Influencia de programa educativo en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular

Resumen

La repercusión de la hipertensión arterial conjugada con los factores de riesgo cardiovasculares sobre la población mundial ha motivado que se le considere como un problema de salud, Se realizó una intervención comunitaria sobre la influencia de un programa educativo en pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular. Colón, Provincia Matanzas desde enero de 2011 y marzo de 2012. El universo estuvo constituido por 118 hipertensos y la muestra por 32 mediante de un muestreo aleatorio simple. Las variables analizadas fueron: edad, sexo, raza, estado civil, nivel escolar, ocupación, factores de riesgo modificables, conocimiento sobre la enfermedad. Finalmente se concluyó que prevalecieron las féminas, la edad de 65 y más, amas de casa, casadas, raza blanca, el nivel escolar secundaria, la obesidad como factor de riesgo. Los pacientes hipertensos estudiados tenían poco conocimiento sobre los factores de riesgo cardiovasculares. Por lo cual se justifica el diseño de acciones educativas para modificar factores de riesgo cardiovasculares en pacientes hipertensos.

Palabras cable: hipertensión arterial, factores de riesgo cardiovasculares.

Introducción

La hipertensión arterial constituye hoy día una de las primeras enfermedades en el mundo, por lo cual se realizan infinidades de estudios en busca de un mejor diagnóstico y tratamiento. Los avances en este campo son notables, sobre todo, al encontrar factores de riesgo modificables asociados a ella, que permiten controlar la enfermedad y evitar sus complicaciones. (1,2)

En el mundo se estima que millones de personas padecen de hipertensión arterial, los 16.5 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica, donde la hipertensión está presente en casi todas ellas. (3,4)

La Organización Mundial de la Salud destacó recientemente que las enfermedades cardiovasculares no son solamente un problema de salud de los hombres, y subraya que de 16,5 millones de muertes que se producen cada año por esta causa, 8,6 corresponden a mujeres, en las que la hipertensión arterial tiene un papel importante. (4,5,)

En Chile se presenta una mortalidad cardiovascular creciente en términos porcentuales, pero relativamente estable en sus tasas ajustadas por edad (5,6). España tuvo un incremento rápido de la mortalidad de 1950 a 1975 con una disminución leve hasta la actualidad, donde la tasa es de 100 para los hombres y de 46 para las mujeres, por cada 100000 habitantes. (6,7)

En Colombia la enfermedad hipertensiva ocupa el segundo lugar, dándole paso, infortunadamente a la violencia, como primera causa de fallecimientos; sin embargo no se conoce con exactitud la tendencia en cuanto a mortalidad y comportamiento a largo plazo de las personas con hipertensión arterial , en parte porque la cobertura de la atención médica es limitada, tanto la brindada por entidades de seguridad social, como la atención por parte de las pertenecientes al sistema nacional de salud y además porque los registros de defunción no tienen un control y no existe una adecuada correlación con los hallazgos de necropsias. (8, 9,10)

El comportamiento a largo plazo es más difícil de documentar, ya que no hay estudios en tal sentido, en el departamento de Antioquia en el año 1991, la mortalidad por problemas vasculares fue de un 23%, correspondiendo al infarto agudo del miocardio un 8,5%, al igual que la ciudad de Manizales, donde la enfermedad tiene alta incidencia y mortalidad (10,11)

En la ciudad de Valencia, España, se realizó el RICVAL, con datos de 1124 pacientes (14), este arrojó una edad promedio de 65 años, un 76,1% de infartados eran del sexo masculino y un 23,9% del sexo femenino, el 88,4 % de estos pacientes tenían al menos un factor de riesgo, siendo el más frecuente la diabetes mellitus, con un 46,8%, predominó el infarto de cara inferior, con el 46,4 %, seguido del de cara anterior con el 38,2%, la complicación más frecuente fue la insuficiencia cardiaca con un 42%, y la mortalidad fue del 16,9%, siendo significativamente mayor en mujeres (29,7%) con respecto a los hombres (12,9%).(12,)

En un estudio realizado en España, en el año 2006, con 760 pacientes portadores del VIH que presentaron infarto (17), la prevalencia de hipertensión fue del 13,2%, el 66,8% consumían cigarrillos, con dislipidemias el 29,3% y solo el 4,3% eran diabéticos, el 14,3% tenían antecedentes familiares de cardiopatía isquémica El FRICAS, realizado con más de 2000 pacientes, de 35 centros asistenciales de diferentes países de América del Sur, entre noviembre de 1991 y agosto de 1994, detectó una incidencia del 49% en varones y del 27% en las mujeres(18). Un estudio realizado en el hospital de Caldas, Colombia, en el período de 1996 al 2002(19), refleja un 66,2 % de pacientes del sexo masculino, el 72,9% eran fumadores, un 37,3% tenían antecedentes familiares de enfermedad coronaria, el Infarto Agudo del miocardio de cara inferior representó el 49,7% seguido del de cara anterior extenso con el 19,7%. (16,17)La comisión técnica asesora del programa de hipertensión arterial, teniendo en consideración toda la evidencia disponible, tanto a nivel nacional como internacional ha realizado una actualización como herramienta de utilidad para todos los niveles de atención del Sistema Nacional de Salud, principalmente en la versión ambulatoria.(13)

Criterios basados en el riesgo-beneficio, tienden a establecer una escala que prediga el momento oportuno para la intervención terapéutica de acuerdo con el tipo de paciente, valor de la presión arterial, diferencias entre las diversas formas de participación de órganos diana y otros factores de riesgo cardiovascular. Planteamientos de este tipo han sido elaborados por la American Heart Association y el National Committee of New Zeland. En ellos, la instrumentación operacional dada en nomogramas de predicción de eventos, con sustento multivariado, suelen ser complejos, poco prácticos para el médico en su labor de consultorio y no accesibles a la comprensión de los pacientes. (10 ,14)

Criterios mixtos combinan varias de las concepciones previamente expuestas. En esta modalidad se inscribe la clasificación del séptimo. Reporte del Comité Nacional Unido sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial, del cual, por su actualidad, credibilidad y volumen de la información en que se apoya el rigor metodológico de su elaboración e influencia sobre la comunidad médica americana y en el mundo occidental. En Cuba se calculan alrededor de dos millones y medio de hipertensos. La prevalecía según estudios epidemiológicos se encuentra entre el 25%. (15)

Después de una revisión amplia de la literatura se pudo constatar que son muchos los trabajos que abordan el tema de los factores de riesgos asociados a la hipertensión arterial relacionándola con su incidencia en ambos sexos. A pesar de que el número de personas hipertensas no es nada despreciable comportándose igualmente en el mundo y en Cuba. (16)

Como se trata de una enfermedad crónica que evoluciona en forma silente durante muchos años, no resulta fácil establecer el número de pacientes hipertensos. El incremento de la hipertensión arterial en la población, constituye hoy en día un problema de salud derivados fundamentalmente por cambios constantes de la sociedad moderna cuya incidencia se ve manifestada en el policlínico Dr. Carlos J. Finlay del municipio de Colon provincia Matanzas , en el consultorio numero 21 existe una incidencia de 118 pacientes hipertensos de una población de 554 para un 20,2 % de prevalencia con una ocurrencia de 4 pacientes con cardiopatías para un 3,3 %.Además se ha detectado un incremento de 12 pacientes que eran hipertensos desconocidos.

La alta incidencia de personas con hipertensión en el consultorio médico donde fue realizado este trabajo motivó la realización del mismo. Todo lo anterior justifica que el establecimiento de programas dirigidos a la disminución los factores de riesgo cardiovasculares en pacientes hipertensos constituya el Problema Científico del presente trabajo de investigación que pretende dar respuesta a la siguiente pregunta de investigación:

¿Cómo contribuir a la disminución de factores de riesgo cardiovasculares en pacientes hipertensos del consultorio # 21 del Policlínico Universitario Dr. Carlos Juan Finlay del municipio Colón provincia de Matanzas?

DESARROLLO.

Antecedentes

La hipertensión arterial es definida como la presión arterial sistólica de 140 mmHg o más (se tiene en cuenta la primera aparición de los ruidos), o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o más (se tiene en cuenta la desaparición de los ruidos), o ambas cifras inclusive. Se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo, y su prevalecía está asociada a múltiples factores económicos, sociales, culturales, ambientales y étnicos. (14,17)

La presión arterial constituye una variable continua, y se entiende por tal, aquella en la que no existe solución de continuidad entre uno de sus valores y el inmediato siguiente, dado que se podría expresar este valor no solo en números enteros, sino también fraccionarios. Siendo así, la determinación de un nivel hipertensivo resultaría arbitraria si se refiriera únicamente al aspecto numérico de la presión Arterial. (18)

La mortalidad por hipertensión arterial se produce por la enfermedad cerebro vascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal terminal y por complicaciones de la enfermedad vascular periférica. Generalmente, las estadísticas de mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de defunción, donde no se recoge la hipertensión como causa básica, y por tanto, no se refleja el impacto de esta afección en la mortalidad de un país, la hipertensión arterial es una enfermedad con una sintomatología inespecífica y aunque los síntomas y signos que la acompañan varían, están en relación con el tipo de hipertensión y el estadio en que se encuentra la enfermedad. (17)

La hipertensión arterial es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. La prevención de la hipertensión arterial es la medida más importante, universal y menos costosa. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y puede también producir afectaciones de la vascular periférica y de la retina.(!9) La de la hipertensión arterial es la medida terapéutica sanitaria más prevención importante, universal y menos costosa.(18)

El perfeccionamiento de la prevención y el control de la presión arterial es un desafío importante para todos los países y debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, la población y los gobiernos, en el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, se ha podido establecer el ritmo circadiano de la misma, es decir, las variaciones que normalmente tiene durante el día. (19)

La cifra más baja corresponde al sueño profundo de las tres de la madrugada, después de ese momento comienza a subir y llega a su nivel más alto entre 11:00 AM y 12:00 m. ; se mantiene hasta las 6:00 PM en que comienza de nuevo a descender, para llegar a su nivel más bajo en horas de la madrugada. En la mayoría de las personas, hipertensas o no, la presión arterial disminuye entre un 10% a un 20% durante la noche en relación con las cifra promedio del día. Se les denomina dipper cuando no ocurre este descenso se les denomina personas no-dippe La hipertensión arterial es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica y/o diastólica que, con toda probabilidad, representa la enfermedad crónica más frecuente de las muchas que azotan a la humanidad. (20)

Su importancia reside en el hecho de que cuantos mayores sean las cifras de presión, tanto sistólica como diastólica, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. (20)

No obstante, los estudios epidemiológicos sobre la presión arterial de distintas poblaciones han demostrado que su distribución es continua y no by modal así en todas las poblaciones estudiadas, en todos los grupos de edad y en ambos sexos. (21), por lo que resulta difícil saber qué cifras de presión son normales y cuáles elevadas. En consecuencia, la distinción entre normo tensión e hipertensión es puramente arbitraria. Los niveles absolutos de presión arterial varían no sólo con la edad, sino también con el sexo, la raza y muchos otros factores. Así, aumenta con el ejercicio físico y psíquico, el frío, la digestión y la carga emocional. Además, la presión arterial no es constante a lo largo de las 24 horas, sino que varía mucho durante el día y la noche, tanto en normo tensos como en hipertensos.

La relevancia clínica de la hipertensión no reside en sus características como enfermedad en el sentido habitual de la palabra, sino en el incremento del riesgo de padecer enfermedades vasculares que confiere, el cual es controlable con el descenso de aquélla. El diagnóstico sindròmico de hipertensión se establece después de tres medidas de presión arterial separadas, como mínimo, por una semana (a no ser que el paciente presente una presión sistólica mayor de 210 mm Hg y/o una presión diastólica mayor de 120 mm Hg), con un promedio de presión arterial diastólica igual o superior a 90 mm Hg y/o una presión sistólica igual o superior a 140 mm Hg, para un adulto a partir de los 18 años. La hipertensión se clasifica en estadio 1 (ligera) cuando la presión sistólica es de 140-159 mm Hg y/o la diastólica de 90-99 mm Hg; estadio 2 (moderada) cuando la presión sistólica es de 160-179 mm Hg y/o la diastólica de 100-109 mm Hg; y estadio 3 (grave) cuando la sistólica es igual o superior a 180 mm Hg y/o la diastólica igual o superior a 110 mm Hg. Si la presión sistólica y diastólica cae en distintas categorías, el individuo debe clasificarse como perteneciente a la mayor de ellas. Todos los estadios, incluso la hipertensión ligera, se asocian a un mayor riesgo cerebro vascular, cardiovascular y renal. Además, el médico debe especificar la presencia o ausencia de daño orgánico por la hipertensión (en corazón, cerebro o riñón) y de los factores de riesgo vascular asociados, pues son determinantes para el tratamiento. (20)

Presión arterial en mujeres.

Los anticonceptivos orales pueden incrementar la presión arterial, y el riesgo de hipertensión arterial incrementar con la duración de su uso. Las mujeres que lo toman deberían controlarse su presión arterial regularmente. El desarrollo de hipertensión arterial es una razón para considerar otras formas de anticoncepción. En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la presión arterial. Las mujeres hipertensas embarazadas deben tener un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo en la madre y el feto.

Presión arterial en las embarazadas.

Las embarazadas, registran las cifras más elevadas durante la noche. Se consideran hipertensas aquellas embarazadas con: Aumento de 30 mm Hg o más en la presión sistólica y 15 mm Hg o más en la diastólica (fase V de Korotkoff) en comparación con el promedio de niveles antes de las 20 semanas de gestación.

Si no se conocen los valores tensiónales precedentes, entonces se toma 140/90 mm Hg o más.

Presión arterial en climaterio y menopausia.

Creemos muy importante destacar la aparición de algunas enfermedades crónicas en esta etapa, para algunos autores tiene mucho que ver con la presencia del estrés y sus manifestaciones. La hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica son afecciones cuya morbilidad aumenta durante el climaterio y constituyen la mayor causa de muerte para la mujer en el mundo. (20, 21)

Presión arterial en pacientes diabéticos.

Tanto la diabetes mellitus insulino dependiente como las insulino no dependiente se acompañan del desarrollo más precoz y más amplio de la aterosclerosis como parte de un trastorno metabólico difuso que incluye la dislipidemia y la glucosilación del tejido conjuntivo. La hiperinsulinemia lesiona el endotelio vascular.

La hipertensión arterial afecta al doble de la población diabética en comparación con la no diabética y su presencia se asocia con aumento de la mortalidad por enfermedades Coronarias, sobre todo en mujeres. Multiplica por 18 el riesgo de padecer neuropatía diabética. Multiplica por cinco el riesgo de Retinopatía. (19, 20,22)

En estos pacientes las cifras de presión arterial deben mantenerse en 130/85 mm Hg o menos Deben detectarse precozmente las pacientes con hipertensión arterial sobre todo las que tienen diabetes mellitus no Insulina dependiente o tipo II. Iniciar precozmente el tratamiento farmacológico y reforzar las medidas empleadas para lograr control metabólico, es decir control de la hiperglicemia.Detección precoz y tratamiento de las lesiones de órganos diana. Mantener al paciente normo peso y normoglicémica. Se debe mantener estrecha vigilancia sobre estas pacientes, supervisando su asistencia a consulta y manteniendo estrecha relación con el nivel secundario y terciario de atención para remitir precozmente a las pacientes que lo requieren. (21,22)

Presión arterial en ancianos.

Predomina en este grupo la hipertensión arterial sistólica, esta se considera un factor de riesgo independiente para la coronariopatía, apoplejías, insuficiencia cardiaca y renal, la diferencia entre las cifras de presión arterial sistólica y diastólica se ha invocado como elemento de gran importancia como marcador de riesgo cardiovascular, lo cual es particularmente trascendente para pacientes con elevada hipertensión sistólica aislada.

Tendencia a la pseudo hipertensión demostrada por la maniobra de Oler (la arteria radial no pulsátil es palpable, a pesar de que el manguito del esfigmomanómetro esté inflado a presiones suficientes para ocluirla).Tendencia a la hipotensión postural, por lo que la presión arterial debe tomarse acostado, sentado y de pie. Es importante iniciar siempre el tratamiento farmacológico a dosis bajas y preferir la mono terapia.

Presión arterial en negros.

Hipertensión arterial que debuta en edades tempranas de la vida mayor susceptibilidad a la lesión en órganos diana, que además se establece precozmente. Mayor tendencia a la hipertensión arterial maligna con insuficiencia renal terminal. Es mayor su tasa de prevalecía en los estadio tres y cuatro.

Presión arterial y dislipidemias.

Cuando existe una elevación de los lípidos en sangre unido a la hipertensión arterial, el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares es mucho mayor. Ambas condiciones deben ser tratadas en una forma intensa. El cambio en el estilo de vida es lo fundamental para atacar ambas afecciones. Mantener a la persona en su peso ideal con la dieta y el ejercicio es de suma importancia. Reducir la ingestión de grasas saturadas, colesterol, cloruro de sodio y alcohol es importante. Todos los hipertensos deben hacerse una dosificación de colesterol, y si es posible de triglicéridos. (22,23)

Presión arterial y síndrome metabólico.

El síndrome metabólico es el agrupamiento de una serie de factores de riesgo cuya presencia, ya sea por el impacto individual de cada componente integrante o por el sinergismo y potenciación de su conjunto, incrementa de manera importante el riesgo cardiovascular, los componentes más presentes en todas las clasificaciones internacionales son la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia.(34) Atención especial merece la obesidad (IMC = 30 Kg. /m²), que emerge como una epidemia de los últimos años y se considerada como una determinante etiopatogénica de interés para el desarrollo de hipertensión arterial y de enfermedad cardiovascular. (23)

Presión arterial e hipertrofia ventricular izquierda.

Representa el mayor factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular en la población hipertensa, se asocia a la aparición de infarto agudo del miocardio y muerte súbita. En estas pacientes debe preferirse el uso de drogas que favorezcan la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Se ha demostrado la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda con el uso de drogas hipotensoras, la reducción del peso y la disminución del consumo de sal.

Presión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La hipertensión arterial es frecuente en pacientes con crisis de asma, pudiendo estar relacionada con el uso de corticoides y beta agonista.

Presión arterial e hiperuricemia.

Esta entidad es más frecuente encontrarla en pacientes hipertensos no tratados, pudiendo expresar una disminución del flujo sanguíneo renal. Todos los diuréticos comúnmente usados (especialmente Tiazidas), pueden aumentar el ácido úrico rico, pero no es frecuente que puedan inducir la gota aguda. En pacientes portadores de gota deben evitarse de ser posible.

Presión arterial e insuficiencia renal crónica.

Esta enfermedad asociada es muy discapacitante y de graves pronósticos si no se detecta y trata a tiempo, de manera que el diagnóstico del daño renal debe ser precoz. Pequeños aumentos de la creatinina sérica, pueden ocasionar disminuciones significativas de los niveles del filtrado glomerular. La detección temprana de hematuria, proteinuria y descartar causas obstructivas o anomalías congénitas en pacientes de riesgo, es importante.

En pacientes con insuficiencia renal con proteinuria de más de 1 gr. por día, deben lograrse tratamientos para que su presión arterial sea menor de 130/85 o (Optimo 125/75). Es necesario para todos los casos mantener cifras de 130/85 o menos. (23, 24)

Presión arterial y enfermedad cerebrovascular.

La hipertensión arterial está asociada como causa más frecuente de esta entidad. Los eventos emergentes que se producen requieren siempre de una terapéutica hipotensora apropiada, que permita una reducción lenta y gradual. Medicamentos de uso parenteral son necesarios Durante la fase aguda de la enfermedad es preciso conocer la posible etiología. Los ictus hemorrágicos requieren un tratamiento enérgico y controlado de la hipertensión cuando esta exista, al igual que la encefalopatía hipertensiva y también los infartos isquémicos con cifras de presión arterial mayores de 110 mmHg o sistólicas mayores de 210 mmHg. (24,25)

Papel de los estrógenos en la hipertensión arterial.

La hipertensión arterial muestra diferencias en cuanto a géneros estrógenos, juegan un papel importante; desde la adolescencia estas diferencias son y se considera que las hormonas sexuales, sobre todo lo detectables y persisten en el adulto Se evidencia de que los niveles de las hormonas sexuales sean un factor determinante.

Daño a órganos blandos.

La rigidez de las grandes arterias es un factor independiente de enfermedad cardiovascular y su incremento es mayor en las mujeres que en el hombre debido a que en la mujer existe una mayor presión de pulso. (25)

Medición de la presión arterial.

La medición de la presión arterial debe cumplir requisitos importantes para hacerlo con exactitud, puesto que a punto de partida de esta serán precisadas las conductas apropiadas que individualmente deberán ser tomadas:

• El paciente descansará cinco minutos antes de tomarle la presión arterial.

• No debe haber fumado o ingerido cafeína por lo menos 30 minutos antes de tomar la presión arterial.

• Debe estar en posición sentada y con el brazo apoyado.

• En casos especiales puede tomarse en posición supina.

• En ancianas y diabéticas deberá además tomarse la presión arterial de pie.

• El manguito de goma del esfigmomanómetro debe cubrir por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo, el cual estará desnudo.

• Se insufla el manguito.

• Se palpa la arteria radial y se sigue insuflando hasta 20 mmHg o 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.

• Se coloca el diafragma del estetoscopio sobre la arteria humeral en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito, descendiendo la columna de mercurio o la aguja lentamente, a una velocidad aproximada de dos a tres mmHg por segundos.

• El primer sonido se considera la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica la desaparición del mismo.

• Es importante señalar que la lectura de las cifras debe estar fijada en los dos mmHg o divisiones más próximos a la aparición o desaparición de los ruidos.

• Se deben efectuar dos lecturas separadas por dos minutos como mínimo.

• Si la diferencia de las mismas difiere en cinco mmHg debe efectuarse una tercera medición y promediar las mismas.

Verificar en el brazo contra lateral y tomar en cuenta la lectura más elevada. (25)

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial.

Se realiza con el empleo de equipos electrónicos que automáticamente ejecutan mediciones periódicas y programadas de la presión arterial, se debe utilizar para:

• Diagnóstico de hipertensión de la bata blanca.

• Evaluar la eficacia del tratamiento, según distribución de las dosis.

• Precisar la hipertensión refractaria o resistente.

• Evaluar las pacientes normo tensas con daño de órganos diana.

• Estudiar mejor las pacientes con síntomas de hipotensión.

• Diagnóstico de la hiperactividad vascular en el peri operatorio.

• Estudiar los hipertensos controlados, con progreso de daño en órganos diana.

• Estudiar las personas con normo tensión con infartos cerebrales silentes.

Mediante la medición ambulatoria de la presión arterial se consideran cifras de hipertensión, cuando los promedios totales son de 130 mmHg para la presión arterial sistólica y 80 mmHg la presión arterial diastolita o más, el promedio diurno es superior a 135 mmHg para la presión arterial sistólica y/o de 85 mmHg para la presión arterial diastolita y el nocturno mayor de 120 mmHg la presión arterial sistólica y de 80 mmHg de presión arterial diastólica.

Mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial se puede diagnosticar los pacientes con hipotensión nocturna que pueden ser propensos a infartos cerebrales vaslacunares silentes. (25)

Presión arterial domiciliaria.

La determinación de la presión arterial realizada por el propio paciente en su domicilio tiene utilidad clínica y su significación pronostica está ahora demostrada. Deben alentarse estas determinaciones con los siguientes objetivos:

• Proporcionar más información sobre el efecto del tratamiento en cuanto a la reducción de la presión arterial en el momento, y por tanto sobre la cobertura terapéutica entre dosis.

• Mejorar la adhesión del paciente a las pautas de tratamiento.

• No causa ansiedad al paciente.

• Los valores normales para la presión arterial de la consulta y la domiciliaria son diferentes. (25,26)

Auto medida de la presión arterial.

• Resulta útil también para el diagnóstico de la hipertensión arterial y se define como las mediciones de la presión arterial por personas no profesionales de la salud o por el propio paciente o sus familiares, lo que evita la reacción de alerta que su pone la presencia de personal sanitario, principalmente del médico. Para esto se utilizan bien equipos electrónicos ideados al respecto o los tradicionales esfigmomanómetros de mercurio o aneroide. (26,27 )

Diagnóstico y evaluación clínica del paciente hipertenso

La evaluación de cada paciente hipertenso estará dirigida a:

• Clasificar al paciente según cifra de presión arterial.

• Identificar las causas de la presión arterial.

• Precisar y evaluar la presencia de daño de órganos diana y la extensión del mismo si lo hubiera.

• Definir y evaluar la respuesta a la terapéutica impuesta.

• Identificar otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedades asociadas que permitan definir un pronóstico y aplicar la terapéutica más adecuada.

• Precisar los factores psicosociales y ambientales incidentes.

Para la clasificación de la hipertensión arterial por estadios se tuvo en cuenta la que propone el Programa Nacional de Prevención, diagnóstico, evaluación y control de la entidad, siendo:

Cuando las cifras de tensión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) cayeron en diferentes categorías, se tomó la más elevada de las presiones para asignar la clasificación. (27)

Exámenes básicos.

• Hemoglobina, hematocrito, glicemia.

• Análisis de orina. (sedimento)

• Creatinina y ácido úrico.

• Potasio sérico y sodio sérico.

• Colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos.

• Electrocardiograma.

• Rayos X de tórax, fundamentalmente si el paciente tiene larga historia de fumador o enfermedad pulmonar.

• Ultrasonido renal y suprarrenal, principalmente en menores de 40 años y con daño orgánico.

• Ecocardiograma, en pacientes con factores de riesgo múltiples o en pacientes en grado II o con más de 10 años de evolución.

En el examen físico se hará énfasis en:

1) Fondo de ojos.

2) Soplos o arritmias cardíacas.

3). Soplos carotídeos o abdominales.

4). Pulsos y soplos arteriales periférico.

5). Masas abdominales.

6). Peso y talla. (Índice de masa corporal)

7). Signos de disfunción tiroidea.

En el tratamiento de la hipertensión arterial la premisa fundamental debe ser individualizar la terapéutica. Existen dos tipos de tratamientos: (28)

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico.

Modificaciones en el estilo de vida. Que se resumen en:

• Control del peso corporal.

• Reducción de la ingestión de sal.

• Realizar ejercicios físicos.

• Aumentar el consumo de frutas y vegetales.

• Dejar de fumar.

• Limitar la ingestión de bebidas alcohólicas.

