Neumologia

Partes: 1, 2, 3

Anatomía

El aparato respiratorio lo podemos dividir en vías aéreas o respiratorias y pulmones. Las vías respiratorias se pueden dividir en altas y bajas, respecto a la glotis. Entonces, las vías respiratorias superiores (VRS) corresponden a las fosas nasales, oronasofaringe y laringofaringe. Las vías respiratorias inferiores (VRI) son la laringe propiamente dicha y a partir de la glotis, la traquea, los bronquios y bronquiolos en todas sus divisiones. La estructura del aparato bronquial se discute adelante en la sección de fisiología.

Los pulmones son dos órganos de forma piramidal de vértice superior y base inferior. Presentan 4 caras: base, costal, mediastínica y apical. El pulmón izquierdo pesa 760 gr, cuenta con dos lóbulos, el superior y el inferior, una escotadura y una impresión cardiaca que morfológicamente determina la presencia de un pequeño apéndice llamado língula. Posee 10 segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lingular superior, lingular inferior, superior, basolateral, basomedial, anterobasal, posterobasal. El pulmón derecho pesa 800 gr, es más ancho y corto que el derecho, tiene 20% más de capacidad que el izquierdo, posee dos cisuras que lo dividen en tres lóbulos: superior, medio e inferior. Posee 10 segmentos broncopulmonares: apical, posterior, anterior, lateral, medial, superior, laterobasal, mediobasal, anterobasal y posterobasal. La porción funcional del pulmón o parénquima corresponde a los alvéolos. Ofrecen una superficie interna de 70-80m2, 90% de estos cubiertos de capilares y 60-70m2 participan en el intercambio gaseoso. Los neuomocitos tipo I (células de 0.1-0.3 μ de espesor y 50μm de diαmetro) recubren 93-97% de la superficie alveolar. Los neumocitos tipo II cubren 7% y sintetizan factor surfactante, fibronectina, complemento, expresan moléculas MHC II y son células de reserva capaces de replicarse rápidamente y diferenciarse hacia neumocitos tipo I.

Las células endoteliales sintetizan ECA, heparán sulfato, IL-1, PAF, tPA, endotelina 1 y prostaciclina. En el intersticio, muy delgado y elástico, formado predominantemente por elastasa, hay receptores J, que responden a incremento de volumen en el espacio intersticial.

Circulación: Pulmonar y bronquial. La pulmonar es la encargada de llegar a los espacios capilares alveolares para participar en la hematosis. Su endotelio responde de manera inversa que la circulación sistémica a los mismos estímulos (por ejemplo, con el CO2 vasoconstriñe, la circulación sistémica vasodilata), no posee sistema valvular, las vénulas poscapilares son estructuralmente idénticas a las arteriolas precapilares. Esta circulación termina en el atrio izquierdo con sangre arterial que va a la circulación sistémica.

La circulación bronquial es la encargada de nutrir el parénquima pulmonar y los bronquios y bronquiolos. Hay dos arterias bronquiales para el pulmón izquierdo y una para el derecho. Se originan de la aorta torácica. A veces la arteria bronquial derecha se origina de la subclavia derecha o de la arteria torácica interna. La circulación venosa corre a cargo de venas bronquiales que drenan a la vena ácigos. A veces, las venas bronquiales izquierdas drenan a la vena hemiácigos.

Inervación: Nervios vagos y tronco simpático (T1-8).

Pleuras: son dos sacos membranosos que envuelven cada una a un pulmón dos veces, una lo hacen "pegado" al pulmón (pleura visceral) y a partir de dos reflexiones (una anterior y la otra posterior) lo envuelven de nuevo (pleura parietal). Dejan entre ellas un espacio llamado espacio pleural (20μm), normalmente ocupado por pequeρas cantidades de lνquido (<50mL). Cada pleura está formada por una capa mesotelial delgada, fibroblastos, tejido colágeno fibroso, capilares y vénulas. Las reflexiones pleurales se unen debajo del hilio pulmonar y se continúan en sentido inferior formando el ligamento pulmonar. Posee 4 divisiones: pleura apical, pleura costal, pleura diafragmática y pleura mediastínica.

Fisiología

La función del aparato respiratorio es proporcionar O2 a la sangre arterial y eliminar CO2 de la sangre venosa (intercambio gaseoso). Esta función depende de: a) ventilación alveolar (VA): implica la renovación periódica del gas alveolar; un determinado volumen de aire (volumen corriente) debe alcanzar los alvéolos; b) difusión alveolocapilar: implica el movimiento de las moléculas de O2 y CO2 entre el alveolo y el capilar; c) perfusión capilar: flujo constante de determinado volumen minuto de sangre (GC) a través de la circulación capilar pulmonar, y d) relación ventilación/perfusión (VA/Q): la eficacia de la hematosis es máxima cuando esta relación es =1.

Además influyen sobre la respiración (conjunto de mecanismos que permiten el intercambio de gases entre una célula y su medio): control de la ventilación y el sistema de transporte de oxígeno.

a. Ventilación alveolar (VA)

Determina la renovación cíclica del gas alveolar, para lo cual necesita: a) un sistema conductor (árbol traqueobronquial) y b) fuerza motriz para generar el flujo inspiratorio y vencer la resistencia que el parénquima pulmonar y la caja torácica ofrecen a su paso (mecánica ventilatoria).

Árbol traqueobronquial

Sistema de tubos de diámetro progresivamente menor y número creciente, que inicia en la tráquea y se va ramificando dicotómicamente, primero en dos bronquios principales (izquierdo y derecho) y sucesivamente en bronquios lobulares, segmentarios y al fin en bronquiolos terminales (después de 16 divisiones dicotómicas). Estos últimos son las vías aéreas de menor tamaño y carecen de sacos alveolares. Ninguna de estas estructuras participa en el intercambio de gases, son estructuras que participan solo en la conducción, razón por la que se les llama espacio muerto anatómico. En un individuo sano y joven, su volumen es de 150 mL. A partir del bronquiolo terminal el número de ramificaciones bronquiales y el área de sección global, se incrementa de forma exponencial. Así, los bronquiolos terminales dan origen a los bronquiolos respiratorios (en cuyas paredes hay algunas estructuras alveolares, es una zona de transición entre la zona de conducción y la zona de intercambio, comienzan después de 17 divisiones) y finalmente a los sacos alveolares (llamada zona de intercambio respiratorio, se originan en la división número 21); toda la zona situada más allá del bronquiolo terminal se denomina acino o lobulillo pulmonar.

Aunque la distancia que separa los bronquiolos terminales de las unidades alveolares más distales es de 5 mm, la zona respiratoria constituye la inmensa mayoría del parénquima pulmonar.

Mecánica ventilatoria

Como consecuencia de la contracción activa del diafragma y de los músculos intercostales, Ó volumen de la caja torácica, la presión alveolar se hace inferior a la atmosférica (negativa) y aparece el flujo inspiratorio. La relajación de los músculos inspiratorios y las propiedades elásticas del parénquima pulmonar provocan el retorno pasivo a la posición inicial y el flujo espiratorio.

El volumen de aire que entra en los pulmones con cada inspiración (500 mL) se denomina volumen corriente (VC, VT [en cursiva la abreviatura inglesa]). Cuando los pulmones se hallan totalmente distendidos, la cantidad de aire que contienen constituye la capacidad pulmonar total (CPT, TLC). Tras una espiración máxima (a partir de CPT), el volumen de aire que permanece atrapado en el interior del tórax es el volumen residual (VR, RV), y la cantidad espirada, la capacidad vital (CV, VC). La cantidad de aire contenida en los pulmones al final de una espiración normal se denomina capacidad residual funcional (CRF, FRC) y equivale a la suma del VR y del volumen de reserva espiratorio (VRE, ERV). Estos parámetros dependen de la raza, la edad, la talla, el peso y el sexo.

