Comportamiento de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes (página 2)

El diente puede presenta un cambio de color casi inmediatamente después del traumatismo. Para descubrir este cambio de color hay que observar la superficie palatina (lingual) del tercio gingival del diente. Un color rosado indica hemorragia pulpar, un tono grisáceo puede ser expresión de alteraciones neuróticas y cuando existe obliteración de la cámara pulpar, suele observarse un color amarillo.

Las pruebas de sensibilidad:

La aplicación adecuada de frío y calor sobre la superficie dentaria nos aportan datos de gran valor para el diagnóstico. Con respecto al frío podemos utilizar agua, hielo, cloruro de etilo y para el calor gutapercha reblandecida, etc.

Las pruebas electrométricas:

Se deben realizar siempre que sea posible, ya que nos brindan información importante sobre la inervación e irrigación del diente afectado. La respuesta es más confiable cuando el electrodo se aplica en el borde incisal, o sobre la parte más incisal del esmalte en caso de fracturas coronarias. Los dientes jóvenes, con formación radicular incompleta, no responden bien a las pruebas de sensibilidad, pero la respuesta inicial luego del traumatismo, suministra un valor basal para comparar con exámenes posteriores (8, 68).

Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable (16).

Examen radiográfico:

El examen clínico nos ha determinado el área lesionada y esa será la zona a examinar radiográficamente. En presencia de lesión de labios está indicada una radiografía de tejidos blandos, para ubicar posibles cuerpos extraños. Se realiza colocando una placa dental entre los labios y el arco dentario y se utiliza el 25% del tiempo de exposición normal (68).

La radiografía oclusal de la región anterior traumatizada brinda una información importante en las luxaciones laterales, fracturas apicales, fracturas medias radiculares y fracturas alveolares. La radiografía periapical: nos permite un buen diagnóstico en el caso de desplazamientos dentarios, fracturas coronarias y radiculares cervicales (12).

Hay que radiografiar todos los dientes incluidos en la zona traumatizada, así como los adyacentes y los oponentes. El estudio radiográfico inicial nos facilita la siguiente infamación:

1-Grado de desarrollo radicular.

2-Tamaño de la cavidad pulpar

3-Grosor de la capa de dentina entre la pulpa y la superficie fracturada.

4-Existencia o ausencia de fractura radicular o alveolar.

5- Desplazamiento del diente en dirección extrusiva o intrusita.

6-Relación entre el ápice de un diente de leche en intrusión y su sucesor permanente (68).

Clasificación de los Traumatismos Dentarios:

I. Infractura del esmalte

Diagnóstico Es la línea de fractura que no llega al límite amelo-dentinal o se detiene en él sin ocasionar pérdida de tejido dentario por lo que los pacientes con este tipo de lesión traumática no acuden a solicitar atención especializada, es necesario prestarle a éstas lesiones aparentemente leves, más atención de la que actualmente reciben antes de que aparezcan signos de necrosis o patologías periapicales, que hagan entonces acudir al paciente ya enfermo y evitaremos así la aparición de las patologías periapicales que detectamos muchas veces por casualidad, sin una causa aparente ya que la energía del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales lesionándolos.

Se presenta como una línea que rompe la continuidad del esmalte y que solamente se observa con una buena fuente de luz.

Tratamiento:

Realizar Rx inicial para posterior evolución. Aplicación de fluor o aplicación de una resina fluida en la superficie lesionada para fortalecer el esmalte remanente. Laserterapia. Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año (16,68).

II. Fracturas coronarias

Diagnóstico: Las fracturas coronarias constituyen las lesiones más frecuentes en la dentición permanente. Además de la pérdida de tejido duro, pueden representar un serio riesgo para la pulpa. Ante un impacto frontal, cuya energía excede la resistencia al corte del esmalte y dentina, se produce la fractura siguiendo un patrón horizontal (dirección de los prismas del esmalte). Si el impacto proviene de otra dirección, pueden verse otras líneas de fractura.

El estado pulpar a continuación de una fractura coronaria depende de varios factores:

• la existencia o no de una luxación concomitante

• el estadio de desarrollo radicular.

• la existencia o no de exposición dentinaria.

• el tiempo transcurrido desde el traumatismo hasta el recubrimiento dentario.

Las principales fuentes de complicaciones pulpares, después de una fractura coronaria son la cercanía de la fractura a la pulpa y el peligro que penetren en ella bacterias o toxinas bacterianas. En el caso de fracturas coronarias no complicadas y no tratadas, se acumulará placa bacteriana sobre la dentina expuesta, invadiendo los túbulos dentinarios.

En caso de exposición pulpar, se puede observar microscópicamente que la pulpa expuesta se cubre poco después con una capa de fibrina y por debajo de la exposición se ve una imagen de inflamación aguda (8,68).

Las fracturas coronarias se clasifican en:

A) Fracturas no complicadas de la corona.

1. Esmalte

2. Esmalte – dentina

• Superficial

• Profunda

B) Fracturas complicadas de la corona.

1. Esmalte – dentina – pulpa

• Ápice abierto

• Ápice cerrado

Fracturas de esmalte:

Estas fracturas de esmalte, son muy comunes en los dientes temporales y permanentes. Estas lesiones no representan casi nunca el motivo de consulta, pero se pueden observar en los dientes contiguos u homólogos a aquellos que son el motivo real de la consulta del paciente chequeados periódicamente al menos durante un año, y detectar precozmente los signos de necrosis de la pulpa o de patologías periapicales que pueden aparecer.

Se presenta como la pérdida de una pequeña porción de esmalte.

Tratamiento: En algunos casos es suficiente el desgaste selectivo del borde incisal. En otros casos, está indicada la restauración con composite (con técnica de grabado ácido). La extensión y ubicación de la fractura determinan la elección del tratamiento. Aplicación de flúor, con el fin de fortalecer el esmalte remanente. Láserterapia y Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año (15,16).

Fractura de esmalte- dentina:

Son las lesiones de fracturas de corona que involucran el esmalte y la dentina. Se presentan comúnmente en ambas denticiones.

Es conocido por estudios histológicos, que en 1 mm2 de dentina expuesta se encuentran de 25,000 a 40,000 canalículos dentinarios expuestos, según el grado de desarrollo del diente, y que constituyen una comunicación entre la pulpa y el medio bucal, en la mayor parte de los niños, los mecanismos de defensa y la formación de dentina secundaria impiden la contaminación bacteriana, aunque siempre existen pulpas que se necrozan ante tal agresión.

Se presenta como la pérdida de una porción de tejido del diente que involucra esmalte y dentina.

Tratamiento: Este tipo de fractura requiere siempre de la restauración para sellar los túbulos dentinarios y devolver la estética. Las restauraciones pueden lograrse con composites o fijando el fragmento fracturado, si el paciente lo trajera (collage), con resinas y adhesivos dentinarios. Tratándose de una fractura de esmalte-dentina superficial, las restauraciones anteriores son las más adecuadas. En el caso de ser una fractura de esmalte – dentina profunda deberá evaluarse la necesidad de una restauración temporaria con el fin de controlar la evolución de la vitalidad pulpar. Se necesita por lo tanto, controles clínicos, radiográficos periódicos para restaurar definitivamente el diente que podrá ser a través de composite o la técnica de collage (16,69).

