Comportamiento de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes

"Nunca desistas de un sueño. Sólo trata de ver las señales que te lleven a él "

Paulo Coelho.

Resumen

Se realizó un estudio transversal descriptivo-prospectivo con la finalidad de describir el comportamiento clínico y epidemiológico de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes del municipio Manzanillo, provincia Granma, que acudieron a la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley" en el período comprendido desde septiembre del 2009 hasta septiembre del 2010. El universo estuvo constituido por el total de pacientes de 0 a 16 años que asistieron a este servicio en el período de la investigación, que por cumplir con los criterios de inclusión a la vez fueron seleccionados para conformar la muestra de la investigación, la cual estuvo integrada por 46 pacientes. Previamente se obtuvo el consentimiento informado de niños y padres. La información fue recogida mediante encuestas que se le realizaron a los pacientes a través de un cuestionario confeccionado al efecto, incluyendo las variables: edad, sexo, dentición, dientes afectados, etiologías y tipos de traumatismos. Los pacientes de sexo masculino sufren más lesiones que el sexo femenino, y las edades más afectadas oscilan entre los 9 y 12 años de edad, en la mayor parte de los casos solo un diente se vio involucrado, la dentición permanente fue la más afectada, los incisivos centrales superiores permanentes y temporales son los dientes más traumatizados, en la dentición temporal el diagnóstico más frecuente es la luxación, y en dentición permanente la fractura no complicada de la corona, las caídas resultaron ser la causa más frecuente en los traumatismos.

Introducción

Los traumatismos bucodentales son lesiones que se producen en los dientes, hueso y demás tejidos de sostén, como consecuencia de un impacto físico contra los mismos; la conservación de los tejidos dentarios constituye el objetivo primordial en este caso. Una seria amenaza a este objetivo significa la frecuencia cada vez mayor de niños, adolescentes afectados que llega a constituir un problema estomatológico común que siempre debe ser considerado como una situación de urgencia a diagnosticar y tratar de forma rápida y certera por el Estomatólogo General Integral.

Los peligrosos efectos de estos traumatismos a menudo terminan en la perdida de los tejidos dentarios, causando problemas de estética y de función en los pacientes. (1)

El menor de 19 años constituye un grupo de riesgo, susceptible de requerir atención de urgencia en cualquier momento, lo que lo transforma en un grupo priorizado dentro del Sistema Nacional de Salud (2). El traumatismo de los dientes es quizás uno de los accidentes más dramáticos que le suceden a un individuo y su frecuencia en la clínica odontológica es cada día mayor.

En Odontopediatría es aún más evidente, puesto que la incidencia de lesiones dentarias precisamente es mayor en la niñez y en la adolescencia. Un diagnóstico correcto y una adecuada actitud terapéutica puede resolver definitivamente un caso o agravarlo, no sólo desde el punto de vista de la viabilidad del diente en la cavidad bucal, sino también por la importante repercusión psicológica que la sonrisa tiene en el individuo (3,4).

En los niños y adolescentes, una lesión dental y tejido de soporte, constituye después de la caries dental, la segunda razón que motiva las visitas de urgencia al consultorio odontológico (5). Los reportes estadísticos indican que uno de cada dos niños en edad preescolar presentan traumatismos en los dientes y en los escolares uno de cada seis (2), iniciándose las lesiones en los dientes primarios entre el año y medio y los dos años y medio de edad, tan pronto los niños comienzan a caminar, pues a menudo caen hacia delante lesionándose el tejido dental y otras estructuras que rodean el diente.

Una lesión traumática que ocasione desfiguración en los dientes superiores de un niño puede tener efectos psicológicos importantes tanto en éste como en los padres y generalmente, viene acompañada de temor y ansiedad.

Las lesiones traumáticas de los dientes se presentan de forma más o menos habitual en todas las poblaciones y en todas las épocas, afectando a un 20-25 % de la población actual (1).Sin embargo los traumatismos dentales son escasamente estudiados (6).

Se entiende como trauma un golpe o impresión que viene del exterior y que deja alguna lesión corporal o síquica y el traumatismo es un término general que comprende todas las lesiones, tanto internas como externas, provocadas por una violencia exterior, física o síquica (7).

La prevalencia de los traumatismos dentarios varía según el tipo de estudio realizado, los países donde se realizó esta investigación y hasta en las diferentes regiones de un mismo país (8).

Hoy día, múltiples estudios epidemiológicos indican que los traumatismos dentarios son problemas que están aumentando progresivamente en los últimos años, sobre todo, como consecuencia de los cambios introducidos en la vida moderna (9,10).

