Apuntes sobre Radiología Torácica (página 2)

Maniobras de Valsalva / Mueller

Decúbito lateral con rayo horizontal.

Con Potter-Bucky

Alto kilovoltaje.

Radiografía en situaciones especiales:

Tórax en decúbito o sentado.

2) TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:

Radioscopía.

Tomografía lineal.

Esofagograma.

Broncografía.

Angiografía.

En la actualidad, es preferible recurrir a técnicas que brinden mayor cantidad de información, como la TC.

RADIOLOGÍA TORÁCICA ESTÁNDAR:

TÓRAX FRENTE O RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN PROYECCIÓN PÓSTERO-ANTERIOR:

CRITERIOS DE CALIDAD:

El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma distancia con respecto a la línea formada por las apófisis espinosas.

La radiografía de tórax de rutina se realiza en apnea, y preferentemente en condición de capacidad pulmonar total (inspiración máxima). Se debe visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas.

Los omóplatos deben proyectarse fuera de los campos pulmonares.

Penetración (kilovoltaje): la columna cervical debe verse bien, la columna dorsal vislumbrarse por detrás del mediastino y perderse en el abdomen.

Nitidez: no debe haber ningún tipo de movimiento.

Debe incluir los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales completos.

Como resultado de convertir un objeto tridimensional (el tórax) en una imagen bidimensional (la radiografía) existe una superposición de estructuras en el trayecto del haz de rayos X que interfieren entre sí. En la imagen final, va a predominar aquella estructura anatómica que tenga mayor densidad. Esta característica inherente a la radiología convencional causa:

PUNTOS CIEGOS Y REGIONES "PELIGROSAS" EN EL TÓRAX FRENTE:

• Regiones retrodiafragmáticas.
• Regiones pre y retromediastinales.
• Ápices.
• Regiones retroclaviculares.
• Regiones pre y retrohiliares.
• Regiones retromamarias o pectorales.
• Parte superior de la axila.

La pérdida de información que puede producirse en estas zonas se compensa generalmente utilizando dos proyecciones perpendiculares (frente y perfil), o bien radiografías oblicuas.

TÓRAX PERFIL:

CRITERIOS DE CALIDAD:

El sujeto está de perfil estricto cuando las líneas contiguas de los arcos costales posteriores guardan una distancia de 1 a 1,5 cm entre ellas.

A menos que haya una asimetría torácica, si los arcos costales posteriores están superpuestos, el sujeto no está de perfil estricto.

La placa debe mostrar los vértices pulmonares y los senos costofrénicos anterior y posterior completos.

La radiografía de tórax de perfil siempre es un complemento de la radiografía de frente, ya sea para localizar una imagen, para buscar elementos semiológicos particulares, o para la correcta visualización de algunas zonas.

NO OLVIDAR PEDIR UN PERFIL PARA EVALUAR:

Líquido en las cisuras.

Patología del lóbulo medio o de la língula.

El segmento anterior de los lóbulos superiores.

Mediastino anterior y posterior.

Relleno esofágico.

Hernias diafragmáticas.

RADIOGRAFÍAS DE TÓRAX OBLICUAS:

Son útiles en la localización de algunas lesiones y especialmente en radiología cardiológica. Dividen el pulmón en cuatro cuadrantes alrededor del corazón.

OAD: para región pulmonar posterior derecha. Secundariamente: anterior izquierda.

OAI: para región pulmonar posterior izquierda. Secundariamente: anterior derecha.

OPD: para región pulmonar anterior derecha. Secundariamente: posterior izquierda.

OPI: para región pulmonar anterior izquierda. Secundariamente: posterior derecha.

El grado de oblicuidad de la placa varía en función de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios y zonas perihiliares). Puede realizarse una radioscopía previa localizadora.

RADIOGRAFÍA DESCENTRADA DE VÉRTICES:

En esta radiografía se logra proyectar las clavículas por encima de los vértices pulmonares. También permite confirmar una atelectasia del lóbulo medio que no se vea claramente en el tórax frente.

SE UTILIZA PARA EVALUAR:

• Ápices pulmonares y vértices del tórax.
• Regiones retroclaviculares.
• Mediastino superior.
• Lóbulo medio y língula.

Par fisiológico: inspiración-espiración:

Las radiografías comparativas obtenidas en capacidad pulmonar total (inspiración máxima) y volumen residual pulmonar (espiración máxima) sirven fundamentalmente para evaluar condiciones de atrapamiento aéreo, ya sea local o generalizado. En la placa en espiración, las cúpulas diafragmáticas se sitúan a la altura del sexto arco costal posterior.

PODEMOS UTILIZARLAS EN:

• Neumotórax.
• Atrapamiento aéreo generalizado (enfisema).
• Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar, bullas).
• Estimación de desplazamiento del mediastino.
• Valoración de los movimientos diafragmáticos.
• Extensión y movilidad de hernias diafragmáticas.

La placa espiratoria simula enfermedad en una persona normal cuando la disminución de la aireación del pulmón produce aumento de su opacidad, y el corazón, elevado por el diafragma, aparece más grande. Contrariamente, es muy útil en el diagnóstico de atrapamiento aéreo, y menos útil en el diagnóstico de neumotórax.

MANIOBRAS DE VALSALVA Y DE MUELLER:

El objetivo de estas maniobras es determinar si una masa ocupante torácica es de origen vascular o no.

Valsalva: espiración a glotis cerrada. Si el pulmón es normal, el calibre de los vasos disminuye.

Mueller: inspiración a glotis cerrada. Si el pulmón es normal, el calibre de los vasos aumenta.

Radiografía en decúbito lateral con rayo horizontal:

En esta radiografía el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al piso.

SE UTILIZA PARA:

Visualizar pequeños derrames pleurales (lado afectado hacia abajo).

Visualizar neumotórax (lado afectado hacia arriba).

Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo intracavitario.

Como sustituto de la placa en espiración, sobre todo en niños, para demostrar atrapamiento aéreo: el fundamento es que se limita el movimiento del hemitórax afectado poniéndolo contra la mesa. Es de esperar que el hemitórax declive se vea más denso que el contralateral, situación que no ocurrirá si hay atrapamiento aéreo.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON POTTER-BUCKY:

La utilización de una parrilla (Potter- Bucky) tiene como objeto disminuir la radiación secundaria cuando se hacen placas en algunas áreas del organismo. Normalmente, la radiografía de tórax se hace sin parrilla, porque el pulmón produce escasa radiación secundaria. Puede ser útil para definir mejor una lesión pleural o pulmonar grosera, o el esqueleto torácico.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CON ALTO KILOVOLTAJE:

Permite "armonizar" la densidad de las estructuras óseas que cubren un 80 % de los pulmones y mediastino, disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto aparece con una densidad similar a la de las estructuras intratorácicas. Pueden pasarse por alto: TBC miliar, calcificaciones tenues.

120 Kv con 6 mAs

TÓRAX FRENTE EN DECÚBITO SUPINO:

El rótulo "decúbito supino" debe figurar obligatoriamente en la placa para evitar interpretaciones erróneas.

Se realiza en los niños o en adultos gravemente enfermos. El haz de rayos sigue una dirección ántero-posterior. Debido a que la distancia foco-película es menor, la silueta cardíaca, el mediastino y los vasos pulmonares superiores se verán agrandados.

La radiografía póstero-anterior con el paciente de pie es preferible a la radiografía ántero-posterior en supino porque:

Hay menos magnificación y la imagen es más nítida.

El paciente inspira más profundamente mostrando más parénquima pulmonar.

Es más fácil detectar la presencia de líquido y aire en la pleura.

TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS:

radioscopía

Si bien la radioscopía no es un método que permita por sí mismo alcanzar un diagnóstico, aporta datos valiosos como complemento de la radiografía, especialmente en caso de imágenes complejas y de difícil interpretación. Sus principales ventajas son:

• Observación del movimiento.
• Posicionamiento del paciente.

Es imprescindible que el paciente tenga una placa de tórax frente y perfil.

Para obtener mayores beneficios del examen radioscópico, es aconsejable seguir una serie de pasos:

1. Inspección general del tórax.
2. Localización de la lesión.
3. Inspección detallada del tórax.
4. Evaluación de los movimientos diafragmáticos y mediastínicos.

