La psicosis: principales formas de entender la psicosis en psicologia y psiquiatria.

"Algún día en cualquier parte, en cualquier lugar indefectiblemente te encontrarás a ti mismo, y ésa, sólo ésa, puede ser la más feliz o la más amarga de tus horas." Pablo Neruda.

Introducción

La psicosis es un término genérico utilizado en psiquiatría y psicología para referirse a un estado mental descrito como una escisión o pérdida de contacto con la realidad.

La psicosis (psychoses) es una palabra tomada de las elaboraciones de la psiquiatría clásica de fines del siglo XIX, donde se comenzó a utilizar como sinónimo de "enfermedad mental", de "afección psiquiátrica", sustituyendo, como concepto técnico, al viejo termino de "locura".

El mismo Lacan lo dice "Las psicosis son, si quieren lo que corresponde a lo que siempre se llamo las locuras". (Lacan, seminario 3).

Según el eCIE10, los síntomas psicóticos son delirios, alucinaciones, perturbaciones de la percepción, y una grave alteración del comportamiento habitual del paciente. Esta descripción es presentada dentro de los trastornos agudos pero sirve para considerar una definición de psicosis.

Las personas que experimentan psicosis pueden presentar alucinaciones o delirios y pueden exhibir cambios en su personalidad y pensamiento desorganizado. Estos síntomas pueden ser acompañados por un comportamiento inusual o extraño, así como por dificultad para interactuar socialmente e incapacidad para llevar a cabo actividades de la vida diaria.

Se ha definido la psicosis como «un desorden mental grave, con o sin un daño orgánico, caracterizado por un trastorno de la personalidad, la pérdida del contacto con la realidad y causando el empeoramiento del funcionamiento social normal».

Una correcta apreciación del término implica circunscribir la psicosis como una situación de enfermedad mental que presenta un desvío en el juicio de realidad. Este desvío es propio de la psicosis, a diferencia de la insuficiencia de juicio propia de la oligofrenia, del debilitamiento propio de las demencias, y de la suspensión del juicio propio de los estados confusionales (o delírium).

Quienes son diagnosticados como psicóticos, suelen experimentar (o no) alucinaciones, pensamientos delirantes (siempre si están en período de estado), y trastornos formales del pensamiento (cambios de las relaciones semánticas y sintácticas).

Desde distintas escuelas se ha ido conceptualizando y entendiendo a la psicosis. Sobre todo su comprensión se hizo a raíz de casos paradigmáticos como Hellen West para Biswanger, Schreber o Pankeiev (el hombre de los lobos) para Freud, René para Margaret Sechehaye. Fueron casos referencia, casos insignia, que ayudaron a perfilar el concepto moderno de lo que la ciencia entiende por psicosis.

Sin embargo este concepto no es unívoco sino que, desde distintos Paradigmas, se tienen diferentes miradas.

El objeto de este trabajo es resumir las principales formas de conceptualizar la psicosis según las principales corrientes o enfoques de la psicología y psiquiatría. No obstante se advierte que es un trabajo de divulgación y que sirve de introducción a estas distintas miradas. Para profundizar en las mismas se recomienda ir a la bibliografía más especializada y las fuentes primarias.

Siempre se debe consultar a un profesional en caso de que se estuviere atravesando una situación personal, y este trabajo es meramente divulgativo. De ninguna manera suple dicho consejo profesional en un caso puntual, máxime la gravedad de las consecuencias que, en algunos casos, se pueden suscitar por no acudir a la consulta a tiempo a un profesional de confianza.

La psicosis aguda y la psicosis crónica

Es importante diferenciar qué es un brote psicótico y qué es una psicosis crónica, puesto que en muchas ocasiones se pueden confundir uno con otra o usarlos como sinónimos, ya que los síntomas de la esquizofrenia y del brote psicóticos son parecidos.

Entre las psicosis crónicas, la esquizofrenia es una forma de psicosis de larga duración. Desde otro punto, un brote psicótico sería una manifestación abrupta de lo que se podría considerar la sintomatología positiva de la esquizofrenia durante un breve periodo de tiempo. Un brote psicótico no es sinónimo de esquizofrenia.

Lo que todos los brotes tienen en común es que la persona que los padece pierde el sentido de la realidad.

Desde otro lado, la psicosis maníaco depresiva o trastorno bipolar también es una psicosis crónica que da lugar a síntomas parecidos a lo que son los síntoma positivos esquizofrenia y que pueden parecerse o simular un brote psicótico o una psicosis aguda. Según Henry Ey, en los brotes psicóticos (o bouffees delirantes) hay una alternancia esta combinación de excitación e inhibición tan característica que a veces se hace difícil establecer un diagnóstico diferencial entre psicosis maníaco depresiva y psicosis crónica.

Según Henry Ey en el brote psicótico el humor está alterado de manera constante. Y dice "A la actividad delirante de aparición súbita corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y expansivo como un maníaco".

El brote psicótico forma parte de la literatura psiquiátrica clásica. Bleuler las llamaba "esquizofrenias agudas". Magnan las llamaba bouffées delirantes. También se las conceptualiza como trastornos esquizonofreniformes, y psicosis reactivas breves.

La psicosis según el psiconalisis

Dentro del Psiconálisis freudiano, la definición de psicosis debe ser metapsicológica. Es decir, identificando las estructuras metapsicológicas.

Las estructuras psicóticas, según el Psiconálisis, están bien definidas por la fijación primaria oral y la desestima de los Complejos de Castración y Edipo. Al contrario de la Psicosis, las tres neurosis clásicas tienen punto de fijación en los Complejos de Edipo y Castración. Sin embargo, en las personas, estas clasificaciones psiconalíticas, pueden darse de manera mixta, pueden ocasionarse cuadros de transición, y cuadros compuestos. En este sentido, el mismo Freud describió las psicosis mixtas.

En los años 1920, la elaboración de la segunda tópica, que distingue tres instancias psíquicas – el Ello, el Yo y el Superyo -, autoriza Freud a considerarla psicosis como surgiendo de una pérdida de la realidad inducida por el fracaso del Yo en el conflicto que lo opone al mundo exterior y de la formación de una neo realidad más conforme a los deseos del Ello.

El tema de la pérdida de la realidad es retomado, en 1938, en el último gran avance teórico de Freud: aquello de la separación del Yo. La psicosis es entonces iniciada por una realidad vuelta intolerable o por un refuerzo masivo de las pulsiones traduciéndose, en uno u otro caso, por una falta de investidura – nunca total – nota Freud, de donde surge el concepto de separación psíquica – de la realidad por el Yo. Pero ese concepto de separación, ni tampoco los precedentes, se revela patognomónico de la psicosis.

La psicosis según el psiconalisis lacaniano

Por su parte Jaques Lacan, con una reconocida influencia de Clerambault, plantea que en la psicosis el lenguaje está estructurado con otra lógica. Así el lenguaje no alcanza a describir los fenómenos internos, opera de manera defectuosa, hasta que logra expresarse desde el lugar del significante que falta. El lenguaje del psicótico, al estar estructurado con otra lógica, lleva a que no se escuche sino que se experiencia. Así estos fenómenos, como había descripto Cleremabault, con la teoría del automatismo mental, suceden de forma impuesta. Así, en esta concepción, los delirios son secundarios, ya que aparecen como reconstrucción de ese mismo mensaje.

A pesar de que Lacan reconoce que el concepto de psicosis se ha utilizado para suplir a lo que antes se llamaba locura, el autor distingue locura de psicosis. Para el autor francés, la libertad es la locura, y la psicosis es distorsión.

La paranoia de autopunición, categoría nosológica inventada por Lacan donde, para retomar sus términos, "tipo clínico más preciso", le parece particularmente ilustrativa de las relaciones que la psicosis entretiene con la personalidad en los obstáculos de su génesis. Lacan precisa que el escoger el término de autopunición "indica sobretodo su relación con una función psicológica normal".

Ese tipo clínico ha nacido de la descripción concreta de un caso prototipo, aquel de Marguerite Anzieu, renombrada Aimée por Lacan tomado del nombre de la heroína de la novela escrita por ella. Aimée internada en Sainte-Anne por un intento de homicidio sobre la persona de una actriz muy conocida, ve su delirio de persecución ceder cuando, poco después de golpear a la actriz, se castiga ella misma, dicho de otra manera, después de la satisfacción de su pulsión auto-punitiva. Lacan descubre en ella un ciclo de comportamiento, comprensible y coherente, que considera como característica de aquel tipo de paranoia.

Mucho más tarde Lacan reformula su concepto de psicosis, plantea su famoso término de la forclusión, siendo que la forclusión resulta determinante en la forma de entender la psicosis de Lacan.

Forclusión designa un mecanismo específico que opera en la psicosis por el cual se produce el rechazo de un significante fundamental, expulsado del universo simbólico del sujeto. Cuando se produce este rechazo, el significante está forcluido. No está integrado en el inconsciente. La no inscripción del significante en el inconsciente es un mecanismo mucho más radical que el de la represión. Tal como en el caso de los contenidos que fueron objeto de la represión, el retorno de lo reprimido es el proceso psíquico que opera (a través de diversas formaciones del inconsciente, como los sueños, actos fallidos, síntomas neurótico), en el caso de la forclusión (mecanismo por excelencia de la psicosis) el retorno de lo forcluido ocurre de forma alucinatoria. Y son estas expresiones de retorno de lo forcluído lo que manifiestan los síntomas psicóticos.