El producto del VC (500 mL) por la frecuencia respiratoria (12-16/min) equivale al volumen minuto (VE); en un individuo sano, su valor es de 6-8 L/min. Dado que el volumen de aire que ventila el espacio muerto anatómico (VD, 150 mL) no interviene en el intercambio de gases, la ventilación realmente efectiva, o ventilación alveolar (VA), equivale a 4.2-5.6 L/min.

b. Difusión alveolocapilar de oxígeno

La hematosis se produce por difusión pasiva, por simple diferencia de presión. El sistema respiratorio presenta una superficie de intercambio muy grande, ideal para facilitar la difusión gaseosa. En el individuo sano la barrera alveolocapilar no representa obstáculo para el intercambio gaseoso, ni en reposo ni en esfuerzo. Las enfermedades caracterizadas por aumento del espesor de la barrera alveolocapilar (fibrosis intersticial) podrían dificultar la difusión del O2.

c. Perfusión pulmonar

En el pulmón hay dos sistemas circulatorios diferentes: la circulación pulmonar y la bronquial. Al ser la primera de ellas la que interviene de manera directa en el intercambio de gases, es la más importante. Presenta estructura ramificada (arteria pulmonar, arteriolas, capilares, vénulas y venas pulmonares) similar a la del árbol traqueobronquial, los capilares pulmonares forman una densa red alrededor de cada unidad alveolar. La función pulmonar se mantiene intacta incluso en ausencia completa de circulación bronquial (trasplante pulmonar).

La circulación pulmonar debe ser capaz de adecuar el GC al mínimo coste energético (trabajo ventricular derecho) posible. Por ello posee presiones muy bajas (PAP media: 15 mmHg) y la resistencia ofrecida por el árbol vascular pulmonar al flujo sanguíneo [resistencia vascular pulmonar (RVP)] es mínima (2 mmHg/min). Además, el valor de la RVP se modifica muy poco frente a aumentos notables del GC, debido a que se distienden capilares perfundidos y se perfunden nuevos capilares (reclutamiento). Así, se reduce el trabajo del VD.

Cuando la presión alveolar de O2 (PAO2) es<70 mmHg (o aumenta la PACO2 >45 mmHg) produce vasoconstricción de la arteria que nutre el área hipóxica (vasoconstricción pulmonar hipóxica). Así se evita la perfusión de unidades mal ventiladas y se restaura el cociente VA/Q. (ante estas situaciones de hipoxia o hipercapnia los vasos sistémicos actúan al contrario, se dilatan; ya que lo al no tener un sistema de riego tan ramificado (en paralelo) si se constriñeran fomentarían la hipoxia; por supuesto, estas diferencias entre los vasos pulmonares y los sistémicos son mediados molecularmente, debido a las propiedades diferentes de los respectivos endotelios).

Este mecanismo tiene gran trascendencia clínica. Por ejemplo, en la neumonía lobular o en la atelectasia, su correcto funcionamiento preserva al máximo la integridad funcional del intercambio gaseoso al derivar parte del flujo sanguíneo hacia áreas mejor ventiladas. Al contrario, su disminución, ya sea espontánea (cirrosis hepática) o inducida (ciertos agentes anestésicos o fármacos broncodilatadores), altera las relaciones VA/Q.

Además, la circulación pulmonar posee otras funciones: a) actúa como un filtro (mecánico o bacteriano) de el GC; b) aporta energía suficiente para nutrir el parénquima pulmonar; c) actúa como reservorio de sangre para VI y d) elabora numerosas hormonas (angiotensina, bradicinina, serotonina) y enzimas (ECA).

d. Relación ventilación/perfusión (VA/Q)

Es el factor determinante más importante de la capacidad de la unidad alveolar para intercambiar O2 y CO2. En condiciones ideales este cociente debe aproximarse a la unidad; la cantidad (L/min) de VA que recibe debe ser aproximadamente equivalente a la cantidad (L/min) de sangre capilar que la perfunda.

Si un alveolo tiene un cociente menor a 1 significa que su ventilación es menor en relación con la perfusión que recibe, por tanto, es incapaz de eliminar la totalidad del CO2 y oxigenar la sangre, esto se denomina "cortocircuito o shunt" arteriovenoso.

Cuando VA/Q es mayor a 1 hay mucho más O2 en los alvéolos disponible para intercambio, por lo tanto, este O2 se "desperdicia" para intercambio (al igual que el del espacio muerto anatómico), por lo que se le conoce como espacio muerto fisiológico.

En la práctica clínica, el gradiente alveoloarterial de O2 (AaPO2) es excelente indicador de la uniformidad de la distribución de los cocientes VA/Q.

En un pulmón hipotéticamente perfecto, el valor del AaPO2 oscila entre 5 y 15 mmHg debido a: a) un pequeño porcentaje de sangre venosa (2-5% del GC) que drena directamente en la circulación arterial sistémica; este cortocircuito anatómico o shunt corresponde a las venas de Tebesio (drenan en el VI la sangre de la circulación coronaria) y a la circulación bronquial (que drena en las venas pulmonares) y b) los desequilibrios de los cocientes VA/Q en distintas regiones del pulmón y provocados por efecto de la gravedad. En el ápice del pulmón la VA/Q vale 2.5, en los hilios vale 1 y en las bases 0.6, que representa un "cortocircuito fisiológico. Las anomalías en los cocientes VA/Q son la causa más importante y frecuente de alteración gasométrica en la práctica clínica.

Control de la ventilación

En el individuo sano las cifras de PaO2 y PaCO2 se mantienen prácticamente invariables independientemente de la actividad física y los requerimientos se O2 y CO2. A pesar de un profundo cambio metabólico, la eficacia del intercambio pulmonar de gases se mantiene constante, lo que implica la aparición de una serie de mecanismos de adaptación hemodinámicos (GC) y ventilatorios (VA). Un sistema automático de control de la ventilación se encarga de regular la periodicidad (frecuencia respiratoria), profundidad (VT) y ritmo (relación inspiración-espiración), que en conjunto se les conoce como patrón ventilatorio.

Este sistema de control está formado por centros nerviosos en puente y bulbo (centros apnéusico y neumotáxico, que forman el centro respiratorio), y receptores, de tres tipos: a) pulmonares, que responden a estiramiento del parénquima pulmonar (reflejo de Hering-Breuer), de irritación de la vía aérea y/o a cambios en el intersticio (receptores J); b) quimiorreceptores: periféricos (aórticos y seno carotídeo), que responden a cambios de pH, la pCO2 y la pO2 de la sangre arterial; centrales (próximos al centro respiratorio), que sólo reconocen cambios en pH y pCO2, y c) musculares, en músculos respiratorios y que responden al estiramiento.

La información procedente de todos estos receptores es analizada por el centro respiratorio y la corteza cerebral. En la actividad cortical se halla la base fisiopatológica de la sensación de disnea.

Las conexiones neuronales entre el centro respiratorio y la corteza cerebral permiten el control voluntario de la ventilación

El patrón ventilatorio puede modificarse por: a) voluntariamente; b) variaciones metabólicas (VO2/VCO2); c) cambios en el pH, la pO2 y/o la pCO2 arteriales; d) estimulación de los receptores intrapulmonares (embolia pulmonar, neumonía, asma); e) depresión (sedantes) o estimulación de los quimiorreceptores periféricos (doxapram, almitrina).

Transporte de oxígeno

Depende de: cantidad total de O2 transportada por unidad de volumen sanguíneo [contenido arterial de O2 (CaO2)] y del volumen de sangre movilizado por unidad de tiempo [GC].

El O2 se transporta en sangre de dos formas: 1% disuelto en plasma y 99% combinado con la Hb. En una persona normal el CaO2 es de 20 vol%. Esto no debe confundirse con la PaO2; el valor del CaO2 equivale a la cantidad total de O2 existente en sangre arterial por unidad de volumen (vol %), mientras que la PaO2 corresponde a la presión parcial ejercida por la cantidad de O2 disuelta en el plasma.

El objetivo final del sistema de transporte de O2 es suministrar a la célula la cantidad necesaria de O2. Por tanto, cuando la demanda de O2 aumenta, el QO2 (flujo de O2) también debe aumentar. Dado que ni la PaO2, ni la SaO2 (saturación arterial de O2), ni el valor de Hb aumentan con el ejercicio, en el individuo sano el valor del CaO2 permanece inalterado. Por tanto, para satisfacer las nuevas necesidades tisulares de O2 se ponen en marcha mecanismos fisiológicos alternativos: Ó extracción periférica del O2 y Ó GC.

También hay otros factores que contribuyen en algún momento: poliglobulia y cambios en la afinidad de la Hb por el O2.

1. Poliglobulia. La hipoxemia crónica estimula la síntesis de eritropoyetina. El Ó Hto que se produce ejerce un doble efecto: benéfico, implica un aumento sustancial del valor del CaO2 y del de QO2; perjudicial, ya que si supera 55-60% de Hto hay hiperviscosidad sanguíneaâ HAP, Ó trabajo del VD = cor pulmonale.

Se aconseja la práctica de sangrías periódicas si el Hto es >60%.