Todas los pacientes deben ser debidamente estimuladas y convencidas de la importancia de esta forma terapéutica, por cuanto es la principal medida a emprender en todos los caso y en muchos de ellos, la terapia más apropiada. Es importante el conocimiento y convencimiento del personal de salud sobre tal proceder. Se considera que todos los hipertensos son tributarios de modificaciones en el estilo de vida. Se debe comenzar con estas medidas para todos los pacientes clasificados como Grado I y mantenerlo, como única medida terapéutica, por espacio de tres meses, si no existen en el paciente algunas de las condiciones consideradas como riesgo cardiovascular. Las modificaciones en el estilo de vida se resumen en: Control del peso corporal.

Tratamiento farmacológico.

El tratamiento farmacológico se impondrá desde un principio junto al no farmacológico en todos los pacientes clasificados como grado II y en aquellos de grado I con riesgo cardiovascular. El uso de drogas antihipertensivas debe ir siempre acompañado de las medidas para el cambio del estilo de vida del paciente, se tendrá en cuenta:

• Edad del paciente.

• Necesidades individuales y dosis.

• Grado de respuesta al tratamiento.

• Enfermedades o factores comórbidos que puedan influir en la respuesta al tratamiento.

• Formulaciones terapéuticas de fácil administración.

• Óptima eficacia para garantizar una mejor adherencia al tratamiento.

Las más adecuadas son aquellas que logren reducir las cifras de presión arterial durante las 24 horas. Lo ideal es mantener más del 50 % de sus niveles de máximo efecto durante el día. (29)

Para lograr esto, en caso de que se combinen dos o más fármacos, se recomienda fraccionar las dosis y distribuir los fármacos en las distintas horas del día, por ejemplo: si se combina un diurético con un betabloqueador, administrar el diurético en la mañana y el otro medicamento en la tarde o noche. (27)

Principales drogas usadas en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Los medicamentos hipotensores más usados universalmente por haber resistido las pruebas terapéuticas en estudios multicéntricos que han incluido miles de pacientes con hipertensión arterial y cuyos resultados se registran en los más importantes metanálisis divulgados en la literatura médica y que por ello son considerados de primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial son: los diuréticos, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales del calcio, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y más recientemente los antagonistas de los receptores de la angiotensina Otros medicamentos como los alfa bloqueadores, los simpático líticos centrales, los antagonistas adrenérgicos periféricos y los vasodilatadores directos, se consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial y algunos de ellos reservado para situaciones muy específicas. (27,28)

Factores de riesgo

Los factores de riesgo pueden ser inmutables o susceptibles de cambio. La edad, el sexo y la historia familiar son factores inmutables que no pueden ser codificados, pero ayudan a identificar a los grupos de individuos que requieren mayor vigilancia y supervisión. Otros factores, por el contrario, son susceptibles de modificación. Por ejemplo, el tabaquismo puede ser eliminado, y la hipertensión controlada con un buen tratamiento. (28)

Pudiéramos considerar como factor de riesgo a los rasgos o características, condiciones biológicas, circunstancias, hábitos, trastornos; asociados al incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades o mayor probabilidad de su aparición. Otra definición muy difundida esta que considera a los factores de riesgo como un Conjunto de fenómenos de las cuales depende la probabilidad de ocurrencia de alguna enfermedad y su complicación o muerte .Para su mejor estudios los han clasificados en; modificables y no modificables, este último grupo se divide a su vez en mayores y menores. (28)

Clasificación de factores de riesgo.

Un factor de riesgo no modificable es una condición que posee el individuo que lo diferencia del resto y no puede ser cambiada a pesar de la intervención del equipo multidisciplinario de salud. (27,28)

Los factores de riesgo modificables mayores son aquellos que tienen una alta incidencia en la aparición de enfermedades o complicaciones como en el caso de la hipertensión arterial. Como indica el criterio de clasificación son modificables a partir de la intervención planificada del equipo multidisciplinario de salud. (29)

En el caso de los factores de riesgo modificables menores. Estaríamos en presencia de estímulos o condiciones que favorecen la aparición de entidades patológicas a pesar de tener marcada desventaja ante los mayores no deben ser subvalorados por el personal de salud. (28)

Relación entre factores de riesgo y daño a la salud.