El dolor crónico su tratamiento y sus dilemas: Presentación de un caso

El dolor físico, cuando ocurre, no viaja ni a la misma velocidad, dependiendo en su origen, ni se comporta de igual manera en cada caso, ya que nuestra consciencia lo percibe y también lo modifica.

Por ejemplo, el dolor puede ser afectado por elementos sucedáneos, como acontece con el dolor del parto, o por la oportunidad de poder tener una medida de control sobre la sensación dolorosa misma, como cuando el dentista informa al paciente que lo que va a hacer le causará molestia, pero que el paciente puede controlarlo, por la simple indicación de que duele.

Podemos decir, entonces, que el dolor puede ser controlado en todas sus medidas por nuestra voluntad o por nuestras actividades mentales y corticales especializadas.

Pero hay más

Para mejor entender el mecanismo del dolor (o algesia) en sus aspectos más amplios, debemos explorar, aunque brevemente, los componentes de la analgesia inducida por el estrés, ya que ésta constituye una situación especial dentro de la cual el dolor no sigue sus derroteros habituales. (FEFL)

Leer más: http://www.monografias.com/trabajos64/dolor-fisico-emocional/dolor-fisico-emocional2#xholog#ixzz2v6IBysmE

Percepción del dolor

Nuestro programa semanal de salud, difundido vía radio y televisión en Radio Kool FM 106.9, Bávaro/Punta Cana en la República Dominicana, y que puede ser sintonizado internacionalmente. Consiste en una sesión de 90 minutos, de 8:30 a 10:00 a.m. los miércoles, con teléfonos abiertos respondiendo a llamadas de oyentes en cantidades extraordinarias. Nuestra experiencia, nos alienta a escribir este artículo acerca del dolor crónico, uno de los tópicos más frecuentemente consultados por quienes asiduamente nos escuchan.

(Para entrar al programa: http://www.radiokool106fm.com/).

Continuando

Comenzaremos por recordar el dicto que fuera atribuido imprecisamente a algunos de nuestros predecesores en el arte y la ciencia de curar…

Primum non nocere

Por todo el mundo el tratamiento médico del dolor crónico ha originado mucho interés entre un sinnúmero de especialistas y académicos quienes expresan escepticismo profundo acerca de su metodología. En especial, acerca del procedimiento clásico utilizando agentes farmacológicos reconocidos por su potencial para el desarrollo de complicaciones inesperadas, de crear dependencias y de producir daño residual.

El dolor, como tal, es síntoma muy común y, cuando es crónico, impone una ordalía exagerada en sus víctimas porque éstas se sienten incapaces de aplacarlo.

Síntoma común

De acuerdo a una encuesta internacional la prevalencia de dolor crónico en países desarrollados oscila entre el 37 y el 42% de todas las poblaciones estudiadas.

El dolor de espalda, los trastornos genitourinarios y los dolores de cabeza son los más comunes entre las mujeres jóvenes. Mientras que entre adultos de ambos sexos, cuando los últimos son de edad avanzada, los de espalda y de cabeza avanzan al primer lugar.

En los Estados Unidos, 116 millones de individuos de edad madura reportan alguna forma de dolor crónico.

Algo de mucho interés pecuniario para Big Pharma.

Pero hay más

Más común que el cáncer, los trastornos cardiovasculares, y la diabetes combinados, el dolor crónico constituye un deterioro de inmensas proporciones en la calidad de vida, salud mental y productividad laboral de sus víctimas.

Los costos monetarios asociados con este padecimiento, sean estos en términos de tratamientos directos y gastos asociados, son verdaderamente astronómicos.

Las figuras se estima que alcanzan unos 650 mil millones de dólares anuales sólo en Norteamérica.

En conjunto con la provisión de medicaciones para aliviarlo recetadas por profesionales calificados; las drogas obtenidas de manera ilegal — como la heroína y la marihuana — son abusadas generalmente tanto para medicar el dolor como con propósitos recreacionales. (Seguir leyendo: http://www.monografias.com/trabajos100/legalizacion-marihuana-y-sus-inesperadas-consecuencias/legalizacion-marihuana-y-sus-inesperadas-consecuencias#losriesgoa).

