar en la necesidad de la calificación profesional idónea de los investigadores como medio para la disminución de la vulnerabilidad inherente al personal que conduce el estudio.

Con frecuencia la reflexión sobre la vulnerabilidad se concentra en los participantes descuidándose el análisis de las condiciones de los investigadores. En los últimos años se han venido presentando diversas propuestas para garantizar la transparencia ética de los proyectos de investigación. Uno de los puntos centrales en este orden de ideas es la declaración de Conflictos de Intereses. Un investigador se hace a su vez un individuo vulnerable cuando no declara completamente los intereses económicos, políticos o de otra índole que pueden comprometer sustancialmente su capacidad para tomar decisiones en el curso de la investigación. Esta es una modalidad de vulnerabilidad que apenas comienza a ser explorada: " los investigadores deben estar conscientes y obligados a declarar, no sólo a la Junta de Ética de la Investigación ( REB), sino también a los sujetos de investigación, cualquier conflicto de intereses que pudieran tener y cualquier ganancia financiera que esperen obtener por paciente como resultado del reclutamiento"[2].Hasta este punto conviene hacer una puntualización: el investigador, y por supuesto su grupo de trabajo, también pueden adquirir la condición de vulnerabilidad esencialmente por deficiencias en la formación profesional y científica y además por la declaración parcial de los conflictos de interés.

El Diccionario de la Real Academia define como vulnerable a aquél: "que puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente"[3]. Así, la naturaleza del daño incluye varias esferas. Para el investigador y para los miembros de los Comités de Bioética esta definición ayuda a enriquecer el ámbito donde se generan nuevas preguntas, ya que las reflexiones y revisiones suelen darse respecto a los riesgos que corren las personas en su integridad física y no en sus esferas mentales o sociales.

Las personas pueden rechazar su vinculación a una investigación por temor a una ruptura de confidencialidad. Por ejemplo, la revelación de la condición de la enfermedad mental puede significar la pérdida del empleo o de oportunidades para ascender profesionalmente. Si bien el investigador no desea causar daño y, por el contrario, busca mejorar las condiciones de salud de su población, el estudio puede tener sus efectos colaterales irreversibles que aumentan la vulnerabilidad social o económica de los participantes.

Los Comités de Bioética han de estar atentos a la revisión cautelosa de los protocolos que se centran exclusivamente en los posibles daños orgánicos y no contemplan la probabilidad de daño moral. El registro escrito en el consentimiento de medidas como los límites de la confidencialidad o los medios de comunicación para la convocatoria y seguimiento denotan el interés por prevenir el aumento en la vulnerabilidad derivada de la participación en el estudio.

En las Pautas Éticas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos de CIOMS 2002 la Vulnerabilidad aparece como "una incapacidad sustancial para proteger intereses propios, debido a impedimentos como falta de capacidad para dar consentimiento informado, falta de medios alternativos para conseguir atención médica u otras necesidades de alto costo, o ser miembro subordinado de un grupo jerárquico. Por tanto, se debiera hacer especial referencia a la protección de los derechos y bienestar de las personas vulnerables". Esta definición aporta otro elemento en la construcción conceptual de la vulnerabilidad al vincular elementos como la inequidad en el acceso a los servicios de salud- tan frecuente en el ámbito latinoamericano-, las desventajas económicas y la subordinación.

Por su parte, Arboleda Florez define Vulnerabilidad como "la característica mostrada por un individuo o grupo de personas cuando la capacidad de emitir juicios y tomar decisiones ha sido comprometida y no puede ejercerse, en virtud de alguna incapacidad o posición en la vida." También afirma que "en el contexto de la investigación la vulnerabilidad sugeriría incapacidad de protegerse a sí mismo de exposición a riesgos de daño, sin razón"2. El mismo autor define seis elementos de la vulnerabilidad: situación de grupo, gravedad, permanencia, fluctuación, situación legal y atributos éticos.

