Comportamiento clínico-epidemiológico de la crisis hipertensiva

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo transversal en el CDI Mariano Briceño, Área de Salud Integral Carvajal-Motatan, Municipio San Rafael de Carvajal, Estado Trujillo, Venezuela, en el período comprendido entre  junio del 2009 a junio de 2010, con el objetivo de determinar el Comportamiento clínico–epidemiológico de la crisis hipertensiva en el Centro Diagnóstico Integral Mariano Briceño San Rafael de Carvajal, utilizando como universo de estudio a 142 pacientes con diagnostico de Crisis Hipertensiva. Se elaboró una encuesta según la bibliografía revisada (anexo2) y hojas de recolección de variables a utilizar (anexo3y4) las cuales constituye el registro primario de la investigación, utilizando como variables la edad, sexo, color de la piel, Clasificación de la crisis hipertensiva, Empleo de tratamiento antihipertensivo previo, Factores de riesgo asociados, complicaciones y evolución del paciente. Predominaron la urgencia hipertensiva sobre la emergencia hipertensiva y los pacientes sin tratamiento antihipertensivo previo. Predominó la crisis hipertensiva en el sexo masculino, en ambos sexos el grupo etáreo de 50 – 69 años de edad y los pacientes que tienen mestiza el color de la piel.Casi la totalidad de los pacientes fueron diagnosticados de hipertensión arterial antes de la crisis hipertensiva, la obesidad seguido de la hipercolesterolemia y el tabaquismo respectivamente fueron los factores de riesgo predominantes, la enfermedades crónicas no trasmisibles de mayor incidencia fue la diabetes mellitus seguida de la cardiopatía isquémica.La evolución de la crisis hipertensiva fue satisfactoria en la mayoría de los casos, considerando el predominio de egresos en el grupo estadístico.

Introducción

Hace más de 50 años se sabe la importancia que tiene medir las presiones arteriales, desde el año 1938 se ha señalado que si bien la medición de la presión arterial no conlleva a un significado inmediato en caso de enfermedad aguda como ocurre con la temperatura y el pulso, para la valoración a largo plazo del estado de salud de una persona es mucho más significativa. Ninguna otra prueba de uso común nos da una información tan rápida y razonablemente exacta del futuro probable. 1

Desde 1935 a 1950 el tiocianato, la simpatectomía quirúrgica y la dieta rígida sin sal eran los únicos medios de que se disponía para tratar la hipertensión. A partir de la década del 50 se empezó a utilizar  de manera más generalizada el tratamiento farmacológico (reserpina, hidralacina, bloqueadores ganglionares) que lograban una disminución  en mayor o menor medida  de la presión arterial, pero a expensas de importantes  efectos secundarios. Mediada la década se introducen los diuréticos iniciándose el tratamiento moderno de la Hipertensión Arterial. 2

Durante el año 1960 y  1970 se generalizó el uso de los diuréticos y se introdujeron los betabloqueadores. El planeamiento terapéutico de entonces únicamente consistía en la prescripción de alguno de los fármacos en uso, incluso a dosis muy altas, ya que el objetivo primordial era disminuir la tensión arterial. Hoy en día el objetivo es más ambicioso: disminuir la tensión arterial, proteger los órganos diana y actuar sobre los factores de riesgo.2

La HTA es una enfermedad de etiología múltiple, caracterizada por la elevación persistente de la tensión arterial sistólica, diastólica o ambas cifras; definición solo  aplicable a adultos; la misma es la enfermedad crónica más frecuente en el mundo, afecta al 25 % de la población adulta 1,2 y se encuentra distribuida en todas las regiones, atendiendo a múltiples patrones de índole económicos, sociales, culturales, ambientales y étnicos. 3,4

Se estima que 691 millones de personas la padecen y de los 15 millones de muertes por enfermedades circulatorias, 72 millones son por enfermedades coronarias del corazón y 4,6 millones por afecciones cerebro vasculares, donde la HTA está en la mayoría de ellas dos y constituye uno de los problemas médicos sanitarios más importantes de la medicina contemporánea en los países desarrollados.3, 5

Una pequeña minoría de pacientes hipertensos (10% o menos) presentan hipertensión secundaria tratable con medidas curativas, pero la mayoría (90 %) muestra hipertensión primaria o esencial que solo puede ser controlada con el tratamiento médico a largo plazo. Antes de disponer de un tratamiento eficaz la esperanza de vida una vez hecho el diagnóstico era de menos de dos años, en la actualidad, con el mejor tratamiento hipotensor que contamos, los pacientes sobreviven por tiempo indeterminado.6

