Evaluacion del programa de prevención y control de cancer de cuello uterino. Barinas, Venezuela

Resumen

A partir de un estudio epidemiológico observacional descriptivo de tipo transversal, se evaluó el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas, Venezuela años 2003-2005, con la finalidad de conocer el comportamiento de los indicadores de salud publica que coordina y ejecuta el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en esta entidad; la información fue procesada utilizando la metodología cuantitativa a través del programa Excel, obteniéndose resultados concluyentes de un programa con numerosas fallas e inoperancia manifestándose esto en su baja cobertura, con resultados de 6,42% en el 2003, 4,59% en el 2004 y de 6,66% en el 2005; con un porcentaje de mujeres biopsiadas de 67,2 en 2003, 67,8 en 2004 y de 84,0 para el 2005, y un registro de mujeres operadas para el 2003 de 5,6%, 2004 con 17,3% y el 2005 con 5,3%; además de una altas tasas de mortalidad con un 12,24 en el 2003, 13,4 en 2004 y de 13,95 en el 2005 por 100000 mujeres; corroborándose esto en el resto de sus indicadores que no lograron los estándares nacionales e internacionales, determinándose que el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas, en el trienio 2003-2005 no cumplió las expectativas del programa nacional.

Palabras Claves: Programa, Cáncer de Cuello Uterino, Indicadores, Estándares, Estudio Epidemiológico, Cobertura, Tasas.

Introducción

La evaluación esta asociada a la valoración, confrontación y esta se entiende como la actividad realizada con el propósito de apreciar la mayor o menor efectividad de un proceso, en cuanto al cumplimiento de los objetivos, en correspondencia con el contexto en el cual el evento ocurre.

Así, podemos entender a la evaluación como una aplicación sistemática de los procedimientos de investigación social con el propósito de valorar la conceptualizacion, el diseño, la aplicación y la utilidad de los programas de acción social.

Partiendo del concepto de evaluación, Briones ( 1991 ) señala que la investigación evaluativa es aquella que analiza la estructura, el funcionamiento y los resultados de un programa con el fin de proporcionar información de la cual se pueden derivar criterios útiles para la toma de decisiones con respecto a la administración y desarrollo del programa evaluado, en otras palabras, la investigación evaluativa permite estimar la efectividad de uno o varios programas, propuestas, planes de acción o diseños, los cuales han sido aplicados anteriormente con la intención de resolver o modificar una situación determinada.

En base a las premisas anteriores se realizara una evaluación del programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas en el trienio 2003 – 2005. Para lograr tal evaluación se analizara los resultados del programa ante mencionado.

Para la evaluación de los resultados se estimaran hasta que punto se han alcanzado los objetivos, así como el impacto del programa en la comunidad.

En los últimos 50 años los programas de prevención y control del cáncer de cuello uterino, en los países desarrollados, basadas en una excelente cobertura de pesquisa a través de la toma de citologías anual, bianual o trianual han logrado disminuir la incidencia de este tipo de neoplasia a menos de 5 casos por 100.000 mujeres al año, ( OPS. 2002 ).

En los países en vías de desarrollo el cáncer de cuello uterino sigue constituyendo la principal causa de muerte en las mujeres, indicada por el programa como población objeto, debido a las bajas coberturas y a la realización de citologías con intervalos irregulares de frecuencias, asignación deficientes de recursos, entre otros.

En Venezuela, a partir del año 1986 se crea el programa de prevención control y tratamiento de cáncer de cuello uterino, el cual ha sido instalado progresivamente en todas las entidades del país. En la actualidad existe una coordinación regional del mismo a nivel estadal.

El programa se define como un conjunto de actividades especificas, destinadas a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad causadas por el cáncer de cuello uterino.

En el estado Barinas el programa es llevado en todas las dependencias sanitarias llaméense estas hospitales tipo 1, ambulatorios urbanos o rurales distribuidos en toda la geografía del estado, donde son tomadas las muestras citologicas para luego ser procesadas en el laboratorio de citología ubicado este en el hospital central Dr. "Luis Razetti" de esta entidad llanera.

CAPITULO I

Planteamiento del problema

El cáncer de cuello uterino es una de las diversas formas de manifestación de la enfermedad denominada cáncer. El cual es un crecimiento anormal de las células del cuello del útero; el útero es un órgano hueco, en forma de pera, que esta ubicado, en la mujer, entre la vejiga y el recto; el cuello uterino representa la parte inferior, formado el mismo, por un canal que desemboca en la vagina.

En el mundo 231.000 mujeres fallecen cada año por cáncer de cuello uterino, siendo esta, una de las causas de muerte mas frecuente en la población femenina de América latina y el caribe; encontrándose que cada año una de cada mil mujeres entre 30 y 35 años aproximadamente, desarrollan esta afección.

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El cáncer de cuello uterino, es la principal causa de muerte en mujeres de los países en desarrollo, según informe de la organización panamericana de la salud en Febrero del 2002, en el mundo, el numero de casos de cáncer de cuello uterino alcanzo los 466.000 al año, representando el 15% de todos los canceres en la mujer y es el segundo tipo de cáncer mas común en el sexo femenino.

En general el cáncer de cuello uterino ataca con mayor frecuencia al grupo femenino comprendido entre los 25 y 64 años de edad. En la población deprimida en lo sociocultural y en lo económico se presenta una alta morbilidad y mortalidad aun cuando esta afección puede prevenirse precozmente o tratarse oportunamente lográndose una tasa de curación cercana al 100%.

En Venezuela este cáncer representa un problema de salud pública por cuanto su magnitud ocupa desde 1984 el segundo lugar de mortalidad general; y en particular el cáncer de cuello uterino es la primera causa de mortalidad en mujeres mayores de 25 años. Así el cáncer de cuello uterino es un problema de salud publica a nivel mundial, ya que constituye una de las principales causa de muerte en las mujeres entre los 35 y 60 años; razón por la cual los entes gubernamentales y de salud; a nivel mundial han diseñado y aplicado diferentes programas de prevención y control del cáncer de cuello uterino.

En los últimos 50 años, los países industrializados, en donde se controla a las mujeres una vez cada 2 – 3 años mediante la toma de muestra de secreciones cervicales, lograron un descenso significativo tanto en la incidencia como en la mortalidad del cáncer de cuello uterino. Por ser esta patología un problema de salud publica durante más de 2 décadas en Venezuela, en1986 es creado, por el entonces ministerio de sanidad y asistencia social, el programa de prevención del cáncer de cuello uterino, el cual se extendió progresivamente a todas las entidades federales del país, existiendo en la actualidad una coordinación del mismo en cada estado, en particular en el estado Barinas.

A nivel nacional, el programa de cáncer cuello uterino, está definido como un conjunto de actividades especificas destinadas a disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de este tipo de enfermedad, para tal fin se hace énfasis en la pesquisa, lo que garantiza el diagnostico precoz, el tratamiento oportuno y adecuado de las lesiones en etapa inicial de esta patología, empleando su campo de aplicación en todos los establecimientos de salud publica del pías.

El programa de prevención del cáncer de cuello uterino, esta en marcado dentro del plan estratégico de salud y desarrollo social (2000- 2006) el cual pretende generalizar la atención integral a la población, en particular a los grupos vulnerable en situación de riesgo, para prevenir y controlar la morbilidad y mortalidad prevalentes y garantizar el funcionamiento eficiente, efectivo, equitativo y solidario del sistema publico nacional de salud.

En el estado Barinas según la coordinación regional de oncologia, en el trienio a evaluar se registraron dentro de la mortalidad general; 41 defunciones representando una tasa de 12,4 x 100.000 en el 2003, 46 con una tasa de 13,4 x 100.000 en el 2004 y 49 para 13,75 en el 2005 con un total de 136 mujeres fallecidas por cáncer de cuello uterino en la población femenina sometida a riesgo. En esta entidad federal el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino se realiza con las tomas de muestras citologicas, biopsias y el tratamiento medico – quirúrgico, en cada una de las dependencias sanitarias del ministerio del poder popular para la salud (MPPS).

En la actualidad los programas de salud pública son una de las prioridades en el proceso de reforma de la atención social, en particular los programas estadales de prevención y control de cáncer de cuello uterino, razón por la cual es inminente realizar un seguimiento que nos permita dar repuestas a:

¿Cuáles son los resultados del programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas durante los años 2003 – 2005?

¿En qué porcentaje se cumplieron las metas de las tomas de citologías formuladas para los años 2003 – 2005?

¿Qué porcentajes de citologías se reportaron en los años 2003 – 2005?

¿Cuál es la tasa de cobertura anual de la población en riesgo, del programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas en el periodo 2003 – 2005?

¿Cuál es la tasa de lesiones intra epiteliales de alto y bajo grado en el periodo 2003 – 2005?

¿Cuáles son los indicadores de impacto asociados al programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas en los años 2003 – 2005?

OBJETIVOS GENERALES

Evaluar el Programa de Prevención y Control de Cáncer de Cuello Uterino en el Estado Barinas Durante los Años 2003 – 2005

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

-Determinar que Porcentaje de la Meta Citologíca Anual se ha Venido Cumpliendo en el Estado, y la Tasa de Cobertura de la Población a Riesgo durante el Periodo 2003 – 2005

-Determinar el Porcentaje de Citologías Inadecuadas Reportadas en Cada Uno de los Años en Estudio

-Determinar la Tasa de las Lesiones Intra epiteliales ( LIE ) de Alto y Bajo Grado, el porcentaje de mujeres biopsiadas y operadas de Cada Año en Estudio

-Estimar las Tasas de Mortalidad General y Mortalidad Especifica, por cáncer de cuello uterino en el Estado Barinas, durante el Trienio, 2003 – 2005.

JUSTIFICACIÓN

El Ministerio del Poder Popular para la Salud se ha planteado, como una de las prioridades en el proceso de reforma la promoción de la salud como eje prioritario a través de todas sus acciones. En la actualidad los programas de salud pública contemplan entre sus componentes el área de promoción y prevención como pilar fundamental; en tal sentido la evaluación de los logros de los programas de salud pública son herramientas indispensables para el seguimiento y reformulaciones futuras de los programas.

El programa de prevención y control del cáncer de cuello uterino sirve de indicador de las políticas públicas enfocado a resolver un problema de salud pública prioritario como lo es el cáncer de cuello uterino. Por otra parte, dentro de los lineamientos de las políticas – estratégicas del MPPS los programas prioritarios de salud, en particular, el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino nacional y estadal constituyen una de las estrategias educacionales básicas para el nuevo modelo organizativo del sector salud venezolano.

ALCANCES Y LIMITACIONES

En este estudio se evaluaran los resultados del programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino del estado Barinas durante los años 2003 al 2005 con el fin de analizar los alcances y la aplicación del programa y redefinir posibles modificaciones futuras del mismo.

Los resultados de esta evaluación pueden servir para medir los alcances locales del modelo organizativo del sector salud del MPPS en el estado Barinas, en su lucha por prevenir y controlar el cáncer de cuello uterino.

Limitaciones:

En relación a este punto cabe señalar los inconvenientes que se han presentado en la recolección de la información ya que esta por no encontrarse en un archivo sistematizado ha dificultado el hallazgo de la misma, por otro lado los registros existente ya revisados están transcritos con equipos de escribir de teclados de vieja data con soporte de papel carbón lo que hace que algunos de estos datos se hagan ilegibles, generando duda sobre los mismos y utilización de un mayor tiempo para su verificación.

CAPITULO II

Marco teórico

Evaluar implica establecer un juicio o merito de algo, una condición valorativa para ello se requiere de la comparación con algún estándar o punto de referencia, que ha ido establecido explicita o implícitamente.

En evaluación, al igual que en cualquier o otra investigación científica, se debe recolectar, analizar e interpretar evidencias empíricas para fundamentar las conclusiones. Entre mas sólida sea la evidencia mas credibilidad tendrá el juicio evaluativo según (Rossi et al, (1999) la evaluación de un programa permite contestar preguntas como las siguientes:

1- Sobre la necesidad de los servicios (Valoración de necesidades) ¿hay necesidad de este programa? ¿Cuales son las condiciones sociales y de salud a las que debe dirigirse el programa?

2- Sobre la conceptualización del programa y diseño ¿Esta el programa apropiadamente diseñado?

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3- Sobre la operación del programa y la prestación de servicios ¿Se esta implementando el programa adecuadamente?

4- Sobre los resultados e impacto ¿Realmente tiene el programa los resultados deseados? ¿Hay efectos colaterales no esperados?

5- Sobre el costo y la eficiencia ¿Cual es el costo del programa? ¿Es costo – efectivo? ¿Es sostenible?

No solo en un solo proceso evaluativo se pretende contestar cabalmente a estas cinco dimensiones de interrogantes, mas bien dependiendo del grado de desarrollo que presenten los programas y los objetivos de la evaluación, el proceso puede con centrarse en responder específicamente solo algunas de estas interrogantes.

En particular, se espera evaluar en el presente proyecto de investigación las dimensiones 3 y 4 formuladas anteriormente, mediante las interrogantes:

¿Se está implementando adecuada mente el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el Estado Barinas?

¿Realmente tiene el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en el estado Barinas, los resultados deseados. Existen algunos efectos colaterales producto de los resultados?

Entonces a partir de la discusión anterior, es claro, que la evaluación es una herramienta poderosa, pues informa de la toma de decisiones, ayuda a identificar y corregir errores en la implementación de los programas y permite hacer las intervenciones más eficientes y efectivas.

