Influencia de la participación comunitaria en el uso de los servicios de salud

Introducción

• A. JUSTIFICACIÓN

Desde 1994 el Ministerio de Salud, viene promoviendo como estrategia la participación comunitaria, dentro de sus lineamientos de Política de Salud, con la finalidad de mejorar la utilización de los servicios de salud. Ha transcurrido más de una década y es necesario evaluar el impacto que este proceso ha tenido en nuestras comunidades y si éste ha permitido realmente avanzar hacia los fines de la salud y el desarrollo.

La participación comunitaria en salud fue legitimada formalmente en la Conferencia de Alma Ata en 1978, donde se vinculó fuertemente con la Atención Primaria de Salud y posibilitó que se desarrollen muchas experiencias a nivel mundial y nacional en las que se fomentó la participación de la comunidad, a través de los comités de salud, el trabajo de promotores, de movilizadores sociales, entre otros; creando una fuerte interacción entre los servicios de salud y la comunidad para la toma de decisiones, el control y la responsabilidad de su salud. Efectivamente, las estrategias derivadas de Alma Ata, tuvieron en general un balance negativo y una frustración de sus metas.[1]

Actualmente en nuestro país la participación comunitaria es vista como un proceso de desarrollo gradual que requiere de la acción conciente y sostenida tanto de los actores inmersos en ella, como de las estructuras del estado, estableciéndose un desbalance a favor del estado, que simplemente impone sus propuestas sin que esto signifique un real conocimiento de la comunidad.

Una experiencia importante de cogestión de servicios de salud de primer nivel de atención denominado Programa de Administración Compartida, promovió, la constitución de los Comités Locales de Administración en Salud CLAS y pese a algunos aislados avances en participación, el promedio parece responder la situación descrita. En la evaluación realizada en el 2001 (Taller Internacional sobre Participación para el desarrollo Inclusivo), estimaron que la participación de la comunidad es buena aproximadamente en el 60% de CLAS, moderada en el 30% y mala en el 10% en el nivel nacional. Sin embargo, como toda construcción social, esto varía en el tiempo. Además refieren que la tendencia en esos momentos era decreciente debido a los condicionantes económicos precipitantes.[2]

Es necesario tener presente que los conceptos y las prácticas de Participación Comunitaria comúnmente difundidas responden a patrones modernos de organización, los mecanismos de liderazgo de generación de toma de decisiones que aún no se conocen en nuestra zona peri-urbana altiplánica caracterizada por sus propios patrones culturales tradicionales.[3]

La Dirección de Participación Comunitaria en Salud del MINSA asume que sus funciones generales en este campo son: proponer, implementar y evaluar las políticas para la promoción y ejercicio de derechos y deberes en salud, en la persona, la familia y la comunidad; desarrollar alianzas estratégicas intra e intersectoriales con instituciones y organizaciones sociales para la participación ciudadana y diseñar, monitorizar y evaluar planes, programas y proyectos intra e intersectoriales para la promoción de la participación ciudadana en salud, en el ámbito nacional, entre otras.[4]

Con el presente trabajo perteneciente al área de la Salud Pública, deseamos que ayude a reconocer los resultados de la Participación Comunitaria en salud, analizando experiencias participatorias expresadas especialmente en el acceso a los servicios de salud de las poblaciones excluidas como son las de Puno.

Definición del problema

En la presente investigación se pretende responder la siguiente interrogante: ¿Cuál es la influencia de la Participación Comunitaria en el uso de Servicios de Salud en las comunidades de la jurisdicción del Puesto de Salud Taparachi, Juliaca-Puno, 2009?

• B. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

• C. HIPÓTESIS

Dado que la Participación Comunitaria es una estrategia promovida por el MINSA y que fue ejecutada íntegramente en las comunidades de la jurisdicción del Puesto de Salud Taparachi, Juliaca, es probable que haya influido en el mayor uso de los Servicios de Salud.

• D. OBJETIVOS OPERACIONALES

• 1. Evaluar la Participación Comunitaria en las comunidades de estudio.

• 2. Medir el uso de los servicios de salud antes y después de la estrategia de participación comunitaria.

• 3. Comparar el uso de los Servicios de Salud antes y después de la estrategia de Participación Comunitaria.

