Enfermedad de Chagas (página 3)

MIOCARDIOPATÍA CHAGASSICA CRÓNICA:

• Insuficiencia cardiaca: En las etapas tempranas se observa signo de falla cardiaca izquierda. En etapas avanzadas es más frecuente la falla cardiaca biventricular, hepatomegalia y congestión pulmonar.

• Tromboembolismo. Signos de tromboembolismo están presentes principalmente en cerebro, pulmón, y miembros inferiores.

MEGAESÓFAGO CHAGASICO CRÓNICO:

• Neumonitis relacionada con regurgitación y aspiración de comida (particularmente durante la noche).

• Esofagitis.

• Hipertrofia de glándulas salivares.

• Pérdidas de peso y caquexia (en casos severos).

• Signos de ruptura esofágica.

• Aumento en la incidencia de cáncer de esófago.

MEGACOLON CHAGASICO CRÓNICO:

• Distensión asimétrica del abdomen.

• Fecaloma.

• Meteorismo.

• Signos de obstrucción intestinal, vólvulo del colon sigmoides.

Diagnóstico

• Estudios de Laboratorio:

En la práctica, el diagnóstico de la fase aguda de la infección o la reactivación en pacientes inmunosuprimidos se basa en el diagnóstico parasitológico, mientras que el diagnóstico de la fase crónica de la infección y exámenes para la selección de donadores de sangre depende esencialmente en resultados serológicos.

• Diagnóstico Parasitológico:

La mejor y más simple forma para hacer el diagnóstico de la fase aguda de la enfermedad se realiza a través del examen microscópico de una gota de sangre fresca anticoagulada (5mL) permitiendo la observación del rápido movimiento del tripomatigote del T.cruzi. Es necesario la examinar por lo menos 100 campos microscópicos para llegar a la conclusión de la ausencia de los parásitos.

• Si en repetidos exámenes de sangre fresca fallan, para revelar la evidencia de infección, se pueden utilizar otros métodos directos para concentrar a los parásitos, principalmente microhematocrito y métodos Strout.

Métodos indirectos permiten la multiplicación de los parásitos de la toma de muestras del insecto vector (xenodiagnóstico) o en medio de cultivo.

• El xenodiagnóstico consiste en la alimentación de 40 Triatomas no infectados en el laboratorio con sangre del paciente. Los insectos se pueden poner en contacto directo con la piel de paciente o con sangre anticoagulada a través de una delgada membrana de látex. El contenido intestinal del insecto es examinado 30-60 días después para observar el tripomastigote metacíclico.

• Por muchas razones, los métodos indirectos parasitológicos se han vuelto menos populares. Estos son menos sensibles que los otros métodos (método directo en la fase aguda y serológico en la infección). El material necesario para realizar estos exámenes no están disponibles comercialmente. Estas examenes requieren mucho tiempo y necesitan personal altamente especializado. Los resultados están disponibles en 1-6 meses después de realizado el examen. Sin embargo el método indirecto parasitológico se usa para continuar el diagnóstico en casos raros de dudarse en resultados serológicos y para evaluar nuevos medicamentos.

• Diagnóstico Inmunológico:

Tres exámenes serológicos están disponibles en el comercio y son usados rutinariamente para la investigación de anticuerpos específicos de T. cruzi. Los cuales son: hemoaglutinación indirecta, ELISA e inmunofluoresencia (IFI).

• Diagnóstico Molecular:

Varios procedimientos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) han sido descritos para detectar el kinetoplasto o el ADN nuclear del T. cruzi.

• Estudios de Imagen:

Radiografía del Tórax:

• En casos de cardiopatía chagásica crónica, se observa agrandamiento global del corazón.

• En la fase terminal o en casos de Insuficiencia cardiaca congestiva, los pacientes evidencian congestión de los campos pulmonares.

Estudios de contraste en esófago:

Radiografías en serie del esófago en diferentes momentos después de la ingestión del medio de contraste, permiten la clasificación de los pacientes en 4 etapas

Estudios Radiográficos del cólon:

• La radiografía simple del abdomen puede ser muy útil en casos de oclusión.

• El enema de contraste de aire y bario, ayuda a definir anormalidades en el colon.

• Los estudios radiográficos de contraste en el colon, se deben realizar usando contraste de baja presión para prevenir la ruptura de la delgada pared del megacolon.

• Ultrasonido:

El Ultrasonido es muy útil para detectar el aneurisma apical del ventrículo izquierdo, trombos intracardiacos y para estudiar disfunciones ventriculares.

• Otros Estudios:

Otros estudios utilizados son el electrocardiograma y la endoscopia esofágica.