La enfermedad hipertensiva es una de las más difundidas en el planeta y no en vano ha sido llamada "la asesina silenciosa",  ya que muchas veces nos percatamos de su presencia cuando ya resulta demasiado tarde. 4

Se considera la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y de las poblaciones en todas partes del mundo. Además de que por sí misma constituye una enfermedad, representa también un importante factor de riesgo para otras afecciones, fundamentalmente para las cardiopatías isquémicas, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular  e insuficiencia renal y contribuye significativamente a la retinopatía.7,8

Las políticas en salud apuntan hacia la prevención, diagnóstico y tratamiento a través del programa de enfermedades cardiovasculares, por medio de él, los pacientes se mantienen en control constante por los profesionales de la salud.9, 10

El objetivo de estas políticas es evitar o limitar el daño que estas enfermedades pueden causar tanto física como económicamente al paciente y a su familia. 9,10

La prevención de la hipertensión arterial es la medida más importante, universal y menos costosas, si tenemos en cuenta que se encuentra distribuida en todas las regiones del mundo, atendiendo a múltiples factores de índoles económico, social, cultural, ambiental y étnico; su prevalencia ha ido en aumento asociado a patrones alimentarios inadecuados, disminución de la actividad física y otros aspectos conductuales relacionados con los hábitos tóxicos.4, 7,10

A pesar de que el conocimiento sobre la enfermedad es muy amplio y que se cuenta con un arsenal terapéutico extremadamente extenso, así como unos objetivos bien delimitados con relación al tratamiento, la hipertensión sigue constituyendo un problema de  salud mundial, pues se estima que 691 millones de personas la padecen.3

De los 15 millones de muertes causadas por enfermedades circulatorias, 7,2 millones son por enfermedades  coronarias  y 4,6 millones por enfermedad vascular encefálica4. Blake reporta en los Estados Unidos que el 70% de los hipertensos con tratamiento, mueren de insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad coronaria, el 15% muere de hemorragia cerebral y el 10 % de uremia.5

La hipertensión arterial es el proceso que hoy por hoy demanda más consultas en la práctica del médico general y en un porcentaje muy elevado de los especialistas en cardiología. Su complejidad, a la luz de los últimos estudios, convierten lo que aparentemente es sólo una subida anormal de unos valores hemodinámicos, en una enfermedad de muy difícil manejo en determinadas circunstancias, máxime cuando de acuerdo a recientes estadísticas, la hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante en la génesis de la enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular y en muchos individuos la primera manifestación clínica es la aparición de un evento agudo: la crisis hipertensiva. 6,7

La prevalencia de hipertensión arterial en adultos, alcanza cifras alarmantes, especialmente en Alemania(55%), luego Finlandia, España e Inglaterra (todos sobre 40%), Italia y Suecia (38%) y Estados Unidos (28%). En Chile, el estudio más reciente, efectuado en 2007, describe una prevalencia de 23%; hace 15 años la cifra era 18%, lo que significa que ha habido un aumento relativo de 20% en ese lapso, ominosa realidad que está determinada principalmente por hábitos de vida inadecuados. 6

Hoy se sabe con certeza que la magnitud del descenso de la presión arterial es el factor que más influye en la disminución de la mortalidad cardiovascular: la reducción de la presión arterial sistólica en 2 mmHg, en promedio, se traduce en un descenso de 7% en la mortalidad por cardiopatía isquémica y de 10% en la mortalidad por accidente vascular encefálico.8

En algunas comunidades la  hipertensión arterial afecta  sobre  todo a las personas mayores de 30 años, lo que representa millones a nivel mundial, con una mortalidad de 15 millones por año. Con una repercusión del 70% de los infartos cerebrales y muertes por falla cardiaca, el 37% en hombres y el 51% en mujeres.3

En España su prevalencia en adultos (mayores de 18 años) es del orden del 35% (40% entre los de mediana edad), y del 68% en los mayores de 60 años de edad) y afecta a unos 10 millones de adultos, se plantea que en este país las enfermedades cardiovasculares causan una de cada 3 defunciones teniendo la hipertensión arterial gran implicación en las enfermedades isquémicas cardíacas y en otras afecciones de alta morbilidad y mortalidad. 9

En México se ha descrito un aumento en los últimos años de 20% al 30.05% y se estiman más de 15 millones de hipertensos entre los 20 y 69 años de edad. Más de la mitad de la población portadora de hipertensión lo ignora. De los que ya se saben hipertensos, menos de la mitad toma medicamento y de éstos, el 20% está controlado. Diabetes, tabaquismo y obesidad incrementan de manera notable el riesgo de hipertensión arterial en este país donde las crisis hipertensivas se describen en la hipertensión esencial preexistente y en el 1% de la población hipertensa crónica.3, 8

En Perú en un estudio realizado en el 2006 se observó una prevalencia de hipertensión de 23,7% (varones 13,4% y mujeres 10,3%) de ellos más de la mitad de la población no sabía que era hipertenso y, de quienes recibían tratamiento, solo 45,1% estaba compensado.3, 8

En Cuba el 32 % de la población es hipertensa, 74,7% de los casos sabe que es hipertenso, tiene tratamiento el 65% y un 80% del total de hipertensos de un área están controlados. 10,11

Según la OMS, en América Latina y el Caribe la proporción de personas hipertensas no diagnosticado es del 50 %  y sólo uno de cada 10 pacientes logra mantener sus niveles de tensión arterial por debajo de 140/90 mmHg. La misma fuente señala que el incremento en el diagnóstico está directamente relacionado con el aumento en la accesibilidad a la atención médica y la eliminación de las oportunidades perdidas. 3

Las cifras han sido muy variables sobre todo en los países de América entre un 22 % y un 43.5 % ,12 y ya a nivel mundial se plantea que puede variar desde un 9.1 % hasta un 47.1 % .12, 13

En la Encuesta Nacional de Salud Chile (2006) se encontró una frecuencia de personas con presión arterial alta de 33,7% en el tamizaje realizado en población de 18 y más años, de los cuales el 40,2% no conocía su condición (25,3% de las mujeres y 53,2% de los hombres). De la población de pacientes con presión arterial alta, el 63% se sabía hipertenso; el 44% está recibiendo medicación y sólo un 22% presentaba cifras de presión dentro de cifras normales. El screening fue realizado mediante dos mediciones sucesivas (en el mismo día) con esfigmomanómetro digital12

El aumento en la magnitud y en la gravedad de la Hipertensión Arterial ha sobrepasado todas las expectativas particularmente en América Latina y el Caribe, donde el problema creció en forma tan rápida, que puede considerarse una epidemia, representando la tercera causa de muerte. En los países de Centroamérica, se ha constatado una prevalecía de 5.7 x 1000 habitantes similar promedio a las de los países en vía de desarrollo. En Sudamérica de 1.74 pasó a 6.51 x 1000 habitantes y una incidencia de 0.35 a 1.83 x 1000 habitantes, siendo estos datos menores a los de países desarrollados.3.12

Venezuela se proponía para el año 2000 reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en un 20%, es decir, lograr una tasa de 134×10 000 13, dentro de ellos, la hipertensión arterial ocupa un lugar relevante. 14,15

En Venezuela la hipertensión arterial representa una enfermedad de alto riesgo cardiovascular y dentro de las primeras veinticinco causas de muerte están las enfermedades cardiovasculares con una alta tasa diagnosticada hasta el 2007 de 26,36% y un porcentaje de 21,38%. Estimaciones del D. Rafael Hernández, presidente de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, quien además precisó que las muertes por hipertensión arterial como causa principal representan entre 15 y 25 muertes por 100.000 habitantes por año, registro que varía de acuerdo con la entidad federal, el Táchira tiene la tasa mayor seguida de cerca por los estados Mérida, Trujillo y Lara. Alertó que las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en el mundo, en Latinoamérica y en Venezuela de manera particular.1

Esta cifra en relación con otros países latinoamericanos lo ubica como el segundo lugar en prevalencia tan solo precedido de Uruguay.15

Paradójicamente los estudios sobre el tema Hipertensión arterial son insuficientes en Venezuela y nulos en el caso especifico del comportamiento de las crisis hipertensivas, solo dos países han abordado el tema, Cuba y España.12

Con la introducción del Médico de Familia en el primer nivel de salud como parte de la política del gobierno a través de la Misión Barrio Adentro se da cobertura de atención al enfermo y a la familia en su medio cultural, lo cual facilita una mayor calidad de la atención, ya que estos enfermos pueden ser tratados, controlados y estudiados correctamente en la propia comunidad.15

Durante la fase de inicio de la Misión Barrio Adentro, la mayor parte de la atención fue absorbida por una demanda expresada muy alta en estas comunidades, que se evidencia con el volumen de consultas dedicadas a atender a personas hipertensas que ya habían sido diagnosticadas con anterioridad pero que a pesar de conocer su condición, no eran seguidas y controladas desde hacía años o nunca lo habían sido.15

Entre 2004 y 2005 se realizó un total de 1.528.772 consultas en toda la red ambulatoria, de las cuales el 88,5 por ciento se realizaron en los consultorios populares. El mayor incremento registrado se observa en las consultas sucesivas, con un total de 2.714.439 en los dos años, de las cuales el 95,1 %  corresponden a la nueva red de consultorios populares 22. En este mismo periodo se diagnosticaron un total 1.353.905 casos nuevos de HTA en la red ambulatoria nacional, de los cuales 408.769 fueron captados en los consultorios de la Misión Barrio Adentro, lo que representa un incremento en el diagnóstico de casos nuevos del 30%.15

En Trujillo no existían estadísticas confiables, hasta la implementación de la Misión Barrio Adentro a finales del 2003, no se contaba con un programa de salud que diera cobertura al 100% de la población dispensarizada lo cual hace presumir que la prevalencia de la hipertensión arterial sea aún mayor del 30% en la población adulta ya que la enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en el país y no se encontraron muchas publicaciones sobre el comportamiento de la hipertensión arterial en el Estado Trujillo.

Teniendo en cuenta que existe un número significativo de pacientes que presentan crisis hipertensivas en los municipios en estudio y la repercusión que tiene esta entidad sobre el estado de salud de los individuos , que la mayoría de estos pacientes presentan factores de riesgo así como enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a esta entidad nosológica , por lo cual necesitan de un tratamiento médico que reduzca al mínimo la evolución clínica de su enfermedad, con la menor incidencia de efectos indeseables y complicaciones y el menor costo económico posible, que permita además la aplicación temprana en ellos de la medicina integral logrando un control adecuado y la disminución de la morbi mortalidad y considerando que no existen antecedentes de investigación de esta índole en el área de salud Carvajal-motatan , el autor se motiva a emprender esta investigación, para así contribuir con este modesto aporte al continuo desarrollo de la Salud Pública y a su vez compararlo con otros estudios poblacionales de modo que sirva como punto de partida para futuras políticas intervencionistas e investigativas.

Se plantea la siguiente pregunta científica.

¿Cuál es el comportamiento de las crisis hipertensivas en los pacientes atendidos en el Centro Diagnóstico Integral de Carvajal, estado Trujillo?

Marco Teórico

La Hipertensión Arterial (HTA) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor frecuencia en la población adulta. Se comporta de manera variable en diferentes latitudes aunque tradicionalmente de forma general la padecen del 15 al 30 % de las personas de 18 años o más de edad, pero tomando como cifras límites 140 mm Hg de mercurio (HG) de presión sistólica y 90 mm Hg de presión arterial diastólica.4,13

En cuanto a su etiología es desconocida en el 95% de los casos, identificándose como esencial o primaria, en los cuales la alteración es funcional o generalizada por lo que no es probable que sus diversas alteraciones hemodinámicas y fisiopatológicas sean consecuencia de una causa única, la herencia es un factor predisponente pero el mecanismo exacto no está claro, los factores ambientales parecen actuar tan sólo en personas genéticamente sensibles. 16.17

El restante 5% es debido a causas secundarias en las cuales el diagnóstico es vital teniendo en cuenta que son en muchos casos potencialmente curables16.

La hipertensión secundaria acompaña a la enfermedad parenquimatosa renal, por ejemplo, la glomérulonefritis crónica o pielonefritis, enfermedad poliquística renal, enfermedad del colágeno renal, uropatía obstructiva. Existen otras causas como el feocromocitoma, síndrome de cushing, aldosteronismo primario, hipertiroidismo, mixedema, coartación aórtica o enfermedad renovascular. 16-18

Puede acompañar también al consumo excesivo de alcohol, anticonceptivos orales, simpático miméticos, corticosteroides, cocaína, intoxicación con plomo y otros, las también llamadas causas iatrogénicas. 19

Pruebas clínicas han confirmado el beneficio del tratamiento para prevenir accidentes vasculares encefálicos (AVE), insuficiencia cardiaca congestiva ICC), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), cardiopatía isquémica, la insuficiencia renal y contribuye significativamente a la retinopatía, así como la reducción de la mortalidad por enfermedades coronarias en pacientes de mayor edad con hipertensión arterial. 4, 13,20

La relación entre presión arterial y riesgo de Enfermedad Cardiovascular es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. Para personas normotensas, a los 55 años de edad tienen un 90% de riesgo de por vida para desarrollar hipertensión.4, 13

Se han asociado otros factores de riesgo como son:

Edad y sexo: Aumenta con la edad en ambos sexos: Por encima de 55 años (hombres) Por encima de 65 años (mujeres). La razón de esta protección se ha relacionado con numerosos factores, entre los cuales se encuentran el efecto protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco que los hombres y la disminución de la resistencia periférica. 21

La presión arterial sistólica aumenta en mayor medida conforme avanza la edad que la diastólica, por lo que se incrementa la presión del pulso. Es más frecuente en mujeres de tercera edad. 13,22