Marco teórico

• A. LA PARTICIPACION COMUNITARIA EN SALUD

• Antecedentes en Alma Ata

La situación internacional durante la década de los 1970, creó condiciones sumamente propicias para la emergencia de un nuevo modelo de atención, basado en una concepción de salud en estrecha relación con el desarrollo de los pueblos. La salud es concebida allí como causa y consecuencia del desarrollo y, luego, en una percepción más avanzada, como sentido y finalidad del desarrollo.

Múltiples experiencias en diferentes latitudes del mundo daban cuenta de esta relación que logra expresarse en los foros mundiales, dando lugar al surgimiento del acuerdo de la 30* Asamblea Mundial de la Salud, de 1977, donde se decidió que la meta social de los Estados y de la OMS en los próximos decenios debía "consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000" (SPT/2000). Posteriormente, en 1978, se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria, organizada conjuntamente por la OMS y UNICEF, donde se consagró que "la atención primaria de la salud es la clave para alcanzar la meta de salud para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000".[5]

La definición de Alma Ata, plantea la participación Comunitaria como "El proceso mediante el cual los individuos y las familias asumen la responsabilidad ante su salud y bienestar y el de la propia comunidad y desarrollan la capacidad de contribuir activamente a su propio desarrollo y de la comunidad". En su enfoque socio político establece que la atención primaria en salud es una estrategia redistributiva, democratizadora con un alto contenido participativo y autogestionario.

Así mismo cabe resaltar que la Declaración de Alma Ata otorga trascendencia a la Participación Comunitaria como elemento clave en los servicios de salud. Como consta en los capítulos:

"IV: El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

"VI: La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

"VII: La atención primaria de salud: Exige y fomenta en grado máximo la autorresponsabilidad y la participación de la comunidad y del individuo en la planificación, la organización, el funcionamiento y el control de la atención primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada la capacidad de las comunidades para participar."[6]

Diez años después, en la Declaración de Riga (URSS) también se hace hincapié de la importancia de la participación de las comunidades para promover la autoresponsabilidad en salud.

• Paradigma Médico Comunitario

Según la dirección Ejecutiva de participación Comunitaria del MINSA (1994) la Participación Comunitaria es un proceso de intervención sistemática, autónoma y dinámica de las organizaciones de base de una comunidad en la toma de decisiones, conducción participativa o autogestionaria en el abordaje de los problemas de salud, La participación comunitaria impulsa en una zona geográfica, una fuerte interacción entre los servicios de salud, la comunidad, y las instituciones locales y los sectores para deliberación, toma de decisiones , control y responsabilidad con respecto a la salud.[7]

Frente al desarrollo de la participación comunitaria en las diferentes experiencias, existen observaciones importantes que se han realizado mediante críticas constructivas. Entre ellas tenemos la que considera a las personas que participan en salud como aquellos que deben ejecutar acciones que otros pensaron por ellos, es decir que consideraban a las personas como objetos y no como sujetos de los programas de salud, obviando su capacidad de decisión y acción. Otra, es la que se refiere al poder que detenta el personal de salud sobre la base de ser poseedores de un "conocimiento científico y verdadero" llegando a negar todo el conocimiento y prácticas populares de las personas que tienen sobre la salud-enfermedad, tanto individual como colectivamente. Asimismo, se menciona la crítica relacionada a la imposición de las necesidades del sector salud en cuanto a la ejecución de actividades para alcanzar metas, operación de unidades, programas de salud por encima de los aspectos culturales, organizativos, etc. de las poblaciones.

En una visión de hacer Salud Pública y a la luz de los nuevos conceptos y orientaciones, se viene replanteando el enfoque de la promoción de la participación comunitaria en forma más integral, intersectorial, sistemática, horizontal y participativa; en donde se integran diversos saberes, prácticas y actitudes. Se señala que existen dos connotaciones relevantes para apoyar procesos de participación activa comunitaria en los programas de servicios de salud, y son:

• a) La necesidad de devolver a las familias y a las organizaciones de la población, la capacidad y responsabilidad en el cuidado de la salud individual y colectiva. Históricamente estas atribuciones fueron asumidas progresivamente por el modelo médico-biológico que se fue haciendo hegemónico y que consideraba que la población especialmente la de menores recursos económicos, no está habilitada ni tiene capacidad para cuidar la salud de si mismo o de sus menores hijos.