2. Cambios en la afinidad de la Hb por el O2. La acidosis, la hipercapnia y/o la hipertermia provocan Ô afinidad de la Hb por el O2, lo que significa una mayor liberación tisular de O2 en los tejidos y potencia la oxigenación de la sangre en los pulmones: efecto Bohr. (Desplazan la curva de disociación de la Hb a la izquierda).

El 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) es un polianión no difusible producto de la glucólisis del eritrocito. Si su concentración intraeritrocitaria aumenta (anemia crónica), la afinidad de la hemoglobina por el O2 disminuye, con lo que, de nuevo, se potencia la liberación periférica de O2. Esto desplaza la curva de disociación de la HB a la derecha, es decir, se libera O2 a los tejidos a una P de O2 hasta 10 mmHg más elevada de lo que pasaría si no aumentara el DPG.

Parámetros fisiológicos normales

2. Propedéutica

Interrogatorio

Anamnesis y sintomatología.

Hay tres síntomas cardinales casi exclusivos del aparato respiratorio: la tos, la expectoración y la hemoptisis. Hay además muchos otros relacionados, como: disnea, dolor, cianosis, astenia, adinamia, disfonía, afonía, y otros síntomas generales.

Tos

Síntoma más frecuente del paciente respiratorio, pero altamente inespecífico. Siempre deben investigarse:

1. Tiempo de instauración. Puede ser de inicio reciente (aguda) o crónica. La tos menor de 3 semanas es aguda, de 3-8 semanas es subaguda y mayor de 8 semanas es crónica.

2. Periodicidad. Estacional, mensual (puede indicar hiperreactividad bronquial). Frecuencia: Diaria o esporádica; Duración: en accesos o aisladas y cuanto duran; Horario: si tiene predominio diurno o nocturno (la tos nocturna es característica de cardiopatía).

3. Intensidad. Es útil preguntar al paciente si le permite descansar por la noche o no, si le provoca dolor o molestia.

4. Productividad. Si se acompaña o no de expectoración.

Cualquier cambio en el tipo de tos (frecuencia, duración, tonalidad) de aparición reciente debe hacer sospechar tumor.

-En 88% de tos crónica puede determinarse su origen.

Tos aguda

-Causas más comunes (en orden decreciente): infección de VRS (resfriado común), sinusitis bacteriana aguda, infección por B. pertussis, exacerbaciones de EPOC, rinitis alérgica y rinitis ambiental.

-La primera causa es el resfriado común y siempre se debe de pensar en el. Después se pensará en sinusitis. Si se descartan estos dos por cuadro clínico o por refractariedad a los tratamientos de estas (ensayo-error), se pensará en las otras causas de tos aguda.

-La tos con vómito sugiere infección por B. pertussis

-Tos, disnea y jadeo sugieren exacerbación de EPOC y deberá ser manejada con antibiótico.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1716

-Indicaciones de antibiótico: Para los casos de resfriado común y sinusitis en que los síntomas no remiten o mejoran con antihistamínicos y descongestivos y/o si tienen 2 o más de los siguientes signos y síntomas: dolor dental maxilar, secreción nasal purulenta, falta de trasluminación de cualquier seno, inicio del cuadro con descarga transparente y cambio de color.

Tos subaguda

Las causas más comunes son: postinfecciosa (después de infección de VRS), sinusitis bacteriana y asma. Puede resultar por rinorrea posterior (postnasal o retrofaríngea) debida a rinitis, "aclaramiento de garganta" (carraspera) por rinitis, reflujo gastroesofágico, secreciones traqueobronquiales. Por medios clínicos y estudios de imagen o invasivos (laringoscopía, rinoscopía) se puede determinar el origen. Para el caso de asma, la tos generalmente remite si se trata el asma.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1717

Tos crónica

-95% es causada por el Sx de escurrimiento postnasal (rinorrea posterior ó descarga retrofaríngea), asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), bronquitis crónica, uso de IECA. El resto, 5%, es debido a cáncer, sarcoidosis, IC izquierda, broncoaspiración.

-Siempre deberá primero descartarse el SX de escurrimiento postnasal, debido a rinitis (alérgica, ambiental o no alérgica, vasomotora) y sinusitis crónica. Si el tx de estas entidades y del asma no alivia la tos, deberá investigarse ERGE. Si no responde a Tx deberá descartarse como causa de la tos y se investigaran otras causas.

-Ante toda tos crónica que no remita tras tratar todas las posibles causas siempre debemos considerar la falla en el tratamiento de las causas más comunes. Por ejemplo, puede ser que la tos se deba a Sx de descarga posterior por rinitis alérgica, que la tratemos y la tos no remita, en lugar de verificar que se haya tratado correctamente el problema, es un error común que se descarte esta entidad como causa de la tos y buscamos otra causa. Lo que debemos de hacer es cambiar el tx del Sx de descarga retronasal y verificar que se realice bien. Si después de esto la tos persiste, ahora sí podemos descartar esta entidad como causa de la tos.

-TX:

Fuente: Irwin RS, Madison JM, The diagnosis and treatment of Cough, N Engl J Med, 343 (23); Dic 2002: 1719

Expectoración

El individuo sano produce 100 mL/24 h de moco. El sistema mucociliar transporta dicha mucosidad hacia la faringe y es deglutida. Sólo cuando la producción de mucosidad supera esta cantidad aparecen tos y expectoración. En general, la tos productiva refleja la presencia de una enfermedad inflamatoria en el parénquima pulmonar (infección); la presencia de tos no productiva suele reflejar la existencia de una enfermedad irritativa.

La tos seca irritativa puede ser la única manifestación de asma bronquial. Cuando la expectoración es extraordinariamente abundante se habla de broncorrea, cuya presencia debe hacer sospechar bronquiectasias o, más raras, proteinosis alveolar o carcinoma broncoalveolar.

La bronquitis crónica se caracteriza por una expectoración mucosa clara. El paciente con asma bronquial, presenta una expectoración escasa, muy viscosa y difícil de eliminar. El enfermo con neumonía suele referir expectoración oscura, herrumbrosa; si además esta expectoración es muy maloliente, debe sospecharse infección pulmonar por anaerobios. La expectoración hemoptoica puede aparecer en caso de carcinoma broncopulmonar, bronquiectasias o edema agudo de pulmón (expectoración suele ser rosada, con burbujas).

Hemoptisis

Emisión por la boca de sangre procedente del aparato respiratorio. Suele indicar enfermedad grave (neoplasia broncopulmonar, tuberculosis, bronquiectasias). Investigar el posible origen otorrinolaringológico y digestivo antes de asegurar que es de tracto respiratorio. La estenosis mitral siempre debe considerarse en la evaluación del paciente con hemoptisis.

Disnea

Sensación subjetiva de falta de aire + percepción de trabajo respiratorio excesivo.

Suele reflejar enfermedad pulmonar avanzada.

Primero debe establecer su origen respiratorio o cardiovascularà Intolerancia al decúbito y/o dolor anginoso orienta hacia el origen cardiovascular. Tos y expectoración sugiere un origen broncopulmonar. La disnea cardiaca es más común durante la noche en el decúbito supino.

-Hay que cuantificar la disnea: grandes esfuerzos, medianos esfuerzos, pequeños esfuerzos, reposo.

-Investigar cronicidad. En muchas ocasiones, la disnea de instauración lenta y duración prolongada es muy poco valorada por el paciente; la disnea de aparición aguda (crisis de asma, neumotórax, tromboembolia pulmonar) suele ser inmediatamente detectada por el enfermo.

Dolor torácico

Investigarse: localización, cambios con los movimientos corporales o con la respiración profunda, irradiación y cronicidad. Considerar que el parénquima pulmonar no duele; las enfermedades parenquimatosas (fibrosis pulmonar, neoplasia broncopulmonar) no causan dolor torácico. El origen de éste es la afectación pleural. Así, la tromboembolia pulmonar (con afectación pleural), la neumonía, el neumotórax o las neoplasias pleurales (mesotelioma) suelen causar dolor torácico de intensidad variable. Cuando las dos hojas pleurales se separan (derrame pleural), el dolor suele desaparecer.

-Si es continuo, de gran intensidad y se asocia a retracción de la pared costal, debe sugerir mesotelioma.

-La traqueitis puede provocar dolor retrosternal, de tipo urente, que empeora con la tos.

-Las estructuras osteomusculares también pueden ser asiento de dolor: fracturas costales, esguinces osteomusculares u osteocondritis , el dolor se caracteriza por su localización precisa y empeoramiento con la presión local.

-En general las enfermedades del mediastino no suelen asociarse a dolor torácico. El herpes zoster puede causar dolor de tipo neurítico, que con frecuencia precede a la aparición de la erupción cutánea característica.