No debe ser usado como un instrumento de castigo, ni tampoco como una excusa para realizar auditorias o contralorías. El enfoque que inspira la evaluación, a diferencia de una auditoria, se basa en recolectar información útil que permite juzgar el valor o merito del programa para así orientar la toma de decisiones, pero no bajo la óptica de revisar, enfrontar, recoger "pruebas" o identificar responsables, que sí, se aplica en la auditoria.

Pero, es de hacer notar que, la incorporación explicita de procesos de evaluación en los sistemas y programas de salud han llegado algo tardíamente, si lo comparamos con otros tipos de programas de desarrollo. Ya desde los años 50 se realizaban evaluaciones en los EE.UU. para buscar evidencias de efectividad en programas de capacitación laboral. Muchos programas educativos fueron pionero en cuanto ha ser valorado con modelo de evaluación.

En el campo de la salud pública desde hace varias décadas se realizan evaluaciones de intervención específicas, especialmente aquellas que involucran un fuerte componente psicosocial, tales como proyectos para evitar el abuso en el consumo de ciertas sustancias y drogas.

Por otro lado, la creación después de la segunda guerra mundial, de organismos internacionales de asistencias para el desarrollo de las naciones menos industrializadas llevo consigo la incorporación de procesos evaluativos, para muchas de esas intervenciones. En el campo de la salud se puede mencionar especialmente las evaluaciones de los programas nacionales de planificación familiar y salud reproductiva. Sin embargo, el interés por evaluar de manera global todo el sistema de la salud pública de una nación es selectivamente reciente.

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

En el año 2000, se calculo que habría 470.606 casos nuevos y 233.372 defunciones por cáncer de cuello uterino al año entre las mujeres de todo el mundo. Además, se calculo que mas del 80 porciento de estas se presentarían en los países menos desarrollados, donde esta enfermedad es la principal neoplasia maligna entre las mujeres.

En la región de las América, se pronosticaron 92.136 casos y 37.640 defunciones por cáncer cervicouterino, de los cuales 83,9 y 81,2 por ciento corresponderían a América Latina y el Caribe respectivamente.

Hoy en día, el cáncer cervicouterino sigue siendo una causa preponderante de mortalidad en las mujeres a nivel mundial, aunque es la neoplasia con el mayor potencial demostrado de prevención secundaria. Esta enfermedad es totalmente prevenible y curable, a bajo costo y con un bajo riesgo, cuando se cuentan con métodos para tamizaje en mujeres asintomaticas, junto con un diagnostico, tratamiento y seguimiento apropiados. No obstante, los programas de prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito.

En México, donde ha estado en marcha un programa de tamizaje durante más de 20 años, se ha evitado menos de 13 por ciento de los casos potencialmente prevenibles.

De manera análoga, en Costa Rica, ninguno de los programas de tamizaje implementados desde 1960 ha tenido repercusión sobre la incidencia o la mortalidad. Según el análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América y el Caribe (OPS). En Cuba, donde existe un programa de tamizaje desde 1968, se han observado ligeros incrementos en la incidencia y la mortalidad, especialmente entre mujeres jóvenes.

Cuando se mide la carga de morbilidad en años de vida ajustados en función de la discapacidad (AVAD), según lo cual un AVAD es igual a la perdida de un año de vida saludable, cálculos recientes de OMS sugieren que, en las Amétricas, el cáncer cervicouterino actualmente causa 471.000 AVAD.

América Latina y el Caribe tienen algunas de las tasa de incidencia y mortalidad por cáncer cervicouterino mas altas del mundo, solo superadas por las de África Oriental y Melanesia.

Durante los 40 últimos años, las reducciones en la incidencia de cáncer cervicouterino han dado lugar a tasa significativamente bajas, inferior a 10 casos por cada 100.000 mujeres, en Canadá, Estados Unidos, que son países con economías de mercado consolidadas. Sin embargo, en la mayoría de las países de América Latina y el Caribe, las tasas anuales de cáncer cervicouterino se mantienen altas, generalmente por arriba de 20 casos por cada 100.000 mujeres.

Pocos países de América Latina mostraron reducciones significativas en la mortalidad notificada durante el periodo de 1968 a 1993, en notable contraste con la experiencia norteamericana. Los datos anuales ajustados por edad relativos al Caribe indican que la mortalidad por cáncer de cuello uterino sigue siendo alto en esta subregión, con un promedio anual de 25 defunciones por cada 100.000 habitantes.

Los datos recientes de mortalidad de la OPS, indican una mortalidad por cáncer cervicouterino estandarizada por edades (TMEE) persistentemente altas en Nicaragua, El Salvador y Perú. Si bien las tasas de mortalidad en algunos otros países parecen menores, ningún país en particular muestra una tasa tan baja como la de Canadá, donde, en el 2000, se registro una tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino estandarizada por edades de 1,17 defunciones por cada 100.000 mujeres.

