Infecciones respiratorias agudas en niños menores de 5 años (página 3)

Ampliamente discutidos han sido los irritantes respiratorios como factores de riesgo en la Infecciones Respiratorias Agudas,  recibiendo un énfasis especial la exposición al humo del tabaco, donde se plantea que el riesgo de padecerlas se incrementa sustancialmente cuando los niños se exponen al mismo. (26) algunos autores plantean que el riego es mayor cuando ambos padres son fumadores, (26) incluso se reporta que el hábito de fumar durante el embarazo (27) predispone al bebé a padecer de Infecciones Respiratorias Agudas.

En nuestro estudio el hábito de fumar de las madres o representantes estuvo presente como riesgo importante de adquirir la enfermedad en el 52,92 %, lo que es similar a lo reportado en otros estudios. (38-40), lo que no compete a nuestro paciente pediátrico, pues este se comporta como fumador pasivo teniendo gran importancia la toxicidad de la corriente lateral del humo. Estudios reciente han demostrado que el índice de consultas y el índice de ingreso se elevan en los fumadores pasivos (7,4% por año contra 3,3% en los no fumadores y 12,1 % contra 1,6% respectivamente.) (40)

Las guarderías favorecen la convivencia estrecha entre los niños, incluso entre los adultos que los cuidan, por lo que representa un excelente medio para la adquisición de enfermedades infecciosas. Los niños infectados en ellas pueden posteriormente trasmitir la infección no solo en su grupo, si no en sus hogares y en la comunidad. Las infecciones respiratorias unidas a las digestivas son dos veces más frecuentes en los niños que acuden a guarderías que en los que no utilizan estas. El niño en edad preescolar tiene mayor riesgo de adquirir infecciones y en el caso de los que utilizan las guarderías presentan infecciones respiratorias a repetición. (20) (26)

Cuando el niño asiste a un círculo infantil o guardería, se incrementa el riesgo de transmisión de IRA virales, así como de colonización nasofaríngea con bacterias patógenas a partir de portadores. Riesgo similar tienen los niños que son cuidados en casas, cuando el número de niños es mayor de tres o cuatro. En nuestro estudio este factor estuvo presente en el 50.69 % que asistían a estas instituciones infantiles con respecto a los que no asistían a estas ni eran cuidados en casas donde había de tres a cuatro niños. Esto coincide con un estudio realizado en Estados Unidos, donde ha aumentado la incidencia en estos pacientes, así como en otros como es el de la Dra. Elisa Barrios que encontró en Guatemala resultados similares en su estudio en 2003. (7) (27) (30)

Se plantea que en los niños nacidos antes del término hay mayor grado de inmadurez y menos capacidad defensiva del sistema respiratorio que sus congéneres que nacieron con un término de más de 37 semanas (7); en nuestro estudio solo estuvo presente en el 2.51% de los casos, los 9 pacientes prematuros presentaron IRA, lo que coincide con estudios realizados por la Dra Barrios en Guatemala y Benguigui y Suárez Glañaria en Chile. (27-28) (30) (41)

Con el bajo peso al nacer ocurre un comportamiento similar, siendo éste unos de los factores de riesgo más importante que incrementa en siete veces el riesgo de morir. (42-43) La explicación a esto es similar a lo referido en el prematuro y a lo que se suma el estado nutricional desfavorable por lo que además de la inmadurez del sistema inmune, disminuye la respuesta inmunológica por el déficit proteico con lo que se altera la fagocitosis, el complemento, etc. (41-42).

En nuestro estudio solo se presentó en 7 pacientes para 1.95 % y no coincide con lo reportado por Malluguiza y colaboradores en España y autores revisados, (38) (40) Pensamos se deba a que en nuestro medio el bajo peso al nacer no es un problema de salud. Nuestro estudio coincide con otro realizado en Cuba, en la provincia Granma, por la Dra. Yero Cedeño en el 2003-2004 que encontró resultados similares a los nuestros. (44)

Un estudio hecho en Jaruco, Provincia Habana también hace referencia al papel del bajo peso en la aparición de estas enfermedades, otros reportes también reflejan esta situación. (42).