La estructura psicótica se produciría por un repudio o rechazo inconsciente a la función paterna (que corresponde al significante fundamental), lo que implica una ausencia de La Ley en el registro de Lo Simbólico. La estructura psicótica se daría al no existir esta inscripción de la ley en el inconsciente, puesto que es la que mantiene el orden en el pensar.

La psicosis según clerambault. La teoria del automatismo mental

Clérambault concede también una gran importancia a los fenómenos elementales de la psicosis, agrupándolos bajo la denominación de automatismo mental.

Para Clérambault, el síndrome de automatismo mental, o Síndrome S, constituiría una reacción de tipo funcional debida en última instancia a una perturbación basal orgánica causante de la psicosis. El síndrome tiene tres características: es una perturbación primitiva, neutra, es decir, sin tonalidad afectiva, y atemática.

Las modalidades más destacables de automatismo son el verbal, el sensitivo y el motor. Desde este punto de vista, el delirio es una reacción secundaria, sin ninguna relación con el automatismo mental, vinculada a la personalidad previa y a las aptitudes imaginativas e interpretativas del sujeto.

Para Clérambault, el delirio, en tanto que superestructura explicativa, así como las alucinaciones, no son más que una construcción secundaria. Establece también que las alucinaciones son tan sólo una parte del automatismo mental, que tiene, además, otras múltiples formas de manifestación, entre ellas, eco del pensamiento, enunciación de actos, diálogos interiores y alucinaciones motrices variadas.

El automatismo mental es el origen y la base de todas las psicosis alucinatorias crónicas, siendo un fenómeno simple y aislable que admite formas variadas y de causalidad orgánica.

Dice el autor: "Las intuiciones, la anticipación del pensamiento, el eco del pensamiento y los sin-sentidos son los fenómenos iniciales del Automatismo Mental".

Incluso cuando la psicosis aparece revestida por el delirio aparentemente desde el inicio, siempre se encuentra el automatismo mental en el comienzo, pudiendo deslindarse nítidamente si se interroga adecuadamente al sujeto. Las alucinaciones auditivas y psicomotrices son fenómenos tardíos del automatismo mental, según Clérambault.

Clérambault dice: "El delirio propiamente dicho no es más que la reacción obligatoria de un intelecto razonante, y a menudo intacto, a los fenómenos que surgen de su subconsciente, es decir, al automatismo mental". El automatismo, con su irrupción, produce en el enfermo una tendencia a establecer en el Yo una escisión. Después, según las aptitudes de cada sujeto, interpreta de un modo u otro esta escisión y produce una construcción explicativa, que dependerá de las ideas preexistentes de la época y del medio cultural. El grado de sistematización del delirio está en función de las cualidades intelectuales preexistentes en el sujeto.

La psicosis según la escuela cognitivo conductual. (tcc)

Dentro de las distintas formas de psicoterapia, una variante muy prestigiosa es la terapia cognitivo conductual.

Y, en el marco de estas escuelas, también se desarrollan sus propios conceptos de psicosis desde donde proviene y se justifican las intervenciones psicológicas a realizarse.

Es conocido el desarrollo de nuevas terapias cognitivas-conductuales para la esquizofrenia con síntomas defectuales (p.e Liberman, 1995; Perris, 1994, Brenner, 1992).

Menos conocido, y más novedosas son las terapia cognitiva para los síntomas positivos (los delirios y alucinaciones con más frecuencia) de la esquizofrenia y otras psicosis.

La escuela inglesa de terapia cognitiva ha desarrollado distintos métodos, basados en la terapia cognitiva de Beck y otras terapias cognitivas-conductuales para el abordaje de los síntomas positivos de las psicosis esquizofrénicas (Chadwick, Birchwood y Tarrier, 1996)

La terapia cognitiva concibe a los trastornos psicóticos desde un modelo bio- psico- social de vulnerabilidad- estrés– habilidades de afrontamiento (Mueser, 1997). Este plantea que las tres variables que lo titulan funcionan como factores interactivos, que inciden en el origen, la gravedad y el curso de la esquizofrenia.

De acuerdo al modelo, un óptimo tratamiento para la esquizofrenia incluiría dos modalidades de intervención (Hofmann y Tompson, 2002). Los procedimientos farmacológicos tendrían como blanco directo la vulnerabilidad biológica, en tanto que la psicoterapia operaría deliberadamente en los otros dos componentes.

La concepción de los delirios en terapia cognitiva difiere sustancialmente de la conceptualización psiquiátrica tradicional.

En el enfoque cognitivo, las ideas delirantes:

1) No necesariamente son falsas. Por ejemplo: un individuo que cree correctamente que su pareja le es infiel, tendría una idea delirante de celos si no tuviera razones justificadas para realizar tal acusación.

2) Más que basarse en inferencias incorrectas, representan un intento de explicar una experiencia anormal.