Las muertes por cáncer cervicouterino en toda la región de las Américas representan un gran número de años de vida potencial perdidos. En 1995, murieron de cáncer de cuello uterino 6.065 mujeres entre los 35 y 64 años de edad en 16 países, lo cual ocasiono la perdida de 183.487 años de vida potencial, si se supone una esperanza de vida al nacer de 75, 8 años.

Con base en los datos mas recientes proporcionados a la OPS, entre 1996 y 2001, 74.855 mujeres de 13 países latinoamericanos murieron de cáncer cervicouterino. De ellas, 50.032 tenían entre 25 y 64 años de edad, y su muerte prematura ocasiono mas de 1,56 millones de años de vida potencial perdidos.

El cáncer de cuello uterino ocasiona una mayor proporción de muerte por cáncer en la mujer en América Latina y el Caribe que en América del norte. Si se considera las defunciones por todas las neoplasias ( excluidas las de piel ) en mujer en las Americas, la mortalidad proporcional por cáncer cervicouterino varia desde 2,5 por ciento en América del Norte hasta 49,2 por ciento en Haití.

En Venezuela , el cáncer de cuello uterino es un problema nacional, siendo la primera causa de muerte por cáncer en nuestras mujeres desde hace mas de cuatro décadas, con 2.500 muertes anualmente, esta patología sigue siendo en nuestro país, el tipo de cáncer mas común en la mujer, causando estrago en edades relativamente jóvenes, generalmente después de los 30 años. En el 2000, de acuerdo a datos del MSDS (ahora MPPS) 3.262 mujeres estaban afectadas por cáncer de cuello uterino.

En la Republica Bolivariana de Venezuela, según lo publicado en el anuario de mortalidad del MPPS, en el 2005, en las mujeres la causa líder de mortalidad por cáncer, en este genero es el cáncer de cuello uterino, al cual se le adicionan las muertes por útero no especificado ( se ha demostrado por estudios de muestreo de historias de pacientes con diagnósticos de defunción señalado como útero no especificado, que mas del 99 por ciento corresponden a cuello uterino ), en contándose en el primer lugar con 1.612 defunciones, representando esto el 18 por ciento de muerte por cáncer en mujeres. De acuerdo a la incidencia estimada en este mismo periodo de tiempo, con un registro de 3.659 casos de cáncer de cuello uterino, para una tasa cruda de 27,60 por 100.000 mujeres y una especifica de 29,69 por 100.000 mujeres, y una tasa acumulativa de 3,05 significando el 22,24 por ciento de riesgo de morir por esta enfermedad, antes de los 74 años de edad.

Motivo por el cual en el país se lleva, el programa de prevención y control del cáncer cervicouterino al cual el. Estado Venezolano a través del ministerio popular para la salud lo fortifica cada día.

Evaluación del Programa nacional de Control de Cáncer del Cuello Útero en Venezuela.

A fin de fortalecer la organización y la eficacia del programa de control del cáncer cervicouterino en Venezuela, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social invitó a la Organización Panamericana de la Salud a efectuar una evaluación rápida de su programa y los laboratorios de citología.

A pesar de que por mas de 30 años Venezuela ha venido efectuando tamizaje de cáncer cervicouterino, y de la creación de un programa integral en 1996, la incidencia y mortalidad debidas a este tipo de cáncer siguen siendo altas; en el 2000, la tasa de incidencia fue de 38,3 por 100.000 mujeres, y la tasa de mortalidad de 15,2 por 100.000 mujeres.

La evaluación se llevo a cabo en tres estados del país: Aragua, Mérida y Miranda; la que incluyo visitas de observación a los Departamentos de Salud, laboratorios de citología y consultorios de ginecología, a si como entrevistas con empleados en lo referente a las funciones y aplicación de normas del programa. En los tres estados se observaron diferentes grados de organización y, por consiguiente, de eficacia. El Ministerio de Salud de Venezuela ha logrado considerables avances en la organización del programa de cáncer cervicouterino; como el establecimiento de normas y procedimientos nacionales, coordinación en todos niveles para la implementación, y la integración del programa en los servicios de atención primaria. Al mismo tiempo, no obstante, se observan puntos débiles y desafíos, principalmente la aplicación de normas a niveles locales, que obstaculizan la eficacia del programa nacional.