En no pocas literatura mundial figura esta condición como un determinante en la aparición de las IRA. (42-43)

Al observar los reportes de la literatura podría pensarse que nuestros resultados se encuentran alejados de los mostrados por otros investigadores, sin embargo es válido decir que el total de niños bajo peso y pretérminos nacidos en el área estudiada en este período padecieron de alguna IRA lo cual representa un 100 % de los bajo peso y de los pretérminos . Otro resultado interesante es que el 21,16 % de los niños que padecen este tipo de enfermedades nacieron con un peso mayor a 4500 gramos, no encontramos en la bibliografía consultada ninguna referencia sobre esto, lo cual nos priva de un material de comparación, pero no descartamos la posibilidad de que este hecho también sea un factor de riesgo que predispone a la aparición de IRA.

Otro factor causal de las IRA es la inmunodepresión. En nuestro estudio se presentó solo en 10 pacientes para 2.78 % teniendo en cuenta que no se hizo determinaciones de laboratorio pueden existir posibles sesgos. Lo que si está demostrado por toda la bibliografía revisada su relación con las IRA. (40)

La desnutrición severa condiciona alteraciones inmunológicas y deprime las defensas locales y constituye el segundo factor de riesgo más importante según la Organización Mundial de la Salud, este incluye alteraciones generales como debilidad muscular con pobre respuesta tusígena, alteraciones de la inmunidad de tipo celular con atrofia tímica, disminución de linfoncitos T circulantes y linfoncitos NK , disminución de interferones y alteraciones de la inmunidad de tipo humoral como Ig A secretoria disminuida, niveles bajos de complemento, alteraciones de los mecanismo de defensa del sistema respiratorio al disminuir el aclaramiento de bacterias y virus, favorece la adherencia bacteriana, afecta la función del macrófago alveolar e inhibe la síntesis de surfactante, además genera un déficit de micronutrientes como vitamina A , hierro, selenio, cobre, que formaron parte de enzimas que son vitales en la mayoría de los tejidos, disminuye los niveles de lactoferrina en las secreciones respiratorias lo que afecta su función linfoestimuladora y su capacidad antinflamatoria, bactericida, viricida, fungicida. (45-46) En nuestro estudio la desnutrición solo se observó en 6 pacientes para un 1.67 %, pero el 100 % de los malnutridos por defecto tuvieron IRA; lo que coincide con estudios realizados por Zayas, G. (45-46)

Cuadro 5. Distribución de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda, según formas clínicas de presentación.

Fuente: Entrevista, HCI.

Las IRA se presentan en la práctica médica diaria mediante diferentes formas clínicas, podemos apreciar (Cuadro 5) un predominio de la Rinofaringitis Aguda Catarral, con 189 casos para un 52.65 %, seguidos de la Amigdalitis Aguda con 71 casos para un 19.78 % y la Otitis Media con 54 casos para un 15.04 %. Coincidiendo con lo reportado por Benguigui y Ceruti en el estudio realizado en Chile en el año 1998 donde se obtuvo similares resultados. (32- 33)

Coincide con lo reportes estadísticos mundiales, regionales y nacionales de la práctica médica diaria donde se plantea que la forma clínica de las IRA más frecuente, a cualquier edad es la rinofaringitis aguda catarral.

Cuadro 6. Distribución de los pacientes con IRA, según antecedentes patológicos personales.

Fuente: Entrevista, HCI.

Relacionado con los antecedentes patológicos personales (Cuadro 6) encontramos que la mayoría de los niños que presentaron IRA no presentaban patologías crónicas asociadas con 251 niños para un 69.92 %, seguidos de los niños que tenían Asma Bronquial como patología de base con 70 casos para un 19.50 %. Nuestro resultado coincide con el estudio realizado por Benguigui auspiciado por la OPS en Las Américas, donde encontró que la mayoría de los niños que presentaron IRA eran niños sanos, sin embargo planteó que en la mayoría de los niños con enfermedades crónicas asociadas que presentaron estas afecciones, la mortalidad y complicaciones fueron mayores. (34)

Merson también plantea que la mayoría de los pacientes con IRA no tenían patologías crónicas asociadas. (35)

Cuadro 7. Distribución de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda, según evolución clínica.

Fuente: Entrevista, HCI.