Pronóstico

Aproximadamente el 30% de las personas Infectadas sin tratamiento desarrollarán Mal de Chagas sintomático o crónico. Pueden pasar más de 20 años desde el momento de la infección original para que se presenten problemas cardíacos o digestivos.

En la fase aguda de la enfermedad de Chagas-Mazza, el pronóstico depende de una serie de factores, tales como la edad, el estado de nutrición, el tipo y la intensidad de las manifestaciones presentadas por el paciente.

Casi siempre la enfermedad tiene carácter más grave en los lactantes sobre todo en los de corta edad, a los que le puede ocasionar la muerte. En las zonas endémicas, donde la enfermedad es muy frecuente, el mal de Chagas es importante factor de mortalidad infantil.

El propósito de la cardiopatía chagasica crónica es variable y depende principalmente, del grado de aumento del corazón, del tipo de trastorno del ritmo cardiaco, del grado de insuficiencia cardiaca y de la tendencia evolutiva de la infección.

La muerte puede sobrevenir súbitamente (inclusive en sujetos que aparentemente se hallan sanos), o bien luego de un tiempo de padecimiento imputable a falla del corazón.

Tratamiento

Existen dos fármacos de probada acción tripanomicida, que son los descubierto en 1972 y 1978, respectivamente el nifurtimox y el beznidazol, ambos han pasado todas las etapas previstas en los protocolos de ensayos de fármacos para más información remitirse a Bayer para el nifurtimox, (Lampit) y a Roche para el beznidazol (Radanil).

Dosis

Benznidazol (BNL)-Adultos: 5 mg/kg diarios durante 30 a 60 días.

Niños: Hasta 10 mg/kg diarios durante 60 días.

Nifurtimox (NFX) -Adultos: 8-10 mg/kg diarios durante 60-90 días.

Niños: Hasta 15 mg/kg diarios durante 60 días.

Tanto el BNL como el NFX, vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas

EFECTOS ADVERSOS

Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al NFX pueden ser importantes.

El NFX provoca más comúnmente manifestaciones asociadas al aparato digestivo tales como epigastralgias, hiporexia, nauseas, vómitos y pérdida de peso. Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar:

• Alteraciones hematológicas por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la reanudación de la administración de los fármacos referidos.

• Dermopatía por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca del 30% de los usuarios de los citados medicamentos, principalmente el BNL. Se observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con menor frecuencia.

• Polineuropatía, tiene relación con la dosis utilizada, y por tanto, es más probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5 mg/kg puede provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de período de tratamiento.

"Ambos medicamentos, son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la fase aguda.

CONTRAINDICACIONES

BNL y NFX no deben ser indicados a pacientes grávidas, ni en caso de pacientes con afecciones consideradas graves asociadas a la enfermedad de Chagas, tales como: infecciones sistemáticas, insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal, hepática y otras, de acuerdo al criterio del médico tratante. Está contraindicada su administración en madres durante la lactancia.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

La fase aguda es la modalidad inicial de la enfermedad, en la que por definición se evidencia Trypanosoma cruzi por examen directo de sangre periférica (en fresco o teñida, con o sin concentración) o indirecto (por xenodiagnóstico o hemocultivo).

La presencia de un cuadro clínico sugestivo y la detección del IgM anti-Trypanosoma cruzi en el suero permiten diagnosticar la fase aguda.

Independientemente de cual haya sido el mecanismo de transmisión (vectorial, transfusional, accidental, etc.), los pacientes en esta fase deben ser tratados siempre, puesto que hasta el 100% de ellos puede ser curado, tanto desde el punto de vista parasitológico como serológico.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA

Los criterios para el diagnóstico de la fase aguda congénita son los mismos utilizados para el diagnóstico de la fase aguda adquirida después del nacimiento. La verificación de la infección de la madre por T. cruzi es sugerente de la infección congénita.

Con frecuencia, la infección es diagnosticada en su fase crónica, la persistencia de reacciones serológicas positivas seis meses después del nacimiento, indica que ha habido transmisión congénita del parásito. Se deberán hacer controles hasta los 12 meses.

El tratamiento específico debe efectuarse y es más eficiente cuanto más próximo al parto se hace.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA

El tratamiento está particularmente indicado en los casos de infección reciente; en la práctica: niños con serología positiva y adultos jóvenes, con la forma indeterminada.