• 1. Situación de grupo: se trata de una característica de la vulnerabilidad que comparten las personas en forma permanente o transitoria. Puede ser parte del proceso de crecimiento y desarrollo mental, como sucede en los menores de edad, el efecto de una condición patológica como en el retardo mental o la demencia o la consecuencia de su situación legal, política o social. Así, las personas con un tipo particular de enfermedad o en situación de reclusión, por ejemplo, comparten un rasgo grupal de vulnerabilidad. Ahora bien, esta vinculación a un colectivo especial no genera simultáneamente la vulnerabilidad en tal grado que siempre implique una discapacidad o incapacidad para tomar el consentimiento informado.

• 2. Gravedad: Un trastorno médico puede comprometer la capacidad para ser competente en una investigación. Esto suele ocurrir con las enfermedades crónicas como la diabetes o el trastorno bipolar en las que la persona experimenta recaídas que comprometen el estado de conciencia o el contacto con la realidad limitándola en el ejercicio de su autonomía. Lo que resulta complejo desde el punto de vista clínico son los estados intermedios donde se halla una restricción en la capacidad para evaluar las condiciones de protección de sus intereses, "Cuándo un trastorno médico es lo suficientemente grave como para obviar el consentimiento informado necesario para la investigación es un asunto de conocimiento y sensibilidad ética clínica por parte del médico. Por tanto, mientras la condición misma puede no proporcionar un estado de vulnerabilidad para la investigación, la gravedad de la condición algunas veces causará que el paciente se vuelva incompetente y vulnerable"2

• 3. Permanencia: el rasgo que define la vulnerabilidad puede estar presente en un momento dado y luego desaparecer o bien insertarse en una persona que hasta determinado momento gozaba de la capacidad y competencia para decidir su participación en una investigación. Otras personas como aquellas con retardo mental permanecerán vulnerables toda la vida. La característica de la permanencia puede a su vez ser clasificada como fija o transitoria. En la vulnerabilidad transitoria se da la migración, es decir, una persona puede pasar de una condición de vulnerabilidad a otra o compartir simultáneamente varios atributos, por ejemplo una persona con enfermedad mental que reside por fuera de su país o una mujer que es recluida en prisión. La vulnerabilidad transitoria también se modifica por el distinto grado de penetrancia según la estructura previa del individuo, características como la escolaridad, el nivel de ingresos económicos pueden modificar las condiciones, por ejemplo en caso de vulnerabilidad por subordinación.

• 4. Fluctuación: esta característica alude esencialmente a los cambios que pueden darse, en el transcurso de una enfermedad o condición, en la capacidad para tomar decisiones. Se entiende a la vulnerabilidad como una discapacidad o incapacidad que puede cambiar, en intensidad, según la misma causa que la produce. Tal vez el mejor ejemplo sea el de la enfermedad mental. Las personas afectadas, en periodos relativamente cortos de días o semanas, pueden modificar la evaluación que hacen de su entorno y el contacto que tienen con la realidad. De esta manera se compromete su capacidad para incorporarse a un estudio o retirarse del mismo, cuando ya ha dado su consentimiento.

• 5. Situación Legal: en las personas que se encuentran en reclusión o son inmigrantes indocumentados su condición de vulnerabilidad está generada por su status frente al sistema judicial. Para las personas en prisión, la limitación al ejercicio de la autonomía, la subordinación a las normas carcelarias y las condiciones particulares de vida en los centros penales, precarias en muchos países de América Latina y el Caribe, comprometen la libertad y voluntariedad frente a la decisión de participar. Para los inmigrantes ilegales se presenta un riesgo de explotación cuando los incentivos económicos sobrepasan los riesgos que se asumen o cuando se compromete la confidencialidad de su información personal.

Nivel de dependencia

Para las poblaciones especiales y vulnerables su relación con el aparato investigativo biomédico y psicosocial determina otro criterio para evaluar las condiciones de otorgamiento de un consentimiento informado válido.