Antecedentes y datos personales.

Hábitos tóxicos

Tabaquismo. Internacionalmente se acepta como unidades de tabaco a los denominados paquetes/año.

Para calcular el número de paquetes/año basta con multiplicar el número de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de años que ha estado fumando.

–Alcoholismo y empleo de fármacos. Los pacientes alcohólicos padecen traumatismos torácicos a menudo seguidos de neumonía por aspiración. Diversos fármacos pueden producir enfermedad respiratoria de tipo inmunológico. Nitrofurantoína y presentan neumopatía intersticial. Anticonceptivos orales presentan un riesgo superior de sufrir TEP.

-Rx: por radioterapia se puede presentar fibrosis pulmonar.

-HIV: buscar antecedentes o factores de riesgo (drogadicción, hábitos sexuales, transfusiones).

Antecedentes laborales

-Gran relevancia en neumología. Existen numerosas enfermedades respiratorias asociadas a trabajos específicos: asbestosis, asma del panadero, fiebre del heno.

-Tipos de trabajos previos y actuales y su duración

Antecedentes familiares

-Fibrosis quística, déficit de α1-antitripsina, asma bronquial

-Convivencia o no con pacientes afectos de tuberculosis pulmonar o SIDA

Somnolencia diurna

Sx de apneas obstructivas durante el sueño (SAOS) en población general (4% varones y 2% mujeres).

-Síntoma principal del SAOS es la somnolencia diurna excesiva. Muchos son además roncadores y obesos.

-Elevada mortalidad si no se trata.

Viajes recientes

-Orientación diagnóstica de determinadas enfermedades infecciosas y/o medioambientales.

Exploración física

Datos importantes:

Alteraciones ventilatorias

-Taquipnea (FR>30 respiraciones/min) es un signo de gravedad.

-Respiración de Kussmaul (profundas excursiones ventilatorias, generalmente asociada a estados de acidosis)

–Respiración de Cheyne-Stokes (episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica) observada en estados de narcosis e hipercapnia.

-Utilización de la musculatura respiratoria accesoria durante la respiración en reposo; especialmente en pacientes con EPOC.

-Incoordinación toracoabdominal: fatiga diafragmáticaà presión pleural negativa que se produce durante la inspiración (resultado de la contracción de la musculatura accesoria) succiona el diafragma en dirección craneal y, con él, vísceras abdominales, incluida la pared abdominal. Por esta razón, el hecho de que en cada inspiración aumente el diámetro anteroposterior de la caja torácica y al mismo tiempo disminuya el perímetro abdominal (respiración paradójica) es un signo de gravedad (posible fatiga diafragmática). Debe explorarse con el paciente en decúbito supino.

Cianosis

Coloración azulada de piel y mucosas que aparece al aumentar la concentración de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno.

-Debe diferenciarse entre cianosis central (intercambio de gases pulmonar defectuoso) y cianosis periférica (flujo sanguíneo periférico alterado). En el primero las extremidades mantienen la temperatura normal, en el segundo es característica la frialdad de partes acras.

Acropaquía

Dedos hipocráticos, dedos de Halsted; es el agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma típica en palillo de tambor. En las fases iniciales el único signo objetivo puede ser la pérdida del ángulo ungueal fisiológico (cóncavo hacia arriba). Causas más frecuentes de acropaquía: bronquiectasias, carcinoma broncopulmonar y las enfermedades intersticiales difusas del pulmón. Obliga en todos los casos a practicar Rx de tórax que permita descartar las enfermedades pulmonares más frecuentemente asociadas.

Insuficiencia cardíaca derecha

Hipertensión arterial pulmonar y, con el tiempo, insuficiencia cardíaca derecha (cor pulmonale).

Deben buscarse siempre signos objetivos de IC derecha en el paciente con enfermedad pulmonar crónica. Los más importantes son: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular y/o edemas. La auscultación cardíaca cuidadosa puede poner de manifiesto reforzamiento del segundo tono pulmonar, indicativo de HAP.

Adenopatías y visceromegalias

Numerosas entidades clínicas pueden causar estas alteraciones. Las más frecuentes son el carcinoma broncopulmonar, la tuberculosis pulmonar y otras infecciones crónicas y la sarcoidosis.

-Hepatosplenomegalia en un paciente con acropaquía y cianosis intensa (indicativa de hipoxemia arterial), sin otra causa evidente de enfermedad cardiopulmonar, debe hacer sospechar Sx hepatopulmonar (alteración del intercambio de gases que aparece en pacientes con hepatopatía crónica debido a la propia hepatopatía).

Exploración general

Exploración cardiovascular del paciente neumópata debe ser particularmente cuidadosa.

Exploración del aparato respiratorio

Inspección. Extremos distales de las falanges del paciente teñidas de amarillo traducen hábito tabáquico. Cianosis sugiere un intercambio gaseoso pulmonar ineficaz. Anomalías esqueléticas (cifoscoliosis, tórax en quilla o tórax en embudo) o hiperinsuflación pulmonar (tórax enfisematoso). Debe observarse al paciente en busca de circulación colateral y/o edema en esclavina, indicativos de Sx de VCS. Acropaquía sugiere la presencia de fibrosis pulmonar, neoplasia o bronquiectasias. Asterixis indicativo de retención aguda de anhídrido carbónico. Si ésta es muy intensa, pueden producirse alteraciones de la conciencia, incluso coma hipercápnico.

Palpación. Frémito conservado, disminuido o aumentado.

Percusión. La percusión torácica normal produce un ruido claro. Un aumento excesivo (timpanismo) o una disminución (matidez) son anormales.

Auscultación. Normal debe poner de un murmullo vesicular suave y homogéneo. En diversas enfermedades respiratorias puede auscultarse una serie de ruidos adventicios junto al murmullo vesicular normal (o en sustitución de éste). Los más importantes:

-Ruidos originados en la vía aérea superior. Puede producir un ruido rudo inspiratorio y/o espiratorio, debido a su compresión y/o estenosis (estridor). Las causas más frecuentes son enfermedades de las cuerdas vocales, las estenosis traqueales postintubación y el bocio endotorácico.

–Ruidos originados en las vías aéreas bajas. Los roncus son ruidos respiratorios groseros, indicativos de la existencia de secreción mucosa o mucopurulenta en la vía aérea de gran calibre. Típicamente se modifican con la tos. Aparecen en EPOC y neumonía. Las sibilancias son ruidos inspiratorios o espiratorios de tonalidad elevada, que traducen estenosis del árbol bronquial. El asma bronquial aguda es un ejemplo de enfermedad con sibilancias generalizadas, y la neoplasia broncopulmonar con compresión bronquial, por la existencia de sibilancias localizadas.

–Ruidos originados en el parénquima pulmonar. Estertores son ruidos respiratorios adventicios originados en el parénquima pulmonar (sacos alveolares). Dos tipos: secos y húmedos. Los estertores secos corresponden a un ruido tipo Velcro, que se origina como consecuencia del depósito del colágeno y de la presencia de inflamación en los alvéolos (alveolitis). Son característicos de enfermedades intersticiales difusas del pulmón (fibrosis pulmonar, sarcoidosis). Los estertores húmedos se caracterizan por su tonalidad más grave, indicativa de la existencia de líquido alveolar. El soplo tubárico corresponde al ruido respiratorio adventicio que se produce cuando el aire circula a través de las vías aéreas bronquiales rodeadas de parénquima pulmonar hepatizado; es característico de las neumonías.

-Ruidos originados en la pleura. Roce pleural y soplo pleural. El roce pleural corresponde al ruido producido por el contacto de las dos hojas pleurales inflamadas. El soplo pleural aparece cuando existe líquido entre las dos superficies pleurales (parietal y visceral); en este caso, desaparece el ruido de roce pleural, que es sustituido por un ruido espiratorio en "E", que indica la presencia de líquido entre las dos hojas pleurales.

Síndromes pleuropulmonares

3. Métodos de diagnóstico en neumología e interpretación de exámenes de laboratorio y gabinete

Radiografía de tórax

El examen del tórax mediante las radiografías posteroanterior (PA) y de lateral en inspiración máxima proporciona información sobre algunas características del parénquima pulmonar, permite visualizar la silueta cardíaca y del mediastino y efectuar el análisis de la morfología de la caja torácica.

-No permite estimar sobre el grado de alteración de la función pulmonar, ni proporciona información sobre las características anatomopatológicas del parénquima pulmonar.

–Lectura radiológica debe ser cuidadosa y metódica, empezando con el análisis global de la técnica de la radiografía (dureza, centrado, posición del paciente). Se puede comenzar a leer la placa de afuera hacia adentro:

1. Marco óseo y de las partes blandas. Rebordes costales, diafragma y senos costofrénicos. Ambos diafragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el derecho está 1 cm más alto que el izquierdo). Los senos costofrénicos deben aparecer como dos ángulos muy agudos y totalmente ocupados por parénquima aireado. Buscar siempre enfisema subcutáneo, integridad de las costillas y vértebras, signo de Röessler, características de vértebras cervicales visibles.

2. Silueta cardíaca. Deben valorarse el tamaño y la forma. Identificar bordes derecho e izquierdo de la silueta cardíaca. El borramiento de los bordes puede constituir el único indicio de anomalía en la radiografía de tórax. Es el denominado signo de la silueta, que se produce por ocupación de la luz alveolar del parénquima pulmonar colindante al corazón.

1. Una sombra que difumine una parte o todo el borde cardíaco tiene una localización anterior; puede corresponder a una lesión en el lóbulo medio, la língula, segmentos anteriores de ambos lóbulos superiores, el mediastino anterior, la porción más baja de la cisura oblicua o la porción anterior de la cavidad pleural.

2. Una opacidad radiológica sobrepuesta al reborde cardíaco sin difuminarlo tiene una localización posterior. Lesión situada en los lóbulos inferiores, mediastino posterior o porción posterior de la cavidad pleural.

3. Una opacidad radiológica que difumine el reborde derecho de la aorta ascendente tiene una localización anterior. Puede corresponder a una lesión en el segmento anterior del lóbulo superior derecho, lóbulo medio, parte derecha del mediastino anterior o la porción anterior de la cavidad pleural derecha.

4. Una sombra sobrepuesta al reborde derecho de la aorta ascendente, pero que no la difumina, es posterior y puede corresponder a una lesión localizada en el segmento apical del lóbulo inferior derecho, el segmento posterior del lóbulo superior derecho, el mediastino posterior o la porción posterior de la cavidad pleural.

5. Una opacidad que difumine el reborde del botón aórtico (estructura posterior) se localiza en el segmento apicoposterior del lóbulo superior izquierdo, el mediastino posterior o la pleura contigua a aquel segmento.

6. Una sombra sobrepuesta al botón aórtico, pero que no lo difumine, es muy anterior o muy posterior y puede corresponder al segmento anterior del lóbulo inferior izquierdo, al segmento apical del lóbulo inferior izquierdo o a la porción anterior o la parte muy posterior del mediastino o de la cavidad pleural.

3. Mediastino e hilios pulmonares. Forma y la anchura del mediastino. La existencia de prominencias puede sugerir diferentes enfermedades (bocio endotorácico, neoplasias). Las calcificaciones ganglionares en los hilios pueden indicar antecedentes de tuberculosis o silicosis. Adenopatías bilaterales y simétricas (en gemelos) sugiere el diagnóstico de sarcoidosis. Si las adenopatías se acompañan de imagen parenquimatosa cabe pensar en tuberculosis o neoplasia.

4. Campos pulmonares. A) región apical o vértices pulmonares (situada por encima del reborde superior de las clavículas); b) regiones infraclaviculares (intercleidohiliares); c) campos medios (región hiliar y regiones parahiliares; d) campos inferiores o basales, y e) regiones supradiafragmáticas (situadas inmediatamente por encima de las cúpulas diafragmáticas).

-Las alteraciones de la densidad radiológica pueden consistir en disminución de ésta (hiperclaridades) por aumento de la relación aire/tejido o aumento de la densidad (condensaciones) por ocupación de los espacios alveolares.

Disminución de la densidad radiológica

Las hiperclaridades pueden ser localizadas o difusas, unilaterales o bilaterales.

Localizadas: debe distinguirse entre las que poseen paredes bien delimitadas (quistes aéreos) y las desprovistas de pared propia, (bullas). Estas últimas suelen ser la imagen de una enfermedad generalizada con destrucción de los espacios alveolares como en el enfisema pulmonar. Las cavidades pulmonares son zonas de hiperclaridad localizada en el seno de condensaciones del parénquima pulmonar, como ocurre en la tuberculosis, el cáncer y el absceso pulmonar. A diferencia de los quistes aéreos (de aspecto redondeado) sus contornos son irregulares. En casos complicados, el interior de los quistes aéreos o de las cavidades puede presentar nivel hidroaéreo o de ocupación por micetoma.
Difusas: pueden observarse en el asma bronquial por el aumento de la relación aire/parénquima debida a cambios de tipo funcional (aumento del volumen pulmonar por hiperinsuflación y atrapamiento aéreo). Suelen ser signos radiológicos asociados el descenso y aplanamiento del diafragma, el aumento del espacio aéreo retrosternal y la mayor separación intercostal. Aunque es difícil distinguir radiológicamente asma y enfisema las bullas ponen de manifiesto enfisema pulmonar.
La hiperclaridad difusa sin los signos de aumento de volumen pulmonar antes descritos, es característica de la oligohemia de la obstrucción vascular pulmonar.

Aumento de la densidad radiológica

Patrones radiológicos:

Patrón alveolar. Signo de ocupación del espacio aéreo de los alvéolos por exudado (neumonía), trasudado (edema pulmonar) o sangre (hemorragia alveolar). Se observan imágenes confluentes, unilaterales o bilaterales, de bordes algodonosos, de pequeño tamaño (0,5-1 cm). Las imágenes extensas pueden tener un límite neto cuando la enfermedad se detiene en los límites cisurales del lóbulo afecto. Con frecuencia se acompaña del signo del broncograma aéreo, que consiste en la observación de la vía aérea debido al contraste que produce la ocupación de los espacios alveolares circundantes. Este signo no se presenta en tumores sólidos (excepto linfoma pulmonar primario y CA bronquioalveolar).
Patrón intersticial. Ocupación del intersticio pulmonar. Entramado reticular o reticulonodular en el parénquima.
Nódulos y masas. Los nódulos son imágenes redondeadas de pequeño o mediano tamaño. Las lesiones >3/4 cm de diámetro reciben el nombre de masas.
Colapso. Atelectasia de un segmento, un lóbulo o un pulmón entero. Condensación acompañada de signos directos y/o indirectos de disminución del volumen pulmonar.
Patrón extrapulmonar o extrapleural. Imágenes características producidas por tumoraciones o colecciones líquidas situadas en el espacio pleural o extrapleural.

Radiografía de Tórax AP. Exploración convencional en pacientes encamados. Las limitaciones técnicas y la posición de decúbito condicionan la interpretación de este tipo de radiografías, especialmente si existe derrame pleural.

Otras técnicas radiológicas

Proyecciones en decúbito lateral permiten el diagnóstico de derrames pleurales subpulmonares libres. Las proyecciones oblicuas son útiles para delimitar localización y características de determinadas masas pulmonares. La PA de tórax en posición de inspiración y espiración máximas facilita el diagnóstico de neumotórax poco aparentes.

Proyección en hiper lordosis para el estudio de los vértices pulmonares, las radiografías muy penetradas para observar la zona retrocardíaca, la ampliación de determinadas zonas del pulmón y las planigrafías pulmonares, han quedado relegadas debido a la TC.

Ecografía torácica

Pocas indicaciones en el diagnóstico de las enfermedades respiratorias. Se utiliza para localización de derrames pleurales difíciles de detectar con Rx y para toracocentesis bajo control ecográfico.

Tomografía computarizada

Debe limitarse al estudio de problemas bien delimitados mediante estudios convencionales previos. Resulta útil para la evaluación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios y para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca de estructuras óseas. La utilización de contraste permite la valoración de imágenes vasculares.

Constituye una prueba de primer orden para cáncer broncopulmonar. Es muy útil para aumentar el rendimiento diagnóstico y reducir el riesgo de determinadas punciones transtorácicas.

-La TC de alta resolución (TCAR) es una técnica altamente confiable para el estudio del parénquima.

Exploraciones isotópicas (medicina nuclear)

-La gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo mediante la inyección en una vena periférica de microsferas de albúmina marcadas con tecnecio. Las partículas de 20-40 μm, quedan atrapadas en la microcirculaciσn pulmonar, la cual puede visualizarse mediante una gamma cαmara. La normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (99Tc) permite excluir el diagnóstico de TEP.

-Gammagrafía de ventilación con xenón 133 y de perfusión con 99Tc permite establecer diferentes grados de probabilidad del diagnóstico de TEP.

-Gammagrafía de perfusión con 99Tc es útil para la evaluación prequirúrgica de pacientes candidatos a toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar.

