El Proceso de Reforma del Sector Salud En Argentina

(Doc. Laboris)

PRESENTADO EN EL TALLER DE REFORMAS COMPARADAS DEL VIII Congreso de ALAMES y XI Congreso de la IAHP.

La Habana, Cuba, Junio 24 y 25 de 2000.

Este trabajo es parte de la producción de un equipo interdisciplinario de investigación constituido por convenio entre una unidad académica (Universidad de Buenos Aires, Argentina) y un servicio de salud (Hospital SAMIC-Eldorado, provincia de Misiones), trabajan en él personal de ambas instituciones.

El equipo investiga el impacto de las transformaciones de los servicios de salud en el proceso de salud enfermedad atención en una pequeña población de frontera. Es su intención analizar la forma particular que la reforma adquiere en una unidad pequeña. rompiendo la frecuente disociación entre análisis macrosociales y microsociales.

Para tal fin se ha realizado un intento de articulación entre distintos niveles de análisis:

• Un nivel macrocontextual en el que se analizó el proceso de reforma en salud en la Argentina.
• Un nivel de metaprocesos en el que se analizaron las características de la reforma del sector en la Provincia de Misiones.

• Un nivel de procesos básicos centrado en la unidad en estudio: el Municipio de Eldorado. Se describió y analizó la evolución del Hospital SAMIC y del Programa de Atención Primaria de la Salud a partir de la introducción de las modificaciones. Se realizó una descripción y análisis de las formas de participación social en salud en la zona.

• Un nivel de lo particular: el estudio trató de dar corporeidad y rescatar los discursos y características de dos actores fundamentales del sector: el personal del Programa de Atención Primaria y los usuarios de los Centros de Salud.

El presente es un documento interno del equipo de trabajo, referente al nivel macrocontextual del proceso en estudio.

I . LA REFORMA SANITARIA EN ARGENTINA: ALGUNAS CONSIDERACIONES

La Argentina solía ser presentada como uno de los "países emergentes" en los que la implementación de las políticas neoliberales habría producido notables éxitos macro-económicos.

La aplicación extrema de la receta neoliberal –apertura y desregulación de la economía, privatización de los servicios y empresas públicas, traslación al sector financiero privado de fondos sociales y flexibilización de las condiciones laborales– se vertebró en una política monetaria particular: la convertibilidad, que ató el peso argentino al dólar estadounidense, equiparándolos en la paridad 1 a 1. De esta manera, se logró detener el proceso hiperinflacionario e impulsar un crecimiento sostenido del PBI durante algunos años, que luego comenzó a revertirse hasta el actual período de recesión.

Sin embargo, este proceso hizo de la Argentina uno de los ejemplos paradigmáticos de la época: el aparente crecimiento económico fue simultáneo al deterioro de las condiciones generales de vida de la población. Ocurre que la lógica misma del modelo implementado trajo una drástica concentración de la economía y del capital –y por lo tanto del ingreso–, la disminución global del salario y un incremento doloroso del desempleo (y del subempleo) que se sitúa actualmente en alrededor del 14% de la población económicamente activa

Las condiciones políticas que garantizaron la viabilidad de estas transformaciones se asentaron en los efectos desmovilizadores que tuvo en la sociedad civil el Terror de Estado ejercido durante la última dictadura militar (que dejó un saldo de 30.000 desaparecidos) y el Terror Económico de la hiperinflación. En este contexto fue posible que los grandes grupos económicos fijaran los aspectos sustantivos de las políticas del Estado en una forma de gobierno democrática representativa, mientras el partido gobernante- de origen y tradición populista y con fuerte raigambre en el sindicalismo sobreviviente a la dictadura– garantizaba el consenso y la gobernabilidad. A partir de 1991 se profundizó una reforma del Estado que siguió fielmente los postulados hegemónicos actuales.

La reforma del sistema sanitario está siendo, en lo esencial, acorde con las transformaciones globales que se operaron en la economía, el Estado y la sociedad. Se trata de una transformación regida por una tendencia hegemónica a someter el funcionamiento del sistema a la lógica del mercado, incorpora como premisas absolutamente indiscutibles el principio de financiación de la demanda en lugar de la oferta, el reemplazo de la lógica de solidaridad por la de autoprovisión individual y la estratificación de los usuarios según su capacidad adquisitiva.

Estos principios rigen la reconversión de un sistema de salud que, a partir de su particular historia político-institucional, tiende a la fragmentación: está compuesto básicamente por tres subsectores: el Estatal, el de Obras Sociales (un modelos Bismarkiano de seguridad social) y el Privado. Es necesario señalar que, previamente, a estos cambios, tenía inequidades notables.

La actual reforma, lejos de disminuir la brecha entre ricos y pobres, es sintónica con la profundización de las diferencias. Es posible afirmar que la evolución del gasto solidario (sector público más el de Obras sociales) no ha acompañado el ritmo de crecimiento de la riqueza. Esta tendencia a la inequidad se manifiesta también en la inflación en salud, que ha sido muy superior al incremento del costo de vida o al crecimiento de la economía (González García G.; Tobar F.; 1997). Los servicios de salud figuran entre los 10 rubros que tuvieron mayor inflación desde la aplicación del plan de Convertibilidad (1991). Mientras la moneda permanecía estable, el encarecimiento de los servicios de salud fue del 110,2%.

Las particularidades del país hacen que el sector salud sea un área que convocó, y convoca, intereses y actores de envergadura: posee tradicionalmente una población predominantemente urbana con hábitos de utilización de servicios médicos y alto nivel de consumo de medicamentos que configuró un mercado importante dentro del sector servicios para prestadores tradicionales, confederaciones profesionales y de clínicas y sanatorios, e industria químico farmacéutica.

El sindicalismo organizado ha sido, tradicionalmente, un actor de peso en las decisiones del sector. Desde 1970,en que se legisló la afiliación obligatoria a las Obras Sociales, éstas comenzaron a contratar masivamente los servicios en el sector privado, constituyéndose en los principales promotores de su desarrollo. Se estima que, desde su creación, las Obras Sociales habrían girado al sector privado una suma equivalente a 10 veces la deuda externa argentina (Borini, M.; 1996).

En la actualidad, la masa de capitales que recauda el sistema de Obras Sociales ha concitado la entrada de nuevos actores. Si en los 80 el mercado médico cedió ante los mercados farmacéuticos y clínico-sanatoriales, esta distribución está en vías de volver a alterarse por la entrada de los bancos y las aseguradoras, cuyo interés estriba en la captación de fondos sociales para transferirlos al mercado financiero de capitales (Borini, M; 1996). Sigue, en este sentido la misma dirección de la reforma del sistema previsional, que se transformó de un régimen de reparto con lógica de solidaridad intergeneracional, en un régimen de capitalización individual en manos de compañías privadas. Dichas compañías retienen alrededor del 30% de cada aporte mensual. El nuevo sistema ha creado las condiciones de una futura catástrofe previsional, dado que una masa importante de trabajadores han quedado fuera de él: el 40% de los trabajadores autónomos no puede realizar sus aportes y los contratados de maneras informal o "en negro" no lo hacen.

Por otra parte, la ubicación en el contexto de la globalización se ha hecho a expensas de aumentar la competitividad disminuyendo el costo del trabajo para garantizar mayores márgenes de ganancia al capital. Consecuentemente con esto último, han disminuido los aportes patronales a la seguridad social y las políticas impositivas son francamente regresivas configurando, en sí mismas, un componente importante de inequidad.

Finalmente cabe mencionar, que la influencia normativa del Banco Mundial en la producción de la reforma ha sido fundamental. Un indicador sensible de ésto es que la reforma del sistema de Obras Sociales formó parte de los compromisos de renegociación de la deuda externa y la reconversión del sistema de seguridad social figura mencionado en el Informe sobre el Desarrollo Mundial: 1993-Invertir en Salud (pag. 366).

Algunos datos pueden servir para una mejor comprensión de las afirmaciones previas:

En principio, el país no está entre los más desfavorecidos en desarrollo humano y situación sanitaria del subcontinente. Se lo considera dentro del grupo de los de Alto Desarrollo humano, ocupando en éste índice el lugar No 36 (P.N.U.D.,1997).

En 1995 la mortalidad infantil era del 23 %o y la de menores de 5 años de 27%o. Cifras que permiten suponer que muchas de esas muertes serían evitables . La distribución de estas muertes arroja diferenciales importantes según zonas y particularmente sectores de la población, en los sectores más pobres las tasas se asimilan a las de países con un desarrollo mucho menor y en sectores favorecidos a las de los países desarrollados.

El gasto total en salud en 1995 fue de 20.399 millones de U$, lo cual arroja una suma de 551 dólares por habitante/año y constituye el 7.26% del PBI . La distribución de este gasto es(año 1995):

(1) incluye el gasto en servicios privados y prepagas.

Fuente: INDEC, 1997.

Se observa que la distribución de este gasto encuentra diferenciales notables dentro de la población (datos correspondientes a 1995):

Fuente : sintetizado del cuadro No 12 de Arce, H 1996,pag. 59.

los acumulados se agregan.

En este cuadro se puede observar que las prestaciones estatales (que atienden a los sectores sin cobertura social o privada, los más pobres), las Obras Sociales (que cubren a la población trabajadora y sus familias) y el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (ISSJP-PAMI), dirigido a personas de tercera edad y pensionadas por diversas razones- agrupan el 91,7 % de la población cubierta e insumen el 74, 67 % del gasto. Las Obras Sociales de Personal de Dirección y Empresas de medicina prepaga que agrupan los usuarios de mayor poder adquisitivo cubren el 8,34 % de la población y utilizan el 25,33% del gasto.

El sector estatal y las obras sociales ,excluyendo el INSSJP, gastan el 48,47% del total y cubren el 79,2% de la población. En el otro extremo, las empresas de medicina pre-paga insumen el 18,34% del gasto en la cobertura del 6,02% de la población.

Es necesario señalar también que estas cifras se basan en la suposición de que los servicios públicos atienden a toda la población que no cuenta con cobertura en salud, por otra parte se debe aclarar que, tradicionalmente, parte de los beneficiarios de Obras Sociales (particularmente los más pobres) utilizan simultáneamente los servicios públicos.

La tendencia marcada por el aumento del desempleo y la precarización de las condiciones de contratación laboral permite suponer que la población que se atiende en los servicios públicos tiende a aumentar al quedarse muchas personas (y sus grupos familiares) sin la cobertura de las obras sociales, a su vez el descenso de la capacidad adquisitiva de los sectores medios – aparición de la categoría "nuevos pobres"- también permite predecir que una parte de los usuarios del sistema de atención privada prepaga derivará a servicios públicos.

Para cada uno de estos subsectores la reforma ha pautado medidas, que se hallan en curso, con una importante puja de actores. En los servicios Estatales el eje de la reforma es la descentralización y el Hospital de autogestión, nos detendremos en ello luego porque es prácticamente el único tipo de servicios en la población en estudio.

La reconversión del sistema de Obras Sociales es una transformación de sus postulados de origen: de un sistema solidario entre trabajadores de la misma rama, evoluciona a un sistema de aseguramiento individual. El corazón de la reforma parece ser la entrada en competencia mercantil entre ellas y, en una segunda etapa, con los servicios privados de medicina prepaga (este último ha sido redinamizo por el gobierno actual). Se mantiene el aporte obligatorio, pero se permite la libre elección de obra social a los usuarios. Se promueve la fusión de entidades pequeñas sin capacidad de aseguramiento y se obliga a todas a garantizar una cobertura básica: el Programa Médico Obligatorio. Las prestaciones por encima de éste programa serán discrecionales según aporte extra del usuario.

El proyecto inicial de reconversión del sector fue acordado con el Banco Mundial- que concedió préstamos para ello- y sostenido jurídicamente en decretos del Poder Ejecutivo. Comenzó por la Obras Sociales Sindicales y ha sufrido, obviamente, modificaciones en su implementación por la presión de diferentes actores, entre ellos el sector sindical. La competencia con los servicios privados prepagos, que se preveía originalmente para 1995 se concretaría a partir de enero de 2001 en el actual esuqema.

No obstante, pese a que los aspectos formales de la reconversión no están totalmente desarrollados, el proceso está en marcha y produce efectos. Se produce un mix entre Obras Sociales y empresas prepagas, para dar la cobertura adicional. Los servicios prepagos pugnan por poder competir en la captación de los asalariados de ingresos altos (personal superior) y las consultoras. Algunos dirigentes sindicales se adecuan a la época transformándose en empresarios del sector salud.

En el sector privado se plantea la regulación de las empresas de medicina prepaga y, entrada paulatina en competencia con las obras sociales. También es significativa la tendencia a la entrada de aseguradoras directas y la presencia de corrientes de inversión provenientes de operadores ajenos del sector salud. (Arce H., 1996). Aún antes de su entrada en competencia con las Obras Sociales, se está produciendo una articulación. Buena parte de las empresas de medicina prepaga nacionales ya han sido adquiridas por grupos de inversión internacionales.

Nos detendremos más en la transformación de los servicios estatales, porque son los únicos significativos en la población en estudio, dado su escasa capacidad adquisitiva:

En ellos el eje de la Reforma pasa por la descentralización y la propuesta de Hospital Público de Autogestión (arancelamiento diferencial y cobro de prestaciones al sistema de Obras Sociales). Por esta medida el Estado Nacional terminó de delegar en las instancias provinciales y municipales la administración y gestión de los servicios de salud, sin que se prevea una asignación diferencial de recursos para este área.

El ciclo de transferencia de poder administrativo desde el Estado Nacional hacia los Estados Provinciales, comenzado en 1955, se completó a partir de 1990. En la Ley de Presupuesto de 1992 desaparecen de la Secretaría de Salud las partidas destinadas a servicios hospitalarios, que representaban la 1/5 parte de los créditos del Ministerio de Salud y Acción Social. Se sustancian las transferencias de las últimas dependencias nacionales con excepción de los Institutos especializados (Chagas, Microbiología, etc.) y algunas no resueltas (ej. el Hospital Posadas de Pcia. de Buenos Aires).(Arce, 1996).

Desde 1991 se suspenden las transferencias financieras con fines específicos, con excepción de los Programas Sociales Comunitarios, que en general se solucionan por entrega directa de bienes. Estos se suprimen en 1992. A partir de este año la transferencia de recursos de Nación a Provincias se realiza vía fondos coparticipables. En este mismo año la ley 2925/92 plantea la descentralización y el arancelamiento hospitalario.

De esta manera la Secretaría de Salud de la Nación se reservaba la función de orientación política y asistencia técnica, delegando en los ministerios provinciales la administración de establecimientos y programas.

Llevando al limite la descentralizaciòn hospitalaria, en el año 1993 se crea el Hospital Publico de Autogestión. (HPA). Ese año el Poder Ejecutivo Nacional dicta el decreto 578/93 del HPA que plantea lineamientos tendientes a producir recaudación propia en los hospitales públicos:

• Cobro de prestaciones a las Obras Sociales (sin intermediaciones administrativas) y a entidades de medicina prepaga.
• Cobro a personas con capacidad de pago.

Se plantea reservar la gratuidad de la atención para personas sin cobertura social ni posibilidad de pago (indigentes). Además le brinda a los hospitales la posibilidad de poseer personería jurídica con el fin de lograr autarquía financiera.

Este proceso ha recibido, para sus aspectos operativos, préstamos internacionales.

Es necesario señalar que este proceso descentralizador que culmina, tuvo en Argentina diferentes hitos y antecedentes desde 1956 luego del derrocamiento militar del primer gobierno de J.D.Perón. En éste se había dado un decidido impulso al sector estatal con la creación del Ministerio de Salud y la duplicación de las camas hospitalarias. Luego de la destitución de este gobierno, se inicia un sostenido proceso de definanciación de las instituciones públicas que, a lo largo de los años, se acompañó del desarrollo del sector privado. Entre 1954 y 1980 las camas hospitalarias estatales se redujeron en 20.000 unidades y se triplicaron las privadas (Arce, 1993).

La descentralización en Argentina no se acompañó de una redistribución necesaria de poder, siendo generalmente un proceso autoritario y fuertemente tecnocrático (Iriart, et.al, 1994). De hecho, hasta el advenimiento del último período democrático, el mayor impulso descentralizador siempre fue realizado por gobiernos militares.

Autores partidarios de la reforma, coinciden en que, aún cobrando al total de los usuarios (incluyendo el pago por el Estado de la atención a los indigentes) el Hospital Público de Autogestión sólo puede cubrir el 60% de sus gastos (Arce, 1996). La brecha faltante debería ser necesariamente cubierta por el Estado, o salvarse por una reducción del gasto.

La cobertura por el Estado, subsidiando la demanda, es bastante improbable en un escenario de reducción del gasto público. Garantizar por medio del pago de seguro la cobertura de los indigentes, por ejemplo, significaría cubrir más de 10 millones de personas.

Es de suponer que estas medidas tenderán a producir una estratificación en los servicios públicos. Los Hospitales tendrán recaudación diferencial según la capacidad adquisitiva de la población atendida, quedando en abierta desventaja los Hospitales que den cobertura a las zonas y poblaciones con menores ingresos. Esto no sólo puede crear barreras de accesibilidad sino producir un inesperado efecto de selección adversa en las prestaciones estatales (efecto sobre el que aparecen indicadores en el caso estudiado). Aún autores que sólo critican parcialmente esta transformación del hospital público en una "empresa productora de servicios" reconocen que en el escenario futuro no se vislumbra con claridad cómo se garantizará la cobertura de la población carente de capacidad contributiva (Arce, H., 1996).

Sintetizando, puede afirmarse que la reforma sanitaria Argentina lejos de disminuir la brecha de inequidad creciente de la economía es congruente con ella.

Aunque la necesidad de una reforma es innegable, la actual reconoce motivos fundamentales ajenos al proceso de salud enfermedad de la población. En primer lugar, debe señalarse que algunos de sus motores principales provienen de las necesidades del modelo económico: resguardar el equilibrio fiscal, deviculándolo de gastos en salud, disminuir los costos laborales y crear oportunidades de inversión al capital internacional ( Gonzalez García,G y Tobar F.; 1997).

En una hipótesis más extrema, Mario Borini (Borini, M.; 1996) plantea que el objetivo fundamental del proceso es legitimar la apropiación de un excedente que se produciría en los fondos de salud.

Se trataría de lograr que el gasto sea menor que la financiación, posibilitando una apropiación legitimada de la diferencia, por parte de los bancos, el Tesoro (por vía impositiva) y los seguros. En opinión de este autor, el eje central de la reforma argentina no es la mercantilización de la salud (punto en el que polemiza con Cristina Laurell), sino su financiarización extrema (en desmedro del mercado clínico y fundamentalmente médico) a los fines de producir un fenómeno apropiatorio legitimado. La competencia mercantil en la que entrarían todos los subsectores, incluyendo el Hospital Estatal, sería funcional al objetivo de bajar los costos para permitir la producción del excedente.

La expectativa, en caso de continuar este tipo de reforma, es que aumente la brecha entre indicadores de salud de ricos y pobres, produciéndose un empeoramiento o estancamiento de los indicadores de salud. (González García, G y Tobar F.; 1997). Esto resultaría francamente paradójico en un país que cuenta con recursos y capacidad instalada como para garantizar mejores estándares de salud de los que tiene.

Con el cambio de autoridades nacionales y de signo político de gobierno, no se han anunciado medidas que indiquen una modificación sustancial de la tendencia. En el marco de un ciclo económico recesivo y de índices de desempleo alto se anunció la profundización del proceso de desregulación del sistema de Obras sociales y la consecuente regulación de la medicina prepaga. Esto se acompañó de una revisión de los sistemas de contratación de servicios del Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados suprimiendo las Intermediaciones que habían sido instituidas por la gestión anterior y revisando los posibles focos de corrupción en el sistema.

El análisis de la reforma del Sector Salud en Argentina no puede hacerse desconociendo que en parte sus tendencias se inscriben en dinámicas de actores que exceden el sector salud. La cuestión de los medicamentos y patentes forma parte del entramado de relaciones con los estados Unidos y la apertura del sistema de Obras Sociales ha estado fuertemente signada por las presiones tanto de orgnanismos internacionales (FMI-BM) como de sectores financieros y empresariales y , a su vez, por la relación entre gobierno y organizaciones sindicales.

Lic. Alicia Stolkiner (UBA)

Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Buenos Aires (UBACyT)

BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTOS

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