En términos de asistencia individual y con carácter de investigación, dentro de normas éticas, es válido el intento de tratamiento de la forma indeterminada, de la forma cardiaca asintomática y de la forma digestiva con corazón normal o con compromiso incipiente, ya que se sabe que los medicamentos antiparasitarios existentes, pueden cohibir la progresión de la enfermedad (Viotti, 1994). Cuando hay megaesófago, se recomienda efectuar tratamiento sintomático del mismo, para asegurar el libre tránsito del medicamento y en consecuencia, su absorción.

El tratamiento específico masivo, todavía no es recomendable en términos de programas de salud pública.

Como la mayoría de los pacientes se encuentran en esta fase, el tratamiento debería ser hecho en gran escala y podrían producirse problemas operacionales, puesto que es necesaria una supervisión adecuada, debido a que los fármacos que se utilizan en la actualidad, pueden causar importantes efectos adversos.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN ACCIDENTAL

La infección accidental, puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectúan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, produciéndose la necesidad de adoptar medidas que permitan evitar dicho riesgo. Si se presume un accidente, como infección inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el fármaco debe estar disponible en el laboratorio. Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución. Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mg/kg/día o Nifurtimox (NFX) 10mg/kg/día, durante 10 días.

Es recomendable, efectuar previamente reacciones serológicas a las personas que van a desempañar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones periódicas.

En forma hipotética, se puede considerar que un eventual receptor de transfusión de sangre proveniente de un donante con infección chagásica, debe recibir tratamiento en la forma que se señaló para el caso de accidente de laboratorio.

TRATAMIENTO EN EL CONTEXTO DEL TRANSPLANTE DE ÓRGANOS

Es necesario conocer primeramente si el donante y el receptor son chagásicos. El transplante de un órgano de un individuo chagasico (donante chagasico) puede transmitir el parásito al receptor. Igualmente un receptor chagasico, luego del transplante puede experimentar una reactivación de su enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresión.

Las manifestaciones clínicas de la reactivación habitualmente difieren de las de la fase aguda. Por esta razón, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infección chagásica.

En ambas situaciones (donante que recibe un órgano de donador chagasico o un receptor chagasico reactivado) se puede indicar tratamiento con Benznidazol (BNL) a la dosis de 5mg/kg/día durante 60 días, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del especialista médico tratante.

TRATAMIENTO DURANTE LA REACTIVACIÓN

La reactivación de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresión, puede ocurrir por diversos motivos.

Considerando la frecuente ocurrencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), es recomendable verificar si los infectados están concomitantemente afectados por esta parasitosis, efectuándose exámenes serologicos previos a una posible reactivación, especialmente si se evidencian componentes epidemiológicos sugestivos.

Siempre que se reconozca una reactivación parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones clínicas, es indispensable instituir tratamiento, con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas y especificadas en estas normas. La duración del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenómeno. Evaluación de cura

En cuanto a la fase aguda y crónica reciente se debe efectuar un seguimiento con hemocultivo y/o xenodiagnósticp y con pruebas serológicas. Una negatividad prolongada y persistente ha sido considerada como traductora de cura.

Con relación a la fase crónica, excluida la reciente, existen dificultades reales para evaluar la cura etiológica. Entre éstas se destaca el significado de serología convencional positiva cuando los métodos parasitológicos son negativos.

Algunos autores acentúan la importancia de la desaparición de anticuerpos líticos, en la forma de lisis mediada por el complemento como criterio de cura.

Tal como se indica en esta norma, el tratamiento en la fase crónica es posible, pero deberá quedar registrado para posibilitar posteriores investigaciones.

Es aconsejable el seguimiento clínico y se recomienda indicar el tratamiento específico, solo cuando se ha realizado un diagnóstico adecuado: basado en la demostración de T.cruzi o la positividad de la serología, por lo menos con dos técnicas diferentes.

Materiales y métodos

MÉTODO INDUCTIVO

Se utilizo el método inductivo, porque el trabajo de investigación partió de hechos particulares como la atención médica de chagas a pacientes en el consultorio médico del Centro de Salud Alto Cochabamba, para establecer el número de pacientes con la Enfermedad de Chagas que concluyeron o abandonaron el tratamiento.

MÉTODO DEDUCTIVO

La investigación se fundamento en hechos generales como el acompañamiento de los pacientes diagnosticados con Enfermedad de Chagas realizando un estudio del porcentaje de los que terminaron, abandonaron el tratamiento y efectos colaterales más frecuentes; según sexo y edad.

TIPO DE INVESTIGACIÓN

Es un estudio retrospectivo, longitudinal y descriptivo.

Resultados

La muestra del presente trabajo está constituida por 48 pacientes que acudieron al Centro de Salud de Alto Cochabamba para realizar su control de Enfermedad de Chagas en los meses de Enero a Diciembre de 2009.