Exploraciones angiográficas

-Angiografía pulmonar à secuencia de radiografías después de la inyección de contraste en la circulación pulmonar por medio de un catéter. Permite observar la vascularización pulmonar en la fase arterial, capilar y venosa. Es una técnica invasiva con riesgo de morbilidad y mortalidad.

-Es diagnóstica para tromboembolia pulmonar.

Otras indicaciones son: a) estudio preoperatorio de hiperclaridades pulmonares localizadas (quistes pulmonares); b) demostración de comunicaciones arteriovenosas anómalas; c) diagnóstico de anomalías vasculares pulmonares de tipo congénito, y d) diagnóstico diferencial de algunos casos de anomalías morfológicas del hilio pulmonar.

-Angiografía por sustracción digital à menos invasiva que sólo requiere la inyección de contraste en una vena periférica, pero tiene menor resolución y sólo permite observar los grandes vasos pulmonares.

-Arteriografía bronquial à visualización de la circulación de las arterias bronquiales. Su indicación principal es la embolización de estos vasos en determinados casos de hemoptisis.

Resonancia magnética

-Complemento de otras técnicas radiológicas.

-Capacidad de identificar vasos directamente y de obtener imágenes en distintos planos (transversal, sagital y coronal) determina su utilidad para el estudio de lesiones vasculares. Sus principales indicaciones son: diagnóstico de lesiones vasculares en hilios, mediastino o parénquima pulmonar (nódulo solitario), diagnóstico de obstrucciones venosas (Sx VCS) y estudio de lesiones pulmonares congénitas.

Fibrobroncoscopia

El fibrobroncoscopio sustituyó al broncoscopio rígido tradicional, el cual prácticamente ya no se utiliza excepto en la extracción de algunos cuerpos extraños y para el empleo del láser en el tratamiento de estenosis y tumores traqueales y bronquiales.

-La fibrobroncoscopia se practica mediante un tubo flexible de calibre muy pequeño, de alrededor de 5 mm de diámetro, que proporciona un excepcional campo de visión, de manera que permite explorar los bronquios segmentarios. Está provisto de un pequeño canal, a través del cual es posible aspirar secreciones e introducir pinzas y catéteres adecuados para la obtención de muestras. Es una exploración bien tolerada, que no requiere el ingreso hospitalario y que se realiza con anestesia local.

-Se introduce vía nasal u oralà examinan cuerdas vocales, tráquea y bronquios principales; es posible la visualización de bronquios segmentarios de tercero y cuarto órdenes.

1. Indicaciones:

a) Diagnósticas:

-Neoplasia pulmonar (exploración de elección)

-Estudio de imágenes radiográficas de etiología desconocida. Las imágenes radiográficas de situación muy periférica y pequeño tamaño es posible que no sean alcanzadas directamente. En estos casos la fibrobroncoscopia debe practicarse bajo control fluoroscópico para dirigir las pinzas de biopsia.

-Hemoptisis, aunque no exista imagen radiográfica, sobre todo en los fumadores mayores de 40 años.

-Asma bronquial que no responden satisfactoriamente al tratamiento (asma atípica para descartar neoplasias pulmonares, cuerpos extraños endobronquiales o estenosis traqueales.

-Neoplasia de esófago para determinar si existe invasión neoplásica del árbol traqueobronquial.

-Derrames pleurales de etiología desconocida, ya que permite reconocer una neoplasia broncopulmonar no identificada radiográficamente.

-Diagnóstico de Tb pulmonar cuando hay análisis del esputo negativo; diagnóstico etiológico de neumonías nosocomiales y diagnóstico de los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.

-Neumonías de resolución lenta, que pueden enmascarar obstrucción bronquial secundaria a cáncer broncopulmonar, está indicada 7 semanas después de la curación clínica si persisten imágenes residuales

-Acropaquía sin causa que la explique, sobre todo si es reciente y rápidamente progresiva para descartar neoplasia

-Parálisis de la cuerda vocal izquierda sin ninguna etiología local para descartar cáncer broncopulmonar

-Tos persistente, sobre todo en fumadores, sin causa evidente tras descartar hiperreactividad bronquial

-Abscesos de pulmón puesto que en ocasiones se deben a la obstrucción bronquial por tumoración.

-Sx de VCS está ocasionado casi siempre por un cáncer broncopulmonar.

-Traumatismos de tórax con presencia de enfisema subcutáneo o hemoptisis puede indicar la existencia de lesiones traqueobronquiales, que deben descartarse mediante fibrobroncoscopia.

-Sospecha de aspiración pulmonar

-En el SAOS es útil para valorar las anomalías morfológicas de las vías aéreas superiores.

b) Terapéuticas:

-Atelectasia por retención de secreciones

-Extracción de cuerpos extraños endobronquiales

-Resecciones endobronquiales y traqueales: neoplasias que obstruyen total o parcialmente el árbol bronquial y en las que no puede practicarse su corrección quirúrgica, se hace mediante láser, crioterapia o braquiterapia a través del fibrobroncoscopio]; granulomas y estenosis traqueales pueden tratarse mediante láser

-Intubación endotraqueal de pacientes con traumatismos maxilofaciales o lesiones de la columna cervical

-Colocación de prótesis endobronquiales

c) Control de la eficacia de tratamientos

-Valoración del tratamiento citostático de las neoplasias pulmonares. En ocasiones la Rx de tórax es normal, pero persiste la neoplasia en el árbol bronquial.

-Valoración de lesiones de VRS aparecidas después de intubaciones prolongadas o traqueostomías

2. Complicaciones:

–Broncoespasmo en pacientes con asma bronquial,

-Hipoxemia, ya que la fibrobroncoscopia causa â pO2

-Arritmias cardíacas en pacientes cardiópatas

-Hemorragia provocada por la toma de muestras

-Mortalidad de exploración es menor a 1:10.000 exploraciones

3. Contraindicaciones:

–Insuficiencia respiratoria

-Arritmias cardíacas graves

-IAM reciente

-Diátesis hemorrágica se puede realizar, pero no la toma de biopsias

4. Técnicas complementarias:

-Biopsia bronquial. Con pinza de biopsia bajo visión directa.

Indicaciones: Dx de CA pulmonar y de otras lesiones de las vías aéreas (granulomas, neoplasias benignas

–Broncoaspirado. Con 2-3 alícuotas de 5-10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial y su posterior aspiración. Análisis citológico del broncoaspirado útil para Dx de neoplasias broncopulmonares.

El análisis microbiológico sólo es útil para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar.

-Cepillado bronquial (brushing). Introducción de un cepillo bronquial a través del canal de aspiración del aparato, con el que se frotan suavemente las lesiones endobronquiales con el fin de obtener células descamadas para su análisis citológico. Es útil para Dx de Ca pulmonar.

-Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Cepillo especialmente diseñado para obtención de secreciones bronquiales evitando la contaminación de la muestra. El número de unidades formadoras de colonias (UFC) en la muestra permite conocer el agente etiológico

–Biopsia transbronquial. Obtención de muestras del parénquima pulmonar a través del fibrobroncoscopio.

Útil para el diagnóstico de enfermos con infiltrados intersticiales difusos: neumopatías intersticiales difusas, neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y neumopatías infecciosas (P. carinii, citomegalovirus, tuberculosis miliar).

Contraindicada en pacientes con anomalías de la coagulación o insuficiencia respiratoria grave. Las complicaciones son neumotórax (10% de los casos) y hemorragia pulmonar.

-Punción aspirativa transbronquial. Mediante aguja unida a un catéter fino para obtener muestras para estudio citológico. Indicada en el estudio de las compresiones extrínsecas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias o adenopatías. En estos casos se obtienen muestras por punción a través de la pared bronquial. Punción de tumoraciones endobronquiales de aspecto necrótico, ya que las pinzas convencionales sólo permiten obtener material necrótico que rodea a la neoplasia.

-Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va unida a un catéter fino. Permite obtener muestras para estudio histológico y las indicaciones son las mismas que las de la punción aspirativa transbronquial.

-Lavado broncoalveolar. Introducción en espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alícuotas de 50 mL. Tras introducir cada alícuota, se aspira lentamente con la misma jeringa, obteniéndose 50-70% del líquido introducido. En esta técnica, la punta del fibrobroncoscopio se enclava en un bronquio segmentario.

En el líquido obtenido se pueden realizar análisis citológicos, microbiológicos y de otras sustancias (proteínas, enzimas, fibras minerales).