3) No necesariamente se mantienen con una convicción inquebrantable, sino que pueden variar en su grado de convicción.

Chadwick, Birchwood y Trower (1996) adaptaron la terapia cognitiva de Beck y de Ellis con el objeto de trabajar sobre las ideas delirantes y las alucinaciones auditivas. En el enfoque por ellos propuesto, terapeuta y paciente se manejan en una atmósfera de empirismo colaborativo (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1983), evitando la confrontación directa y el uso de "etiquetas" como esquizofrenia, delirio, psicosis, etc

En terapia cognitiva, los delirios son conceptualizados como inferencias, es decir, afirmaciones que pueden o no ser verdaderas. De este modo, la modificación de los mismos consiste en un proceso de análisis de las evidencias y de generación de un marco de significado alternativo.

La terapia cognitiva ubica a los delirios en un continuum dimensional con las creencias normales. Propone que si bien las creencias delirantes guardan importantes similitudes con aquellas que no lo son, los pacientes que presentan las primeras se guían por un razonamiento sesgado de la información. De esto se desprende que intervenciones terapéuticas dirigidas a modificar los procesos de razonamiento, podrían ser efectivas para debilitar las creencias delirantes.

Al día de hoy, los estudios empíricos avalan el empleo de la terapia cognitiva para los trastornos psicóticos.

La psicosis según la escuela humanista

La Psicología Humanista, que fuera liderado por Abraham Maslow y Carl Rogers, contando figuras influyentes como Bingswanger, May y Laing, se mantiene vigente, y sobre todo por el enfoque "centrado en el cliente" de Carl Rogers, ha cobrado renovada importancia en los counselors, así como psicólogos con especialización en psicología humanista. El enfoque está centrado en el cliente, y se le da mucha importancia al concepto de Autoestima.

Así en los últimos años, dentro del Humanismo, ha ganado influencia del modelo "Mapa de la Autoestima" desde el cual se han ido desarrollando distintas investigaciones y conceptualizaciones para entender, y abordar el fenómeno de la psicosis y de los trastornos en general. Mapa de la Autoestima es una teoría psicológica propuesta por Ross que estudia las hazañas y las anti-hazañas, y las emociones relacionadas con hazañas y anti-hazañas.

Para esta escuela, el núcleo patogénico de la psicosis estriba en la Vulnerabilidad a las anti-hazañas, y se considera que esta vulnerabilidad genera auto-engaños que van divorciando poco a poco al sujeto de la realidad, hasta volverse incontrolables.

Las anti-hazañas temidas, como posibilidad en el horizonte del futuro, infunden angustias tan intensas que se vuelven insoportables hasta que finalmente se dispara una estrategia de auto-engaño. El Mapa de la Autoestima Personal (M.A.P.) sería el registro cognitivo que indicaría a las personas qué cosas son una "hazañas" y qué cosas son una "anti-hazañas", y algunas personas, por distintas influencias, pueden tener un M.A.P. muy exigente que señala anti-hazañas insoportables. En este sentido, se afirma que el miedo a la anti-hazaña puede ser más intenso que el miedo a la muerte, tomándose como ejemplo el caso de los samurái que, ante la derrota, se quitaban la vida ya que era mejor la muerte que una vida sin honra y sin orgullo personal. El M.A.P. (Mapa de la Autoestima Personal) estaría muy influido por las experiencias y valores recibidos durante la infancia y niñez, y eso permitiría que el M.A.P. de una persona se distancie considerablemente del M.A.S. (Mapa de la Autoestima Social) o valores de su medio, grupo o sociedad.

Se entiende a la Psicosis como producto del Auto-engaño, ya que, para que una persona se pueda engañar, no debe ser consciente de que es engañada. El auto-engaño sucedería en todas las personas, siendo la psicosis un continuum de ese mismo proceso. Por ejemplo, una persona que no acepta sus errores incurre en un auto-engaño por vulnerabilidad a las anti-hazañas, ya que no puede afrontar un error. En el caso del jugador de tenis ve picar la pelota en la zona de "mala" cuando en realidad picó en "buena" y este auto-engaño se realiza para no aceptar la anti-hazaña de que no la supo atajar.

De esta manera se observa que, en la vida cotidiana, hay una estrategia habitual de auto-engaño para lidiar con las emociones que dependen de hazañas y anti-hazañas. Sucede que si el engañado sabe del engaño, entonces el engaño no se produce. Por lo tanto, para auto-engañarse, la persona necesita dividir su yo, y esto se haría siempre, pero, en las psicosis, cuando el esfuerzo de auto-engaño es superlativo por tratarse de emociones más intensas de hazañas o anti-hazañas….entonces allí sí se podría experimentar una sensación más clara de disociación de la personalidad, que, en algunos extremos, podría generar alteraciones en la lógica del lenguaje, alucinaciones, voces, y experiencias internas especiales.

Un papel muy importante lo tienen, en esta corriente, lo que se llama las "Hazañas Escudo". Es un concepto que es tributario de la teoría de Adler sobre la "compensación" ante el complejo de inferioridad.

Las Hazañas Escudo serían una compensación pero a futuro, una compensación … ante la expectativa o temor de anti-hazaña. Consisten en un mecanismo de compensación anticipado. La más común de ellas, es la hazaña escudo de "intentar perder". Cuando el deportista cree que va a perder (por ejemplo porque es muy grande la diferencia con su rival), a menudo "intenta perder". De esa forma, cuando pierde, su orgullo queda protegido de la anti-hazaña porque "intentó perder" o "no le importaba perder".

En una carrera, un corredor que cree que va a perder no corre sino que camina con cara de desinterés. Cuando finalmente pierde (anti-hazaña), puede decirse a sí mismo "No me importaba porque yo caminé, mientras que todos corrían" (hazaña escudo), y esa conducta anterior opera como un consuelo.

La Hazaña Escudo de "Intentar Perder" es la que correlaciona con lo que la psicología experimental ya ha demostrado como Self-handicapping . No obstante, habría muchas otras hazañas escudo.

Cada Anti-hazaña temida tendría una Hazaña Escudo a su medida. Y entre las Hazañas Escudo más importantes, un papel crucial en la psicosis la tendría la Hazaña Escudo del pesimismo. El razonamiento es así: si crees que te va a suceder algo espantoso, luego, si finalmente te ocurre, tienes una compensación "al menos te habías anticipado".

Un reto habitual de los padres a los niños puede ser el "¿No te has dado cuenta?" Cuando el chico comete un error, los padres no solamente lo retan por su error sino que le dicen "¿No te has dado cuenta?" como si hubiera dos anti-hazañas, la primera el error cometido, y la segunda el no haberse dado cuenta. Allí es donde se refuerza Hazaña Escudo de "Darse cuenta" o del Pesimismo: si te pasa algo espantoso y vergonzoso entonces al menos tendrás un consuelo si te anticipas y "ya sabías", la certeza de algo horrible es un consuelo por si sucede.

. Antes de la psicosis, aparece un período de "pre-psicosis". Este período se caracteriza por una angustia muy fuerte de contenido auto-referencial. El mundo está lleno de peligros pero son, sobre todo, peligros Auto-referenciales. ¿Por qué auto-referenciales? Porque no se teme una desgracia, sino un Error, un Error propio y vergonzante. Entonces, como el peligro potencial tiene valor de Error, los peligros y amenazas son auto-referenciales y parece que hasta los ojos de los pájaros miraran. En cualquier momento… va a cometer un error vergonzoso, una gran anti-hazaña, pero no sabe cuándo ni por qué. Es una gran angustia pero de contenido auto-referencial donde la persona mira en todas las cosas una señal o una explicación sobre dónde estará su error. En la misma línea, Wetzel (1922) se refiere al humor delirante como "experiencia del fin del mundo": un estado afectivo especial de pronóstico siniestro. Allí ese estado de "pre-psicosis" no hay alteración de la percepción de la realidad, pero si una gran angustia ante la inminencia de una anti-hazaña.

Luego de ese estado, puede venir muchas veces el delirio. El delirio como "Hazaña Escudo", que consiste en "Darse cuenta" por fin de la anti-hazaña. El delirio puede ser de celotipia, (y la anti-hazaña la infidelidad), o puede ser de hipocondría (y la anti-hazaña temida la enfermedad), o puede ser paranoide (y la anti-hazaña consiste en una derrota por parte de enemigos sádicos, burlescos, y perseguidores). La "Hazaña Escudo" de darse cuenta se produce como auto-engaño, y puede ser de contenido extremadamente bizarro y exagerado, pero sirve de consuelo o compensación. Darse cuenta antes como compensación anticipada a la derrota o el error a producirse.

Gracias al delirio (de hipocondría, persecución, etc.) la anti-hazaña será menor, al menos "se dio cuenta"…. de modo que resulta un mecanismo para soportar el temor de la anti-hazaña. Muchos delirios tienen la forma extrasensorial de "darse cuenta", y aparecen entonces como capacidades de premonición y capacidades telepáticas. En la psicosis las capacidades sensoriales aparecen super dotadas, cuando la persona suele creer en sentidos telepáticos, suele creer que oye a más distancia, y suele creer en premoniciones. Otras Hazañas Escudo serían el "hacer algo al respecto". En el caso de la hipocondría, si va a un montón de médicos entonces tiene un doble consuelo: no solamente "se dio cuenta" de su enfermedad, sino que además intentó evitarlo. En el caso de los delirios paranoides esto se traduce en conducta que puede ser peligrosa al agredir al supuesto perseguidor.

De acuerdo a esta óptica, entonces, los principales delirios consisten en delirios de hazañas (delirios de grandiosidad, misiones especiales del sujeto, inclusive místicos pero grandiosos), y delirios de hazañas escudo (aquí están las telepatías, alucinaciones de voces, y premoniciones sobre sucesos desagradables), y ambos son resultado de una estrategia potenciada de auto-engaña precipitada por una extrema vulnerabilidad a las anti-hazañas.

Se reconoce un importante buen diálogo con la psiquiatría ya que los anti-psicóticos tradicionales inhiben los receptores de la dopamina, y las hazañas naturales producen dopamina. En efecto, está muy estudiado que la vía mesolímbica, y la liberación de dopamina se producen a resultas de logros intelectuales o atléticos. De ahí que el uso de anti-psicóticos en algunos casos es necesario para disminuir el auto-engaño en síntomas agudos.

Además de criticarse el enfoque terapéutico tradicional de la psiquiatría por basarse en síntomas y ser estigmatizante (la enfermedad como anti-hazaña que produce vergüenza a la persona, y que lleva al desprestigio y la discriminación, condicionando su entorno), y criticarse el enfoque de muchas terapias que se concentran en la introspección pero sin un marco de aceptación (al convertir los eventos internos en anti-hazañas vergonzantes, el sufrimiento como anti-hazaña –cuando la persona se avergüenza de sufrir- , el síntoma como anti-hazaña –cuando la persona se avergüenza de oir voces o de otros síntomas-, los pensamientos negativos como anti-hazañas –cuando la persona se avergüenza de sus pensamientos e ideas pesimistas-, y todo ello producir mayor angustia y problemas), desde el modelo Mapa de la Autoestima se señala un típico efecto que se produciría en muchos hospitales mentales y en muchos pacientes demasiado expuestos a muchas horas terapias psicológicas tradicionales. Consiste en la curación del paciente… como hazaña del médico. Cuando el paciente habla de su vida, de su vida desde un sentido humano y de sus proyectos y sueños, la comunicación no verbal de los gestos del médico expresan aburrimiento y desinterés….mientras que cuando el paciente habla de su sufrimiento y de sus síntomas, se enciende involuntariamente los ojos de entusiasmo del médico, y ello porque los temas relacionados a la enfermedad del paciente se vinculan a la "hazaña del médico" (curarlo), y por eso le producen más interés. A resultado de muchas horas de recibir este tipo de comunicación no verbal, el paciente psicótico cree que su enfermedad es lo más interesante y trascendente de su vida.

Inscripta en la Escuela Humanista, y con deuda hacia el enfoque de Maslow, en Mapa de la Autoestima se le da mucha importancia a la "auto-realización". En la medida en que crece la Auto-realización disminuye también la vulnerabilidad a las anti-hazañas, y es posible una mayor paz mental.

Es conocido este modelo porque quienes lo practican enfatizan la importancia de suministrar "hazañas". Se mencionan ejemplos como deportes al aire libre como el surf (en línea con las investigaciones de Giovanni Martinez), los hábitos saludables, el fitness, el running, y en general todas las acciones que requieren esfuerzo, pero que reportan una satisfacción a la persona cuando las realiza. El concepto es que no es necesario cambiar los pensamientos para actuar, sino que actuar es lo que produce las emociones que luego modifican los pensamientos.

En la teoría psicológica Mapa de la Autoestima se estiman tres estados de autoestima según vulnerabilidad a las anti-hazañas y dependencia a las hazañas. Los estados son a) Autoestima Derrumbada (la persona no se quiere a sí misma), b) Autoestima Vulnerable (la persona se quiere pero es este auto-concepto es muy frágil a la llegada de anti-hazañas) c) Autoestima Fuerte (se quiere a sí misma y puede aceptar y asumir las anti-hazañas). La psicosis se produciría en un estado de alternar Autoestima Derrumbada con Autoestima Vulnerable, siendo que los delirios estarían en Autoestima Vulnerable con una sensación muy poderosa de angustia. Una de las formas de Autoestima Vulnerable, es Autoestima Sostenida, cuando la Autoestima se sostiene de una hazaña y la persona teme perderla, y vive presa de una gran angustia. La Anorexia sería un caso de Autoestima Sostenida, donde la hazaña de "ser flaca" es la que sostiene la autoestima, y de ahí que la persona que padece anorexia vive con una intensa angustia, porque cree que sin esa hazaña ya no podrá quererse a sí misma.

En muchos casos, el delirio de grandeza se viviría con una intensa angustia porque en el delirio de grandeza habría Autoestima Sostenida. Sería un caso de Autoestima Vulnerable donde es la hazaña del delirio lo que sostiene la Autoestima, y estando el peligro de que se diluya el delirio y entre la realidad. Muchas personas que padecen psicosis crónica, alternarían entre los estados Autoestima Derrumbada (depresión), y Autoestima Vulnerable (angustia y delirios). En la Autoestima Derrumbada se podría dar un estado catatónico de descuido personal.