En base a estas observaciones se realizaron recomendaciones para seguir a corto, mediano y largo plazo para fortalecer la organización, administración, implementación y evaluación del programa; enfocándose en el cumplimiento de Normas del Programa entonos los niveles operativos; establecimiento del sistema de información para monitoreo y evaluación; fortalecimiento de los laboratorios y el sistema de referencia y contrarreferencia; el reclutamiento activo de mujeres prioritarias a ser tamizadas y tratadas.

Como resultado de la evaluación, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social ha implementado varias acciones para fortalecer el programa de control de cáncer cervicouterino. Se han realizado reuniones para la elaboración y para discutir el documento preliminar de las normas de diagnóstico y tratamiento de cáncer invasor de cuello de útero, con especialistas multidisciplinarios la OPS. También se realizo una reunión de evaluación del Programa de Prevención y Control de Cáncer Cervicouterino con todos los coordinadores de oncología de los estados para medir la eficiencia y mejorar la entrega y la cobertura de los servicios de pesquisa para el diagnóstico precoz  y tratamiento oportuno, así como la calidad de los laboratorios, incluido el control de calidad con el fin de corregir las deficiencias presentes en el programa a todos los niveles de la red de servicios.

Esto ha permitido la revisión, de la evaluación del programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino realizada en el estado Aragua, para determinar fortalezas y debilidades del mismo.

Una revisión de los diagnósticos de 341 mujeres en el programa de control del cáncer cervicouterino en el estado Aragua entre 1995 y 1996 determino que, en 22 porciento ( 75 / 341 ), se había diagnosticado en la citología una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 3, mientras que el estudio histológico confirmó la misma lesión en 31 pociento (105 / 341).

Entre 1991 y 1994, 93% de las 84016 sometidas a tamizaje en el estado Aragua, lo hicieron en el servicio de planificación familiar y atención prenatal. En consecuencia, las mujeres atendidas eran jóvenes, generalmente entre los 20 y 30 años, con riesgo mucho menor de cáncer invasor del cuello uterino que las mujeres mayores. En el Programa Venezolano de control de cáncer cervicouterino, la mayoría de las mujeres sometidas a tamizaje tenían entre 25 y 35 años de edad o menos, aun cuando se definió a la población destinataria como las mujeres entre los 25 y 64 años de edad. Así pues, en términos generales se logro una cobertura baja, ya que apenas cerca de 35 por ciento de la población destinataria se sometió al tamizaje

El MPPS, lleva el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino en todo el territorio nacional implementado el mismo desde 1986, el cual se describe a continuación.

El Programa de Cáncer de Cuello Uterino, es el conjunto de resultados organizados y actividades especificas, destinadas a lograr la reducción de la mortalidad por cáncer cervicouterino, haciendo énfasis en el diagnostico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales.

Por otro lado la pesquisa de cáncer de cuello uterino es responsabilidad de todos los niveles de atención y a través de los integrante del equipo de salud debe promoverse la detección de esta enfermedad y realizar campañas educativas que faciliten la participación de la comunidad y de la mujer y en particular en las actividades relacionadas con la prevención y el diagnostico oportuno.

Objetivo general del programa: este consiste, en realizar acciones de prevención de cáncer cervicouterino, mediante la detección temprana, tratamiento adecuado y referencia pertinente de la paciente con lesiones precancerosas o factores de riesgo, para lograr así la reducción de la morbilidad y mortalidad por esta dolencia.

Las disposiciones generales del Programa consisten en:

Realizar un diagnostico precoz y tratamiento oportuno del cáncer cervicouterino mediante la información, educación y comunicación con participación de la comunidad y los prestadores de servicio. Toma de citologías a grupo de riesgo de 25 a 64 años, que participan o no en las consulta de salud sexual y reproductiva.

La consulta de atención a la mujer, debe convertirse en un puente de comunicación y educación hacia la comunidad, a fin de motivar a la población a riesgo que no cumplen periódicamente sus controles citológicos.

Cobertura: Esta debe alcanzar el 80 por ciento de la población objeto en un periodo de tres años.

Factores de riesgo: La edad correspondiente a las mayores de 35 años, inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años, la promiscuidad sexual de la mujer o su pareja, bajo nivel educativo e infección genital por VPH, falta de control ginecológico y la multiparidad.

En cuanto a las disposiciones específicas tenemos:

En todo establecimiento de atención integral se debe practicar la citología vaginal; en coso de detección de cáncer cervicouterino, debe asegurarse el tratamiento medico- quirúrgico y oncológico oportuno y adecuado de acuerdo al nivel de complejidad de la enfermedad y las posibilidades terapéuticas de cada centro hospitalario.