Al analizar el comportamiento de la evolución clínica de los menores de 5 años (Cuadro 7) vemos que 315 casos para un 87.74 % tuvieron evolución de mejorado, de ellos 221 que representa el 61.56 % mejoraron a las 72 horas, mientras que 74 casos para un 20.61 % tuvieron mejoría a los 7 días y 20 casos para un 5.57 % mejoraron a los 14 días. Estos resultados coinciden con estudios de Benguigui y Merson que señalan que la mayoría de las IRA por lo general tienen evolución satisfactoria. (34- 35)

Cuadro 8. Distribución de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda, según la presencia de complicaciones.

Fuente: Entrevista, HCI.

Según complicaciones (Cuadro 8) encontramos que la mayoría de los menores no presentaron complicaciones, solo 41 niños para un 11.42 % tuvieron alguna complicación. La neumonía predominó con 14 pacientes lo que representa un 34.15 % del total de complicaciones, seguido de las otitis media supurada con 11 pacientes para un 26.83 % y por último la sinusitis con 5 casos para un 12.20 %. Nuestros resultados coinciden con estudios realizados por Pío en Brasil que plantea que la mayoría de las IRA se presentan como altas y muchas se pueden volver bajas como complicación, siendo la neumonía y la bronconeumonía la complicación más relevante. (37) Otro autor como es Benguingui (34) plantea igual criterio en trabajos presentados y publicados.

Cuadro 9. Distribución de los pacientes con Infección Respiratoria Aguda, según necesidad o no de tratamiento con antibióticos.

Fuente: Entrevista, HCI.

En cuanto al uso o no con antibiótico (Cuadro 9) encontramos que 238 niños no usaron antibióticos para un 66.30 % y 121 niños para un 33.70 % necesitaron tratamiento, sobre todo en los niños que presentaron complicaciones, aunque pudo ser más bajo todavía el uso de estos medicamentos. El tratamiento de las IRA es también la principal causa de administración de antibióticos a los niños menores de 5 años. La mayoría de éstos son innecesarios y hasta perjudiciales por sus efectos colaterales y el incremento de la resistencia bacteriana. El 80% de los casos de IRA que consultan a los servicios de salud no requieren el uso de antibióticos para su tratamiento; son generalmente enfermedades banales de corta duración y curación espontánea. Se estima que entre 50 y 90% de los casos de IRA que consultan, reciben antibióticos en los servicios de salud de los países en desarrollo. (23-26) Además del uso inapropiado de antibióticos, las IRA son causa frecuente de administración de remedios para la tos y el resfriado. Lejos de ser inofensivos e inocuos, suelen tener componentes que los hacen potencialmente peligrosos para la salud del niño, además de ser caros e ineficientes para disminuir los síntomas que tratan. (23-26)

En estudios realizados por Portillo, (31) Greenberg, (40) Medel (47) y Yin (48) se plantea que la mayoría de las IRA son de etiología viral por lo que el uso de antibióticos en las mismas es casi nulo, estos criterios coinciden con nuestro trabajo en los resultados expuestos. Conocemos que muchas veces los mismos son prescritos sin criterios algunos, otras veces por la presión familiar. Especial atención debe prestarse en el caso de los niños con bajo peso, malnutridos o con otros factores de riesgo asociados. Aproximadamente 2 de cada 100 episodios de infección respiratoria desarrollan neumonía, por lo que requieren el uso de antibióticos, de lo contrario entre 15 y 25 % de los niños pueden morir. Por otro lado el uso indiscriminado de antibióticos ha contribuido al desarrollo de la resistencia antimicrobiana. Los factores que influyen en las prácticas de utilización de antibióticos son múltiples y dependen del médico, la especialidad, la afección específica, el paciente e incluso los familiares, especialmente cuando se trata de niños. (38-40)

Cuadro 10. Distribución de los pacientes con IRA, según necesidad o no de ingreso hospitalario.

Fuente: Entrevista, HCI.

Solo 66 niños para un 18.38 % fueron ingresados. (Cuadro 10). Resultado similar al nuestro se plantea por Lovera (49) en su estudio, donde expone que la gran mayoría de las formas clínicas de presentación de las IRA son de manejo ambulatorio, es decir no requieren de hospitalización, además Hortal (50) y Celadilla (51) plantean que la gran mayoría de niños que ingresan por IRA son por presentar una complicación, así como también factores de riesgos asociados y niños de baja edad sobre todos los lactantes.

