Costo/Beneficio del anticonceptivo oral (Yasmin) vs. Subcutaneo (Norplant) (página 2)

V. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN

Este trabajo es plenamente de contenido bibliográfico, basándonos en diversos estudios previamente realizados por variadas fuentes bibliografías como revistas médicas, libros de texto, boletines on line, artículos en internet; que nos han servido de fundamentación teórica para complementar nuestra investigación.

Nuestro objeto de investigación son los anticonceptivos para describir y plantear las diversas alternativas que la mujer posee al momento de elegir un método que posea el menor efecto adverso con la mayor eficacia posible.

El propósito de esta investigación es describir y mencionar las diversas características que cada anticonceptivo posee y a la vez utilizar esta información plantea para contribuir a la disminución del alto índice de natalidad en nuestro país.

Antes de hablar de los Anticonceptivos en sí, trataremos; de manera breve y concisa el ciclo menstrual de la mujer, para comprender posteriormente sobre los efectos de estos anticonceptivos sobre el periodo menstrual y/o endometrial de la mujer para evitar de esta manera una fecundación indeseada.

• Ciclo Menstrual

La menstruación es la pérdida de sangre por vía vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, ésta pérdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual.

El primer día de la menstruación es el día 1 del ciclo menstrual. La duración media de la menstruación es de 5(+/- 2) días. Aunque la media de la duración del ciclo menstrual es de 28 días, solo el 10-15% de los ciclos normales tiene esa duración; el rango normal para un ciclo ovulatorio es de entre 25 y 36 días. La variación máxima de los intervalos intermenstruales se produce generalmente en los años que siguen a la menarquía y en los que preceden a la menopausia, cuando son más comunes los ciclos anovulatorios.

La pérdida sanguínea es de unos 130 ml por ciclo, con un rango desde 13 a 300 ml, siendo generalmente más copiosa en el 2º día. Habitualmente el sangrado menstrual no se coagula, a menos que sea muy copioso, probablemente debido a la presencia de fibrinolisina y de otros factores inhibidores de la coagulación.

Basándose en los acontecimientos endocrinos, el ciclo menstrual se puede dividir en tres fases:

1. Unos 7-8 días antes de la oleada preovulatoria, la secreción estrogénica ovárica del folículo seleccionado, en particular estradiol, aumenta, lentamente en principio y luego con rapidez, hasta alcanzar su pico generalmente en el día previo a la oleada de LH. Este aumento de estrógenos se acompaña de un aumento lento pero constante de los valores de LH y de una disminución de los de FSH. La divergencia entre los valores de LH y de FSH puede deberse a la acción inhibidora sobre la FSH de los estrógenos junto con la acción específica por la inhibina. Antes de la oleada de LH, los valores de progesterona empiezan a aumentar de forma significativa.

2. Fase Folicular (Preovulatoria): Comienza el primer día de sangrado y se extiende hasta el día anterior al aumento preovulatorio de la LH (Hormona Luteinizante); es la fase más variable en cuanto a duración. En la primera mitad de esta fase, aumenta ligeramente la secreción de FSH (Hormona Folículo Estimulante), estimulando el crecimiento de un grupo de 3 a 30 folículos que han sido reclutados debido a su crecimiento acelerado durante los últimos días del ciclo precedente. Conforme descienden .los niveles de FSH, se selecciona uno de estos folículos para ovular; éste madura y los demás sufren atresia. Los niveles circulantes de LH aumentan lentamente, a partir de 1-2 días tras la elevación de la FSH. La secreción de estrógenos y progesterona por los ovarios es relativamente constante y se mantiene baja en este período.

   Durante el aumento de la LH, el folículo preovulatorio de hincha y protruye e el epitelio ovárico. Aparece un estigma o mancha avascular en la superficie del folículo. Se forma una pequeña vesícula en el estigma, la cual se rompe, y el agregado; es decir el oocito junto con algunas células de la granulosa, eclosiona. La producción de prostaglandinas por el mismo folículo, tal vez regulada por la LH y/o FSH, también parece esencial en el proceso ovulatorio. Las enzimas proteolíticas de las células de la granulosa y de las células epiteliales que se encuentran sobre el folículo preovulatorio, factores de crecimiento locales y citocinas parecen desempeñar un papel importante en la rotura del folículo. El oocito permanece en la profase meiótica hasta el momento posterior al pulso de LH. En las siguientes 36 hrs. El oocito completa su 1º división meiótica, en la que cada célula recibe 23 cromosomas de los 46 originales ye s expulsado el primer corpúsculo polar. En la segunda división meiótica, en la cual cada cromosoma se divide longitudinalmente en pares idénticos, no se completa ni se elimina el 2º corpúsculo polar a menos que el huevo sea penetrado por un espermatozoide.

3. Fase Ovulatoria: En esta fase una serie de complejos acontecimientos endocrinos culminan en la oleada de LH; la liberación masiva preovulatoria de LH por la hipófisis. La liberación ovulatoria de LH se produce en parte como consecuencia de una retroacción estrogénica positiva. Se produce simultáneamente un incremento menor de la secreción de FSH, cuyo significado se desconoce. Al aumentar los valores de LH, bajan los de estradiol, pero las concentraciones de progesterona siguen aumentando. La oleada de LH dura típicamente 36-48 horas y consta de múltiples y amplias oleadas de LH liberadas de forma pulsátil. La oleada de LH, que da lugar a la madurez del folículo, es necesaria para la ovulación, que ocurre 16-32 horas después del inicio de la oleada. Se desconoce el mecanismo que causa la ovulación.
4. Fase Lútea (Postovulatoria): En esta fase las células de la teca y la granulosa, que constituyen el folículo, se reorganizan para formar el cuerpo lúteo (cuerpo amarillo), que da nombre a esta fase. La duración de esta fase es la más constante, un promedio de 14 días en ausencia de embarazo, finalizando con el primer día de la menstruación. La duración de esta fase proviene de la duración de la fase funcional del cuerpo lúteo, que segrega progesterona y estradiol durante unos catorce días, degenerando posteriormente si no se produce la fertilización. El cuerpo lúteo mantiene la implantación del óvulo fecundado, segregando progesterona en cantidades crecientes, alcanzando un pico de 25 mg/d en los 6-8 días posteriores a la oleada de LH. Debido a que la progesterona es termogénica, la temperatura basal aumenta en por lo menos 0.5 ºC en la fase lútea y se mantiene elevada hasta la menstruación. Las prostaglandinas y el IGF-II pueden desempeñar un papel en la regulación del tiempo de vida del cuerpo lúteo; sin embargo, poco se sabe sobre ello en la actualidad.

Si se produce la fertilización la Gonadotropina Coriónica Humana (HCG) del óvulo fecundado mantiene al cuerpo lúteo hasta que la unidad fetoplacentaria puede mantenerse a si misma endocrinológicamente. La HCG es estructural y funcionalmente similar a la LH. Durante casi toda la fase lútea, los niveles de LH y FSH circulantes disminuyen y se mantienen bajos durante la mayor parte de la fase lútea, pero comienzan a aumentar nuevamente con la menstruación. (Anexo 1).

• El Ciclo Endometrial

El inicio del ciclo endometrial está enmarcado por la pérdida mensual del epitelio durante la menstruación. Tras la menstruación solo una fina capa de estroma permanece indemne y las únicas células epiteliales que quedan son las localizadas en las porciones profundas de las glándulas y criptas del endometrio.

• Fase Proliferativa (estrogénica): bajo la influencia de los estrógenos, que se secretan en cantidades crecientes durante la fase proliferativa, las celulas del estroma y las células epiteliales proliferan rápidamente. La superficie endometrial se reepiteliza completamente en 4 a 7 días tras la menstruación. Durante el periodo previo a la ovulación el endometrio se espesa, e parte debido al creciente número de células del estroma, pero primordialmente al crecimiento progresivo de las glándulas endometriales y de nuevos vasos sanguíneos en el interior del endometrio. Al momento de la ovulación el endometrio tiene unos 3 a 5 milímetros de espesor. Las glándulas endometriales, especialmente las de la región cervical secretan un moco poco denso, filante.
• Fase Secretora (Progestacional): posterior a la ovulación, se secretan grandes cantidades de progesterona y estrógenos por parte del cuerpo lúteo. Los estrógenos producen una ligera proliferación adicional del endometrio, mientras que la progesterona provoca una notable tumefacción y el desarrollo secretor del endometrio.