Es por ello que en la psicosis habría una angustia muy potente, un terror muy intenso. Las ideas delirantes de grandeza (delirios de hazaña) así como en las ideas de persecución o telepatía espantosa (delirios de hazañas escudo) conforman la manifestación más característica de la psicosis. Y se suscitan en Autoestima Vulnerable y, aunque el contenido de los delirios sea grandioso (delirios de hazañas), se viven con una fuertísima angustia, la angustia de que se deshaga el delirio y se caiga la Autoestima Frágil.

Frente a todo esto, se vuelve a los principios establecidos por Carl Rogers: el enfoque centrado en el cliente y, sobre todo, lo que Rogers llamaba la aceptación incondicional. En esta mirada, resulta crucial aceptar los eventos internos para evitar que tomen calidad de anti-hazañas. Las técnicas psicológicas aplicadas por los profesionales logran entrenar a la persona en gestionar las emociones producidas por anti-hazañas, aceptarlas, y a fortalecer la Autoestima hacia una Autoestima menos vulnerable, desde un marco de aceptación.

La psicosis para las neurociencias

Las neurociencias son un conjunto de disciplinas científicas que estudian la estructura, la función, el desarrollo de la bioquímica, la farmacología, y la patología del sistema nervioso y de cómo sus diferentes elementos interactúan, dando lugar a las bases biológicas de la conducta.

La ventaja de una ciencia común como las Neurociencias es que reúne las diferentes afinidades establecidas de forma independiente por cada disciplina, y permite integrar en modelos generales los diversos datos provenientes de cada parte sin por ello renunciar a la especificidad de cada una, como demuestra el hecho de que la denominación sea en plural: neurociencias.

En general el enfermo esquizofrénico presenta una grave confusión entre el mundo exterior a su mente y el generado en la misma, mezclando ambos. Ello produce que esté firmemente convencido de que suceden cosas que no son reales y que solo se representan en su mente como por ejemplo que es vigilado por la policía, una organización o cualquier otra persona, al mismo tiempo que puede escuchar o ver estímulos que no corresponden a percepciones reales. Puede tener grandes dificultades en organizar y dirigir su pensamiento y su motricidad voluntaria, y su estado de ánimo puede oscilar entre una gran angustia que le lleve al suicidio a una gran indiferencia ante todo tipo de situación.

Por medio de estudios de neuroimagen y neuropatológicos se han descrito anomalías neuroanatómicas, de organización y citoarquitectónicas, en múltiples áreas del sistema nervioso que apoyan un origen telencefálico para la esquizofrenia. Entre las estructuras cerebrales afectadas se hallan la corteza prefrontal granular, las cortezas temporal y parietal asociativas heteromodales, la corteza del cíngulo, hipocampo, tálamo, cuerpo estriado, globo pálido y formación reticular.

Sin embargo, es de considerar que una de las principales características del cerebro sea su plasticidad y que la arquitectura neuronal se desarrolla en función de la naturaleza de las interacciones sociales. Es decir, el cerebro es intrínsecamente plástico y aunque puede moldear la conducta también el ambiente y la conducta pueden modificarlo.

En los estudios neurofisiológicos y en particular del metabolismo y la actividad cerebral realizados con PET y SPECT, se encuentra un déficit en el metabolismo de los lóbulos frontales, al que se denomina hipofrontalidad y se supone relacionado con una alteración en la fisiología de estas áreas cerebrales. Este hallazgo es también consistente con el del un aumento de la concentración de receptores D.2 en el subcórtex. Estos datos indicarían por una parte una menor actividad de los lóbulos frontales (hipofrontalidad) y por otra, una hiperactividad de las vías dopaminérgicas subcorticales (hiperactividad límbica) Es de interés anotar que los resultados basados en la hiperactividad del sistema límbico mediante técnicas neurofisiológicas son congruentes con los hallazgos provenientes de la bioquímica cerebral y la acción de los psicofármacos antipsicóticos.

Dentro de las neurociencias, entonces, se comprende a la Psicosis como el resultado de condiciones del cerebro. Las distintas investigaciones apuntan a diversos sentidos, sin que todavía se conozca la causa exacta de la psicosis, y existan diferentes hipótesis aún dentro de las neurociencias. No obstante, sí hay consenso de una mayor actividad de la dopamina y de la serotonina, siendo que la mayoría de los anti-psicóticos disponibles tienden a inhibir la actividad de dichos neurotransmisores.