Inspección general del tórax: el paciente está de frente, con el tórax pegado a la pantalla para evitar la magnificación de la imagen. Se realiza un reconocimiento del tórax en su totalidad. Sombras normales que pueden confundir: pezón, bordes espinales de las escápulas, músculos del cuello, cartílagos costales, etc.

Localización de la lesión: la localización exacta de una lesión puede hacerse tomando radiografías en diversas posiciones, pero la radioscopía es capaz de alcanzar el mismo objetivo en forma más rápida y económica.

FACTORES PARA TENER EN CUENTA:

La lesión se ve más pequeña y nítida cuando el lugar donde está localizada está más cerca de la pantalla.

Ley del círculo: rotando al paciente en el sentido de las agujas del reloj, si la lesión es anterior se mueve de derecha a izquierda (en la misma dirección que el esternón); si la lesión es posterior se mueve de izquierda a derecha (en la misma dirección que la columna).

Una lesión periférica se mueve más rápido que una central al hacer girar al paciente.

Para diferenciar una imagen costal de una imagen pulmonar: en la inspiración las costillas se mueven hacia arriba y el pulmón hacia abajo.

Inspección detallada del tórax: desde los ápices pulmonares hacia abajo, comparando ambos lados por sectores, en inspiración profunda. No olvidar el área subdiafragmática y la cámara gástrica.

Evaluación de los movimientos diafragmáticos y mediastínicos:

Movimiento diafragmático:

• Normal.
• Aumentado (aleteo).
• Reducido.
• Ausente (parálisis uni o bilateral).

Movimiento paradójico (fenómeno de Kienbock): el hemidiafragma normal baja con la inspiración y el paralizado se eleva. En la espiración sucede lo contrario.

Movimiento mediastínico: en todos los casos, el mediastino se mueve hacia el pulmón con presión intratorácica disminuida (= menor cantidad de aire = más oscuro) y se aleja del pulmón que tiene presión intratorácica aumentada (= mayor cantidad de aire = más iluminado).

Radioscopía en casos especiales:

Para evaluar una masa pulsátil: rara vez la radioscopía puede diferenciar los latidos propios de los transmitidos.

Esofagograma: indispensable en lesiones del mediastino medio y posterior.

Detección de niveles: un verdadero nivel se mantendrá siempre paralelo al piso cuando inclinemos al paciente.

Para distinguir nódulos de vasos: 1) Maniobra de Valsalva. 2) Rotar al paciente: el vaso se elongará o desaparecerá; el nódulo, en cambio, no cambiará de forma.

Bocio endotorácico: se pide al paciente que trague. Si la masa sube con la deglución y luego baja, está en estrecha relación con la tráquea. El bocio endotorácico es una de las lesiones más frecuentes del mediastino superior que presenta estas características.

Neumotórax: el paciente debe exhalar el aire. El pulmón se oscurece facilitando la detección de neumotórax pequeños.

Derrame pleural: al acostar al paciente el líquido libre sube, opacificando el hemitórax previamente claro con el paciente de pie.

TOMOGRAFÍA LINEAL:

Para conseguir una mejor visión de un plano determinado del tórax, se "borran" los planos supra y subyacentes a través del movimiento simultáneo del tubo de rayos X y de la placa en direcciones opuestas. Cuanto más amplio es el ángulo de movimiento del tubo, más fino es el corte.

La tomografía lineal de tórax se utiliza para estudiar a) el parénquima pulmonar y el árbol traqueo-bronquial, b) las estructuras mediastínicas y c) los hilios. A su vez, los cortes pueden realizarse en proyección ántero-posterior, lateral y oblicua. El paciente debe tener placas de tórax frente y perfil previas.

Tomografía pulmonar total en proyección ántero-posterior: puede realizarse con técnica para evaluar parénquima pulmonar o mediastino, dependiendo de la patología a estudiar. Se realizan los tomogramas empezando 7 cm por encima de la superficie de la mesa hasta alcanzar los 15 cm. Generalmente los intervalos entre los cortes son de 2 cm, pero pueden ser menores.

Tomografía oblicua de los hilios a 55º: el paciente se encuentra en posición oblicua posterior, con el lado de interés más próximo a la mesa y el rayo centrado de manera que abarque el hilio. El ángulo de 55º se refiere al que forma el dorso del paciente con la superficie de la mesa. Los tomogramas se realizan en forma similar a la descripta anteriormente, a intervalos de 1 cm.

En los casos en los que no se disponga de TC, existen dos indicaciones principales para la tomografía lineal de tórax:

Precisar las características morfológicas de una lesión que se observa en la radiografía simple: por ejemplo, cavidades pulmonares y presencia de calcio en nódulos.

Visualizar estructuras que no pueden distinguirse con claridad en la radiografía por la superposición de imágenes: por ejemplo, los bronquios y los hilios pulmonares.

ESOFAGOGRAMA:

El "trago de Bario" es imprescindible en el estudio de lesiones mediastínicas.

INDICACIONES:

• Evaluar tumores del mediastino.
• Descartar lesiones esofágicas.
• Confirmar aspiración.
• Detectar adenopatías (especialmente mama, pulmón y linfoma).
• Valorar el agrandamiento de las cavidades cardíacas izquierdas.
• Valorar anomalías vasculares.

BRONCOGRAFÍA:

Consiste en el relleno del árbol bronquial con una sustancia de contraste. Su principal indicación era la demostración de bronquiectasias, pero ha sido reemplazada por la TC.

Angiografía:

Abarca todos los procedimientos basados en la inyección de contraste en los vasos torácicos para investigar una enfermedad determinada.

IMÁGENES ELEMENTALES

Interpretación de la radiografía de tórax:

Primero, algunos consejos…

– Mire tantas radiografías de tórax como pueda.

– Las placas anteriores tienen una gran importancia en la atención del paciente. Haga todo lo posible por conseguirlas. Si la placa no está disponible, trate de ubicar los informes o la historia clínica.

– Consulte con el especialista en radiología cuando tenga alguna duda. Muchas veces esto evitará el pedido de estudios complementarios.

– Lo que debe estar y no está, es lo más difícil de detectar.

– La lectura más común de un estudio radiológico es "normal" o "variante normal". La única forma de capacitarse es ver muchas placas normales.

– No existe un método de observación universal de una radiografía de tórax. Cada observador desarrolla su propia estrategia, lo único importante es hacer un análisis metódico y no dejar ninguna estructura afuera.

– Recuerde los "puntos ciegos" de la radiografía: ápices, región retrocardíaca, área subdiafragmática, hilios, etc.

– Una práctica muy útil es explorar las distintas regiones del tórax en forma bilateral y comparativa.

Se sugiere completar con…

Si usted no ve lo que necesita en una placa, es posible que tenga que indicar alguna otra cosa. Aprender a sugerir correctamente el próximo paso puede llevar mucho tiempo de entrenamiento. Se puede pedir:

Diferente proyección: como se explicó anteriormente la mayoría de los exámenes radiológicos estándar consisten en dos placas perpendiculares entre sí. ¿Por qué pedir otra proyección?

Para evitar la superposición de estructuras.

Para localizar una lesión.

Porque algunas cosas se ven en ciertas proyecciones y no en otras (por ejemplo, los trazos de fractura).

Diferente tiempo: es necesario insistir sobre la importancia de poder ver las placas anteriores. No dude en pedir placas y copias de historias clínicas a otras instituciones.

Este principio debe aplicarse no solamente a la radiología convencional, sino también a la ecografía, TC, RMN y a los centellogramas.

Diferente grado de estrés: las placas con estrés son útiles para evaluar las articulaciones. Por ejemplo: columna con flexo-extensión.

Diferente contraste: agregar un medio de contraste es imprescindible cuando deseamos evaluar vísceras huecas.

Diferente método de imágenes: lo que no se puede evaluar con un método se puede ver bien con otro. Algunas veces diferentes métodos revelan nuevos aspectos de una patología; otras veces son fuentes de confusión y de dudas diagnósticas.

Cuándo pedir una TC:

Básicamente, cuando la radiografía simple no puede mostrar lo que necesitamos ver. Las principales ventajas de la TC son el evitar la superposición de estructuras y su mayor poder de resolución (10:1 en relación con la placa simple).