La tensión ética se agudiza cuando se fusionan la investigación con la atención médica. Al respecto, en los comentarios a la pauta 6 de las normas CIOMS de 2002 se encuentra: "La intimidación, de cualquier forma que se realice, invalida el consentimiento informado. Los potenciales sujetos que, a la vez, son pacientes, a menudo dependen de la atención médica del médico/investigador que, en consecuencia, tiene cierta credibilidad ante sus ojos, y cuya influencia sobre ellos puede ser considerable, particularmente si el protocolo de estudio tiene un componente terapéutico. Ellos pueden temer, por ejemplo, que la negativa a participar dañe la relación terapéutica o signifique la omisión de servicios de salud. El médico/investigador debe asegurarles que su decisión de participar no afectará la relación terapéutica u otros beneficios a que tengan derecho. En esta situación, el comité de evaluación ética debiera considerar si el consentimiento informado debiera ser solicitado por un tercero neutral".

El tipo de vínculo que guardan el investigador y el participante puede incrementar en forma bidireccional la vulnerabilidad. El investigador puede sentirse más cómodo con personas a las que ya ha abordado clínicamente y con las que el reclutamiento suele ser más fácil dado el reconocimiento previo. No obstante, existen varios riesgos como la intimidación, la influencia indebida y hasta la introducción de sesgos estadísticos por las limitaciones en el muestreo, con lo que de entrada se comprometen éticamente el estudio al obtener resultados restringidos en su generalización.

En el frente del paciente/participante la situación también es igualmente compleja. Las personas pueden permanecer en una investigación, contra su deseo personal, sólo para evitar una pérdida o deterioro en la atención terapéutica que vienen recibiendo "incluso una persona totalmente capaz puede tener dificultad en objetar el seguir en un proyecto debido a su dependencia en la relación médica, y a la vulnerabilidad inherente a tal dependencia"2.

La Declaración de Helsinki de 2000 también enfatiza en este punto que vincula poblaciones especiales, vulnerabilidad y dependencia: "Al obtener el consentimiento informado para el proyecto de investigación, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo está vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo presión. En un caso así, el consentimiento informado debe ser obtenido por un médico bien informado que no participe en la investigación y que nada tenga que ver con aquella relación". Se observa una convergencia, con las normas CIOMS, en la necesidad de incluir un tercero que gestione neutralmente el proceso de consentimiento informado.

Adicionalmente, conviene señalar como las deficiencias en asertividad pueden producir vulnerabilidad en los participantes. Esto se hace más prominente en algunas poblaciones latinoamericanas donde la figura del personal médico se inserta en un modelo paternalista de atención que le confiere un poder casi absoluto en la relación terapéutica.

Extendiendo el concepto de dependencia por fuera del contexto terapéutico se encuentran dificultades éticas similares en duplas como empleador/empleado o docente/alumno. La dependencia se conecta con la subordinación. Ante dificultades económicas o problemas en el rendimiento académico, la vinculación a un proyecto de investigación, aunque parezca voluntaria y libre, puede ser el efecto de un intento por agradar al superior jerárquico y obtener oportunidades laborales o académicas. Un docente puede emplear su carisma y prestigio académico para vincular a sus alumnos igual que un médico influye en sus pacientes.

El nivel de dependencia marca un criterio de las poblaciones especiales y plantea una reflexión que siempre ha de estar presente en la formulación y revisión de protocolos de investigación.

Capacidad/Competencia

Los criterios de capacidad y competencia han sido revisados tradicionalmente en el ámbito del consentimiento informado. Ya desde el Código de Nuremberg se identifica al consentimiento voluntario como necesario y esencial para la realización de investigaciones con personas. Considerar la capacidad y la competencia en la discusión acerca de las poblaciones especiales es pertinente porque precisamente su evaluación permite al investigador y al comité de bioética establecer si se cuentan con las condiciones mínimas para obtener un consentimiento informado válido y qué tipo de dispositivos adicionales de protección se deben implementar.

Por Capacidad se entiende a "la necesaria integridad fisiológica, mental y emocional requerida para tomar decisiones, y por lo tanto para ser considerado legalmente competente"2. La capacidad es un término médico que resulta de la evaluación que el investigador o un médico especializado realizan, entre otras, de las esferas del funcionamiento mental y del estado orgánico en general.

La capacidad puede resultar comprometida por las fluctuaciones de una enfermedad crónica o por la intensidad de un evento agudo como un trauma encefalocraneano. De igual forma se pueden inducir médicamente estados de capacidad limitada como durante la anestesia general o el empleo de medicación sedante en pacientes agitados. La capacidad igualmente alude a la adecuada integración de los estímulos externos con la realidad mental interna y a las conductas que se ejecutan en consecuencia. Para entender, aun más, el concepto de capacidad se requiere integrar variables, que aunque hacen más complejo el análisis enriquecen los criterios que fundamentan una conclusión, en este orden están la madurez psicofisiológica y las influencias socioculturales.

Por su parte la Competencia, un término legal, es "una construcción que indica que una persona tiene la capacidad necesaria para ocuparse de actos legalmente definidos como firmar contratos, ser testigo, ser encausado o aceptar intervenciones médicas". La vinculación entre capacidad y competencia orienta sobre las condiciones básicas que un investigador ha de tener cuando trabaja con personas pertenecientes a poblaciones especiales y con vulnerabilidad.

James Drane señala en su artículo The Many Faces of Competency [4]que no existe un acuerdo acerca de los estándares aceptables para evaluar la competencia. Ésta es una condición fundamental para la validez del consentimiento. El autor propone que en la evaluación de la competencia se abarquen tres valores: racionalidad, beneficencia y autonomía. La racionalidad invoca los elementos que las personas habitualmente considerarían para tomar una decisión adaptativa a la situación que experimentan, también hace referencia a la jerarquización de las distintas situaciones según su gravedad. La evaluación de la competencia considerando el valor de la beneficencia indicaría tomar aquello que es mejor para el paciente así como evitar que tome decisiones que le causen daño. Finalmente, el respeto por la autonomía ha de permitir que el participante determine su propio destino y que evite por ejemplo, participar en experimentos con poca probabilidad de mejorar su condición.

Relación riesgo beneficio

Esta relación es otro de los criterios que se deben integrar cuando se hace el abordaje ético de las poblaciones especiales. Se definía previamente como Vulnerabilidad a la incapacidad o discapacidad- temporal o permanente, individual o grupal, de realizar una evaluación válida de la relación riesgo-beneficio en el contexto de una investigación. La secuencia lógica consiste entonces en describir que la evaluación distorsionada de la relación riesgo-beneficio genera vulnerabilidad, lo que a su vez redunda en la condición de sujeto o población especial.

Tal vez lo complejo de hablar acerca de poblaciones especiales en estos tiempos no sea tanto identificar grupos que desde hace varias décadas son reconocidos clásicamente como vulnerables. El foco de la discusión debería desplazarse hacia sujetos y poblaciones que denominamos "normales" y en los que de entrada no se percibe un grado significativo de vulnerabilidad. Lo anterior se menciona porque justamente son la distorsión en la evaluación de los riesgos y beneficios sumada a la explosión de una pléyade de incentivos económicos las que pueden realizar esa transición en la escala de grises de no vulnerable a vulnerable. Los habitantes de América Latina y el Caribe son particularmente susceptibles cuando no se cuenta con los dispositivos bioéticos para contenerla.

Un terreno donde la pendiente resbaladiza de la bioética se hace más inclinada es el de los voluntarios sanos. Con frecuencia participan en investigaciones donde se exponen a nuevos medicamentos o procedimientos sin que respondan a la realidad de una enfermedad o condición que les sea propia. Si bien se reconoce su altruismo al exponer su bienestar, resulta cuestionable cuando las recompensas económicas o de otro orden motivan su vinculación. La reflexión apunta a que el investigador y los comités de bioética reconozcan en estos sujetos su condición de vulnerabilidad a pesar, precisamente, de ser "normales".

