Prevalencia de la tuberculosis en una localidad

Resumen

Los hábitos higiénicos de la familia influyen en los problemas existentes de Salud como es la tuberculosis, existe necesidad de mayor concientización acerca de mejorar el sistema de pesquisa de casos de tuberculosis y la importancia que tienen los mismos, mayor divulgación de la patología en la región que es donde se presentaron en mayor número de sintomático respiratorios, por la pobreza de la zona y el enorme población existente.

En cuanto a los objetivos se logró concretar los mismos, dado que se pudo identificar la incidencia de tuberculosis en la zona, internándose a los tres casos existentes e iniciándose un tratamiento para el cuarto recientemente detectado en el presente mes.

Después de efectuado el análisis de los cuadros y gráficos podemos indicar que un porcentaje significativo de los pacientes se muestran asintomático respiratorios, los mismos que en su mayoría son gente mayor de 60 años.

Se pudo identificar el estado de salud de los habitantes de las diferentes comunidades donde sobresalen las patologías de EDAS, IRAS, Chagas como las de mayor morbilidad.

Es necesario ejecutar más capacitaciones respecto a la manipulación de alimentos para mejorar la calidad de vida de los habitantes.

La localidalidad de Patambuco no cuenta con un adecuado tratamiento de los desechos sólidos, orgánicos que contaminan amplias zonas de la localidad.

No existe seguridad alimentaría, y malas prácticas alimenticias

Finalmente debemos concluir indicando que como experiencia hemos logrado satisfacción al haber cumplimiento nuestros objetivos como futuros profesionales

Introducción

Desde tiempos anteriores a nivel nacional la pobreza de nuestro país presenta índices muy elevados de pobreza en todo aquello podemos observar en las poblaciones rurales y sus diversas comunidades.

El Objetivo general que nos hemos trazado es el siguiente: Evaluar la incidencia y comportamiento de riesgo en la población de Patambuco que acude al Centro de Salud de la localidad y sus áreas críticas que estaría favoreciendo el surgimiento de esta patología.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que constituye un importante problema de Salud Pública por la gran morbimortalidad que produce en las dos últimas décadas se viene observando en los países desarrollados un incremento de la incidencia de casos de tuberculosis. Este fenómeno se produce por varios factores: la aparición de resistencias al tratamiento, y circunstancias sociodemográficas como pobreza, movimientos migratorios, etc. La TB es una de las más terribles epidemias que afecta al hombre.

En nuestro país, la TB es una enfermedad aún no controlada con tasas de incidencia superiores a otros países. Además se plantean problemas como la fiabilidad de los datos de sistemas de registro que no siempre son los más adecuados.

En el Perú se presentan tasas altas de enfermedades infecciosas (como, tuberculosis, malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, dengue y fiebre amarilla); y tasas de mortalidad altas de madres e hijos.

Según la Organización Mundial de la Salud, algunos de los factores que afectan la salud incluyen:

• Baja consideración social y nivel de educación bajo de la mujer;

• Pobreza extrema;

• Falta de acceso a servicios de salud básicos y de emergencia; y

• Falta de servicios de sanidad básicos.

Todo ello ha llevado a una adherencia deficiente de los enfermos a los tratamientos, con la aparición y diseminación de cepas resistentes a los medicamentos.

El subregistro y la resistencia a los medicamentos hacen que la tuberculosis se convierta, según la responsable nacional del Programa de Control de Tuberculosis, , en "una bomba de tiempo". A esto se suma la falta de acceso a los servicios de salud para controlar la proliferación de casos y el contagio. Y si los pacientes enfermos abandonan el tratamiento por falta de seguimiento se van a volver multidrogo resistentes y eso sí que va a ser muy grave".

La enfermedad está considerada como un problema social, porque es un indicador de la calidad de vida. "Cuando hay buena calidad de vida, la tuberculosis va a estar en niveles bajos y va a disminuir. Si hay más desempleo, desnutrición y hambre y falta de acceso a los servicios de Salud, la enfermedad aumenta"

La localización de casos engloba aspectos como la cobertura de atención (acceso de la población a los servicios de salud), la calidad de detección y manejo del caso sospechoso (SR) y del enfermo con tuberculosis

Además de la pobreza, existen otros factores asociados al mal en la clase media, como el estrés, porque ahora la tuberculosis también puede tener ese origen. "La gente no se alimenta bien, consume comida chatarra y no tiene buenos hábitos alimenticios",

OBJETIVO GENERAL

Evaluar la incidencia y comportamiento de riesgo en la población de Usicayos que acude al Centro de Salud de la localidad y sus áreas críticas que estaría favoreciendo el surgimiento de esta patología en los meses abril a julio al mismo tiempo determinar los focos de infección.