Las glándulas se vuelven más tortuosas; y en las células del epitelio glandular se acumula un exceso de sustancias secretoras. Igualmente aumenta el citoplasma de las células del estroma junto al depósito de lípidos y proteínas; y el aporte sanguíneo al endometrio sigue incrementándose de forma proporcional al desarrollo de la actividad secretora, con gran tortuosidad de los vasos sanguíneos. En el momento culminante de la fase secretora, aproximadamente una semana después de la ovulación, el endometrio tiene un espesor de 5 a 6 mm.

• Menstruación: La menstruación se debe a la supresión repentina del influjo estrogénico y progestacional, al final del ciclo ovárico mensual. El primer efecto es la disminución de la estimulación de las células endometriales por estas dos hormonas, seguido de la rápida involución del propio endometrio a un espesor aproximado del 65% del inicial.

Posteriormente los tortuosos vasos sanguíneos sufren vasoespasmo, posiblemente a causa de algún efecto de la involución, como la liberación de un material vasoconstrictor, probablemente prostaglandinas, que abundan en ese momento. El vasoespasmo, la disminución de nutrientes del endometrio, y la pérdida de la estimulación hormonal provocan una necrosis incipiente del endometrio.

Gradualmente las capas necróticas del endometrio se separan del útero en estas zonas de hemorragia hasta que, unas 48 horas después del inicio de la menstruación todas las capas superficiales se han escamado. La masa de tejido descamado y de sangre en la cavidad uterina, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas u otras sustancias, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino. (Anexo 2).

• Cambios Cíclicos en otros órganos de la reproducción

Cuello Uterino: Durante la fase folicular se produce un aumento progresivo de la vascularización cervical, de la congestión, del edema y de la secreción de moco cervical. El orificio cervical externo se abre hasta alcanzar un diámetro de 3mm en la ovulación, reduciéndose posteriormente a 1 mm. El incremento progresivo de los estrógenos provoca un aumento de 10-30 veces en la cantidad de moco cervical. Las características del moco cervical son útiles clínicamente para evaluar la etapa del ciclo y el estado hormonal de la paciente.

La elasticidad (filancia) aumenta y la arborización se hace evidente justo antes de la ovulación. Esta imagen es el resultado de un aumento de NaCl en el moco cervical por la influencia estrogénica. Durante la fase luteínica, bajo la influencia de progesterona, el moco cervical se espesa, se hace menos acuoso y pierde su elasticidad y capacidad para formar arborizaciones en helecho.

Vagina: La proliferación y la maduración del epitelio vaginal también se ven influidas por los estrógenos y la progesterona. Cuando al inicio de la fase folicular la secreción de estrógenos ováricos es baja, el epitelio vaginal es delgado y pálido.

A medida que aumentan os niveles de estrógenos en la fase folicular, las células escamosas maduran y se cornifican, engrosándose el epitelio. Durante la fase luteínica, el número de células intermedias precornificadas aumenta, y se incrementa el número de leucocitos y detritos a medida que se van desprendiendo las células escamosas maduras. Los cambios del epitelio vaginal pueden cuantificarse histológicamente y utilizarse como índice cualitativo de la estimulación estrogénica.

• Regulación del ritmo mensual femenino: interrelación entre las hormonas ováricas e hipotálamo-hipofisarias (Anexo 3).
• • El hipotálamo secreta GnRH; esto hace que la adenohipófisis secrete FSH y LH: La secreción de la mayor parte de las hormonas adenohipofisarias, es controlado por "hormonas liberadoras" formadas en el hipotálamo y transportadas después a la adenohipófisis por el sistema portal hipotalámico hipofisiario. En el caso de las gonadotropinas, es importante una hormona liberadora, la GnRH. Esta hormona ha sido purificada y se ha demostrado que es un decapéptido.
  • Secreción intermitente y pulsatil de la GnRH por el hipotálamo y secreción pulsátil de LH por la adenohipófisis: El hipotálamo no secreta la GnRH de forma continua, si no que lo hace en pulsos que duran 5 a 25 min y se producen cada 1 a 2 horas. La liberación pulsátil de GnRH también produce una liberación intermitente de LH aproximadamente cada 20 min. (Anexo 4).
  • Centros hipotalámicos de liberación de GnRH: La actividad neuronal que determina la liberación pulsátil de GnRH se produce principalmente en el hipotálamo medio basal, en especial en el núcleo infundibular de esa zona. Por lo tanto, se cree que estos núcleos infundibulares controlan la mayor parte de la actividad sexual femenina, aunque también otras neuronas situadas en el área preoptica del hipotálamo anterior secreten cantidades moderadas de GnRH, cuya función no está clara.

Múltiples centros neuronales del sistema limbito encefálico transmiten señales a los núcleos infundibulares tanto para modificar la intensidad de la liberación como la frecuencia de los pulsos de la GnRH, ofreciendo asi una posible explicación de por qué los factores psicológicos con frecuencia modifican la función sexual femenina.

• Efecto de retroacción negativa de los estrógenos y la progesterona para disminuir la secreción de LH y FSH: Los estrógenos en cantidades pequeñas ejercen un poderoso efecto inhibidor de la producción de LH y FSH. Además, cuando está disponible la progesterona, el efecto inhibidor de los estrógenos se multiplica, incluso aunque la progesterona por si misma tiene poco efecto.

Estos efectos de retroacción parecen operar principalmente de forma directa sobre la adenohipófisis, y en menos mediada sobre el hipotálamo, para disminuir la secreción de GnRH, sobre todo alterando la frecuencia de los pulsos de GnRH.

La hormona inhibina del cuerpo lúteo inhibe la secreción de LH y FSH.

Además de los efectos de retracción de los estrógenos y la progesterona todavía parece estar implicada otra hormona. Se trata de la inhibina secretada junto con las hormonas esteroideas sexuales por las células de la granulosa del cuerpo lúteo ovárico de la misma forma que las células de sertoli secretan la misma hormona en los testículos del varón.

Esta hormona tiene el mismo efecto en la mujer que en el hombre, inhibiendo la secreción de FSH por la adenohipófisis, y en menos medida la de LH. Por tanto se cree, que la inhibina puede ser especialmente importante a la hora de disminuir la secreción de LH y FSH al final del ciclo mensual sexual femenino.

• Efectos de retroacción positiva del estrógeno antes de la ovulación: El pico preovulatorio de LH: Por razones no del todo conocidas, la adenohipófisis secreta cantidades mucho mayores de LH durante uno o dos días comenzando 24 a 48 horas antes de la ovulación.

La infusión de estrógenos en una mujer por encima de un valor crítico durante la última parte de la primera mitad del ciclo ovárico provoca un crecimiento rápidamente acelerado de los folículos, así como una aceleración de la secreción de estrógenos ováricos.

Durante este periodo la secreción de FSH y LH por la adenohipófisis se suprime primero ligeramente. Después, la secreción de LH aumente bruscamente entre 6 y 8 veces, y la de FSH 1 a 2 veces. Este rápido aumento de secreción de LH produce la ovulación.

Se desconoce la causa de este brusco pico de secreción de LH. Sin embargo, son posibles las siguientes explicaciones:

1.- Se ha sugerido que el estrógeno, en este punto del ciclo, ejerce un efecto de retroacción positiva peculiar que estimula la secreción hipofisaria de LH y en menos media de FSH; esto contrasta con el efecto de retroacción negativa que ocurren durante el resto del ciclo mensual femenino;

2.- las células de la granulosa de los folículos comienzan a secretar cantidades pequeñas pero crecientes de progesterona, aproximadamente un día antes del pico preovulatorio de LH y se ha sugerido que este puede ser el factor que estimula el exceso de secreción de LH. Sin el pico preovulatorio normal de LH no se produce la ovulación.