• b) La necesidad de democratizar el conocimiento en términos de hacer accesible al entendimiento ciudadano los principales conceptos, terminología de las patologías, de los factores causales; de la atención integral de salud, de la comprensión de las alternativas de solución a la problemática, de las decisiones oportunas, óptimas y racionales en el proceso administrativo y político de las instituciones de salud, etc. [8]

La participación comunitaria es un elemento vital a tomar en cuenta y propiciar en salud, la orientación correcta que la promueva permitirá garantizar el empoderamiento de la comunidad en la toma de decisiones, en forma compartida y colectiva, respecto no sólo a las situaciones gravitantes de salud, sino, también sobre el Desarrollo en sí.

La Medicina Comunitaria surge en Norteamérica como parte de las experiencias de campo de la Wester Reserve University, buscando suplir la incapacidad del hospital como supuesto – espacio natural – de la atención de la salud; tiene como preocupación el desarrollo de nuevos espacios para la atención de la salud. Se postula que el hogar y la comunidad son los espacios donde se genera la salud (se gana y pierde), por lo tanto, su atención debe ubicarse lo más cerca posible a estos espacios. Con ello se abre un conjunto de posibilidades de atención a necesidades y daños en la salud que, por su complejidad o severidad, bien pueden ser resueltos fuera del hospital con mayor eficacia y eficiencia. Esto posibilita la emergencia de nuevos actores de la atención de la salud, desde el individuo, que tiene responsabilidades de auto- cuidado y la familia con la acción protagónica de la madre, hasta los agentes comunitarios de salud tradicionales y modernos. En consecuencia, se da pié a un amplió proceso democratizador de la atención sanitaria. Es importante recordar que el Perú dio origen a una experiencia pionera en este campo, la desarrollada en el altiplano andino durante las décadas del 1930 y 40, liderada por el médico puneño Manuel Núñez Butrón.

Para Manuel Núñez Butrón, la participación comunitaria era vista como la formación de la conciencia social y sanitaria de un pueblo organizado basada en la educación para la salud. Conocedor de la realidad y convencido de que el pueblo debería asumir una cultura participativa creó la doctrina y la práctica sanitaria denominada "Rijchari" (Despertad), basado en cinco mandamientos: no seas ladrón, no seas mentiroso, no seas ocioso, no seas pleitista y no seas sucio.

La participación comunitaria en salud

• 1. Definición

El concepto de participación comunitaria en los asuntos que afectan a la supervivencia de la comunidad es tan antiguo como la historia humana y como una expresión del movimiento continuo que es parte de la vida comunitaria cotidiana, es una parte esencial de todas las sociedades humanas.

Sin embargo, la idea de que este proceso lo pueden promover agentes ajenos a la comunidad es un concepto relativamente moderno. En la década de los años 1950 se comenzó a aplicar esta idea como desarrollo de las comunidades o promoción rural, para introducir nuevas tecnologías y mejorar la calidad de la vida. Estos programas tuvieron por meta organizar y movilizar a las comunidades para ir en pos de objetivos determinados fuera de la comunidad, basados en que las comunidades acogerían las ideas, las innovaciones y las prioridades sugeridas por profesionales de la salud y del desarrollo. También se asumió que la comunidad carecía de antecedentes o de la estructura necesaria para movilizar sus propios recursos, por lo que correspondió al organismo de salud o desarrollo organizar la comunidad. Cuando inevitablemente se encontró resistencia, se hizo un esfuerzo por encontrar y convencer a las personalidades locales para de este modo movilizar a la comunidad de una manera más eficaz. Sin embargo, para fines de la década de los 60 ya era obvio que el método adoptado para el desarrollo de las comunidades no estaba produciendo los resultados esperados.[9]

En la década de los años 1970 se introdujeron nuevas estrategias para la organización y desarrollo completo e integral de las comunidades, pero aunque tuvieron resultados en algunos sectores, no se logró la participación generalizada y sostenida de las comunidades en salud.

Varios factores han influido en esta situación, entre ellos, la poca comprensión de que es lo que debe incluir la participación en la salud. En lugar de promover la participación, esos modelos son manipulados en el sentido de que tratan que la comunidad colabore en actividades en las que no tuvo nada que ver cuando se decidió iniciarlas, o bien son autoritarios, ya que dan por hecho a un usuario pasivo que esta agradecido de la atención que está recibiendo y que la considera más como un favor que como un derecho. Muy pocas veces la participación comunitaria ha sido definida y puesta en práctica como la participación en las decisiones sobre políticas, prioridades y servicios de salud.

La participación comunitaria significa que la comunidad tomen parte en las deliberaciones y decisiones sobre cualquier problema que afecta a la comunidad incluyendo las decisiones sobre necesidades y prioridades, la asunción de las responsabilidades y obligaciones para la formulación de planes y adopción de medidas y evaluar los resultados. Los individuos se transforman de acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendo consciente y constructivamente en el proceso de desarrollo.

2. Formas y Niveles

La Participación Comunitaria es un proceso que depende de muchos factores. La Escalera de Participación Comunitaria establecida por el MINSA y CARE en el Proyecto Multisectorial de Población y Participación Comunitaria, toman en cuenta 3 indicadores básicos que miden la Participación: liderazgo y equidad de género, desarrollo de la organización comunitaria y la capacidad de la comunidad para movilizar recursos.

Con base a lo anterior se establecen 4 niveles de participación, el primero describe una participación incipiente y el cuarto nivel una comunidad con capacidad de negociación y toma de decisiones. El trabajo MINSA actúa como facilitador del empoderamiento comunitario.

Los canales de Participación Comunitaria en los servicios de salud han significado:

• Formar y movilizar un equipo de promotores de salud que se constituyen en líderes que facilitan no sólo el acceso de la población a los servicios, sino principalmente la adopción de decisiones oportunas para el cuidado de la salud.

• Promover y fortalecer la formación y funcionamiento de los Comités de Salud para la canalización y negociación de las propuestas de salud de la población con las instituciones públicas y privadas. [10]

3. El Promotor de Salud (Primer Eslabón de la Participación Comunitaria)

Desde la experiencia del Dr. Manuel Núnez Butrón con los "rikcharis" en Puno y su posterior difusión en la reunión de la Organización Mundial de la Salud en 1978, el trabajo con promotores es considerado como una alternativa válida para la promoción de la salud.

El (la) promotor(a) es una persona voluntaria, elegida por su comunidad, que es capacitada por el MINSA para brindar servicios de salud y orientar a las personas de su comunidad, en coordinación permanente con el establecimiento de salud de su jurisdicción.

En la medida en que forma parte del mismo grupo étnico y cultural, su comunicación con la población es óptima y se constituye no sólo en el primer eslabón de la red de los servicios de salud, sino también en el elemento fundamental de la Participación Comunitaria.

Como el promotor no recibe ninguna remuneración por su labor, se le ha considerado como un aliado estratégico para mejorar el acceso geográfico, cultural y económico de la población a los servicios de salud. [11]

El promotor cumple funciones como:

• Ser líder en el emparedamiento de su comunidad.

• Informar a la comunidad a través de reuniones educativas sobre temas de salud y derechos.

• Orientar a hombres y mujeres de su comunidad en el uso de los servicios de salud que ofrece el MINSA.

• Ayudar a los usuarios de los servicios a cumplir con las indicaciones que reciben.

• Realizar visitas domiciliarias a los usuarios para hacer el seguimiento de las necesidades de salud.

• Referir a los establecimientos de salud más cercados a las personas que necesitan atenderse.

• Proveer métodos anticonceptivos temporales y hacer seguimiento a las usuarias.

• Enseñar a las usuarias de métodos naturales a usarlos correctamente.

• Brindar consejería a las personas sobre su salud, incluyendo la salud sexual y reproductiva.

• Informar mensualmente de las actividades que realiza al establecimiento de salud y hacerle conocer propuestas y quejas de su comunidad.

• Organizar y apoyar a la comunidad para el traslado de personas en casos de emergencia.