Marco teórico

LA TUBERCULOSIS

CONCEPTO

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa causada por un germen llamado Mycobacterium tuberculosis. Este germen normalmente afecta los pulmones, pero también puede afectar cualquier otro órgano e infectar a cualquier persona a cualquier edad.

Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos, pero el desarrollo de los antimicrobianos y la mejora en las condiciones sociosanitarias hicieron posible una progresiva disminución de la TB, y de las muertes que ocasionaba, en la mayoría de los países desarrollados.

Las bacterias de la tuberculosis (TBC) se activan si el sistema inmunológico no puede impedir su crecimiento. Una vez activas comienzan a multiplicarse en el cuerpo y causan la enfermedad de TBC. Algunas personas la desarrollan poco después de ser infectadas, antes de que sus sistemas inmunológicos puedan combatir la bacteria de TBC. Otras personas pueden enfermarse años después, si sus sistemas inmunológicos se debilitan por alguna razón.

ETIOLOGÍA

La gran mayoría de los casos de tuberculosis están producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales. Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex).

M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los últimos años ha sido responsable de una epidemia en España de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisión también a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en África.

Las micro bacterias son bacilos ácido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmóviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tinción es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los ácidos y álcalis y tienen una gran envoltura de ácidos micólicos, ácidos grasos ramificados, de 60-80 átomos de carbono. Por fuera de la capa de ácidos micólicos existen una serie de fenol glicolípidos y glicolípidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnóstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las células, y más concretamente, de los macrófagos, de forma que son capaces de endentecer su metabolismo de forma indefinida.

TRANSMISIÓN

La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por vía respiratoria, a través de las gotitas de Pflüge. Los bacilos tuberculosos (en número de 1 a 3) forman los núcleos de estas pequeñas gotitas, lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas.

Las partículas de mayor tamaño, aunque tengan mayor número de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeñas partículas.

La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores:

Las características del enfermo.

El entorno en que tiene lugar la exposición.

La duración de la exposición.

La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia).

La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando ésta en relación directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminación broncógena. La tuberculosis laríngea es especialmente infectiva.

Así, por ejemplo, los niños, aunque posible, rara vez son la fuente de infección para otras personas, pues tosen con menos frecuencia, con menos fuerza, e infrecuentemente sufren formas cavitadas extensas. Una vez iniciado un tratamiento correcto, en dos o tres semanas el esputo se esteriliza y la capacidad de infectar desciende en gran medida. De aquí la importancia que tiene en el control de la enfermedad el diagnóstico precoz, el aislamiento y el inicio del tratamiento.

Igualmente medidas que pudieran parecer tan superfluas como el cubrir la boca y la nariz del enfermo al estornudar o toser disminuyen mucho la capacidad de infectar. De estas y otras medidas hablaremos más tarde en las medidas de control de la enfermedad. Las micobacterias son sensibles a la radiación ultravioleta. Así, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del día.

El hacinamiento facilitará la posibilidad de transmisión. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilación hará disminuir esta posibilidad (con seis o más intercambios del aire de la habitación en una hora son suficientes).

El contagio se puede producir en un contacto esporádico con un enfermo, pero evidentemente cuanto más íntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores serán las posibilidades: familiares, compañeros de habitación, compañeros de trabajo etc., serán los que más frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarán.

La tuberculosis extrapulmonar rara vez es contagiosa. Sin embargo, se han publicado casos de transmisión al realizar técnicas que producen aerosoles, como pudiera ocurrir en las autopsias. No se transmite a través de utensilios, vajillas etc.

Aunque extremadamente rara, se ha documentado la transmisión del hombre a animales de compañía y viceversa.

Clásicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisión de M. bovis a través de la ingestión de lecha de vaca, penetrando a través de la mucosa gastrointestinal. Hoy en día, con las técnicas de higienización de la leche, es prácticamente inexistente.

PATOGENIA

Cuando una persona inhala esas partículas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeñas como para llagar a los alvéolos, comienza la infección. Es difícil establecer cuántos bacilos se necesitan para producir infección, pero se estima que entre 5 y 200.

Una vez en los alvéolos, los bacilos son fagocitados por los macrófagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberación de citoquinas que, a su vez, atraerán a más macrófagos y monocitos que de nuevo fagocitarán los bacilos. Se produce una acumulación de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, también conocido como Fase de Crecimiento Logarítmico) entre los días 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrófagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivización del PPD.

Con la sensibilización de los linfocitos CD4 se produce una reacción inmunológica tipo TH1 con liberación de linfoquinas que activan los macrófagos, capaces de la destrucción del bacilo. Este fenómeno dará lugar a la formación de los granulomas que caracterizan histológicamente a la enfermedad (Estadio IV).

Si la secuencia en la patogenia continúa y se produce la licuefacción del material (Estadio V) y éste drena a la vía aérea, se producirá la cavitación. En este medio los macrófagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idóneas para la multiplicación extracelular de los bacilos.

Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la región media del pulmón (zona inferior de los lóbulos superiores y superior de los lóbulos inferior y medio), donde el flujo aéreo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados.

Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrófagos alveolares pueden alcanzar vía linfática los ganglios regionales, y desde aquí, vía hematógena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqué causas, existen zonas del organismo que favorecen la retención y multiplicación de los bacilos: riñones, epífisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, áreas meníngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmón. En estas zonas se producen focos de multiplicación hasta que 2 a 10 semanas después de la primoinfección el sistema inmune detiene esta multiplicación y previene una futura diseminación (se produce la conversión de la prueba del PPD). Estas zonas podrán ser en el futuro focos de posible reactivación.

La infección puede progresar a enfermedad rápidamente, años después, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollará la enfermedad en los dos años siguientes a la primoinfección. Otro 5 por ciento la desarrollará más tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollará enfermedad en algún momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecerá libre de enfermedad.

Un tema debatido es el grado de protección que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clínicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalación de una segunda cepa es difícil, pero va a depender del riesgo de reexposición, de la intensidad de ésta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. Así, en un estudio llevado a cabo en Sudáfrica y publicado en el New England en 1999, se demostró, mediante técnicas de epidemiología molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposición a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curación de un primer episodio.

Algunas situaciones médicas aumentan el riesgo de que la infección progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. Así, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infección por VIH más de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces.

Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por la tuberculosis. Así, el 85 por ciento de los casos son pulmonares.

Clínica

Dado su carácter de enfermedad sistémica, los signos y síntomas del enfermo pueden ser de predominio sistémico, predominar la sintomatología pulmonar, los signos y síntomas de otro órgano afectado, o ser una combinación de todos ellos.

Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomática, y detectarse debido a una historia de exposición, por la presencia de una reacción a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiológica patológica. Pero cuando la población bacilar es significativa se va a producir una reacción sistémica, con síntomas inespecíficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofríos, astenia, pérdida de apetito, disminución de peso y sudación nocturna que, característicamente, afecta más a la parte superior del cuerpo.

La instauración de los síntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnóstico diferencial siempre ha de ser incluida, y sólo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios.

Menos frecuente, pero posible, es la presentación como un síndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofríos, y el enfermo no consulta hasta que los síntomas no se resuelven como sería de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolución, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva más de tres semanas tosiendo). Éste es el principal síntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento.

Además, puede existir dolor torácico, y en ocasiones hemoptisis. Ésta última, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosión de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clásicos como una complicación terminal en la era pre-antibiótica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfección por aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crónica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Tuberculosis del sistema nervioso central

La alteración del comportamiento, la cefalea y las convulsiones son, a menudo, los síntomas de la meningitis tuberculosa. Pero el espectro clínico es muy amplio, y varía desde cefaleas crónicas o alteraciones sutiles del comportamiento, hasta una meningitis aguda que puede progresar rápidamente al coma. La fiebre puede estar ausente. En las tres cuartas partes de los casos habrá evidencia de tuberculosis extrameníngea.

La afectación meníngea es más importante a nivel de la base del cerebro, por lo que pueden verse afectados los pares craneales. Igualmente, puede haber vasculitis de las arterias focales que pueden dar lugar a aneurismas e infartos hemorrágicos locales. La afectación de los vasos perforantes de los ganglios basales y de la protuberancia dará lugar a alteración de los movimientos e infartos lacunares. Cuando se comprometen las ramas de la arteria cerebral media puede existir una hemiparesia o hemiplejia.

La meningitis es frecuente en los niños pequeños como una complicación temprana de una primoinfección, pero puede verse en cualquier grupo de edad. El LCR se caracteriza por un contenido bajo de glucosa, proteínas elevadas, aumento del número de células (de predominio mononuclear) y el no crecimiento de los patógenos habituales productores de meningitis. No siempre va ha existir una prueba del Mantoux positiva.

Tuberculosis genitourinaria

Como hemos mencionado, el riñón es uno de los órganos más frecuentemente afectado por la tuberculosis. El 25 por ciento de los casos de tuberculosis miliar van a presentar urocultivos positivos. Igualmente, en un 5-10 por ciento de pacientes con tuberculosis pulmonar que por lo demás no presentan sintomatología urinaria e incluso tienen pielografía normal, los urocultivos son positivos. Esta cifra es aún más alta en los enfermos VIH.

La presencia de focos corticales asintomáticos es frecuente en todos los casos de tuberculosis. Afecta sobre todo a adultos de mediana edad. El hallazgo típico es la piuria estéril, pero en ocasiones se presentan infecciones urinarias recurrentes con el crecimiento de bacterias típicas en los urocultivos llevando a la confusión en el diagnóstico durante mucho tiempo.

La pielografía intravenosa suele ser anormal, con hallazgos inespecíficos en un principio. Posteriormente, se suele observar necrosis papilar, estenosis ureterales, hidronefrosis, cavitación del parénquima y, en ocasiones, autonefrectomía. El rendimiento diagnóstico del cultivo de tres muestras de orina (primera micción de la mañana, de tres días diferentes) se sitúa entre el 80 y el 90 por ciento.

La tuberculosis genital en los hombres se asocia en un 80 por ciento de los casos con afectación también renal, de forma que sería secundaria a ésta. Puede haber afectación de la próstata, las vesículas seminales, el epidídimo y los testículos. Puede manifestarse como una lesión ocupante del escroto que a veces es dolorosa, o como un tracto fistuloso de drenaje.

En ocasiones, el hallazgo de calcificaciones en el epidídino o en la próstata da la pista para pensar en ella. Suele tener una buena respuesta al tratamiento. En el sexo femenino va a estar afectado el endometrio en un 50 por ciento de los casos, los ovarios en un 30 por ciento, y el cuello uterino en un 5-15 por ciento. Puede manifestarse como infertilidad. Otras veces la existencia de una enfermedad inflamatoria pélvica que no responde a los antibióticos da pie a la sospecha diagnóstica.

Tuberculosis osteoarticular

Entre un 25 y un 50 por ciento de los casos de tuberculosis esquelética van a afectar a la columna vertebral. Es la denominada espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott. El síntoma más común es el dolor local que aumenta en intensidad a lo largo de semanas o meses, a veces acompañado de rigidez muscular. Los síntomas constitucionales están presentes en menos del 40 por ciento de los casos.

En zonas de gran prevalencia se presenta, sobre todo, en niños y adultos jóvenes, pero en países industrializados afecta con más frecuencia a enfermos de edad avanzada. La lesión inicial afecta al ángulo anterosuperior o inferior del cuerpo vertebral. Radiológicamente, suele observarse la afectación de dos cuerpos vertebrales vecinos, con acuñamiento anterior y con destrucción del disco intervertebral. Esto provoca una cifosis, generalmente sin escoliosis. Aproximadamente, la mitad de los enfermos presenta algún grado de debilidad o parálisis en las extremidades inferiores, incluso después de iniciado el tratamiento. Esto se puede deber más a fenómenos de aracnoiditis y vasculitis que a una invasión de la médula por una masa inflamatoria