El asunto de la vulnerabilidad se ubica esencialmente en el ámbito de la autonomía y del respeto a las personas con autonomía disminuida, mientras que el de la relación riesgo-beneficio corresponde a la justicia distributiva. Cuando se aplica el principio de justicia también se debe entender que los objetivos de la investigación y sus probables resultados den cuenta de un problema que afecta el nivel de bienestar y las condiciones de salud de los individuos vulnerables incluidos. De esta manera, la expectativa de intervenciones y procedimientos, que beneficien directamente su salud, justificaría su participación.

Si empleamos el principio de beneficencia, el investigador y su grupo de trabajo deben maximizar los beneficios y reducir los riesgos. Sin embargo, en la investigación con poblaciones especiales y vulnerables se requiere un esfuerzo adicional para identificar y prevenir los riesgos antes, durante y después de la intervención. Precisamente la vulnerabilidad se incrementa cuando habiendo concluido el estudio los individuos presentan algún daño en su integridad y no encuentran quien responda por los daños.

En un intento por sortear las dificultades que implica obtener un consentimiento informado válido en poblaciones especiales se ha introducido el concepto de Riesgo mínimo para justificar intervenciones o procedimientos de investigación que no tengan posibilidad de beneficio directo para su salud: "Riesgo mínimo significa que la probabilidad y magnitud del daño o malestar previsto en la investigación no son mayores en sí mismos que aquellos comúnmente encontrados en la vida cotidiana o durante el desempeño de exámenes o pruebas físicas o psicológicas de rutina"2

En este punto conviene señalar que aunque la intervención investigativa sea de riesgo mínimo, o lo supere ligeramente, esto no exime de procurar por las vías disponibles la obtención del consentimiento o asentimiento, si es del caso, para el inicio de la misma. Se ha de respetar cualquier señal de rechazo o deseo de desvinculación sin tener que solicitar explicaciones rigurosas o extensas sobre el mismo. Asimismo, el investigador debe cuestionarse acerca del riesgos psicosociales como la ruptura de la confidencialidad, la invasión de la privacidad o la estigmatización y no concentrarse exclusivamente en el riesgo orgánico fisiológico.

El proceso de consentimiento informado ha de ser en consecuencia, especialmente riguroso para que las personas o sus representantes legales tengan la opción de evaluar adecuadamente los beneficios que les aporta vincularse a la investigación frente a los riesgos asumidos.

Para resumir, las poblaciones especiales han de ser evaluadas en la convergencia de los criterios de: condición de vulnerabilidad, nivel de dependencia, capacidad/competencia y relación riesgo-beneficio. Con estos elementos en mente es posible continuar la discusión sobre cada grupo poblacional en particular.

Menores de edad

En este grupo se incluyen a las personas que por no haber alcanzado la mayoría de edad se les considera legalmente incompetentes para consentir. Lo extenso de este grupo humano y lo complejo de su inclusión en proyectos de investigación amerita un análisis detenido. Los núcleos éticos que orientan la evaluación de los protocolos y la toma de decisiones éticas en este caso se condensan en los siguientes tres puntos:

• 1. La investigación está orientada a atender las necesidades de salud de los niños y niñas; en consecuencia, requiere que sea realizada con esta población y no con adultos.

• 2. Los padres o representantes legales del menor deben autorizar su participación.

• 3. El menor acepta participar mediante la figura del asentimiento y en caso de negarse se respeta su decisión.

  Por otro lado, se han distinguido cuatro opciones de solución para la vinculación de los menores de edad a los proyectos de investigación:[5]

• 1. La solución "sustituta" permite que se hagan las investigaciones con niños y niñas igual que con otras poblaciones si los padres dan el consentimiento. Esta solución puede aumentar las probabilidades de daño si son incluidos en proyectos de riesgo elevado. El papel tutorial y protector de los padres debe orientarse por la búsqueda del bienestar para los menores, los padres no cuentan con la autoridad moral para inscribir a sus hijos en proyectos de investigación potencialmente dañinos.