Conclusiones

• Las IRA fueron más frecuentes en el grupo de edad de 1 a 2 años, predominando el sexo masculino y en los que presentaron necesidades básicas insatisfechas.

• La atopia y la Lactancia Materna inadecuada fueron los factores de riesgos más importantes en nuestro estudio, la forma clínica de presentación más frecuente fue la rinofaringitis catarral aguda y la mayoría de los niños no presentaron patologías crónicas asociadas.

• La mayoría de los menores a las 72 horas evolucionaron favorablemente, siendo la neumonía la complicación más frecuente. Predominó la no utilización de terapéutica con antibióticos y no ingresos hospitalarios.

Recomendaciones

Incrementar a través de las áreas de salud la promoción de hábitos saludables, el tratamiento preventivo actuando sobre estos factores de riesgo modificables para evitar el desarrollo de las IRA y sus complicaciones, así como promover la creación de programas progresivos de Educación para salud continuada, para las madres , padres o representantes con la elaboración del material didáctico adecuado que propicie la adquisición de conocimientos que permitan la adopción de actitudes y conductas protectoras para la salud de los niños y la modificación de comportamientos no saludables, para lograr una mayor calidad de vida.

Anexos

Anexo 1

Consentimiento informado

Yo, _______________________________ madre o representante del niño (a) _____________________________, acepto participar en la investigación sobre: Comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas, en niños menores de 5 Años de edad. Consultorio Médico Popular Sector 4 Caña de Azúcar, Municipio Mario Briceño Iragorry. 2006.

___________________________

Firma de la madre o representante.

Anexo 2

Entrevista sobre el comportamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas.

1. Nombre y apellidos:2.Dirección:3.Edad:Menor 1 año _____ 1-2 años ______ 3-5años ______4.Sexo:Masculino _____ Femenino _____

5. Socioeconómico: -Condiciones de la vivienda.- Índice de hacinamiento.- Percápita familiar.

6. Forma Clínica de presentación de la enfermedad.

7. Lactancia materna (Exclusiva hasta los 6 meses).Si_____ No_____8·Prematuridad (TG):Menos de 37 semanas _____ Más de 37semanas _____ 9.Peso al nacer:Menos de 2500gr _____ Más de 2500gr _____

10. Estado nutricional: Menos del 3 percentil _____ Más del 3 percentil _____11. Inmunodepresión:Si _____ No _____12.Atopia:Si _____ ¿Cuáles? : _______ No ______ 13. Antecedentes Patológicos Personales:

Si _____ ¿Cuáles? : __________ No ______

14 .Hábito de fumar de los padres:Si_____ No _____15. Asistencia a círculos infantiles o guarderías: Si _____ No _____

16. Evolución. Consulta a las 72 horas: Igual ____ Empeorado ____

17. Evolución. Consulta a los 7 días:Mejorado _____ Empeorado _____

18. Evolución. Consulta a los 14 días:

Mejorado _____ Empeorado _____

19. Complicaciones. Si _____ ¿Cual?_________ No_____

20. Tratamiento con antibiótico:

Si ____ No ____

21. Requirió ingreso hospitalario:

Si____ No___

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DEDICATORIA

A mis padres, mi hermana Indira y a Yeni, por ser mi guía, mi luz y mis grandes amores.

AGRADECIMIENTOS

Ante todo agradezco a la Revolución Cubana y a Fidel por darme la oportunidad de ser médico y ser protagonista de la Revolución Bolivariana en la Misión Barrio Adentro.

A Belkis, por su ayuda incondicional, por ser mi apoyo, por estar a mi lado en todo momento. Gracias por su ejemplo.

A Grisel, por ser amiga, compañera, hermana.

A todas aquellas personas que me ayudaron en la realización de este trabajo, gracias.

Autora:

Dra. Lizett Leonor Moreno Rodríguez

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Profesor Instructor.

Tutor:

Dra. Belkis Maceo Wilson

Trabajo para optar por el Título de Máster en Atención Integral al Niño.

Máster en Atención Integral a la Mujer.

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

Profesor Asistente.

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN BARRIO ADENTRO

ESTADO ARAGUA

2007