La principal indicación es el estudio de las poblaciones celulares alveolares. En individuos normales la fórmula celular está constituida por macrófagos alveolares (80-90%), linfocitos (<12%) y escasos neutrófilos (1%), eosinófilos y mastocitos es rara (<1%). El cociente linfocitos T colaboradores/linfocitos T supresores citotóxicos es 1,6-1,8, aunque en fumadores puede ser algo inferior.

-En fumadores sanos, el porcentaje de neutrófilos puede ser superior (3%).

El estudio de las alteraciones de la fórmula celular se usa en la valoración de las enfermedades intersticiales difusas.

Eosinofilias pulmonares, el lavado muestra intensa eosinofilia.
Neoplasias difusas (linfangitis carcinomatosa, carcinoma broncoalveolar) y en el cáncer de pulmón periférico puede demostrar células atípicas.
Embolia grasa y en la neumonía lipoide, el lavado puede ser útil en la demostración de macrófagos espumosos.
Muy sensible para demostrar: P. carinii, hemorragias pulmonares y las infecciones por micobacterias. En la neumonía por citomegalovirus la sensibilidad varía entre 50-90.
Es poco eficaz en la demostración de la afección pulmonar por la enfermedad de base (linfoma, neoplasia, leucemia) y en las neumopatías secundarias a la administración de fármacos citostáticos.
Micosis pulmonares: Candida y de Aspergillus pueden estar presentes en secreciones bronquiales sin que sean indicativos de infección pulmonar.

-Lavado broncoalveolar + biopsia con el catéter telescopado de doble luz y oclusión distalà diagnostican alrededor del 70% de los infiltrados pulmonares.

-En la valoración de las enfermedades ocupacionales es útil para la detección de los cuerpos de asbesto.

-Después de practicar la exploración permanece en el espacio alveolar cierta cantidad del líquido administrado, que provoca estertores y/o roncus e infiltrados radiográficos de características alveolares, que suelen desaparecer al cabo de 4-12 h.

– 2-3% aparece fiebre. La infección pulmonar secundaria es excepcional.

-Contraindicaciones: insuficiencia respiratoria grave y la alteración ventilatoria grave.

Broncografía

Marcar el árbol bronquial con un contraste radiológico que permita su visualización por Rx. Se utilizaba para dx de bonquiectasias y del cáncer de pulmón. Actualmente en desuso.

Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia

-Observación de la cavidad pleural y la obtención de muestras de ésta mediante un toracoscopio introducido a través de la pared torácica.

-Se practica con anestesia general y permite una amplia visualización de la pleura y la obtención de muestras biópsicas de tamaño suficiente.

-Indicaciones principales: derrames pleurales.

-Complicaciones son escasas

-Contraindicada en la insuficiencia respiratoria grave y en las diátesis hemorrágicas.

La cirugía asistida por vídeo (videotoracoscopia o cirugía endoscópica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirúrgicas convencionales y de acortar estancia hospitalaria postoperatoria. Sus indicaciones son la práctica de biopsias pulmonares en pacientes con enfermedades pulmonares difusas, resección de nódulos y masas periféricos y de bullas, la estadificación del cáncer de pulmón (afectación mediastínica) y el diagnóstico y tratamiento (pleurodesis) de enfermedades pleurales.

Mediastinoscopia

Observación y obtención de biopsias de los ganglios linfáticos mediastínicos para evaluar infiltración neoplásica. Requiere anestesia general. Sus complicaciones hemorragia postbiopsia y parálisis de cuerdas vocales.

Toracocentesis y biopsia pleural

-Todo caso de derrame pleural.

-Es sencilla e inocua si se siguen unas normas mínimas.

-Sentado, brazos apoyados en una mesa, de forma que queden a la altura de los hombros. Tras limpieza y asepsia de la zona elegida se anestesia local. Se introduce la aguja procurando introducirla rozando el borde superior de la costilla más próxima al lugar de la punción. Una vez introducida la aguja dentro de la cavidad pleural, se recogen 20 mL de líquido, con el que se realizarán análisis bioquímicos, microbiológicos y citológicos.

-Se el derrame es escaso o de localización incierta es aconsejable practicar la toracocentesis bajo el control de ecografía o de TC.

-La biopsia pleural se realiza cuando los derrames pleurales tienen características de exudado y son de etiología desconocida.

-El método más sencillo de punción es a través de la pared torácica hasta situarse dentro de la cavidad pleural; igual que en la toracocentesis. En el mesotelioma, el pequeño tamaño de la muestra impide obtener el diagnóstico de certeza.

-Principal contraindicación de la toracocentesis y de la biopsia pleural es la diátesis hemorrágica.

-La insuficiencia respiratoria no es una contraindicación absoluta.

-Las principales complicaciones son: neumotórax, hemorragia, enfisema subcutáneo.

-Rx posterior al procedimiento sólo si el paciente presenta disnea o dolor torácico (sugestivo de neumotórax)

Punción aspirativa transtraqueal

-Punción de la membrana cricotiroidea para la introducción de una cánula de plástico en la luz traqueal, a través de la cual se instila solución salina estéril, que posteriormente se aspira para análisis microbiológico.

-Se usaba para diagnóstico de las infecciones respiratorias.

Punción pulmonar transparietal (punción transcutánea)

-Obtener muestras de una zona determinada del parénquima pulmonar, mediante aspiración con una aguja a través de la pared torácica.

-Indicada:

Nódulos o masas pulmonares sin diagnostico tras realizar fibrobroncoscopia
Neumonías e infecciones pulmonares (alternativa a la fibrobroncoscopia)

-Indispensable fluoroscopia y TC previas.

-Sensibilidad para neoplasias malignas 80%, benignas 50-55%. En infecciones pulmonares es de 70%.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica, enfisema bulloso y cuando se sospecha quiste hidatídico o lesión vascular.

-Complicaciones: neumotórax secundario (10-15% de los casos) y expectoración hemoptoica (autolimitada)

Biopsia pulmonar abierta

-Indicada cuando han fracasado los procedimientos diagnósticos menos agresivos.

-Contraindicaciones: diátesis hemorrágica e insuficiencia respiratoria.

Análisis del esputo

-Microbiológico: poco específico para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a la contaminación de las muestras por gérmenes colonizadores. Es adecuado para Tb.

-El esputo inducido (obtenido después de la inhalación de solución salina al 3%) posee alta sensibilidad diagnóstica para la neumonía por P. carinii en pacientes con SIDA.

-Se usa cada vez menos debido a la fibrobroncoscopia.

-Indicado en pacientes en los que está contraindicada la fibrobroncoscopia.

Otras técnicas diagnósticas

-Prueba de la picadura para el estudio y diagnóstico de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial).

-IDR de Mantoux (PPD) (se describe en el tema 11)

-Prueba del sudor para el diagnóstico de la mucoviscidosis (fibrosis quística).

4. Pruebas funcionales respiratorias y

equilibrio ácido-base

Las diferentes técnicas de exploración de la función pulmonar aportan información para el diagnóstico, evaluación del grado de disfunción pulmonar., control evolutivo de la enfermedad y la evaluación de la eficacia terapéutica. Papel en la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico, valoración de la incapacidad laboral.

Clasificación:

a) Técnicas de medición de la capacidad ventilatoria y de la reactividad del tono bronquial

b) Medición del intercambio pulmonar de gases

c) Estudio de la circulación pulmonar.

d) Mecanismos del control de la ventilación en la vigilia y durante el sueño

e) Pruebas de esfuerzo.

Pruebas básicas para establecer el perfil de la función pulmonar:

a) Espirometría forzada con prueba broncodilatadora

b) Pletismografía corporal

c) Transferencia de monóxido de carbono por el método de respiración única (DLCO)

d) Gasometría arterial

Espirometría forzada con prueba broncodilatadora

-Consiste en una maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde inspiración máxima hasta el volumen residual. Se cuantifica el volumen total espirado (FVC), el volumen espirado durante el primer segundo (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %).

-También suele cuantificarse el flujo espirado entre 25-75% de la FVC (FEF25-75%, L/s).

-Es parte, junto con la radiografía de tórax, de las primeras pruebas complementarias para valorar al paciente neumológico.

-Es una técnica que mide los diferentes factores que determinan la capacidad ventilatoria del individuo.

-Permite distinguir entre alteraciones de la capacidad ventilatoria que cursan con disminución del flujo espiratorio máximo (alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo) y las caracterizadas por la reducción del volumen pulmonar (alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo o restrictivo).