• Participar, conjuntamente con el comité de salud, en la elaboración de propuestas para solucionar los problemas de salud en su comunidad.[12]

4. El Comité de Salud

El s una organización comunitaria elegida en asamblea que promueve la participación de la población con los establecimientos de salud y otras instituciones para identificar y solucionar sus problemas de salud y convertirse en una comunidad saludable, con un enfoque de ejercicio de derechos y responsabilidades. [13]

Los comités de Salud promueven un proceso de análisis y reflexión sobre la situación de salud considerando tanto los problemas como los recursos disponibles localmente para resolverlos.

Pueden estar integrados por 6 a 12 miembros, 50% de los cuales deben ser mujeres y 2 de ellos líderes juveniles, sus funciones son:

• Elaborar, ejecutar, monitorear y evaluar el plan comunitario de salud sobre la base del diagnóstico, la visión y los recursos identificados con la comunidad. Incluye la realización de una asamblea con todos los miembros de la comunidad para construir la misión y visión de la comunidad, y elaborar el diagnóstico de las necesidades mediante un autoanálisis de actitudes y prácticas que pueden afectar la salud.

• La coordinación con los establecimientos de salud para hacer viable este plan permitirá la realización de negociaciones en las cuales la comunidad ofrece y pide acciones. Si el establecimiento es CLAS la relación se entabla con la Asamblea del CLAS.

• Servir de canal de comunicación entre la comunidad y las autoridades de salud. Convoca a asamblea comunal cada 2 ó 3 meses para mantener a la comunidad informada sobre su gestión y los avances del plan, así como de las actividades que realizan el establecimiento u otras organizaciones y hace control social sobre la calidad de los servicios.

• Recibe quejas y propuestas de los pobladores, las hace llegar a la institución y nivel correspondiente y procura su solución.

4. Los Sistemas de Vigilancia Comunitaria en Salud

El plan de salud del comité comprende la implementación del Sistema de Vigilancia Comunitaria en Salud (SIVICOS), necesario para realizar el seguimiento y evaluación de la participación comunitaria en la mejora de los indicadores de salud y transformación en una comunidad saludable.

Se debe realizar un censo y un mapeo de la comunidad a fin de identificar a las personas en riesgo de enfermar o morir (embarazadas, niños menores de 5 amos, enfermos de TBC, etc.) Este mapa también debe contener la infraestructura y medios de que dispone la comunidad .radio, teléfono, carreteras, movilidad- y la ubicación de los establecimientos de salud, sus horarios de atención y su capacidad resolutiva.

Organiza grupos de vigilancia y un sistema de transporte de emergencias y fomenta que toda la comunidad tenga responsabilidades en el mismo.

También se responsabiliza de impulsar la existencia y administración de un fondo económico rotatorio para emergencias en salud. En algunos casos la comunidad ha criado cerdos o corderos para la venta y en otros cada familia pone una cuota mínima mensual.[14]

LA ESCALERA DEL PROCESO DE EMPODERAMIENTO COMUNITARIO

5. Estrategia institucional del MINSA

El Ministerio de salud en su intención de mejorar la calidad de los servicios de salud promueve la Participación Comunitaria fomentando la autoresponsabilidad y el autocuidado de la salud como parte de la prestación integral de la salud en el primer nivel de atención, es así que toma como estrategia institucional: "la participación y control ciudadano, promocionando el protagonismo de usuarios y prestadores en forma conjunta ejerciendo sus derechos y cumpliendo sus responsabilidades; brindando amplia información sobre derechos y deberes en salud"[15]

• 6. Impacto de la Participación Comunitaria

En el mundo en desarrollo las poblaciones que tienen mayor riesgo de enfermar o morir son las que viven en las áreas rurales y urbano-marginales.

La pobreza, el profundo subdesarrollo, la falta de acceso geográfico a los Servicios de Salud, la deficiencia de algunos de estos servicios y a veces lo inapropiado de sus estrategias para brindar salud han sido factores de rechazo de los usuarios y conformaron las principales barreras que se tenían que vencer para que llegue la salud a las comunidades.

Una de las principales estrategias usadas para aproximar a las comunidades a los servicios es la Participación Comunitaria, entendida como un derecho y un deber de la población de participar activamente en todas las áreas que determinan su calidad de vida y en especial la de su salud.