Afecta, principalmente, a la columna dorsal inferior, siguiendo en frecuencia la zona lumbar. Se desarrollan abscesos fríos paraespinales en un 50 por ciento de los casos, a veces sólo visibles con TAC o RMN, que en ocasiones por presión pueden disecar los planos tisulares y manifestarse como lesiones ocupantes en el espacio supraclavicular por arriba, o en la región de la cresta ilíaca o la ingle. Salvo estas complicaciones, o que sean grandes, se resuelven con la quimioterapia organismo. Se suele manifestar inicialmente como dolor semanas o meses antes de que aparezca la inflamación y las alteraciones radiológicas. En ausencia de manifestaciones extraarticulares, el diagnóstico va a requerir la biopsia. En estadíos iniciales responde bien a la quimioterapia y la inmovilización.sin necesidad de ser drenados.

Tuberculosis gastrointestinal

Puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo desde la boca al ano. Suele aparecer como consecuencia de la deglución de secreciones respiratorias. Sin embargo, sólo en el 25 por ciento de los casos hoy en día se encuentran indicios radiológicos de tuberculosis pulmonar activa o pasada, de forma que el diagnóstico se lleva a cabo como consecuencia de una laparotomía exploradora.

El área más frecuentemente afectada es la ileocecal, y se manifiesta con diarrea, anorexia, obstrucción y a veces hemorragia. A menudo hay una masa ocupante palpable. En su diagnóstico, a veces, se confundirá con el carcinoma y con la enfermedad inflamatoria intestinal. La tuberculosis es la causa más frecuente de hepatitis granulomatosa. Ésta raramente se presenta aislada, y suele verse en el seno de una tuberculosis diseminada..

Tuberculosis miliar

Existe confusión sobre el término miliar asociado a la tuberculosis. Inicialmente, se utilizó para describir las lesiones patológicas, que se asemejan a las semillas de mijo. En la actualidad se utiliza para designar todas las formas de tuberculosis hamatógena diseminadas independientemente del cuadro anatomopatológico.

A pesar de este grado considerable de superposición en los términos, la tuberculosis miliar puede dividirse en tres grupos:

Tuberculosis miliar aguda: asociado con una reacción tisular típica a M. tuberculosis y de instauración rápida.

Tuberculosis miliar críptica: una enfermedad más prolongada, con hallazgos clínicos más solapados y con respuesta histológica atenuada.

Tuberculosis no reactiva: se caracteriza histológicamente por la presencia de una gran cantidad de microorganismos en los tejidos, una respuesta tisular poco organizada y un cuadro clínico séptico.

La tuberculosis miliar aguda en la época preantibiótica era con frecuencia una consecuencia temprana de la primoinfección en los niños, o menos frecuentemente en los adultos jóvenes. Se presenta como una enfermedad aguda o subaguda severa, con fiebre alta intermitente, sudoración nocturna y en ocasiones temblores. Sin embargo, en las últimas series publicadas se observa con mayor frecuencia en enfermos mayores con enfermedades subyacentes que enmascaran y dificultan el tratamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de la tuberculosis se establece cuando el bacilo tuberculoso es identificado en los líquidos corporales o tejidos del enfermo.

La prueba de la tuberculina mediante la intradermorreacción de Mantoux es el único método aceptado para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Consiste en la inyección intradérmica de 1 ml del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD). Su lectura (diámetro transversal de la induración en milímetros, sin tener en cuenta el eritema) se debe realizar entre los 2 y los 5 días, preferiblemente a las 72 horas. Se considera infección tuberculosa cuando la induración es igual o superior a 5 mm, excepto en los vacunados con BCG que ha de ser mayor de 14 mm.

Cuando se deben realizar estudios seriados de tuberculina en un mismo paciente (PPD anual en los portadores del VIH y otros casos) y en edades avanzadas, debe considerarse la posibilidad de un efecto de refuerzo, es decir, la posibilidad de que se positivice por el estímulo de la respuesta inmunitaria que produce la administración del PPD. Para evitar la confusión con un verdadero viraje tuberculínico (infección reciente), ante un primer PPD se recomienda repetirlo al cabo de una semana. Si se positiviza se trata de un efecto de refuerzo, con lo que evitaremos el diagnóstico erróneo de viraje en el siguiente PPD que practiquemos.