Hasta 1994(11) ha sido posible constatar que la prevalencia de los traumatismos dentales era alta. Bajo la hipótesis de que en una sociedad tan cambiante como la actual, donde los patrones de vida y actitudes sociales en niños y adolescentes han sufrido un cambio radical, se piensa que la prevalencia tendería a subir y los efectos etiológicos a modificarse.

Se desconoce el número exacto de pacientes que sufren traumas en los dientes sin embargo la frecuencia a juzgar por el número de lesiones que se observan debe ser elevada. Existen en la literatura numerosos estudios sobre traumatismos de los dientes, tanto de los temporales como de los permanentes (12).

Los estudios realizados por diferentes autores (9,10,13) coinciden que en dentición primaria la consecuencia más frecuente del traumatismo está representada por el desplazamiento del diente y avulsión del mismo. Estos fenómenos ocurren porque el hueso alveolar del niño posee espacio medular grande y es relativamente flexible, cediendo ante los golpes contra los dientes primarios y permitiendo que se muevan en vez de sostenerlos con firmeza, causándose así la fractura.

Otros autores, sostienen que entre los 8 meses y 2 años, lo más común es avulsión, entre los 2 y 5 años fractura con desplazamiento y de los 5 a 10 años, la fractura dentaria.

Además de la posible afectación de los gérmenes dentarios, el traumatismo dental va a tener un efecto directo sobre las estructuras dentarias y peri dentarias, con afectación de tejidos blandos (mucosa, encías…), tejido de sostén del diente (periodonto), hueso alveolar y tejido dental propiamente dichos (esmalte, dentina y cemento) en sus diferentes niveles anatómicos (corona y raíz).

Las estadísticas revelan que los traumatismos de los dientes se presentan con mayor frecuencia en la infancia y adolescencia, y constituyen una de las experiencias más desagradables para el niño y sus padres (14).

Aproximadamente, entre 20 y 30 % de los niños y adolescentes antes de cumplir 16 años, han padecido un traumatismo dentario. Estas lesiones comprenden la no visible concusión y las fracturas radiculares, fracturas de la corona, dislocación y la completa avulsión del diente.

Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente (15). Una gran parte de las lesiones en los dientes temporales acontecen entre el primer y el segundo año de vida, la etapa preescolar. Cuando el niño comienza a andar, a veces, cae hacia delante, tropezando sobre sus manos y rodillas. La falta de coordinación les impide protegerse de los golpes contra muebles y objetos. Entre los tres y cuatro años la causa más frecuente se produce jugando en la casa, círculos infantiles o en los parques, y el choque entre niños.

Cuando el niño llega a la edad escolar son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por caídas y lo más común es que ocurran fracturas de la corona del diente (16).

Se ha demostrado por la mayoría de los investigadores; que los varones, sufren al menos dos veces más lesiones en la dentición permanente que las hembras (17).

En la mayoría de los pacientes solo se afecta uno o dos dientes, que con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores para ambas denticiones (16). En cuanto a la edad la incidencia máxima de lesiones se observa entre las edades de 2 a 4 años y de 8 a 10 años (18).

Las lesiones más comunes de la cavidad bucal durante la dentición temporal, son las luxaciones. Las fracturas de las coronas que afectan el esmalte y la dentina, en la dentición permanente. También, avulsiones dentarias, que afectan mayormente la dentición permanente y en menor cuantía la temporal (19).

Al revisar la literatura encontró que las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes cuando ocurre un traumatismo dentario (20), esto se debe a que el diente absorbe la fuerza del golpe y se fractura, estando involucrados el esmalte, la dentina y la pulpa, según la intensidad y la forma del trauma (21,22).

La mayoría de los dientes que han padecido un traumatismo dentario pueden ser mantenidos en forma permanente cuando el conocimiento de la apropiada conducta a seguir posteriormente a un traumatismo dentario, se ha enseñado a la población en general. Para obtener buenos resultados terapéuticos se necesita un enfoque multidisciplinario, con la participación de todas las especialidades de la odontología (23).

Estudios realizados en Japón demostraron que el período de tiempo desde que se produce el trauma hasta que estos dientes son tratados es muy importante para el éxito del tratamiento. Gonda y otros (24) realizaron una investigación en 27 pacientes con dientes avulsionados y atendidos de forma correcta en las primeras 5 horas, en los cuales lograron el éxito en 19 dientes, de éstos 5 sufrieron reabsorciones radiculares.