La salud y el desarrollo son parte de un mismo proceso, a lo cual se puede llamar "desarrollo de la salud". También se sabe que es un derecho de la gente a participar activamente en todas las áreas que determinan su calidad de vida. La salud no es solamente la ausencia de enfermedad. La salud emerge de las condiciones sociales y políticas en las cuales vive la gente. Por lo tanto la salud y el desarrollo socio económico están muy enredados.

Hay que enfatizar el elemento de la participación popular activa en el logro y el mantenimiento de la salud. La atención primaria de la salud de una impresión de "reparto" por medio de la cual los profesionales de la salud "reparten" la salud entre la gente que ellos juzgan estar necesitados de sus servicios. Por ende se resalta el rol protagónico que la gente puede jugar en la determinación de sus propios procesos de salud. El neologismo"desarrollo participativo de la salud" está destinado a expresar las ideas gemelas de que la salud es una consecuencias de las calidad de condiciones de vida y de que la gente puede y debe apoderarse de la iniciativa para manejar sus propias vidas, personales y colectivas, de una manera que intensificará su calidad de vida.[16]

La salud y la participación comunitaria

• 1. La salud

Según la OMS (1946), la salud es "el estado de bienestar físico, mental y social y no sólo en ausencia de enfermedades o de incapacidad". Esta definición no ha sido modificada desde 1948. Esta concepción de la salud encierra tres elementos (físico, mental y social). A mediados del s. XX se asume una visión holística y se entiende que "somos lo que pensamos", incluyendo otras dimensiones de la persona como las emocionales y las espirituales (que anteriormente no eran contempladas), y donde cada uno de estos elementos interactúan entre sí.

Se concibe la salud desde el paradigma positivista con un énfasis en el bienestar de la persona, no existe salud si uno de estos elementos no se encuentra saludable y el objetivo principal de esta forma de entender la salud es el aprendizaje de hábitos y prácticas que permitan llevar una vida sana.

En 1992 se incorpora una nueva concepción en el que la salud se define como "un nivel eficaz en el funcionamiento del organismo", tanto a nivel celular como social. El concepto queda ampliado en tanto que se valora que este nuevo estado también esté en armonía con el ambiente.

Entre las definiciones de salud posteriores a la de la OMS podemos resaltar las siguientes:

René Dubos (1956), la define como "salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que permite a la persona en cuestión funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado". Este autor concibe dos dimensiones de la salud: la de tipo físico y la mental. La primera concepción expresa como nuestro cuerpo tiene la capacidad de llevar a cabo ejercicios a través de los cuales se mejora tanto la fuerza, la coordinación y flexibilidad. La segunda es referida a cómo una persona se ve a sí misma, entendiendo que existe equilibrio en salud o ausencia de enfermedad cuando el individuo se auto acepta de forma positiva. Habla de aprendizaje en salud, de cómo se puede enseñar a mejorar ese estado psíquico del paciente.

Herbert Dunn L. (1959) define salud como un "método integral orientado a maximizar lo que el individuo es capar de hacer". Esto requiere de un mantenimiento equilibrado en cuanto a tres dimensiones: física, la psicológica y social. Entiende que para tener una buena salud la persona debe tener un alto grado de bienestar en estas tres extensiones, siendo el bienestar un crecimiento continuo hacia el logro de ese potencial. Es la primera vez que se contempla el aspecto social en la salud y que en años posteriores se seguirá resaltando.

Autores como John Fodor (1966) y Milton Terris (1975) enfatizan la dimensión social dentro de una escala continua, dinámica y cambiante según va pasando el tiempo para la persona. El elemento más importante es el resaltado por Milton Terris, y es que la salud no implica estar libre de enfermedades o incapacidades, va más allá de lo físico, yendo en contra del modelo médico que concibe salud como "la ausencia de enfermedad".

• 2. El autocuidado de la salud

Desde la Teoría del Autocuidado (Dorotea Orem 1971) se concibe al paciente como una persona con capacidad de aprender, de desarrollar actitudes y de auto reconocerse, capaz de cuidar de si mismo; si no está en disposición de hacerlo serán otras personas quienes cuiden de él. El entorno (familiar, social, institucional, servicios comunitarios de salud) también influye en los cuidados de la persona. La salud es "el estado de la persona que se caracteriza por la firmeza o totalidad del desarrollo de las estructuras humanas y de la función física y mental",[17] por este motivo no se puede separar, ni es independiente de los factores psicológicos, sociales, físicos e interpersonales.