Todo caso de tuberculosis debe ser considerado como de probabilidad mientras no se disponga de cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis, que constituye el diagnóstico de certeza (el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen, que da el diagnóstico de certeza de la enfermedad; sin embargo, tarda entre 2 y 8 semanas, por lo que se suele iniciar el tratamiento sin esperar su resultado). En la práctica, dada la demora con que se dispone del cultivo, es suficiente con disponer de una baciloscopia (microscopia directa con tinción de Ziehl-Nielsen) si se acompaña de clínica y/o radiología indicativas. En los niños, dada la dificultad para obtener muestras con bacilos, es suficiente con que junto a los criterios clínicos y radiológicos se disponga de una reacción tuberculínica positiva.

La radiografía puede darnos mucha información.

Síntomas

Cuando el microorganismo entra por primera vez al organismo despierta una reacción aguda que rara vez es advertida y suele acompañarse de pocos o ningún síntoma. A continuación los bacilos son atacados por las defensas del organismo. Si su propagación no se detiene y alcanzan la corriente sanguínea pueden llegar a distribuirse por todo el organismo dando una enfermedad diseminada.

Durante las 2 a 8 semanas siguientes se desarrolla una respuesta inmunológica de hipersensibilidad debido a las características propias del microorganismo. Las células de defensa crean unos granulomas o quistes en torno al bacilo con objeto de aislarlo. Estos pueden seguir multiplicándose en el interior del granuloma durante un tiempo, manteniéndose el individuo asintomático mientras tanto. En la mayoría de las personas sanas se produce la curación. En individuos enfermos, mal alimentados o en edades extremas, puede no detenerse la multiplicación del bacilo y producirse la diseminación. También ésta puede reactivarse años más tarde ante una situación de deterioro del individuo.

Las personas que tienen tuberculosis pueden tener algunos o todos los siguientes síntomas:

Tos y expectoración por más de 15 días

Debilidad y cansancio constante

Pérdida de peso

Fiebre

Sudores nocturnos

Dolor en el pecho

Tos con sangre

Pérdida de apetito

El diagnóstico de certeza de tuberculosis sólo puede hacerse mediante el cultivo de Micobacterium tuberculosis, utilizando muestras biológicas diversas como, exudado traqueal, jugo gástrico, líquido pleural, peritoneal o cefaloraquídeo, orina, médula ósea y en biopsia de tejidos.

La prueba de la tuberculina es del tipo de la hipersensibilidad retardada producida por respuesta inmune mediada por células (alergia tipoIV) y es de gran ayuda para el diagnóstico, ya que una reacción positiva indica la presencia de infección tuberculosa.

Radiografía del pecho, Si usted inhaló la bacteria de la tuberculosis pero ha resistido la infección, sus pulmones estarán sanos y la radiografía del pecho será normal. Si, por otro lado, las bacterias han atacado sus pulmones, el daño será visible en la radiografía del pecho.

Cultivo de esputo, Esputo es el material que se elimina de los pulmones al toser. Puede estar compuesto por mucosa y sangre. Se puede analizar una muestra de esputo de los pulmones en un microscopio para ver si contiene bacterias de tuberculosis. Puede tomar de 6 a 8 semanas para que un cultivo de esputo dé resultados definitivos.

Medidas de prevención

VACUNA BCG

La tuberculosis como toda enfermedad infectocontagiosa, tiene una cadena de transmisión compuesta por el agente infeccioso, la fuente de contagio y el huésped susceptible.

El eslabón constituido entre el agente y el huésped puede ser interferido por la vacuna BCG y la quimioprofilaxis.

La BCG es una suspensión de bacilos tuberculosos atenuados, es decir, que han perdido su poder patógeno en 230 repiques o pasajes en medios especiales de cultivo.

INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS

Se denomina fenómeno inmunológico a la respuesta del organismo alterada o anormal ante una sustancia específica, por causa de un contacto anterior.

La hipersensibilidad en la tuberculosis es un fenómeno en el que coexisten y se combinan distintos tipos de respuesta; esta respuesta puede ser:

Respuesta mediada por factores circulantes, glicoproteínas llamadas anticuerpos, que es la inmunidad humoral.