Esmalte – dentina – pulpa o fractura coronaria con complicación:

Esta lesión es aquella fractura coronaria que presenta exposición pulpar. Ocurre en los dientes permanentes generalmente y por lo general representan el motivo de consulta del paciente, el objetivo principal es mantener la vitalidad pulpar. Se presenta como la pérdida de una porción de tejido del diente que involucra el esmalte, la dentina y se observa la pulpa expuesta, existiendo dolor a los cambios térmicos. Al percutir la sensibilidad puede estar aumentada.

Tratamiento: Ante una fractura de esmalte – dentina con exposición pulpar hay que tener en cuenta si se trata de un elemento dentario con ápice cerrado o con ápice abierto. En ambos casos es muy importante el tiempo transcurrido desde el accidente hasta que el paciente concurre a la consulta. Por ello si la exposición es pequeña y el paciente ha concurrido dentro de las 24 hs., el tratamiento debe ser conservador, tratando de mantener la vitalidad pulpar mediante un recubrimiento de la misma con hidróxido de calcio fraguable y una restauración que provea un cierre hermético contra la invasión bacteriana. Cuando la exposición es mayor, con un intervalo entre el trauma y la atención odontológica superior a las 24 hs., y el ápice dentario está abierto, debe hacerse una pulpotomía hasta 2 mm de profundidad para lograr el cierre apical. Si esta misma situación ocurre en un diente con ápice cerrado se realiza una endodoncia convencional (16,68,69).

Cicatrización pulpar:

• Inmediatamente después del tratamiento endodóntico vital se observa una capa necrótica por debajo del hidróxido de calcio. El tejido inflamatorio de respuesta se observa por encima de la capa necrótica.

• Después de una a dos semanas existe una capa con notable depósito de gránulos de carbonato de calcio. Por debajo de esa capa, emergen los osteo – odontoblastos derivados de las células pulpares.

• Después de cuatro a cinco semanas se forma la osteodentina y por debajo de ella están los odontoblastos, derivados de la pulpa.

• Algunos meses después el puente dentinario está formado. Se compone de dos capas de tejido duro, osteodentina y dentina con túbulos dentinarios (69).

Avances tecnológicos para el diagnóstico de la vitalidad pulpar

Laser Doppler Flowmetry

El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de especialidades médicas como: oftalmología, obstetricia, entre otros. En Odontología se emplea como una técnica electro-óptica no invasiva, que permite el registro semicuantitativo del fluido sanguíneo pulpar.

Consiste en una fibra óptica, la cual se coloca en la superficie del diente. A través del flujómetro surge una luz monocromática (de rayos láser), la cual es transmitida por medio de la corona hasta la pulpa dental para medir o sondear, el retorno de la luz reflejada hacia el flujómetro.

El movimiento de glóbulos rojos, producirá una frecuencia de cambio de la luz reflejada, mientras que los objetos estacionarios no producen este fenómeno. La frecuencia de cambio de la luz reflejada o la ausencia de este fenómeno, brindan una medida cuantitativa del fluido sanguíneo. La señal de flujo está representada por unidades arbitrarias de perfusión (PU).

Realizando una comparación con otras pruebas diagnósticas estándar, se ha demostrado que éstas requieren una respuesta subjetiva del paciente. Por lo tanto ningún otro método de análisis pulpar puede ser tan veraz como este. Los resultados indican que LDF puede diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de 1.0) entre dientes vitales y dientes que presentan necrosis de pulpa cameral.

Este método debería ser considerado como un medio de demostración del estado pulpar de los dientes anteriores traumatizados (70).

III. Fracturas combinadas, corono radiculares:

Diagnóstico: La mayor parte de estas lesiones ocurren luego de un impacto frontal, cuya fuerza excede la resistencia al corte de los tejidos dentarios, lo que producirá una fractura que sigue la dirección de los prismas del esmalte y luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina. Una fractura de este tipo que no se trata, da por resultado dolor a la masticación por movilidad del fragmento y otras no dan síntomas. El diagnóstico clínico es evidente cuando el fragmento coronario tiene y puede presentar ligera extrusión. El diagnóstico radiográfico es dificultoso en su extensión por lingual o palatino. Se pueden observar líneas de fracturas en la zona radicular afectada.

Tratamiento: Según la ubicación de la línea de fractura será el tratamiento a realizar.

• Eliminación del fragmento coronario y su posterior restauración: si la fractura se produce apenas debajo del margen gingival, se procederá a extraer el fragmento suelto y se regularizarán los bordes de la línea de fractura. El remanente coronario se cubre con un material que permita la cicatrización de la encía y luego se procede a la restauración con: composite, con corona o con el mismo trozo dentario. Es importante en este caso seguir controlando periódicamente y verificar la vitalidad pulpar.

• Eliminación del fragmento coronario, realización de gingivectomía y osteotomía, restauración posterior: cuando la fractura se produce más apicalmente es necesario transformar el margen subgingival en supragingival. Para ello se deberá realizar una gingivectomía y osteotomía. Generalmente está involucrada la pulpa, por lo tanto se hará una endodoncia y la posterior restauración con perno y corona.

• Eliminación del fragmento coronario y posterior extrusión o tracción ortodóncica de la raíz: en esta situación se retira el fragmento coronario y se realiza la endodoncia o se protege la pulpa si no estuviera cerrado el ápice. Se coloca un brackets por vestibular y se procede a realizar la tracción de la raíz para permitir ubicarla en una posición más supragingival. Posteriormente se hace perno y corona. Si se hubiera realizado la endodoncia se podrá utilizar el conducto colocando un alambre de tracción cementado dentro del mismo (69).

IV. Fracturas radiculares:

Diagnóstico: Las fracturas radiculares son lesiones pocos frecuentes pero representan una situación muy compleja para su tratamiento debido al deterioro de la pulpa, del ligamento periodontal, de la dentina y del cemento. Resultan generalmente, de un impacto horizontal. Las del tercio apical y medio toman un curso oblicuo siendo más apicales por vestibular que por palatino o lingual, mientras que las del tercio cervical son más horizontales. Para llegar a un correcto diagnóstico es necesario realizar varias radiografías, con diferentes angulaciones del haz central del rayo. Ante un impacto frontal el diente tiende a desplazarse hacia palatino en una dirección con una ligera extrusión. De esta forma la pulpa puede resultar estirada y se podrá seccionar o no según su propia elasticidad. La reparación depende principalmente de dos situaciones: "que la pulpa quede cortada o no" Y que las bacterias hayan invadido o no" la línea de fractura.

Si la pulpa queda intacta después del trauma, se forma un cayo dentinario entre los dos fragmentos después de algunas semanas, luego de lo cual en la periferia de la fractura cura por aposición de cemento, proceso que ocurre durante años. Si la pulpa se ha roto, la revascularización de la porción coronaria debe producirse antes de que cure la fractura.

Esto puede ocurrir por invasión de células derivadas de la pulpa apical o de las células provenientes del ligamento periodontal. Del origen de las células dependerá la curación de la fractura por unión de los tejidos duros o por interposición de tejido conectivo.

En caso de que las bacterias invadan la pulpa coronaria en este estadio avascular, la curación es imposible y el resultado será la acumulación de tejido de granulación entre los fragmentos de la fractura (12, 26).

Las fracturas radiculares se clasifican en:

• 1. Tercio cervical

• 2. Tercio medio

• 3. Tercio apical

Tratamiento: Se considera esencial que un fragmento desplazado sea reubicado óptimamente para facilitar la curación de la pulpa y el ligamento periodontal. También se hace necesario mantener durante cierto tiempo esta ubicación mediante una ferulización para lograr el cayo óseo, actualmente se aconseja realizarla durante 3 meses o más. El seguimiento es muy importante y deben realizarse pruebas de sensibilidad y exámenes radiográficos a las 3 y 6 semanas y a los 3 y 12 meses.