• Oscilación de retroacción del sistema hipotalámico – hipofisario – ovárico

1.- Secreción Postovulatoria de hormonas ováricas y depresión de la gonadotropina hipofisarias. La parte del ciclo más fácil de explicar son los fenómenos que se produces durante la fase post ovulatoria, entre la ovulación y el comienzo de la menstruación. Durante este tiempo, el cuerpo lúteo secreta grandes cantidades tanto de progesterona como de estrógenos, además de hormona inhibina. Todas estas hormonas combinadas ejercen una retroalimentación negativa sobre la adenohipófisis y el hipotálamo para causar supresión de la FSH y de la LH, haciendo que desciendan a sus niveles más bajos unos 3 a 4 días antes del comienzo de la menstruación.

2.- Fase del Crecimiento Folicular. Dos o tres días antes de la menstruación el cuerpo lúteo entra en una involución casi total y la secreción por el cuerpo lúteo de estrógenos, progesterona e inhibina cae al mínimo. Esto libera al hipotálamo y a la adenohipófisis del efecto de retroacción de estas hormonas. Aproximadamente un día más tarde, casi en el momento en que comienza la menstruación, la secreción hipofisaria de FSH comienza a crecer de nuevo, elevándose hasta dos veces; luego, varios días después del comienzo de la menstruación, también se incrementa ligeramente la secreción de LH. Estas hormonas inician el nuevo crecimiento folicular y el aumento progresivo de la secreción de estrógeno, alcanzándose un máximo de secreción estrogénica aproximadamente a los 12.5 o 13 días después del comienzo de la nueva menstruación. Durante los primeros 11 a 12 días de este crecimiento folicular, las tazas de secreción hipofisaria de las gonadotropinas FSH y LH disminuyen ligeramente debido al efecto de retroacción negativa, sobre todo de los estrógenos, sobre la adenohipófisis. Después, de forma extraña, se produce un notable aumento repentino de la secreción de la LH y, en menor medida, de la FHS. Este es el pico preovulatorio de LH y FSH que va seguido de la ovulación.

3.- El pico preovulatorio de la LH y FSH causa la ovulación. Transcurrido 11.5 a 12 días desde el comienzo de la menstruación, la disminución de la secreción de FSH y de LH cesa bruscamente. Se cree que los altos niveles de estrógenos en este momento determina un efecto estimulador por retroacción positiva sobre la adenohipófisis, como se ha explicado anteriormente, que provoca un impresionante pico de secreción de LH y en menos medida de FSH. Sea cual sea la causa de este pico preovulatorio de LH y FSH, la LH produce la ovulación y el posterior desarrollo del cuerpo lúteo y de sus secreciones. Así comienza un nuevo ciclo hormonas hasta la siguiente ovulación. (Anexo 5).

A. ANTICONCEPTIVO ORAL (YASMIN)

• Composición de Anticonceptivo Oral (YASMIN)

Yasmin, son comprimidos recubiertos, siendo sus principios activos: Etinilestradiol (0.03 mg) y Drospirenona (3 mg). Los demás componentes (excipientes) son lactosa mono hidrato, almidón de maíz, almidón de maíz modificado, almidón pregelatinizado, povidona 25.000 (antiséptico), estearato de magnesio, hidroxipropilmetil celulosa, macrogol 6.000 (laxante), talco, dióxido de titanio, pigmento de óxido férrico, amarillo. (Anexo 6).

• Forma farmacéutica de Yasmin

Yasmin es un anticonceptivo oral combinado. Cada uno de los comprimidos recubiertos contiene una pequeña cantidad de dos hormonas femeninas diferentes. Estas son Drospirenona (un progestágeno) y Etinilestradiol (un estrógeno). Debido a las cantidades pequeñas de hormonas, Yasmin se considera un anticonceptivo oral de baja dosis. Como todos los comprimidos recubiertos del envase combinan las mismas hormonas a la misma dosis, se considera un anticonceptivo oral combinado monofásico. (Anexo 7).

Yasmin se presenta en envase "lister" que contiene 21 comprimidos recubiertos. Los comprimidos recubiertos de Yasmin se presentan en envases blíster formados por láminas transparentes de cloruro de polivinilo y láminas metálicas de aluminio.

Los comprimidos recubiertos son biconvexos, redondos y de 6 mm de diámetro. Cada comprimido recubierto está marcado DO en un hexágono regular sobre un lado.

• Datos clínicos: Indicación terapéutica, posología, administración, advertencias, empleo del anticonceptivo, contraindicaciones, precauciones e interacciones farmacológicas

• Mecanismo de Acción de Yasmin

Impiden la ovulación. También aumentan la consistencia del moco cervical, lo que dificulta el paso de los espermatozoides. Los anticonceptivos orales NO actúan interrumpiendo la gestación.

• Indicación Terapéutica

Yasmin se emplea principalmente en mujeres que deseen impedir el embarazo. Aunque también se pueden obtener beneficios adicionales: mejoría de síntomas como hinchazón (edema) O ganancia de peso relacionados con retención de líquidos. Mejoría del acné así como la piel y del cabello graso.

• Posología y Administración

El envase de Yasmin contiene 21 comprimidos recubiertos. Cada uno de estos está marcado con el día de la semana en que lo debe de tomar la mujer. La fémina debe tomar su comprimido recubierto aproximadamente a la misma hora todos los días, si es necesario con algo de agua. La mujer debe de seguir las flechas hasta haber tomado los 21 comprimidos recubiertos. Durante los 7 días siguientes no tome ningún comprimido recubierto. En esos 7 días la mujer debe comenzar la regla, esto se conoce "hemorragia por deprivación". Normalmente la regla comenzará el día 2-3 después del último comprimido recubierto de Yasmin. La mujer debe comenzar a tomar el siguiente envase el día 8°, incluso si aún continúa la regla. Esto significa que siempre empezará los nuevos envases el mismo día de la semana, y también que tendrá cada mes la hemorragia por deprivación más o menos en los mismos días.

• Empleo del Anticonceptivo

El comienzo del primer envase de Yasmin

1. Cuando no se ha usado ningún anticonceptivo

2. La mujer debe empezar a tomar el comprimido el primer día de su ciclo menstrual. Y es recomendable tomar el comprimido marcado con el día de la semana marcado en el envase. Y luego al día siguiente a la misma hora deberá tomar el comprimido que le corresponda y así sucesivamente. Yasmin actuará de inmediato; no es necesario utilizar un método anticonceptivo adicional. (Anexo 8).

   También se puede empezar en los días 2-5 del ciclo, pero en este caso la mujer debe asegurarse de emplear además un método anticonceptivo adicional (método de barrera: preservativo) durante los primeros 7 días de toma de comprimidos recubiertos en el primer ciclo.

   La mujer puede comenzar a tomar Yasmin al día siguiente de haber tomado la última tableta del envase de su píldora anterior.

3. Cuando antes ha tomado otra píldora combinada

   Puede dejar de tomar la monopíldora cualquier día y empezar a tomar Yasmin al día siguiente, a la misma hora. Pero asegúrese de usar también un método anticonceptivo adicional (método de barrera) durante los primeros 7 días de la toma de comprimidos recubiertos si tiene relaciones sexuales.

4. Cuando antes ha tomado una píldora de progestágeno solo (minipílora)
5. Cuando antes ha usado inyectables, un implante (Norplant) o un DIU liberador de progestágeno

Se comienza a usar Yasmin el día previsto para la siguiente inyección o el día en que le extraigan el implante o el DIU. Es necesario también un método anticonceptivo adicional (método de barrera) durante los primeros 7 días de la toma de comprimidos recubiertos si tiene relaciones sexuales. (Anexo 9).