PRINCIPALES USOS DE LA TC DE TÓRAX:

• Nódulo pulmonar: ¿está?, ¿dónde?, ¿es único?, ¿tiene calcio?.
• Caracterización de tumores pulmonares.
• MTS: 1) buscarlas, 2) seguirlas.
• Masas hiliares y mediastinales.
• EPOC y otras lesiones del parénquima pulmonar.

Descripción de hallazgos radiográficos:

Por falta de experiencia o de cultura radiológica son muchos los médicos que dependen del informe del radiólogo. La interpretación y transmisión de la placa requieren una calidad técnica perfecta, un conocimiento semiológico profundo y una redacción clara y precisa. Hay que cuidarse tanto de un excesivo laconismo como de caer en una profusión de detalles, de términos imprecisos y de usar un lenguaje demasiado personal. La terminología empleada debe traducir exactamente las imágenes observadas, y poseer un significado iconográfico real que elimine la posibilidad de interpretaciones subjetivas por parte del médico que recibe el informe.

HALLAZGO RADIOLÓGICO NO ESPECÍFICO

• UNA IMAGEN: VARIAS ETIOLOGÍAS.
• UNA ENFERMEDAD: VARIAS IMÁGENES.

Ninguna imagen radiológica permite concluir con seguridad una etiología específica, por lo tanto los informes radiológicos son esencialmente descriptivos. Con respecto al diagnóstico, puede sugerirse con las correspondientes reservas ("compatible con", "podría corresponder a"), o bien se puede señalar una serie de diagnósticos diferenciales entre los cuales la clínica y otros métodos de exploración aportarán los elementos de certidumbre.

Pero ser descriptivo no significa ser superficial. Hay que desechar tanto las deducciones atrevidas e injustificadas, como las imprecisiones voluntarias que tratan de ocultar nuestra ignorancia. El radiólogo se compromete a través del informe.

El lenguaje radiológico incluye un conglomerado de términos prestados por otras ramas de la medicina, como la anatomía, la patología o la clínica. Son términos que suelen describir una imagen radiológica implicando sus presuntos aspectos anátomo-patológicos (consolidación segmentaria) y ocasionalmente apuntan a un diagnóstico definido (tumor). Otros problemas son el diferente significado que se atribuye a un mismo término (infiltrado), los distintos términos que significan lo mismo (miliar, micronodular, nodulillar) y la frecuencia con que se emplean términos francamente erróneos (periostitis).

Dado que no existe una clasificación totalmente satisfactoria de las imágenes radiológicas usaremos la tabla que sigue como guía para nuestras descripciones. La base de la clasificación es la densidad que presentan las imágenes, a las que podemos dividir en: 1) radiopacas, 2) radiolúcidas o radiotransparentes, y 3) mixtas.

Explicación de la Tabla:

1) IMÁGENES RADIOPACAS:

Linear: existe un patrón linear básico en los campos pulmonares cuya distribución es esencialmente arborescente. Es la representación radiológica de lo que se conoce como trama broncovascular. Las opacidades lineares anormales pueden ir desde una simple acentuación de este patrón normal, hasta una imagen de marcado engrosamiento e irregularidad con bandas, estriaciones, etc. Estas líneas pueden ser localizadas o difusas, variar de densidad, y formar un patrón ramificado o no. En algunas condiciones, existe una transición entre opacidades lineares y miliares cuyos límites no son claros.

Miliar: comprende densidades de pocos milímetros de diámetro. Puede haber unas pocas lesiones o muchas, individualizadas o formando grupos, distribuidas simétrica o asimétricamente. Su tamaño y su densidad pueden ser uniformes o variados. Pueden ser nítidas o mal definidas.

Nodular: lesiones bien o mal circunscriptas, únicas o múltiples, localizadas o diseminadas. Su estructura puede ser homogénea o moteada, muy densa o poco densa.

Confinada a un segmento, a un lóbulo o a todo el pulmón: simples, múltiples, uni o bilaterales, a veces con repercusión sobre las estructuras vecinas.

Límites: hay opacidades que están relacionadas con la pared torácica, con el mediastino o con el diafragma, y que se proyectan sobre el pulmón adyacente. Frecuentemente sus contornos son netos y convexos hacia el parénquima.

2) IMÁGENES RADIOLÚCIDAS:

Linear: bandas radiolúcidas se observan en las bronquiectasias, enfisema subcutáneo, etc.

Cavitaria o Quística: se diferencian por el grosor de su pared. Su tamaño, número, distribución y estructura son variables.

Confinada a un segmento, a un lóbulo, o a todo el pulmón: excepto por el caso de un tromboembolismo pulmonar sin infarto, este hallazgo se observa en los distintos tipos de enfisema. El enfisema obstructivo segmentario, si bien ocurre patológicamente, raramente se puede demostrar en la radiografía.

Límites: cuando están adyacentes a la pared torácica, al mediastino o al diafragma estas lesiones pueden variar de forma y tamaño, y tener o no niveles aire-líquido.

3) EFECTOS DE LA LESIÓN SOBRE ÁREAS ADYACENTES:

Locales: Una lesión puede comprimir, desplazar y estirar los vasos y bronquios vecinos.

Generales: aumento o disminución de volumen del hemitórax, desplazamiento del mediastino, ensanchamiento o estrechamiento de los espacios intercostales, elevación o depresión del diafragma, desplazamiento de las cisuras.

4) INFORMACIÓN ADICIONAL:

Incluye los cambios producidos en la imagen por maniobras fisiológicas (Valsalva, Mueller, tos, etc), cambios de posición, y los detalles aportados por procedimientos especiales (esofagograma, tomografía lineal, etc.).

5) EVOLUCIÓN RADIOLÓGICA DEL PROCESO:

Puede evaluarse a través de radiografías de seguimiento o comparativamente con radiografías previas. Deben determinarse dos aspectos: a) la estabilidad de la lesión (progresiva, regresiva, estacionaria), y b) el tiempo de cambio (horas, días, semanas, meses).

6) LIMITES:

Radiopacidades que limitan con la pared torácica:

• Derrame pleural.
• Tumor pleural.
• Engrosamiento pleural.
• Lesiones de la pared torácica: tumorales, inflamatorias.

Radiopacidades que limitan con el diafragma:

• Diafragma elevado: eventración, parálisis, patología subdiafragmática.
• Herniación de víscera sólida.
• Contorno diafragmático anormal: líquido, tumor, tienda diafragmática, digitaciones.

Radiopacidades que limitan con el mediastino:

• Tumores de mediastino anterior, medio y posterior.

Radiolucideces que limitan con la pared torácica:

• Neumotórax.
• Hidroneumotórax.

Radiolucideces que limitan con el mediastino:

• Neumomediastino.
• Herniación del pulmón.
• Herniación de víscera hueca.
• Abscesos.
• Quistes congénitos.
• Patología digestiva.

Radiolucideces que limitan con el diafragma:

• Eventración o rotura del diafragma.
• Hernia de víscera hueca.
• Absceso subfrénico.

Imágenes elementales:

OPACIDAD: proyección radiológica de una estructura que atenúa los rayos X con mayor eficacia que los elementos vecinos. Habitualmente, este término se utiliza para designar las colecciones pulmonares (líquidos, tejidos) cuya atenuación es mayor que la del pulmón normal.

TRAMA: sombra producida por una combinación de estructuras pulmonares normales (vasos, bronquios, etc). Debe usarse con los calificativos "pulmonar" o "broncovascular" para que sea un término aceptable.

INFILTRADO: opacidad pulmonar mal definida que no desplaza ni destruye la arquitectura pulmonar. No se aconseja su empleo como término descriptivo: la palabra preferida es "opacidad" con los atributos correspondientes de localización, dimensiones y definición.

CONSOLIDACIÓN: opacidad pulmonar esencialmente homogénea que borra los vasos sanguíneos, no produce pérdida de volumen, y puede presentar o no broncograma aéreo.

Reemplazo del aire alveolar por : AGUA; PUS; SANGRE; CÉLULAS; PROTEÍNAS

Aspecto radiológico:

Lobar o segmentaria: neumonía, infarto.

Parcheada: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías.

Tipo masa: infección, infarto, neoplasia, hematoma, radiación.

Difusa: edema, infección, aspiración, hemorragia, síndrome de sufrimiento respiratorio, neoplasia, hematoma, proteinosis alveolar.

IMAGEN ACINAR: colección de opacidades nodulares mal definidas, parcialmente confluentes que en conjunto producen una sombra difusa y no homogénea. Su uso es preferible al sinónimo "patrón alveolar", que es impreciso.

PATRÓN EN VIDRIO ESMERILADO: imagen pulmonar opaca y extendida, finamente granular, que deja ver los detalles anatómicos normales.

LÍNEA: opacidad longitudinal de menos de 2 mm de ancho.

BANDA: opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de ancho.

Causas:

• Engrosamiento pleural.
• Cicatrices fibrosas.
• Atelectasias laminares.

INTERSTICIO: no es visible radiológicamente, excepto cuando una enfermedad (por ejemplo, edema) aumenta su volumen y su densidad.

PATRÓN NODULAR: colección de opacidades redondeadas independientes de tamaño uniforme y distribución generalizada.

PATRÓN MILIAR: colección de opacidades redondeadas de menos de 2 mm, de tamaño uniforme y distribución generalizada. Sinónimos: micronodular, nodulillar.

PATRÓN LINEAL: colección de opacidades longitudinales de espesor uniforme.

PATRÓN RETICULAR: colección de opacidades lineales que en conjunto producen el aspecto de una red. Atributos: fino, mediano, grueso.

PANAL DE ABEJAS: (reticular grueso) espacios aéreos de 5-10 mm de diámetro con paredes de 2-3 mm de espesor, este hallazgo implica la presencia de un estadío terminal.

PATRÓN RETÍCULO-NODULAR: colección de opacidades nodulares y lineales de similar magnitud. Atributos: fino, mediano, grueso.

MASA: lesión pulmonar o pleural aislada de más de 3 cm de diámetro.

Causas:

• Carcinoma broncogénico.
• Quiste hidatídico.
• Hematoma.
• MTS.
• Conglomerado silicótico.
• Infarto.
• Absceso.
• Secuestro.
• Espurias.

NÓDULO: lesión pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada, de menos de 3 cm de diámetro.

Causas:

• Granuloma (TBC, inespecífico).
• Carcinoma broncogénico.
• MTS.
• Quiste hidatídico.
• Adenoma, hamartoma.
• Espurio.

CALCIFICACIÓN: opacidad calcificada que puede estar organizada (en cáscara de huevo, palomitas de maíz, laminar, etc).

FIBROSIS: aplicable a opacidades lineales, nodulares o estrelladas, bien definidas, asociadas con pérdida de volumen del pulmón afectado y deformación de las estructuras vecinas, que no varía en meses o años. También se aplica a un patrón pulmonar difuso si existen evidencias de pérdida progresiva de volumen.

PATRÓN FIBROCALCIFICADO: opacidades nodulares y lineales bien definidas que contienen calcificaciones. Aparecen en lóbulos superiores y representan lesiones granulomatosas antiguas.

TUMOR FANTASMA: sombra semejante a un tumor producida por una colección de líquido en una cisura, generalmente la menor. Es frecuente en la insuficiencia cardíaca y desaparece con el tratamiento adecuado. Puede usarse este término a partir de radiografías seriadas y/o en el contexto clínico adecuado.

RADIOLUCIDEZ: área circunscripta con menor atenuación de los rayos X que las estructuras vecinas. Sinónimo: transparencia.

INSUFLACIÓN: estado de expansión del pulmón. Atributos: sobre (o hiper) insuflado, sub (o hipo) insuflado.

AMPOLLA / BULLA: área radiolúcida delimitada y avascular con una pared de menos de 1 mm de espesor.

CAVIDAD / CAVERNA: espacio radiolúcido con una pared de más de 1 mm de espesor, de contorno irregular.

NEUMATOCELE: espacio de pared delgada asociado a una neumonía aguda (más frecuente estafilocóccica) generalmente transitorio.

Términos descriptivos aceptables:

Circunscrito: que posee un borde completa o casi completamente visible.

Coalescente: conjunto de opacidades que se unen para formar una opacidad única. Sinónimo: confluente.

Definido: carácter del borde de una sombra. Atributos: bien, mal, claramente, pobremente, etc.

Difuso: extenso y continuo. Sinónimos: diseminado, generalizado.

Homogéneo: de textura uniforme. Antónimo: no homogéneo.

Interfase: límite entre sombras yuxtapuestas de distinta densidad. Sinónimos: borde, margen.

Profusión: término útil para describir la cantidad de opacidades de cualquier tipo en una enfermedad difusa.

Separado: circunscrito, aislado. Antónimo: coalescente.

Signos radiológicos:

Signo de la silueta: cuando dos estructuras de igual densidad radiológica están en contacto anatómico la superficie de contacto entre ambas se borra. Atención: el signo de la silueta puede ser falso en una placa poco penetrada, en el pectus excavatum, y en presencia de almohadillas grasas pericárdicas.

Signo del broncograma aéreo: es la visualización del aire dentro de los bronquios intrapulmonares cuando el parénquima que los rodea está ocupado por una patología de densidad de agua.

Signo cérvico-torácico: si el contorno de una opacidad apical es visible por encima de las clavículas su localización es posterior.

Signo tóraco-abdominal: si el contorno de una opacidad es visible por debajo del diafragma es porque está rodeada de aire y su localización es pulmonar.

Signo del hilio oculto o de la superposición hiliar: para diferenciar una cardiomegalia de una masa del mediastino anterior. El agrandamiento cardíaco desplaza a los hilios lateralmente, la masa mediastinal se superpone a ellos.

Signo de la bifurcación hiliar: apunta a diferenciar una masa hiliar de origen vascular de una extravascular. Si se ven vasos que se originan directamente del borde de la masa, ésta es de origen vascular. Si los vasos parecen originarse por dentro del borde externo de la masa, ésta es extravascular (adenopatía, tumor, etc.).

Signo de la vela: opacidad triangular de tejido tímico que se proyecta hacia la derecha o hacia la izquierda (y a veces en ambas direcciones) en el 5% de los lactantes.

Signo de la onda tímica: ondulación o irregularidad del contorno del timo causada por la compresión costal anterior.

Signo de la cola pleural: cuando una masa parenquimatosa se sitúa cerca de la periferia del pulmón puede verse una sombra lineal que se extiende desde la masa a la pleura visceral, con tironeamiento de ésta. Es un signo inespecífico y no sirve para diferenciar patología benigna de maligna.

Signos de lesión extrapleural: las lesiones extrapleurales presentan un borde convexo hacia el pulmón, contorno nítido, extremos afilados y, a veces, destrucción costal. Ciertas lesiones pleurales comparten algunas de estas características pero la presencia de otras alteraciones pleurales en el hemitórax afectado (como engrosamiento o derrame) permiten diferenciarlas.

Efecto Mach: es un fenómeno óptico que influencia la visualización de las radiografías. Se produce cuando existen estructuras adyacentes de diferente contraste. Una de las dos debe ser esférica o cilíndrica. Se trata de un hecho fisiológico que se debe posiblemente a la distribución desigual de los conos (visión central) y de los bastones (visión periférica) en la retina. Banda de Mach negativa: se ve una línea negra contorneando a una estructura blanca (bordes cardíacos, aorta descendente). Banda de Mach positiva: se ve

una línea blanca contorneando a una estructura oscura (borde de la tráquea, línea paraespinal). Las bandas de Mach son imágenes virtuales: al tapar una de las superficies con un papel la línea desaparece.

TERCERA PARTE: PATOLOGÍA

PATRONES RADIOLÓGICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1.A) AUMENTO DE LA DENSIDAD PULMONAR

Enfermedad del espacio aéreo:

Recuerdo anatómico 1: La unidad fundamental del pulmón

Lobulillo primario de Miller: todas las estructuras pulmonares distales al bronquíolo respiratorio, es decir, dependientes del conducto alveolar. No es visible radiológicamente, así que carece de valor práctico.

Lobulillo secundario de Miller: es la porción más pequeña del pulmón rodeada por tabiques de tejido conectivo. Está compuesta por 3 a 5 bronquíolos terminales, su configuración es poliédrica, y tiene un diámetro de entre 1 y 2,5 cm. Los tabiques de tejido conectivo (o septos) que lo delimitan están en continuidad anatómica con el tejido intersticial alveolar, pleural y peribroncovascular. En el centro del lobulillo hay una arteriola, rama de la arteria pulmonar, y un bronquíolo terminal o preterminal. Las venas y los conductos linfáticos se ubican en la periferia, dentro de los septos interlobulillares. Las venas son distensibles: en la TC de alta resolución (HRCT) puede verse que los septos son más prominentes en las porciones dependientes del pulmón.

Algunos autores consideran al lobulillo secundario como la unidad estructural y funcional del pulmón, pero:

La distribución de los lobulillos no es uniforme en todo el pulmón. No existen a lo largo de las cisuras, y están poco desarrollados en la zona central.

El tamaño de los lobulillos es variable.

Raras veces son visibles radiológicamente (tienen que engrosarse los tabiques interlobulillares que se verán como las líneas septales de Kerley).

El acino pulmonar: es la porción del pulmón distal al bronquíolo terminal. Incluye al bronquíolo respiratorio, conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos. El acino representa a las estructuras donde se produce el intercambio gaseoso.

El acino tiene un diámetro medio de 7 mm (6-10 mm). Dado que es visible macroscópicamente es razonable suponer su visibilidad radiológica cuando está ocupado por algún elemento patológico. Correspondería a lo que se conoce como nódulo acinar (sinónimos: imagen en roseta, nódulo alveolar, nódulo del espacio aéreo) que es una de las imágenes características de la enfermedad del espacio aéreo.

Características del nódulo acinar:

Forma redondeada.

Entre 4 y 10 mm de diámetro.

Mala marginación.

Áreas radiolúcidas que representan aire dentro de los alvéolos y bronquíolos.

El nódulo del espacio aéreo puede identificarse en la TC aunque tiene una forma más típica en la radiografía convencional. En la TC el nódulo acinar no puede diferenciarse de manera confiable de un nódulo intersticial de tamaño y configuración similar.

Tres razones para aceptar al acino como unidad radiológica y funcional:

Es visible en las radiografías.

Se reconoce en toda la extensión del pulmón.

Constituye la porción pulmonar de intercambio gaseoso.

Algunos aspectos radiológicos se explican mejor con el concepto de lobulillo y otros con el de acino.

Recuerdo anatómico 2: Ventilación colateral

Puede producirse por vías anatómicas diversas algunas de las cuales no han sido todavía bien caracterizadas:

Poros de Kohn: soluciones de continuidad (2 a 10 ) entre las paredes alveolares. Representan una ruta interacinar para el pasaje de líquidos.

Canales de Lambert: túbulos revestidos con epitelio que comunican los alvéolos con los bronquíolos respiratorios, terminales y preterminales.

Anastomosis directas entre las vías aéreas.

Comunicaciones directas entre los acinos adyacentes que se encuentran a nivel de los sacos alveolares.

Entrando en materia…

El pulmón comprende dos unidades funcionales: a) el sistema de conducción, y b) el sistema de intercambio gaseoso. Este último abarca los espacios aéreos, los vasos sanguíneos y el tejido intersticial.

La mayor parte de las enfermedades que producen aumento de la densidad radiológica pulmonar afectan tanto a los espacios aéreos como al intersticio. Pero desde el punto de vista didáctico es útil dividir las enfermedades según el componente principalmente afectado. De acuerdo a este concepto tenemos:

Enfermedades preponderantemente del espacio aéreo:

El aire alveolar puede ser reemplazado por líquido, células, sangre, pus, etc. Hablamos entonces de consolidación.

El aire alveolar puede reabsorberse sin ser reemplazado. Hablamos entonces de atelectasia.

Enfermedades preponderantemente intersticiales.

Atelectasia:

Es la reducción de volumen pulmonar asociada a la disminución de aire. Esta definición indica una pérdida de volumen pulmonar, pero no necesariamente un aumento de la densidad radiológica.

El pulmón tiene una tendencia natural a colapsarse, que cuando está adentro de la cavidad torácica es contrarrestada por la tendencia opuesta de la pared del tórax a expandirse. La forma más común de atelectasia es la que se produce por la resorción del gas alveolar después de una obstrucción bronquial (atelectasia obstructiva o atelectasia por resorción). Cuando en la cavidad torácica existe un proceso ocupante de espacio (por ejemplo, un derrame pleural o un neumotórax), el pulmón se retrae y su volumen disminuye (atelectasia pasiva o por relajación). Si hay una lesión ocupante de espacio en el parénquima pulmonar, como una masa o quiste, existe cierta reducción del volumen del pulmón alrededor de esa lesión (atelectasia por compresión). Una fibrosis reduce la capacidad de distenderse del pulmón y por lo tanto también reduce su volumen (atelectasia por cicatrización). La relación presión / volumen también depende de la sustancia tensioactiva que producen los alvéolos: cuando hay una deficiencia de surfactante como ocurre en el síndrome de distrés respiratorio, las paredes de los alvéolos se pegan entre sí (atelectasia adhesiva).

CLASIFICACIÓN DE ATELECTASIA:

Atelectasia obstructiva o por resorción: ocurre cuando se interrumpe la comunicación entre la tráquea y los alvéolos. La presión parcial de los gases es más baja en la sangre venosa que en el interior del alvéolo, los gases difunden hacia los capilares y el volumen de los alvéolos disminuye en correlación con el oxígeno absorbido. Un lóbulo sano puede quedarse totalmente sin aire en 18 a 24 horas.

Sin embargo, la atelectasia por resorción no es el resultado inevitable de una obstrucción bronquial. El efecto dependerá del sitio y extensión de la obstrucción, de las condiciones previas del pulmón y de la compensación que pueda ofrecer la corriente de aire colateral. El pulmón distal a una obstrucción puede manifestar varias respuestas:

Pérdida de volumen o atelectasia.

Mantenimiento del volumen normal gracias a la ventilación colateral.

Hiperinsuflación o aumento del volumen pulmonar (enfisema obstructivo): el aire entra en el pulmón distal a la obstrucción por las vías colaterales y queda atrapado ahí.

"Pulmón ahogado": el parénquima distal a la obstrucción se llena de líquido y secreciones, con poca o ninguna pérdida de volumen.

También puede producirse una atelectasia por resorción cuando la obstrucción se produce en los bronquios pequeños (tapones mucosos en una neumonía, post quirúrgicos, etc.). En estos casos el aspecto radiológico es variable, aunque generalmente se observan bandas de pocos milímetros a un centímetro de ancho, y algunos centímetros de longitud (atelectasias subsegmentarias o laminares). La atelectasia por obstrucción de las vías aéreas mayores recibe el nombre de "central" y la atelectasia por obstrucción de las pequeñas vías aéreas recibe el nombre de "periférica" (Felson).

Atelectasia pasiva o por relajación: es el colapso pulmonar que se produce por neumo o hidrotórax. Si la pleura está libre de adherencias, el colapso del pulmón es proporcional a la cantidad de aire o líquido que hay en el espacio pleural. En el paciente erecto el aire tiende a movilizarse hacia arriba, produciendo un colapso mayor en los lóbulos superiores, y el líquido hacia abajo, repercutiendo más sobre los lóbulos inferiores.

Aun cuando la atelectasia pasiva sea total, los bronquios mayores son lo bastante fuertes como para resistir el colapso, y al permanecer llenos de aire, deben ser visibles como un broncograma aéreo. La ausencia de broncograma aéreo en el pulmón colapsado adyacente a un derrame pleural o neumotórax debe hacer sospechar una obstrucción endobronquial. La responsabilidad de reconocer este signo recae sobre el radiólogo.

Atelectasia redonda o helicoidal: opacidad mal definida con base pleural, de unos 6 o 7 cm de diámetro, más habitual en la parte posterior de un lóbulo inferior. Los haces broncovasculares se juntan en una forma curvilínea al llegar al borde de la masa (imagen en "cola de cometa"). Invariablemente existe engrosamiento pleural contiguo debido a la fibrosis. El parénquima pulmonar adyacente está hiperinsuflado y oligohémico. La atelectasia redonda se produce cuando la contracción y fibrosis pleural comprime el parénquima pulmonar adyacente, así que sería una forma de atelectasia pasiva (Fraser).

Atelectasia por compresión o en manto: es el colapso parenquimatoso contiguo a una masa ocupante de espacio dentro del pulmón. La diferenciación radiológica entre una masa y el pulmón colapsado adyacente puede ser imposible. Sólo cuando la pérdida de volumen ocurre contigua a una bulla el pulmón atelectásico puede reconocerse como un área de densidad aumentada.

Atelectasia cicatrizal: es el resultado de la formación de tejido cicatrizal en el espacio intersticial. Como consecuencia de esta fibrosis el pulmón pierde distensibilidad y su volumen disminuye. Aunque algunos signos radiológicos de la atelectasia obstructiva y de la atelectasia cicatrizal son iguales (desplazamiento de las cisuras, mediastino e hilios, elevación del hemidiafragma), la atelectasia cicatrizal tiene sus peculiaridades: patrón reticular grosero, engrosamiento y calcificación pleural, bronquiectasias, cavitaciones, etc. La causa clásica de atelectasia cicatrizal es la tuberculosis.

Atelectasia adhesiva: es un colapso alveolar con conexiones permeables entre la tráquea y las vías aéreas pequeñas, por lo tanto es una verdadera atelectasia "no obstructiva". Aunque la afección es controvertida, se cree que se produce cuando las paredes alveolares se adhieren entre sí por déficit del factor surfactante. El mejor ejemplo es el síndrome de distrés respiratorio del recién nacido.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE ATELECTASIA:

Signo directo:

Desplazamiento de las cisuras: al definir atelectasia como una pérdida de volumen pulmonar, el único signo directo es el desplazamiento de las cisuras interlobulares. Cada lóbulo tiene un patrón característico de desplazamiento de las cisuras.

Signos indirectos:

Aumento local de la densidad radiológica: es el signo indirecto más importante y está causado por la pérdida de aire.

Elevación del hemidiafragma: más prominente en los colapsos de lóbulos inferiores.

Desplazamiento del mediastino: más importante en el área de colapso.

Hiperinsuflación compensadora: no es un cambio temprano, la hiperinsuflación se vuelve más evidente cuando remiten los desplazamientos diafragmático y mediastínico. Signos radiológicos de hiperinsuflación: escasez y espaciamiento de los vasos pulmonares en relación con el pulmón normal.

Desplazamiento de los hilios: sobre todo en colapso de lóbulos superiores. Más marcado cuanto más crónica es la atelectasia.

Aproximación de vasos y bronquios.

Aproximación de las costillas: signo poco confiable.

Consolidación parenquimatosa:

El aire dentro del acino es reemplazado por una sustancia de densidad uniforme. De manera típica están afectados muchos acinos contiguos, por lo que se produce una opacidad homogénea que finalmente puede afectar todo un lóbulo. A veces es posible identificar sombras individuales de alrededor de 7 mm de diámetro que coinciden con el tamaño y configuración del acino y reciben el nombre de nódulo acinar.

El desplazamiento del aire en el acino puede ser intrínseco (edema, hemorragia, células), o extrínseco por expansión de una patología intersticial (linfoma). Existen casos en los cuales están afectados simultáneamente el intersticio y el espacio aéreo, predominando un patrón radiológico u otro. Por ejemplo, ciertas neumonías intersticiales (neumonía intersticial descamativa) se asocian con llenado alveolar, lo que explica su aspecto radiológico variable.

La identificación de un patrón de espacio aéreo establece la ubicación anatómica de la patología, pero no su mecanismo de producción. El diagnóstico diferencial incluye varias enfermedades:

• Edema alveolar.
• Exudado inflamatorio.
• Hemorragia hacia los acinos.
• Aspiración de sangre o lípidos.
• Infiltración neoplásica (carcinoma broncoalveolar, linfoma).
• Afecciones idiopáticas (proteinosis alveolar).
• Procesos intersticiales crónicos (neumonía intersticial descamativa).

Atención!!

¿Cuándo vemos un patrón de enfermedad del espacio aéreo?

Cuando el aire dentro del acino es reemplazado de forma completa o incompleta, resultando en una opacidad acinar o subacinar respectivamente.

Cuando se produce engrosamiento de los tabiques alveolares con derrame concomitante de líquido o células hacia los espacios alveolares.

Cuando una infiltración masiva del intersticio comprime los espacios aéreos simulando un llenado alveolar.

Manifestaciones radiológicas:

Nódulo acinar: es la opacidad elemental de la enfermedad del espacio aéreo. Es redondeado y mal definido, a diferencia de los nódulos intersticiales que tienen límites netos. Son más fáciles de distinguir en las zonas periféricas de la consolidación, al principio o en la fase de resolución de la patología. Como se mencionó antes, se discute si las opacidades nodulares son realmente acinos o sombras que se asemejan a los acinos. Aún así, la identificación del nódulo acinar es muy útil y constituye una evidencia convincente de enfermedad del espacio aéreo. Pero, a pesar de su utilidad, el nódulo acinar es difícil de reconocer, por lo tanto el diagnóstico de enfermedad del espacio aéreo radica la mayoría de las veces en otros elementos semiológicos que son más fáciles de objetivar. Estos elementos, que se describen a continuación, reconocen un mismo mecanismo de origen: la difusión paulatina del proceso patológico intralaveolar a través de las vías aéreas colaterales

Coalescencia: el aire alveolar puede ser reemplazado total o parcialmente, el líquido sobre todo puede diseminarse rápidamente a través de las vías colaterales hacia los espacios aéreos adyacentes, coalesciendo a medida que esto ocurre. Dado que rara vez se afectan simultáneamente todas las áreas el resultado es una onda de diseminación irregular con márgenes mal definidos. La coalescencia se traduce radiológicamente por la pérdida de visibilidad de las lesiones nodulares elementales en las zonas de superposición, a diferencia de los síndromes intersticiales, donde si bien puede haber cierta confluencia es posible visualizar imágenes individuales en plena opacidad.

Marginación deficiente: a nivel de los límites del proceso patológico y en el interior del lobulillo. Esto explica por qué la enfermedad del espacio aéreo se encuentra mal delimitada, excepto cuando está en relación con las cisuras.

Broncograma aéreo: descrito por Fleischner, se define por la visibilidad anormal del aire de los bronquios en el seno de una opacidad.

La enfermedad del espacio aéreo es la causa más frecuente de broncograma aéreo

Sin embargo no hay que considerar al broncograma aéreo como un signo patognomónico de patrón alveolar, ya que una enfermedad intersticial pura de suficiente gravedad puede presentarlo. Recuerden: cualquier proceso patológico asociado a un broncograma aéreo debe cumplir con tres criterios:

Estar ubicado dentro del parénquima pulmonar.

El parénquima debe estar total o casi totalmente desprovisto de aire.

La luz del bronquio debe estar permeable.

Alveolograma y bronquiolograma aéreo: corresponden a la persistencia de alvéolos y bronquíolos respetados en el seno de la opacidad que se traducen como pequeñas imágenes radiolúcidas, sobre todo en la periferia. A pesar de lo que pueda sugerir el término "alveolograma" la representación a simple vista del aire dentro de un alvéolo aislado es imposible: su visibilidad debe ser el resultado de la suma del contenido de aire de una multitud de alvéolos dentro del acino.

Distribución: la enfermedad del espacio aéreo tiene una topografía variable dependiendo de su etiología. Dado el mecanismo de propagación centrífuga de la enfermedad a través de las vías colaterales la distribución del proceso se considera no segmentaria (Fraser – Paré).

Ausencia de atelectasia: el aire es reemplazado por una cantidad igual de líquido o tejido, y las vías aéreas permanecen permeables.

 Enfermedad del espacio aéro (consolidación): Principales etiologías

Aspectos radiológicos:

Lobar o segmentaria: neumonía, infarto.

Parcheada: infección, aspiración, edema, neoplasia, reacción alérgica, lesiones por radiación, contusión, vasculitis, colagenopatías, sarcoidosis.

Tipo masa: infección (sobre todo en niños), infarto, neoplasia, hematoma, lesión por radiación, embolia.

Difusa: infección, edema, hemorragia, vasculitis, contusión extensa, embolia (grasa, líquido amniótico) aspiración, síndrome de sufrimiento respiratorio, reacción alérgica, neoplasias, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar.

Aspecto evolutivo:

Agudas:

Infecciones, edema, embolia, hemorragia, vasculitis, contusión, infarto, lesión por radiación, aspiración, reacción alérgica, síndrome de sufrimiento respiratorio.