• 2. La solución "no consentimiento- no investigación" derivada de la propuesta del código de Nuremberg representa la línea dura en estas soluciones. Considera que los niños y niñas no son competentes para dar racionalmente un consentimiento y que, en consecuencia, no pueden ser reclutados en una investigación, aun si ésta proporcionara algún beneficio para ellos.

• 3. La solución "no consentimiento- sólo terapia" surge de la interpretación del contenido de la Declaración de Helsinki. Sostiene que las personas con ausencia de capacidad para dar consentimiento sólo pueden ser incluidas en proyectos que investiguen opciones terapéuticas para su enfermedad o condición. Sin embargo, esta salvedad no excluye a los menores de edad de experimentar incomodidad por pruebas y hospitalizaciones vinculadas a la investigación terapéutica. Por otro lado, limita las opciones de producir y renovar conocimiento útil para mejorar las condiciones de salud de los niños y niñas independientemente de un objetivo terapéutico.

• 4. La solución "riesgo-beneficio" se orienta por las regulaciones federales de los Estados Unidos. Se permite la investigación con menores de edad si hay expectativas razonables de beneficio directo con un nivel de riesgo minimizado y aceptable. Esta modalidad recalca en la necesidad de la revisión por los comités de ética, la obtención del asentimiento y la autorización de los padres. Esta solución trata de determinar si los riesgos son proporcionales a los beneficios para cada participante, igualmente pretende obtener un equilibrio entre la utilidad social de encontrar nuevo conocimiento y la protección de los intereses de los niños y niñas sometidos a experimentación. A mayor riesgo mayor protección.

Buscando proteger a los menores de edad se los ha excluido de proyectos de investigación, más frecuentemente en los estudios de nuevos medicamentos. Esto ha producido una situación paradójica porque el empleo de los fármacos en los niños y niñas termina siendo orientado por los resultados obtenidos en adultos, con lo que se generan riesgos adicionales, a diferencia de los proyectos que se hacen directamente con los menores de edad y guardan las debidas recomendaciones éticas. Esta ausencia de datos y de estudios con los niños ha llevado a la formulación del apelativo de "huérfanos terapéuticos" [6]para referirse a la situación de inequidad en la construcción de nuevo conocimiento para las necesidades terapéuticas de esta población.

En el grupo de menores de edad se pueden encontrar a su vez, otros subgrupos más vulnerables como los fetos, los neonatos y los prematuros, la literatura describe casos como la aplicación de oxígeno por encima de las necesidades del neonato produjo ceguera y daño en el cristalino, en aproximaciones terapéuticas que se realizaban sin contar con los estudios controlados debidos, se evitaba realizar investigaciones precisamente para no causar daño.[7]

En 1974 la Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos Humanos del Congreso de Estados Unidos reconoció la vulnerabilidad del feto, afirmó que debe ser tratado respetuosamente y con dignidad. También señaló la legitimidad e importancia de la investigación con fetos y estableció que los riesgos para el feto en cualquier procedimiento de investigación no deben ser mayores que los mínimos (ultrasonidos o cambios en la dieta materna). Si el riesgo excede el nivel considerado como mínimo, debe ser justificado por el beneficio previsto para la salud de la madre o del feto.5

En caso de involucrarse la práctica del aborto los investigadores no deben hacer parte en la toma de decisión sobre el mismo, por ejemplo el momento o los métodos para practicarlo. No se deben dar estímulos económicos o atención gratuita para favorecer la decisión hacia el aborto y la investigación en la madre. La investigación con el feto in útero puede ser aprobada si:

• 1. El objetivo de la investigación es atender a las necesidades de salud del feto y está diseñada de tal manera que el riesgo será mínimo

• 2. La investigación no tiene más riesgo que el mínimo para el feto

• 3. El objetivo de la investigación es desarrollar un conocimiento biomédico importante que no es obtenible por otros medios.