En los casos que sufren avulsiones y sus dientes son reimplantados con el ápice abierto, se produce reinervación, según Shendel (25) de la Universidad de Alemania. Dehen y otros (26) demostraron que cuando se realiza un correcto tratamiento, el paciente se mantiene asintomático; sugiere siempre en las luxaciones utilizar férulas de fijación, y le da importancia a la recuperación de las fibras periodontales. En algunos casos se utilizaron férulas por 15 días logrando la total recuperación periodontal.

Según Crona Larsson (27) estas lesiones en las que se produce luxación de los dientes pueden producir reabsorciones radiculares y obliteración del canal con pérdida de la vitalidad pulpar (24,28).

Todos los dientes traumatizados deben ser restaurados inmediatamente para proteger el complejo dentino-pulpar; este tratamiento con Bonded, Composite y relleno de la corona fracturada es lo recomendado por Diangells (29). Si no se realiza este tratamiento, posteriormente puede producirse muerte pulpar, por encontrase canalículos dentinarios expuestos al medio bucal.

Es importante una terapéutica rápida y preventiva de lesiones graves, y Andreasen (1), plantea que hasta por una infractura hay que alarmarse, controlar y evolucionar al paciente hasta ocho semanas, acompañado de un minucioso examen clínico y radiográfico. Si la fractura de corona no es complicada, lo más importante es alisar los bordes y proteger el complejo dentino-pulpar. Cuando la fractura sea complicada de corona, se debe valorar el recubrimiento pulpar directo o pulpectomía en dependencia de si el diente es maduro o inmaduro.

En las fracturas radiculares es importante valorar la vitalidad pulpar, ya que los distintos procesos evolutivos en la consolidación de una fractura (organización del coágulo, diferenciación celular, calcificación, etcétera) se ven favorecidas por el doble aporte vascular proveniente tanto del tejido pulpar como del ligamento periodontal (30). Además, se debe conocer en qué tercio se produjo la fractura y siempre acompañar el tratamiento con férulas por 2 meses.

Las víctimas de las avulsiones que no tengan debidamente preservados los dientes o hayan acudido a un odontólogo calificado para su reimplante tendrán que pagar honorarios profesionales odontológicos sumamente costosos para su rehabilitación posterior, con el desarrollo de otros problemas dentales, estéticos y psicológicos (31).

Estos traumas que ocurren en edades tempranas dejan ver sus manifestaciones cuando el paciente es un adolescente preocupado por su estética, y en ocasiones es demasiado tarde para una solución del problema.

Sin lugar a dudas, las premisas fundamentales para el éxito en estos casos son la atención inmediata, el diagnóstico preciso y la terapéutica indicada, ya sea en los servicios primarios de salud cuando sea factible su tratamiento o en un servicio especializado cuando las lesiones sean complicadas (30).

Las edades en que se observan estas lesiones con mayor frecuencia son entre los 7 y l0 años, cuando los incisivos permanentes están en período de erupción. La mayoría de las veces se presenta la exarticulación de un solo diente, pero en ocasiones se encuentran exarticulaciones múltiples (32, 33).

Podemos asegurar que el reimplante es solamente una solución temporal por la frecuencia con que se producen las complicaciones, siendo la que más se observa la reabsorción radicular inflamatoria externa, el diente reimplantado puede mantenerse varios años en la boca del paciente, solucionando el problema estético, funcional, psicológico y de mantenimiento del espacio. El tratamiento implica un hecho de emergencia, la demora en el reimplante y un inadecuado almacenaje, juegan roles importantes en el futuro de la pieza dentaria avulsionada. Un diente reimplantado dentro de los 30 minutos tiene un porcentaje de 85% de éxito en su curación (34).

En la bibliografía consultada diversos autores de nuestro país muestran presentaciones de casos, basados en sus experiencias clínicas, obteniendo resultados satisfactorios. Entre estos podemos mencionar los tratamientos de dientes avulsionados, realizando el reimplante después la endodoncia in Vitro, y en otro caso después de 48 horas, realizando la endodoncia a los 7 días, el relleno del conducto con hidróxido de calcio y aplicaciones de láser terapia (35,36,37).

Para la fractura radicular del tercio medio se aplica una técnica quirúrgica para extraer el fragmento apical, utilizando coagulo rico en factor de crecimiento (obtenido de pequeñas porciones de sangre de la propia paciente) como relleno del área de defecto óseo obteniendo buenos resultados (38).

Además se puede mencionar el uso de Biomateriales en los traumas bucodentarios y la aplicación de Láser terapia con resultados muy alentadores (39,40,41).

Hacer prevención, es la labor principal y más importante. Pero si ya nos encontramos ante el hecho consumado de un traumatismo de los dientes, por leve que pueda parecer la lesión, se impone acudir de inmediato al estomatólogo; para recibir la debida valoración y el tratamiento adecuado. No debemos olvidar que un dejar para después, pudiera convertirse en un hecho fatal para la vida del diente (42).