Crónicas:

Neoplasia (carcinoma broncoalveolar, linfoma), sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar, neumonía obstructiva.

DENSIDADES SEGMENTARIAS Y LOBARES:

Conceptos básicos sobre neumonías:

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que se presenta clínicamente con fiebre y síntomas respiratorios variables, y que causa una reacción inflamatoria pulmonar que se manifiesta en las radiografías de tórax.

Vías de llegada de los microorganismos al pulmón:

• Vía traqueo-bronquial:
• Por aspiración.
• Por inhalación.
• Vía hematógena a partir de un foco distante.
• Propagación directa de una infección contigua.

En condiciones normales el árbol traqueo-bronquial es estéril gracias a una serie de mecanismos de defensa (cierre glótico reflejo, tos, epitelio mucociliar, macrófagos alveolares, etc.). Cuando estos mecanismos están alterados dejan paso a la infección.

Vía traqueobronquial:

La infección adquirida a través del árbol traqueo-bronquial puede dividirse en tres categorías patogénicas, cada una de ellas con aspectos radiológicos característicos.

Neumonía lobar: característica del neumococo y la Klebsiella. Produce un edema abundante con pocas células. A medida que el líquido aumenta fluye de acino en acino, propagando los microorganismos y la infección. Por lo tanto este proceso no se localiza en focos separados sino que abarca una porción confluente del parénquima pulmonar limitada por la pleura. Los bronquios de mayor calibre permanecen permeables y originan el broncograma aéreo.

Bronconeumonía (neumonía lobulillar): ejemplificada por el S. Aureus. En este caso la lesión inicial se localiza a nivel del epitelio bronquial y bronquiolar, y se produce poca cantidad de líquido y un exudado abundante de leucocitos polimorfonucleares en relación con las vías aéreas terminales. Los leucocitos limitan la diseminación de los microorganismos y originan una forma de distribución localizada. A medida que el proceso avanza la reacción inflamatoria puede afectar lobulillos contiguos (bronconeumonía confluente) pero el carácter local sigue siendo diferenciable por la intensidad variable de la inflamación, con las áreas de mayor gravedad localizadas a nivel de las vías aéreas distales. La traducción radiológica es de infiltrados alveolares parcheados mal definidos.

Neumonía intersticial: habitualmente causada por Mycoplasma y virus. Se caracteriza por el desarrollo de edema y de infiltrado celular a nivel del tejido intersticial. 1) Infección crónica o de larga data: engrosamiento de los tabiques alveolares sin afectación de los espacios aéreos. 2) Infección aguda: exudado alveolar más engrosamiento intersticial. Si el proceso infeccioso es extenso, puede resultar en una consolidación del lobulillo que ocultará los elementos semiológicos característicos del patrón intersticial.

No siempre se puede incluir cada caso individual en una de estas tres categorías radiológicas, pero la identificación del patrón puede hacerse con suficiente frecuencia como para que el método tenga utilidad práctica. Además, podemos ayudarnos con los datos clínicos:

Según el ámbito de adquisición de la enfermedad:

• Neumonías adquiridas en la comunidad (extrahospitalarias): Mycoplasma, neumococo, Legionella, virus, H. Influenzae.
• Neumonías adquiridas en el hospital (intrahospitalarias): gram negativos (Pseudomona, Klebsiella, E. coli, Enterobacter).

Según la población afectada:

• Neumonías en sujetos sanos.
• Neumonías en sujetos con riesgo elevado: gérmenes oportunistas.
• Según el cuadro clínico:
• Neumonías típicas: cuadro agudo, de inicio brusco, con fiebre elevada, tos, expectoración mucopurulenta, dolor pleurítico y disnea. Leucocitosis con neutrofilia y desviación a la izquierda.

Radiología: condensación única o múltiple. Etiología: bacteriana, sobre todo por neumococo.

Neumonías atípicas: presentación más leve. Radiología: variable con predominio del patrón intersticial. Etiología: Mycoplasma, Coxiella Burnetti, Chlamidya, virus.

Vía hematógena (embolia séptica):

La infección a través de los vasos sanguíneos pulmonares tiene lugar junto con la presencia de un foco infeccioso extrapulmonar (endocarditis bacteriana, tromboflebitis séptica) y una septicemia sistémica.

Debido al mayor flujo de sangre en las porciones declives, la infección tiende a localizarse en las bases, presentando un aspecto de nódulos bilaterales múltiples, frecuentemente cavitados. Suele deberse al S. Aureus.

Propagación directa:

La enfermedad está localizada en el área vecina al foco extrapulmonar y adopta frecuentemente la forma de un absceso.

objetivos de la radiografía de tórax en las neumonías:

Identificar la localización y extensión del proceso.

Decidir si los hallazgos son sugestivos de proceso neumónico.

Evaluar la evolución en radiografías sucesivas.

Identificar complicaciones (absceso, empiema).

Tratar de determinar si el proceso es alveolar, y con la ayuda de las radiografías previas y la historia clínica, si es agudo o crónico.

factores que pueden modificar el aspecto radiológico de las neumonías:

• Edad.
• Estado inmunológico.
• Enfermedad pulmonar subyacente (especialmente enfisema).

agente etiológico más frecuente según el patrón radiológico:

Neumonía lobar o segmentaria: neumococo, Klebsiella, Mycoplasma.

Parcheado múltiple: S. Aureus, Legionella, gram negativos, fiebre Q.

Patrón intersticial: virus, Pneumocystis carinii, Mycoplasma.

Absceso pulmonar: Más frecuente: anaerobios. Menos frecuente: S. Aureus, gram negativos.

Empiema: anaerobios, S. Aureus, gram negativos.

Adenopatías: Mycoplasma, virus.

DENSIDADES DIFUSAS CONFLUENTES:

Conceptos básicos sobre edema agudo de pulmón:

Normalmente un ultrafiltrado de plasma se moviliza desde los microvasos pulmonares hacia el intersticio y desde el intersticio hacia la circulación sistémica a través de los conductos torácico y linfático derecho. Los mecanismos responsables de regular este movimiento de líquidos son:

La presión hidrostática vascular y perivascular.

La presión osmótica plasmática y perivascular.

La permeabilidad de la pared capilar.

Una alteración de cualquiera de estos elementos puede resultar en un aumento de la trasudación hacia los tejidos intersticiales (edema intersticial). Cuando la capacidad de almacenamiento del tejido intersticial se satura se produce el encharcamiento alveolar (edema de los espacios aéreos).

La causa más común de edema agudo de pulmón es el aumento de la presión capilar pulmonar secundario a una presión venosa aumentada por falla ventricular izquierda. Esta forma de edema se denomina cardiogénica o edema con presión microvascular elevada. Otro mecanismo es el aumento de la permeabilidad de la barrera endotelial vascular por lesión tóxica. Esta forma de edema se denomina no cardiogénico o edema con presión microvascular normal. Existen múltiples etiologías y el síndrome clínico resultante se denomina síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Clasificación del edema de pulmón:

Presión microvascular elevada:

Cardiogénico:

Insuficiencia ventricular izquierda.

Valvulopatía mitral.

Mixoma o trombo auricular izquierdo.

Afección de las venas pulmonares:

Enfermedad venoobstructiva primaria.

Mediastinitis esclerosante crónica.

Neurogénico:

Traumatismo encefálico.

Hipertensión endocraneana.

Postictal.

Presión microvascular normal:

Inhalación de humos tóxicos y aerosoles solubles.

Aspiración de líquidos.

Gran altura.

Anafilaxia.

Reacción a drogas.

Embolia de líquido amniótico.

Embolia grasa.

Hipoproteinemia.

El primer signo radiológico de hipertensión venosa pulmonar es la redistribución del flujo sanguíneo desde las zonas inferiores hacia las zonas superiores del pulmón. Podemos dividir el desarrollo del cuadro de edema pulmonar en dos fases:

Fase intersticial: el líquido fluye hacia el espacio intersticial alveolar, las vainas peribroncovasculares y los tabiques interlobulillares. Signos radiológicos:

• Pérdida de la definición de los vasos pulmonares.
• Engrosamiento de los tabiques interlobulillares (líneas A y B de Kerley).
• Nódulos acinares perihiliares.
• Manguitos peribronquiales (ojo, también en la bronquitis crónica).
• Engrosamiento de las cisuras: el tejido intersticial de los tabique interlobulillares está en continuidad con el tejido intersticial pleural. La acumulación de líquido en este espacio se traduce como un engrosamiento de las cisuras, que puede preceder al derrame pleural.

