Enfermedad invasiva por streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años

Resumen

El Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano más frecuente en la etiología de diversas enfermedades y procesos sistémicos invasivos, permaneciendo como la principal causa de enfermedad y muerte infantil. El problema de la resistencia a antimicrobianos ha hecho que cada vez sea más difícil el tratamiento de las infecciones por estos microorganismos. Nuestro objetivo fue evaluar el comportamiento microbiológico y clínico de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae en los diversos procesos infecciosos en niños menores de 5 años atendidos en el departamento de pediatría del Hospital Universitario de Caracas entre Enero del 2003 y Julio del 2007, identificando los factores de riesgo para su adquisición. Encontramos mayor incidencia de enfermedad invasiva por neumococo en el año 2004, a predominio de mayores de 2 años; poca presencia de factores de riesgo para adquirir infección por neumococo resistentes o no a penicilina; sensibilidad a la penicilina en porcentajes menores con respecto a estudios nacionales y relación entre días de hospitalización y sensibilidad del neumococo a la penicilina. Se concluye la importancia de incluir en el esquema oficial de vacunación de nuestro país la vacuna contra neumococo para poder contribuir a la disminución de la incidencia de enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años.

Palabras Clave: Neumococo, Enfermedad Invasiva, Comportamiento microbiológico y clínico, Factores de riesgo.

Introducción

Este trabajo de investigación surge de la importancia que actualmente esta cobrando la enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae, tanto en morbilidad como en mortalidad, en nuestra población infantil; sumado a esto, la importancia del problema de resistencia del S. pneumoniae a antimicrobianos, hecho que ha ocasionado dificultades en el momento de la elección de la terapéutica para estas infecciones. Esperamos con este trabajo de investigación aumentar la información que se tiene con respecto al conocimiento de la incidencia real de la enfermedad invasiva por neumococo, su comportamiento, tanto clínico como microbiológico, para poder intentar establecer guías de manejo y tratamiento de esta enfermedad, considerando que la enfermedad neumocóccica forma parte de las enfermedades que se pueden prevenir con la inmunización.

Planteamiento del problema

El Streptococcus pneumoniae es el agente bacteriano más frecuente en la etiología de las infecciones respiratorias como la otitis media aguda, la sinusitis aguda y la neumonía adquirida en la comunidad; asimismo, es etiología de procesos sistémicos invasivos como la bacteriemia sin foco evidente de infección, la neumonía complicada y la meningitis(1).

En Venezuela, según datos del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, para el año 2004, las neumonías constituyeron la tercera causa de muerte entre 1 y 4 años de edad y la sexta entre 5 y 14 años; mientras que la meningitis fue la octava causa de muerte y la séptima, respectivamente, en dichos grupos etarios (2).

Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de neumonía. El Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad en niños y adultos (3). Aproximadamente 50.000 casos de bacteriemia por neumococo ocurren cada año y el Streptococcus pneumoniae causa del 13 al 19% de todos los casos de meningitis bacteriana en Estados Unidos (4). En la población infantil española, S. pneumoniae, después de Neisseria meningitidis, es la segunda causa de meningitis bacteriana (5).

La penicilina ha sido durante muchos años el tratamiento de elección de las infecciones neumocócicas. El problema de la resistencia a antimicrobianos en S. pneumoniae ha hecho que cada vez sea más difícil el tratamiento de las infecciones por estos microorganismos (5). La resistencia de S. pneumoniae a la penicilina se comunicó por primera vez en 1965 en Boston (6) y desde entonces, se ha observado un incremento progresivo de dicha resistencia en distintos países del mundo además que ha surgido resistencia a los macrólidos, a las cefalosporinas de tercera generación y a las fluroquinolonas. Por el momento, S. pneumoniae sigue manteniendo una elevada sensibilidad a los glucopéptidos; sin embargo, recientemente se ha comunicado un caso de fracaso clínico con vancomicina en un paciente con meningitis en el que se aisló una cepa de neumococo tolerante a dicho antibiótico (7).

El conocimiento real de la incidencia de la enfermedad invasiva por neumococo, su comportamiento poblacional y patrón regional de resistencia antimicrobiana, contribuirá sin duda alguna, al manejo terapéutico racional de estos procesos infecciosos y a la implementación de planes preventivos efectivos, considerando que en la actualidad, la enfermedad neumocóccica forma parte de las enfermedades inmunoprevenenibles.