La salud incluye prevención, tratamiento, mantenimiento y formación. La enfermería juega un papel fundamental en los cuidados de los pacientes ya que se "ayuda a las personas a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico o a cubrir las demandas de autocuidado terapéutico de otros". Por otro lado, Orem también plantea que el paciente quiere participar de su autocuidado, y para poder llevar a cabo ese cuidado de si mismo tiene que ser capaz de: razonar sobre su propia salud, adquirir conocimientos sobre lo que le ocurre y su estado de salud y poner en práctica conductas saludables e integrarlas en la vida cotidiana.[18]

Los programas de autocuidado enseñan a la gente cómo manejar sus síntomas y la orientan acerca de las medidas respecto a ellos. Este conocimiento puede proporcionar un nivel más adecuado de cuidado, reduciendo las visitas innecesarias a los servicios de salud.

Los programas educativos pueden ayudar a las personas con un problema de salud a sentirse más tranquilos respecto a éste, a aprender conductas que eviten un empeoramiento y a saber cuándo acudir el servicio de salud.[19]

• 3. La promoción y Prevención

Según la carta de Ottawa, la Promoción de la Salud consiste en: "Proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma", de igual manera, plantea 5 componentes para llevar a cabo dicha estrategia:[20]

• La elaboración de una política pública sana, considera que la salud ha de formar parte de la agenda de los responsables de la elaboración de los programas políticos, en todos los sectores y a todos los niveles.

• El refuerzo de la acción comunitaria logrado a través del empoderamiento del individuo y de los colectivos. Esta acción comunitaria es entendida como un proceso de movilización por medio del cual la comunidad se organiza y capacita, asume a conciencia su papel de agente o sujeto de autodesarrollo y junto con la administración local y las instituciones (técnicos) identifica (concilie), prepara (planea, organiza), ejecuta (dirige, controla) y evalúa proyectos de y para su desarrollo.

• Desarrollo de aptitudes personales, la Promoción de la Salud favorece el desarrollo personal y social en la medida en que proporcione educación para la salud e información. y perfeccione las aptitudes indispensables para afrontar las diferentes etapas de la vida.

• La creación de ambientes favorables, los lazos que unen al individuo con su medio, constituyen la base de la salud. Es fundamental la protección mutua entre las comunidades y el medio natural.

• La reorganización de los sistemas de salud, la responsabilidad de la misma la comparten individuos, colectivos, profesionales de la salud, instituciones de salud y gobiernos.

La Promoción de la Salud es esencialmente protectora y de fomento de estilos de vida saludables, dirige sus esfuerzos tanto a la población general como a los individuos en el contexto de su vida cotidiana; busca actuar en lo colectivo sobre los determinantes de la salud, promueve el desarrollo humano y el bienestar tanto de la persona sana como enferma. La enfermedad es vista como una oportunidad para el crecimiento.

El concepto de Prevención está ligado al proceso salud-enfermedad, en cada época de la historia se han dado diferentes interpretaciones a la salud y a la enfermedad, las cuales a su vez se relacionan con las situaciones políticas, económicas y sociales de cada momento histórico. La prevención primaria es el conjunto de actividades dirigidas a reducir el riesgo de sufrir enfermedad mediante la disminución del nivel de los factores de riesgo o de la probabilidad de su ocurrencia. La prevención primaria contempló dos niveles, en el primero propuso la "Promoción General de la Salud" y en el segundo, "la Protección Específica". El objetivo de la Promoción General planteó la necesidad de crear las condiciones favorables para resistir la enfermedad, aumentar la resistencia y colocarlo en un ambiente favorable a la salud.

La participación comunitaria dentro de la Prevención está limitada a la ejecución de las acciones y es generalmente impuesta desde niveles superiores (participación prescrita), "el programa hecho por los técnicos contiene elementos que requieren de la participación activa" por ejemplo: la mano de obra de la comunidad, la movilización de líderes o la utilización de recursos financieros de la comunidad. Es claro que el responsable de planear las acciones es el sector salud y de otros sectores y éstas son desarrolladas por el personal de salud en cooperación con la comunidad.[21]

Los servicios de salud

• Definición

Son acciones dirigidas originalmente a mejorar o conservar la salud. Se define por su utilidad, sirve en primer lugar, en una relación de exterioridad con el usuario para recuperar la salud o para preservar un conjunto de bienes.

