Consecuencias sociales y familiares de la muerte materna en la región de salud Cusco
Enviado por YECENIA GUEVARA MOLINA
Introducción
La mortalidad materna, como un gran problema de salud individual y colectiva, permaneció casi invisible hasta la "Conferencia Internacional sobre la Maternidad sin Riesgos" realizada en Nairobi y Kenia en el año de 1987. En este evento, el "morir dando vida" tomó dimensiones y rostros a nivel mundial por primera vez.
Después de más de veinte años de iniciativas, propuestas y declaratorias de compromisos, la muerte materna sigue siendo uno de los lastres de la humanidad. Aún en este siglo, ser madre es un gran riesgo para las mujeres de muchos países. La mortalidad materna en nuestro país sigue afectando a una de las poblaciones más vulnerables, pues este problema sanitario mayormente se produce en las últimas semanas del embarazo, durante y después del parto.
No obstante las repercusiones sociales, económicas y políticas de este hecho, el enfoque para tratar de resolverlo continúa siendo básicamente médico, considerando las causas clínicas y sin tener en cuenta otras determinantes asociadas de tipo social, económico y cultural.
Según Moser (cit. por Luque y Bauernfeind, 2007), el fallecimiento de una madre es más que una tragedia personal. Puede tener graves consecuencias no sólo para su familia, sino también para la comunidad y la economía local. La mujer en los hogares de bajos ingresos desempeña no solamente un papel reproductivo, sino también productivo, participa en el trabajo agrícola en la obtención de ingresos adicionales y provee a la comunidad de servicios básicos.
Strong y Ainsworth (cit. por Yinger, 2007), revelan que cuando mueren las madres, sus hijos de corta edad también tienen mayores probabilidades de morir, de padecer malnutrición, y tienen menos probabilidades de ser escolarizados.
Esta tragedia puede ser entendida de diversas maneras, sin duda, se trata de un evento biológico y médico. Es una deficiencia en la capacidad de respuesta del sistema de salud, algunas veces es una responsabilidad familiar y/o comunitaria. Pero multiplicada muchas veces es también resultado de una injusticia social de enormes proporciones. El problema a abordar en el presente estudio, son las consecuencias sociales y familiares de la muerte materna, que son graves si tenemos en cuenta que los hijos que quedan huérfanos, incluido el niño que sobrevive a la muerte de su madre, son repartidos entre sus parientes más cercanos para encargarse de su cuidado; de los que se quedan con su padre, que en su mayoría vuelve a comprometerse, es el hijo mayor quien asume el cuidado del recién nacido, deja de estudiar o ingresa tempranamente al mercado laboral para apoyar a su padre en el sustento familiar. Estos niños nunca recibirán el amor que sólo podría darles su madre, por lo que son niños carentes de afecto, niños que fácilmente se desnutren. Es en este momento donde se inicia o fortalece el círculo de la pobreza, el mismo que hunde al país en un pobre desarrollo humano con la desintegración de la familia, y miseria; y que el Sistema de Salud no alcanza.
Según la Organización Panamericana de la Salud (OPS) (cit. por Carbone 2005), la mortalidad materna refleja las condiciones de salud y de vida de los pueblos, constituyéndose en un buen indicador del estado de desarrollo delos servicios de atención prenatal, parto y postparto; dado que la muerte materna es el último escalón de una historia de inequidad y discriminación que se inicia mucho antes en la vida de la mujer y que se incrementa de acuerdo a su nivel de pobreza.
Se reconoce por lo general que la salud reproductiva está estrechamente vinculada a la reducción de la pobreza y al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que proporcionan cada vez más un marco y una orientación para las actividades internacionales de desarrollo. En este sentido, las Naciones Unidas y los países del mundo se han comprometido a lograr para el año 2015 un grupo esencial de Objetivos del Milenio, entre los que se cuentan la reducción de dos tercios de la mortalidad infantil y el mejoramiento de la salud materna (con énfasis en la reducción de mortalidad materna a la mitad y aumento de cobertura de atención calificada del parto).
Según la OMS (citado por IBFAN, 2007), cada minuto una mujer muere a causa de su embarazo en alguna parte del mundo, lo que significa más de 10 millones de vidas perdidas en una generación. A pesar de las iniciativas para evitar que las mujeres fallezcan al dar a luz, todavía se pierden demasiadas vidas, casi 529.000 muertes anuales por causas asociadas al embarazo. El 99 por ciento de esas mujeres viven y mueren en países en desarrollo.
Cada año, más de 22 mil mujeres – especialmente en sectores pobres y rurales aislados de América Latina y el Caribe – todavía mueren anualmente de las mismas causas que las mujeres de los países industrializados a principios del siglo XX. Cinco países aún tienen tasas mayores que las que había hace 60 años en los Estados Unidos. La tasa en la ALC fue de 91.1 muertes por 100.000 nacidos vivos en 2006, fluctuando entre 17.3 defunciones en Chile y 523 defunciones en Haití. El 20% de la región más pobre concentra 50% de muertes maternas, mientras que el 20% más rico solo tiene el 5% de esas defunciones (Índice de concentración de la desigualdad = -0.43) (OPS, 2007).
En el Perú, la tasa de mortalidad materna sigue siendo muy alta y por causas prevenibles, particularmente en las comunidades afectadas por la pobreza. En ese sentido, las muertes maternas son muertes inaceptables y no son un fenómeno natural que golpea casualmente a las mujeres embarazadas, como lo creen los pobladores andinos; y que su trascendencia en la familia y la sociedad aún no es cuantificada y conocida en su real magnitud.
Según el MINSA (2007), la razón de mortalidad materna en el país según el informe de la última ENDES habría sido de 185 muertes maternas por cien mil nacidos vivos para el año 2007. Sin embargo para este mismo año, la Oficina General de Epidemiología (OGE, 2007), registró una tasa de mortalidad materna de 169 por cada 100,000 nacidos vivos. Cabe mencionar sin embargo, que estas cifras promedio en áreas de exclusión son mayores, y mucho más si consideramos el sub registro de mortalidad por todas las causas en el país, que es de 42.8% (OGE, 2007).
Las causas inmediatas de la mortalidad materna son hemorragias, infecciones y toxemias, que finalmente son el resultado de condiciones de inequidad en que viven las mujeres de las comunidades excluidas (MINSA, 2006). El ámbito en el que se desarrolló el presente estudio, fue la Sub Región de Salud de Cusco, una de las 4 sub regiones que constituyen la Dirección Regional de Salud de Cusco, quien tiene a su cargo la responsabilidad en salud de la región Cusco.
El comportamiento de la tasa de mortalidad materna, se mantiene alta (por encima de 150 x 100,000 nv), considerado como alto riesgo, teniendo en cuenta el número de muertes maternas registradas, pues si tenemos en cuenta el porcentaje de subregistro de mortalidad por todas las causas para Cusco (58.7%), el problema es aún mas grave (OGE, 2007). Las razones de mortalidad materna registradas en la Sub Región de Salud de Cusco en un quinquenio han sido de 214 x 100,000 nacidos vivos para el año 2003. (29muertes), de 150 x 1000,000 n.v. en el año 2004 (21 muertes), de 208 en el 2005 (29 muertes), de 163 en el año 2006 (21 muertes) y de 163 en el año 2007 (21 muertes); donde observamos que la conducta de la mortalidad materna es inestable y su intervención no ha sido efectiva (DIRESA Cusco, 2008).
La mortalidad materna en la región Cusco se ha constituido en una de las primeras prioridades en salud, la cual está sustentada además de las Políticas Nacionales, en las Políticas Regionales de Salud 2004- 2010 que el Gobierno Regional de Cusco ha impulsado, dado que constituye uno de los primeros problemas de salud pública de la región (Gobierno Regional de Cusco 2004).
Se han hecho aproximaciones y caracterizaciones de la muerte materna en la Sub Región de Salud Cusco, para establecer algunos de los factores que pueden estar influyendo en la mortalidad materna; sin embargo no se ha establecido cuales son las consecuencias e impacto social de la mortalidad materna al interior de la familia y la sociedad. Por lo que este trabajo es muy importante para establecer cuales son esas consecuencias reales que conlleva la mortalidad materna mas allá de la ausencia física, que si bien es cierto se conocen casos específicos según la experiencia o se intuyen, no hay estudios científicos al respecto, que permitan abordar la problemática de la mortalidad materna en forma integral y vista desde todas las esferas económica, cultural y social.
Para situar en el ámbito de intervención, Cusco, se encuentra ubicada en la sierra andina, tiene un desarrollo muy heterogéneo, dentro del cual existen ciudades con desarrollo muy activo y zonas empobrecidas y olvidadas. Caracterizadas por la diversidad de sus pisos ecológicos y diferentes ingresos per cápita, básicamente a raíz de un desarrollo agropecuario limitado; donde el 78.4% de la población es pobre, y de ésta el 51.3% es pobre extrema, en consecuencia el 36% de las mujeres en edad fértil padecen algún grado de anemia (INEI, 2003); además del implacable problema de género y de analfabetismo, que en las mujeres es de 40.6% (Sistema Nacional Estadístico del Perú, 2005, pág. 190).
Es así, que a pesar de no haber identificado muchos estudios al respecto, se conoce que las consecuencias sociales de la muerte de una madre son devastadoras, con la madre muere también un individuo productivo de la sociedad y en regiones como la nuestra en muchos casos el único miembro productivo de la familia. El recién nacido y sus hermanos, si los tiene, quedan a disposición de otros familiares o de la pareja en el mejor de los casos, pero muchos de ellos mueren al poco tiempo o viven vidas riesgosas para ellos y para los demás (Banco Mundial, 2008).
Por lo que, trabajar en pro de la supervivencia y el bienestar de las madres es un imperativo económico, así como moral, social y de derechos humanos. El bienestar de los niños depende en gran medida del de sus madres y la supervivencia materna tiene efectos que repercuten fuera de la familia y propician la vitalidad económica de comunidades enteras. Por otro lado, es importante que las políticas del gobierno se centren además en políticas de soporte social para aquellas familias que sufren la perdida de la madre, como consecuencia del embarazo o parto, que permitan mejorar las condiciones de vida futura para sus hijos, y que les permita involucrase en sistemas de desarrollo humano y social, sin discriminación; así como la construcción de un proceso sanitario en el Perú, con equidad y calidad desde y con la comunidad (Guerrero, 2008).
Abrir los ojos es el primer paso, poco a poco el proceso nos tiene que llevar a construir mayores y mejores sistemas de salud que incluyan programas para impedir la desarticulación familiar y el abandono infantil. Es necesario que el esfuerzo por aliviar esta situación comience hoy con nuestra toma de conciencia, una que sea sincera y bien intencionada. Es necesario que todos hagamos un esfuerzo significativo por lograr una mayor comprensión de lo que se puede hacer para remediar esta situación lo antes posible, porque de lo contrario lastimamos a la misma sociedad. Para esto, es necesario desarrollar estudios de investigación, que permitan dar a conocer y poner al alcance de la opinión pública, instituciones y autoridades la real magnitud del problema, especialmente en las zonas rurales, las mismas que presentan bajos niveles educativos, alimenticios y de recursos económicos; y no se de fin al problema de una muerte materna, simplemente con el archivo del llamado "caso de muerte".
La finalidad de dar a conocer y convencer a los políticos, autoridades en salud y la sociedad en general de que la mortalidad materna se puede y se debe prevenir. Y para llegar a adquirir este compromiso político, las sociedades deben reconocer la gravedad de las consecuencias sociales y familiares que acarrea la muerte de una madre.
Objetivos
Objetivo General:
Determinar las consecuencias socio económicas y socio familiares de la
muerte materna en la Región Cusco.
Objetivos Específicos:
1. Determinar las características socio demográficas de la madre fallecida.
2. Conocer las consecuencias socio familiares más relevantes de la muerte
materna en la familia.
3. Conocer las consecuencias socio económicas más relevantes de la
muerte materna.
4. Conocer la valoración de la familia con relación a la muerte materna.
5. Conocer la valoración de las parteras tradicionales, los docentes y
autoridades de la comunidad en relación a la muerte materna.
6. Proponer recomendaciones y acciones a tomar en cuenta en la
elaboración e implementación de políticas regionales en salud.
En la literatura revisada encontramos múltiples estudios que han incidido en las causas o factores que han determinado la ocurrencia de una muerte materna, donde coinciden en la existencia de dificultades en el acceso de las gestantes a los servicios de salud, de tipo social, económico, cultural y geográfico. Dentro de los factores sociales mas importantes mencionan las desventajas de las mujeres en el logro de sus derechos fundamentales, como la educación y la salud, el trabajo y el reconocimiento social en igualdad con los hombres; lo que hace que soporten la falta de atención sanitaria más elemental desde que son niñas, la ausencia de cuidados en la adolescencia, no tener derecho para decidir el número de hijos que desean y el momento para tenerlos, así como la violencia sexual; terminando en desatención prenatal y calificada en el momento del parto, factores que desencadenan las causas médicas responsables de una muerte materna, que son las hemorragias, la hipertensión e infecciones. (Salazar, Álvarez, Maestre, León y Pérez, 2006; Romo, 2001; Angulo, Cortés, Torres, Aguayo, Hernández y Avalos, 2006; Torres, Montoya, Cuartas y Osorio, 2003; Hernández, López, Ramos y López C, 2005; Ferrer, Basavilvazo, Lemus, Toca y Hernández, 2005; Gálvez, Mortimer y Rodríguez, 2006; Camino, 2007; Vargas, 2003; Calderón, 2002; Vantrov, Grajeda, y Escudero, 2003; CEDES, 2003; Salazar y Vásquez,1999).
Sin embargo, no hemos encontrado tantos trabajos, que hayan abordado específicamente las situaciones, los hechos o impactos que se producen después de ocurrida una muerte materna. Entre estos estudios desarrollados se encuentran los de la CEPAL, 2002; Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006; Ramírez, Rivera, Durón, Aguilar, Fuentes, Gómez, Claudino, Batres y Almandares, 2002; CATALYST, 2004; Herrera, Cruz, Robledo y Montoya, 2006., quienes encontraron y establecieron que la muerte materna afecta a toda una familia, con severas consecuencias futuras para los niños huérfanos, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil (desnutrición y muertes prematuras), deserción escolar, incremento de violencia, entre otras; además que los niños son repartidos para su crianza entre los familiares y personas extrañas quienes las adoptan, dado que los padres se vuelven a comprometer y abandonan en un gran número a estos niños.
En nuestro país también hemos identificado algunos trabajos que han abordado este tema (MINSA, 1999; Amnistía Internacional, 2009 y Gutiérrez, 2006). En estos estudios se puede observar la poca valoración de la mujer por su pareja, evidenciándose esto en el fácil reemplazo de la mujer fallecida, muchas veces por mujeres más jóvenes y a los pocos días de ocurrido el fallecimiento. También encontraron repercusiones grandes de la muerte materna en los hijos, quienes tuvieron que hacerse responsables de la familia ante el abandono del padre, teniendo que dejar los estudios; y por lo que ahora se consideran casi analfabetos.
Marco teórico
La OMS (citado por Herrera, 2008), define el concepto de muerte materna como la "muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los cuarenta y dos días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del mismo, debido a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales".
Según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) (citado por Moreno, 2003), la mortalidad materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 días de terminación del embarazo y por cualquier causa asociada o agravada por el embarazo mismo o su manejo; pero no por causa accidental o incidental.
Cuando el fallecimiento ocurre después de los 42 días la complicación fatal se debe haber iniciado dentro de este intervalo. El indicador utilizado para medir la mortalidad materna es la razón de mortalidad materna la cual ha sido definida por un acuerdo internacional como el número de muertes maternas en un año por 100 mil nacidos vivos.
La tasa expresa el número de muertes maternas en un año por 100 mil mujeres en edad reproductiva (15-49 años), sin embargo convencionalmente a esta primera la denominamos tasa. (OPS, 2006a). La Mortalidad Materna representa un grave problema de salud pública y de derechos humanos. Sus causas son evitables y es la máxima expresión de inequidad e injusticia social, ya que es en los países de menor desarrollo económico donde existen las cifras más altas de muertes maternas, pues son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir por embarazo, parto o puerperio, al carecer de poder de decisión, aún en el seno de sus propias familias (OMS, 2002).
La mortalidad materna es uno de los indicadores de salud que más gráficamente refleja las disparidades entre ricos y pobres, tanto en nuestro país y en todo el mundo. A nivel mundial, el 99 por ciento de la mortalidad materna ocurre en países en desarrollo, y más de la mitad de ellos en el África subsahariana, y un tercio en el sur de Asia. (OMS, 2008).
Los pobres servicios de salud, combinados con un alto número de embarazos, incrementa el riesgo de morir de una mujer en el parto, de 1 en 76 en los países en desarrollo, en comparación con 1 en 7.300 en los países desarrollados. (UNICEF, 2009; Fathalla, Rosenfield, 1990).
Entre los factores vinculados con las complicaciones del embarazo y el parto se pueden distinguir dos tipos: uno de origen endógeno, relacionado con las condiciones biológicas de la madre; y un componente exógeno, que depende en gran medida de factores asociados a condiciones del medio ambiente social y de la calidad, acceso, oportunidad y tipo de atención médica recibida. (Chacón, Monsalve, 2007; OMS/UNFPA/UNICEF/Banco Mundial, 1999).
La reducción de la mortalidad materna depende en gran parte de la existencia de establecimientos de salud que funcionen de manera efectiva. La pérdida de la vida de una mujer en el parto es, en última instancia, el mayor fracaso del sistema de salud. Este fracaso, que se repite a razón de uno por minuto en el mundo en desarrollo, causa irrevocables pérdidas y viola el derecho de la mujer a la vida (UNFPA, 2004b).
Las muertes maternas son una expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer durante el embarazo o el parto es no sólo un problema de salud, sino también una cuestión de injusticia social. Como también nos alerta el Dr. Fathalla en 1997 "No sólo porque son mujeres que mueren en la plenitud de sus vidas […] No sólo porque la muerte materna es una de las formas más terribles de morir […] pero sobre todo, porque casi todas las muertes maternas son eventos que podrían haber sido evitados, y nunca debería haberse permitido que ocurrieran" (Fathalla cit. por Ravindran y Berer, 1999).
En la conferencia inaugural del X Congreso Mundial de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia Psicosomática (ISPOG), en 1990 el Dr. MahamoudFathalla (citado en Ramos, 2004) afirmó que "Las mujeres mueren dando a luz porque las sociedades no consideran que sus vidas valen el costo necesario para salvarlas. La esclavitud de las mujeres hacia su rol reproductivo y doméstico es responsable por la forma en que la sociedad subestima su valor" (Fathalla, 1992).
Para seguir la línea de reflexión que las palabras del Dr. Fathalla inspiran deben tenerse presente básicamente dos consideraciones. En primer lugar, que las muertes maternas son en sí mismas una violación de los derechos humanos de las mujeres y, en segundo lugar, que las muertes maternas son expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y culturales que padecen las mujeres en nuestra sociedad.
Las muertes maternas son un problema relevante para el desarrollo social. Cuando una mujer muere es una tragedia no sólo para ellas, sino también para sus familias y comunidades (PAHO, 2003; MINSA, 2007b). Las repercusiones sociales y económicas son diversas: las mujeres son los pilares de las familias, las que educan a sus hijos, las que proveen el cuidado de los jóvenes y ancianos; son campesinas, operarias, comerciantes, trabajadoras y, frecuentemente, las únicas que proveen el sustento familiar.
Una sociedad que pierde la contribución de una mujer es una sociedad cuya vida social y económica declina, su cultura empobrece y su potencial para el desarrollo se ve seriamente limitado (WHO, 1999). Cuando una mujer fallece, quienes más sufren son los niños: sus hijos sobrevivientes tienen 3 a 10 veces más probabilidades de morir en los dos años siguientes que los niños que cuentan con ambos padres. Asimismo, esos niños tienen menos probabilidades de acceder a la salud y educación durante su desarrollo (WHO, 1998; IHNFA-UNICEF, 1998).
Los problemas de pobreza, desigualdad, exclusión, golpean en muchos casos particularmente a la mujer. Su participación en los pobres suele ser mayor que los promedios generales, el crecimiento de la desigualdad las afecta como trabajadoras por un lado y por otro como mujeres, la falta de acceso a oportunidades tecnológicas tiene más presencia en ellas y especialmente sufren las consecuencias de la inequidad en salud. A pesar de los avances médicos, las tasas de mortalidad materna en el mundo en desarrollo, son muy altas como consecuencia de la falta de sistemas de protección adecuada. Según las cifras de la ONU 500.000 madres mueren anualmente al dar a luz, más del 98% en los países en desarrollo. Por otra parte, las mujeres son la primera fila de la lucha por la defensa de la vida de los niños. En las condiciones desfavorables de la pobreza, ello significa cargas muy duras. (Kliksberg, 2002; Ortiz, 2004).
Las causas biomédicas de la muerte materna son diversas, y varían de acuerdo al nivel de desarrollo de un país; incluyen hemorragia; infección; aborto inseguro; problemas relacionados con hipertensión y parto obstruido. Sin embargo, las causas sociales llegan a niveles mucho más profundos. La mortalidad materna representa un problema grave de salud pública que pone de manifiesto desigualdades profundas tanto de género como de etnia, el cual se vincula directamente al disfrute de derechos de las mujeres. Por lo tanto, resulta claro que el fenómeno tiene una relación importante con el desarrollo social del país y el desarrollo humano a nivel individual.
Además de las causas directas mencionadas arriba, existen problemas socioculturales e institucionales a diferentes niveles en los sistemas de salud y a nivel comunitario. También, en muchos casos muestra la inadecuación de servicios públicos y/o fallas en el desarrollo de perspectivas comunales y sus mecanismos de coordinación entre diferentes sectores.
La combinación de estos determinantes sociales, culturales y médicos señala la necesidad de enfoques multidisciplinarios, para los cuales subsisten diversos retos en Latinoamérica. Por ejemplo, varias intervenciones comunes adoptan una posición "práctica" en relación a los obstáculos de corto plazo relacionados al género y la etnicidad, en lugar de una estrategia más inclusiva y sustentable. Con mayor razón, aún aquellos que reconocen las desigualdades estructurales a menudo buscan trabajar alrededor de dichos obstáculos más que intentar ocuparse de éstos. Sin embargo, con el fin de reducir a largo plazo las razones de mortalidad materna persistentes en el contexto de extrema desigualdad en América Latina, se requieren estrategias multisectoriales.
Las políticas de salud pública que apuntan hacia la reducción de los decesos maternos deben ser diseñadas en conjunto con otras políticas que busquen reducir y eliminar las desigualdades, así como los obstáculos institucionales y estructurales diversos. (CEPAL, OPS-OMS, UNICEF, UNFPA, UNIFEM, 2009; CONAPO, 2000).
Para disminuir la mortalidad materna en los países latinoamericanos como el nuestro, es necesario un fortalecimiento adecuado de los sistemas de salud, que se cuente con los recursos necesarios para la atención de las pacientes obstétricas graves y la coordinación adecuada entre las autoridades de las instituciones de salud y los prestadores del servicio, para dar una atención oportuna y adecuada. (INAPSA, 1997). Es necesaria sin embargo, la intervención interdisciplinaria (políticos, autoridades gubernamentales, educativas, de instituciones de salud, etcétera) para lograr reducir la pobreza extrema, alcanzar una educación primaria universal, nacimientos asistidos por personal profesional, acceso a servicios de salud de calidad, planificación familiar al alcance de todos y mejorar la condición social de la mujer a través del esfuerzo conjunto. (Montesano, Hernández, Zapièn, Olivares, Guizar, 2007; OMS, UNICEF, FNUAP, 2003; OPS/OMS, 2004 y Díaz, 2006).
Se reconoce que la mayoría de los casos de mortalidad y morbilidad materna son prevenibles, y que la mortalidad y morbilidad maternas prevenibles suponen un problema de salud, desarrollo y derechos humanos que también exige la promoción y protección efectiva de los derechos humanos de las mujeres y las niñas, en particular su derecho a la vida, a ser iguales en dignidad, a la educación, a ser libres para buscar, recibir y difundir información, a gozar de los beneficios del progreso científico, a estar a salvo de la discriminación y a disfrutar del nivel más alto posible de salud física y mental, incluida la salud sexual y reproductiva; por lo que es relevante que los Estados renueven su compromiso político de eliminar la mortalidad y morbilidad maternas prevenibles en los planos local, nacional, regional e internacional y que redoblen sus esfuerzos por lograr el cumplimiento pleno y efectivo de sus obligaciones en materia de derechos humanos y de la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo y sus conferencias de examen y la Declaración del Milenio y los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en particular los Objetivos relativos al mejoramiento de la salud materna y la promoción de la igualdad entre los géneros y el empoderamiento de la mujer, especialmente asignando los recursos internos necesarios a los sistemas de salud. (CONVIVE, 2008; Naciones Unidas, 2000; Langer, 2002).
El escenario más importante a abordar en este estudio, por las implicancias directas de la muerte materna en el mismo, es la familia; sin embargo, ofrecer una definición exacta sobre la familia es una tarea compleja debido a enormes variedades que encontramos y al amplio espectro de culturas existentes en el mundo. "La familia ha demostrado históricamente ser el núcleo indispensable para el desarrollo de la persona, la cual depende de ella para su supervivencia y crecimiento". No se desconoce con esto otros tipos de familia que han surgido en estas últimas décadas, las cuales también enfrentan desafíos permanentes en su estructura interna, en la crianza de los hijos/as, en su ejercicio parental o maternal. Por mencionar algunas, la familia de madre soltera, de padres separados las cuales cuentan con una dinámica interna muy peculiar (Gabás, Gallinger, Muzzolini, Reich, Risso, 1995, pág. 35- 38).
Existen varias formas de organización familiar y de parentesco, entre ellas se han distinguido tres tipos de familias (Artola, 2000; Minuchin, 1980; Palacios, 2002, Ríos, 1984 y Satir, 1999).
a) La familia nuclear o elemental: es la unidad familiar básica que se compone de esposo (padre), esposa (madre) e hijos. Estos últimos pueden ser la descendencia biológica de la pareja o miembros adoptados por la familia.
b) La familia extensa o consanguínea: se compone de más de una unidad nuclear, se extiende mas allá de dos generaciones y esta basada en los vínculos de sangre de una gran cantidad de personas, incluyendo a los padres, niños, abuelos, tíos, tías, sobrinos, primos y demás; por ejemplo, la familia de triple generación incluye a los padres, a sus hijos casados o solteros, a los hijos políticos y a los nietos.
c). La familia monoparental: es aquella familia que se constituye por uno de los padres y sus hijos. Esta puede tener diversos orígenes. Ya sea porque los padres se han divorciado y los hijos quedan viviendo con uno de los padres, por lo general la madre; por un embarazon precoz donde se configura otro tipo de familia dentro de la mencionada, la familia de madre soltera; por último da origen a una familia monoparental el fallecimiento de uno de los cónyuges.
La familia constituye la primera línea de protección de la infancia. No obstante, todos los días se producen casos de niños y niñas que son separados de sus familias, ya sea porque se cree que ésta es la mejor o la única alternativa debido a que la familia es pobre, a que el niño o niña es discapacitado, a que los progenitores poseen un bajo nivel educativo, a la falta de oportunidades educativas, o como consecuencia de una emergencia como la muerte de algunos de los padres. Los conflictos armados y la violencia son también causa de la separación de niños y niñas de sus familias.
Todos los niños y niñas tienen derecho a conocer a sus progenitores y a recibir sus cuidados, siempre que sea posible. Es importante buscar aliados a nivel del estado e instituciones en aras de crear un entorno de protección para los niños que salvaguarde a sus familias y les fortalezca frente al maltrato y la explotación, al igual que la alimentación correcta y la buena salud les fortalece contra la enfermedad (UNICEF, 2005; Melzi, 2004; López, 1996).
SegùnBellamy (2002), la protección de la familia es especialmente importante para los niños y niñas que son víctimas de desgracia. Cuando la familia experimenta dificultades, los niños y niñas tienen más probabilidades de ser víctimas de la explotación y el maltrato. Una familia fuerte, cariñosa y protectora es el entorno idóneo para el crecimiento de los niños y niñas, y es el mejor comienzo para garantizar la plena satisfacción de los derechos de la infancia.
Las mujeres cumplen un papel decisivo en la gestión y producción de salud dentro de las instituciones y de los núcleos familiares y comunitarios, por lo que se tiende a responsabilizar a las mujeres de la salud de sus hijos y familia. Sobre esta base es que se han construido políticas y programas de salud comunitaria que visualizan a las mujeres como agentes de salud. Las estadísticas, generalmente, invisibilizan la contribución económica de las mujeres al desarrollo; la categoría de empleo, por ejemplo, no permite medir la magnitud del trabajo femenino. Es el caso del trabajo familiar no remunerado o del trabajo del ama de casa. Este último se considera que es una obligación y carente de valor económico (UPCH, 1996; UNFPA, 1997).
La muerte de una mujer en edad reproductiva puede ocasionar dificultades económicas a una familia pobre. En una cuarta parte, al menos, de las unidades familiares encabezadas por un hombre las mujeres aportan más de la mitad de los ingresos totales (Agarwal, 1995). La situación es peor cuando la mujer que muere está al frente de una unidad familiar. Se calcula que las mujeres son el único sostén de un cuarto a un tercio de todas las unidades familiares del mundo. En la India por ejemplo, las mujeres son las jefas de un tercio de las familias que encuentran por debajo del nivel de pobreza (Banco Mundial 1991).
Sivard (citado por Tinker, Foblinsky, 1994), menciona que la familia con la muerte de la mujer, no sólo pierde el aporte de esta a los ingresos de la unidad familiar, sino también su contribución al mantenimiento de la familia.
En África, las mujeres producen la mayor parte de los alimentos necesarios para sus hogares; las mujeres de Bangladesh, a pesar de su aislamiento, cultivan hortalizas o crían pequeños animales. Es la mujer quien cocina para la familia, va a buscar agua al pozo o a la charca, limpia la casa, provee los alimentos y se ocupa de los niños, los enfermos y los ancianos en el hogar. Se calcula que si se consideran las tareas domésticas no remuneradas de la mujer, el producto nacional bruto de la mayor parte de los países en desarrollo aumentaría aproximadamente un tercio. Si se le atribuyera un valor monetario a la labor de la mujer, la muerte de una mujer en edad reproductiva representaría una considerable pérdida financiera.
En los países en desarrollo las mujeres desempeñan actualmente una función decisiva para atender las necesidades de alimentación y nutrición de su familia en cada uno de los tres pilares de la seguridad alimentaria: la producción de alimentos, el acceso económico a los alimentos y la seguridad nutricional, pero lo hacen con pocos recursos (Rowlands, 1988).
Ennumerosos estudios se ha demostrado que el aumento de los ingresos de la mujer tiene un impacto directo en el aumento del presupuesto dedicado a la alimentación, a la atención médica y a la educación de sus hijos. Por el contrario, esta relación de proporcionalidad no se da si el hombre es quien recibe los ingresos. Según un estudio realizado por el Banco Mundial en Centroamérica, el dinero invertido en las mujeres es 17 veces más eficiente que cuando se le concede a los hombres. El papel de las mujeres en: Colombia y Perú: Realizan del 25% al 45% de las faenas agrícolas (ACF INTERNATIONAL NETWORK, SF; Kottar, 2000).
La violencia intrafamiliar o contra la mujer, muchas veces relacionada a mortalidad materna, la cual se acrecienta en la familia y con los hijos ante la ausencia de la madre, es una conducta humana estrechamente vinculada con el poder. Quien ejerce violencia actúa de manera intencional y con el propósito de someter y controlar a la otra persona, es decir, de eliminar cualquier obstáculo para el ejercicio del poder. Por ello toda forma o expresión de violencia se relaciona con la libertad. (Guezmes, Palomino, Ramos, 2002; Torres, S.F; OPS, 2003). Para Hobbes (1940), el dominio de los hombres sobre las mujeres no se justifica en el estado de naturaleza pero sí en el civil. En tanto que en aquél no hay poder de una persona sobre otra y los hijos son de la madre, en este último el contrato de cohabitación que celebran un hombre y una mujer implica que ésta cede al marido el poder original que tenía sobre los hijos, detal manera que todo poder doméstico pertenece al varón. Así, en tanto que el contrato que da origen al estado civil es racional y voluntario, el de cohabitación es un contrato de subordinación, en el sentido más amplio del término. Las mujeres, en esta óptica, renuncian a su voluntad, lo que difícilmente podría interpretarse como un acto racional. Locke (1941), afirma que el derecho sobre los hijos corresponde tanto a hombres como a mujeres, pero subraya que el poder en el interior de la familia no es de tipo político.
Coincide con Hobbes en que el matrimonio es un pacto de subordinación de la mujer al marido, en virtud de que el hombre es más capaz y más fuerte.La paternidad en Centroamérica está codificada en el universo de normas sociales, en el sentido de crianza y relaciones con los hijos e hijas para formarles y darles un lugar en el mundo; por lo tanto ser padres representa algo importante que da sentido a la vida y mantiene la permanencia de la etnia. Sin embargo, la paternidad pudiera caracterizarse como "problemática", porque la misma está ejercida por una masculinidad sustentada en una posición de poder preponderante o posición de dominación del hombre hacia la mujer; por lo que las funciones prescritas por el género también limitan las oportunidades que tienen los hombres de gozar plenamente de la vida familiar y de la crianza de los hijos. Esto se traduce en que los padres mantienen en general una gran distancia emocional y afectiva hacia sus hijos e hijas, la crianza es delegada a las madres o a otras mujeres del entorno; por lo que el vínculo del padre con los hijos e hijas depende en mucho del vínculo emocional y sexual establecido con la pareja: si se da la separación o divorcio, el vínculo con los hijos e hijas tiende a relajarse, realidad que no es ajena a la nuestra debido a que los roles que asumen los hijos e hijas frente a la muerte de una madre esta imperada por una masculinidad sustentada en una posición de poder. (CEPAL, 2002; CARE, 1995).