Radiográficamente, la reabsorción dentro del conducto radicular, originada en la línea de fractura, sería un estadio de curación y requiere control. En cambio, la reabsorción del hueso, nos indica necrosis pulpar y requiere de tratamiento endodóntico. La obliteración del conducto radicular de las porciones coronarias y apical indican una respuesta a la agresión pulpar y la consecuente curación por interposición de tejido conectivo entre los fragmentos.

1.-Tercio cervical: La fractura que se produce a nivel cervical nos obliga a realizar una endodoncia convencional y la reconstrucción posterior con un perno y corona.

2.-Tercio medio: Este tipo de fractura requiere la ubicación del trozo del elemento traumatizado en su posición. Luego se procede a fijarlo a los dientes vecinos mediante una férula confeccionada con composite y alambre durante 3 meses aproximadamente, dependiendo de los resultados de los controles periódicos, clínicos y radiográficos. Pero si durante los controles no hubiera signos de vitalidad pulpar se realiza la técnica de hidróxido de calcio puro hasta la zona de la fractura, estimulando la formación de tejido duro, reduciendo la luz de la pulpa en forma significativa. El mismo será renovado periódicamente (generalmente hasta el año), haciendo luego la endodoncia convencional hasta el cabo de fractura.

3.-Tercio apical: Ante esta situación si existe desplazamiento del cabo de fractura, se reubicará el mismo y se procede a ferulizar a los dientes vecinos. Se deberán realizar los controles clínicos y radiográficos al mes, 2 y 3 meses. Si las pruebas de sensibilidad son positivas y no hay signos de infección se retira la férula y se controla al año y a los 2 años. Si las pruebas resultan negativas y se observa una zona radiolúcida y un aumento de la separación entre los cabos de fractura, nos indican necrosis pulpar en el fragmento coronario. Por lo tanto se realizará la extirpación de la pulpa, hasta el cabo de fractura, se lava bien el conducto con hipoclorito de Na al 2% y se coloca Ca(HO)2, se condensa y se cierra la entrada con iónomero. El tratamiento con Ca(HO)2, se repite al mes y se siguen los controles radiográficos hasta lograr una barrera de tejido duro. Luego se realiza la endodoncia hasta el cabo fracturado, controlando periódicamente. De fracasar ésta técnica se puede realizar la apicectomía del tercio apical (69,71).

Existen cuatro respuestas a la fractura radicular:

1) Cicatrización con tejido calcificado: no hay lesión pulpar irreversible, se observa aposición de dentina dentro de la cavidad pulpar y la aposición de cemento fuera de la raíz.

2) Cicatrización con interposición de tejido conjuntivo: si los segmentos no pueden ser reposicionados apropiadamente, habrá interposición de coágulos sanguíneos en la zona de la fractura. El tejido de granulación invade y prolífera en coágulos sanguíneos, causando áreas de reabsorción radicular, evitando que ambas superficies se unan por formación de tejido duro, pero a su vez conectándolas con tejido fibroso. Radiográficamente se observan borde redondeados en la zona de la fractura y las fibras periodontales ocupan algunos de los espacios.

3) Cicatrización con interposición de hueso y tejido conjuntivo: si la fractura radicular ocurre en etapa temprana del desarrollo, especialmente durante la erupción, y si la herida es cicatrizada por interposición de tejido conjuntivo, solo la porción coronal del diente continuará la erupción. En consecuencia, el hueso invade el espacio entre los fragmentos dentarios. Esta es una cicatrización con interposición de hueso y tejido conjuntivo.

4) Interposición de tejido de granulación sin cicatrización: es el resultado de la necrosis pulpar. La ausencia de cicatrización es una condición patológica de tejido de granulación con abundantes vasos sanguíneos en el área de la fractura. A menos la causa sea removida, la condición procederá con pérdida ósea y reabsorción radicular. Por lo general se presenta inflamación, dolor a la percusión y una zona radiolúcida en el hueso en la zona de la fractura. El tratamiento endodóntico permitirá que haya una cicatrización gracias a la regeneración del ligamento periodontal. La cicatrización subsiguiente se realiza, por lo general, por interposición de tejido conjuntivo (16,43).

V. Concusión y subluxación:

Diagnóstico: En el caso de una concusión, el impacto puede dar como resultado hemorragia y edema en el ligamento periodontal, pero las fibras están intactas y el diente sigue firme en su alvéolo y no hay hemorragia del surco gingival. Clínicamente el diente está sensible a la percusión y masticación. Radiográficamente no hay signos. La inervación y la irrigación de la pulpa generalmente no se ven afectadas pero será necesario hacer controles.

En una subluxación se rompen algunas fibras del ligamento periodontal y el diente se afloja pero no se desplaza, hay hemorragia del surco gingival.

Tratamiento: En ambos tipos de lesiones se realiza un alivio de los contactos oclusales y se aconseja una dieta blanda durante dos semanas aproximadamente. No es necesario ferulizar, pero si fuera realizada para comodidad del paciente, ésta no deberá ser mayor a dos semanas. Se controlará clínicamente la sensibilidad, cambios de color y radiográficamente la aparición de calcificaciones y reabsorciones (situaciones raras).

VI. Luxación

Es la lesión del periodonto en que el diente se presenta con movilidad y además existe desplazamiento. Son de tres tipos:

1. Luxación intrusiva:

Diagnóstico: En este tipo de lesión se produce un máximo daño a la pulpa y a las estructuras de sostén, ya que el diente es impulsado dentro del alvéolo por un impacto de dirección axial. El daño resultante depende de la edad del paciente. En un adulto, el diagnóstico de la intrusión depende de la diferente altura incisal del diente afectado con respecto a los dientes vecinos. En la dentición mixta el diagnóstico es más difícil, pues la intrusión puede imitar a un diente en erupción. Pero ante la duda, la prueba de percusión, revelará si el diente está en erupción (sonido sordo) o si está trabado en el hueso (sonido metálico), y la radiografía confirmará el grado de desplazamiento apical del diente afectado.

Tratamiento: En incisivos permanentes instruidos, el tratamiento depende del estadio de desarrollo radicular. En el caso de formación radicular inmadura puede preverse la reerupción espontánea, aquí el hueso cervical se repara, y puede ocurrir la curación de la pulpa. Se deberán hacer controles periódicos. Si durante los mismos se observa una radiolucidez periapical o una reabsorción inflamatoria, se deberá extirpar la pulpa y rellenar el conducto con Ca (OH)2 para lograr el cierre apical, no debiendo pasar más de 14 días para su colocación. Luego se hace la endodoncia.

En caso de tener una formación radicular completa, se deberá realizar la extrusión ortodóncica. La misma se hace durante un período de 2-3 semanas, se rellena con Ca (OH)2 para prevenir las reabsorciones y luego se realiza el tratamiento endodóntico. También se puede realizar reubicación quirúrgica del elemento dentario afectado. Una vez ubicado el diente en su alveolo, se deben suturar los tejidos lacerados, y ferulizar (2 a 3 meses, si no existen problemas).Colocación de hidróxido de calcio y posterior tratamiento endodóntico.

Se ha observado que la reposición inmediata por medios quirúrgicos acelera las complicaciones tales como la reabsorción radicular externa y la pérdida de soporte óseo marginal.

Es necesario el seguimiento clínico y radiográfico durante varios años por las complicaciones que pueden ocurrir, por ejemplo, reabsorción radicular (8, 17,33).

2. Luxación extrusiva:

Diagnóstico: en éste tipo de lesión se combina el daño pulpar con el periodontal. El impacto fuerza al diente a salirse del alvéolo pero las fibras palatinas del ligamento periodontal impiden la avulsión total.

Clínicamente, el diente extruído resulta desplazado axialmente fuera del alvéolo y se haya extremadamente flojo, siendo mantenido en su sitio por unas pocas fibras gingivales por palatino. Radiográficamente es más útil una placa periapical por el método de la bisectriz que una oclusal.

La curación luego de la extrusión depende de la reubicación óptima. Si se logró ésta, la revascularización y curación pulpar ocurrirán como se describe para los reimplantes.

Si la reubicación no fue óptima, la revascularización será retardada tanto en la pulpa como en el ligamento periodontal. En un diente con ápice abierto puede esperarse que el desarrollo de la raíz se detenga por causa del daño irreversible que se provoca en la vaina epitelial radicular de Herwitz.

Tratamiento:

Si el paciente acude inmediatamente después del trauma consiste en la reubicación atraumática mediante una presión lenta y constante hacia apical y fijación con férula lábil durante una a tres semanas. Es posible que se produzca reabsorción externa inflamatoria, la que requiere tratamiento endodóntico inmediato con Ca (OH)2.

Si el paciente no acudió inmediatamente después del trauma y ha comenzado la reparación de los tejidos de sostén del diente, consolidándose en su nueva posición, no debe ser forzado. Se espera a que se coloque por sí solo o se utilizan movimientos ortodóncicos, se podrá adaptar el diente mediante desgastes, coronas fundas, u otro tipo de rehabilitación estética para lograr la armonía en el arco.

3. Luxación lateral

Diagnóstico: Es producida por un impacto horizontal que fuerza la corona hacia palatino y el ápice hacia vestibular lo que provoca concusión o fractura de las paredes óseas alveolares. Por lo tanto se crean zonas de ruptura y compresión en el ligamento periodontal, la pulpa y el hueso. Clínicamente la corona está desplazada horizontalmente y trabada firmemente en esa posición. A la percusión produce un sonido metálico agudo. Para la toma radiográfica es importante la angulación del haz central del rayo, por ello se aconseja una toma orientada más hacia oclusal o desplazada lateralmente para poder observar bien la lesión.

Tratamiento: Los elementos dentarios luxados deben ser reubicados, con la menor fuerza posible, liberando la traba apical en la tabla ósea vestibular. Esto puede lograrse con presión digital o quirúrgicamente con pinzas. La presión es más suave si se realiza manualmente, para lo cual el operador se coloca por detrás del paciente y puede palpar el ápice que se ha desplazado y con una presión constante liberarlo de su traba. Se coloca luego una férula lábil para mantenerlo en su posición durante unos 2 a 3 meses. Se requiere un periodo de ferulización mayor ya que una fractura del hueso alveolar es más complicada y requiere mayor periodo de tiempo para su cicatrización. La curación en estos casos depende enteramente de las lesiones pulpares y periodontales ocurridas. Por ello puede variar desde la regeneración o reparación pulpar y periodontal hasta la necrosis pulpar y reabsorción radicular externa (16, 52,71).

VII. Avulsión

Diagnóstico: La avulsión de dientes permanentes es común en la dentición joven, donde el periodonto es resiliente y la formación radicular está incompleta. La posibilidad de éxito depende fundamentalmente del período que permanece fuera de la boca y del manipuleo a que es sometido el elemento dentario. Por eso es necesario que permanezca el menor tiempo posible fuera del alvéolo, que su conservación sea en un medio fisiológico y la contaminación eliminada o controlada con antibióticos. La curación se realiza por revascularización del ligamento periodontal seccionado, empalme de las fibras de Sharpey rotas, formación de una nueva inserción gingival y finalmente revascularización e inervación de la pulpa.

En caso de deterioro físico o contaminación bacteriana de la pulpa o del ligamento periodontal, se producirán también problemas en la curación. Por ello si existe un daño menor en la capa más interna del ligamento periodontal, ese sitio será reabsorbido por macrófagos y osteoclastos, dando por resultado una excavación en la superficie radicular, aunque de poca profundidad que luego será reparada por cemento y fibras de Sharpey nuevas.

En caso de daño moderado a extendido de la capa más interna del ligamento periodontal, ocurrirán procesos curativos competitivos, por los cuales las células del ligamento periodontal adyacente podrán intentar invadir y curar el sitio de la lesión. De igual forma, las células del hueso alveolar enfrentado, intentarán también rellenar la región traumatizada por hueso nuevo. Después de dos semanas la invasión ósea puede causar una anquilosis cuyo destino depende de la extensión del daño del ligamento periodontal y de la existencia o no de algún movimiento funcional del diente afectado durante el periodo de curación (30).

Tratamiento: Las condiciones y la longitud del período de conservación son de la mayor importancia para un buen resultado. Los medios de conservación que permiten la curación periodontal y pulpar son: suero fisiológico, sangre, leche, saliva, donde pueden ser conservados durante varias horas y medios para cultivo tisular que pueden mantenerlo varios días o semanas.

Los procedimientos para limpiar la superficie radicular, influyen en la curación, por ello es necesario antes de la reimplantación un lavado de la superficie radicular con suero fisiológico para eliminar cuerpos extraños y bacterias. El lavado debe extenderse al alvéolo, el que debe ser irrigado con suero fisiológico para eliminar el coágulo.

Una vez lavados, alvéolo y superficie radicular, el diente puede ser reimplantado. Esto se efectúa con un mínimo de presión, teniendo cuidado de no dañar el ligamento periodontal y la pulpa. Si se encuentra resistencia, se coloca el diente en suero fisiológico y se inspecciona el alvéolo en busca de posibles fracturas. Luego de la reubicación se aplica una férula.

En los casos de dientes con ápice abierto, menos de dos horas de ocurrido el traumatismo y cuya conservación es adecuada, es importante lavar el diente, el alvéolo y realizar el implante confeccionando una férula lábil (2 a 3 semanas), medicando y controlando periódicamente. El primer control se realiza a los 15 días y se observa si hay revascularización haciendo las pruebas de sensibilidad. La misma es posible ya que el ápice está abierto y las condiciones del reimplante fueron óptimas. De no producirse la revascularización se hace la técnica de Ca (OH)2 para lograr el cierre apical, realizando recambios periódicos. Una vez producido el cierre apical se hace la endodoncia convencional.

Cicatrización de la herida en el reimplante: Cicatrización de la membrana periodontal (readherencia y nueva adherencia)

La cicatrización de la membrana periodontal después del reimplante, es mediante la readherencia, es la reorganización del tejido conjuntivo de la membrana periodontal adherida a la superficie radicular y tejido conjuntivo gingival y membrana periodontal del alvéolo en un período corto de tiempo (aproximadamente 2 semanas).

Por lo general, hacia la zona coronal del margen alveolar óseo, la readherencia del tejido conjuntivo gingival ocurre entre 2 a 7 días. En el alvéolo, la readherencia ocurre en 2 semanas. Si no existe una membrana periodontal saludable en el diente reimplantado, la readherencia normal no puede ocurrir.

En el reimplante de un diente con una membrana periodontal con pérdida parcial de la vitalidad, la cicatrización de la membrana requiere una nueva adherencia, que se desarrolla por la regeneración del tejido de la membrana periodontal mediante la deposición de cemento. Es más, la mayoría de la cicatrización periodontal depende de su readherencia y cicatrización de la membrana periodontal parcialmente perdida mediante una nueva adherencia.

El daño extenso de la membrana periodontal o necrosis de un diente reimplantado, de cualquier forma, trae como consecuencia la reabsorción radicular (61).

Traumatismos de los dientes temporales, sus particularidades.

Los niños pequeños con traumas son llevados a la consulta cuando presentan una ligera fractura en el borde del diente que lacera los tejidos blandos, por cambio de coloración, una fístula vestibular u otra complicación a consecuencia del trauma. En estos pacientes debemos realizar una radiografía para observar la relación del diente temporal lesionado con el folículo permanente y determinar su tratamiento.

Es muy importante la edad del paciente, en ocasiones demora aún el brote del diente permanente y tenemos que mantener el diente traumatizado en posición siempre que sea posible, ya que en las zonas de extracciones prematuras de dientes temporales se forma un tejido fibroso que impide o retarda el brote del permanente.

Cuando hay una rarefacción ósea que se relaciona con el folículo del diente permanente, significa que existen bacterias y toxinas en el tejido circundante al mismo, es preciso un tratamiento adecuado, para evitar afectaciones en el diente permanente.

Los dientes temporales no se ferulizan porque no deben aplicarse sobrecargas en dientes cuya fisiología normal es la reabsorción, ésta pudiera acelerarse (16).

1.4 Prevención y traumatismos dentarios.

Formas en que pueden presentarse los traumatismos dentarios:

1. Las lesiones de los dientes y la pulpa.

Estas lesiones abarcan desde el simple "estrellamiento" del esmalte sin pérdida de estructura dentaria, hasta la fractura de la raíz, pasando por fracturas parciales que afectan o no la pulpa. En estos casos, en especial cuando hay exposición pulpar, se recomienda el uso de analgésicos y además antibióticos para evitar las infecciones. Es recomendable, siempre que haya un traumatismo directo en uno o varios dientes la valoración por el odontopediatra (dentista especialista en niños)

2. Las lesiones de los tejidos periodontales.

En estas lesiones en que están involucrados los tejidos que rodean los dientes, y tenemos a la concusión que es una lesión de las estructuras de sostén sin movilidad ni desplazamiento anormal del diente, pero con reacción dolorosa a la percusión, la luxación intrusiva o sea el desplazamiento del diente hacia dentro del hueso alveolar, la luxación extrusiva que es el desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo, hasta la exarticulación o avulsión completa que es el desplazamiento del diente fuera de su alveolo. No olviden que en todos los casos de concusión, luxación intrusiva, y luxación extrusiva, el manejo del dolor será el tratamiento de elección y de urgencia además de llamar pero de inmediato al odontopediatra (45).

En caso de un traumatismo accidental el objetivo más importante siempre será mantener el diente dentro del alveolo. El desplazamiento completo, exarticulación o avulsión dentaría que es uno de los accidentes poco frecuentes; pero cuando esto sucede es imprescindible un tratamiento inmediato, de ser posible en el sitio mismo del accidente y de no ser así que sea dentro de los próximos 30 minutos ya que con ello la reimplantación de ese diente tiene un éxito de un 90%, pero si este procedimiento o tratamiento tarde de 30 a 90 minutos el éxito solo es del 43% y si se rebasan los 90 minutos el éxito tan solo será del 7% (42).

Por lo tanto, de la rapidez con que se actúe, ante los niños que acaban de sufrir un accidente o un traumatismo directo en la boca y en especial en los dientes, así será la curación exitosa de ese o esos dientes. En que circunstancias debe de ser reimplantado un diente desprendido: La avulsión es el desalojo total de un diente de su alveolo.

Para actuar como la máxima probabilidad de que la pieza dental sea viable, los dientes temporales o de leche y los secundarios o permanentes caídos deben de reinstalarse antes de 30 minutos. Un diente caído accidentalmente debe de tomarse o recogerse por la corona, nunca por la raíz, debe de lavarse cuidadosamente con agua sin cepillarse o frotarse o tallarse; y puede ser colocado nuevamente en el sitio del que se desprendió, de no ser posible esto, debe de ser transportado en un recipiente con agua fría o agua destilada, en leche o saliva, o bien por debajo de la lengua del niño traumatizado o golpeado, pero si por el llanto y el dolor en ese momento del niño esto no es posible, puede hacerse en la boca de uno de los padres, para reimplantarlo temporalmente hasta que puede recibir el tratamiento dental adecuado y definitivo (59).

Pero en caso de saltar solo un pedazo del diente, recójanlo y llévenselo al dentista de niños ya que podría utilizarlo para restaurar la pieza dañada. No olviden que pueden haber heridas sangrantes de los tejidos blandos, entre ellos labios, lengua, carrillos, encías; en ellos es muy importante el aseo o el lavado y comprobar que no hay ningún cuerpo extraño o algún pedazo de diente que haya quedado incrustado en alguno de los tejidos de la boca.

Tampoco debemos de pasar por alto o dejar para después de pensar en la necesidad de tomar radiografías sobre todo si sospechamos que se tenga agregado además de la herida, el sangrado, la incrustación o expulsión total del diente, una fractura que agravaría el pronóstico (73).

Debe de quedar por último bien claro para todos: pediatras, médicos generales o familiares, médicos de urgencias y padres de familia, que el tratamiento en los casos de trauma dental es de naturaleza inmediata, y debe de Ilamarse el especialista (odontopediatra) lo más rápido posible y sino es que antes.

Aquí se exponen algunas medidas que pueden tomar los padres de familia, muy importantes, para saber que hacer con el diente y con su hijo, cuando este ha sufrido algún accidente y que se ha caído uno o más dientes, tampoco se debe olvidar que el médico que brinde los primeros auxilios al niño debe de actuar con conocimiento y con prontitud, ya que esto repercutirá en el éxito del tratamiento que de deba de seguir (42).

Importancia de la prevención en la incidencia del trauma

Como señalan muchos investigadores en el campo de la salud bucal, las acciones preventivas son la mejor estrategia para afrontar los diversos problemas de salud, desde el espacio geográfico de una comunidad hasta los de una nación; y desde un orden individual hasta un orden poblacional.

Los datos acumulados por las estadísticas indican cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes países, no difieren significativamente en cuanto a la etiología de estos sucesos (74).

Al respecto, muchos autores han comentado: si difícil resulta efectuar estudios sobre el comportamiento epidemiológico o clínico de los traumatismos dentarios; más difícil aun resulta hablar de su prevención; sobre todo, si esta se encamina a actuar sobres los factores etiológicos dada su heterogeneidad y variedad. Sin embargo algunos estudios proponen medidas preventivas en lo referente a los juegos y deportes (75).

Andreasen, 1994 (34), plantea que en una intervención realizada en la localidad de Atlanta, se pudo constatar, que un colegio privado donde se llevaron a cabo actividades de promoción sobre traumas dentales, con relación a los cuidados y conductas a tener en cuenta para evitar que los niños de esta escuela sufrieran daños por traumas, y dirigidas tanto los padres de los alumnos de a escuela como por sus profesores. Se logró una disminución en el índice de incidencia de estas lesiones a un nueve por ciento en relación con la misma fecha del año anterior.

Gassner R, A Danqerous sport, 1999 (42), llevó a cabo una investigación en una escuela de deportes, y demostró la influencia positiva que tuvo, el trabajo de promoción llevado a cabo este autor en el centro deportivo. Las labores de promoción y motivación que tuvieron lugar, se dirigieron a todos los trabajadores del centro, especialmente a los profesores que estaban en contacto directo con los alumnos. Los resultaron arrojaron que en menos de dos años se había logrado disminuir en más de un siete por ciento la incidencia de los traumatismos dentarios en este centro escolar. Todavía pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos casos.

Actualmente se puede hallar numerosa bibliografía donde se dan recomendaciones precisas a los padres de niños y trabajadores de centros escolares y deportivos; pero el autor de esta investigación, piensa que aun es insuficiente la información y las medidas que se tienen en cuenta en las zonas más expuestas a ocurrir este tipo de traumas. Todavía pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos casos.

En un estudio realizado en Valenzuela, México en el año 2005 (76), cuyo objetivo principal del estudio fue evaluar el conocimiento que tiene la población de familiares o personas encargadas de los niños que llegan a consulta al Departamento de Odontopediatria de la División de Estudios de Postgrado e Investigación, FO, UNAM acerca de los traumatismos dentarios.

Se encuestó a un total de 100 personas encargadas de estos niños. El cuestionario proporcionado incluía preguntas de opción múltiple relacionadas al tema de traumatismos dentarios. Estas preguntas se organizaron en tres partes de acuerdo al tópico del tema:

• 1. Datos generales de filiación.

• 2. Experiencia e información previa sobre traumatismos dentarios.

• 3. Conducta a seguir en diferentes situaciones de accidentes dentarios.

Luego de que los encuestados contestaran las preguntas, se les repartió un folleto informativo sobre el tema. Posteriormente los datos fueron organizados y cuantificados para su análisis estadístico.

Los resultados mostraron porcentajes muy bajos de conocimiento sobre el tema: 87% de los encuestados nunca recibieron información alguna acerca de la conducta a seguir en estas emergencias; sólo el 19% contestaron correctamente lo que harían primero en una supuesta situación de traumatismo dentario; sólo la mitad de encuestados (49%) mostró interés en recuperar un diente avulsionado, y de ellos, sólo el 18% manejaría esta situación correctamente.

Con este estudio se pudo concluir que la población analizada no había recibido información de ningún tipo sobre qué hacer en caso de presentarse algún traumatismo dentario. Es por lo tanto importante implementar campañas informativas sobre el tema ya que no se puede descuidar este aspecto tan frecuente e importante de la profesión odontológica.

Como prevenir los traumatismos dentarios

En las guías prácticas clínicas nacionales de estomatología, se encuentran numerosas estadísticas, clasificaciones, connotaciones físico-biológicas o psicológicas, tratamientos y complicaciones de los traumatismos, y en todos los casos, se puede observar que el objetivo fundamental al encarar este problema de salud, radica en:

• La rehabilitación biológica y social del paciente, y no en la promoción de salud y prevención para evitar éstas lesiones. Algunos autores plantean, que el estudio sobre su etiología indica pocas probabilidades de introducir medidas profilácticas al ser la misma tan heterogénea y variada.

• La prevención y la protección bucal en los juegos y deportes exponen algunas medidas preventivas. Además, dada la importancia que tiene la conservación de los dientes, psicológica y funcionalmente; y observando las estadísticas que muestran la alta incidencia de traumas dentarios en los niños, que es además progresiva, proponemos algunas ideas para iniciar la promoción y la prevención, reflexionando además, que una vez producido el trauma podemos prevenir aún, la muerte del tejido pulpar o la pérdida total del diente.

• La promoción se realiza con el individuo o en la comunidad a través de campañas de educación para la salud, educación vial, normas de seguridad en los deportes o la recreación y la divulgación en los medios de comunicación u otras vías, de pautas tendientes a capacitar a todos aquellas personas que trabajan con niños o adolescentes y a los padres en general.

Si la labor de promoción y prevención que realizan los estomatólogos en la comunidad, la orientaron en este sentido y enseñaron a los pacientes a enfrentar éstas lesiones con la urgencia que requiere, se evitará la complicación de los tratamientos que toman más tiempo, y su costo es mayor.

La promoción y prevención estaría encaminada entonces a evitar las complicaciones una vez que la lesión está instalada, y en este aspecto es necesario conocer todo el desarrollo de la terapéutica endodóntica.

Indicaciones para los estomatólogos generales básicos o integrales

1).- Establecer una vinculación con los centros escolares, deportivos y de recreación de su comunidad, con el fin de sensibilizar al personal que labora con los niños a prevenir las lesiones por traumas, y a enfrentar las mismas oportunamente una vez ocurridas.

2).- Elaborar un plan educativo y de divulgación en la población con el objetivo de prevenir la complicación de los traumatismos que ocurren en la población infantil y adolescente de su comunidad.

3).- Ser un vigilante de las secuelas silenciosas que presentan los dientes o los tejidos, como los cambios de coloración, las líneas de infracturas, las fracturas de pequeñas porciones de esmalte, los cambios de posición de las coronas con respecto a los dientes contiguos y las fístulas, a las cuales a veces no se les presta la debida atención.

4).- Las investigaciones sobre este tema, deben encaminarse principalmente a tratar de determinar las necesidades de tratamiento de la población por esta causa y a mejorar los pronósticos de las lesiones que involucran el periodonto que son las que en su mayoría impiden conservar los dientes.

Indicaciones para padres, instructores de deportes y educadores en general

1).- El personal que se relaciona con niños, adolescentes y deportistas debe conocer que existen algunas personas "con riesgo" a sufrir traumatismos de los dientes:

• Las personas que practican deportes de contacto (boxeo, artes marciales) en los que está indicado el protector bucal individual confeccionado por el estomatólogo.

• Las personas con marcada protrusión maxilar y de los incisivos, en los que se recomienda corregir la anomalía.

• Las personas epilépticas por los ataques característicos de ésta patología, los cuales deben ser rápidamente auxiliados si se presentan los mismos.

2).- El personal que se relaciona con niños, adolescentes y deportistas debe conocer que al ocurrir un accidente que lesiona uno o varios dientes se debe:

a).- Si el diente se mantiene en su posición, con o sin pérdida de su estructura o parte de ella:

• Acudir inmediatamente al estomatólogo, el tiempo es vital, mientras más rápido se realizan los tratamientos de urgencia mayores son las probabilidades de éxito en el tratamiento definitivo de los dientes afectados, minimizándose el riesgo de que ocurran complicaciones.

• Si se recupera algún fragmento de diente se debe llevar a la consulta conservándolo en un medio que puede ser leche, saliva o suero fisiológico, aunque los fragmentos no siempre pueden recolocarse.

b) Si el diente está desplazado de su lugar parcialmente hacia afuera, hacia los lados, o hacia atrás debe:

• Tratar de llevar a su posición original, inmediatamente y que el niño muerda una gasa o un algodón con ese diente.

• Se debe conducir al paciente de inmediato a la consulta del estomatólogo.

c) Si el diente se desplazó hacia adentro.

• No tocarlo

• Se debe conducir al paciente de inmediato al estomatólogo

d).-Si el diente está desplazado de su lugar totalmente o sea fuera de la boca debe:

• Buscar el diente.

• Tomarlo por la corona, no tocar la raíz.

• Tratar de llevarlo a su posición original, inmediatamente y que el niño muerda una gasa o un algodón con ese diente

• Se debe conducir al paciente de inmediato a la consulta del estomatólogo (cada minuto es vital).

• En caso de no realizar esta maniobra inmediatamente, es decir si transcurre algún tiempo con el diente fuera de su posición en la boca, o si éste se encuentra SUCIO, debe introducirse el mismo para su conservación y limpieza, en leche, saliva o suero fisiológico hasta llegar a la consulta (12).

CAPÍTULO II.

Diseño metodológico del estudio

2.1. Bioética Médica

En esta investigación se tuvo en cuenta las consideraciones éticas pertinentes:

Se realizó conforme a los principios éticos para la investigación médica establecidos en la Declaración de Helsinki.

En la fase de organización de la investigación se realizó una reunión con la dirección del centro, así como con el Consejo Científico de la unidad para dar a conocer los objetivos de la investigación

A todos los padres y pacientes se les pidió su consentimiento de voluntariedad para participar en la investigación, previa información sobre los objetivos de la misma, explicándole que no constituye riesgo ni daño alguno para su salud. (Anexo I).

2.2. Características generales de la investigación

Se realizó un estudio transversal descriptivo-prospectivo con el objetivo de describir el comportamiento clínico y epidemiológico de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes del municipio Manzanillo, provincia Granma, que acudieron a la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley", en el período comprendido desde septiembre del 2009 hasta septiembre del 2010.

El universo estuvo constituido por el total de niños y adolescentes de 0 a 16 años de edad que asistieron a este servicio en el periodo de la investigación, que por cumplir con los criterios de inclusión para el estudio a la vez fueron seleccionados para conformar la muestra de la investigación respectivamente, la cual estuvo integrada por 46 pacientes.

Criterio Diagnóstico.

• Se procedió a examinar a las pacientes para diagnosticar los que presentaban traumatismos dentarios o no.

Criterios de Inclusión.

• Pacientes con edades comprendidas de 0 a 16 años de edad.

• Pacientes que acudieron a la clínica con traumatismos dentarios en el período de la investigación.

• Obtención del consentimiento informado.

Criterio de Exclusión.

• No obtención del consentimiento informado.

• Pacientes con trastornos mentales.

Criterio de Salida

• Negativa por parte de las pacientes de continuar participando en la investigación por causas no asociadas al estudio.

Criterio de Evaluación

• Se aplicó la encuesta (Anexo II) por la autora a todas las pacientes que formaron parte de la investigación.

Los pacientes se examinaron en la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley", previa identificación se le explicó el objetivo de la encuesta y además se realizó el interrogatorio, el examen físico facial y bucal, y examen radiográfico a todos los dientes incluidos en la zona traumatizada Utilizando el método de observación directa en condiciones de luz artificial y auxiliada en el set de clasificación. (Espejo, explorador y pinza para algodón).

Las variables a tener en cuenta permitieron el cumplimiento de los objetivos propuestos.

Operacionalización de las variables

Se identificaron las siguientes variables:

Edad: Se recogió la edad según años cumplidos y se agruparon los pacientes por grupos de edades equitativamente.

0- 4

5- 8

9- 12

13- 16

Sexo: Se recogió en sus dos categorías biológicas:

• Femenino

• Masculino

Dentición: Se dividió en temporal o permanente, según el diente afectado

Dientes temporales: es el primer juego de dientes que aparece durante la ontogenia de humanos. Se desarrollan durante el periodo embrionario y se hacen visibles en la boca durante la infancia.

Dientes permanentes: son los dientes que se forman después de la dentición decidua mucho más fuertes y grandes que estos y que conformarán el sistema dental durante toda la vida (69).

Número de dientes afectados: Se evaluó el número de dientes afectados en cada paciente

Grupo de dientes: Se consideraron los siguientes:

• Incisivos centrales superiores

• Incisivos laterales superiores

• Caninos superiores

• Incisivos centrales inferiores

• Incisivos laterales inferiores

• Caninos inferiores

Tipos de traumatismo: Se utilizó la clasificación de traumatismos dentarios propuesta por Ingeborg Jacobsen.

lnfractura o infracción del esmalte: Línea de fractura que no llega al limite amelo-dentinario se detiene en este sin ocasionar perdida de tejido dentinario.

Fractura no complicada de la corona: Es la fractura que involucra al esmalte solamente o al esmalte y la dentina.

Fractura complicada de la corona: Es la fractura coronaria que presenta exposición pulpar.

Fractura de corona y raíz: Es la fractura que involucra a la vez la corona y la raíz y que puede o no presentar exposición pulpar.

Fractura radicular: es la fractura de la raíz en cualquier dirección o lugar, puede o no haber desplazamiento del fragmento coronario.

Concusión: Es la lesión del ligamento periodontal en la cual el diente se presenta sin movilidad y sin desplazamiento.

Subluxación: Es la lesión del ligamento periodontal en la cual el diente se presenta con movilidad, pero sin desplazamiento

Luxaciones: Es la lesión del periodonto en la que el diente se presenta con movilidad y además existe desplazamiento. Pueden ser: intrusivas, extrusivas y laterales.

Exarticulación o Avulsión: Comprende todos aquellos casos en los cuales el diente ha sido desplazado totalmente de su alveolo.

Etiología: Causas que pueden ocasionar el trauma dentario.

Se incluyen:

• Caídas

• Juegos.

• Riñas.

• Práctica de deportes.

• Colisiones

• Accidentes de tránsito.

2.3. Técnicas y Procedimientos.

Recolección de la información

Para la realización de este trabajo se llevó a cabo una revisión bibliográfica amplia con un óptimo nivel de validez científica sobre el tema en cuestión, en las diferentes unidades: (Centro de Investigación, Biblioteca, Búsqueda en Infomed y Google, etc.).

Para la recogida de la información se diseñó una planilla encuesta (Anexo II). La que fue llenada en la consulta por la maestrante (autora de la investigación) quien se encargó de realizar una adecuada entrevista a los pacientes traumatizados y a los padres que acudieron a la consulta con el niño afectado, así como un minucioso examen bucal. De esta forma facilita la investigación y cumplir con los objetivos propuestos.

Procesamiento de la información

La información obtenida se registró en base de datos confeccionados al efecto lo cual facilitó su procesamiento el que se realizó utilizando una microcomputadora personal Pentium IV con Sistema Operativo Windows XP del cual se utilizó el paquete de programas Microsoft Office 2007 para confeccionar el informe final.

La presentación de los resultados se hizo mediante el empleo de tablas estadísticas utilizando números absolutos y porcentuales

Se realizó el análisis y discusión de los resultados a través de comparaciones con los otros autores, se emitieron conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO III

Análisis y discusión de los resultados

Teniendo en cuenta que la prevalencia de los traumatismos dentarios tiene tendencia a aumentar progresivamente en los últimos años, sobre todo, como consecuencia de los cambios introducidos en la vida moderna y sabiendo que muchos de los pacientes que sufren algún tipo de trauma dental no acude a la consulta de odontología, tratamos por medio de la presente investigación llevar al conocimiento de todo el personal de Estomatología como se comportan los traumatismos dentarios en los niños y adolescentes en la Clínica Estomatológica del Hospital Celia Sánchez Manduley en el periodo de estudio.

Los resultados de la tabla # 1 muestran el comportamiento de las lesiones traumáticas según edad y sexo encontrados, la edad más representativa fue de 9 – 12 años con 20 niños para el 43,5 %.

Considerando que el predominio de los traumatismos dentarios esta relacionado con el comportamiento de los niños. Se conoce que en los primeros años de vida son poco frecuentes, pero al aumentar la actividad física y los niños comienzan a caminar, correr y llega la edad escolar son comunes los accidentes, pues aumenta el contacto permanente con factores de riesgo que son difíciles de eliminar.

Los niños en edad escolar son muy activos y tienen necesidad de realizar actividades físicas agotadoras, fuertes y tener la aprobación por parte de sus compañeros al igual que comportamientos osados y aventureros. Estas podrían ser las causas de que a esta edad se produzca mayor número de traumas dentales.

Este resultado coincide con estudios similares realizados por Rivero (77) y López Gil (78) donde se destaca el grupo de 9 a 11 años como los más afectados por traumatismos dentarios, Borssén (79) en Italia obtuvo el 43,1 %, Carrascos(59), en Francia en sus estudios 42,0 %, García Ballesta (80), en España en estudios realizados obtuvo el 44,5 % y Petti (81), 5 USA el 42,1 %.

Veleiro (15) encontró en sus estudios que los picos de máxima frecuencia de traumatismos en la dentición permanente, en niños escolarizados se encuentran entre 9 y 10 años.

Hay muchos países que muestran índices diferentes a los obtenidos en este trabajo, se piensa que tenga que ver con los rangos de edades de las muestras usadas en cada caso en particular. Ej. Gallego Rodríguez (72) en La Habana y Sarah Negreira (82) en Venezuela 2007, los mayores porcientos los encontraron en los niños de12-14 años.

En cuanto al sexo, el más afectado es el masculino con 32 niños con 69,6%, esto puede deberse a que los varones son mucho más activos y atrevidos que las niñas y los juegos y deportes que practican son más violentos.

Coincidiendo con estos resultados se encontraron estudios realizados en Madrid, España 60,3 %(80), San José de las Lajas 58,9 % (72) La Habana, Cuba y en muchos otros países que mencionan la incidencia del sexo masculino en los traumatismos dentarios pero sin precisar porcientos.

No hay indicios de resultados discrepantes en relación a que es el sexo masculino es el más afectado.

En el análisis de la distribución de pacientes según números de dientes afectados (tabla # 2) se encontró que 39 pacientes presentaron un solo diente afectado para el 84,8%, con 2 dientes afectados 7 pacientes para el 15,2%, no se observó ningún paciente con 3, 4 y más dientes afectados, mostrando que casi todos los pacientes que sufren trauma dental, perciben los mismos en un solo diente.

Lo que al parecer se relaciona con el gesto defensivo que realiza el individuo cuando sufre una caída u otro tipo de trauma, girando la cara hacia un lado, y como los incisivos centrales superiores son los dientes más prominentes se dañan con mayor facilidad, sobre todo, el que se encuentra del lado opuesto hacia donde se giró la cabeza.

Resultados similares fueron presentados en "Anales Españoles de Pediatría" 2000, donde los niños estudiados presentaron un solo diente afectado constituyendo el 88,6 %(60).

Hubo similitud con estudios realizados por García Ballesta. España 2003, 86,2%(72) y en San José de las Lajas, La Habana 2005, 87,3 %(72).

En los 46 pacientes lesionados se reportaron 53 traumatismos dentarios. Los resultados de la tabla # 3 muestra a los incisivos centrales superiores como los dientes que más sufren las consecuencias de los traumas dentales, siendo la más afectada la dentición permanente con 29 dientes (76,3%), seguido de la temporal con 10 dientes (76,9%).

Al parecer, por la ubicación que presentan estos dientes en la cavidad bucal, en la parte anterior de la cara y ser los incisivos centrales superiores más prominentes que los inferiores, es que son más vulnerables a la acción de los traumatismos dentales, además se encuentran: la maloclusión de clase II división I, resalte aumentado y la cobertura labial inadecuada de los incisivos superiores (83). Además Veleiro (15) precisa el resalte cuando excede de 4mm y agrega la respiración bucal.

En relación al daño en este grupo dentario, es el que mayor impacto psicológico ocasiona en padres y niños, particularmente si incluye la perdida extensa de la estructura dental.

A continuación se relacionan una serie de estudios que concuerdan con los datos anteriores: Ciudad de La Habana 2005, 78.2 %(78), Texas 2001, 79,7%(67), Brasil 2001, 80,1 % (62).

En el presente trabajo y en la totalidad de los análisis epidemiológicos revisados, el diente más afectado fue el incisivo central superior y hay autores que presentan resultados hasta del 100 %.

Al analizar los tipos de traumatismos dentarios (tabla # 4) se puede apreciar que la fractura no complicada de la corona fue la más representativa con 21 dientes afectados, para el 39,6%, seguido de la subluxación con 9 dientes para el 17 %. Según dentición, la fractura no complicada de la corona en la dentición permanente fue la lesión predominante con 18 para el 47.4%, mientras que en la dentición temporal se encontró la luxación como la más frecuente con 8 para el 53,3%.

Al comparar estos resultados con el estudio de Martínez (84) se observó que no coinciden en las lesiones frecuentes, pues en su muestra predominó la infracción del esmalte seguida de la concusión. Yuritza Henández (84) obtuvo predominio de la concusión con 47%.

Levi (85) y García-Ballesta (80) coinciden con los resultados obtenidos de los tipos de lesiones más frecuentes según dentición.

Los estudios realizados por diferentes autores (9,10,13), coinciden que en dentición primaria la consecuencia más frecuente del traumatismo está representada por el desplazamiento del diente. Estos fenómenos ocurren porque el hueso alveolar del niño posee espacio medular grande y es relativamente flexible, cediendo ante los golpes contra los dientes primarios y permitiendo que se muevan en vez de sostenerlos con firmeza, causándose así la fractura.

Por su parte Gallego (72) plantea que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario, esto se debe a que el diente absorbe la fuerza del golpe y se fractura, estando involucrados el esmalte, la dentina y la pulpa según la intensidad y la forma del trauma.

La frecuencia de fracturas no complicadas de la corona encontrada y lo anteriormente expuesto indica la necesidad de que el estomatólogo general, tanto el básico como el integral, sean capaces de encarar este problema de salud para evitar complicaciones futuras y en el peor de los casos la pérdida del diente.

La etiología de los traumatismos es muy heterogénea y variada. Se puede apreciar que las caídas son las principales causas de los traumatismos (tabla # 5) con 28 para el 60.9% del total de niños afectados, le siguen los juegos con 9 para el 19,6%.

Al comparar estos resultados con otros estudios realizados existieron similitud con Cunhan (86), en Brasil 2001, 58,3%, Rivero (77), en Texas 2001, 75,7 %(67), London 2001, 74,3%(21) y Francia, 76,7 %(59) así como en muchos otros estudios, donde se muestra a las caídas como la primera causa de los traumatismos dentarios pero con porcentajes diferentes a los mostrados en la presente investigación.

Conclusiones

• 1. Los pacientes de sexo masculino sufren más lesiones que el sexo femenino, y las edades más afectadas oscilan entre los 9 y 12 años de edad.

• 2. Las lesiones mayormente involucraron un solo diente.

• 3. Los incisivos centrales superiores permanentes y temporales son los dientes más traumatizados.

• 4. En la dentición temporal el diagnóstico más frecuente es la luxación, y en dentición permanente la fractura no complicada de la corona.

• 5. Las caídas resultaron ser la causa más frecuente en los traumatismos.

Recomendaciones

• Realizar estudios similares y a partir de sus resultados reforzar la labor educativa en la atención primaria para incrementar el conocimiento en los niños, padres y educadores sobre como prevenir los traumatismos dentarios y una vez que ocurran, asumir una actitud correcta.

• Promover la implantación de protocolos de tratamientos de los traumatismos dentarios en los servicios de urgencia.

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