• Estrategias Sanitarias MINSA

Algunos de los Servicios de Salud más elementales que se ofrecen en el primer nivel de atención son:

• CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

CRECIMIENTO: Proceso por el cual el organismo aumenta el número y el volumen de sus células permitiéndoles construir tejidos y órganos, alcanzando la condición y dimensiones propias de la especie, lo que va relacionado con la nutrición a que ha sido sometido.

DESARROLLO: Es un proceso biológico, dinámico, continuo, individual y de maduración que comprende cambios mediante los cuales el niño va adquiriendo habilidades para realizar diferentes funciones como hablar, caminar, jugar, correr, relacionarse con los demás etc.

CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Es el conjunto de actividades que se realizan para mejorar el estado de salud de la población infantil menor de 5 años en los servicios de salud, tiene como misión vigilar el normal crecimiento y desarrollo del niño con enfoque de salud integral y de brindar los servicios de calidad y oportunidad.

ATENCION DE CRED: Es una sesión entre el paciente y el personal CRED en la cual se desarrolla las siguientes actividades: Toma de medidas antropométricas, correlacionando edad, peso y talla, examen físico, detectando enfermedades más prevalentes y problemas de salud del niño. Se presta atención a la lactancia materna y a la alimentación complementaria. Se evalúa el desarrollo del niño a través de los protocolos P. B., EEDP y TEPSI, se brinda consejería en IRA, EDA y otras, se supervisa el carné de inmunizaciones y se le administra suplemento de sulfato ferroso.

• INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

EVALUA,0 CLASIFICA Y TRATA LA TOS O LA DIFICULTAD PARA RESPIRAR: Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener neumonía u otra infección respiratoria aguda producida por bacterias como los estreptoscocos pneumonie y el hemophilus, influenzae, que están asociados a alta letalidad. El mayor porcentaje de infecciones respiratorias es leve y de origen viral, estos niños no están seriamente enfermos y no necesitan tratamiento con antibióticos.

• ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA: Es una enfermedad infecciosa, contagiosa, que se caracteriza por presentar deposiciones liquidas, frecuentes, más de tres deposiciones en 24 horas.

• PLANIFICACION FAMILIAR: Acciones de los servicios incluyen: promoción y difusión, información y educación, consejería y orientación, prevención del cáncer ginecológico, evaluación de la persona usuaria, selección, prescripción y aplicación de métodos anticonceptivos y control y seguimiento de la persona usuaria.

Los métodos con los que cuenta el programa de planificación familiar son: métodos de abstinencia: Billings o de Moco Cervical o Ritmo, el método de lactancia o Amenorrea (MELA), el métodos de Barrera como preservativos o condón, espermicidas (tabletas vaginales), métodos hormonales combinados (píldoras) y los de sólo progestágenos como píldoras, inyectables de 3 meses e implantes sub dérmicos.

• ATENCION DE LA MUJER GESTANTE: Es una actividad del Programa Mujer, Niño y Adolescente dentro de la nueva estructura del Sistema de Atención de Salud a las Personas, que busca la reducción significativa de la morbilidad y mortalidad materno perinatal a través de actividades prioritariamente de promoción y prevención asó como la parte curativa.

Para fines de lograr una atención de calidad y calidez en forma equitativa a toda su población objetivo, se ha involucrado dentro del paquete de atención a la mujer, es así que se realizan atenciones en la gestante, parturienta, puérpera y recién nacido.

El CONTROL PRENATAL es la serie de contactos, consultas, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con el equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto. Debe ser precoz, regular e integral. En gestantes de bajo riesgo debe lograrse como mínimo 4 controles prenatales y en gestantes de alto riesgo debe realizarse como mínimo 6 controles (gestante controlada). Se promueve la detección de Ca. Cu, profilaxis dental, orientación nutricional, vacuna antitetánica, examen de laboratorios, etc.