En efecto, muchos investigadores encontraron un funcionamiento anormal de sus vías dopaminérgicas en los pacientes con esquizofrenia. Las vías dopaminérgicas son las redes neuronales que utilizan la dopamina como neurotransmisor, esto es, la utilizan para transmitir de una neurona a otra los impulsos nerviosos. Por ello, es que inicialmente se construyó la primera hipótesis de la esquizofrenia: la teoría dopaminérgica. Según esta hipótesis, el funcionamiento de la vía dopaminérgica mesolímbica está vinculado a la aparición de la sintomatología positiva de la esquizofrenia.

Este enfoque es el resultado en gran medida del hallazgo accidental de que un medicamento que bloquea el grupo funcional de la dopamina, conocido como las fenotiazinas, era capaz de reducir los síntomas psicóticos del esquizofrénico. También se apoya con el hecho de que las drogas psicotrópicas, como la cocaína y las anfetaminas, provocan la liberación de la dopamina y suelen exacerbar los síntomas psicóticos en la esquizofrenia. Además la mayoría de los medicamentos que se prescriben actualmente para esquizofrenia y psicosis maníaco depresiva siguen basándose en el mecanismo de inhibir los receptores de la dopamina.

En efecto más de 120 estudios de imágenes neuroquímicas han investigado en vivo los efectos de los tratamientos anti-psicóticos en los receptores de la dopamina en la esquizofrenia ( revisión de Frankle y Laruelle54, citado por The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia: Version III—The Final Common Pathway)

Asimismo, los estudios sobre imágenes moleculares enseñan que la dopamina es elevada en pacientes con esquizofrenia y correlaciona más fuerte en la dimensión del síntoma de la psicosis. (citado por The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia: Version III—The Final Common Pathway)

Asimismo las investigaciones han demostrado que las anormalidades en la dopamina no solamente se han encontrado en personas que son francamente psicóticas, sino también en personas envueltas en factores de riesgo de psicosis, que habitualmente tienen síntomas. Más aún: el stress en estas personas aumenta estos síntomas y también altera los indicadores de dopamina (citado por The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia: Version III—The Final Common Pathway)

No obstante, recientes estudios han puesto en discusión la teoría dopaminérgica de la esquizofrenia. Si bien es cierto que encontraron exceso de receptores de dopamina en pacientes con esquizofrenia, también es cierto que este hallazgo se verifica únicamente en los pacientes que fueron tratados con medicación psiquiatra anti-dopamínica. Por el contrario en aquellos otros pacientes esquizofrénicos que no fueron tratados antes con anti-dopamínicos su nivel de receptores de dopamina se verifica similar al de las personas no psicóticas. Ello pone en discusión esta teoría, debido a que tal vez sean los fármacos los que generan exceso de receptores de dopamina y no la condición inicial de los pacientes que determinó el cuadro. (Ver al respecto The Dopamine Hypothesis of Schizophrenia: Version III—The Final Common Pathway citado al pie).

Por ello es que, si bien los anti-psicóticos de uso siguen inhibiendo los receptores de la dopamina, recientes artículos publicados en revistas científicas cuestionan la causalidad lineal entre psicosis y dopamina. Para esta mirada, entonces, el exceso de la dopamina sería la consecuencia final de la etiología de la psicosis, siendo la causa intrínseca muy distinta y preliminar a esta. Aquí se plantea entonces un nuevo paradigma donde otros factores de riesgo serían los determinantes como el stress, los traumas, el uso de drogas, para incrementar el estado que desata la aparición de la psicosis, y la dopamina sería un observable posterior a ello.

Actualmente, la hipótesis de la dopamina se cuestiona también debido a la aparición de fármacos más nuevos llamados antipsicóticos atípicos, como la clozapina, que bloquean no solamente la dopamina sino también la serotonina, pueden ser igualmente eficaces que los antipsicóticos típicos. Esto ha llevado a plantear la hipótesis serotoninérgica de la esquizofrenia, en la que se presume que este neurotransmisor también juega un papel importante en su afección.

Las hipótesis propuestas para explicar el papel de la serotonina en la esquizofrenia hacen referencia a alteraciones en la función de la serotonina durante el desarrollo del sistema nervioso central.

También se ha notado gran interés en el neurotransmisor glutamato y la reducción de la función de los receptores de glutamato NMDA en la esquizofrenia. Esto ha sido sugerido por los niveles anormalmente bajos de receptores de glutamato en cerebros postmortem de personas previamente diagnosticadas con esquizofrenia

Esta hipótesis deriva de la observación del efecto de diversos antagonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA como la ketamina, la fenciclidina o el MK-801, los cuales mimetizan numerosos síntomas, tanto positivos como negativos y cognitivos, de la esquizofrenia en individuos adultos sanos y agravan los síntomas en individuos esquizofrénicos. La hipótesis glutamatérgica y la dopaminérgica no son mutuamente excluyentes ya que la liberación de glutamato está regulada por receptores presinápticos de dopamina D2 en las vías corticolímbicas y corticoestriatales.