Dolor crónico

Personas con dolor crónico asimismo padecen de la propensión a sufrir de síntomas de salud mental deteriorada, como son la ansiedad, la depresión y el insomnio; sin considerar el impacto negativo colateral que sus problemas imponen en su entorno, sus cónyuges y familiares cercanos.

El dolor crónico ¿Quién debe prestar cuidados a quienes lo padecen?

En el pasado, el control del dolor crónico — como casi todo dolor — había pertenecido exclusivamente a las especialidades asociadas con la medicina interna que percibían como su misión el alivio de todo síntoma como misión exclusiva. Lo que comúnmente hacían por medio del acostumbrado uso de analgésicos paliativos.

Ahora, debido al reconocimiento que los calmantes no son del todo anodinos, que no siempre son efectivos, y que poseen riesgos tan graves como son las dependencias y adicciones; el enfoque ha recaído en el concepto del origen de todo trastorno como siendo tridimensional, aplicando las técnicas basadas en el modelo tripartita: biosociopsicológico.

Por tanto, métodos de tratamiento del dolor crónico, involucrando un número de diferentes especialistas, han adquirido mayor popularidad en tiempos recientes.

Vía de la transmisión del estímulo doloroso

El tratamiento exclusivamente médico y sus desventajas

Para justificar la intervención de facultativos multidisciplinarios trabajando en tándem en el control del dolor crónico, pensemos en los efectos del placebo y del nocebo, el uso de la biorretroalimentación (biofeedback), la acupuntura, la hipnosis, la quiropráctica y la psicoterapia, métodos con los que, debido al reconocimiento de su eficacia, una gran mayoría de las personas hoy están familiarizadas.

Prosiguiendo

Mientras que el dolor crónico siga persistiendo, como sucede con la obesidad, sin solución previsible en el futuro inmediato, los tratamientos puramente médicos o dietéticos deben de ser reevaluados, ya que muchos de los medicamentos usuales pueden empeorar la situación del paciente y las dietas, sabemos que no funcionan.

El método biopsicosocial

Removiéndose del modelo puramente médico, el método biopsicosocial, por su eficacia, ha ganado mucho prestigio en años recientes.

Lo antedicho, añadido a los problemas de dependencia asociados con muchos de los analgésicos basados en los opiatos; investigaciones rigurosas — como es el caso con la mayoría de los antidepresivos — no han podido sustanciar su efectividad o descartar sus riesgos.

Dando más peso a lo antedicho, los tratamientos basados en el condicionamiento operante (operant conditioning), las técnicas de relajación y la biorretroalimentación han sido usados exitosamente por más de 40 años.

Desde los años finales del siglo pasado los métodos terapéuticos de comportamiento cognitivo conductual para asistir al paciente crónico continúan adquiriendo empuje progresivamente.

Las técnicas cognitivas conductuales

Las técnicas cognitivas conductuales que han sido demostradas validez en pacientes con dolor crónico incluyen:

• Reestructuración cognitiva para alterar los pensamientos distorsionados acerca del síntoma y modificar pensamientos negativos mal-adaptativos.

• Entrenamiento de solución de problemas para alentar a los pacientes a confrontar el dolor con nuevas perspectivas, puntos de vista y técnicas de ajuste, evaluando la eficacia de las mismas.

• Entrenamiento de relajamiento muscular progresivo, incluyendo imaginación guiada (Técnica de Jacobson, Ver más: www.edu.red/trabajos60/ansiedad-examenes/ansiedad-examenes2).

• Cambios en acciones estructuradas aprendiendo la distribución de las actividades cotidianas dividiéndolas en segmentos espaciados y aumentando el nivel de actividades físicas.

• Técnicas psicoeducativas para aprender más acerca del dolor y métodos para enfrentarlo.

• Psicoterapia para proveer dirección y monitoreo emocional.