Antecedentes

Existen dos importantes estudios epidemiológicos en Israel y en Finlandia(8,9). La incidencia en Finlandia fue de 24,2 por 100.000 niños menores de 5 años y de 43,3 por 100.000 menores de 2 años, y en Israel 43 por 100.000 en menores de 5 años y 104 por 100.000 en menores de 2 años.

Existe una proporción masculino/femenino de 1,2 en series americanas(10,11).

En la serie de Eskola(6) se observó diferencia en la distribución por edad de las distintas focalidades clínicas. Según Pocheville y cols.(12), la neumonía fue más frecuente en niños mayores de 24 meses. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las patologías, quizá debido al pequeño tamaño de la muestra.

La literatura señala como factores de riesgo para adquirir infecciones por neumococo los siguientes: hemoglobinopatías, asplenia anatómica y funcional, infección HIV, inmunodeficiencias congénitas humorales o celulares, déficit del complemento, trastornos de la fagocitosis, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, tratamiento inmunosupresor en leucemias, neoplasias malignas y transplantes de órganos; cardiopatías congénitas especialmente las cianógenas, enfermedad pulmonar crónica (excluyendo el asma) y fístulas de líquido cefalorraquídeo (13).

Factores de riesgo para infección por neumococo resistente a penicilina son: ser niño, acudir a guardería, estrato socioeconómico alto, uso en los últimos tres meses de antibiótico y episodios recurrentes de otitis media aguda (14,15,16,17).

Un problema que complicó el manejo de las infecciones neumocóccicas es el incremento de la resistencia a penicilina y otros antibióticos. El primer reporte de resistencia del neumococo a la penicilina data del año 1965 en Estados Unidos (6). En 1967 se informó el primer aislamiento de neumococo con sensibilidad disminuida a penicilina en Australia; 10 años después se aislaron las primeras cepas con alto nivel de resistencia a penicilina y a múltiples antibióticos en Sudáfrica (18). A fines de la década del 80 se registró un alarmante incremento de la resistencia, expandida a casi todos los países del mundo, en especial Sudáfrica (19), España (20,21), Hungría y otros países europeos (22,23). A principios de la década del 90 se informó de esta nueva situación epidemiológica en países de Asia (24) y Estados Unidos (25). Los datos obtenidos en estos estudios demostraron la expansión epidémica de un clon del serotipo 23F originado en España, que incrementó la resistencia a penicilina a niveles mayores del 50%. Este clon se extendió a otros países de Europa, Sudáfrica y Estados Unidos (26). En otros, como Alemania y Austria, los niveles de resistencia permanecían bajos (<10%), lo que expresa las diferencias regionales en la diseminación de la resistencia (27).

Recientemente Di Fabio presentó una recopilación sobre el estudio de enfermedad invasora neumocóccica en América Latina. Este estudio incluyó centros de Argentina, Brasil, Colombia, Chile, México y Uruguay. Se incorporaron más de 70 hospitales de más de 30 ciudades. El período de estudio abarcó de 1993 hasta julio de 1999, obteniéndose 4.018 aislamientos en niños con menos de cinco años de edad, siendo 68% menores de dos años de edad. La enfermedad pulmonar representó 43% de los aislamientos mientras que la meningitis neumocóccica el 39 %. De estos aislamientos 28% fueron resistentes a penicilina, resultando Brasil el país de América Latina con menor resistencia (20%) y el mayor México con un 47% (28). Por otra parte, datos encontrados durante el estudio del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunas) demuestran claramente que la mayor resistencia se encuentra en los grupos de menor edad (29).

En Venezuela contamos con alguna información al respecto gracias al proyecto SIREVA en el Instituto Nacional de Higiene (INH) y al Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana; SIREVA reporta para el 2001 24,5% de cepas de neumococo no susceptibles a penicilina (30). El Grupo Venezolano de Vigilancia de la Resistencia Bacteriana reporta para el año 2002 una tasa de resistencia del neumococo a la penicilina de un 20,4% (31). En el Hospital Pediátrico "Elías Toro", Urbano y cols., reportaron una tasa de resistencia del 24,25% (18,19% resistencia intermedia y 6,06% alta resistencia) entre 1996-2003 (32). La subcomisión de infecciones del Hospital Universitario de Caracas reportó para el lapso comprendido entre abril y diciembre del 2003, un 25% de cepas no susceptibles a penicilina (33). Por su parte Gómez y cols., reporta una resistencia de 21% (19% resistencia intermedia y 2% alta resistencia) (34). En estudio llevado a cabo en el Hospital de Niños "J M de los Ríos" entre enero del 1993 y junio del 2004, se reportó que el 40% de las cepas procesadas en el INH procedentes de ese centro hospitalario, era no susceptible a la penicilina, lo que representa casi el doble de lo reportado en los estudios previamente revisados; sin embargo, ninguna de esas cepas resultó resistente a cefalosporinas de tercera generación (35).

En América Latina la distribución de las cepas de neumococo puede resumirse como sigue:

Streptococcus pneumoniae: Serotipos más frecuentemente aislados en niños en Latinoamérica*

SEROTIPOS (%)

FUENTE: Kertesz D A, Di Fabio J L, Brandileone M C, et al. Invasive Streptococcus pneumoniae infection in Latin American children: results of the Pan American Health Organization surveillance study. Clin Infect Dis 1999; 26:1355-1361 (36)

Como puede observarse Argentina, Brasil, Chile y Uruguay tienen de alguna manera una incidencia de serotipos similar; también Colombia en alguna medida parecería comportarse en forma parecida a los países anteriormente mencionados. En cambio México es más parecido a E.U.A.

Los tres países con neumococo de alta resistencia a penicilina son Sudáfrica, Hungría y España (37). En Sudáfrica predominan los tipos 6, 14, 19 y 23, en Hungría 19A, 6B y 23F y en España 6, 19, 23 y 14 por orden de frecuencia (18).

En cuanto a la evolución clínica, Metlay et al (38) realizaron un estudio en el que se comparó la evolución clínica de un grupo de pacientes con neumonía por neumococo sensible a penicilina con la de otro grupo de pacientes con neumonía causada por neumococo no sensible a la penicilina. Se puso de manifiesto que los pacientes de este segundo grupo presentaron un mayor riesgo de muerte relacionada con la neumonía que los del primer grupo; también el riesgo de complicaciones supurativas fue significativamente mayor en el segundo grupo. Las tasas de fallo respiratorio, shock y admisión en UCI fueron similares en ambos grupos. En otra literatura se observó que, en general, la evolución clínica de los pacientes con infecciones neumocóccicas invasivas y, en particular, con meningitis, es muy semejante independientemente de que la cepa de S. pneumoniae sea sensible o resistente a la penicilina u otros betalactámicos (39, 40, 41).

El protagonismo actual de S. pneumoniae responde principalmente al incremento de su resistencia a los antimicrobianos, que ha conducido a la modificación de protocolos de tratamiento y profilaxis y, más importante aún, a un cambio en la visión de numerosos problemas infecciosos. Este hecho se hace evidente en la focalización sobre la prevención más que sobre el tratamiento como primera arma para luchar contra el aumento de las resistencias mediante el control de la infección, la disminución del uso de antibióticos y, finalmente, la vacunación (42). Precisamente la vacuna conjugada heptavalente frente al neumococo se encuentra de actualidad, ya que los resultados de las campañas de vacunación sistemática comienzan a ver la luz con datos que confirman su alta efectividad (43).

La vacuna heptavalente contiene 7 serotipos de neumococo (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) de los más de 90 conocidos, que se consideran responsables del 86 % de las enfermedades invasoras, el 83 % de las meningitis y el 65 % de las OMA en Estados Unidos durante el período de 1978-1994 (43) . Además del efecto individual que pueda generar la vacuna en los niños, se espera que tenga un gran impacto sobre la prevalencia de la enfermedad por neumococo en la población general, al disminuir la transmisión del neumococo entre los niños (44); de hecho, el contacto con un niño portador constituye un factor de riesgo para la enfermedad invasora en adultos (45). Los resultados en la disminución de enfermedad invasora en los distintos grupos de edad, con independencia de la vacunación, en el estudio de Black et al (46), sugieren que la vacuna podría generar inmunidad de grupo y proteger también a los sujetos no vacunados.

VARIABLES

• Edad: se agrupará de la siguiente manera: neonatos, <2años y de 2 a 5 años

• Sexo: masculino y femenino

• Procedencia: según la ciudad de la cual provenga el paciente.

• Estado de inmunización para S. pneumoniae:

*vacuna 7-valente

*vacuna 23-valente

*número de dosis recibido de cada una de ellas

• Enfermedad invasiva por neumococo: cualquier proceso sistémico invasivo como la bacteriemia sin foco evidente de infección, la neumonía complicada o no, meningitis(1) y cualquier otro, con aislamiento en hemocultivo, cultivo de líquido pleural, de líquido cefalorraquídeo o cualquier otro líquido corporal normalmente estéril, de S. pneumoniae.

• Factores de riesgo para adquirir infección por neumococo [hemoglobinopatías, asplenia anatómica y funcional, infección HIV, inmunodeficiencias congénitas humorales o celulares, déficit del complemento, trastornos de la fagocitosis, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, tratamiento inmunosupresor en leucemias, neoplasias malignas y trasplantes de órganos; cardiopatías congénitas especialmente las cianógenas, enfermedad pulmonar crónica (excluyendo el asma), fístulas de líquido cefalorraquídeo (13)].

• Factores de riesgo para adquirir infección por neumococo resistente a penicilina [acudir a guardería, uso en los últimos tres meses de antibiótico y episodios recurrentes de otitis media aguda (14, 15,16,17)].

• Sensibilidad de neumococos aislados a la penicilina (47): si la zona de inhibición alrededor al disco de oxacilina es > 20 mm (método de Kirby-Baüer), la cepa es considerada susceptible a penicilina y se puede informar como tal. Si el área de inhibición es < 19 mm esa cepa debe ser estudiada por un método cuantitativo de CIM para clarificar si es susceptible, tiene susceptibilidad intermedia o es resistente a penicilina, ya que un pequeño porcentaje de cepas tendrá un área < 19 mm pero puede todavía ser susceptible. Los puntos de corte para definir susceptibilidad y resistencia de S. pneumoniae a penicilina por concentración inhibitoria mínima (CIM) son: una cepa con CIM de < 0,06 &µg/ml es susceptible, con CIM de 0,12 a 1,0 es intermedia y con una CIM de > 2 &µg/ml es considerada resistente a penicilina.

• Sensibilidad a las cefalosporinas de tercera generación de los neumococos con susceptibilidad disminuida a la penicilina (47): a la cefotaxima y a la cextriaxona según CIM

*no meningitis: sensibilidad <_1, sensibilidad intermedia 2, resistencia>_4

*meningitis: sensibilidad <_0,5, sensibilidad intermedia 1, resistencia>_2

• Sensibilidad a los macrólidos de los neumococos con susceptibilidad disminuida a la penicilina (47): a la eritromicina según CIM, sensibilidad <_0,25, sensibilidad intermedia 0,5, resistencia>_1

• Sensibilidad a la vancomicina de los neumococos con susceptibilidad disminuida a la penicilina según CIM (47): sensibilidad<_1

• Tratamiento empírico inicial: antibióticos utilizados antes de conocer el resultado de los cultivos.

• Evolución clínica considerando los días 3,5 y 7, luego de iniciado el tratamiento:

*Sin cambio: sin mejoría ni deterioro

*Mejoría: cambio favorable del estado clínico pero sin completa resolución de los signos y síntomas.

*Resolución: paciente afebril por los menos en las últimas 48 horas, sin taquipnea [entendiéndose por taquipnea la frecuencia respiratoria > 60 por minuto en menores de 2 meses, > 50 por minuto en niños de 2-12 meses y > 40 por minuto en niños de 1 a 5 años (3)], sin tiraje torácico, sin cianosis [coloración azul de las mucosas y la piel (48)]con buena respuesta a los estímulos, alerta, con succión y deglución normal, sin presencia de signos meníngeos.

*Desfavorable (falla): pacientes sin cambio clínico o, incluso con necesidad de cuidados especiales como apoyo ventilatorio, o bien, desarrollo de complicaciones. En este rubro se incluye a los enfermos en los que se alteró el esquema de tratamiento con base en la pobre respuesta clínica.

• Días de hospitalización: tiempo que permanece hospitalizado el paciente.

• Diagnóstico de egreso.