Es de vital importancia reconocer el estado general de niño, observar si perdió el conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo (43).

En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos, tejidos duros y luego los tejidos de soporte (tablas óseas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente se amerita la sutura.

Durante el traumatismo, los tejidos duros y el hueso pueden quebrarse. Los vasos sanguíneos que nutren al diente pueden desgarrarse o romperse. Las fibras periodontales pueden desgarrarse. Las células del periodonto pueden necrozarse (44,45).

Posteriormente a la pérdida del diente, el hueso de soporte pierde su función y por lo tanto se reabsorberá tanto en largo como en ancho. También la encía se retraerá. Los dientes vecinos comienzan a inclinarse y a rotar. Los dientes antagonistas comienzan a extruirse y a colocarse en el espacio del diente perdido. La estética y la fonación se ven comprometidas y pueden presentarse problemas psicológicos (42).

Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. Se recomienda atraer la atención de padres, representantes, educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos eventos desafortunados se debe recurrir al odontólogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la estética (43).

El tratamiento implica una emergencia porque el grado de lesión de los tejidos dentarios y el tiempo transcurrido, entre otros, son aspectos fundamentales que pueden determinar el pronóstico de estas lesiones. El éxito exige una respuesta amplia, ya que los traumatismos la mayoría de las veces son prevenibles, pero siempre impredecibles en su magnitud, localización y circunstancias eventuales que los pueden acompañar

La promoción se debe realizar con el individuo o en la comunidad, mediante campañas de educación para la salud; educación vial; normas de seguridad en los deportes o la recreación y la divulgación en los medios de comunicación u otras vías, de pautas tendientes a capacitar a todas aquellas personas que trabajan con niños o adolescentes y a los padres en general (16).

Durante la revisión de estudios relacionados con este tema, se observó, que existen pocos trabajos de investigación publicados, que tratan el comportamiento de los traumatismos dentarios, a pesar del conocimiento general de la tendencia actual de este tipo de lesión a ir en aumento.

Siendo la traumatología dental una ciencia no muy difundida hasta el presente, se hace necesario promover su estudio. Dado el comportamiento diverso que tienen los traumatismos dentarios, se considera que antes de hacer promoción y prevención es necesario conocer como se comporta el fenómeno en un lugar determinado, para así, lograr que las acciones sean más efectivas, es por ello, que se decidió emprender la presente investigación.

Se plantea como problema científico lo siguiente:

¿Cómo es el comportamiento epidemiológico y clínico de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes que acuden a la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley"?

Objeto de estudio: Dientes traumatizados.

Campo de acción: Traumatismos dentarios en niños y adolescentes.

Objetivo del estudio: Describir el comportamiento de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes que reciben atención en la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley".

.Los traumatismos dentarios son causa frecuente de mortalidad dentaria por lo que se propuso realizar la presente investigación sobre los mismos con la hipótesis de organizar, actualizar y simplificar los diferentes criterios, en aras de lograr un tratamiento unificado para mejorar la calidad del trabajo, brindar una mejor atención a los pacientes que sufren estas lesiones y disminuir la incidencia de estos.

Aportes

El estudio aportó beneficios económicos y sociales de gran importancia para abordar casos de dientes traumatizados, pues encontramos información actualizada acerca de la etiología, diversos tratamientos y terapéuticas innovadoras, lo que nos ayuda a que se eliminen dificultades estéticas, fonéticas, psicológicas y funcionales.

OBJETIVOS

GENERAL

Describir el comportamiento de los traumatismos dentarios en niños y adolescentes que reciben atención en la Clínica Estomatológica del Hospital "Celia Sánchez Manduley".

ESPECÍFICOS

1. Identificar los pacientes afectados por trauma según edad y sexo.

2. Describir la afectación dentaria según numero de dientes afectados.

3. Determinar la afectación dentaria según dentición y grupo dentario.

4. Describir la afectación dentaria según dentición y tipo de trauma.

5. Identificar la etiología de los traumatismos dentarios.

CAPÍTULO I

Antecedentes históricos. Fundamento teórico

• Marco histórico. Generalidades.

Desde épocas remotas las lesiones traumáticas vienen aquejando a la raza humana. Las causas determinantes en épocas preindustriales son variadas (dieta, manufactura de herramientas y su uso, lesiones accidentales, agresiones, etc.) (46).

Las tradiciones más remotas demuestran que no ha existido jamás un pueblo, lo mismo salvaje que civilizado, que no haya tenido una especie de medicina, y esto es lo natural por su propio instinto de defensa, además, arte y ciencia satisfacen una natural, imperiosa e irresistible, nacida de ese instinto de conservación y no es una necesidad ficticia producto de hábitos adquiridos por civilización.

Al estudiar las cunas de la estomatología moderna se puede apreciar como desde la antigüedad los hombres y mujeres le daban gran importancia a la belleza de los dientes. Tal es el caso de los israelitas, según se expresa en la Biblia, en el Éxodo, capitulo XXI, versículo 27, donde se ordena que: si alguien hiriese el ojo de su esclavo o al maltratarlo le hubiera hecho saltar un diente, debe dejar el esclavo en libertad.

Precisamente en Arabia, Alí Abbas, fallecido en el año 994, fue el primero que escribió un tratado sobre las fracturas dentarias, realizaba la cauterización de la pulpa dentaria y cuidaba la deformidad que se producía en el diente (47).

Los traumatismos dentales son eventos que suceden frecuentemente. Los datos reunidos por las estadísticas, revelan cifras considerablemente significantes en cuanto a la incidencia y prevalencia de estos accidentes, por lo tanto se han llegado a considerar como un problema de salud pública global. (15).

El término traumatismo define aquellas lesiones externas o internas provocadas por una violencia exterior (Diccionario terminológico de ciencias médicas).

En base a esta definición el traumatismo dental debería describirse como aquellas lesiones violentas de los tejidos dentarios y peri dentarios producidas por agentes externos, excluyendo de este concepto el desgaste por el uso, ya sea de tipo fisiológico (atrición) o de tipo patológico (abrasión), que por otra parte cuentan con métodos específicos de valoración (48,49).

Lukacs (50) describe traumatismos con pérdida de dientes anteriores, en colecciones esqueléticas de poblaciones prehistóricas de las islas Canarias, atribuyendo su origen a combates rituales como el "juego del palo", y Alvrus (51) refiere la observación de lesiones traumáticas de dientes y maxilares en tres individuos nubios a consecuencia de agresiones intencionales.

Un punto de especial importancia lo constituyen las lesiones de carácter intencional como expresión de prácticas culturales. Estas prácticas adoptan dos patrones básicos: la ablación o extracción dentaria y la mutilación, con afectación típicamente de los incisivos (52).

Desde el punto de vista de la traumatología resultan alarmantes las diversas formas en que se le atiende y practica en los distintos lugares del país, por lo que se hace necesaria la preparación de los odontólogos para lograr tratamientos más exitosos acordes con la evolución y desarrollo de las nuevas técnicas estomatológicas.

1.2 Etiología de los traumatismos dentarios.

Fue clasificada y categorizada por Gutman (53) como no intencionales e intencionales o por violencia física.

No intencionales: Las lesiones traumáticas dentales son poco frecuentes durante el primer año de vida pero pueden ocurrir por caídas del coche, cuna, aumentando cuando el niño comienza a moverse, caminar y correr por desconocimiento del medio que lo rodea e incoordinación de los movimientos.

La incidencia de lesiones dentales llega al máximo justo antes de la edad escolar y consiste principalmente en lesiones ocasionadas por caídas, colisiones y tropezones. Ya en la edad escolar predominan las lesiones provocadas por accidentes en patio de juego, y caídas de ciclos.

Las lesiones durante la adolescencia son causadas a menudo por actividades deportivas, por contacto con el puño o el codo; ya en la segunda década de la vida, estas lesiones se producen mayormente por accidentes automovilísticos mucho de ellos debido a la ingestión de bebidas alcohólicas.

Se han encontrado altas frecuencias de lesiones traumáticas dentales en pacientes con retraso mental, epilépticos, ambos presentan problemas y riesgos especiales con relación a estas lesiones. Las entubaciones traquéales a menudo también son causan las mismas.

Intencionales o por violencias: Son provocadas por violencia doméstica, matrimoniales y abuso frecuente de niños, mayores y ancianos; por peleas y riñas debidas a ingestión de bebidas alcohólicas y otras drogas.

Actividades deportivas

Las lesiones traumáticas son casi endémicas en el deporte, sobre todo en la adolescencia. Hoy día, al hacerse extensiva la práctica deportiva entre los niños, e incluso entre los adultos, una gran parte de la población está expuesta.

No sólo hay muchos niños que practican deporte, sino que también empiezan a hacerlo a edades más tempranas y en unos niveles superiores de intensidad y competición.

Las lesiones se producen habitualmente durante los partidos y no durante los entrenamientos, excepto en la gimnasia. También lo son en los deportes no organizados, y en niños que practican más de un deporte. De igual forma ocurre en los deportes de equipo baloncesto, polo acuático, balonmano, béisbol, rugby debido al mayor número de contactos, pero las lesiones son menos graves que las que aparecen cuando se practican de manera individual, como el ski (55). En Estados Unidos, de los deportes en equipo, las tasas más altas de lesiones orales se dan en el baloncesto y el béisbol. En el rugby americano, por el uso obligatorio del casco y el protector bucal, la incidencia es baja, a diferencia del rugby europeo, en que las tasas son altas (56).

Accidentes de tráfico

Dentro de los accidentes de tráfico podemos considerar las caídas de la bicicleta, que en varios trabajos representan una de las causas más frecuentes de traumatismos (21,57), afectando a un 40% de los niños que practican el ciclismo. Las lesiones más frecuentes son la abrasión facial, las contusiones bucales y las fracturas dentoalveolares. Se ha evidenciado que las bicicletas de montaña, producen más lesiones que las convencionales. Las maniobras de entubación pueden, al introducir en la boca instrumentos rígidos y apoyarse sobre los dientes, fracturarlos. También se pueden dañar los dientes en desarrollo durante los actos anestésicos en el período neonatal. La prevalencia se estima en un traumatismo dentario cada 1.000 entubaciones. No obstante, con la información que los anestesistas tienen sobre la posibilidad de poder lesionar un diente, la posibilidad es más remota. Igualmente, la utilización de endoscopios rígidos puede provocar alteraciones, tanto en los dientes como en la mucosa oral (58, 59).

El maltrato infantil

El problema del maltrato infantil es un tema de frecuente noticia en los medios de comunicación, siendo el ejemplo por excelencia de la importancia del niño para construir su propio mundo. El maltrato es un problema mundial, considerándose en algunos países una verdadera epidemia, y en otros una pandemia. Afecta a personas de todas las edades, generalmente niños y mujeres (14), sin distinguir raza, religión y posición social (23). En España, al no existir un registro oficial, no hay datos seguros, aunque en el año 2001 se evidenció que 1 de cada 1 .000 niños sufren maltrato físico (17).

En lo que respecta a las agresiones físicas, a pesar de que sigue siendo aceptada la denominación de «síndrome del niño maltratado», algunos autores prefieren denominar a las lesiones que acompañan al cuadro, como «lesiones no accidentales» (11).

El adulto agresor, que por lo general también ha sido víctima del maltrato, tiene poca capacidad de enfrentarse a las situaciones de la vida (nerviosismo, cólera, frustraciones), y a menudo no tiene conciencia verdadera de su actitud violenta. El maltrato suele ser producido por los padres -en particular la madre-, los tutores, o cuidadores de los niños (14) Respecto a las características del niño maltratado, los índices más altos (74,8%) se dan cerca de los tres años, y afectan a los que necesitan más atenciones (en particular los discapacitados), los hijos adoptivos, hijastros y otros niños que integran el núcleo familiar. Con relación al género, los niños sufren más maltrato a los tres años y entre los ocho y los once; mientras que en el género femenino es más frecuente a los tres y nueve años (60).

El odontólogo quizá sea el profesional sanitario que con más frecuencia pueda observar las lesiones por maltrato, pues entre el 50 y el 70% de los casos presentan lesiones en la cara y la boca, pero escasos dentistas tienen información de dicha entidad, por lo que en la mayoría de las ocasiones pasa desapercibida (61).

Otras consideraciones

Señala Andreassen (32) que las lesiones pueden ser resultado de traumas directos o indirectos. El traumatismo directo ocurre cuando el diente se golpea contra el suelo o contra una mesa o silla, favoreciéndose las lesiones en el sector anterior.

Se sufre traumatismo indirecto, cuando el arco dental inferior se cierra contra el superior, lo que puede suceder por un golpe en el mentón en una pelea o por una caída, causando fracturas de la corona, de la raíz y hacia el sector posterior.

El mencionado autor, clasifica los factores que caracterizan el impacto y determinan las lesiones sufridas:

Fuerza del golpe

El factor incluye masa y velocidad. Las combinaciones son una fuerza de alta velocidad y poca masa (disparo de arma de fuego) o gran masa y poca velocidad (golpearse el diente contra el suelo). Los golpes a poca velocidad causan daño a las estructuras periodontales de sostén y menos fractura de diente. Un golpe a gran velocidad, produce generalmente fractura de la corona. En este caso, la fuerza del golpe se concentra en producir fractura y no se transmite en ningún grado a la región de la raíz.

Elasticidad del objeto de choque

Si el diente es golpeado con un objeto elástico o almohadillado y el labio actúa como receptor del golpe, se reduce la probabilidad de fractura de la corona y aumenta el riesgo de luxación y fractura alveolar.

Forma del objeto que golpea

Un golpe localizado favorece una fractura limpia de la corona con un mínimo de desplazamiento del diente, debido que la fuerza se extiende rápidamente sobre un área limitada. Por otro lado, un golpe obtuso aumenta el área de resistencia a la fuerza en la región de la corona y permite que el golpe se transmita a la región apical, causando luxación o fractura de la raíz.

Angulo direccional de la fuerza del golpe

El impacto puede afectar el diente desde distintas direcciones. Con más frecuencia, el traumatismo incide en la superficie vestibular, aproximadamente, en ángulo recto al eje de la raíz. Cuando se tiene en cuenta la dirección y la posición de las líneas de la fractura causadas por golpes frontales.

Estudios epidemiológicos realizados en diferentes países indican que los traumatismos dentales están aumentando progresivamente en los últimos años, como consecuencia de los cambios en la vida moderna; la actividad física de los niños como la práctica deportiva desde edades tempranas, el uso de la bicicleta y las actividades en campamentos al aire libre, hacen que estén en contacto permanente con factores de riesgo.

Factores Predisponentes de los Traumas:

Resalte aumentado

Un importante factor de riesgo es la existencia de un resalte acentuado y el incompleto cierre labial (62). Las necesidades de tratamiento ortodóncico tienen gran importancia. Una clase II de Angle con resalte superior a 4 mm, un labio superior corto incompetente, o la respiración bucal, aumentan, todos ellos, el riesgo de fractura. La mayoría de los estudios afirman que la prevalencia de las lesiones dentales aumenta de forma paralela a la protrusión de los incisivos. Nguyen y Cols (63) en 1999, realizaron una meta-análisis de las publicaciones relacionadas durante 30 años. Concluyeron que la probabilidad era mayor cuando la protrusión excedía los 4 mm. La frecuencia de estas lesiones se duplica entre los 2 y 4 mm.

Epilepsia

Trastorno crónico del cerebro caracterizado principalmente por accesos repentinos, con pérdida brusca del conocimiento y convulsiones.

Los pacientes epilépticos pueden presentar riesgos especiales con relación a las lesiones dentales, al caerse durante una crisis convulsiva. Un estudio reciente refiere que gracias al control más efectivo de esta enfermedad mediante fármacos, la posibilidad de sufrir un traumatismo oral es similar al de la población general (64).

Amelogénesis imperfecta

Es un trastorno hereditario del esmalte que se presenta bajo tres formas (hipoplásica, hipocalcificada o hipomadura). En la forma hipoplásica no se forma esmalte y en la hipocalcificada el diente erupciona con todo el esmalte, pero al estar pobremente mineralizado se desprende con facilidad y son frecuentes las fracturas complicadas de corona (34).

Dentinogénesis imperfecta

Es una alteración de la dentina que puede presentarse aisladamente o asociada a osteogénesis imperfecta. La lesión típica es la fractura espontánea de la raíz, atribuible a la disminución de la dureza de la dentina, que ante el más pequeño traumatismo (accidental u oclusal), hace que la raíz se fracture. Lo mismo ocurre en la displasia dentinaria (en concreto la de tipo II), en que la fractura espontánea de la raíz es atribuible al extremo adelgazamiento de la misma (34).

Ansiedad

Los pacientes que presentan situaciones de ansiedad tienen más riesgo de sufrir un traumatismo dental. Se investigaron los niveles de catecolamina urinaria en niños con historia previa de traumatismos dentales, observando que los que habían tenido una experiencia traumática, presentaban unos niveles significativamente altos de epinefrina, con relación a los que no habían sufrido traumatismo.

Para confirmar la hipótesis los mismos autores realizaron estudios prospectivos con los mismos pacientes durante dos años, confirmando que cerca del 46% volvían a tener una lesión, y que los niveles de catecolamina urinaria se mantenían altos. Estos datos avalan que el estado emocional es un prominente factor de riesgo en las lesiones dentofaciales (44).

Alcoholismo

El elevado consumo de alcohol en adolescentes y la historia de lesiones previas se han asociado con una alta tasa de fracturas (44).

Otras consideraciones

Se ha apreciado que los hijos únicos o los de parejas divorciadas son más proclives a fracturarse algún elemento de la cavidad bucal (65). En cuanto a la etnia, los estudios ofrecen cifras dispares. Así en 1996, en una investigación realizada en Estados Unidos (66) se observó que la prevalencia era superior en los niños no caucasianos. En el año 2001, no se encontraron diferencias significativas entre blancos, afro americano e hispanos.

Parece existir una relación entre, la época del año e incluso el día de la semana y la frecuencia de las lesiones. Las escasas observaciones indican que son más frecuentes en vacaciones, y los fines de semana (66). Las proporciones corporales, a menudo, contribuyen a que un niño decida participar en un deporte determinado (baloncesto, balonmano, rugby, artes marciales), que en sí mismo es un factor de riesgo (67).

1.3 Examen y diagnóstico de las lesiones traumáticas dentales. Opciones terapéuticas.

Los traumatismos dentarios son una situación bastante frecuente, que tratándose de una emergencia requiere de múltiples conocimientos y de un adiestramiento clínico adecuado para actuar con rapidez y eficacia.

Para efectuar el tratamiento adecuado de estas lesiones resulta de gran importancia realizar un interrogatorio minucioso al paciente o sus familiares conjuntamente con un exhaustivo examen clínico y radiográfico. También se debe realizar el seguimiento de los casos, evitando en lo posible las complicaciones que se presentan. No obstante estas complicaciones aparecen, por lo cual es también importante su conocimiento con vistas a solucionarlas, eliminando o atenuando las consecuencias desfavorables que las mismas ocasionan (3,8).

Interrogatorio a pacientes y familiares.

A continuación deben formularse una serie de preguntas que ayudarán al diagnóstico y planificación del tratamiento.

1- Cuándo tiempo transcurrido horas o días, desde el traumatismo. El intervalo entre la lesión y el examen iniciales muy importante a la hora de decidir el tipo de tratamiento que va a realizarse, así como para establecer el pronóstico.

2- Dónde se produjo la lesión. La contestación es importante a efectos de seguros. Además, el lugar del accidente permite también determinar si es necesario tomar medidas preventivas contra el tétanos

3– Cómo se produjo la lesión. La naturaleza del golpe puede darnos ciertas claves sobre el tipo de lesión que podemos esperar. Por ejemplo, un golpe lateral sobre la barbilla puede provocar una fractura condilar del lado opuesto. En la dentición de leche, la dirección del golpe puede dar información sobre la posible lesión de los sucesores permanentes.

4- Estado general de salud Hay que precisar si el traumatismo provocó inconsciencia amnesia, cefalea, vómitos, excitación o dificultad en el enfoque ocular. Ante cualquiera de estos síntomas hay que sospechar afectación cerebral y enviara al paciente a un centro para que reciba asistencia técnica.

Hay que interrogar al paciente o a sus padres sobre posibles antecedentes médicos como trastornos hemorrágicos, epilepsias o reacciones alérgicas.

5- Síntomas. El dolor a la masticación indica en algunos casos lesión periodontal. Los trastornos de la oclusión se deben a desplazamientos dentarios o fracturas maxilares. Se sospecha hiperemia pulpar cuando aparecen reacciones frente a los cambios técnicos.

6- Lesiones previas del diente o dientes en cuestión. No son raros los traumatismos repetidos en la misma zona y en este caso el pronóstico puede ser menos favorable (8,16).

Examen Clínico

Para el diagnóstico rápido y correcto de la probable extensión de una lesión de la pulpa, del periodonto y de las estructuras asociadas, resulta esencial hacer un examen sistemático del paciente traumatizado.

Debe incluir un minucioso examen de los tejidos blandos, inspeccionándolos correctamente, tratando de observar la presencia de cuerpos extraños, y determinando la profundidad de las heridas. Luego se continúa con el examen de los tejidos duros observando fracturas incompletas (infracciones), conocidas con el nombre de fisuras, cuyo diagnóstico se facilita dirigiendo un haz de luz halógena desde la superficie palatina y por transiluminación se podrá apreciar la presencia de las mismas. En caso de fracturas coronarias deben ser detectadas las posibles exposiciones pulpares, observando el tamaño y vascularidad de la pulpa. Si la exposición es puntiforme, se podrá ver limpiando bien la zona traumatizada (15,54).

La prueba de movilidad:

Determinará la magnitud del desplazamiento de los dientes, y la movilidad de grupos de dientes indicará la fractura de la apófisis alveolar.

La prueba de percusión:

Se realiza en los niños pequeños colocando el mango de un instrumento sobre la superficie dentaria. La sensibilidad a la percusión axial (desde el borde incisal), indicará daños en el ligamento periodontal. Si la misma se realiza por vestibular, un sonido agudo, metálico nos indicará que el diente afectado está trabado en el hueso (luxación lateral o intrusión). Durante el seguimiento, este sonido, nos indica anquilosis, si colocamos un dedo sobre la superficie lingual o palatina de ese diente, la percusión no se siente.

Color del diente: