Cuidados de enfermería en la embarazada (página 2)

De esta forma deseamos obtener el grado optimo de salud de la madre y del producto de la concepción, y que se comprenda que atreves de los cuidados prenatales podremos reducir la tasa de mortalidad materno fetal

Este trabajo esta ideado para demostrar la importante función de enfermería durante la gestación, enseñando prevención y promoción de la salud materno fetal, basadas en los cuidados prenatales, de esta manera contribuir para que la mujer disfrute del embarazo, parto y nacimiento como un acto único e irrepetible entendiendo todos los procesos que experimentara durante la gestación.

Se recordaran algunos conceptos básicos que normalmente son utilizados en cuidado prenatal y embarazo, se brindara información para que las gestante tengan la atención de enfermería, segura, amplia y completa; adecuando las necesidades de la mujer y su familia.

La organización de los mismos esta dada en:

Capitulo 1: Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino

Describe el aparato reproductor femenino y ciclo ovárico menstrual, que es importante que se lo conozca para explicar el desarrollo del producto de la gestación dentro de la cavidad uterina y algunos cambios físicos futuros.

Capitulo 2: El embarazo

Generalidades del embarazo. Embriología normal, desarrollo y crecimiento intrauterino; modificaciones maternas y valoración de enfermería por sistema.

Capitulo 3: Cuidados prenatales de enfermería

Calidad de atención e Intervenciones de enfermería durante el embarazo, educación sobre la salud y todos aquellos temas que influyen sobre el estado materno fetal: alimentación, signos y síntomas normales y por los que debe acudir a su medico

Capitulo 4: Educación sobre higiene durante el embarazo.

Higiene en el embarazo. Preparación de las mamas para la lactancia.

Capitulo 5: Intervención del equipo interdisciplinario en el parto normal y su humanización. Historia del parto en la antigüedad. Exclusión de los hombres durante el trabajo de parto; la participación de la pareja en la actualidad como participe activo en el desarrollo del el embarazo parto y puerperio. Etapas del trabajo de parto, los objetivos y acciones de enfermería en cada etapa; así como también de los sucesos que ocurren en cada una de ellas.

Capitulo 6: Fomento de la lactancia materna

Fomento e Importancia de la lactancia materna. Preparación de las mamas, fisiología, posiciones para amamantar, técnica de amamantamiento, la alimentación de la madre en el inicio y durante la lactancia.

Capitulo 7-Caso clínico: PAE (Proceso de Atención de Enfermería).

Finalizando el trabajo de investigación, para una mejor comprensión del mismo con una conclusión y analice del mismo. Destacando durante el mismo el cuidado de enfermería en la promoción, prevención y fomento de una vida saludable y una atención óptima prenatal, participativa

• Marco teórico, estado actual del conocimiento

Anatomía y fisiología del aparato reproductor femenino

Genitales femeninos externos:

El termino vulva se refiere a todas las estructuras visibles en el exterior, que van desde el pubis hasta el perineo.

Monte de Venus: es una almohadilla de grasa que se encuentra sobre el pubis, esta cubierta de vello áspero y crespo.

Clítoris: es un pequeño cuerpo eréctil, cilíndrico, que contiene abundantes vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas

Labios mayores: son dos pliegues de tejido adiposo que convergen desde el monte de Venus hasta la unión de la comisura posterior.

Labios menores: son dos pliegues delgados de tejido que se encuentran en el interior de los labios mayores y están provistos de vasos sanguíneos y terminaciones sensitivas .Por delante forman el frenillo y prepucio del clítoris ay a nivel de su unión posterior forman la horquilla posterior.

Vestíbulo: área romboidea limitada por labios menores hasta horquilla posterior, la cual se encuentra con seis orificios:

Meato uretral: abertura externa de vías urinarias.

Glándulas de Skene: son dos glándulas secretoras de moco, ubicadas a cada lado de la uretra.

Abertura vaginal: localizada en la posición inferior del vestíbulo.

Glándulas de Bartolin: localizadas más abajo del vestíbulo, que se abren a cada lado del orificio vaginal.

Perineo: pequeña región de tejido muscular que se encuentra entre la vulva y el ano.

Órganos femeninos externos:

Vagina: estructura musculosa revestida por mucosa transversa corrugada y distensible que en su extremo terminal esta unida al cuello uterino. Tiene tres finalidades:

Conducto exterior del útero por el que salen sus secreciones y sangre menstrual.

Órgano femenino de la copulación.

Es el conducto por el cual nacen los niños.

Útero: se localiza en la parte baja de la pelvis relacionándose por delante con la vejiga y por detrás con el recto.

El útero tiene dos subdivisiones que dan lugar a dos partes desiguales: la parte superior y de forma triangular se llama "cuerpo" que por su parte inferior recibe el nombre de "cuello", este se continua con el canal cervical que se abre en la vagina, la zona de transición entre el cuerpo y cuello se denomina" istmo"; el segmento superior se denomina "fondo" y lateralmente a ambos lados, se continua con las trompas uterinas.

Trompas uterinas: son dos delgados conductos que se extienden desde los extremos del fondo del útero, miden unos 10cm de largo y se distinguen tres porciones: proximal y delgada; intermedia o ampolla; distal conocida también como fimbria formadas por digitaciones móviles que contribuyen a captar el ovulo. La mucosa esta provista secretor ciliado que contribuye a la nutrición y a transporte del ovulo a la cavidad uterina.

Ovarios: se encuentran alojados en las fosas ováricas en la pared lateral de la pelvis; su polo superior esta fijo a la pared de la pelvis, su polo inferior origina un cordón fibro-muscular que se extienden hasta el fondo uterino. La superficie del ovario es de color blanca debido a la capa albugínea superficial en la que se puede distinguir distintas estructuras de evolución de los folículos o cuerpos amarillos.

Glándulas mamarias: estas son estructuras sexuales accesorias de la mujer, tiene como función secretar leche para nutrir al recién nacido. Cada mama contiene compartimentos o lóbulos separados por tejido adiposo, cada lóbulo esta formado por lobulillos que contienen células secretoras de leche llamadas alveolos, que se presentan en racimos semejantes a los de uva. La leche es llevada a las aéreas de depósitos (ampollas) y que de ahí a los conductos lactíferos que terminan en el pezón.

• Ciclo ovárico y menstruación

El ciclo ovárico y menstrual, regulado por la actividad hormonal del eje hipotálamo-hipofisario, tiene una duración aproximada de 28 días, contados desde el primer día de una menstruación hasta el inicio de la siguiente. En una primera fase, la influencia de la hormona folículo estimulante (FSH) provoca en el ovario la maduración de un folículo primario y su correspondiente óvulo (fase folicular), así como la producción de estrógenos que estimularan la proliferación de la mucosa uterina (fase proliferaría). Hacia la mitad del ciclo se produce un súbito incremento de la hormona luteinizante (LH) que determina la rotura del folículo ovárico y la ovulación. A continuación como se desarrolla un cuerpo amarillo productor de progesterona (fase lútea), hormona que estimula el crecimiento de la mucosa uterina (fase secretora) en preparación para la posible implantación del ovulo fecundado. Si no se produce la fecundación al cabo de aproximadamente dos semanas disminuye la concentración de LH y, consecuentemente, la progesterona con lo cual se produce el desprendimiento del endometrio y la consiguiente hemorragia menstrual, comenzando un nuevo

• El embarazo

Se denomina embarazo al momento en que el ovulo es fecundado por un espermatozoide, comienzan a producirse en el cuerpo de la mujer una serie de cambios físicos y psíquicos importantes destinados a adaptarse a la nueva situación (el crecimiento de un nuevo ser), esto es lo que conocemos como embarazo.

El embarazo normal tiene una duración de 280 días, 40 semanas y 9 meses calendario.

Para calcular la fecha probable de parto se utiliza la regla de Nagele, la cual se realiza sabiendo la fecha ultima de menstruación (FUM), el primer día de este se le suma 7 días y se le restan 3 meses, lo cual nos da como resultado la fecha probable de parto(FPP).

Edad reproductiva: la edad aprobada para concebir se determina entre los 16 y 42 años de edad.

Diagnostico: el diagnostico del embarazo se facilita con los síntomas referidos por la embarazada y los signos detectados por el medico, a veces se requiere métodos auxiliares para el diagnostico

Los signos y síntomas: se pueden clasificar en presuntivos, probables y positivos

Presuntivo: generalmente son subjetivos la aparición de estos ocurre generalmente al final de la cuarta semana.

– Nauseas,

– Vómitos matutinos

– Alteraciones del apetito

– En las mamas sensación de tensión de dolor y cambios de -pigmentación de la aureola.

Probables: estos cambios se producen a nivel uterinos y genitales.los principales son:

Amenorrea: toda mujer con una vida sexual activa y una menstruación normal , amenorrea equivale a embarazo.se considera cuando ocurre una ausencia de periodo menstrual mayor de 10 o mas días de la fecha q debía presentarse.

Cambios en genitales externos: se produce una coloración violácea en vulva, vestíbulo y vagina, esto es ocasionado por la vasculatura que se produce en la zona.

Cambios del útero (signo de godell): esta a partir de la cuarta semana presenta una consistencia blanda y de aspecto cianótico, (signo de hegar) ablandamiento del cuello uterino a nivel del istmo, se aprecia a partir de la sexta semana.

Positivos: son los que confirman el embarazo.

Auscultación de ruidos cardiacos fetales, se hacen audibles con estetoscopio de Pinard o el detector doppler. Alrededor de la vigésima semana la frecuencia es de 120-160 latidos por minuto.

Movimientos fetales, se detectan por examen ginecoobstetrico, la ecografía y son percibidos por la embarazada.

Diagnostico ecográfico

Nivele de gonadotrofina corionica humana (HCG); esta puede presentarse en sangre y orina y aparece precozmente.

• Datos sobre embriología normal

La vida intrauterina comprende dos periodos:

Periodo embrionario

Cuya duración se extiende hasta las 12 semanas de vida intrauterina. Se caracteriza por que durante ella, el ovulo fecundado va a sufrir un proceso de transformación, hacia un organismo con mayor parte de características anatómicas microscópicas de la forma humana.es decir , durante este periodo tiene lugar un proceso llamado ORGAGENESIS , es decir diferenciación de cada unas de las capas embrionarias ,en los distintos órganos y sistema del futuro niño. En este periodo las células tienen capacidad pluripotencial, es decir cualquiera de ellas puede diferenciarse de cualquier tipo de células

Desarrollo durante este periodo:

-Durante la primera semana de vida embrionaria: se produce la migración del ovulo fecundado en el tercio distal de la trompa hacia el útero. Aproximadamente al final de esta semana es cuando se produce la anidacion del mismo en el endometrio.

En este periodo de tiempo se produce una multiplicación de células, que da lugar a una masa denominada morula.

Cuando la mórula comienza a penetrar en el útero, empieza a introducirse líquido dentro de ella que confluye formando una cavidad en la misma que se conoce con el nombre de blastocele, del momento al embrión se lo denomina BLASTOCITO. El conjunto de células que delimitan esta cavidad se denomina TROFOBLASTO y serán las que formen la placenta y membranas del feto. Queda un grupo de células agrupadas en el interior del blastocele que se denominan embioblasto y que será la que dará lugar al resto de las estructuras fetales.

-Durante la segunda semana de vida embrionaria: se produce la división del embrioblasto en dos capas de célula, ECTODERMO y ENDODERMO; la primera en contacto con el trofoblasto. A partir de este momento, al embrioblasto se lo conoce con el nombre de DISCO GERMINATIVO. Así mismo tiene la aparición de la circulación útero- placentaria mediante la proliferación del trofoblasto .También comienza a esbozarse la cavidad amniótica a partir de las células que derivan de la capa ectodérmica.

-Durante la tercera semana de vida embrionaria: aparece una nueva capa de células, en posición intermedia entre el ectodermo y endodermo, que se conoce como MESODORMO. También durante esta etapa aparece una línea, que atraviesan el embrión en toda su longitud, debido a la invaginación del ectodermo, que se denomina línea primitiva y que será la que origine la notocorda, futura medula espinal del feto. Así mismo, se desarrolla la fijación del embrión a la cavidad corionica que es el esbozo del cordón umbilical y desarrollo de las vellosidades placentarias.

-Durante la cuarta a la octava semana: se produce la diferenciación de las tres hojas germinativas del embrión para conformar los distintos aparatos y sistemas del feto y tendrá lugar la aparición de la forma corporal.

Del ECTODERMO derivan el sistema nervioso, el epitelio sensorial para el oído nariz y ojo, la epidermis, el tejido glandular y la hipófisis.

Del MESODERMO derivan el tejido conjuntivo, cartílago y hueso, los músculos y el aparato cardio -circulatorio y linfático, aparato genito-urinario, corteza suprarrenal y membranas serosas (pleura, pericardio, peritoneo).

Del ENDODERMO derivan el epitelio digestivo y respiratorio, hígado, páncreas, timo, amígdalas, tiroides, paratiroides, epitelio de la vejiga, uretra y oído medio. También aparece un aspecto externo diferenciado, apareciendo las yemas de las extremidades, cara oídos nariz y ojos.

-De la octava a la duodécima semana finaliza la diferenciación de algunos órganos y aparatos. Como por ejemplo el aparato cardiovascular.

Se puede deducir ante lo anteriormente nombrado que cualquier factor que altere el desarrollo en esta etapa puede conducir a la malformación severa o ausencia de algunos aparatos. También puede producir la inviabilidad del feto al afectar a un órgano vital o sistema provocando el aborto.

Periodo fetal

Que abarca desde las 12 hasta las 40 semanas de gestación.se caracteriza por el crecimiento rápido y la elaboración de funciones que le van dando una madurez cada vez mayor al feto. No obstante no puede ser viable hasta las 24-26 semanas de gestación.

Desarrollo durante este periodo

CRECIMIENTO CORPORAL:

A las 12 semanas el feto pesa 14 g puede llegar a los 20 g y mide aproximadamente 7 y 9 cm. Se puede observar la separación de los dedos de ambas extremidades.

A las 16 semanas el feto alcanza unos 17 cm y el peso varia entre 100 y 120 g. Hace su aparición el lanugo que se distribuye por distintas partes del cuerpo; los movimientos fetales pueden ser detectados por la embarazada; se puede diferenciar su sexo.

A las 20 semanas su longitud es de unos 25 cm y su peso fluctúa entre 250 y 300g.los movimientos y LCF son mas intensos.se inicia la aparición de unto sebáceo, comienzan a salir las uñas y el pelo es mas abundante.

A las 24 semanas, tiene una longitud promedio de 30 cm. y el peso puede variar entre 550 y 600 g.se separan os parpados.

A las 28 semanas, el peso promedio es de 1kg y la longitud es de 36 cm; el llanto es débil y los movimientos son bruscos.

A las 32 semanas, la longitud varía entre 40 y 42 cm. Su peso puede fluctuar entre 1.500 y 1.700. El tejido adiposo aumenta y se va perdiendo el lanugo, la piel toma un color más rosado y esta arrugada, el feto tiene aspecto de viejo.

A las 36 semanas, la longitud promedio es de 45 cm. Su peo se encuentra entre 2.500 y 3.000 kg. Ha perdido por completo el lanugo.

A las 40 semanas, el feto se encuentra listo para la vida extrauterina, la longitud varia entre 35 y 45 cm. Y un peso de 3.000 kg.

El crecimiento fetal puede ser monitorizado mediante determinados parámetros somáticos por ecografía; el mas importante es el diámetro biparietal, aunque también puede ser útil el perímetro cefálico y abdominal; longitud del fémur y volumen intrauterino total.

Aparato respiratorio: ya existen movimientos respiratorios desde las 18 semanas, pero el grado de desarrollo de las estructuras alveolares no permite una supervivencia hasta las 24-26 semanas. La producción de surfactante (sustancia que evita el colapso pulmonar) comienza en la 20 semana, pero es insuficiente hasta el tercer trimestre. Se cree que el flujo de líquido amniótico dentro de los pulmones ayuda al desarrollo de los mismos.

Aparato cardio-circulatorio: a partir de la 8-10 semanas comienza a existir circulación fetal, aunque el desarrollo del corazón con cuatro cavidades se encuentra completa al final del desarrollo del primer trimestre. El feto posee una hemoglobina distinta llamada hemoglobina fetal, que posee una mayor capacidad de transporte de oxigeno. La hemoglobina del adulto comienza en las últimas etapas de la vida fetal y representa un 30% al momento del nacimiento.

Aparato digestivo: la producción de bilis comienza a las 12 semanas y la de las enzimas digestivas algo después. El meconio esta presente desde las 16 semanas, se compone de células intestinales descamadas y líquidos, así como células escamosas y lanugo del líquido amniótico .Los primeros movimientos deglutorios comienzan a las 14 semanas y alrededor de la 26-28 semanas ya comienza el reflejo de succión.

Sistema nervioso: aproximadamente a las 8 semanas se comienzan a registrar movimientos musculares en respuesta a ciertos estímulos locales. A partir de aquí se irán desarrollando cada uno de los reflejos que posee el recién nacido (algunos no aparecen hasta 33-34 semanas de gestación). Una madre SIEMPRE debe sentir movimientos del feto antes de los 5 meses, si no hemos de sospechar Somalia musculo- nerviosa.

• Cambios maternos

Durante el estado gravídico el organismo materno presenta ciertas modificaciones significativas que ocurren principalmente en el aparato reproductor femenino, sin embargo todos los órganos son afectados no solo desde el punto de vista anatómico sino también funcional.

A continuación se mencionaran algunos cambios:

SISTEMA REPRODUCTOR

UTERO: los principales cambios se desarrollan con respecto al tamaño, forma y peso. Al final del embarazo puede tener una longitud de 32 cm. Una ancho de 24 y espesor de 22. Sufre cambios de hipertrofia y neo formación musculares. El volumen del útero al final del embarazo ha sufrido un aumento de 519 veces si se compara con el de la mujer no gestante. Al terminar la gestación el peso uterino puede ser de 1kg a 1.200kg.los vasos sufren modificaciones importantes especialmente en cuanto a su diámetro y trayecto. El crecimiento uterino sufre cambios producidos por acción de los estrógenos y a esto se le suma un factor mecánico ocasionado por la presión que ejercen el feto, placenta y líquido amniótico. La forma guarda relación con la edad gestacional.

En la semana 12 es palpable en la sínfisis púbica

A la semana 20el fondo del útero llega al ombligo

A la semana 36 alcanza la apófisis xifoidea

Dos semanas antes del parto el feto se encaja en posición para el parto, el útero cambia de posición y se separa a un ángulo mas anterior, disminuyendo la presión sobre el diafragma

La circulación uterina se modifica sustancialmente para poder facilitar la nutrición del órgano que sufre un aumento notorio.

CUELLO: sufre cambios de longitud, estructura y maduración, se vuelve cilíndrico y cónico; la maduración y ablandamiento se deben a características bioquímicas y a la acción del estradiol (esta produce una sustancia denominada prostaglandina que ayuda a madurar el cérvix)

ANEXOS: las trompas de Falopio cambian de posición a medida que el embarazo progresa. La mayor modificación guarda relación con la congestión y edema que se produce el aparato reproductor femenino. La falta de ovulación la cual no tiene lugar durante el embarazo.

GLANDULAS MAMARIAS: los cambios iníciales son motivos d consulta precoz en las embarazadas, ya que existe una sensación de dolor, peso y congestión provocada por acción de los estrógenos, las mamas aumentan su tamaño y sufren cambios de hipertrofia e hiperplasia. Es frecuente encontrar nódulos al realizar la palpación. Los pezones se tornan gruesos e hipertróficos, las areolas toman un color mas intenso. La vascularización aumenta y es frecuente observar una circulación muy pronunciada. Durante los últimos meses del embarazo se puede comenzar a observar la salida de calostro.

VAGINA Y GENITALES EXTERNOS: la vascularización aumentada le da a la vagina un aspecto violáceo. Es frecuente y se considera normal el aumento de la secreción vaginal, generalmente tiene un color blanquecino y un aspecto grumoso, la cual no produce molestias .El epitelio vaginal es rico en glicógeno el cual facilita la excreción de acido láctico, este modifica el PH (que puede variar entre 4-6) evitando el desarrollo de bacterias pero favoreciendo el crecimiento de hongos. El moco cervical aumenta por acción de la progesterona.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: las estructuras cardiovasculares son muy sensibles a los cambios de posición, ejercicio y alteraciones emocionales. A continuación se describen los cambios aceptados:

Volumen sanguíneo: el VST (VOLUMEN SANGUINEO TOTAL) se encuentra aumentado un 35% aprox. Sin embargo existen factores que pueden afectar dicha cifra como, posición, estado emocional, temperatura y la alimentación de la gestante. El volumen plasmático aumenta un 50% encima del promedio encontrado en la mujer no embarazada, cuando termina el puerperio regresa a los valores normales. Se desconoce los mecanismos de estos cambios, probablemente se deba a los cambios hormonales.

Corazón: Existe un aumento en el volumen cardiaco debido a una hipertrofia y dilatación, especialmente en las cavidades izquierdas causado por el gran aumento de tamaño del útero que desplaza el diafragma hacia arriba, el corazón ocupa la posición mas izquierda y anterior. Uno de los cambios más importantes es el aumento de la capacidad contráctil del corazón para expulsar la sangre que recibe. El aumento oscila entre 15-20 latidos más por minuto. El gasto cardiaco se ve aumentado en el embarazo, principalmente en el tercer trimestre. Este puede ser aumentado aun mas con la posición, por lo que se recomienda a la gestante colocarse en decúbito lateral izquierdo con el objetivo de disminuir la precarga y halla un mayor riego sanguíneo materno fetal. En las primeras 24 semanas la tensión arterial sistólica disminuye entre 5 y 10 mmhg y la diastólica, entre 10 y 15 mmhg, también aumenta la presión del pulso.

• Valorara los cambios de la función circulatoria.

• Controlar el pulso y la tensión arterial.

• Detectar signos y síntomas de hipertensión arterial inducida por el embarazo.

• Explicarle a la gestante signos y síntomas de alarma.

• Aconsejar el decúbito lateral izquierdo.

SANGRE: en el aumento del volumen sanguíneo se presenta principalmente al final del segundo trimestre cuando el incremento puede llegar al 50 % y se sostiene durante el tercero. Existe una inversión de los valores en esta etapa de la gestación y el hematocrito disminuye hasta en un 7%. Esta es la razón para considerar que existe una anemia fisiológica gestacional y es importante que las reservas de hierro sean normales para que aquel no descienda mucho .La cantidad de hierro que requiere el feto lo adquiere a través de la madre, razón para mantener unos depósitos de hierro materno superior a dos gramos. El 75% del hierro en los humanos se encuentra en la hemoglobina .Cuando el embarazo avanza los requerimientos de hierro deben aumentar para compensar las necesidades de la unidad feto placentarias.

SISTEMA RESPIRATORIO: Quizá el cambio más importante desde el punto de vista respiratorio, es la disminución de la capacidad pulmonar por la elevación del diafragma a medida que progresa el embarazo. Se ha comprobado que hay un ascenso de 4 cm. Existe un ensanchamiento del tórax porque las costillas pueden sobresalir y modificar la configuración de la caja torácica. Cuando entra mas sangre al sistema aparece la congestión nasofaríngea y la mujer se siente como si estuviera resfriada. Aumentan las secreciones y a veces causan molestias debido al edema y fragilidad tisular. Este cambio volverá a la normalidad con el nacimiento.

• Se valorara características de la respiración

• Aconsejara cambios posturales que faciliten la respiración y disminuyan la disnea.

• Enseñar a humidificar la mucosa nasofaríngea si aparecen molestias.

SISTEMA GASTROINTESTINAL: el feto en crecimiento comprime los órganos vecinos y la acción de la progesterona se manifiesta sobre la musculatura lisa del estomago, en la cual se produce una disminución del tono contráctil como consecuencia una distención gástrica con vaciamiento disminuido .El reflujo gastroesofagico y esofagitis son frecuentes, así como también la constipación por disminución de motilidad y aumento de la absorción de agua. Los cambios del PH en la saliva debido a las modificaciones en su constitución, pueden favorecer el desarrollo de caries y gingivitis durante la gestación. Finalmente el centro nervioso del apetito se puede estimular y esto explicaría la polifagia que ocurre en las gestantes:

• Realizar la valoración de las nauseas y los vómitos y su frecuencia.

• Enseñar a identificar y a controlar los posibles factores ambientales y personales que pueden producir nauseas y vómitos.

• Fomentar el cuidado e higiene bucal.

• Recomendar medidas para prevenir la constipación y la aparición de hemorroides.

SISTEMA URINARIO: durante la gestación normal se produce un aumento del volumen y dilatación de las estructuras renales. Esto se dice que se produce como consecuencia de la hormona (Progesterona), y que también puede ocurrir a causa de los factores mecánico compresivo que sufren los uréteres especialmente al final del embarazo. Cabe destacar que la embarazada tiene predisposición a la infección del árbol urinario por la estasis que ocurre en este sistema.

• Valorar los cambios en la función renal y la eliminación urinaria.

• Explicarle la polaquiuria y leve incontinencia.

CAMBIOS MUSCULOESQUELETICOS: el esqueleto sufre cambios para adaptarse al útero creciente y prepararse para el parto. Para mantener el centro de gravedad sobre las piernas de la mujer la columna vertebral desarrolla una lordosis. La curvatura anormal origina dolor. El dolor dorsal se debe al peso del útero sobre los débiles músculos abdominales y dorso lumbares. Los calambres se presentan al final del embarazo y a menudo de noche .La causa puede estar relacionada con un cambio en los niveles de electrolitos, calcio y fosforo.

• Explicar los cambios posturales y ejercicio que favorezcan los músculos dorsos lumbares.

• Aconsejar el uso de zapatos cómodos, tacos bajos y posturas que alivien el dolor.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: el estado emocional de la embarazada se encuentra alterado especialmente durante el tercer trimestre, se queja de depresión, fatiga y ansiedad, la cual desencadena un aumento del apetito. Una queja muy frecuente al comienzo del embarazo es el sueño, su causa aun no se conoce. En algunas gestantes se puede apreciar un leve desequilibrio mental que es la base para una psicosis gestacional o posparto. Afortunadamente estos cambios no son constantes y la personalidad previa juega un papel muy importante.

• Explicar aquellos posibles cambios emocionales que pueden aparecer durante la gestación

CAMBIOS PSICOSOCIALES: La pareja reflexiona y se siente insegura acerca de los cambios de roles que se aproximan. Pueden presentarse sentimientos de ambivalencia acerca de las nuevas funciones y preocupación acerca de la capacidad de ejercer como padres, así como los cambios en las relaciones y funcionamiento familiar. La sexualidad contribuye a un aspecto importante de la vida. Los cambios psicofísicos y del esquema corporal y los miedos pueden alterar su funcionamiento.

• Enseñar las conductas que necesita la pareja en su rol de padres y la preparación para el parto, cuidado del recién nacido, ambiente y integridad familiar.

• Promover la capacitación de familiares en apoyo a los cuidados prenatales.

• Informar los cambios en la imagen corporal según las etapas del embarazo.

• Asesorar acerca de los cambios en la sexualidad y formas alternativas de expresión sexual.

CAMBIOS TEGUMENTARIOS: En el embarazo aparecen angiomas y estrías gravídicas rosadas o purpuras a los principios y que con el tiempo se tornan pardas o plateadas. La eliminación y excreción de sebo aumentan por lo que necesario realizar lavados mas frecuentes. Si hay antecedentes la piel grasa y el acné. El crecimiento del pelo se acelera y los folículos se activan. Las hormonas inducen el aumento de la pigmentación en los pezones y areolas se oscurecen y se hacen más prominentes. A partir de la semana 14 comienza a producirse calostro.

• Valorar los cambios de la piel y de los tegumentos.

GANANCIA DE PESO: durante la gestación existen dos fases relacionadas con el metabolismo de las proteínas y los nutrientes. La anabólica y la catabólica, en la primera se acumulan las proteínas en los tejidos maternos y en la segunda, el feto utiliza las proteínas para su alimentación .Se acepta como ganancia ideal entre 10-15 kg. Con este incremento se logro disminuir las complicaciones durante el embarazo y parto.

• Valorar el estad nutricional de la gestante en todas las consultas

• Atención prenatal de enfermería

Es un conjunto de acciones que se realizan a la mujer con el objetivo de promover una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y obtención de un recién nacido en optimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional, disminuyendo la mortalidad materna y mortinatalidad perinatal.

El control prenatal debe ser:

– Precoz: es preciso iniciar el control tan pronto como sospeche el embarazo para poder efectuar la detención temprana de factores de riesgo.

– Frecuente: esta varia de acurdo a los factores de riesgo y los recursos disponibles. Un control mensual con un total mínimo de cinco consultas, es el requisito para las embarazadas de bajo riesgo. Mientras que los embarazos de alto riesgo tendrán una frecuencia mínima de nueve controles.

INTERVALO DE CONSULTAS:

Se recomienda controles una ves por mes hasta la semana 28, después cada 15 días hasta la 36 y luego una ves por semana hasta el final del embarazo. Todo dependerá del estado materno –fetal.

CARACTERISTICAS DE LAS CONSULTAS

Buna calidad: debe incluir aspectos y acciones relacionados con la educación, protección, recreación y rehabilitación de la salud. La posibilidad de diagnosticar problemas y tratarlos durante la gestación.

Cobertura: debe brindar a todas las embarazadas para modificar las tasas de mortalidad y morbilidad materna y perinatal.

PROPOSITOS:

• 1. Prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo

• 2. Disminuir las molestias propias del embarazo.

• 3. Brindar educación en salud tanto a la embarazada como a su familia, con el fin de educarlos para la atención del recién nacido.

• 4. Determinar la existencia de enfermedades maternas.

• 5. Preparar a la embarazada para el parto.

ATENCION DURANTES LAS CONSULTAS

La primera consulta es de gran importancia para la valoración de la gestante y su embarazo. Se lleva a cabo la presentación de la pareja al equipo de salud.

Se procederá a realizar un interrogatorio general y obstétrico, incluyendo aspectos bio – psico sociales y sus hábitos. Se comenzara con la realización del carnet perinatal (ver grafico nº)

Valoración en cada control prenatal

Examen clínico obstétrico.

Valoración del estado nutricional.

Valoración del estado inmunitario.

Educación para la salud.

Examen físico completo y obstétrico consta de:

Recordando que la exploración física es cefalocaudal. Mediante la observación del aspecto general evaluaremos aspectos emocionales, conductuales, estado de aseo personal, contextura corporal y relación peso – talla.

Control de peso y talla: se mide para valorar un aumento secuencial total; y así controlar alguna pérdida ponderal o un aumento excesivo.

Signos vitales: estos de gran importancia principalmente la tensión arterial elevada (hipertensión), ya que puede ser un signo para determinar una patología como lo es la "pre –eclampsia", causante de mortalidad materno –fetal.

El examen clínico obstétrico consta de:

Inspección y palpación de las mamas.

Observación del abdomen por palpación, medición y auscultación

Visualización externa de la pelvis, maniobras internas y externas.

Examen de mamas: se palpara las mamas en busca de anormalidades que puedan afectar a la futura lactancia.

Registro de altura uterina: este permite conocer si el crecimiento es o no adecuado. La cinta métrica se ha utilizado tradicionalmente para registrar la distancia desde la sínfisis del pubis hasta la parte más prominente del fondo uterino. Se acepta que después del primer mes de embarazo, cuando el útero aun no es palpable por encima del pubis, el crecimiento uterino es de u 1 cm. semanal al final puede variar entre 32-34 cm.

Palpación abdominal: en cada visita prenatal, se debe efectuar la palpación del abdomen materno para descartar anormalidades que pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo. Después de las 32 semanas es de mucho valor efectuar las maniobras clásicas de Leopold. Este procedimiento también se debe realizar de forma rutinaria cuando las gestantes ingresan en trabajo de parto. Para las tres primeras maniobras el examinador se sitúa a un lado de la mujer y mirando su cara. Para la cuarta mirando hacia los pies de la gestante. Esta debe encontrarse en posición eréctil y cómoda, para así facilitar la realización de las maniobras.

PRIMERA MANIOBRA

Objetivo: averiguar cual es la estructura fetal que se encuentra en el fondo uterino.

Se coloca ambas manos sobre la parte superior y mas prominente del útero y se determina por la palpación suave si la estructura que se encuentra es dura, lisa y redonda, en cuyo caso se debe pensar que es la cabeza. Por lo contrario si lo que se palpa es blando e irregular, son las nalgas del feto.

SEGUNDA MANIOBRA

Objetivo: lo que se quiere determinar es el dorso del feto.

Ambas manos se colocaran a los lados del vientre materno y palpan el útero para apreciar si su superficie es convexa y dura, en cuyo caso se trata de la columna o si por lo contrario la estructura es blanda, irregular y pequeña, se refiere a las extremidades del feto.

TERCERA MANIOBRA

Objetivo: con ella se averiguara cual es la estructura fetal que se encuentra en el segmento uterino inferior.

Se coloca una mano en la parte inferior del abdomen y si lo que se toca es blando, duro, liso o irregular, se debe pensar que en dicho lugar se encuentra una estructura contraria a la que se encontró en el fondo.

CUARTA MANIOBRA

Objetivo: Se trata de apreciar el grado de encajamiento y actitud de la cabeza para determinar la prominencia cefálica.

El examinador coloca sus manos en la parte inferior del útero y ejerce presión hacia la pelvis. Una de sus manos avanza más que la otra y el occipucio se encuentra hacia dicho lado. Esta maniobra solo se puede realizar si la cabeza se encuentra encajada.

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Tacto vaginal: sin introducir dedo en el canal cervical, para constatar tamaño, características del útero, posición del cuello y longitud en centímetros.

Prescribir exámenes complementarios entre los cuales se incluyen:

• Determinación de grupo sanguíneo y factor Rh Un problema importante durante el embarazo es la incompatibilidad sanguínea materno fetal. La prueba de Coombs debe ser negativa. A las 28 sem.se repite la prueba si l mujer es Rh negativo, no sensibilizadas y con un recién nacido Rh positivo con prueba de coombs negativa se debe administrar 300 ug de gammaglobulinas anti-D (Parto gamma)

• Hemograma completo y determinación de hemoglobina: el valor del hematocrito es de 32 % o menos y se controla a las 32 y 36 semanas. El valor de la hemoglobina oscila entre 11 y 12 mg/dl con un promedio de 11.5, con un valor inferior se prescribe acido fólico y gluconato ferroso.

• Glucemia: si existen antecedentes o cualquier factor de riesgo, para así descartar diabetes gestacional.

• Orina completa, uro cultivo o ambos. Esta permite detectar bacterias, glucosa y proteínas en orina.

• Pruebas serológicas para la determinación de anticuerpos contra sífilis, rubeola, toxoplasmosis, hepatitis, chagas.

• HIV. Solo en individuos que acepten este procedimiento.

• Frotis de Papanicolaou.

• Frotis para investigar gonorrea

• Estos exámenes podrán ser repetidos cada ves que se lo considere necesarios.

Se explicara a la paciente sobre aquellos signos y síntomas por los cuales deberá acudir a la consulta urgente.

Se realizara ultrasonido y ecografía: para evaluar el estado del feto, valorando los latidos cardiacos y movimientos fetales

Valoración del estado inmunitario: la dosis que deberá recibir de toxoide tetánico son las siguientes:

• 1. DOSIS: en las 20-24 semanas

• 2. DOSIS: cuatro semanas después (24-28)

• 3. DOSIS: al año de la ultima dosis

Si la embarazada tiene la vacunación completa dentro de los cinco años no deberá ser vacunada .Si el esquema es incompleto o el tiempo transcurrido es mayor de cinco años se realizara una dosis de refuerzo entre la semana 20-24.

Valorar el estado nutricional y la necesidad de aporte:

Objetivos de enfermería en la asistencia nutricional

• Valorar el estado nutricional mediante la investigación de antecedentes médicos y nutricionales

• Identificar las necesidades nutricionales para satisfacerlas

• Enseñar a la embarazada la importancia de una buena nutrición durante el embarazo y garantizar el crecimiento y desarrollo fetales normales

• Ayudar a la embarazada a conservar o mejorar su estado nutricional

• Mejorar los conocimientos de la madre en cuanto a las necesidades nutricionales en el puerperio y durante la lactancia

Necesidad energética: el costo energético total del embarazo 80.000 Kcal lo que representa, promedio de unas 300 calorías mas al día que cuando la mujer no esta embarazada

Necesidades proteínicas:

Las proteínas son complejo nitrogenado compuesto por aminoácidos, nitrógeno, oxigeno, azufre, hierro. Estos elementos son necesarios para el crecimiento, síntesis de hormonas, constituyen una fuente de calor y energía y son esenciales para la eliminación de desechos.

Las embarazadas requieren 30 g /día mas de proteínas que cuando la mujer no esta embarazada.

Necesidades de vitaminas

Durante el embarazo se incrementa la necesidad de todas las vitaminas. Esencial para el crecimiento musco esquelético, mantenimiento del epitelio mucoso y agudeza visual.

Una que requiere atención especiales en este periodo es el acido fólico, que fomenta el crecimiento fetal y previene las anemias relacionadas con el embarazo. La ingestión diaria de acido fólico es dos veces mayor durante la gestación, de 400 ug / día a 800 ug / día cuando la mujer esta en riesgo debido a pobreza o malos hábitos alimenticios.

Vitamina A. Son suficientes 6 000 UI/días. Vitamina B 1. Se recomienda 1,0- 1,5mg7dia.

Vitamina B2. Se necesitan 1,6 mg/días durante el embarazo hasta 1,9 en la lactancia.

Niacina. Son necesarios unos 17mg en la embarazada y 21mg en la lactancia.

Vitamina C. Su consumo se eleva en el embarazo entre 90 y 100 mg.

Necesidad de minerales.

Los minerales forman parte de de todos los líquidos y tejidos corporales y tienen gran importancia en los procesos fisiológicos, actúan como catalizadores de la respuesta nerviosa, contracción muscular, metabolismo de los nutrientes, regulan el equilibrio electrolítico y la producción de hormonas, proporcionan fortaleza a los tejidos esqueléticos.

Sodio: 25g de sodio a 60g de cloruro de sodio (Nacl) aproximadamente. Su limitación es anti fisiológica, pues obliga a una secreción adicional subsiguiente de angiotensina.

Calcio: Deben darse 1,5 g /día desde el inicio de gestación, pues es necesario crear una reserva adicional en los tejidos maternos y de ahí se tomara el calcio necesario para el tercer trimestre del embarazo, que es cuando se realiza la mineralización del esqueleto fetal.

Fosforo: Se necesita 1,0 g /día. Un litro de leche contiene 2g de calcio y 1 g de fosforo, si la mujer no ingiere leche es necesario suplir estos dos elementos.

Hierro: Se requiere de 20 a 25 mg/ día durante el embarazo. Esta necesidad puede llegar a ser de 30 a 60 mg/ día según el estado del paciente, deben mantenerse después del parto hasta 90 días.

Necesidad de grasas: esenciales en la dieta para el crecimiento, mantenimiento y fruncimientos adecuado del organismo

Son necesarias 65 g para una embarazada de peso medio: 1,1g/kg/día de peso corporal las grasas significan entre 20 y 25 % del total de las calorías de la dieta. Está necesidad no depende de las grasas por si mismas, es conocida que esta se forma a expensa de los carbohidratos sino por ser el vehículo de las vitaminas liposolubles sobre todas las vitamina A.

Necesidad carbohidrato:

Los carbohidratos son la principal fuente de energía para todas las funciones corporales y resultan imprescindibles para el funcionamiento de otros nutrientes.

El resto de las calorías hasta 2800 g serán provistas por los carbohidratos. Del 55 al 60% del total de la dieta serán provistas por los carbohidratos. Estas cifras optimas y deben ajustarse a los niveles de proteínas grasa, y complementarse el resto de las calorías con carbohidratos.

90 g de proteínas 360 cal.

60 g de grasas 585 cal.

463 g de carbohidratos 1855 cal.

2800 cal.

Las necesidades calóricas se elevaran si la embarazada realiza un activo, como las tareas domesticas fuerte y otros.

CONSEJOS PARA UNA MEJOR ALIMENTACION

• Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar la salud del feto. Se debe tener en cuenta :

• Que los alimentos como la carne o el pescado sean cocinados a la plancha o hervidos, sobre todo si existe un aumento de peso excesivo.

• Que se aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan con preferencia integral, arroz, pastas y legumbres.

• Beber entre medio y un litro de leche al día o su equivalente en yogurt o queso fresco.

• Que se reduzca los alimentos con mucha azúcar, como pasteles, dulces, especialmente el pre fabricados, caramelo, chocolates.

• Que se reduzcan los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos etc.

• Evitar el exceso de sal que podría hacerle retener líquido e hincharse.

• Evite tabaco, alcohol y drogas.

• Aumentar las cantidades de calcio consumiendo productos lácteos o suplementos de calcio diariamente, preferiblemente a la noche. Un adecuado suministro de calcio a el organismo que la hará menos susceptible a los calambres

• Moderar las cantidades, no comer por dos. Una ganancia elevada de peso puede hacer la labor del parto más difícil. Se recomienda no ganar más de 15 kg durante el embarazo.

• Minimizar la ingesta de alimentos procesados o enlatados e intentar comer alimentos preparados frescos, ya que la embarazada esta más susceptibles a intoxicaciones.

• Mantener una dieta balanceada que pueda adquirir todos los nutrientes necesarios para el propio bienestar y de su bebe.

• Se le informara que los anti anémicos vía oral se deben tomar alejados de las comidas para una mejor absorción. Si la gestante presenta alteraciones gastrointestinales no se suspenderá su administración, sino que se orientara que se tomen unidos a las comidas.

• Se deberá aconsejar beber de litro y medio a dos litros de agua por día

Se orientara sobre algunos signos y síntomas por lo deberá concurrir:

Consulta:

• Vómitos intensos y persistentes

• Diarrea

• Dolor al orinar

Emergencia

• Hemorragia por los genitales

• Perdida de liquido por los genitales

• Dolor abdominal intenso

• Contracciones uterinas dolorosas

• Fiebre elevada

• Molestias asociadas con el embarazo

Conforme crece el feto, el útero aumenta su tamaño afectando otras partes de su cuerpo. Algunos cambios son iniciados por las hormonas que su organismo secreta para nutrir y proteger al feto, y prepararlos a ambos para el nacimiento.

• Nauseas y vómitos: se deben a cambios metabólicos., aumento de las concentraciones de GCH; ingestión insuficiente de nutrientes y líquidos. Se recomienda que evite alimentos grasos muy condimentados, haga seis comidas dieras o ingerir alimentos fraccionados, tome líquidos entre comidas etc.

• Fatiga: se debe al aumento de la producción de hormonas, mayores demandas del aparato cardiopulmonar, falta o exceso de ejercicio, aumento ponderal excesivo. Se recomienda tome periodos frecuentes de ejercicio, realice gimnasia practique ejercicio de respiración profunda y relajación.

• Pirosis: esto ocurre cuando los alimentos digeridos son empujados desde el estomago hacia el esófago por relajación del musculo gastrointestinal liso y el cardias. Se recomienda que coma pequeñas cantidades de alimento varias veces al día, espere al menos una hora antes de acostarse, evitar los alimentos grasos.

• Misiones frecuentes: su útero esta presionando también a su vejiga y aunque su vejiga este casi vacía, esta presión genera la misma sensación como si estuviera lleno. Se recomienda que orine cuando sienta necesidad, disminuya la ingestión de líquidos durante la tarde con fin de disminuir la nituria. explicar que misión frecuente y ardor al orinar son signos de infección urinaria, por lo que debe acudir al medico.

• Estreñimiento y hemorroides: entre algunas razones se encuentran los cambios que las hormonas producen provocando disminución en el transito del tracto digestivo. sumando a esto que en el último trimestre el útero engrandecido aumenta su presión sobre el recto. Se recomienda que para minimizar estas molestias, ingiera mucho líquido y coma frutas y vegetales ricos en fibras.

• Cefalea: las causas pueden ser tensión nerviosa o quizás aumento del volumen de sangre dentro del organismo. Se recomienda descanse y trate de relajarse. Algunas mujeres experimentan alivio caminando al aire libre, no tome medicinas al menos que su medico se lo indique.

• Estrías: se deben a la tensión que se produce en la piel con el aumento progresivo y brusco de peso. Se recomienda no aumentar de peso mas de lo debido, se puede minimizar aplicando cremas humectantes en la piel.

• Cloasma: son manchas oscuras que aparecen en la piel y se presentan por acción de las hormonas presentes en el embarazo. Estas desaparecen después del parto y evitar la luz solar ayuda a prevenirlas.

• Dolor lumbar: es consecuencia del aumento de su abdomen y el incremento de peso. Se recomienda no usar tacones y realizar ejercicio para disminuir la tensión muscular.

• Hormigueo en las mamas: se produce por aumento de acumulación de grasas, comienzo de desarrollo de los conductos lactíferos, preparándose para la futura lactancia. Este disminuye después del primer trimestre.

• Calambres: estos problemas circulatorios son producidos por el aumento de peso experimentado en el embarazo.se recomienda realizar ejercicios como caminatas. Que pueden ayudar a activar la circulación.

• Cambios de humor: se debe a efecto depresor de la progesterona sobre el snc, cambios físicos propios del embarazo, ansiedad. Se recomienda a la pareja que mantengan una buena comunicación, realicen ejercicios o actividades que le sean agradables

Se orientara de erradicar los hábitos tóxicos

Se ha comprobado que la ingesta de sustancias dañinas consumidas por la madre es trasmitida al feto provocándole graves alteraciones. Evite el alcohol, drogas, tabaco y otras sustancias mientras esta embarazada.

Ejercicio: en las embarazadas se presentan con facilidad el agotamiento, por lo tanto se debe recomendar el ejercicio sin llegar al cansancio, la gestante puede hacer los trabajos del hogar tal como hacia antes del embarazo. En aquellas mujeres que realizan trabajos pesados o forzosos se recomienda que se abstengan de realizar los mismos o disminuir la intensidad del trabajo, se deberá retirar 4 semanas antes del para disminuir el agotamiento muscular y mejorar la oxigenación del feto.

Vestido y calzado:

• Durante el embarazo es aconsejable que se cumplan las siguientes recomendaciones.

• Utilizar vestidos cómodos y holgados.

• El zapato debe ser reconfortadle evitando el tacón alto así como el excesivo plano.

• La faja puede atrofiar la musculatura abdominal por lo que es necesario su empleo, salvo en los casos en que el medico lo aconseje.

• Las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna pueden favorecer el desarrollo de varices, por lo que no son aconsejables.

Descanso durante el embarazo

Algunas veces el extremo cansancio puede ocasionar a la mujer diversos cambios emocionales, actitudinales e incluso físicos que pueden afectar de algún modo su estado. Por ello es recomendable que se trate de descansar todo lo que pueda, trate de relajar su cuerpo y mente tan frecuentemente como lo sea posible, si el dormir se dificulta por su aspecto físico propio de la gestación, se deberá tomar la posición en el que le resulte cómoda y podrá incluir algunos medios físicos como puede ser como almohadas entre sus piernas. La posición más recomendada es decúbito lateral izquierda, por los factores fisiológicos ya mencionados.