• Contraindicaciones
• • Si la mujer tiene o ha tenido alguna vez, una enfermedad que afecte la circulación sanguínea. En especial, aquellas relacionadas con la trombosis (formación de un coagulo de sangre) en los vasos sanguíneos de las piernas (trombosis venosa profunda), en los pulmones (embolismo pulmonar), en el corazón (ataque cardíaco) o en otras partes del cuerpo.
  • Si tiene o ha tenido un ACV causado por un coágulo o por la ruptura de un vaso sanguíneo del cerebro.
  • Si tiene o ha tenido alguna vez, situaciones que pueden ser el primer signo de ataque cardíaco (angina de pecho) o un ACV (ataque isquémico transitorio, o un ACV reversible leve).
  • Si tiene antecedentes de migraña acompañada, por ejemplo de síntomas visuales, disartria, debilidad, adormecimiento en cualquier parte del cuerpo.
  • Si tiene DM con lesión de los vasos sanguíneos.
  • Si tiene o ha tenido una pancreatitis asociada a niveles altos de sustancias grasas en la sangre.
  • Si tiene ictericia o una enfermedad hepática grave.
  • Si tiene o ha tenido un cáncer que pueda crecer por la influencia de las hormonas sexuales (Ca de mama o de los órganos genitales).
  • Si tiene insuficiencia renal severa o falla renal aguda.
  • Si tiene o ha tenido un tumor del hígado, benigno o maligno.
  • Si tiene cualquier hemorragia vaginal sin explicación.
  • Si está embarazada o piensa que podría estarlo.
  • Si es hipersensible (alérgica) al Etinilestradiol, a la Drospirenona o a cualquier componente de Yasmin.
• Advertencias y Precauciones

No protegen contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo el SIDA.

• Antes de comenzar a usar Yasmin y si la mujer padece alguno de los siguientes enunciados deberá evitar tomar la píldora ya que puede disminuir su seguridad:
• • Si la paciente es tabaquista.
  • Si tiene DM.
  • Si tiene exceso de peso.
  • Si tiene HTA.
  • Si tiene alteración valvular cardíaca o determinada con alteración del ritmo cardíaco.
  • Si tiene inflamación en las venas (flebitis superficial).
  • Si tiene venas varicosas.
  • Paciente con familiar directo que ha tenido trombosis, un ACV o ataque cardíaco.
  • Padece de migraña.
  • Si padece de epilepsia.
  • Presenta aumento del potasio en sangre (producido por problemas renales) y además toma diuréticos que pueden hacer que aumente el potasio en sangre.
  • Si la mujer o un familiar directo ha tenido niveles sanguíneos altos de colesterol o triglicéridos.
  • Paciente con un familiar directo con historia de cáncer de mama.
  • Tiene enfermedad hepática o de la vesícula biliar.
  • Si tiene la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
  • Si tiene LES.
  • Si tiene síndrome hemolítico-urémico (una alteración de la coagulación sanguínea que causa insuficiencia renal).
  • Si tiene anemia de células falciformes.
  • Si tiene cloasma (parches de pigmentación pardo-amarillenta de la piel, especialmente en la cara).

B. ANTICONCEPTIVO SUBCUTANEO (NORPLANT)

• Composición del Anticonceptivo Subcutáneo

El sistema de implantes Norplant es un conjunto de 6 pequeñas cápsulas plásticas. Cada cápsula tiene el tamaño de un pequeño palillo de fosforo. Las capsulas se insertan debajo de la piel en la parte superior del brazo de la mujer. (Anexo 10).

Las cápsulas de Norplant contienen un progestágeno similar a la hormona natural producida por el cuerpo de la mujer. Las 6 cápsulas liberan muy lentamente la hormona. De esta manera las cápsulas abastecen una dosis constante muy baja. Los implantes de Norplant no contienen ningún estrógeno.

Un juego de cápsulas de Norplant puede prevenir el embarazo por un mínimo de 5 años. Sin embargo, puede ser efectivo por un tiempo más largo.

• Forma farmacéutica de Norplant

El primer anticonceptivo implantable, fue lanzado al mercado en 1983. Consiste en seis cápsulas de silicona llenas de levonorgestrel y surte efecto durante cinco años. Desde entonces ha aparecido también el Norplant II. (Anexo 11).

• Datos clínicos: Indicación terapéutica, posología, administración, advertencias, empleo del anticonceptivo, contraindicaciones, precauciones e interacciones farmacológicas

• Mecanismo de Acción

Los implantes actúan sobre el moco cervical, aumentando su densidad lo cual dificulta el paso de los espermatozoides.

Además, detiene la ovulación (salida de los óvulos del ovario) en cerca de la mitad de los ciclos menstruales (después del primer año de uso). Reducen la motilidad tubárica. Cambian el endometrio. Espesan el moco cervical.

Los implantes de Norplant NO actúan interrumpiendo un embarazo existente.

El modo por el cual, el sistema de implantes Norplant previene el embarazo, se ha explicado por 3 posibles mecanismos de acción, que son similares a los atribuidos a todos los métodos con sólo progestágenos:

• Por bloqueo de la ovulación. El levonorgestrel suprime la liberación del pico ovulatorio de la hormona Luteinizante (LH), por un bloqueo tanto a nivel hipotalámico como hipofisario. Cuando se determinaron los niveles de progesterona en las usuarias del método durante varios años, se pudo comprobar que alrededor de un tercio de todos los ciclos son anovulatorios, por lo que, sin duda, éste no es el único mecanismo de actuar del método.
• Producen cambios físicos y químicos en el moco cervical. El moco se hace más espeso y no se producen sus variaciones cíclicas normales. Esta viscosidad dificulta la penetración de los espermatozoides y aquéllos que logran penetrar tienen una movilidad menor.
• Insuficiencia lútea. El tercer mecanismo postulado se basa en el hecho que en muchos de los ciclos ovulatorios, la baja producción de progesterona por el ovario impide el desarrollo adecuado del endometrio de tipo secretorio.

• Indicación Terapéutica

Norplant es aceptable para la mayoría de las mujeres, en especial las que necesitan protección duradera, las que prefieren un método no relacionado con el coito, o aquellas para las que está contraindicado el estrógeno u otros métodos. El Norplant se puede insertar inmediatamente en el postparto en las mujeres que no están amamantando.

• Posología y Administración

Seis pequeñas cápsulas conteniendo un progestágeno (levonorgestrel) están puestas debajo de la piel de la mujer por medio de una pequeña incisión, y pueden sacarse de la misma manera. El progestágeno se difunde lentamente en el organismo. El efecto contraceptivo dura de cinco a siete años. Constituido por 6 cápsulas de polidimetilsilixano, cada una de las cuales mide 36 mm de largo por 2,4 mm de diámetro y contiene 36 mg de cristales de levonorgestrel. Las cápsulas liberan alrededor de 30 mg de levonorgestrel diarios y proveen una efectividad anticonceptiva por aproximadamente 5 años. (Anexo 12).

• Inserción y retiro del implante

La inserción y el retiro son procederes quirúrgicos menores, que se realizan con anestesia local. Los únicos instrumentos necesarios son jeringuilla, aguja, bisturí y un trocar No. 10 y generalmente, se hace entre los primeros 5 a 7 días de iniciado el sangrado menstrual para estar seguro que la mujer no esté embarazada. Después de 5 años, se acabará la hormona contenida en las cápsulas y éstas deben ser extraídas. Puede insertarse una serie nueva el mismo día que se extraen las cápsulas anteriores. Si planea embarazarse en menos de 3 años, deberá considerar el uso de otros métodos de control natal. (Anexo 13).

Las cápsulas se colocan en la parte interna del brazo, justamente bajo la piel; la cápsulas que se implantan demasiado profundo luego resultan difíciles de retirar. (Anexo 14).

El retiro es más difícil que la inserción y, generalmente, toma de 15 a 30 min. Antes de proceder a retirar se deben localizar todos los implantes y puede marcarse el sitio con una pluma para facilitar el procedimiento. Se aplica una pequeña cantidad de anestesia (1 a 2 mL de lidocaína al 1 %) en la base del abanico que forman las cápsulas. No debe utilizarse mucha anestesia, pues dificulta la localización de los implantes. La incisión que se hace es ligeramente mayor que la realizada para la inserción. (Anexo 15).

Es difícil retirar los implantes por la presencia de tejido fibroso que crece alrededor de las cápsulas y los mantiene firmemente en su lugar. Es necesario eliminar todo ese tejido completamente para tener éxito en la extracción del implante. Se utiliza la pinza para atrapar las cápsulas y extraerlas, luego se aplica un pequeño vendaje compresivo el cual se deberá mantener hasta la mañana siguiente y mantener el área limpia y seca por unos 4 días, con frecuencia se puede presentar un área de hematoma como consecuencia del trauma de los tejidos durante la manipulación. (Anexo 16).

Se han propuesto nuevas técnicas para extraer las cápsulas del Norplant con vista a disminuir el trauma local, principalmente en aquellas mujeres en las que los implantes se insertaron muy profundamente (el lugar apropiado es justamente debajo de la piel y evitar la fascia o el músculo) y poseían abundante tejido fibroso a su alrededor. (Anexo 17).

• Empleo del Anticonceptivo

Se piensa que el Norplant, como las píldoras que contienen sólo progestágeno, tiene tres tipos de acción:

a. El levanorgestrel actúa en el hipotálamo y la pituitaria e inhibe la producción de la hormona LH que provoca la ovulación.

b. Actúa sobre el moco cervical, el cual disminuye y se pone espeso, siendo así menos permeable a los espermatozoides.

c. Finalmente, en la mayoría de los casos, el endometrio presenta signos de degeneración.

• Contraindicaciones

Algunas medicamentos disminuyen el efecto de los implantes. Si la mujer está tomando medicamentos que disminuyen el efecto de los implantes hormonales (por ejemplo: anticonvulsivantes), puede que este no sea el mejor método de elección.

Los implantes anticonceptivos subdérmicos: Norplant son un método anticonceptivo sistémico basado en la liberación lenta y a largo plazo de la progestina levonorgestrel.

Norplant consiste en seis cápsulas silásticas no biodegradables de 34 mm de longitud y 2,4 mm de diámetro cada una que proporcionan anticoncepción por un período máximo de cinco años. Las cápsulas liberan diariamente 85 mg de levonorgestrel durante las primeras semanas; esa cantidad disminuye a 30-35 mg diariamente durante los próximos 18 meses.

A continuación se enumeran algunas de las contraindicaciones para el Norplant:

• Embarazo.
• Antecedentes de embarazo ectópico. (Anexo 18).
• Cáncer mamario o de los órganos reproductivos. (Anexo 19).
• Enfermedad cerebrovascular o coronaria.
• Tromboflebitis o embolia pulmonar. (Anexo 20).
• Sangrado genital no diagnosticado.
• Enfermedad hepática aguda o ictericia y nuligestación.
• La presencia de quistes ováricos funcionales es una contraindicación relativa.

• Advertencias y Precauciones

Los estudios clínicos de Norplant comenzaron en 1975 y el mercadeo se lanzó en 1983. Hacia 1992, unas 55.000 mujeres en 46 países habían participado en varios estudios. Las tasas de embarazo entre las usuarias aumentaron lentamente de 0,2% el primer año a 1,6% el cuarto año. La tasa de embarazo cumulativa a los cinco años es de 3,9/100 usuarias. La aceptabilidad inicial es elevada; el asesoramiento adecuado es un factor clave para que continúe la aceptación. Las tasas de continuación varían de 75% a más de 90% después de un año y de 25% a 78% después de 5 años. El sangrado irregular es la causa principal de abandono del método. Los mecanismos de acción son los mismos de otros métodos sólo de progestina, principalmente los cambios en el moco cervical.

• Efectos adversos

Durante los años de uso del Norplant han existido diferentes preocupaciones en cuanto a los efectos adversos del método, los cuales con el tiempo y la amplitud de su uso, así como las múltiples investigaciones llevadas a cabo, han ido disminuyendo y generando cada vez más una mayor aceptabilidad por las mujeres como método anticonceptivo.

• Cambio en el patrón menstrual

El patrón de sangrado menstrual es muy variable entre las usuarias del Norplant. Alrededor del 60% de las mujeres presentan alguna alteración de su patrón habitual de sangrado menstrual durante el primer año de uso. Los cambios incluyeron alteraciones en el intervalo entre sangramiento, la duración y el volumen del flujo menstrual y manchas. La oligoamenorrea y amenorrea también se presentan, pero en menor frecuencia. Los cambios en el patrón de sangrado menstrual constituyen la principal causa de descontinuación del Norplant durante el primer año de uso. Es importante explicarles a las mujeres el mecanismo de la amenorrea que se presenta durante el uso del Norplant: el efecto progestacional local que produce la decidua y atrofia del endometrio.

A pesar de un incremento en el número de manchas y días de sangrado, en relación con el patrón pre inserción, la concentración de hemoglobina está elevada en las usuarias del Norplant por una disminución en la cantidad promedio de pérdida de sangre menstrual.

Las usuarias que no pueden tolerar la presencia de sangramiento prolongado se pueden beneficiar con un ciclo corto de estrógenos orales: estrógenos conjugados 1,25 mg o estradiol 2 mg administrados diariamente por 7 dias. Administrar durante el sangramiento una dosis terapéutica de uno de los inhibidores de la prostaglandina ayudaría a disminuir el flujo de sangre, pero los estrógenos son más efectivos.

Se ha señalado que la mujer con un patrón de sangrado regular durante el uso del implante tiene más del 30 % de probabilidad de desarrollo folicular y posible ovulación, razón por la cual tiene un riesgo mayor de embarazo que las mujeres con un patrón de sangrado irregular.

• Embarazos ectópicos

Se ha estimado una tasa de embarazo ectópico durante el uso del Norplant por debajo de 1 por 1 000 años-mujer. Estas tasas están por debajo de las que se encuentran en las mujeres de 15 a 44 años de edad en los Estados Unidos. Además se sabe que los implantes reducen la incidencia de embarazo ectópico. Se reportaron sólo 2 embarazos ectópicos entre 1021 mujeres con implantes durante 4 años de seguimiento. (Anexo 18).

• Efectos sobre la fertilidad futura

La mayoría de las mujeres restauran sus ciclos ovulatorios normales durante el primer mes después de la extracción del Norplant. Las tasas de embarazo durante el primer año después de la extracción del implante son comparables a aquéllas de las mujeres que no usan métodos anticonceptivos y tratan de lograr un embarazo. En un estudio realizado en Indonesia para evaluar el retorno de la fertilidad después de la extracción del Norplant en 51 mujeres que deseaban embarazarse, se siguieron durante 2 años y se compararon con 2 grupos de mujeres, uno que se le retiró un DIU y otro que se le interrumpió la administración de inyectables. Las tasas acumulativas de embarazo para las ex-usuarias de Norplant, DIU e inyectables al año fueron 76,5 74,7 y 70,2 por 100 mujeres, respectivamente. No hubo diferencia significativa entre los grupos. Tampoco existen efectos en relación con la proporción de sexo, tasa de embarazo ectópico, abortos espontáneos, mortinatos o malformaciones congénitas.

• Efectos sobre la lactancia

En relación con el uso del Norplant durante la lactancia y sus posibles efectos sobre el feto, a través de los estudios realizados se ha podido comprobar que no afecta la lactancia ni tiene efectos perjudiciales para los lactantes expuestos. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS)realizó un estudio en 7 centros de 5 países (Egipto, Tailandia, Kenya, Chile y Hungría) para evaluar el desarrollo y crecimiento de los niños de madres que durante la lactancia utilizaron anticonceptivos con sólo progestágenos (minipíldoras, inyectables o implantes), dichos resultados se compararon con los de mujeres que lactaban y utilizaban métodos no hormonales (DIU, barreras o esterilización quirúrgica); se evaluaron 2 466 parejas de madres e hijos y se concluyó que los anticonceptivos con sólo progestágenos durante la lactancia no tienen efectos adversos sobre el crecimiento y desarrollo de los niños. La Organización Mundial de la Salud considera que a partir de las 6 semanas del parto es el momento más apropiado para comenzar con el Norplant en la mujer que está lactando.

• Efectos secundarios

La cefalea se señala como el segundo trastorno más frecuente y una de las principales razones médicas del retiro. La depresión, es otro de los trastornos que se ha relacionado con cierta frecuencia al uso del Norplant. En un reporte acerca de Norplant se describen 2 casos de depresión mayor asociada al implante, que se eliminó al año después de la extracción; ésta fue la primera referencia de trastornos psiquiátricos ligados al uso del Norplant. Es frecuente que se publiquen los síntomas de depresión y estados de ansiedad entre los efectos colaterales del Norplant, sin embargo, no se ha podido comprobar que exista una asociación casual entre su uso y la aparición de estos síntomas. En la mayoría de las mujeres que apareció depresión, ese cuadro ya lo tenían antes de la colocación del implante, además de otros problemas como, insatisfacción con su pareja y estados afectivos desfavorables. Los cambios en el peso son otros de los efectos colaterales que se señalan, pero sólo se ha observado un aumento de 2-3 kg en relación con el peso pre inserción durante los 5 años de uso en el 5 % de las usuarias.