• Aplicación de otros métodos alternativos, incluyendo biorretroalimentación, hipnosis y prevención de recaídas para mantener los logros realizados.

La importancia de la teoría de la compuerta de control

En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall enunciaron la llamada teoría de la compuerta o de la puerta de entrada, en la que referían la existencia de un mecanismo inhibitorio del dolor en la médula espinal que podía ser activado por conexiones neuronales locales como, por ejemplo, las fibras aferentes que transmitían el tacto. Más adelante se aceptó que también podía existir una inhibición descendente que provenía de las estructuras encefálicas. Con todas sus incorrecciones, la teoría de Melzack y Wall permitió contemplar el dolor bajo una nueva óptica.

Algunos años más tarde las limitaciones de la teoría llevaron a proponer la existencia de más de un tipo de dolor según el mecanismo fisiopatológico implicado.

Así, aparecieron el dolor fisiológico, el inflamatorio, el neuropático y el funcional para explicar la variedad de situaciones clínicas observadas en la práctica médica.

Sin embargo, estos modelos no permitían explicar algunas extrañas situaciones como el dolor del miembro fantasma. Analizando sus peculiaridades, Melzack enunció a finales de la década de 1980 la teoría de la neuromatriz, según la cual existen circuitos cerebrales intercomunicados para recibir los estímulos periféricos y que pueden activarse por áreas vecinas sin necesidad de que exista una lesión externa que produzca la activación de las vías nociceptivas.

Biofeedback

Todas estas teorías, juntas y por separado, permiten comprender cómo percibimos el dolor y cómo podemos influir en él, ya sea mediante la administración de sustancias exógenas (medicamentos) o endógenamente a través de la activación de circuitos neuronales. En tiempos recientes se ha establecido también cómo determinadas características personales, tanto biológicas como psicológicas, así como factores sociales influyen de manera importante en la percepción del dolor. En este sentido merece la pena destacar el misterioso efecto placebo, cada vez mejor conocido gracias a la disponibilidad de estudios de imagen y a los estudios neuroquímicos. Asimismo, también se ha caracterizado la influencia que los trastornos psicopatológicos, como la ansiedad o la depresión, pueden tener en modular la forma en que las personas sienten el dolor.

De todo lo conocido en la última década se deduce que el dolor ya no puede ser considerado más como una sensación, sino más bien como experiencia sensorial y emocional en la que también participan aspectos sociales, como la educación, los factores culturales o las expectativas. Dada su complejidad, se ha sugerido que también podría aplicarse el modelo biopsicosocial para explicarlo, lo que conlleva la aceptación de que el tratamiento adecuado en los casos más complejos debería ser multimodal para poder influir en los diferentes mecanismos implicados. (Leer más: http://www.fundacionmhm.org/www_humanitas_es_numero6/iresumen.html)

En tiempos recientes la investigación en el modelo del control de la compuerta, postula que la eficacia de los tratamientos psicológicos para el control del dolor puede que afecten diferentes partes del cerebro involucradas en el reconocimiento del síntoma.

Por ejemplo, relajamiento y biorretroalimentación pueden incidir en la corteza sensorial y el sistema límbico, lo que resulta en un incremento volicional actuando sobre el malestar.

Melzack y Wall

Combinando técnicas de biorretroalimentación con medidas de la función cerebral, incluyendo el EEG y la resonancia magnética funcional (fMRI) para monitorear resultados, los tratamientos psicológicos para el dolor se vuelven progresivamente mucho más efectivos, aceptables y ganan popularidad.

¿Cómo se evalúa la efectividad de los diferentes enfoques de tratamiento?

Debido a que no existen métodos objetivos de computar el dolor. Únicamente la persona que lo sufre es quien está realmente consciente de su presencia e intensidad.

Pero con el desarrollo de mejores métodos para visualizar la actividad encefálica, paulatinamente estamos llegando a medir esa experiencia tan subjetiva y calcular los efectos de las tecnologías conductuales y psicológicas que intentan modificarlo.

Analgesia por la web

Métodos de tratamiento del dolor online han adquirido mucha popularidad, no solamente en el tratamiento de este síntoma sino que asimismo asisten en el control de la ansiedad, depresión, adicciones, disorexias, insomnio y otras formas de sufrimiento psicológico asociado.

Tratamiento en ciberespacio

La disonancia entre los expertos existe y pesa mucho en este campo de las ciencias médicas

Veamos qué nos dicen los muchos especialistas que soslayan el uso ("abuso", dicen ellos) de los fármacos

Una exploración de la literatura bajo el encabezamiento: "los médicos dicen que las medicinas para el dolor son malas…" arroja un total de un millón 300,00 artículos negativos en el internet.

(Ver más: https://www.google.com.do/search?q=doctors+say+painkillers+are+bad+for+you&oq=doctors+say+painkillers+are+bad+for+you&aqs=chrome..69i57.16236j0j4&sourceid=chrome&espv=210&es_sm=93&ie=UTF-8)

Para nuestro objetivo en esta ponencia, hemos seleccionado y resumimos un artículo en particular, de entre los encontrados, que es representativo y que nos parece balanceado.

La razón por la que las medicinas contra el dolor pueden ser perjudiciales para ti

Una nueva y controvertida medicina para el tratamiento del dolor será mercadeada en marzo del 2014, y está provocando discusión acerca de la sensatez a la tendencia del uso de drogas prescritas para lograr el alivio de este síntoma, cuando se toman a largo plazo.

Zohydro es un nuevo y poderoso fármaco del tipo de la hidrocodona que está dirigido a pacientes sufriendo de dolor crónico, con un contenido de hidrocodona que es de 5 a diez veces más alto que los otros analgésicos de este tipo.

Los pacientes que sufren del dolor crónico son exactamente los mismos que no debieran de tomar opioides recetados, de acuerdo a Andrew Kolodny, director médico del prominente centro para el tratamiento de adicciones Phoenix House.

Él expresa en un artículo para el periódico The Huffington Post sus inquietudes de la siguiente manera:

Los opioides son medicaciones excelentes para pacientes que sufren cuando ya son terminales.

Ellos son asimismo efectivos cuando son prescritos a corto plazo para el tratamiento del dolor agudo severo. Pero no funcionan bien cuando se usan diariamente por meses y años.

Con el pasaje del tiempo muchas personas desarrollan tolerancia a los efectos analgésicos, induciéndolos a requerir dosis mayores y mayores.

A medida que la dosis aumenta la calidad de vida del paciente y su habilidad para funcionar declina. Lo que puede empeorar el dolor como se ve en un fenómeno llamado hiperalgesia.

Muchos pacientes, veteranos de las fuerzas armadas, han experimentado en sí mismos la tolerancia aumentada desatando investigaciones gubernamentales acerca de este asunto.

(Seguir leyendo: http://www.businessinsider.com/prescription-pain-pills-could-cause-hyperalgesia-2014-2#ixzz2v6N8pmUu)

En defensa del uso prolongado de los analgésicos no pudimos localizar un artículo inclinado en su favor que no estuviera atiborrado con amonestaciones de prudencia o salvedades prácticas.

Parece ser que nadie está dispuesto a recomendar sin titubeos agentes cuyo uso representa riesgos asumidos.

Nuestra experiencia

Nosotros hemos reportado éxitos en el tratamiento de la fibromialgia, la colitis ulcerativa, la fatiga crónica, la porfiria, algunas formas de adicciones y casos de dolor crónico utilizando métodos que omitían la psicofarmacología a favor de la psicoterapia y técnicas de relajación. (Consúltense mis ponencias al respecto o ver más en /cgi-bin/search.cgi?query=dolor%20larocca)

Pero, como el dolor no es asunto nuevo, pausemos a considerar su historia en breve.

El dolor en la historia humana

De acuerdo a Wikipedia

La enfermedad y el dolor han estado unidos con la vida, durante la historia de la humanidad. En restos prehistóricos se han encontrado signos de lesiones óseas como osteomielitis, osteosarcosmas, abscesos periodontales, seguramente muy dolorosos, y desde el Paleolítico el hombre viene causando dolor mediante técnicas quirúrgicas no precisamente incruentas, como la trepanación.