Las actividades de educación para la salud relacionadas con la prevención son de carácter obligatorio en todos los establecimientos de salud de cualquier nivel de atención.

Para establecer un diagnostico de cáncer uterino, es indispensable la sospecha clínica y la presencia de células malignas en estudios citológicos o imágenes anormales en los estudios colposcopicos, histopatológico del material de biopsia o pieza anatómica.

Actividades a realizar para la prevención y control del cáncer de cuello uterino:

Promover la participación de miembros de la comunidad capacitados para captar y educar a la población de alto riesgo a las consultas preventivas; e informar la importancia del diagnostico precoz y tratamiento oportuno del cáncer cervicoueterino, mediante estrategias alternativas no convencionales dirigidos a la comunidad y al equipo.

Toma de muestra para citologías cervical a nivel de todas las consultas de atención primaria, preventiva y curativa, mediante la toma del exo-endocervix en lamina única tipo pool a las mujeres de 25 a 64 años; envió de la muestra citologica de exo y endocervix al laboratorio de citología, de referencia regional, que se halla asignado para este fin, donde se procesarán las muestras y se enviarán los resultados al centro respectivo donde fue tomada la muestra.

Conducta frente a los diferentes reporte citológico:

Sin anormalidades durante dos años consecutivos, realizar control trianual (en aquellos centros donde se pueda satisfacer la demanda, deberá realizarse anualmente).

Insatisfactorias; repetir la toma citologica, a los tres meses; aplicar tratamiento con antibiótico oral y/o local, si hay un exudado infamatorio severo asociado, previo al examen.

En caso de existir un cerviz clínicamente sospechoso de cáncer invasor, referir a consulta de patología cervical, aunque el resultado citológico sea sin anormalidad.

Los resultados que informen citologías anormales ( LIE alto grado, Agus y Carcinoma) deberán ser referidos a la consulta de patología cervical.

Conducta del medico del primer nivel frente a una citología alterada:

LIE de bajo grado(NIC I asociado o no VPH) y Ascus, referir a la consulta de patología de cervical.

LIE de alto grado y cáncer invasor, referir a la consulta de patología cervical, en esta consulta se confirmará el diagnostico realizado biopsia dirigida por colposcopía.

Conducta del medico en el segundo nivel de atención:

La biopsia de canal se practicará selectivamente en los siguientes casos:

Colposcopía no satisfactoria, resultado citológico con anormalidad; y lesiones que se extiende a canal.

En citología con anormalidades y colposcopía normal de exocervix.

En cuanto al manejo terapéutico según el resultado histopatológico la conducta a seguir será: NIC I, escisión local; NIC II y NIC III, con asa de radiofrecuencia o cono en frió, el seguimiento dependerá del resultado histopatológico.

Vértice y márgenes con lesión, se realizará conizacion o histerotomía simple según las características de la paciente (paridad, edad, condición física, etc.) si la mujer menstrúa normalmente se conservarán los ovarios.

Vértice y márgenes libre de lesión, se realizará control citológico y colposcopico cada seis meses en el primer año y luego espaciar según la evolución; si al año no hay evidencia de la enfermedad, control anual en el primer nivel.

Estadio I referir para cirugía radical; estadio II-III-IV referir para radioterapia.

Es importante señalar, la no suspensión de los métodos anticonceptivos utilizados por la paciente, hasta tanto sea evaluada en la consulta de patología cervical.

Neoplasia intraepitelial y embarazo: la coexistencia de neoplasia cervical intraepitelial y embarazo plantea algunas consideraciones particulares que es necesario tener en cuenta; las biopsias dirigidas deben ser tomadas con una pinza de shubert y bajo visión colposcopica. Esto reduce el riesgo de hemorragia y se obtiene tejido representativo de la lesión.

Si la biopsia dirigida reporta NIC I; NIC II ó NIC III, se puede diferir el tratamiento hasta el puerperio, permitiendo un parto vaginal; en embarazo a termino, con microinvacion o invasión temprana, se recomienda que la paciente continúe con el embarazo hasta el termino. No se considera que la cesárea sea necesaria y la vía del parto será determinada por el obstetra.

Cáncer invasor y embarazo: la confirmación histológica de un cáncer invasor del cerviz en una embarazada, requiere el estudio excautivo del caso por un grupo de especialistas de diferentes disciplinas, (patólogo, oncólogo, radioterapeuta, obstetra, neonatólogo, etc. ), que le den un enfoque adecuado en la decisión del plan terapéutico más conveniente para cada circunstancia patológica y cada condición gestacional en particular.

Los indicadores del Progra de Prevención y Control de Cáncer de Cuello Uterino, descritos anteriormente se señalan en el siguiente cuadro.

En el estado Barinas, la situación epidemiológica del cáncer de cuello uterino no escapa de la realidad nacional, así tenemos que la morbilidad de esta enfermedad, para el 2000 al 2006, es de 286 casos lo que equivale al 17,2 por ciento, en el registro de las morbilidades por tumores malignos, comprometiendo con mayor frecuencia al grupo de mujeres de 25 a 44 años de edad; en cuanto a la mortalidad general por esta patología, son 247 defunciones en el periodo 2000 al 2005, según datos recabados del departamento de registro y estadística del hospital Dr. "Luis Razetti" Barinas.

Por otra parte el cáncer de cuello uterino, en el estado Barinas según la información extraída de la sociedad venezolana de oncologia, para el quinquenio 2001 – 2005, se reporta una tasa de incidencia en esta región de 37,2 por 100.000 mujeres, ocupando el cuarto lugar a nivel nacional como entidad federal, por encima del promedio nacional, cuya incidencia es del 28,6 por 100.000 mujeres. En relación a lo anteriormente expuesto, en el estado Barinas, se esta llevando el programa de prevención y control de cáncer de cuello uterino del MPPS desde el primer momento que el mismo fue implementado a nivel nacional en busca de la cobertura de las metas de su programación anual tratando de lograr la reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de cuello uterino.

Al investigar sobre la evaluación de programas de salud, se encuentran en el Portal de la Organización Mundial de la salud más de 600 publicaciones sobre el descriptor "program evoluation", pero casi en su totalidad se refiere a evaluaciones de intervenciones específicas, que no hacen referencias a programas de prevención y control de cáncer de cuello uterino.

Lewis (2004) reporta en su trabajo "Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe que:

1- Los programas de Prevención en América Latina y el Caribe han tenido poco o ningún éxito

2- En Cuba, donde existe un programa de tamizaje desde 1968, se han observado ligeros incrementos en la incidencia y mortalidad, específicamente entre mujeres jóvenes

3- Un programa eficaz de prevención y control del cáncer de cuello uterino debe abordar varios, aspectos, entre ellos la cobertura y la calidad de los servicios de tamizaje y detección temprano, así como la disponibilidad de un diagnostico, tratamiento y atención seguimiento rápidos, fiables y asequibles.

4- Respecto a Venezuela reporto que era frecuente el desacuerdo entre oncólogos, ginecólogos y patólogos, respecto a las políticas nacionales y los procedimientos de los programas, a pesar de los esfuerzos para lograr un consenso en los temas de tratamiento. Situaciones que podrían socavar los esfuerzos de las autoridades sanitarias nacionales.

6- Finalmente reporto que, en todas las discusiones subregionales se menciono las insuficiencias de recursos financieros como un factor que limita la eficacia de los programas, y se reconoció que hace falta inversiones cuantiosas en la prevención secundaria.

Según Capurro, et al, (2002) en su trabajo: "Programa de detección y control de cáncer de cuello uterino en el servicio de salud Araucania sur"

Se aprecia que el cáncer de cuello uterino constituye el 68,19% de los canceres ginecológicos, que la cobertura citologica promedio es de 56,2%, la focalización citológica en grupos de 25 – 64 años ha mejorado hasta un 89,67%, la proporción CIS/Ca invasor se incrementado desde 0,12 a 1,35, las etapas precoces de invasión (Etapa I) ascendieron hasta el 62,5 %, la mortalidad ha tenido un descenso de 34% (14,45 x 100000 en 1991, 9,46 x 100.000 en 2000). Subsisten problemas de calidad de la muestra citológica necesidad de aumentar su cobertura y bajar en forma aun mas significativa la mortalidad, objetivo ultimo del programa.

Informes similar son reportados por Salinas – Martínez, et al (1997) en "Calidad del Programa de Detección oportuna de Cáncer cervicouterino en el estado de Nuevo León", según estos autores:

La calidad de programa fue moderadamente satisfactoria en el ámbito estatal. La calidad de la toma de la muestra fue poca satisfactoria; 39,9% presento células endocervicales. La calidad en términos de la cobertura fue poca satisfactoria; 15,6% correspondió a mujeres de 25 y mas años atendidas por primera vez. La calidad en términos de la oportunidad fue muy satisfactoria; 8,5 +o -. 7 días hábiles entre las fechas de la toma e interpretación. Se requiere de estrategias para incrementar el impacto del programa en el estado, tales como el mejoramiento en la calidad de la toma d la muestra y de la cobertura.

Por su parte, Rivas (2005) en su Evaluación del Programa de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en el Estado Carabobo periodo 1999 -2003, concluye que: