Ansiedad (página 3)

Intervención Psicológica

 Métodos de confrontación la ansiedad

1. Técnicas de relajación: Inducen distracción cognitiva y habilidad para la reducción de la activación ansiógena (Virues, 2005).

2. Entrenamiento asertivo: Dirigido a aumentar la habilidad de autoafirmación del sujeto y la reducción de inhibiciones conductuales (Virues, 2005).

3. Técnicas de exposición: Cuando es posible identificar situaciones respectivas y frecuentes relacionadas con la ansiedad, el sujeto puede aprender a enfrentarlas sin evitarla (en vivo y/o en imaginación) de modo que se habitúe a ellas y no confirme sus expectativas (Virues, 2005).

4. El modelo cognitivo de la ansiedad generalizada (Modelo de Beck): Se parte de la idea de que el sujeto a lo largo de su desarrollo ha adquirido una serie de esquemas cognitivos referentes a las amenazas que se activan en ciertas situaciones. Esa activación pondría en marcha distorsiones cognitivas y pensamientos automáticos referentes a expectativas, imágenes amenazantes, incapacidad percibida de afrontamiento (a nivel cognitivo), que produciría a su vez la activación o "arousal" emocional (a nivel conductual) (Virues, 2005).

Beck refiere que la percepción del individuo es incorrecta, estando basada en falsas premisas. Esas percepciones se refieren a contenidos amenazantes sobre peligros para los intereses del sujeto y su incapacidad para afrontarlos. Los esquemas cognitivos subyacentes suelen ser ideosincráticos, aunque son frecuentes los contenidos temáticos referentes a amenazas sobre las relaciones sociales, identidad personal, ejecución-rendimiento, autonomía y salud. Las distorsiones cognitivas que aparecen en el trastorno por ansiedad generalizada son (Virues, 2005):

• Inferencia arbitraria – visión catastrófica: Consiste en la anticipación o valoración catastrófica, no basada en evidencias suficientes, acerca de ciertos peligros anticipados que se perciben como muy amenazantes por el sujeto.
• Maximización: El sujeto incrementa las probabilidades del riesgo de daño.
• Minimización: El sujeto percibe como muy disminuida su habilidad para enfrentarse con las amenazas físicas y sociales.

5. Método y ejercicios mentales de Gold, el cual consiste en (Virues, 2005):

• La visualización e imaginación. La creación de imágenes mentales es una de las habilidades más importantes del pensamiento, pero lamentablemente también una de las menos desarrolladas en el ámbito de estudio. La capacidad de visualización es natural en toda persona y entrenarla nos permitirá mejorar nuestra capacidad creativa, además de memorizar a largo plazo cualquier concepto (Virues, 2005).
• Imaginación sensorial (cenestésica). Los sentidos son nuestro medio de comunicación con lo que nos rodea. Personas con los sentidos desarrollados se destacan por ser más concientes de su entorno, poder concentrarse mejor, tener mayor capacidad de recepción de la información y, principalmente, sentirse más en contacto con la realidad. Esta habilidad, como las demás, también se puede entrenar (Virues, 2005).
• Imaginación sensorial (auditiva). La habilidad auditiva se puede desarrollar también a través de ejercicios mentales que, asociados con la capacidad de concentración y la memoria auditiva, permitirán mejorar nuestra capacidad para recordar y crear sonidos (Virues, 2005).

6. Método Silva. Esta técnica se basa en hacer cuentas regresivas mentalmente, así como en respiraciones profundas. El contar hacia atrás mentalmente tiene dos ventajas: la primera es que los números no se asocian a ningún estímulo negativo. Son de los pocos símbolos que poseen un solo significado. El otro beneficio en que, mediante la cuenta regresiva, podemos ir bajando mentalmente de nivel, es decir, descender fácilmente hasta el nivel Alfa (Virues, 2005).

"Siéntate cómodamente. Cierra los ojos y toma consciencia de tu respiración. Durante unos minutos, no te fijes más que en tu respiración. Inspira y espira por la nariz, sin usar la boca. Toma aire lentamente de manera que llegue primero a tu abdomen, luego a la parte baja de los pulmones y, finalmente, a la parte alta de los mismos. Haz una pausa. Luego, suelta el aire lentamente, por la nariz y relájate" (Virues, 2005).

Psicoterapia

La psicoterapia consiste en hablar con un profesional entrenado en salud mental, como un psiquiatra o psicólogo, para descubrir lo que causó el trastorno de ansiedad y cómo hacer frente a sus síntomas (National Institute of Mental Health, 2008).

Terapia Cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es muy útil en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que apoyan sus temores, y la parte conductual ayuda a las personas a cambiar su forma de reaccionar ante situaciones que provocan ansiedad (National Institute of Mental Health, 2008).

Por ejemplo, la terapia cognitivo – conductual puede ayudar a las personas con trastorno de pánico a saber que sus ataques de pánico no son realmente ataques al corazón y ayudar a las personas con fobia social a aprender a superar la creencia de que otros están siempre viéndolos y juzgándolos. Cuando las personas están dispuestas a enfrentar sus miedos, se les muestra cómo utilizar técnicas de exposición para desensibilizarse ante las situaciones que desencadenan su ansiedad (National Institute of Mental Health, 2008).

A las personas con trastorno obsesivo compulsivo que temen a la suciedad y a los gérmenes, se les alienta a tener sus manos sucias y esperar cada vez mayor cantidad de tiempo antes de lavarlas. El terapeuta ayuda a la persona a hacer frente a la ansiedad que produce la espera y después de que el ejercicio se ha repetido varias veces, la ansiedad disminuye; las personas con fobia social pueden ser alentadas a pasar tiempo en temidas situaciones sociales, sin ceder a la tentación de huir, así como cometer pequeños errores sociales y observar cómo las personas responden ante ellos. Dado que la respuesta suele ser mucho menos dura que los miedos de la persona, la ansiedad disminuye; las personas con trastorno de estrés postraumático pueden ser apoyadas recordando su evento traumático en una situación segura, lo cual ayuda a reducir el miedo que produce. Los terapeutas cognitivo conductuales también enseñan a realizar respiración profunda y otros tipos de ejercicios para aliviar la ansiedad y fomentar la relajación (National Institute of Mental Health, 2008).

La exposición a base de terapia cognitivo conductual se ha utilizado durante muchos años para el tratamiento de fobias específicas. La persona gradualmente se encuentra con el objeto o situación a la que teme, al principio sólo a través de fotografías o cintas, y al final cara a cara. A menudo el terapeuta acompaña a la persona ante la situación temida para proporcionarle apoyo y orientación (National Institute of Mental Health, 2008).

La terapia cognitivo conductual se lleva a cabo cuando las personas deciden que están preparadas para ello, con su autorización y cooperación. Para ser eficaz, la terapia debe ser dirigida a la ansiedad de la persona y debe adaptarse a sus necesidades (National Institute of Mental Health, 2008).

La terapia cognitivo conductual a menudo dura aproximadamente 12 semanas. Puede ser realizada individualmente o con un grupo de personas con problemas similares. La terapia de grupo es particularmente eficaz para la fobia social. A menudo, se asignan "tareas" a los participantes para realizar entre períodos de sesiones. Existen pruebas de que los beneficios de la terapia cognitivo conductual duran más que los de la medicación en personas con trastorno de pánico, y esto también se da en el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno de estrés postraumático y la fobia social. Si se presenta una recaída, la misma terapia puede ser utilizada con éxito por segunda vez (National Institute of Mental Health, 2008).

La medicación puede ser combinada con psicoterapia para los trastornos de ansiedad específicos, y para muchas personas, éste es el mejor enfoque de tratamiento (National Institute of Mental Health, 2008).

Medicación

Antes de tomar medicamentos para un trastorno de ansiedad (National Institute of Mental Health, 2008):

• Un médico debe evaluar los efectos normales y secundarios del medicamento.

• Un médico debe considerar si es adecuado utilizar terapias alternativas a la par de la administración del medicamento.

• Un médico debe considerar en qué momento y en qué forma el medicamento puede ser suspendido. Algunos medicamentos deben ser suspendidos gradualmente bajo supervisión médica.

• Un médico debe determinar el tipo de medicamento y la dosis adecuada para cada paciente.

• Es importante tener en cuenta que algunos medicamentos sólo son eficaces si se toman con regularidad y los síntomas podrían reaparecer si la medicación se detiene.

Formas de hacer más eficaz el tratamiento

Muchas personas con trastornos de ansiedad se benefician uniéndose a grupos de auto-ayuda o grupos de apoyo y compartiendo sus problemas y logros con los demás. Hablar con un amigo de confianza también puede ser de utilidad, pero no es un sustituto para la atención de un profesional de salud mental (National Institute of Mental Health, 2008).

Técnicas de manejo del estrés y meditación pueden ayudar a las personas con trastornos de ansiedad a calmarse y por otro lado, pueden potenciar los efectos de la terapia. Existen evidencias de que el ejercicio aeróbico puede tener un efecto calmante. Debido a que la cafeína, ciertas drogas ilícitas, e incluso algunos medicamentos para el resfriado pueden agravar los síntomas de los trastornos de ansiedad, éstos deben evitarse (National Institute of Mental Health, 2008).

La familia es muy importante en la recuperación de una persona con un trastorno de ansiedad. Lo ideal sería que la familia apoyara, y no contribuyera a perpetuar los síntomas de su ser querido. Además de esto, los miembros de la familia no deben trivializar el desorden o la demanda de mejora sin tratamiento (National Institute of Mental Health, 2008).

Estudio de Casos

Caso 1

Datos personales y motivo de consulta

Nombre y apellidos: M.B.F.

Edad: 19 años.

Residencia: Madrid.

Estado civil: soltera.

Estudios: realiza el primer curso de psicología.

Primera consulta: 9 de Enero de 1997.

El motivo de consulta se debe a las altas puntuaciones obtenidas en la prueba I.S.R.A. cuando la utilizó en las prácticas de la clase. Dice ser una persona nerviosa, especialmente ante las demás personas y cuando tiene que hacer algo en público o conocer gente nueva (Pérez y Cano, 1998).

Breve historia personal

En el momento de acudir a consulta M. es una chica de 19 años que está estudiando 1º semestre de Psicología en la facultad, y que el año anterior había estado estudiando 1º semestre de Geológicas, estudios que dejó porque "no estaba nada a gusto con la gente" que encontró en esa facultad, si bien es cierto que hizo algunas amigas, reconoce también que las materias a estudiar le resultaban un poco duras y no demasiado atractivas, después de los exámenes de junio sólo había conseguido aprobar cuatro asignaturas, ni siquiera la mitad, de las que tenía. En el verano decidió cambiar de carrera y empezar con Psicología, decisión que tomó a espaldas de su padre y por la que se enfrentó a él, quién no creía que Psicología fuese una carrera adecuada, especialmente para su hija, para la que desearía algo más relacionado con la economía, las ingenierías o materias consideradas clásicamente científicas. También realizaba estudios de piano, tenía hecho hasta 6º de piano en el Conservatorio pero al empezar la Universidad su padre no la dejo seguir con esos estudios por lo que M. se vio obligada a practicar por su cuenta, y pensaba en acudir a algunas clases particulares con o sin el consentimiento de su padre, aunque por otro lado reconocía estar perdiendo algo de interés por la música y mantenía dudas sobre este tema (Pérez y Cano, 1998).

En Psicología se encontraba contenta, se encontraba a gusto con el cambio, le gustaban bastante las asignaturas que tenía y su interés aumentaba; respecto a los compañeros había encontrado un grupo agradable. Los fines de semana salía con amigos de su barrio aunque también mantenía relaciones con algunas ex-compañeras de geológicas, y con otras de psicología. En ese momento no salía con ningún chico. No se puede decir que M. fuera una persona solitaria mantenía un buen número de relaciones. Vive con su padre, su madre y su único hermano y en casa no tenía una buena relación, y aunque al principio lo negó, lo reconoció más tarde, relatando la mala relación con su padre en la cuarta sesión (Pérez y Cano, 1998).

Evaluación

1. CUESTIONARIO BIOGRÁFICO (Material de Prácticas Internas. Master en Intervención en la Ansiedad y el Estrés. UCM. 1997). Datos a destacar (Pérez y Cano, 1998):

• El interés por seguir un tratamiento es moderado.
• Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse con amigos o con gente nueva.
• Su principal hobby es tocar el piano y la música, también le gusta ir a la montaña.
• No trabaja, sólo estudia.
• No tiene pareja y no informa de problemas sexuales.
• La familia la componen su padre, su madre, cercanos a los 50, y su hermano, un año mayor que ella. La relación no es muy buena, sobre todo con el padre.
• Alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sola.
• Tiene problemas para autodescribirse.

2. INVENTARIO DE SITUACIONES Y RESPUESTAS DE ANSIEDAD -I.S.R.A. El cuestionario se aplicó el 16 de enero de 1997 y los resultados obtenidos fueron los siguientes (Pérez y Cano, 1998):

• Sistema de respuestas: (ver Figura 1)
• Cognitivo: Puntuación directa=173; Centil = 99; Ansiedad extrema.
• Fisiológico: Puntuación directa= 74´5; Centil= 90; Ansiedad severa.
• Motor: Puntuación directa=75; Centil=85; Ansiedad severa.
• Total: Puntuación directa=323´5; Centil=95; Ansiedad severa.

Figura 1: Puntuaciones en el ISRA: sistema de respuesta y nivel general de ansiedad.

• Rasgos Específicos: (ver Figura 2) (Pérez y Cano, 1998).
• • F I: Puntuación directa=118; Centil=90. Ansiedad severa.
  • F II: Puntuación directa=53; Centil=95. Ansiedad severa.
  • F III: Puntuación directa=49; Centil=75. Ansiedad severa.
  • F IV: Puntuación directa=15; Centil=65. Ansiedad severa.

Figura 2: Puntuaciones en el ISRA: áreas situacionales o rasgos específicos.

2. ESCALA DE EVITACIÓN Y ANSIEDAD SOCIAL –SAD- (Watson, y Friend, 1969; versión española, Gil, 1981). El SAD da una medida no baremada de la ansiedad interpersonal y el resultado de la prueba muestra una puntuación de 21 sobre una puntuación posible total de 28, lo que es bastante coherente con el F-II de los Rasgos específicos del ISRA (Pérez y Cano, 1998).

   Nota: los tres cuestionarios sirvieron también para seleccionar ítems con los que trabajar de forma más concreta, como por ejemplo los siguientes (Pérez y Cano, 1998):

   • Ítem 18 del ISRA: cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva.
   • Ítem 11 del ISRA: Cuando pienso en experiencias recientes en las que me he sentido ridículo, tímido, humillado, sólo o rechazado.
   • Ítem 15 del SAD: generalmente estoy tranquilo cuando me veo con alguien por primera vez.
   • Ítem 9 del PRCS: no tengo miedo de enfrentarme a gente que me escuche.
3. AUTOINFORME SOBRE LA SEGURIDAD DE HABLAR EN PÚBLICO –PRCS- (Paul, 1966; versión española, Gil, 1981). El PRCS da una medida no baremada de la ansiedad de hablar en público y el resultado de la prueba muestra una puntuación de 24 sobre un total de 29 posible, también coherente con el F-I de los Rasgos específicos del ISRA que mide situaciones de evaluación pública (Pérez y Cano, 1998).

   La entrevista se utilizó como medio para conocer su historia, para ahondar en los primeros datos obtenidos a través del Cuestionario Biográfico, y para precisar en el relato de situaciones problemáticas concretas (Pérez y Cano, 1998).

   Con la entrevista se obtuvo el relato de aquellas situaciones que le habían resultado problemáticas en los últimos días, situaciones como por ejemplo, tener que hablar con alguien a quien acaba de conocer, presentar un trabajo en clase, tocar el piano en casa pudiéndola escuchar su padre o cualquier otra persona, aunque ésta no estuviese en la casa, etc. En el relato de estas situaciones el análisis que realizábamos pasaba por la clasificación en: (1) ideas o pensamientos que tenía, que eran del tipo de "voy a hacerlo muy mal", "seguro que piensa que soy tonta y no valgo para nada"; (2) las conductas que había hecho como no tocar el piano si su padre podía oírla, mantenerse al margen de la conversación cuando había alguien nuevo en el grupo de amigos; y (3), por último, las sensaciones fisiológicas que había notado en esas situaciones, como temblor de manos o músculos en tensión. También se analizaban los recursos de afrontamiento. Hay que decir que con la entrevista también se descubrió que a pesar de lo problemático que para ella eran situaciones que se realizaban en grupo, al llegar a consulta, algunas que podría haber evitado no las evitó, como por ejemplo, irse de excursión con gente que no conocía mucho, o presentarse como monitora para un grupo de prácticas de su clase; otras, como entrar sola en la cafetería o tocar ante gente, sí las evitaba (Pérez y Cano, 1998).

   Las áreas más problemáticas eran: actuaciones ante público numeroso, como hablar en clase o dar un concierto y relaciones personales con personas nuevas, con sus amigos y con su familia. En ninguna de estas situaciones se encontró un déficit en habilidades sociales, era asertiva y tenía un buen repertorio de habilidades (Pérez y Cano, 1998).

4. ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA.

   El objetivo fundamental de los autorregistros fue el de evaluar los pensamientos automáticos que acompañaban sus emociones negativas más intensas. El modelo básico que se siguió reflejaba el día y la hora, la situación, la emoción y los pensamientos automáticos que aparecían en ese momento. Además, los autorregistros incluían dos columnas en las que se valoraba el tanto por ciento de verdad que había en esos pensamientos automáticos en el momento de suceder la situación estresante y otra en la que valoraba ese % de verdad horas después; posteriormente esas columnas se sustituyeron por otra donde se planteaban pensamientos más racionales o realistas, esto favoreció el tratamiento (Pérez y Cano, 1998). Ver Tabla 1.

   Tabla 1 Ejemplo de autorregistro.
   DÍA Y HORA	SITUACIÓN	EMOCIÓN	PENSAMIENTOS
   11-2-97	En mi casa, le dije a mi padre que me quería apuntar a la Escuela Creativa de Música	Odio, nervios y tristeza	—————————-
   14-2-97 22:00	Con unas amigas de geológicas que me habían llamado para verme.	Nerviosa	– Se sienten obligadas a estar aquí. – No sé que les digo, las estoy aburriendo.
   16-4-97	En prácticas de aprendizaje, tengo que hacerla delante de mi grupo	Nerviosismo e insegura	– No voy a ser capaz de coger la rata, se me va a caer. – No me van a entender.

5. AUTORREGISTROS DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS
6. AUTORREGISTROS DEL ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN

Otro tipo de autorregistro se utilizó en el entrenamiento en relajación, con él se pretendía ver el desarrollo del entrenamiento comprobando el número y la calidad de los entrenamientos. Se controlaba el momento de inicio y el momento final, el grado subjetivo de ansiedad antes de comenzar y el grado subjetivo de ansiedad al finalizar el ejercicio de relajación (Pérez y Cano, 1998).

Diagnóstico

Tras la evaluación, el diagnóstico se realiza a partir del Eje I (Trastornos clínicos) del DSM-IV (1995) comprobando que la información obtenida se ajusta a los criterios para el diagnóstico de F40.1 Fobia Social [300.23] (Pérez y Cano, 1998):

2. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Las altas puntuaciones en el ítem 18 del ISRA ("Cuando tengo que asistir a una reunión social o conocer gente nueva").
3. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Alta respuesta de ansiedad con fuerte temblor de manos cuando descubre que alguien la está escuchando tocar el piano.
4. El individuo reconoce que ese temor es excesivo o irracional. Reconoce, por ejemplo, que es excesivo no entrar en la cafetería si va ella sola.
5. Las situaciones o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. No tiende a evitar muchas situaciones, pero experimenta con intensa ansiedad.
6. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo.
7. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej. drogas o fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.

En el diagnóstico diferencial se hallarían en el Eje II el Trastorno de Personalidad por evitación, el Trastorno Esquizoide de la Personalidad, así como del Eje I el Trastorno de angustia con agorafobia, la Ansiedad generalizada y la Fobia específica. Hay que decir también, que el punto en el que el DSM-IV hace referencia a la ansiedad a hablar en público, al terror a los escenarios y a la timidez como eventos en los que, si las personas que participan, no pertenecen al ámbito familiar no se ha de diagnosticar fobia social a no ser que el malestar o el deterioro en la vida del individuo sea grande, el caso de M cumple ambos puntos: reacciones de ansiedad también con familiares y gran malestar (Pérez y Cano, 1998).

Conductas problema

Las principales conductas problema se refieren a sus respuestas de ansiedad en las siguientes situaciones (Pérez y Cano, 1998):

• relaciones con sus amigas.
• relaciones con gente a la que acaba de conocer.
• actuaciones ante la clase.
• tocar el piano con público, familiar o no.

La ansiedad en estas situaciones se caracteriza fundamentalmente por la respuesta a nivel cognitivo, con pensamientos deformados, destacando las distorsiones consistentes en "interpretación del pensamiento", así como ideas de inseguridad (Pérez y Cano, 1998).

Modelo explicativo

Se elaboró un modelo explicativo desde el que se aborda el desarrollo y mantenimiento del problema (Pérez y Cano, 1998) (ver Figura 3).

Objetivos terapéuticos

• Mejorar la autoestima.
• Cambiar los pensamientos deformados sobre ella misma y las relaciones con los demás.
• Acabar con las conductas de evitación.
• Reducir la respuesta de ansiedad en los tres niveles de respuesta.

Tratamiento

El tratamiento tuvo las siguientes fases (Pérez y Cano, 1998):

1. Entrega de información sobre el diagnóstico y el modelo explicativo, definiendo el problema y los objetivos.
2. Reestructuración cognitiva, dirigida fundamentalmente hacia las ideas irracionales, y pensamientos automáticos, intentando cambiar sus sentimientos de inseguridad y buscando elevar, en definitiva, su autoestima. Uno de los pensamientos deformados que M presentaba de forma más continua era su persistente interpretación del pensamiento, de las personas con las que estaba, ya fuesen amigas de siempre o alguien a quien acabase de conocer, y que eran del tipo: "no le caigo bien" o "debe pensar que soy tonta", nos obligaba a trabajar en continuas reinterpretaciones más realistas y racionales. Los autorregistros, especialmente en las primeras sesiones, fueron de gran utilidad para seleccionar la situación concreta y los pensamientos deformados; por ejemplo, ver una situación en la que estando con unas amigas en la cola del teatro, al comprar las entradas se le cae el dinero y los tickets y M dramatiza con pensamientos como "toda la cola y la taquillera piensan que soy subnormal, y a mis amigas las estoy dejando en ridículo". En la búsqueda y modificación de estos pensamientos deformados se utilizaron técnicas que consistían en cuestionar sus evidencias, o encontrar momentos donde la propia realidad cuestionó sus creencias, como por ejemplo, el día que estuvo pensando toda la mañana que su compañera no había ido a clase para evitar ir después con ella a un concierto para el que ya habían quedado; al final, su compañera llegó justo antes de la hora de ir al concierto. En otras ocasiones hubo que trabajar con reatribuciones, o examinando consecuencias, ventajas y desventajas y desarrollando alternativas a demandas concretas, desdramatizando, utilizando intención paradójica, etc. En otras ocasiones se practicó la distracción como forma de evitar esos pensamientos. Las técnicas fueron variadas y secuenciadas, los pensamientos deformados estaban tremendamente arraigados y generalizados por lo que se hizo imprescindible insistir mucho y desde aproximaciones cognitivas diversas. También se utilizaron autoinstrucciones, así como la puesta en práctica de la solución de problemas, ante algunas situaciones muy concretas, como demandas a su padre y viajes. A lo largo de todo el tratamiento hubo un continuo análisis de los éxitos o mejoras y de los fracasos, ya que los avances eran lentos, valorando el grado de motivación y empeño puesto por ella, así como la eficacia de las diferentes técnicas empleadas.
3. Entrenamiento en Relajación muscular: se comenzó utilizando el "entrenamiento en relajación muscular progresiva" de Jacobson que se alargó y le resultó difícil y a la que se añadió posteriormente el "entrenamiento autógeno de Schultz" que fue el que mejor se adaptó a M. El entrenamiento se realizaba durante algunas sesiones en la consulta y ella debía practicarlo en casa durante todo el tratamiento; en la consulta le resultaba mucho más difícil relajarse, por no estar sola, y en su casa, durante el entrenamiento de Jacobson M no practicó lo suficiente, fue con la relajación de Schultz cuando comenzó a sentirse más a gusto con la práctica, tanto en la consulta como en su casa.
4. Exposiciones. Se aprovecharon algunas situaciones que iban a ocurrir, para la exposición, estas situaciones se escogían de mutuo acuerdo en la sesión, sólo aceptándolas cuando ella es veía capaz de realizarlas, entonces se preparaba la forma de afrontamiento, posibles consecuencias, etc. Se trataba de conductas como presentar algo en clase, proponer un viaje a un grupo de amigos que acababan de conocer o, simplemente, entrar en la cafetería ella sola y tomarse algo allí. Después la ejecución de estas tareas era evaluada conjuntamente en la siguiente sesión.

Desarrollo

El desarrollo de las sesiones, la evaluación y las técnicas terapéuticas utilizadas puede verse en la tabla siguiente (Tabla 2). La periodicidad de las sesiones fue de una semana (Pérez y Cano, 1998).

*Ese día tuvo un problema que le impidió acudir a realizar la evaluación Post, por lo que la realizó durante el verano, sin embargo los datos utilizados como Post en la comparación Pre-Post son los tomados en la sesión de seguimiento que reflejan un mantenimiento de las ganancias terapéuticas (Pérez y Cano, 1998).

Resultados

La propia paciente informa de la mejoría que ha experimentado, sintiéndose satisfecha, opinión que coincide con nuestras observaciones. M consiguió cambiar sus pensamientos deformados y problemáticos de forma bastante generalizada, ignorándolos cuando en ocasiones reaparecían, consiguió también enfrentarse a muchas de las situaciones que hasta entonces evitaba, dejó de tratarse tan duramente y comenzó a quererse más. Sus respuestas de ansiedad descendieron a niveles más normales. En el ISRA descendió en los tres sistemas de respuesta y en F-I, F-II, F-III, en rasgos específicos (ver Figuras 4 y 5, y Tabla 3). En el SAD la puntuación, sobre 28 posible, descendió de 21 a 16, y en el PRCS, sobre un 30 posible, descendió de 28 a 20, descensos importantes al tratarse de pruebas que utilizan una escala de respuesta de verdadero-falso, mucho menos discriminante (Pérez y Cano, 1998).

Figura 4: Comparación Pre-Post en los tres sistemas de respuesta y nivel general de ansiedad.

Figura 5: Comparación Pre-Post en las cuatro áreas situacionales o rasgos

Podemos concluir que la intervención fue un éxito, ya que, además de la satisfacción que la propia paciente nos mostró, también se cumplieron los objetivos terapéuticos que ambas partes fijamos de común acuerdo: M se siente ahora más segura y se valora positivamente, no tiene sesgos negativos sobre su conducta y sus relaciones con los demás, finalizando con las evitaciones sociales que realizaba. Respecto a sus niveles de ansiedad, los datos Post de la evaluación realizada con el ISRA permiten ver claramente el descenso que ha habido en los tres sistemas de respuesta y en el nivel general de ansiedad. En las áreas situacionales o rasgos específicos también se aprecia un descenso, que es especialmente marcado en F-II, precisamente el área en el que más se trabajó y que evalúa aquellas situaciones de interrelación con los demás. En F-IV, que se refiere a las situaciones de la vida cotidiana, no se presentan variaciones en los niveles de ansiedad, si bien es cierto que, por un lado, los niveles que se encontraron en la evaluación Pre de este factor no fueron excesivamente altos. A la vez, la problemática familiar anteriormente mencionada se ha mantenido presente a lo largo de toda la intervención, influyendo esto claramente en la evaluación Post de este factor; de igual manera, esta problemática familiar no resulta especialmente relevante dentro del trastorno de fobia social que fue el verdadero eje de la intervención (Pérez y Cano, 1998).

Este caso, y la intervención llevada a cabo, pueden ser un buen ejemplo de la eficacia que tiene la utilización y adaptación de técnicas cognitivas, y también de técnicas conductuales, al tratamiento del trastorno de fobia social. Podríamos finalizar destacando especialmente la importancia que tiene centrar la aplicación de las técnicas cognitivas en el elemento más característico y nuclear que se presente en el trastorno y en el paciente, como en este caso era ese sesgo interpretativo de carácter negativo de su conducta (Pérez y Cano, 1998).

Caso 2

El caso clínico que se presenta a continuación fue consultado en el hospital psiquiátrico "Fray Bernardino Álvarez" (2008). Es importante mencionar que la información presentada en este documento es verídica, y por lo tanto, no muestra ningún dato que permita identificar al paciente, ni violar su privacidad.

Ficha de Identificación

Fecha de Internamiento: 28 de marzo del 2008.

Hora: 12:15 p. m.

Edad: 33 años.

Fecha de nacimiento: 24 de septiembre de 1974.

Sexo: femenino.

Nacionalidad: mexicana.

Ocupación: hogar.

Estado civil: unión libre.

Religión: católica.

Raza: mestiza.

Motivo de Consulta

"Ya no aguanto esta ansiedad, me quiero morir, ya no soporto estar así" sic. pac.

Motivo de Internamiento

Ansiedad generalizada, negativismo parcial a medicamentos, hiporexia, intentos suicidas, ideas suicidas y de muerte, heteroagresividad física.

Padecimiento Actual

Inicia padecimiento a los 25 años con crisis de ansiedad generalizada, caracterizada por inquietud, desesperanza, insomnio, hiporexia, diaforesis, taquicardias, por lo que se atiende con Psiquiatra e inicia tratamiento no especificado, abandonándolo meses después por sentir mejoría. Debido a esto tuvo múltiples recaídas y reinició en múltiples ocasiones el tratamiento sin presentar intentos suicidas, ideas de muerte o suicidas hasta hace un año, que intenta suicidarse tomando pastillas no especificadas sin requerir hospitalización.

Acude por primera vez a este hospital en diciembre del 2007 para establecer nuevamente manejo a base de citalopram y tafil a dosis no especificada y posteriormente se refiere al hospital Juárez donde continúa manejo. Ha tenido mal apego al tratamiento, ya que lo abandona al sentirse mejor. Inicia la última vez padecimiento con la presencia de parestesias hemicorporales, insomnio, inquietud, negativismo parcial a medicamentos y alimentos, intentos suicidas usando un cuchillo, impidiendo lesiones el esposo, ideas de muerte y desesperanza y motivo por el cual es traída por su mamá.

Historia Familiar

Proviene de familia integrada funcional, madre de 64 años, con trastorno depresivo en tratamiento, padre de 65 años vivo, padece diabetes mellitas 2 en tratamiento, 6 hermanos aparentemente sanos y otro más de 35 años con trastorno depresivo en tratamiento en esta unidad.

Historia Personal

Desarrollo normal. PPM: callada, introvertida, reservada, con pobre tolerancia a la frustración.

Historia Escolar

Inicia preescolar a los 6 años, cursa primaria sin reprobar ningún año, excepto el sexto por problemas de salud, cursa secundaria y la concluye sin ningún problema. Aparentemente con buen aprovechamiento académico, cursa dos años de carrera técnica de enfermería y no la concluye por miedo de práctica como enfermera.

Historia Psicosexual

Menarca a los 12 años, eumenorreica, ciclos de 28 x 7, colocación de DIU en el 2005, inicio de vida sexual activa 24 años, parejas sexuales 2, nunca se ha realizado el papanicolau.

Historia Ocupacional

Inicia su primer empleo como cuidadora de personas mayores a los 19 años, tiempo completo, dejando de trabajar hasta diciembre del 2007 por sintomatología del padecimiento actual.

Tiempo Libre

Convivencia con amigas y novio, ver la televisión.

Examen Mental

Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, de talla media, complexión mesomórfica, en regulares condiciones de higiene y aliño, posición libremente escogida, sin facias características, alerta, inquieta y ansiosa, con actitud poco cooperadora, sin marcha o movimientos anormales, orientada globalmente, atención centrípeta, comprensión disminuida, lenguaje de tono, volumen y velocidad aumentada, coherente y congruente, discurso espontáneo con ideas de muerte e ideas suicidas "ya me quiero morir, ya no aguanto esta ansiedad, ya no puedo" sic. pac., niega alteraciones en la sensopercepción, juicio desviado, afecto ansioso, funciones mentales superiores conservadas, psicomotricidad aumentada con consciencia de enfermedad conservada y con parcial proyección a futuro.

Diagnóstico

Trastorno de ansiedad generalizada, intento suicida reciente.

Fundamentación

Paciente femenina de 33 años que inicia padecimiento desde hace 8 años cursando con crisis de ansiedad manifestada por insomnio, hiporexia, inquietud, desesperanza, diaforesis, taquicardia, tratada con psiquiatra pero con múltiples recaídas por abandonar tratamiento, último cuadro de ansiedad agregándose parestesias hemicorporales e ideas e intentos suicidas.

Tratamiento

Actualmente la paciente recibe tratamiento psiquiátrico a base de citalopram y tafil, además de recibir tratamiento psicoterapéutico.

Caso 3

Resumen

En el presente trabajo se analizan los planteamientos actuales acerca del tratamiento de la ansiedad generalizada. Se describe detalladamente el paquete terapéutico utilizado en un caso que presentaba esta problemática, y se informa además de la evolución de la paciente desde el inicio al final del mismo (Benedito y Botella, 1992).

Palabras clave: Ansiedad generalizada; Tratamiento psicológico.

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una ansiedad y preocupación inmotivadas y excesivas respecto a dos o más circunstancias de la vida, que se manifiesta como un sentimiento de ansiedad persistente, insidioso y generalizado pero sin los síntomas específicos que caracterizan los trastornos fóbicos, el trastorno por ataques de angustia o el trastorno obsesivo-compulsivo (Benedito y Botella, 1992).

La literatura médica distingue entre "los estados de ansiedad" puros y otros trastornos emocionales. Las fobias, se diferencian del puro estado de ansiedad en que los síntomas no parecen estar relacionados con un estímulo específico (Woolfolk, y Lehrer, 1985 citado en Benedito y Botella, 1992).

La ansiedad, síntoma básico de este trastorno, por lo general se acompaña de sensación de tensión interna y dificultad para relajarse (Benedito y Botella, 1992).

Es frecuente la hiperactividad del sistema nervioso autónomo; los pacientes suelen quejarse de cefalea, inestabilidad, visión borrosa, disminución de la salivación, sudoración excesiva, molestias estomacales, nauseas, taquicardia, mayor frecuencia de las micciones, hormigueos en los miembros, dolores musculares, fatigabilidad precoz, insomnio, irritabilidad, sentimiento de zozobra, impaciencia, preocupación y aprensión (Ayuso, 1988 citado en Benedito y Botella, 1992).

En el presente trabajo se aplicó el programa de tratamiento de Barlow (Barlow y Cerny, 1988) que recoge los planteamientos actuales sobre el tratamiento de la ansiedad generalizada y en el que se incluyen diversos procedimientos para trabajar con cada uno de los componentes de la ansiedad: fisiológico, cognitivo y comportamental (Benedito y Botella, 1992).

Con respecto al primero, la ansiedad conlleva un incremento del arousal fisiológico del sistema autónomo, que está asociado a sensaciones, sentimientos o síntomas, experimentados como amenazadores; sin embargo, sólo son sensaciones y no son necesariamente peligrosas, puesto que la ansiedad implica reacciones corporales normales (Benedito y Botella, 1992).

El componente cognitivo, se refiere a la influencia de nuestros pensamientos, creencias y expectativas sobre nuestro estado de ánimo y nuestra conducta. Habitualmente no respondemos a las situaciones sino a las interpretaciones o valoraciones que hacemos de las mismas. De este modo, etiquetamos nuestras experiencias pero las interpretaciones no son siempre adecuadas y exactas (Benedito y Botella, 1992).

El último componente de la ansiedad, el comportamental, hace referencia a la capacidad de la ansiedad para desorganizar la conducta de una persona provocando evitación, escape o disminuyendo el grado de eficacia (Benedito y Botella, 1992).

De acuerdo con el modelo de Barlow sobre la ansiedad, su tratamiento integra tres tipos de estrategias: exposición, relajación y cognitivas, que permitirán al paciente afrontar respectivamente el componente comportamental de la ansiedad, el fisiológico y el cognitivo (Benedito y Botella, 1992).

Historia Clínica

La paciente es una mujer de 22 años, soltera, de clase media. Acudió a terapia porque presentaba desde hacía dos años una constante preocupación por sus estudios y su futuro profesional que se acompañaba de dolores musculares localizados fundamentalmente en el cuello, sudoración en las manos, sequedad de boca, sensación de tensión en el estómago, y palpitaciones. Había estado recibiendo tratamiento farmacológico por sus problemas de ansiedad y había acudido a un fisioterapeuta a causa de sus dolores musculares. No presentaba antecedentes de problemas de salud físicos o psicológicos (Benedito y Botella, 1992).

En el momento en que solicitó ser atendida, su problema se había agudizado al iniciar el último año académico de carrera, e informó que se encontraba seriamente incapacitada a nivel académico y social debido a la preocupación constante, excesiva e injustificada sobre sus estudios universitarios y su futuro profesional. Aún cuando ella misma reconocía que respecto a su rendimiento académico, de hecho no existía una situación que pudiera ser calificada como problemática (Benedito y Botella, 1992).

Descripción del Tratamiento y Procedimiento Terapéutico

El paquete terapéutico de Barlow, que se empleó en la presente investigación, aparece estructurado por sesiones, con el contenido que se diseñó para cada una de ellas, en la Tabla 1 (Benedito y Botella, 1992).

Sesión de Evaluación

Una vez estuvo realizada la anamnesis clínica, se dedicó una sesión, previa al inicio del tratamiento, a evaluar de forma más pormenorizada el problema de ansiedad que la paciente presentaba. Se estudiaron los pensamientos que más le habían preocupado durante la semana, durante cuánto tiempo estaban presentes, qué grado de tensión le producían, qué sensaciones corporales los acompañaban, qué conductas realizaba, en qué grado le limitaba su ansiedad y qué influencia tenía el problema en sus áreas vitales (Benedito y Botella, 1992) (Benedito y Botella, 1992).

Del mismo modo, se exploraron las situaciones de mayor ansiedad, los moduladores de las mismas, las épocas mejores y peores, la actitud de las personas cercanas a la paciente, las creencias que tenía acerca de la causa de su problema, y los objetivos que se proponía con el tratamiento (Benedito y Botella, 1992).

1ª Sesión de Tratamiento

Durante esta sesión, se informó a la paciente sobre la ansiedad en general y sobre su problema concreto de ansiedad generalizada, analizando las manifestaciones típicas de la ansiedad utilizando los ejemplos de la propia experiencia de la paciente. A continuación, se explicaron a la paciente los diversos componentes del tratamiento que se le iba a aplicar: fisiológicos, cognitivos y comportamentales (Benedito y Botella, 1992).

Así, se le explicó que para eliminar las respuestas fisiológicas de la ansiedad se le entrenaría en diversas técnicas de relajación, para hacer frente al componente cognitivo de la ansiedad se utilizarían técnicas cognitivas, y por último para modificar sus respuestas conductuales ante la ansiedad, se utilizarían técnicas de exposición (Benedito y Botella, 1992).

Al finalizar la sesión se le entregó material escrito sobre la ansiedad y su manejo para que lo leyera y se familiarizara con su contenido (Benedito y Botella, 1992).

2ª Sesión de Tratamiento

Durante esta sesión se comentó la peor situación de ansiedad que la paciente había experimentado analizando su comienzo, los síntomas, los pensamientos y las predicciones que la paciente hizo. Con este ejemplo se pretendió que la paciente identificara la influencia que sus cogniciones tenían sobre su ansiedad, se discutieron las características de sus pensamientos y se le enseñó a registrar las sensaciones y los pensamientos que tenía a lo largo de la semana (Benedito y Botella, 1992).

A continuación, se introdujo la relajación explicando su utilidad, la necesidad de practicarla y el procedimiento de tensión y relajación muscular que se seguiría con 16 grupos musculares. La paciente estaba reticente y dudaba de la efectividad de la relajación en su caso, puesto que en otras ocasiones lo había intentado sin éxito y, además, los esfuerzos frustrados de relajarse incrementaban aún más su nivel de ansiedad. Para evitar la ansiedad de ejecución, no le pedíamos que se relajase sino que aprendiese la secuencia y siguiera los pasos que se le iban indicando (Benedito y Botella, 1992).

Al finalizar la relajación la paciente manifestó su sorpresa verbalizando que no pensaba que pudiera conseguir ese grado de relajación. Se aprovechó esta situación para indicarle la importancia de la práctica dos veces al día que potenciaría enormemente los beneficios (Benedito y Botella, 1992).

Antes de concluir la sesión se le entregó el registro de pensamiento y se le pidió que concluyera la lectura del material que se le había proporcionado la semana anterior (Benedito y Botella, 1992).

3ª Sesión de Tratamiento

Se revisaron los registros, y se comentó la lectura del material. Seguidamente se introdujo la técnica de explorar estrategias alternativas utilizando ejemplos que la paciente había anotado en sus registros, preguntándole por la evidencia de sus pensamientos, pidiéndole explicaciones alternativas, y discutiendo las pruebas que tenía sobre la certeza de sus cogniciones (Benedito y Botella, 1992).

A continuación, se pasó al entrenamiento en relajación con los 16 grupos musculares pero introduciendo la discriminación de distintos niveles de tensión en varios grupos musculares, explicando a la paciente la importancia de distinguir los diferentes grados de tensión para poder reducirlos e identificarlos cuando se mantienen a niveles bajos. Como en la sesión anterior, se le entregaron los registros y se le indicó la importancia de la práctica de los ejercicios de relajación (Benedito y Botella, 1992).

4ª Sesión de Tratamiento

Se inició la sesión revisando los registros y analizando cognitivamente sus pensamientos, mientras se le explicaban los errores lógicos más comunes que se producen en situaciones de ansiedad (error de evidencia, sobregeneralización, certeza versus probabilidad, pensamiento absolutista) y la forma de analizarlos (Benedito y Botella, 1992).

En esta sesión se acortó la secuencia seguida en la relajación reduciéndola a 8 grupos musculares y manteniendo la discriminación en dos de ellos. Se le asignaron como tareas la práctica diaria de la relajación en discriminación, y los registros cognitivos para detectar pensamientos y errores lógicos (Benedito y Botella, 1992).

5ª Sesión de Tratamiento

Al revisar los registros, se discutieron y debatieron los pensamientos de la paciente, viendo las alternativas que planteaba, comprobando si con ello se modificaba su nivel de ansiedad, y pidiéndole que nos convenciera de sus pensamientos irracionales. Se introdujo otro grupo de estrategias cognitivas como la descatastrofización, los factores de auxilio, los experimentos conductuales, y la reatribución. En cuanto al componente de relajación, se mantuvieron los 8 grupos musculares con discriminación, y se le indicó que la practicara durante la semana en distintas posturas y diferentes lugares para favorecer la generalización (Benedito y Botella, 1992).

6ª Sesión de Tratamiento

Se inició la sesión como era habitual revisando los registros de la paciente, analizando los acontecimientos estresantes, los pensamientos irracionales que les acompañaban y las posibles alternativas existentes, cuestionándole mediante preguntas sus conclusiones erróneas. La relajación se practicó en esta ocasión con el mismo contenido que la semana anterior pero estando la paciente de pie y caminando (Benedito y Botella, 1992).

En esta sesión se introdujo el componente de exposición del tratamiento analizando las situaciones que le creaban ansiedad y las sensaciones que actuaban como indicadores de esta ansiedad. Se realizaron unos ensayos de imaginación y visualización con escenas neutras, y se estructuró la jerarquía de escenas estresantes que se muestran en la Tabla 2 (Benedito y Botella, 1992).

Tabla 2. Jerarquía de escenas estresantes

1ª ESCENA

Estoy en casa, he terminado los exámenes, han salido las notas y todo ha resultado más o menos como esperaba; tengo todas las vacaciones por delante, pero he suspendido una asignatura. A medida que pasa el tiempo, veo que pasan los días sin que estudie, estoy cansada y abatida, no dejo de repetirme que tengo que estudiar, apenas salgo de casa, no disfruto de las vacaciones y la mayor parte del tiempo la dedico a dormir.

2ª ESCENA

Ha comenzado un nuevo curso académico, llego a la Facultad, voy conociendo las fechas de los exámenes, están muy poco distanciados entre sí, veo todos los libros y los largos temarios de las asignaturas, empiezo a sentirme agobiada pensando que seguro que este año me va peor que el anterior. Conforme avanza el curso, mi ansiedad aumenta, los exámenes se aproximan, me siento triste, cansada y sin ganas de hacer nada. Llegan las vacaciones de Navidad, no disfruto, paso la mayor parte del tiempo estudiando, me siento cansada y dedico muchas horas a dormir por no pensar. Al volver a la facultad en el mes de Enero, siento que no puedo abarcar todos los exámenes que voy a comenzar.

3ª ESCENA

Queda una semana para el primer examen, siento que tengo muy poco tiempo y que no podré prepararlo. Este pensamiento se me repite constantemente, tengo dolores musculares intensos, paso prácticamente todo el día delante de los libros pues cualquier otra actividad me parece que es perder el tiempo, me encuentro nerviosa, con cambios de humor y bastante irritable, no me relaciono con mis compañeras de piso, y tan sólo pienso en estudiar y en el examen. Por las noches tengo muchas dificultades para dormir, siento molestias estomacales, cansancio y tristeza.

4ª ESCENA

Mañana me examino, estoy en mi habitación, repasando la materia, no puedo revisar todo lo que me gustaría, me duele mucho el hombro, el cuello y las piernas, y siento mucha sequedad de boca. Constantemente pienso que no va a salirme bien el examen porque no lo llevo suficientemente preparado, estoy muy tensa, los dolores musculares aumentan, mi boca está cada vez más seca. La relación con mis compañeras empeora, no hablo con ellas, estoy triste, cansada, melancólica y deprimida, me siento irritable, todo lo hago muy deprisa y sin atención porque sólo me importa el examen, y me molesta no poder quitarme de la cabeza esta idea.

5ª ESCENA

Estoy sentada en el aula momentos antes de que el examen comience, siento el clima de nerviosismo de la gente y esto hace que mi ansiedad se incremente, tengo mucha sed, me tiemblan las piernas y me siento muy débil. Los profesores empiezan a repartir los exámenes, siento un nudo en el estómago que llega incluso a dolerme, mi respiración es muy acelerada y estoy extremadamente nerviosa. He terminado el examen, salgo del aula y empiezo a comparar preguntas con mis compañeras, veo que algunas respuestas no me coinciden con las suyas, estoy nerviosa, triste y malhumorada, continúa el nudo en el estómago y me siento mal.

6ª ESCENA

Quedan pocos días para que salgan las notas, continuamente pienso en si habré aprobado o no, me cuesta conciliar el sueño por las noches y me despierto sobresaltada soñando que he suspendido el examen, intento recordar las preguntas y las respuestas que di estoy cansada y angustiada.

7ª ESCENA

Voy subiendo las escaleras para ver la nota del examen, el corazón me late muy deprisa, tengo las piernas muy débiles, la boca seca y estoy muy nerviosa. Veo a lo lejos del pasillo las notas colgadas en la pared, siento un gran sobresalto, mientras me acerco y me busco en las listas, pienso que habré suspendido, me encuentro muy mal estoy muy ansiosa, tengo temblores y sudoración.

Al finalizar la sesión se le encomendaron como tareas la habitual práctica de la relajación de pie y caminando, los registros de pensamientos, ensayos en imaginación de escenas neutras o agradables y que revisara la jerarquía que se había construido durante la sesión para completarla o modificarla si lo creía oportuno (Benedito y Botella, 1992).

7ª Sesión de Tratamiento

La paciente acudió a la terapia muy alterada, disgustada y llorando porque acababa de conocer un suspenso en uno de sus exámenes. Debido a su estado de ánimo se decidió dedicar la sesión a discutir las verbalizaciones que la paciente hacía sobre el acontecimiento que le había desanimado y sobre su situación. Se le hicieron ver los errores lógicos que estaba cometiendo, se le cuestionaron todos ellos formulándole preguntas y se le sugirió que los corrigiera en voz alta uno a uno durante toda la sesión. Al finalizar, informó que se encontraba mucho mejor y esta experiencia supuso un gran avance para la terapia (Benedito y Botella, 1992).

8ª Sesión de Tratamiento

Se revisaron en primer lugar las tareas semanales, y se introdujeron las autoinstrucciones explicando a la paciente en qué consistían, cómo y cuándo emplearlas y la utilidad de las mismas (Benedito y Botella, 1992).

A continuación, se le explicó la influencia de la respiración en las sensaciones corporales y la utilidad de la respiración lenta, para ello se le pidió que respirara rápidamente durante tres minutos experimentando las consecuencias, y a continuación se le enseñó la respiración diafragmática y la respiración lenta para demostrarle como se reducían las sensaciones desagradables provocadas por el ritmo de respiración acelerado (Benedito y Botella, 1992).

La última parte de la sesión, se dedicó a practicar la relajación con 4 grupos musculares y a visualizar la primera escena de la jerarquía utilizando la relajación y las estrategias cognitivas aprendidas para hacer frente a la ansiedad. En el primer ensayo, la paciente experimentó 8 USAS (unidades subjetivas de ansiedad), sequedad de boca, sudoración y taquicardia, y verbalizó que la experiencia le había resultado muy desagradable, se le animó a utilizar las estrategias que había aprendido y al realizar un nuevo ensayo bajó a 4 usas al utilizar la relajación. En un tercer intento consiguió utilizar autoinstrucciones y bajó a 3, después subió a 4, y en los últimos ensayos que empleó tanto la relajación como las estrategias cognitivas los niveles fueron de 3, 1, 1, 0, y 0 usas. (En la Tabla 3 ofrecemos los ensayos que se realizaron en cada una de las escenas, y los niveles subjetivos de ansiedad encontrados). Se le recordaron las tareas semanales y se incorporó en ellas la práctica en imaginación de la 1ª escena de la jerarquía y la autoexposición con tareas accesibles y significativas para la paciente (Benedito y Botella, 1992).

9ª Sesión de Tratamiento

Se revisó la realización de las tareas semanales y se introdujo en el componente cognitivo, la detención del pensamiento y las técnicas de distracción realizando una demostración para que la paciente experimentara los efectos de estas técnicas (Benedito y Botella, 1992).

El siguiente paso fue enseñarle un nuevo procedimiento de relajación, la relajación por evocación, que se realizaría sin tensar previamente los distintos grupos musculares, sino simplemente recordando las sensaciones de relajación (Benedito y Botella, 1992).

Cuando la paciente estuvo relajada, se realizó el control de la 1ª escena de la jerarquía, y se comenzó la visualización de la segunda que empezó vivenciándola con 4 usas, luego subió a 6 pues consiguió imaginarla más vívidamente y no utilizó ninguna estrategia. En el siguiente ensayo se le recordó la utilidad de la relajación y las estrategias cognitivas que la paciente fue capaz de utilizar, asignando a este ensayo 3 usas, en el siguiente 2, y en los sucesivos: 2, 1, 2, 1, 0 y 0 (Benedito y Botella, 1992).

Como tareas semanales se asignó la relajación por evocación, los registros cognitivos, la visualización de la escena que se había trabajado durante la sesión y experimentos conductuales para probar las estrategias aprendidas con experiencias en vivo (Benedito y Botella, 1992).

10ª Sesión de Tratamiento

Se inició la sesión revisando los registros cognitivos y el resto de tareas asignadas. A continuación se relajó a la paciente mediante el método de evocación, se realizó el control mediante el método de evocación, se realizó el control de la 2ª escena y se inició la visualización de la 3ª con 6 usas, luego, 5, 4, 5 y 6 informando en este ensayo la paciente que era incapaz de utilizar los pensamientos de afrontamiento y que sentía un intenso dolor en el cuello, se abandonó la escena y se dedicaron unos minutos a distensar el cuello y recuperar la relajación. A continuación, se repitió la visualización volviendo el dolor muscular, con lo cual se abandonó la escena y se dedicaron los últimos minutos de la sesión a la relajación (Benedito y Botella, 1992).

11ª Sesión de Tratamiento

Se analizaron los registros y las tareas realizadas, y a continuación, se introdujo la relajación condicionada explicando a la paciente que consistía en asociar la palabra relax en cada expiración hasta que con sucesivas repeticiones se lograra el estado de relajación (Benedito y Botella, 1992).

Cuando la paciente estuvo relajada mediante este procedimiento, se retomó la 3ª escena y valoró los niveles de ansiedad en cada ensayo de la siguiente forma: 4, 3, 3, 4, 4, 3, 3, 1,0 y 0 usas. En todas las presentaciones informó de haber utilizado la relajación y las estrategias cognitivas (Benedito y Botella, 1992).

Como siempre se le asignaron tareas semanales de registros, presentación en imaginación de las escenas que habían sido trabajadas en la sesión, y relajación condicionada en distintas situaciones de ansiedad moderada (Benedito y Botella, 1992).

12ª Sesión de Tratamiento

El contenido de esta sesión fue similar al de la anterior, se revisaron las tareas, se practicó la relajación condicionada y se continuó con la visualización de la jerarquía realizando el control de la 3ª escena e iniciando la presentación de la 4ª que requirió muy pocos ensayos que la paciente valoró con las siguientes usas: 4, 3, 1, 3, 2, 1, 0 y 0. Puesto que esta escena fue superada rápidamente, se comenzó la visualización de la 5ª que todavía fue superada con más facilidad, precisando tan sólo de cinco ensayos cuyos valores en usas fueron: 4, 3, 1,0 y 0 (Benedito y Botella, 1992).

La sesión terminó estando la paciente muy contenta de su rápido progreso y se le recordó la importancia de seguir con la práctica de los registros, la relajación y la exposición en tareas de elevada ansiedad utilizando las habilidades aprendidas (Benedito y Botella, 1992).

13ª Sesión de Generalización

Se comenzó la sesión revisando las tareas y evolución de la paciente, se repitió la relajación condicionada y se retomó la jerarquía de escenas haciendo un control de las escenas 4ª y 5ª para después iniciar la exposición de la 6ª sesión con los siguientes niveles de usas en cada ensayo: 3, 3, 1, 2, 0, 0. Al encontrarse la paciente en buena disposición de abordó la 7ª y última escena de la jerarquía que fue superada en seis ensayos con valores en usas de: 4, 2, 1, 1, 0 y 0 (Benedito y Botella, 1992).

La paciente verbalizó su sorpresa al superar las escenas con facilidad y utilizar de forma tan efectiva las estrategias que había aprendido, también comentó el cambio que en ella habían apreciado personas cercanas y la propia experiencia que ella tenía de su evolución. Se aprovechó su motivación para valorar su esfuerzo y animarle a seguir practicando para progresar e incrementar los beneficios terapéuticos (Benedito y Botella, 1992).

14ª Sesión de Generalización

Se analizaron los registros y las tareas realizadas durante la semana y se abordaron las estrategias para seguir progresando después de la terapia valorando cada situación que implicara ansiedad como una oportunidad para mejorar las habilidades. Se le pidió que analizara las situaciones que en el futuro pudieran resultarle problemáticas puesto que debía estructurarse la exposición ante ellas. Asimismo, se le sugirió que sería conveniente que enseñara las estrategias aprendidas a otras personas, contestando la paciente que por iniciativa propia ya lo estaba haciendo (Benedito y Botella, 1992).

A continuación, se repitió la relajación condicionada y se realizó el control de las dos últimas escenas que seguían a nivel de 0 usas. Con lo cual, se terminó la sesión insistiendo de nuevo en la práctica de las habilidades (Benedito y Botella, 1992).

15ª Sesión de Generalización y Finalización

Se analizaron los registros (en la Tabla 4 resumimos los registros de ansiedad y los síntomas presentados por la paciente en cada sesión), las tareas y el progreso de la paciente, y se programó la práctica en generalización viendo las áreas no trabajadas, el modo de exposición ante ellas y abordando la prevención de recaídas (Benedito y Botella, 1992).

16ª Sesión de Generalización y Finalización

Después de analizar las tareas realizadas, se insistió de nuevo en la importancia de aplicar las técnicas para que la mejoría se incrementara, se abordó el problema de las recaídas y se analizó la evolución de la paciente desde el principio de la terapia, reconociendo ella misma los beneficios conseguidos mediante la terapia, recordando las habilidades que había aprendido y la utilidad de las mismas (Benedito y Botella, 1992).

Antes de terminar, se le pidió que imaginara una situación ansiógena, que la analizara cognitivamente y que explicara los modos que tenía para hacerle frente. Junto a las tareas que habitualmente se le recomendaban, se le formularon una serie de preguntas para que las reflexionara y las comentara en la siguiente sesión. Las cuestiones que se le plantearon hacían referencia a la definición de la ansiedad, sus manifestaciones y sus efectos, los pensamientos que más le habían preocupado con sus evidencias a favor y en contra, las situaciones futuras para ir afrontando y el modo de combatir la ansiedad en ellas, y las técnicas aprendidas en la terapia que más le habían ayudado (Benedito y Botella, 1992).

17ª Sesión de Generalización y Finalización

Se revisaron las tareas asignadas y las preguntas formuladas en la sesión anterior, se abordó de nuevo el tema de las recaídas recordándole las armas que tenía para hacerles frente y reflexionando sobre su situación presente que no era más favorable que cuando inició el tratamiento, puesto que estaba más próximo el final de su carrera e incluso no tenía garantía de aprobar todas las asignaturas en los primeros exámenes, y sin embargo, estaba viviendo sin la ansiedad del pasado, circunstancias objetivamente más difíciles. Se le preguntó si sería capaz de hacer frente a una futura situación de elevada ansiedad y se le preguntaron los modos que tenía de hacerlo. Finalmente, se concluyó esta última sesión felicitando a la paciente por sus logros y animándole a seguir progresando en el futuro (Benedito y Botella, 1992).

CONCLUSIÓN

Como se puede observar en las tablas que se adjuntan, el tratamiento aplicado resultó eficaz para reducir tanto los niveles de ansiedad ante distintas situaciones (Tabla 3) como las cogniciones y síntomas perturbadores que presentaba la paciente (Tabla 4) (Benedito y Botella, 1992).

Estos resultados se vieron corroborados por las verbalizaciones de la paciente durante las sesiones posteriores a la aplicación del tratamiento propiamente dicho (sesiones 13 y 14 de generalización y 15, 16 y 17 de generalización y finalización). En ellas la paciente manifestó su sorpresa y agrado por los avances conseguidos en terapia, percibidos tanto por ella misma como por las personas cercanas, y verbalizó su confianza en conseguir un adecuado afrontamiento ante futuras situaciones de ansiedad (Benedito y Botella, 1992).

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Autor:

Esquivel Ochoa Giovanna

Pérez Rivera Miriam

Rives Gómez Diana

Saavedra Suárez Gerardo

Profesor: Luis A. Oblitas Guadalupe

UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA

Campus Florida