Marco teórico

S pneumoniae permanece como la principal causa de enfermedad y muerte infantil (49). En América Latina, las enfermedades del neumococo provocan 18.000 muertes al año y causan 1,6 millones de casos de enfermedad en niños (50). El tratamiento de las infecciones por neumococo se ha visto complicado en los últimos años por la emergencia de cepas resistentes a la penicilina y otros antibióticos, constituyendo un problema importante en clínica, especialmente en el tratamiento de las infecciones invasoras por este germen. Esta resistencia crea la necesidad de implementar sistemas de vigilancia para determinar la incidencia de este fenómeno y crear estrategias para la prevención de infecciones neumocóccicas y aparición de resistencia (51).

Un aspecto particular de la resistencia del neumococo a los betalactámicos, que ha cobrado interés recientemente, es la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación(52). Las cepas de S. pneumoniae resistentes a la penicilina presentan, con mayor frecuencia que las cepas sensibles, resistencia a otros grupos de antibióticos como la eritromicina, la tetraciclina, el cloranfenicol y el cotrimoxazol (52).

Los puntos de corte que inicialmente propuso el Comité Nacional de Estandarización de los Laboratorios Clínicos (NCCLS) (47) para la interpretación de la susceptibilidad de S. pneumoniae fueron basados en los casos de meningitis causados por cepas resistentes a penicilina (criterios muy conservadores), con el fundamento de que la mayoría de los agentes antimicrobianos no alcanzan altas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo. Sin embargo, en los últimos años numerosos estudios han tratado de establecer una mejor correlación entre los puntos de corte y la respuesta clínica en infecciones que no son meníngeas (47). De acuerdo a las estandarizaciones actuales se encuentra lo siguiente: según el método de Kirby-Baüer (KB) (usa un disco de oxacilina de 1 &µg para deducir la susceptibilidad a penicilina) si la zona de inhibición alrededor al disco de oxacilina es > 20 mm, la cepa es considerada susceptible a penicilina y se puede informar como tal. Si el área de inhibición es < 19 mm esa cepa debe ser estudiada por un método cuantitativo de CIM para clarificar si es susceptible, tiene susceptibilidad intermedia o es resistente a penicilina, ya que un pequeño porcentaje de cepas tendrá un área < 19 mm pero puede todavía ser susceptible. Los puntos de corte para definir susceptibilidad y resistencia de S. pneumoniae a penicilina por CIM son: una cepa con CIM de < 0,06 &µg/ml es susceptible, con CIM de 0,12 a 1,0 es intermedia y con una CIM de > 2 &µg/ml es considerada resistente a penicilina. Si un neumococo es susceptible a penicilina, debe ser considerado susceptible también a otras penicilinas. Con respecto a amoxicilina, el NCCLS cambió en enero del 2000 los puntos de corte, basado en nueva información relativa a farmacodinamia y farmacocinética de este agente. La amoxicilina sólo puede ser estudiada por un método de CIM y no debe ser evaluada si la cepa ha sido aislada de LCR en un paciente con meningitis, ya que estos puntos de corte son para infecciones respiratorias. Los nuevos puntos de corte son: CIM de < 2 &µg/ml indica susceptibilidad, CIM de 4 &µg/ml indica susceptibilidad intermedia y CIM de > a 8 &µg/ml es considerada resistente. En consecuencia, cepas de neumococos que presentan susceptibilidad intermedia o resistencia a penicilina pueden ser todavía susceptibles a amoxicilina. Además, si un neumococo es aislado de un paciente con neumonía y presenta susceptibilidad intermedia a penicilina, puede ser tratado aún con penicilina, usando dosis altas de este agente. El NCCLS ha incluido puntos de corte diferentes para las cefalosporinas de tercera generación dependiendo de si la cepa ha sido aislada de un paciente con meningitis o no. Las cefalosporinas que tienen estos nuevos puntos de corte son: ceftriaxona, cefotaxima y cefepime. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que cefepime no ha sido autorizado aún por la FDA para el tratamiento de meningitis causadas por S. pneumoniae resistente; por esto en la actualidad, el NCCLS recomienda informarlo sólo en aquellas infecciones no meníngeas (47).

A continuación se muestran de manera esquemática los puntos de corte para la interpretación del estudio de susceptibilidad in vitro en S. pneumoniae a seleccionados grupos de antimicrobianos según NCCLS 2002:

ESTUDIO DE SUCEPTIBILIDAD In Vitro DEL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE A GRUPO DE ANTIBIOTICOS

FUENTE: Nacional Comité for Clinical Laboratory Standards: Performance estandards for antimicrobial susceptibility testing. Thirteenth informational supplement. Wayne,Pennsylvania:NCCLS,2002.

Las cefalosporinas orales varían bastante en su eficacia contra S. pneumoniae. Algunas de las cefalosporinas orales no alcanzan concentraciones suficientemente altas en el sitio de infección para inhibir cepas causantes de infecciones respiratorias con susceptibilidad intermedia o resistentes a penicilina. No existe hasta este momento una estandarización ni tampoco puntos de corte para estudiar las cefalosporinas mediante el método de difusión por disco y por lo tanto, estos agentes no deben ser estudiados por este método (53).

La resistencia a macrólidos ha ido en aumento en muchos países. Si una cepa de S. pneumoniae es resistente a eritromicina, esa cepa será también resistente a los otros macrólidos: claritromicina y azitromicina (52).

Por el momento, S. pneumoniae sigue manteniendo una elevada sensibilidad a los glucopéptidos. Sin embargo, recientemente se ha comunicado un caso de fracaso clínico con vancomicina en un paciente con meningitis en el que se aisló una cepa de neumococo tolerante a dicho antibiótico (17). Posteriormente, en un estudio llevado a cabo en Suecia (54) se detectaron tres cepas tolerantes a vancomicina de un total de 116 neumococos. En España no se ha encontrado, por ahora, ninguna cepa con estas características (55,56).

Múltiples estudios han mostrado que la presencia de resistencia a penicilinas o cefalosporinas no es un factor determinante en el pronóstico de la neumonía cuando se usa el antibiótico apropiado y que el pronóstico se correlaciona más bien con la gravedad de base. En general, la mortalidad de la neumonía en las primeras 48 horas no es afectada por el tratamiento antibiótico, sino por la gravedad al ingreso (57); esto también aplica para las meningitis por neumococo (39,40, 41).

Considerando que las concentraciones séricas alcanzadas por la penicilina endovenosa y otros betalactámicos son varias veces superiores a la CIM definitoria de resistencia intermedia e incluso de resistencia elevada, no es sorprendente que la mayor parte de los estudios muestren que penicilinas o cefalosporinas de tercera generación en dosis altas sean afectivas para tratar neumonías causadas por cepas de S pneumoniae con resistencia intermedia a estos antibióticos (53).

Según la Sociedad Venezolana de Infectología, el tratamiento empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (58) en menores de 12 años, tiene como droga de elección a la amoxicilina y como alternativas, amoxicilina más ácido clavulánico, cefuroxime axetil y macrólidos si el manejo es ambulatorio. En los niños mayores de 5 años considerar los macrólidos como alternativa inmediata luego del fracaso con amoxicilina (debido a la frecuencia de gérmenes atípicos en dicho grupo etario). Cuando el manejo se hace intrahospitalariamente, la penicilina cristalina es la droga de elección y como alternativas, la cefuroxima, cefalosporinas de tercera generación, ampicilina sulbactam y macrólidos. En caso de neumonía complicada con derrame pleural, combinar oxacilina y una cefalosporina de tercera generación; si se sospecha de Streptococcus pneumoniae con resistencia a la penicilina, se sustituirá la oxacilina por vancomicina, manteniendo la cefalosporina de tercera generación.

En lo que respecta a la meningitis, en regiones con alta prevalencia de neumococo resistente a penicilina, se recomienda indicar dosis elevadas de una cefalosporina de tercera generación. Si las condiciones del paciente se deterioran, asociar vancomicina. Si el cultivo reporta neumococo con sensibilidad disminuida a la penicilina (Kirby Bauer) y la evolución es satisfactoria, se puede mantener la monoterapia. Se utilizará cefalosporina de tercera generación más vancomicina o cefalosporina de tercera generación más rifampicina en pacientes con factores de riesgo para infecciones por neumococo resistente a penicilina y cefalosporinas. En pacientes que reciban cefotaxima o ceftriaxone más vancomicina , se puede agregar rifampicina si : las condiciones se deterioran después de 24-48 horas de tratamiento; en una segunda muestra de líquido cefalorraquídeo persiste la positividad del Gram o cultivo; si la CIM del neumococo para cefotaxime o ceftriaxone es igual o superior a 2.0 microgramos por ml. La historia de vacunación antineumocóccica no modifica el esquema terapéutico (59).

Es evidente que la incorporación de vacunas que protejan contra S. pneumoniae es tremendamente importante en el campo de la pediatría. En América Latina, la vacuna heptavalente cubriría aproximadamente el 58% de los serotipos que provocan enfermedad invasora neumocóccica, de acuerdo con los datos recientemente publicados por el estudio SIREVA, entre otras razones porque la vacuna no contiene los serotipos 1 y 5 que representan alrededor del 23% de las enfermedades invasoras. Sin embargo, otro hecho importante es que la cobertura se extendería a 89% de las cepas de S. pneumoniae que provocan enfermedad invasora y que presentan algún tipo de resistencia a penicilina. Este último dato no es menor dado que una de las mayores dificultades en el manejo de las infecciones sistémicas por neumococo son aquellas cepas penicilino-resistentes (60).

En Venezuela la vacuna frente al neumococo aún no ha sido incluida en el esquema oficial de vacunación y la Sociedad Venezolana de Pediatría insiste en su inclusión (61).

OBJETIVOS

GENERAL:

Evaluar el comportamiento microbiológico y clínico de los aislamientos de Streptococcus pneumoniae en los diversos procesos infecciosos en niños menores de 5 años atendidos en el departamento de pediatría del Hospital Universitario de Caracas entre Enero del 2003 y Julio del 2007, identificando los factores de riesgo para su adquisición.

ESPECIFICOS:

• 1. Caracterizar la distribución de la enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae según la edad y sexo.

• 2. Determinar el estado de inmunización frente al neumococo de los pacientes con enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae.

• 3. Establecer la procedencia de los pacientes con enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae.

• 4. Correlacionar la presencia de factores de riesgo para desarrollo de enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae y la presencia de enfermedad.

• 5. Correlacionar la presencia de factores de riesgo para desarrollo de enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina y la presencia de enfermedad por serotipos con sensibilidad intermedia y resistencia a penicilina.

• 6. Determinar la susceptibilidad a la penicilina de los Streptococcus pneumoniae aislados.

• 7. Determinar la susceptibilidad a la cefotaxima, eritromicina y vancomicina frente a los aislamientos de Streptococcus pneumoniae que presentan susceptibilidad disminuida a la penicilina.

• 8. Describir el tratamiento empírico inicial usado ante la sospecha de bacteriemia oculta, neumonía y meningitis.

• 9. Evaluar la respuesta clínica al tratamiento empírico inicial según la sensibilidad reportada in vitro de los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados.

Métodos

Tipo de estudio

Transversal, descriptivo y retrospectivo.

Universo y muestra

Niños menores de 5 años hospitalizados en el Servicio de Pediatría y Puericultura del Hospital Universitario de Caracas (HUC) con diagnóstico de bacteriemia sin foco de infección, neumonía o meningitis por Streptococcus pneumoniae. El período de estudio estará comprendido entre Enero de 2003 y Julio de 2007.

Criterios de inclusión

Cualquier proceso infeccioso (bacteriemia sin foco de infección, neumonía complicada o no, meningitis, osteoartritis, pericarditis, etc.) con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años.

Método de recolección de datos

Se procederá a la revisión de todas las historias de hospitalización del Servicio de Pediatría y Puericultura con diagnóstico de egreso de bacteriemia oculta, neumonía, meningitis o cualquier otro proceso infeccioso por Streptococcus pneumoniae. Se determinará el número de laboratorio correspondiente al aislamiento bacteriano y se correlacionará con el número asignado a esa misma muestra por el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INHRR) (toda cepa de neumococo aislado durante el período de estudio). En el laboratorio del Hospital Universitario de Caracas, a todas las cepas obtenidas se les evaluó susceptibilidad a la penicilina mediante el método de Kirby-Baüer, considerando los valores de referencia establecidos por el NCCLS el año2002 (47). A las cepas que reportaron sensibilidad disminuida a la penicilina se les envió al INHRR para determinación de CIM de la penicilina, cefotaxima, eritromicina y vancomicina mediante el método E-test y su interpretación se hizo igualmente considerando los valores de referencia establecidos por el NCCLS el año2002 (47). A todas las cepas se les determinó el serotipo, considerando como una sola cepa, aquellas cepas provenientes de distintos sitios de aislamiento pero pertenecientes a un mismo paciente.

De cada caso se recolectarán datos a través de un instrumento estructurado por las autoras de la investigación ( ver en los anexos la hoja de recolección de datos).

Análisis estadístico

Se realizará estadística descriptiva para las variables, tomadas individualmente: en el caso de las variables nominales, su frecuencia y porcentaje. El contraste de las variables nominales se basará en la prueba de Chi-cuadrado y los contrastes de las proporciones en la prueba Z.

Resultados

Al realizar nuestra investigación encontramos que dentro de los años estudiados, fue en el 2004 donde hubo mayor número de casos de enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae en niños menores de 5 años en el Hospital Universitario de Caracas, con un número total de casos de 9 (29.03%); le siguen los años 2005 con 8 casos (25.81%), 2004 y 2003 con 6 casos cada uno (19.35%) y 2007 con 2 casos (6.45%). El año 2007 fue estudiado hasta el mes de julio. (Tabla N° 1 y Gráficos N° 1 y 2).

De las muestras tomadas a los pacientes y que fueron enviadas tanto al laboratorio principal del HUC como al INH "Rafael Rangel", la mayoría de las mismas fueron hemocultivos (17 muestras), luego le siguen hemocultivos mas líquido pleural del mismo paciente (6 muestras), líquido pleural (4 muestras), líquido cefalorraquídeo (3 muestras) y una muestra fue hemocultivo mas líquido cefalorraquídeo (Tabla N° 2 y Gráfico N° 3).

Del total de pacientes estudiados, 16 eran preescolares (51.61%), de los cuales 10 eran masculinos y 6 femeninos; 13 eran lactantes (41.94%) de los cuales 10 eran masculinos y 3 femeninos y 2 eran neonatos (6.45%) que eran uno masculino y uno femenino. A estos datos se le aplica chi cuadrado el cual da un valor de 3,903, con un grado de libertad de 1 y un valor p= 0,048, lo que se interpreta como que hay una diferencia significativa en el comportamiento entre sexos respecto a la aparición de la enfermedad invasiva por neumococo, siendo el sexo masculino mas susceptible de adquirir enfermedad invasiva por neumococo que el sexo femenino. De igual manera se observa que el sexo masculino se comporta igual entre los grupos lactantes y preescolares, mientras que en el sexo femenino hay mayor adquisición de enfermedad invasiva por neumococo en las preescolares que en las lactantes (Tabla N° 3 y 4 y Gráfico N° 4, 5 y 6).

Con respecto a la procedencia de los pacientes, la mayoría provenían de Caracas (20 pacientes que son un 64.53%), siguiendo Miranda (8 pacientes que representan un 25.82%)), el Estado Guárico (2 pacientes, representando un 6.45%) y un paciente provenía de Vargas (3.23%) (Tabla N° 5 y Gráfico N° 7 y 8).

De los pacientes estudiados, en un alto porcentaje no tenían ningún factor de riesgo para adquirir infección por neumococo (29 pacientes, que representan un 93.55%), y únicamente dos de ellos presentaban solo un factor de riesgo para adquirir infección por neumococo (uno presentaba un síndrome nefrótico y otro una cardiopatía congénita, representando cada uno de ellos un 3.23%) (Tabla N° 6 y Gráfico N° 9 y 10).

De igual manera, de los pacientes estudiados, en un alto porcentaje no tenían ningún factor de riesgo para adquirir infección por neumococo resistente (24 pacientes, que representan un 77.41%), 4 pacientes habían recibido antibióticos en los últimos 3 meses (12.90%), 2 acudían a guardería (6.45%) y solo un paciente había tenido otitis media aguda recurrente (3.22%) (Tabla N° 7 y Gráfico N° 11 y 12). A estos datos se le aplica la prueba de chi cuadrado de asociación con corrección de Yates y da 0,128 con un grado de libertad de 1 y un valor p= 0,72, lo que se interpreta como que no es significativo la presencia de factores de riesgo para adquirir infección por neumococo resistente y la adquisición de esta enfermedad invasiva por algún serotipo resistente a penicilina; de igual modo se le aplicó Razón de Producto Cruzado (Odd Ration) según Woolf obteniendo un valor de 1,33 con un Índice de Confianza de 95% que va desde 0,17 hasta 7,46; esto se interpreta que existe 1,33 veces mayor riesgo de adquirir infección por neumococo resistente a penicilina en aquellos pacientes que tenían factores de riesgo para adquirir enfermedad invasiva por neumococo resistente a penicilina.