Durante milenios el dolor y sus remedios se enmarcaron en una concepción mágica de la enfermedad, aunque para ello se aprovecharan gran cantidad de hierbas, cortezas y raíces, en una especie de farmacopea, donde lo eficaz y lo ineficaz se mezclaban bajo el aura de lo sobrenatural.

Hasta los griegos presocráticos del siglo VI a. C., las enfermedades y sus tratamientos no se concebían en términos naturales y racionales. Varios siglos de medicina científica se reúnen en los casi 70 libros del Corpus Hipocraticum.

A lo largo de los siglos los médicos se han enfrentado al dolor con grandes dosis de literatura y superstición, pero a partir del siglo XIX se obtiene información científica mediante el estudio de la fisiopatología. En el siglo XX se crean especialidades como Anestesiología y Reanimación. (Seguir leyendo: http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor).

Santa Catalina de Siena

Aunque el dolor en su significado histórico/cultural posee elementos de lo místico, lo sublime, lo elevado, lo político y lo moral. Tolerar el dolor, como hacen los ascetas y los mártires — quienes lo invitan para el alcance de fines espirituales — ha sido considerado una virtud especial, digna de la mayor reverencia y admiración por muchas sectas religiosas durante el transcurso de nuestro pasado.

Ahora conozcamos un paciente tratado con los nuevos métodos

El caso de Alex como ilustración del tratamiento multifacético del dolor crónico

El alférez de fragata Alex M (no su nombre actual) a los 23 años de edad había sufrido las miserias de dolores de cabeza recurrentes, cólicos intestinales alternando con estreñimiento, y dolor lumbar desde que se alistara como marinero recluta a la edad de dieciocho años en la Marina de Guerra Norteamericana (USN).

Cuando terminó sus tres años de servicio militar obligatorio, se enroló en uno de los programas ofrecidos por la Armada para completar su educación universitaria y engancharse otra vez en el servicio naval, esta vez como oficial de suministros.

Debido a su traumática niñez y de que el dolor — por ser resistente a todo método de tratamiento — lo agobiaba, fue considerado como candidato a ser referido al departamento de psiquiatría de la base naval durante los años azarosos de la Crisis de Misiles Cubana.

Alférez de fragata Cuerpo de Suministros US Navy

Anamnesis

Alex nació resultado de un embarazo a una mujer joven residente en el Delta del Mississippi, la parte más pobre del estado más pobre de la unión estadounidense. Lugar donde existen regiones sin electricidad o agua corriente y donde la disposición de los excrementos humanos se reduce al uso de letrinas.

Creció en un orfanato sin conocer a sus progenitores, donde avanzó con dificultad en el colegio hasta lograr concluir su bachillerato.

Sin trabajo y sin esperanzas de conseguir empleo, por serendipia, en la oficina postal de la villa donde viviera, encontró un afiche que lo exhortaba a enlistarse en la marina y ve el mundo (Join the Navy and see the world).

Así lo hizo.

Durante su período de servicio obligatorio conoció y contrajo nupcias con Brenda. Muchacha dos años menor que él, poco educada, pero hacendosa y buena madre, dedicada al hogar y a la crianza de los hijos por ambos procreados.

Los dolores de cabeza comenzaron durante ese período progresando paulatinamente hasta que se convirtieron en episodios cotidianos, acompañados por dolor intestinal, ataques de diarrea y tenesmo rectal.

Por la persistencia y la tenacidad de los síntomas, Alex fue aceptado para tratamiento n nuestro servicio de psiquiatría en la Estación Naval de la Base Naval en Charleston SC, donde nos conocimos y donde recomendáramos tratamiento psicoterapéutico interdisciplinario.

El dolor lumbar apareció pocos días antes de que la terapia comenzara. Éste último era tan intenso que interfería aun con atarse los cordones de sus zapatos, lo que le sería fácil de hacer por ser muy delgado.

Antes de comenzar el tratamiento psicoterapéutico Alex había sido sujeto a evaluaciones médicas que de manera consistente fallaban de establecer un diagnóstico para sus dolencias.

Había recibido todo tipo y variedad de analgésicos, medicinas para sus síntomas gastrointestinales y relajadores musculares para su lumbalgia.

Proceso de la terapia

El tratamiento se inició con el establecimiento de un contrato terapéutico en el cual se estipuló que, además de las sesiones acordadas, Alex sería visto por el psicólogo de nuestro departamento para aprender el uso de las técnicas de relajamiento de Jacobson, de biofeedback, y el uso de la hipnosis auto-inducida ligera.

Le explicamos asimismo, que el uso de medicinas sería limitado al uso de placebos, ya que los fármacos conteniendo sustancias activas no habían sido de ningún valor, y que el placebo — aunque el paciente sepa que es un anodino — en muchos casos produce resultados positivos en aliviar el dolor.

Durante el curso de psicoterapia intensiva de tres sesiones semanales Alex descubrió que, siendo oficial de carrera hubiese preferido que su esposa fuera más educada y culta, para ser admitida dentro de la esfera de las esposas de personal de rango. Algo que le causaba angustia y conflictos, por la deuda que había contraído con una esposa leal, sin pretensiones y dedicada enteramente a su vida de cónyuge y madre.

Evolución del proceso

A medida que el paciente fue capaz de establecer conexiones dinámicas entre su presente y su pasado y con el uso de la técnica de recordar, repetir y resolver, los síntomas se resolvieron.

No se usaron medicinas de ninguna clase, incluyendo el uso de placebos.

USS Orleans Parish MSC6

En resumen

Los fármacos como método preferido y efectivo por sí mismos para el control del dolor crónico han caído en descrédito, mientras otras modalidades terapéuticas (para el desencanto de Big Pharma) continúan ganando aceptación.

Aunque actualmente la controversia brama en el ámbito de la legalización de la marihuana y otros fármacos con fines terapéuticos, su valor aún — para muchos científicos escépticos y para el tratamiento de ciertas dolencias — permanece en duda.

En lo que respecta al reumatismo la marihuana se considera contraindicada en su tratamiento, como puede apreciarse en este artículo: http://www.medicalnewstoday.com/releases/273578.php?print=6681d1170127bde88b06a00fb73d9db2.

Acerca de otros diagnósticos podemos leer:

/trabajos100/legalizacion-marihuana-y-sus-inesperadas-consecuencias/legalizacion-marihuana-y-sus-inesperadas-consecuencias

Coda

Alex se distinguió en su carrera naval permaneciendo asintomático, sirviendo en el Servicio de Barreminas de la Flota Atlántica de los Estados Unidos a bordo del USS Orleans Parish (MSC-6).

Habéis perdido el sentido de utilidad del dolor, y os habéis convertido en los más miserables. San Agustín de Hipona (354-430 EC), dicho a los paganos.

Fin de la lección

Bibliografía

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Larocca, FEF: La Terapia Cognitiva de los Trastornos Depresivos en monografías.com, academiaedu.com y researchgate.net

Larocca, FEF: La Depresión en monografías.com, academiaedu.com y researchgate.net

Larocca, FEF: La Angustia Señal y la Comunión con los Astros en monografías.com, academiaedu.com y researchgate.net

Larocca, FEF: La Sociología de la Tristeza en monografías.com, academiaedu.com y researchgate.net

Larocca, FEF: Lección número 25: Tanorexia, la piel y las emociones en monografías.com, academiaedu.com y researchgate.net

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Williams GW, Nesse R: The dawn of Darwinian medicine. Q Rev Biol. 1991; 66:1-22

Nesse RM, Williams GC: Why We Get Sick: The New Science of Darwinian Medicine. Vintage Books; 1994

El espinario: Escultura griega (Museo del Prado) Artífice desconocido

Autor:

Dr. Félix E. F. Larocca