La mastalgia y el acné, aunque en menor frecuencia, también se han presentado durante el uso del Norplant. Los quistes ováricos de tipo funcionales se han asociado con el uso del implante. Se ha señalado que en el 10 % de las usuarias aparecen y generalmente, regresan espontáneamente y no es necesario ni la cirugía ni la extracción del implante. No se han encontrado cambios significativos en la tensión arterial, tanto sistólicos como diastólicos, con el uso del Norplant.

• Efectos metabólicos

El efecto del Norplant sobre el metabolismo de los lípidos y lipoproteínas es especialmente importante porque está ligado a las enfermedades cardiovasculares. Se ha encontrado coincidencia en la mayoría de las publicaciones en relación con una ligera (entre el 5 y el 15 %) disminución en los niveles del colesterol total, del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad y de los triglicéridos, no así con los valores del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad los que a pesar de predominar los informes que señalan una disminución pos inserción del implante, hay algunos trabajos que señalan un incremento de esta lipoproteína con el uso del Norplant. A pesar de estos cambios, los autores que han calculado los índices de aterogenicidad, considerados mejores predictores de riesgo cardiovascular (enfermedad arterial coronaria) que las variables lipídicas independientes, afirman que no se reportan hasta el momento cambios significativos durante el uso del Norplant. En relación con el comportamiento de las apolipoproteínas, existen pocos trabajos al respecto, y en las escasas publicaciones no se han encontrado variaciones importantes en los niveles de las mismas, en 1992, se encontró una disminución de la apolipoproteína A1 y apolipoproteína B durante el uso de Norplant II.

Existen menos estudios del efecto del Norplant sobre el metabolismo de los carbohidratos, la mayoría de las publicaciones no encuentran cambios significativos antes y pos inserción de los implantes, tanto con el Norplant como Norplant II. No obstante, en los últimos años han aparecido algunos trabajos que midieron la respuesta insulínica ante situaciones de hiperglucemia y encontraron elevaciones de la insulina plasmática durante los distintos momentos de la prueba de tolerancia a la glucosa oral durante el uso del implante, al compararse al estado pre inserción, todos esos cambios han estado dentro de los rangos normales para la glucemia e insulina.

Ventajas y Desventajas de los Anticonceptivos Orales y Subcutáneos

• Ventajas de Anticonceptivos Orales Combinados de dosis bajas

• Muy efectivos cuando se usa correctamente.
• No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito.
• El placer sexual se ve aumentado porque no hay preocupaciones sobre riesgo de embarazo.
• Los períodos menstruales son regulares; disminuye el volumen y la duración del sangrado menstrual; así como los cólicos menstruales (dismenorrea).
• Se puede usar mientras la mujer desee prevenir el embarazo sin necesidad de períodos de reposo.
• Puede usarse a cualquier edad desde la adolescencia hasta la menopausia.
• Puede ser usado por mujeres que tiene hijos y mujeres que no los tienen.
• La usuaria puede interrumpir el uso en cualquier momento.
• Permite el retorno de la fertilidad tan pronto como se interrumpa el uso.
• Puede usarse como anticonceptivo de emergencia después de un coito sin protección contra el embarazo, siempre y cuando no esté embarazada. La contracepción oral de emergencia no debe usarse en lugar de los métodos de planificación familiar. Se debe usar únicamente en situaciones de emergencia como por ejemplo:

• Una mujer que tenido un coito contra su voluntad o ha sido forzada a tener sexo (violación).
• El condón se ha roto.
• El DIU se ha salido de lugar.
• La mujer se ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidado tomar dos o más anticonceptivos orales, o se ha retrasado mas de unas semanas en recibir su inyección, y además ha tenido un coito sin usar otro método de planificación familiar.
• El coito tuvo lugar sin contracepción y la mujer quiere evitar el embarazo.
• Utilizar dentro de las primeras 72 horas después del coito sin protección anticonceptiva.

• Puede prevenir o disminuir la anemia por deficiencia de hierro.
• Ayuda a prevenir:

• El embarazo ectópico.
• El cáncer de endometrio.
• El cáncer de ovario.
• Quistes de ovario.
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Enfermedad benigna de la mama.

• Desventajas de Anticonceptivos Orales Combinados de dosis bajas

• Efectos secundarios comunes (no señales de enfermedad):

• Náuseas, muy común en los primeros tres meses.
• Sangrado en goteo o sangrado entre períodos menstruales, especialmente si la mujer olvida tomar sus píldoras o se demora en tomarlas, muy común en los primeros tres meses.
• Dolor de cabeza leve.
• Sensibilidad anormal en los senos.
• Leve aumento de peso.
• Amenorrea.

• No altamente efectivos a menos que se lo tomen todos los días. Para algunas mujeres resulta difícil recordar que deben tomar una píldora todos los días.
• Debe tenerse un nuevo paquete de píldoras a la mano cada 28 días.
• No es recomendable para mujeres en períodos de lactancia porque afectan la calidad y cantidad de la leche materna.
• En unas pocas mujeres, pueden ocasionar cambios de temperamento, incluyendo depresión y menor deseo sexual.
• Muy rara vez pueden ocasionar un infarto cerebral, coágulos en las venas profundas de las piernas, o un ataque al corazón. Quienes están en mayor riesgo son las mujeres con presión arterial alta y las mujeres que tiene 35 o más años y que a la vez fuman 15 o más cigarrillos al día.
• No protegen contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo el SIDA.

• Ventajas de Anticonceptivos Orales sólo de Progestágenos

• Pueden ser usados por las mujeres en la etapa de lactancia a partir de las 6 semanas después del parto. La cantidad y la calidad de la leche materna parece no alterarse. (en contraste, los anticonceptivos orales combinados pueden reducir ligeramente la producción de leche materna).
• No tienen los efectos secundarios de los estrógenos. No aumentan el riesgo de complicaciones relacionadas al uso de estrógenos como ataques al corazón e infartos cerebrales.
• Las mujeres toman una píldora todos los días sin interrupción. Su uso es más fácil de comprender que el de las píldoras combinadas por 21 días.
• Puede ser muy efectivo durante la lactancia.
• El riesgo de sufrir efectos secundarios derivados del progestágeno (tales como acné y aumento de peso) es aún menor que con los anticonceptivos orales combinados.
• Pueden ayudar a prevenir:

• La enfermedad benigna de la mama.
• El cáncer de endometrio y el cáncer ovárico.
• La enfermedad pélvica inflamatoria.

• Ventajas de Anticonceptivos Orales sólo de Progestágenos

• En mujeres que no están dando de lactar, los efectos secundarios son los comunes (no son señales de enfermedad): los cambios en el sangrado menstrual son normales, incluyendo periodos irregulares, goteo o sangrado entre periodos (comunes), y amenorrea, posiblemente durante varios meses (menos comunes). Es posible que algunas mujeres presenten sangrado menstrual abundante o prolongado.

Normalmente las mujeres que están dando de lactar no tienen períodos regulares durante algunos meses, estén o no usando anticonceptivos orales solo de progestágenos. De ahí que en estas mujeres los cambios menstruales debidos a este tipo de anticonceptivos generalmente no seas notorios ni molestias. Los anticonceptivos orales solo de progestágenos pueden prolongar la amenorrea durante la etapa de lactancia.

• Otros efectos secundarios como dolores de cabeza y sensibilidad anormal en los senos son tan comunes.
• Deben tomarse aproximadamente a la misma hora todos los días para mantener máxima efectividad. En mujeres que no estén dando de lactar; aun el hecho de tomar la píldora con unas horas de retraso incrementa el riesgo de embarazo. Y olvidar tomar 2 o más píldoras aumentan considerablemente tal riesgo.
• No previene el embarazo ectópico.