• 4. Se debe contar con suficiente evidencia en experimentación animal antes de realizar los ensayos en humanos.

En el feto nacido viable las normas éticas son las mismas que cubren a los neonatos y a los niños en general. Para los fetos nacidos no viables las consideraciones tienen que ver con la investigación en personas que están en proceso de muerte, se busca conservar su dignidad y evitar hacer intrusiones innecesarias en personas que están agonizando.

Independientemente de la edad, para la revisión y aprobación de los protocolos de investigación el Comité de Bioética ha de contar con el permiso de ambos padres. Basta con el permiso de uno de ellos cuando el otro haya fallecido, no se conozca cuál es el padre o la madre, sea incompetente o no esté razonablemente disponible. Este último punto es particularmente álgido porque no es claro si la disponibilidad de uno de los padres se refiere a su accesibilidad geográfica o por medios de comunicación o a su compromiso moral de velar por el bienestar de los hijos.

De otra parte también existen recomendaciones éticas que consideran la aprobación de la vinculación de un menor con el permiso de uno de los padres cuando se trata de investigaciones con riesgo mínimo. Es importante enfatizar que cuando se vinculan menores de edad se debe considerar que el objetivo de la investigación es buscar información no obtenible por otra vía y que es lo suficientemente importante como para justificar el riesgo que se corre al ejecutar la investigación.

Sin embargo el permiso de los padres no está exento a su vez de preguntas bioéticas. En algunos casos los investigadores encuentra que no es apropiado el permiso de los padres. Por ejemplo en adolescentes mayores cuando se requiere tratamiento para enfermedades de transmisión sexual, abuso de drogas y en ciertos trastornos emocionales. Lo mismo sucede en casos de abuso y maltrato infantil. Por lo que son necesarias nuevas fórmulas que preservando la confidencialidad de la información obtenida no releven a los padres en su función tutorial de los intereses del menor. Por otra parte, el permiso de los padres puede ser insuficiente para proteger los intereses del niño, por ejemplo en casos de donación de médula ósea o de riñón para transplante a un hermano.

Otro punto que causa tensiones éticas es la edad adecuada para el asentimiento, tradicionalmente se ha entendido que a los siete años el menor reúne los elementos cognitivos para darlo. No obstante, la tendencia actual es a delegar en el comité de Bioética la determinación de la capacidad de asentir basado en tres criterios: edad, madurez psicológica y estado de crecimiento y desarrollo. Utilizando estos elementos se ha entendido que los niños mayores de 12 años son aptos para dar un consentimiento informado adecuado pero con la autorización de los padres; aquellos próximos a la mayoría de edad (mayores de 16 años) puede consentir participar sin que se requiera la aprobación de los padres. Por supuesto, lo que aquí se presenta son iniciativas que siempre requieren un ajuste al entorno jurídico del país donde se investiga.

Un punto clave para establecer cuándo un niño puede dar asentimiento es la capacidad de comprender lo que es ser voluntario para el beneficio de otros. La incorporación del principio de equidad, es decir, de igual trato para con los demás en similares circunstancias, se da aproximadamente a los ocho o diez años, según Piaget.[8]

Cuando la investigación ofrece la posibilidad de un beneficio directo que es importante para la salud o el bienestar del niño, no se cuenta con terapias alternativas aceptadas y el recurso terapéutico sólo está disponible en el contexto de la investigación, el comité de ética puede determinar que el asentimiento del niño no es necesario.