Factores ambientales: Estrés, ocupación, exposición durante mucho tiempo a ambientes psicosociales adversos, bajo nivel socioeconómico y educativo incrementa la morbimortalidad. Se a comprobado que en estos casos, además del aumento del tono simpático y de los niveles de catecolaminas, se produce un aumento de cortisol y de hormonas antidiuréticas (ADH), y una activación anormal del sistema renina -angitensina-aldosterona (SRAA). 8,18,

Obesidad-dieta: el sobrepeso contribuye desde la infancia a cifras elevadas de tensión arterial y es un factor principal en la predisposición de la hipertensión arterial, esta relación es más intensa en individuos jóvenes y adultos de mediana edad, y más en mujeres que en varones.La acumulación de grasa abdominal esta relacionada con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.23

La disminución de la ingesta calórica con la pérdida de 5kg de peso consigue disminuir 5mmhg de presión arterial sistólica (PAS). La reducción del peso tiene, además, un efecto beneficioso sobre la resistencia a la insulina, diabetes mellitus, hiperlipidemias e hipertrofia ventricular izquierda.23, 24

Las orientaciones dietéticas se basan principalmente en:

Disminuir la ingesta de grasas saturadas las cuales se encuentran relacionadas con cifras elevadas de presión arterial y peor evolución de la enfermedad.24

Aumentar la ingesta de frutas verduras, cereales y legumbres (fibras), son alimentos ricos en vitaminas potasio y pobres en sodio contribuyen a la reducción de la presión arterial por una acción reductora de la absorción de grasas saturadas sodio y quizás un efecto diurético.4, 13,24

Disminuir la ingesta de sal. Existe un grupo de pacientes especialmente sensibles a la dieta rica en sodio, estando ligada esta alteración a efectos neurohormonales, con una mayor afectación viceral.La reducción de la ingesta a 5g por día reduce un promedio de 6 mmhg la presión arterial sistólica (PAS).13, 23

Color de la piel: La prevalencia es mayor en los que tienen la piel negra (32.4%) y menor en blancos (23.3%) En el primer caso la hipertensión arterial debuta en edades tempranas de la vida presentando Mayor susceptibilidad a la lesión en órganos diana, que además se establece precozmente con una Mayor tendencia a la Hipertensión Arterial maligna con Insuficiencia Renal Terminal. 13 El autor desea destacar que este comportamiento no se ha manifestado asi en poblaciones cuyo mestizaje predomina en la población general a pesar que si se estratifica solo la población cuyo color de la piel es negro se puede observar una mayor proporción.

Diabetes mellitus e hiperlipidemias. El 25% de los hipertensos menores de 60 años presentan resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y descenso del colesterol HDL, asociación conocida como síndrome metabólico.24, 25

Los niveles de colesterol mayor o iguales a 6,2 mml/L son considerados de alto riesgo cardiovascular teniendo en cuenta que la ateroesclerosis es la primera causa de cardiopatía isquémica.26

La hipertensión arterial afecta al doble de la población diabética en comparación con la no diabética y su presencia se asocia con aumento de la mortalidad por enfermedades coronarias, sobre todo en mujeres multiplicándose por 18 el riesgo de padecer nefropatía diabética y por 5 el riesgo de retinopatía.4, 13,25

Existen evidencias epidemiológicas que asocian la mortalidad por enfermedad coronaria con los niveles de ingestión dietética de colesterol, por lo cual se recomienda su ingestión a menos de 300 mg/día, en los adultos. 24,23

El tabaquismo: Es un reconocido e importante factor de riesgo cardiovascular, el consumo de cigarrillos aumenta los niveles de LDL y reduce los de HDL, eleva el monóxido de carbono de la sangre (pudiendo producir así una hipoxia endotelial) y estimula la vasoconstricción de las arterias, ya estrechadas por la aterosclerosis.27, 28

Aumenta también la reactividad plaquetaria, que puede favorecer la formación de un trombo de plaquetas, y aumenta la concentración de fibrinógeno plasmático y el hematocrito, provocando un aumento de la viscosidad de la sangre, este ha sido demostrado como uno de los factores modificables y beneficiosos .27, 29

El abandono del tratamiento hipotensor es un problema a nivel mundial, de ahí la tendencia al uso de medicamentos de acción lenta para mejorar la adicción y se hace énfasis en la importancia de la educación del paciente. 13

La hipertensión arterial puede presentar, a lo largo de su evolución, complicaciones agudas que constituyen auténticas urgencias médicas que requieren atención inmediata. Estas complicaciones agudas de la hipertensión se engloban dentro del término genérico de crisis hipertensiva, 1

La importancia de la Crisis hipertensiva deriva de su frecuencia y de su gravedad. En cuanto a la primera hay que tener en cuenta que alrededor del 1- 2 % de los enfermos hipertensos desarrollan una Crisis hipertensiva a lo largo de su vida y la hipertensión afecta la quinta parte de la población adulta.4

En cuanto a la gravedad es clínico dividir la Crisis hipertensiva en dos grupos: Urgencia hipertensiva definida como toda situación que cumple los criterios de crisis hipertensiva sin presentar afectación aguda de los órganos diana y Emergencia hipertensiva. Es aquella situación que, además de cumplir los criterios de crisis hipertensiva, presenta una alteración aguda, estructural o funcional, de los órganos diana, con riesgo para la vida del paciente o para la integridad de dichos órganos .4, 13

Datos estadísticos en países desarrollados como Estados Unidos muestran una prevalencia de hipertensión en alrededor de los sesenta millones de habitantes; la gran mayoría de estos pacientes tienen hipertensión esencial. Menos del 1% de estos desarrollará uno o múltiples episodios de crisis hipertensivas. Además la incidencia de las crisis es mayor en la raza negra y en la ancianidad, predominando el diagnóstico previo de hipertensión con inadecuado control de la tensión en estos pacientes.4.6

La incidencia en España se sitúa sobre el 20% de la población adulta y las crisis hipertensivas representan el 1,45% de las urgencias atendidas, de ellas el 27% corresponde a emergencias hipertensivas .7

Cuba muestra cerca de dos millones y medio de hipertensos o sea entre el 25.6 y 38.2 % de los mayores de quince años10, 11. Con una prevalencia de hipertensión arterial para adultos mayores de 18 años de un 30 porciento en las zonas urbanas y de un 15% en las zonas rurales.1

En Venezuela la prevalencia de Hipertensión registrada es del 32.4 %, conocidos un 47%, tratados un 37 % y controlados solo un 8.5% y la mortalidad por enfermedad cardiaca hipertensiva es de 2.46 %.15

Entre las causas primarias de las crisis hipertensivas se encuentra el descontrol con el empleo del tratamiento antihipertensivo por lo que debe constituir la medida primaria a tomar con el paciente durante su estadía y sobre todo su egreso hospitalario.4.13

En relación con las crisis hipertensivas existe una gran confusión terminológica a la hora de definir las diversas situaciones clínicas que podemos encontrar. Desde 1984 una comisión de expertos propuso las siguientes definiciones que aunque con matices, son válidas en la actualidad:

Crisis Hipertensiva (CH): es toda elevación tensional aguda que motive una consulta médica urgente. De forma arbitraria sería una elevación grave de la presión arterial (PA) diastólica superior a los 120 mmHg o de sistólica por encima de 210 mmHg. 13

El autor destaca que en un sentido estricto de la palabra, este término, tan solo indicaría la detección de una elevación de las cifras tensiónales de un sujeto por encima de aquellas que le son habituales. Por ello en la práctica diaria el término "crisis hipertensiva" se presta a confusión y engloba tanto las elevaciones tensiónales agudas, sin mayor trascendencia clínica inmediata, como a las verdaderas emergencias hipertensivas de ahí la importancia de establecer claramente en la investigación en curso las cifras de tensión arterial que nos permiten incluir a los pacientes en la investigación.

De forma menos rígida, algunos autores admiten la denominación de crisis hipertensivas para aquellas situaciones donde se presenta de forma aguda cifras de PA superiores a 180/110 mm Hg (estadío 3 de HTA) o bien de 115 mmHg de PAD Otra circunstancia sería considerar que en muchas ocasiones se aprecian en estudios retrospectivos al efecto, como supuestas actuaciones en urgencias hipertensivas en los puntos de urgencias no podrían considerarse verdaderamente como tales sino como errores cometidos al catalogar como urgencias hipertensivas a simples elevaciones de la presión arterial sin ninguna otra connotación.7,30

Emergencias Hipertensivas (EH): es una elevación tensional que se acompaña de alteraciones en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón, etc.), y que entraña un compromiso vital inmediato obligando a un descenso tensional en un plazo mínimo que puede ir desde varios minutos a uno máximo de una o varias horas, por lo general, con medicación parenteral. La EH va siendo cada vez menos frecuente debido a la mejora en la detección y tratamiento precoces de la HTA, no obstante se debe de estar siempre alerta pues puede presentarse a cualquier edad. Constituye la auténtica urgencia hipertensiva de manejo hospitalario, e incluyen todas las situaciones que se recogen a continuación.7, 13,31

Emergencias hipertensivas

CARDIOVASCULAR

? Fallo ventricular izquierdo hipertensiva

? Hipertensión con infarto de miocardio

? Hipertensión con angina inestable

? Hipertensión y disección aórtica

CEREBROVASCULAR

? Encefalopatía hipertensiva

? Hipertensión grave asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular

*OTROS

? Crisis en feocromocitoma

? Uso de drogas como anfetaminas, LSD, cocaína o éxtasis

? Hipertensión perioperatoria

? Preclampsia grave o eclampsia.

? Insuficiencia Renal Aguda.7, 13,31

En la encefalopatía hipertensiva la elevación de la PA en sí misma provoca los síntomas, probablemente por edema cerebral por hiperflujo al superar el límite superior de la autorregulación, hemorragias petequiales y microinfartos]. El comienzo del cuadro usualmente es insidioso, con cefalea, trastornos visuales y posteriormente deterioro progresivo de la conciencia; no suele haber signos de foco definidos o los mismos varían durante la evolución del cuadro. En el examen físico se observan generalmente fondo de ojo grado IV y choque de punta cardíaco sugestivo de hipertrofia del VI. Puede asociarse a anemia hemolítica microangiopática y a rápido deterioro de la función renal. Generalmente la TAC no arroja datos. El tratamiento revierte rápidamente los síntomas, y si no lo hace debe replantearse el diagnóstico. La terapéutica debe iniciarse ante la sospecha clínica, y la droga de elección es nitroprusiato.32, 33

En síntesis, ante un paciente con emergencia hipertensiva cerebrovascular deben diferenciarse la encefalopatía hipertensiva, en la que al bajar la PA el cuadro desaparece, de las lesiones estructurales del SNC, en las cuales el tratamiento puede ser más perjudicial que la elevación de la PA como sucede con Hipertensión grave asociada a hemorragia subaracnoidea o accidente cerebrovascular,se debe de establecer claramente si el cuadro de afectación del sistema nervioso central es secundario a la subida tensional, con lo cual se estaría en presencia de una emergencia hipertensiva. O por el contrario la hipertensión es reactiva a un problema estructural y previo neurológico. Tanto el pronóstico como el manejo inmediato, son muy distintos. 32.33

En las crisis cardiovasculares Ocurre de forma parecida a lo expuesto previamente. Es habitual que pacientes con dolor precordial y sobre todo por ansiedad, presenten cifras tensiónales altas. No se debe de confundir la subida tensional con repercusión cardiaca, angina, infarto, insuficiencia cardiaca y arritmias, lo que sería una emergencia o crisis hipertensiva, que la hipertensión por angustia o ansiedad. Está situación si confunde inicialmente, se puede identificar rápidamente, ya que a este segundo grupo de pacientes, habitualmente se les trata con nitroglicerina sublingual y más tarde intravenosa, asociando a veces un ansiolítico. Tienen un rapidísimo control tensional, llegando incluso, a veces en minutos, a hipotensarse. Esto no ocurriría nunca en una crisis hipertensiva, acompañada de ángor como manifestación sistémica. 32.33

Las situaciones clínicas cardíacas que se asocian a las emergencias hipertensivas, se producen por un gran aumento en el índice de trabajo cardíaco y/o por un gran aumento en el consumo de oxígeno por el miocardio. En estos casos la reducción de las cifras tensiónales si puede ser más rápida y enérgica, al contrario que cuando se asociaba a trastornos neurológicos. Cuando antes y más, reduzcamos la presión arterial media, mejor será la perfusión coronaria. 13, 32,33

Es importante recordar que la perfusión coronaria ocurre solo en diástole. Una postcarga muy elevada, hace que exista una gran tensión de la pared y presiones telediastólicas de ventrículo izquierdo elevadas, con el consiguiente compromiso de la perfusión en diástole. La reducción en la postcarga, no solo mejora la perfusión, si no que también tiene un efecto beneficioso disminuyendo el trabajo lo que disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio. 13, 32,33

Urgencias Hipertensivas Relativas (UHR, o urgencias hipertensivas): con este término se define a la elevación tensional que no se acompaña de lesiones que conlleven a un compromiso vital inmediato, permitiendo una corrección gradual entre las 24 y 48 horas siguientes a su producción, mediante un fármaco por vía oral. Dentro de este grupo incluiríamos las hipertensiones pre y postoperatoria, la de los pacientes trasplantados, y todas aquellas elevaciones bruscas de (TA) diastólica superior a 120 mmHg, sintomáticas o con síntomas leves. A continuación les mostramos posibles causas.7, 13,31

Urgencias hipertensivas

?Hipertensión arterial maligna

? Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular

? Períodos preoperatorios y posquirúrgicos

? Crisis hipertensiva por exceso de catecolaminas

? Ingesta de cocaína, anfetamina u otras drogas de diseño

? Feocromocitoma

? Interacciones de los inhibidores de la

? Monoaminooxidasa con tiramina y ciertos fármacos

Supresión brusca de algunos antihipertensivos (bloqueadores beta)

? Crisis de pánico

? Trasplantados renales

? Quemaduras extensas.7, 13,31

Falsas Urgencias Hipertensivas (FUH): son elevaciones tensiónales producidas en su mayor parte por estados de ansiedad, patologías provocadas por dolor etc., y que no conllevan daño en órganos diana. Por lo general no precisan de tratamiento específico ya que ceden cuando lo hace la causa que las provocó. 7, 13,31

Lo primero que tendría que valorarse es si están ante una falsa urgencia hipertensiva, verdadera urgencia hipertensiva, o bien ante una emergencia hipertensiva. Para ello se debe realizar una historia clínica lo más completa posible. En la Anamnesis se identifican antecedentes familiares de enfermedad vascular; antecedentes personales de enfermedades (cardio y cerebrovasculares) u otras complicaciones posibles de órganos diana en la HTA (neuropatía, retinopatía arteriopatia periférica…etc.); y enfermedades asociadas, ya sean factores de riesgo cardiovascular (diabetes, dislipemias, tabaquismo) o no (EPOC, Asma, Prostatismo…etc). 7, 13,30

La exploración está encaminada a descartar etiología secundaria de la HTA y sobre todo la existencia de signos que orienten a la presencia de enfermedades sugerentes de una emergencia hipertensiva Para ello en medios hospitalarios, se indican pruebas complementarias como electrocardiografía, tira reactiva de orina, proyección posteroanterior y lateral de tórax y un hemograma completo con fórmula y recuento leucocitario; bioquímica sanguínea que incluya urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, calcio proteínas totales (siempre y cuando dispongamos de dichas pruebas en nuestro lugar de trabajo). En el caso de los centros de salud, es imprescindible la realización de un ECG, y deseable un fondo de ojo y una tira de orina simple, Aunque de forma clásica se ha señalado a la HTA como exenta de síntomas, la aparición de crisis hipertensivas en forma de urgencias, pero sobre todo en casos de emergencia van acompañadas de síntomas que orientaran hacia el origen de la posible causa. En casos de urgencias hipertensivas los síntomas más frecuentes por los que acuden los pacientes son la cefalea, el mareo, y la epistaxis. 7, 13,30

Las crisis hipertensivas ocurren, al menos, de 1%-7% de todos los pacientes portadores de hipertensión arterial13. La etiología de las crisis hipertensivas son multifactoriales; se plantea que una de ellas es el abandono del tratamiento antihipertensivo; otras causas está relacionadas con la edad y el sexo, y otras relacionadas con medicamentos como son los antiinflamatorios no esteroideos y el desconocimiento de la enfermedad por parte de los pacientes, pudiendo ser esta una agravante mayor, pues el enfermo puede desarrollar una crisis hipertensiva sin conocer que es hipertenso. 13,32

En un estudio realizado en Barcelona, la prevalencia de crisis hipertensivas fue del 2% del total de asistencias atendidas en un periodo de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural1. En este mismo estudio la relación entre urgencia hipertensiva/emergencia hipertensiva fue de 50/1, muy alejada de lo referido por otros grupos en urgencias hospitalarias que cifran la proporción en 3:1.Evidentemente influenciadas estas diferencias por la procedencia de los pacientes (medios extrahospitalarios, u hospitalarios. En cambio en medios hospitalarios la prevalencia de urgencias hipertensivas es del 7% del total, llegando incluso en algunas series al 25% de las urgencias21.

A pesar de la alta prevalencia de la hipertensión arterial, la incidencia de casos de crisis hipertensivas en España es baja y se estima entre 1% y 2%. Sin embargo, las condiciones socioeconómicas y demográficas explican la variabilidad de dicha incidencia.9

Un estudio Italiano publicado en 2006 que describe un seguimiento a un año, demostró que las crisis hipertensivas fueron el 3% de todas las consultas a la urgencia, siendo las urgencias hipertensivas el 76% y las emergencias hipertensivas el 24%. 13

Por otra parte un estudio realizado los Estados Unidos por Kaplan mostró también que los factores desencadenantes más frecuentes son el estrés en un 47% de los pacientes; el uso de anti-inflamatorios en la semana previa a la crisis hipertensiva en el 30% de los casos; y abandono del tratamiento en un 20%. Además el 83 % tenía diagnóstico de hipertensión arterial de 12 años de evolución; casi el 90 % de los pacientes estaba recibiendo un tratamiento antihipertensivo pero más de la mitad con monodrogas -aunque la gran mayoría de los pacientes requiere combinaciones farmacológicas para controlar la presión y casi la mitad ya había sido atendida en servicios de Guardia.29