Es conveniente tener en mente que la muerte materna afecta a toda una familia, con múltiples y severas consecuencias futuras, de manera particular a los niños, que se quedan sin su madre, lo cual se traduce en un incremento en la morbi-mortalidad infantil, deserción escolar, incremento de violencia, embarazo precoz, etc. Por todo ello, la muerte materna ha sido reconocida como un problema social en la medida que su ocurrencia está ampliamente relacionada con pobreza y marginación. (Karam, Bustamante, Campuzano y Camarena, 2006).
Las familias afectadas por la ocurrencia de una muerte materna emigran a otros hogares, y unas familias adoptan completamente a otras. Muchos estudios encontraron también rasgos depresivos y de desnutrición en los huérfanos. También hubo separación de los padres, y un gran porcentaje de estos tenían nueva pareja a menos de un año de la muerte materna.
Por lo que se evidencia que además de la fragmentación de la familia, la mortalidad materna produce impacto físico, psicológico, espiritual y social mayor en los huérfanos. (Ramírez, Rivera, Durón, Aguilar, Fuentes, Gómez, Claudino, Batres y Almandares, 2002).
El problema de la muerte materna no termina con las consecuencias inmediatas del deceso y de los factores que contribuyeron a él, sino que se extiende hasta las complejas secuelas emocionales de la pérdida de la hija, la esposa y la madre y persiste en el curso del tiempo con efectos tan devastadores como la muerte del recién nacido y un futuro incierto para los hijos huérfanos. La contribución de la madre al desarrollo económico y social de los hijos se verá truncada y se irá reduciendo a lo largo del tiempo, de tal forma que los integrantes de la comunidad tendrán que establecer estrategias para apoyar al grupo doméstico desintegrado, entre ellas buscar una nueva pareja para el viudo, adoptar a los huérfanos y, a menudo, ceder para ellos sus escasos alimentos. (Herrera, Cruz, Robledo y Montoya, 2006).
El Ministerio de Salud del Perú (MINSA, 1999), con el Proyecto 2000 realizó un estudio de casos "La muerte materna en zonas rurales del Perú". Este estudio cualitativo centró su atención en las zonas rurales del Perú, con la finalidad de contextualizar e integrar marcos explicativos respecto a los casos de muerte materna. El objetivo central de este estudio fue ampliar el conocimiento sobre las percepciones, actitudes y prácticas de los esposos o parejas, familiares, vecinos y amigos de las difuntas, en relación a la mortalidad materna. Encontrando como una realidad la poca valoración de la mujer por su pareja, dándose el fácil reemplazo de la misma, muchas veces por mujeres más jóvenes; es decir sólo se aprecia a la mujer por su rol reproductivo.
En la sierra norte y en la selva, muchas de las mujeres que murieron en el embarazo, parto o puerperio fueron rápidamente sustituidas por nuevas parejas. En el caso de Ucayali, la nueva mujer llegó a los tres días, escandalizando a los vecinos e hijos mayores de la pareja. En la Libertad, hay ejemplos de una nueva relación a escasas semanas o meses después de la muerte. En un caso en Ancash, ya desde antes de la muerte se había tomado la decisión respecto a quien sería la próxima pareja. En la sierra sur, las mujeres adultas que fallecen pueden ser reemplazadas por las hijas o sobrinas, como corresponsables del manejo de la chacra, los animales, y encargadas de atender a los hermanos (MINSA, 1999).
Las consecuencias sociales en los hijos huérfanos una vez ocurrida la muerte de la madre, son devastadoras; dado que el hijo mayor ante el abandono del padre, tiene que asumir muchas veces la responsabilidad para con sus hermanos pequeños, dejando sus estudios por trabajar, lo quenbincrementa los índices de analfabetismo en nuestro país (Amnistía Internacional, 2009). La separación del padre con los hijos, la repartición de los mismos para su cuidado por terceras personas, ante la ocurrencia de la muerte de la madre, conlleva muchas veces a un abandono total de estos, el mismo que no es tan cuestionado legalmente; contrariamente a la separación por divorcio que exige el cumplimiento de las leyes que especifican las obligaciones del padre para la asistencia alimentaria, entre otros. (UPCH, 1996).
La maternidad temprana sumada a la muerte de la madre, marca el inicio de una responsabilidad económica a largo plazo, para lo cual las madres jóvenes cuentan con pocos recursos y se estresan más ante las limitadas oportunidades laborales. Esto se acrecienta cuando la familia de origen, aún cuando apoya a la nueva integrante de la familia no cuenta con recursos y más bien la joven y sus hijos son una carga extra para los familiares. (Gutiérrez, 2006).
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