Respuesta mediada por cierto tipo de células que liberan mediadores químicos y representa la inmunidad celular.

El Mycobacterium Tuberculosis posee diversos componentes químicos que están dotados de propiedades antigénicas; pero la inmunidad adquirida por la infección tuberculosa y la vacuna BCG no arroja una respuesta humoral específica, en cambio sí la inmunidad celular.

La inmunidad celular consiste en la memoria linfocitaria que activa macrófagos ante un reingreso del bacilo; éstos migran hacia los focos infecciosos, producen cambios morfológicos, metabólicos y aumentan mucho la capacidad bactericida.

Los linfocitos T son los responsables de la inmunorréacciones, que dotan de resistencia adquirida e hipersensibilidad retardada.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TUBERCULOSIS

El complejo cuadro clínico y radiológico de la tuberculosis hace que realicemos una serie de apreciaciones y reflexiones acerca del diagnóstico diferencial:

Tomando en cuenta el cuadro clínico: Cada síntoma general o funcional del aparato respiratorio hace evocar una serie de enfermedades:

Las hemoptisis harán recordar el cáncer, el TEP, las bronquiectasias o a la granulomatosis de Wegener, cada una con características diferentes.

La tos y la expectoración son expresión de una gran cantidad de afecciones; la broncorrea en las broncoquiectasias y la vómica en el absceso pulmonar.

El comienzo agudo del síndrome febril, la puntada de costado y la expectoración herrumbrosa evocará a las neumonías.

Aún en ciertas circunstancias se justificará una terapéutica antituberculosa llamada de prueba la cual continuará en caso de mejoría paciente.

Tratamiento

Como hemos comentado, la tuberculosis, dejada a su evolución, tiene una elevada morbi-mortalidad (mortalidad del 50 por ciento a los 5 años). Con un tratamiento correcto es una enfermedad curable en casi todos los casos. La relación coste efectividad de este tratamiento es de las mejores entre las enfermedades del adulto.

Aparte de las evidentes ventajas que el tratamiento correcto tiene para cada enfermo en concreto, es, junto con la detección precoz de los casos, la medida más importante para un buen control epidemiológico de la enfermedad.

Criterios de ingreso hospitalario

La tuberculosis no complicada no es necesariamente una enfermedad que requiera ingreso. En la práctica habitual se suele iniciar tratamiento con el paciente ingresado, y tras asegurar que tolera la medicación y la negativización de las baciloscopias, se sigue el tratamiento de forma ambulatoria.

Pero si el enfermo es cumplidor con el tratamiento, capaz de comprender éste, y dispone en su domicilio de condiciones adecuadas de aislamiento, se puede tratar de forma ambulatoria desde el inicio.

Los criterios de ingreso pueden ser tanto por causa médica como por causa social que impida o dificulte la adherencia al tratamiento y las medidas preventivas.

En los casos de enfermedad grave, afectación del sistema nervioso central, intolerancia digestiva que impida la absorción de los fármacos, la posible existencia de interacciones medicamentosas, riesgo alto de toxicidad, patología asociada grave como pudiera ser la cirrosis hepática, o sospecha de tuberculosis resistente, está indicado el ingreso hospitalario.

Situaciones que comprometen el cumplimiento del tratamiento como la patología psiquiátrica o adicción activa a drogas también justifican el ingreso.

Igualmente, las situaciones en las que las medidas de aislamiento son difíciles en el medio habitual del enfermo: residencias, casas de acogida, indigencia, etc., o las condiciones de la vivienda no son las adecuadas (no se dispone de habitación individual, bien ventilada, o se convive con niños pequeños etc), pueden hacer que sea razonable un período de ingreso hospitalario.

Medidas de aislamiento

En el hospital, todo paciente que presente o sea sospechoso de padecer tuberculosis debería ser ingresado, si tiene criterios de ingreso, en un habitación individual con presión negativa respecto al resto de las instalaciones. Las puertas de estas habitaciones deben mantenerse cerradas, salvo para las tareas imprescindibles.

Estas zonas de aislamiento deben estar dotadas de sistemas de ventilación adecuados, diseñados para minimizar el riesgo de dispersión hacia otras zonas del hospital. Los filtros HEPA (high-efficiency particulate air) se pueden utilizar para eliminar del aire las partículas infectivas. Es importante tanto la correcta instalación de estos sistemas como su mantenimiento para asegurar un correcto funcionamiento.

Otro sistema, cuya eficacia no es bien conocida, es la radiación ultravioleta.

Es necesario explicar al enfermo la necesidad y utilidad de esta medida así como otras que ayuden a evitar la propagación de la enfermedad: cubrirse la boca y nariz al estornudar y toser etc. El menor número de personas posible deberían visitar al enfermo durante su estancia, y siempre protegidas con mascarilla. Las medidas de aislamiento son especialmente importantes tras la realización de determinadas técnicas que producen la aerosolización de las partículas infectivas: esputos inducidos, fibrobroncoscopias etc.

Medidas farmacológicas

Principales fármacos antituberculosos

Isoniacida (H)

La isoniacida es el fármaco que más se acerca al tuberculostático ideal. Es bactericida, se tolera bien en una única dosis vía oral, es barato, y tiene pocos efectos secundarios. Se absorbe rápidamente y difunde con facilidad a todos los órganos y tejidos. Se suele administrar vía oral, pero puede utilizarse la vía intramuscular en los casos muy graves.

Las dosis diarias en adultos y niños son:

5 mg/Kg al día, máximo 300 mg.

10 mg/Kg tres veces por semana.

15 mg/Kg dos veces por semana.

Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales: disminución del apetito, náuseas, vómitos y molestias abdominales.

Se puede ver un aumento moderado de las transaminasas en un 10-20 por ciento de los casos.

La hepatitis aguda ha sido suficientemente comentada en el apartado de la profilaxis. El riesgo aumenta con la edad, siendo extremadamente rara en personas menores de 20 años. Es fácilmente previsible con controles clínicos periódicos, y en los casos con factores de riesgo, con controles analíticos.

La neuropatía periférica es poco frecuente. Se puede reducir el riesgo con el uso de piridoxina a dosis de 10 mg al día. Es más frecuente en determinadas situaciones médicas predisponentes como la diabetes mellitus o el alcoholismo. También es más frecuentes en embarazadas y casos de malnutrición.

Otros efectos secundarios poco frecuentes pero posibles son: disartria, mareo, visión borrosa, hiperreflexia.

En menos de un 1% de los casos puede aparecer fiebre, crisis convulsivas, depresión, psicosis, exantema y artralgias.

Rifampicina (R)

Es también bactericida para M. tuberculosis. Tiene un potente efecto tanto sobre los bacilos intra como extracelulares. Es efectiva en dosis diaria única, y bien tolerada. Es liposoluble, se absorbe rápidamente y difunde a todos los tejidos y humores orgánicos. Su presencia es obligada en todas las pautas cortas (6-9 meses) de tratamiento.

Se administra a dosis de 10 mg/Kg diarios en niños y adultos, máximo de 600 mg diarios. Se debe administrar preferentemente 30 minutos antes de las comidas, ya que su absorción disminuye con el alimento.

La rifampicina induce enzimas microsomales del hígado, aumentando la eliminación hepática de determinados fármacos y con ello su eficacia: anticonceptivos orales, antirretrovirales, antifúngicos, metadona, corticosteroides, hipoglucemiantes orales, digoxina, fenitoína, cimetidina y ciclosporina. Se avisará a la mujer que toma anticonceptivos orales de esta circunstancia para que utilice otro medio anticonceptivo, o se prescribirá una píldora con una dosis mayor de estrógenos, hasta al menos un mes tras la interrupción.

La mayoría de los pacientes toleran bien el fármaco a las dosis habituales, pero algunos casos la intolerancia gastrointestinal (dolor epigástrico, anorexia, nauseas, vómitos, diarrea ) obligan a la retirada del fármaco.

Es frecuente al inicio del tratamiento una elevación moderada de la bilirrubina y de las transaminasas, pero suele ser transitoria y no tiene importancia clínica.

La erupción cutánea aparece en un 1-5% de los casos, y es claramente más frecuente en los enfermos VIH positivos.

Este efecto secundario, al igual que otros posibles como el síndrome seudogripal, trombocitopenia y fiebre, es más frecuente en la administración intermitente del fármaco.