• Ventajas de los implantes Subcutáneos (Norplant)

• Muy efectivos, aun en mujeres de mayor peso.
• Protección contra el embarazo a largo plazo. Reversible. Una vez tomada la decisión; puede proveer contracepción muy efectiva durante 5 años.
• No hay necesidad de tomar ninguna medida en el momento del coito.
• Aumento en el gozo sexual porque no hay preocupaciones por el riesgo del embarazo.
• No hay necesidad de recordar nada. No requiere de tomar ninguna píldora diaria, ni aplicarse inyecciones. No requiere visitar repetitivas a la clínica.
• Efectivos dentro de las 24 horas después de la inserción.
• La fertilidad regresa casi inmediatamente después de que las capsulas se retiran.
• La cantidad y la calidad de leche materna no parece alterarse. Puede ser usado por madres en la etapa de lactancia a partir de las 6 semanas después del parto.
• Ningún efecto secundario por estrógenos.
• Ayuda a prevenir la anemia por deficiencia de hierro.
• Ayuda a prevenir embarazos ectópicos.
• Puede ayudar a prevenir el cáncer de endometrio.
• Puede ayudar a que las crisis de drepanocitos sean menos frecuentes y menos dolorosas.
• La inserción involucra dolor mínimo únicamente por la aguja con que se aplica el anestésico. Si el anestésico se aplica adecuadamente no es doloroso.

• Desventajas de los anticonceptivos implantes Norplant

• Efectos secundarios comunes (no son señales de enfermedad):

Los cambios en el sagrado menstrual son normales incluyendo:

• Goteo leve o sangrado entre periodos menstruales (comunes).
• Sangrado prolongado, (infrecuente, y comúnmente disminuye en los primeros meses).
• Amenorrea.

Algunas mujeres tienen:

• Dolores de cabeza.
• Aumento en el tamaño de los ovarios o en el tamaño de los quistes ováricos.
• Mareos.
• Sensibilidad anormal en los senos o secreción.
• Nerviosismo.
• Nauseas.
• Acné o sarpullido.
• Cambios de apetito.
• Aumento de peso (algunas mujeres pierden peso).
• Perdido del cabello o crecimiento de pelo en la cara.

La mayoría de las mujeres no tienen ninguno de estos efectos secundarios, la mayor parte de los síntomas desaparecen sin tratamiento dentro del primer año de uso.

• La mujer usuaria no puede comenzar o suspender su uso por sus propios medios. Las capsulas deben ser insertadas y retiradas por un proveedor de salud especialmente capacitado.
• Se requiere un procedimiento quirúrgico menor para la inserción y retiro de las capsulas. Algunas mujeres puede que no quieran que se les inserte nada en el brazo o puede molestarle que los implantes se vean o pueden sentirse debajo de la piel.
• Después de la inserción algunas mujeres pueden manifestar malestar por varias horas o hasta por un día, y algunas por varios días. La remoción es a veces más dolorosa y frecuentemente más difícil que la inserción.
• En casos muy raros cuando ocurre el embarazo, aproximadamente uno de cada 6 embarazos es ectópico.
• No protegen contra enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo el VIH.
• El efecto secundario más frecuente con Norplant fue el cambio en el patrón de hemorragia.

Efectos adversos y riesgos que la utilización que Yasmin, en particular produce

• TROMBOSIS

Trombosis es la formación de un coagulo sanguíneo que puede ocluir un vaso sanguíneo. La trombosis se presenta a veces en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) (Anexo 20). Si este coagulo se desprende de las venas donde se ha formado, puede alcanzar y ocluir las arterias de los pulmones, causando el llamado "embolismo pulmonar". La trombosis venosa profunda es algo poco frecuente. El riesgo de presentar tromboembolismo venoso es más alto durante el primer año en el cual la mujer emplea la píldora.

El tromboembolismo venosos puede aparecer tano si se toma como si no se toma la píldora. También puede presentarse si ella queda embarazada. El riesgo es más alto en las usuarias de la píldora que en las no usuarias, pero no tan alto como durante el embarazo.

Los coágulos sanguíneos también pueden producirse aunque muy raramente, en los vasos sanguíneos del corazón (causando un ataque cardiaco) o de cerebro (causando un ACV). En caso extremadamente raro, se pueden formar coágulos sanguíneos en hígado, intestino, riñón y ojo.

Muy ocasionalmente, la trombosis puede ocasionar complicaciones permanentes graves, o puede, ser fatal.

El riesgo de padecer un ataque cardiaco o cerebro vascular aumenta con la edad. También aumenta cuanto más se fume. Cuando se usa píldora se debe dejar de fumar, especialmente si tiene más de 35 años de edad.

Si desarrolla presión sanguínea alta tomando la píldora es posible que tenga que dejar de tomarla.

El riesgo de padecen trombosis venosa profunda se incrementa temporalmente como resultado de una operación o inmovilización (por ejemplo cuando tiene una o las 2 piernas enyesadas o con una férula). En las mujeres que usan la píldora el riesgo puede ser todavía más alto. En caso de que la vayan a hospitalizar o a operar, comunique al médico con suficiente anticipación de que se está ingiriendo la píldora.

• CANCER

El cáncer de mama se ha diagnosticado algo más frecuentemente en mujeres que toman la píldora que en mujeres de la misma edad que no la toman. Este ligero incremento en el numero de diagnostico de cáncer de mama desaparece gradualmente durante el transcurso de los 10 años siguientes a la interrupción de la píldora. No se sabe si la diferencia es causada por la píldora. Puede deberse a que las mujeres fueron examinadas con más frecuencia, de tal manera que el cáncer de mama se detecto antes. (Anexo 19).

En casos raros se ha observado tumores hepáticos benignos, e incluso más raramente tumores hepáticos malignos en las usuarias. Estos tumores pueden conducir a hemorragias internas.

El factor de riesgo más importante para el desarrollo del cáncer cervical lo constituye la infección persistente por el virus del papiloma humano. Algunos estudios han señalado que el empleo a largo plazo de la píldora debe contribuir adicionalmente a este aumento del riesgo, pero sigue debatiéndose hasta qué punto este hallazgo es atribuible a otros factores, por ejemplo, realización periódica de citologías y conducta sexual, incluyendo el uso de anticonceptivos de barrera.

• OTROS POSIBLES EFECTOS

En los primeros meses que se usa la píldora se encuentran algunas de las siguientes alteraciones, sin embargo, disminuyen con el tiempo.

Efectividad de la utilización de Yasmin y Jadelle/Norplant dando como resultado la prevención de embarazos no deseados

(Anexo 21).

• EFECTIVIDAD DE YASMIN (ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS)

Efectividad Usual: de 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso (de 1 en cada 17 a 1 en cada 12).

Muy efectivos cuando se utilizan en forma correcta y consistente: 1.1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso (1 en cada 1000).

Importante: Deben tomarse todos los días para lograr su máxima efectividad. Muchas mujeres no pueden tomar la píldora correctamente y aumentan el riesgo de quedar embarazadas. Los errores más comunes son que comienzan tarde un paquete nuevo y que las píldoras se les acaban.

• EFECTIVIDAD DE IMPLANTES CUTANEOS (JADELLE/NORPLANT)

Muy efectivos: La tasa de embarazos en de 0.1 por cada 100 mujeres en el primer año de uso (1 de cada 1000). Después de los 5 años, 1.6 embarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 62). Aparte de la abstinencia, el Norplant es el método más eficaz de control reversible de la natalidad. Por cada 10,000 mujeres que lo usan, solamente 9 quedaran embarazadas durante el primer año de uso. Esto significa que el Norplant es 99.91% efectivo.

Nota: La tasa de embarazos ha sido ligeramente más alta entre mujeres que pesan más de 70 kilogramos (sobre 150 lbs.). Después de los 5 años en este grupo de mujeres con mayor peso, la tasa de embarazo es de 2.4 embarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 42), que aun es una tasa baja de embarazo.

Se ha comprobado que existe una correlación directa entre mayor peso (>70 kg) y un incremento del riesgo de embarazo, aunque aun para las mujeres obesas, las tasas de embarazo son menores que las de la píldora oral.