En los comentarios a la pauta 14 de las normas CIOMS de 2002 se encuentra: "A menudo, los niños que no han alcanzado la edad legal para dar su consentimiento pueden entender las implicaciones que el consentimiento informado conlleva y pasar por los procedimientos necesarios. En consecuencia, pueden aceptar informadamente participar como sujetos de investigación. Tal aceptación informada, algunas veces denominada asentimiento, es insuficiente para permitir la participación en investigación, a menos que sea complementada por la autorización de uno de los padres, un tutor legal u otro representante debidamente autorizado". En este comentario se integran dos ejes que orientan el abordaje ético con menores de edad: asentimiento y autorización de los padres, al tiempo que resalta la insuficiencia parcial del asentimiento frente a la fuerza moral que tiene la autorización paterna.

Los investigadores también han de estar atentos a las manifestaciones de desaprobación o rechazo a la participación por parte del menor, incluso cuando ya se cuenta con la autorización de paterna Si se considera adicionalmente que el menor en cuestión no cuenta con la madurez psicológica para aceptar participar con entendimiento o dar asentimiento. Nos encontramos entonces ante la figura de la Objeción deliberada. En todo caso, se ha considerar que ésta no se aplica a manifestaciones como el llanto o la exaltación ante cualquier estímulo. En razón a lo anterior, también resulta conveniente la observación o acompañamiento, si es del caso, de uno de los padres mientras se realizan los procedimientos o intervenciones propias de la investigación.

Un contexto en el que se multiplica la vulnerabilidad de los menores de edad es la institucionalización. La formulación y revisión de los protocolos de investigación con estos niños y niñas debe guardar especial sensibilidad a su situación y prevenir la coerción o influencia indebida al vincularlos. Siempre se les ha de recordar que es posible el retiro de la investigación sin que signifique el egreso de la institución o la pérdida de atenciones o cuidados especiales que requieran. Los investigadores han de realizar esfuerzos para explicar, lo más claramente posible, en qué consiste la investigación y cómo se dará la participación de la niña o el niño, en términos comprensibles para su edad y su desarrollo cognitivo.

En América Latina y el Caribe la vulnerabilidad de la población infantil por inequidad en el acceso a los servicios de salud se suma a las consideraciones generales que hasta este punto se han considerado. "La crónica escasez de atención médica en los países en desarrollo impele a los padres a consentir a la realización de procedimientos experimentales en sus niños con la esperanza de que la atención médica para la familia mejore, produciéndose de hecho una situación coercitiva, aunque esto no sea la intención del investigador"[9]. Los investigadores y los Comités de Bioética deben incrementar sus dispositivos de vigilancia para no incrementar la vulnerabilidad de sus niños y niñas.

Mujeres

La condición de las mujeres suele estar traspasada por múltiples vulnerabilidades. En América Latina y el Caribe, las mujeres y sus hijos menores de edad suelen padecer con más rigor las situaciones de inequidad y subdesarrollo económico.

Tradicionalmente la investigación con mujeres se ha dado para atender a las dificultades en salud derivadas de su papel reproductivo. Con frecuencia, se generalizan los resultados de investigaciones de nuevos medicamentos, por ejemplo, realizados con hombres sin haberse realizado estudios que atiendan a las condiciones fisiológicas y socioculturales particulares de las mujeres.

La inclusión de las mujeres como una población "especial" o "vulnerable" tiene el registro de una discriminación, ya que parece presuponer una condición de normalidad en los hombres y de anormalidad en ellas. "Aunque las mujeres han ganado esencialmente este estatus de especial en virtud de no ser hombres, el hecho de que ellas menstrúen , puedan embarazarse o experimentar la menopausia es resaltado como una razón por la cual los investigadores necesitan mostrar especial consideración si las mujeres que van a ser incluidas en los estudios"11La labor de la bioética debe consistir precisamente en asimilar la discriminación positiva de las mujeres y reorganizarla como fuente para superar las condiciones de inequidad.

En el decenio de los 90 surgió un movimiento en Norteamérica que denunciaba la escasa investigación que se venía realizando sobre las necesidades en salud de las mujeres. Se propuso, entonces, la implementación de una política ya existente de inclusión de las mujeres en la investigación, que superara la baja representación en las muestras habitualmente seleccionadas.[10].