Fase de edema de los espacios aéreos: el edema intersticial precede invariablemente al edema alveolar y en algunos pacientes la radiografía de tórax muestra a ambos simultáneamente. Signos radiológicos:

Nódulos acinares mal definidos, confluentes, con distribución parcheada, bordes irregulares, y coalescencia predominante en el tercio interno del pulmón.

Patrón en "alas de mariposa": la consolidación se extiende desde la región perihiliar hacia afuera, dejando indemne la zona subpleural. Por lo común, el borde es irregular, aunque a veces puede mostrar un límite bastante neto.

Otros signos radiológicos: derrame pleural, líquido en las cisuras, manifestaciones de insuficiencia cardíaca derecha (aumento de tamaño de la vena ácigos, pedículo vascular ensanchado).

El edema pulmonar cardiogénico usualmente es bilateral y simétrico y se acompaña de cardiomegalia, pero puede tener una distribución atípica (si existe una patología pulmonar subyacente, decúbito lateral prolongado, lobectomía, etc.), y una silueta cardíaca de tamaño normal (arritmias agudas, infarto de miocardio). Desde el punto de vista práctico, la presencia de un corazón de tamaño normal debe sugerir un edema pulmonar no cardiogénico.

Enfermedad intersticial:

Antes de comenzar este nuevo capítulo de patrones radiológicos que cursan con aumento de la densidad pulmonar, quiero recalcar el concepto de "predominancia": la mayor parte de las enfermedades pulmonares afectan a los espacios aéreos y al intersticio. Pero, para el radiólogo, la diferenciación del componente principalmente interesado tiene valor ya que distintos patrones radiológicos van a tener distintas consideraciones diagnósticas.

Desde el punto de vista conceptual las enfermedades predominantemente intersticiales son la antítesis de los procesos alveolares consolidativos: el aire alveolar está conservado y los tabiques que rodean a los espacios aéreos se encuentran infiltrados por células (neoplásicas, fibroblastos), por material proteico, por líquido, etc. Para el radiólogo existen tres situaciones cuando se enfrenta a este tipo de patologías:

El patrón radiológico es tan típico que se puede sugerir el diagnóstico.

El diagnóstico puede sugerirse cuando se conocen los datos clínicos y de laboratorio.

El diagnóstico solo puede establecerse por medio de la biopsia pulmonar.

En las enfermedades intersticiales pulmonares puede existir una lesión demostrada por biopsia con radiografía de tórax normal. La TC de alta resolución (HRCT) es la herramienta imagenológica principal.

Recuerdo anatómico:

El intersticio pulmonar está dividido en tres compartimientos conectados entre sí. Las enfermedades se extienden fácilmente de uno a otro.

Espacio intersticial axial o peribroncovascular.

Espacio intersticial periférico (intersticio centrilobulillar, septos interlobulillares y tejido conectivo subpleural).

Espacio intersticial parenquimatoso o acinar (en las paredes alveolares, entre las membranas basales alveolar y capilar).

Algunos conceptos preliminares:

En la enfermedad intersticial los acinos siguen conteniendo aire (aunque el volumen pulmonar puede estar disminuido por fibrosis). La densidad radiográfica es no homogénea.

Si bien puede haber enfermedades localizadas, el patrón intersticial generalmente es difuso y no respeta los límites lobares.

La topografía de los hallazgos radiológicos puede orientar el diagnóstico:

Neumopatías intersticiales que afectan las bases: fibrosis pulmonar idiopática, colagenopatías, asbestosis.

Neumopatías intersticiales que afectan los vértices: silicosis, alveolitis alérgica extrínseca, beriliosis, amiodarona, sarcoidosis, histiocitosis X.

La búsqueda de elementos radiológicos asociados tiene mucho valor diagnóstico: adenopatías hiliares en la sarcoidosis, engrosamiento pleural en la asbestosis, etc.

Patrones radiológicos básicos de enfermedad intersticial:

1. PATRÓN LINEAL:

El principal rasgo radiológico es la presencia de opacidades lineales como resultado del engrosamiento de los septos interlobulillares (líneas de Kerley), o del intersticio peribroncovascular. OJO: los vasos se diferencian de las opacidades anormales por su forma, distribución y ramificación características.

La Organización Internacional del Trabajo emplea las letras s, t, y u para denominar a las líneas de acuerdo al grosor. El sistema ILO (International Labor Office) las numera de 1 a 3. En USA se lo describe como patrón lineal fino, mediano y grosero.

Líneas de Kerley A: opacidades lineales de 1 a 3 mm de espesor y 2 a 6 cm de largo. Se extienden desde el hilio hacia la periferia sin alcanzar la pleura. Su visibilidad depende de la acumulación de material en los septos pulmonares más profundos. Resultan difíciles de distinguir de la trama vascular normal.

Líneas de Kerley B: opacidades lineales de 1 mm de espesor y 2 cm de largo. Su ubicación es periférica, perpendiculares a la superficie del pulmón, y su extremo contacta con la pleura visceral.

Líneas de Kerley C: representan la superposición de las líneas B percibidas frontalmente (Fraser).

Las líneas de Kerley pueden ser agudas (edema, infección) o crónicas (linfangitis carcinomatosa, neumoconiosis).

Causas de patrón lineal:

Diseminación Linfangítica:

MTS.

Neoplasia primaria.

Linfoma y leucemia (raro).

Síndrome de Sjögren (raro).

Linfangioleiomiomatosis (raro).

Inflamación:

Infecciones:

Virus.

Mycoplasma.

Bacterias (raro).

Pneumocystis carinii.

Colagenopatías:

Artritis reumatoidea.

Dermatomiositis.

Esclerodermia.

Alveolitis alérgica extrínseca.

Reacción a fármacos.

Amiloidosis.

Macroglobulinemia de Walderström.

Idiopático (neumonitis intersticial usual).

Fibrosis:

Postinflamatoria.

Asbestosis.

Talcosis.

Neumonitis por radiación.

Neurofibromatosis.

Edema:

Cardiogénico.

No cardiogénico.

Ante un patrón intersticial lineal agudo, descartar edema agudo de pulmón e infecciones virales.

2. PATRÓN NODULAR:

Se produce cuando se acumulan lesiones esféricas en el intersticio. El nódulo intersticial difiere del nódulo del espacio aéreo en que es homogéneo, bien circunscrito, tiene un tamaño variable y una distribución uniforme.

En el sistema ILO se denominan mediante las letras p, q y r, de acuerdo a su tamaño. En USA lo llaman micronodular o miliar (<1 mm), nódulo pequeño (1-5 mm), nódulo mediano (6-10 mm) y nódulo grande (>10 mm).

Causas de patrón nodular:

Son múltiples, pero en nuestro país hay que pensar fundamentalmente en:

Tuberculosis miliar: puede ser primaria o por reactivación. La diseminación es hematógena y se asocia frecuentemente a meningitis tuberculosa. Están más afectadas las bases pulmonares.

Silicosis: enfermedad pulmonar causada por la inhalación y depósito de cristales de sílice. Se da en mineros, trabajadores de canteras, metalúrgicos, etc. Presentan un riesgo aumentado de tuberculosis.

Formas radiológicas:

Silicosis simple: nódulos de pequeño tamaño (1 a 10 mm), muy densos y bien definidos. Predominan en lóbulos superiores. Adenopatías con calcificación periférica (en "cáscara de huevo").

Silicosis complicada: conglomerados de nódulos mayores de 2 cm. Densidad elevada, bordes irregulares, contorno nítido. Tienen tendencia a emigrar hacia el hilio dejando atrás zonas de enfisema pulmonar. Pueden calcificar y necrosarse. Coexisten con patrón micronodular.

Sílico-tuberculosis: complicación. Aparecen cavidades, afectación pleural, o cambios rápidos en el patrón radiológico.

Silicosis aguda (silicoproteinosis): patrón alveolar difuso con broncograma aéreo y distribución perihiliar. Suele asociarse a infección por micobacterias atípicas.