Esta diferencia en las tasas de embarazo en relación con el peso corporal es probablemente porque la liberación del levonorgestrel se distribuiría en una mayor masa corporal (efecto diluyente).

El Norplant es menos efectivo en mujeres que están usando drogas que aceleran el metabolismo microsomal hepático, entre las que se encuentran, el fenobarbital, la carbamazepina, rifampicina, etc.

• Eligiendo un método anticonceptivo

Algunos métodos anticonceptivos son más eficaces que otros. La tabla que figura a continuación compara la eficacia de diferentes métodos anticonceptivos.

La manera más eficaz de evitar un embarazo es no tener relaciones sexuales. (Esto se denomina abstinencia). Las parejas que tienen relaciones sexuales deben utilizar métodos de control de la natalidad en forma adecuada y cada vez que tienen relaciones, para evitar un embarazo. El control de la natalidad es eficaz únicamente si se lo utiliza de la manera correcta. Por ejemplo, la tabla indica que píldora anticonceptiva puede ser muy eficaz para evitar un embarazo. Pero, si una mujer se olvida de tomar la píldora, entonces, no se trata de un método eficaz para ella. Los condones también suelen ser una manera eficaz de evitar un embarazo. Pero, si un muchacho se olvida de usar un condón, o no lo utiliza correctamente, entonces, no se trata de una manera eficaz de evitar un embarazo.

Es importante elegir un método anticonceptivo sobre la base de cuán bien funciona, pero existen otros factores de importancia. Otros aspectos importantes que debes tener en cuenta son, por ejemplo, cuán fácil resulta utilizar ese método anticonceptivo en particular y cuánto cuesta. Algunas veces, la salud de una persona o el hecho de que esté tomando otros medicamentos pueden hacer necesario utilizar o evitar un determinado método anticonceptivo.

Además de evitar los embarazos, algunos métodos anticonceptivos brindan cierta protección contra las enfermedades de transmisión sexual. No obstante, la mayoría de los métodos anticonceptivos no ofrecen mucha protección contra este tipo de enfermedades. Las maneras más eficaces de prevenir las enfermedades de transmisión sexual son la abstinencia y el uso de condones.

• MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Son aquellos métodos basados en el uso de hormonas sexuales (estrógenos y/o progestágenos), cuyos objetivos finales son impedir que se desarrolle la ovulación en la mujer, y generar condiciones adversas en la vagina, cérvix y endometrio que impidan que se llegue a realizar la fecundación (unión del espermatozoide con el ovulo).

• ¿QUÉ MÉTODO ANTICONCEPTIVO ELEGIR?

Se debe elegir el método de acuerdo a la facilidad de uso, posibilidades de cumplirlo y efectividad anticonceptiva. Para ello la mujer debe consultar al médico para tratar los posibles efectos adversos y contraindicaciones en relación al organismo de la persona que lo va a usar.

Se recomienda que la decisión en el uso debe ser voluntaria, y en la medida de lo posible en común acuerdo  con la pareja. (Anexo 23).

• ANALISIS COSTO/BENEFICIO DE NORPLANT Vs. YASMIN

Aunque ambos anticonceptivos son muy efectivos consideramos que Norplant debería de ser el método de elección en mujeres que no deseen embarazos de mediano y largo plazo. Ya que sus efectos duran alrededor de 5 años con un alto índice de efectividad para evitar la concepción de un 0.1 por cada 100 mujeres que han decidido utilizar este método. En cambio la efectividad que muestra Yasmin es menor, ya que por cada 100 mujeres que la utilizan entre 6 y 8 de ellas resultan embarazadas.

El efecto adverso más frecuente que presenta Norplant es una hemorragia prolongada que perdura los primeros meses post inserción, a diferencia de Yasmin que produce una disminución en el sangrado. Cabe mencionar que Norplant no presenta efectos secundarios por estrógenos, como por ejemplo: mayor incidencia en el desarrollo de carcinoma de mama y cervicouterino. Otro efecto adverso de importancia que presenta exclusivamente Yasmin es la trombosis. Norplant, sin embargo, presenta cefalea, un efecto adverso frecuente que Yasmin no produce. Al momento de retirar Norplant se recobra la fertilidad durante las 24 horas siguientes, mientras que al utilizar Yasmin por un período prolongado, la fertilidad luego de suspenderla es recobrada en un tiempo más prolongado que Norplant.

En el caso de la inserción de Norplant que requiere una microcirugía para muchas mujeres es la causa por la cual descartan este método anticonceptivo debido al dolor que este proceso conlleva en comparación con Yasmin que no es un método invasivo por lo que para muchas mujeres es el método anticonceptivo de elección.

Es generalmente conocido que en el caso de mujeres que padecen Ovarios Poli quísticos se les recomienda el uso de anticonceptivos orales debido a la carga estrogénica que estos poseen contribuyen a la disolución de estos quistes; mientras que el anticonceptivo subcutáneo como Norplant contribuye al aparecimiento de quistes ováricos.

El anticonceptivo oral Yasmin al igual que el anticonceptivo subcutáneo: Norplant produce hipersensibilidad en las glándulas mamarias; además cabe recalcar que en ambos tipos de anticonceptivos no contribuyen a la disminución de peso; pero Norplant en comparación de Yasmin contribuye con el aparecimiento del acné; mientras que Yasmin disminuye el aparecimiento de este.

Es importante recalcar que a las mujeres luego de insertarles el Norplant no es conveniente el chequeo mensual con su médico en comparación con las mujeres que utilizan Yasmin.

Otro factor de gran importancia en el momento de elegir un método anticonceptivo es el valor económico que este método conlleve.

En nuestro medio, una caja que contenga las 21 píldoras de Yasmin cuestan alrededor de $22.95 (dólares americanos) tomando en cuenta que esta caja protege alrededor de un mes a la mujer en período fértil; mientras que según nuestras investigaciones acerca del costo de Norplant en nuestro país anda alrededor de $38.00 (dólares americanos) las 6 bandas que protegen alrededor de 5 años.

Si consideramos que de acuerdo a los rangos económicos por los que anda Yasmin en nuestro país, sabemos que al año este costo se elevará a los $275.40 dolares y aproximadamente a los 5 años el costo total en la adquisición de pastillas será de alrededor de $1377.00 dólares americanos. Por lo tanto económicamente a mediano y largo plazo Norplant representa una ventaja en la elección del método anticonceptivo a tomar debido al tiempo de protección más amplio que Norplant ofrece en comparación con Yasmin.

VII. CONCLUSION

Consideramos que nuestra investigación es de gran importancia debido a que proporcionamos los beneficios y desventajas de los Anticonceptivos Subcutáneos más recientes (Norplant) así como de los Anticonceptivos Orales actuales (Yasmin), al momento de planificar a largo plazo los implantes subcutáneos son la mejor elección debido a que una vez implantado, su efecto anticonceptivo dura alrededor de 5 años además que presenta mayor ventaja porque al momento de retirar el implante se recobra la fertilidad durante las 24 horas siguientes. Sin embargo, estos implantes, tienen un costo mucho más alto que los anticonceptivos orales, siendo esto un problema a la hora de la elección de un método anticonceptivo.

Ambos anticonceptivos son un método seguro, eficaz y reversible, pero la combinación de estrógenos y progestágenos son un método altamente efectivo para regular la fertilidad. Son el método contraceptivo femenino reversible más popular y probablemente son los agentes farmacológicos más ampliamente investigados y controlados.

En mujeres sanas, los beneficios superan los riesgos, especialmente en países en vías de desarrollo como el nuestro.

VIII. BIBLIOGRAFIA

1. LIBROS

• Publicado por Programa de Población, Facultad de Salud Pública de Universidad de Bloomberg de Johns Hopkins. "Lo Esencial de la Tecnología Anticonceptiva: Manual para personal Médico".
• GUYTON, A; HALL, J. 2001. "Tratado de Fisiología Médica." Mc Graw Hill Décima Edición. Interamericana de España.
• Harcourt. 1999. "MANUAL MERCK de diagnóstico y tratamiento" Décima Edición. Editorial Océano.