-Tipo Obstructivo: alteración del FEV1 y del FEF25-75% + â cociente FEV1/FVC a < 70%, en adultos. Este tipo de alteración espirométrica se observa en enfermedades que cursan con aumento de la resistencia de las vías aéreas (asma bronquial) y/o disminución de la elasticidad pulmonar (enfisema). El grado de disfunción se establece en función de la magnitud de la reducción del FEV1.

-Tipo restrictivo: â volumen pulmonar (FVC). El FEV1 y los valores de flujo espiratorio máximo (FEF25-75%) disminuyen de forma paralela a la FVC o están relativamente preservados. En consecuencia, se observan valores normales o incluso aumentados del cociente FEV1/FVC. La morfología de la curva de flujo-volumen se caracteriza por presentar una convexidad en la porción media y final del registro, lo que indicaría la relativa preservación del flujo espiratorio máximo incluso al final de la espiración.

-Importancia para orientación diagnóstica, establecer el grado de disfunción y para monitorizar la evolución del paciente.

-Deben medirse y registrarse la presión barométrica, temperatura ambiente, edad, sexo, talla y peso corporal. El paciente debe estar de pié. En cada exploración se conseguirán mínimo tres curvas espirométricas con buena morfología; las dos mejores maniobras no deben presentar diferencias entre sus valores respectivos de FVC o FEV1 superiores a 100 mL y a 5%. Se escoge el mayor valor de FVC y FEV1 aunque no pertenezcan a la misma maniobra. Si el volumen extrapolado es >10% de la FVC, la maniobra no se considera válida.

-Los resultados se expresarán en condiciones BTPS (body temperature pressure satured; temperatura corporal, presión atmosférica ambiental y saturación de vapor de agua a temperatura corporal). Si no se expresan así es necesario utilizar un factor de corrección. Para convertir una medida de flujo o volumen efectuada en condiciones ambientales (ATPS, temperatura y presión ambientales y saturación de vapor de agua a temperatura ambiente) a condiciones corporales (BTPS) debe multiplicarse por: [(Pb-PH2O)/ (Pb -47)  [310/(273 + T)], donde Pb equivale a la presión barometríca, PH2O a la presión de vapor de agua a temperatura ambiental y T, a la temperatura ambiental.

-La prueba broncodilatadora se efectúa junto con la espirometría forzada y constituye la exploración para el diagnóstico de hiperreactividad bronquial (HRB). Consiste en la realización de tres inhalaciones de un broncodilatador (300 μg de salbutamol) una vez realizada la prueba de espirometría forzada; a los 15 min de administrar el fármaco se repite la espirometría. El FEV1 es la variable más adecuada para evaluar la respuesta broncodilatadora. Una respuesta broncodilatadora positiva significativa indica reversibilidad del tono bronquial por la acción del broncodilatador y es diagnóstica de (HRB). La falta de respuesta broncodilatadora no excluye HRB; pero prácticamente no presenta falsos positivos.

-Tos desencadenada por espirometría forzada, el descenso progresivo y significativo del FEV1 durante la exploración o bien una variabilidad muy elevada del FEV1 entre diferentes exploraciones son datos muy sugestivos de HRB.

Alteraciones en espirometría forzada

Asas de flujo-volumen

-Espirometría forzada seguida de inspiración máxima con registro gráfico de las curvas de flujo-volumen correspondientes (espiratoria e inspiratoria).

-Aporta información sobre la existencia de obstrucciones funcionales y orgánicas en las vías respiratorias centrales.

-Se evalúan mediante análisis de la morfología de las curvas inspiratoria y espiratoria máximas.

Estudio de la hiperreactividad bronquial

-Las pruebas de función pulmonar que permiten una evaluación del grado de HRB son:

a) Prueba broncodilatadora

b) Medición secuencial del pico de flujo espiratorio (PEF)

c) las pruebas de provocación bronquial.

-La medición del PEF puede efectuarse mediante la utilización de pequeños aparatos de bolsillo. Consiste en la realización de una maniobra de espirometría forzada incompleta, sin llegar a volumen residual.

-El PEF presenta una buena correlación con el FEV1.

La excesiva variabilidad del PEF en las mediciones secuenciales diarias (2 o 3 veces al día) o a lo largo de varios días es indicativa de HRB.

-Las pruebas de provocación bronquial mediante inhalación de un broncoconstrictor (clorhidrato de metacolina) están indicadas cuando existe sospecha de asma bronquial con manifestaciones atípicas y la espirometría forzada con prueba broncodilatadora presenta valores dentro de los límites de referencia.

Volúmenes pulmonares estáticos

-Miden el volumen de gas que contiene el pulmón en diferentes posiciones de la caja torácica, desde inspiración máxima (CPT) hasta la espiración máxima (VR).

-Durante la espirometría simple se efectúa una inspiración máxima (CPT) a partir de la posición torácica de reposo (CRF), seguida de una espiración hasta el RV. Se lleva a cabo de forma relajada. La espirometría simple permite la medición de algunas de las subdivisiones de los volúmenes pulmonares, como la capacidad inspiratoria (CI) y la CV, pero no el VR, CPT o CRF. Para el cálculo de estos últimos existen tres métodos: a) pletismografía corporal; b) dilución de un gas marcador, y c) técnicas radiológicas.

-â volúmenes pulmonares estáticos, en especial CPT, permite diagnosticar alteración ventilatoria restrictiva.

-á VR y del cociente VR/CPT permite diagnosticar atrapamiento aéreo.

-Medición de los volúmenes pulmonares estáticos con pletismografía constituye un complemento de la espirometría forzada para precisar el tipo de alteración de la capacidad ventilatoria. Es útil para el diagnóstico de las alteraciones ventilatorias de tipo restrictivo y para identificar alteración ventilatoria de tipo mixto

Estudio de las propiedades mecánicas del pulmón y de la caja torácica

Estas propiedades son:

a) Resistencia de las vías aéreas

b) Distensibilidad pulmonar estática

c) Presión de retracción elástica del pulmón

d) Presiones inspiratoria (PIM) y espiratoria máximas (PEM)

e) Presión transdiafragmática.

-Indicaciones: cuando se ha establecido el perfil funcional básico del paciente y se plantea algún problema de diagnóstico diferencial o bien cuando es necesario monitorizar alguna de las propiedades referidas.

Intercambio pulmonar de gases

Transferencia de monóxido de carbono (DLCO)

-Es el flujo de CO transferido a la sangre en relación al gradiente de presión arterial de CO entre el alveolo y la sangre (mL CO/min/mmHg)

-Inspiración rápida y máxima, desde VR de una mezcla de gas con concentraciones conocidas de monóxido de carbono (0,3%), helio (10%), oxígeno (21%) y nitrógeno. La maniobra inspiratoria se mantiene 10 s, se mide el volumen inspirado y, seguidamente, se efectúa una espiración rápida y se recoge una muestra de gas espirado representativo del gas alveolar para analizar sus concentraciones de helio y CO. Para esto, se desechan los primeros 750 mL de gas espirado que se consideran espacio muerto fisiológico.

-La utilización de un gas inerte (He) permite medir el volumen pulmonar en el que se efectúa la transferencia de CO. Dicho volumen pulmonar equivale a la CPT.

-Junto a la espirometría forzada y la medición de los volúmenes estáticos, se emplea habitualmente para establecer el perfil funcional básico del paciente.

-Sus resultados están modulados por factores que influyen en el intercambio pulmonar de gases: a) fracción inspiratoria de O2; b) eficacia de la ventilación; c) volumen pulmonar; d) heterogeneidad de las relaciones de ventilación/perfusión (VA/Q); e) estado funcional de la interfase alveolo-capilar; f) volumen de sangre en el capilar pulmonar; g) concentración de Hb, y h) características de afinidad de la curva de disociación de la hemoglobina.

-Debido a estos factores es una prueba cuyos resultados son difíciles de interpretar en términos fisiopatológicos, pero sumamente útil en la clínica si se valoran de forma empírica.

Gasometría arterial

-Medición del pH, presión parcial arterial de O2 (PaO2) y presión parcial arterial de CO2 (PaCO2) en sangre arterial es una técnica esencial para el diagnóstico y el control terapéutico de la insuficiencia respiratoria.

-Indicaciones:

Pacientes con clínica sugestiva de insuficiencia respiratoria
Evaluación de pacientes con alteración ventilatoria restrictiva
Alteración ventilatoria obstructiva grave (FEV1 <45% del valor referencia y/o DLCO <50% del valor referencia
Preoperatorio de pacientes a los que se les va a efectuar toracotomía con exéresis de parénquima pulmonar.
Estudio de neumopatías intersticiales

Partes: 1, 2, 3

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