En relación a la población estudiada, los pacientes acudieron al Centro de Salud Alto Cochabamba a consulta externa y dieron datos de sospecha para Enfermedad de Chagas. En esta población se realizo el tamizaje para la Enfermedad, con resultado 85% positivo y 15% negativo.

El resultado según micro método positivo en relación a la edad y sexo, nos demuestra predominio del sexo femenino entre 36 y 45 años.

Con respecto a los grupos etareos, la muestra estuvo integrada por el rango de edad comprendido entre 5 y 45 años. Del total de los pacientes el 5% fueron entre 5 y 15 años, el 17% presentaron edades entre los 16 y 25 años, el 28% entre 26 y 35 años y 50% entre 36 y 45 años de edad.

Los pacientes con resultado micro método positivo comparados a los resultados de los exámenes confirmativos serológicos HAI y ELISA son de 100% en relación al sexo y edad.

Del total de pacientes diagnosticados (37) solo uno no inició tratamiento, por lo tanto se obtiene los siguientes datos:

• 1. Iniciaron tratamiento 97 %

• 2. No iniciaron tratamiento 3 %

Dentro de los que iniciaron tratamiento:

• 1. Concluyeron tratamiento el 78 %

• 2. Abandonaron el 22 %

Con respecto a los grupos de acuerdo a la edad se puede observar que existe un mayor porcentaje de pacientes masculinos que abandonaron el tratamiento, de 37 %, con respecto a pacientes femeninas que abandonaron, de 17 %.

De los 36 pacientes que iniciaron el tratamiento es predominante el sexo femenino en un 20 % más que el masculino. El 78% han concluido siendo la mayoría del sexo femenino entre 36 y 45 años de edad.

ANÁLISIS DE ACUERDO A LA EDAD

Cabe notar que el grupo con más tratamientos concluidos es de 36-45 años, siendo el 53 %, mientras que el grupo con más abandono del tratamiento está entre los 16 y 25 años.

ABANDONO DE TRATAMIENTO

De los 36 pacientes que han iniciado el tratamiento, el número de 7 pacientes abandonaron el tratamiento, equivalente a 16% del total, siendo el 10% del sexo femenino y el 8% del sexo masculino.

El porcentaje de abandonos al tratamiento en relación a la edad.

Vemos que el grupo con más abandonos es de16 a 25 años de edad, mientras que el sexo que más abandonos ha tenido fue el masculino de acuerdo a los porcentajes.

REACCIONES ADVERSAS

La reacción alérgica se manifestó como rush cutáneo en la mayoría de los casos, siendo el 23 %, como el grupo más grande, seguido de Dolor abdominal como gastritis.

El grupo con más manifestaciones de reacción alérgica es de 36 a 45 años, siendo igual el porcentaje en los grupo de 5 a 15 y 16 a 25 años.

La reacción adversa al tratamiento específico es igual en ambos sexos.

Conclusiones

Tras la realización del presente trabajo se llegan a las siguientes conclusiones:

• De los 48 pacientes estudiados en el Centro de Salud Alto Cochabamba 85% tienen la prueba micrometodo positivo y 15% negativo, dentro los positivos, 9% no confirmaron el Diagnostico.

• De los pacientes que iniciaron tratamiento, 78% concluyeron tratamiento, 22% lo abandonaron.

• En el área de estudio es predominantemente afectado el sexo femenino entre 36 y 45 años de edad. La enfermedad es controlable siempre cuando sigamos las recomendaciones de las autoridades en salud. Tenemos todos la oportunidad de que la enfermedad en un futuro se erradique completamente, mediante un trabajo conciente, eficaz y eficiente.

• Se establece que el mayor porcentaje de pacientes detectados con chagas, vivió en casas donde habían vinchucas.

• En cuanto al tratamiento específico, como menciona la literatura, se observa que en un porcentaje de 57% son asintomáticos ya que la reacción puede ser tan leve que no produce síntomas o talvez no se percibe, entre tanto los demás podíamos afirmar que coincide con el orden de prevalencia que mencionamos con anterioridad, como ser: epigastralgia como gastritis 12%, reacciones alérgicas en 23% y cefalea en un 8%.

• Se ve que el grupo más afectado por estos efectos adversos está entre los 36 y 45 años de edad; mientras que es igual el porcentaje de efectos colaterales en mujeres como en hombres.

Recomendaciones

• 1. Conocer la vinchuca, aprendiendo a identificarla y diferenciarla de otros insectos.

• 2. Mantener una vivienda higiénica, esto es con paredes y techos bien revocados y blanqueados y siempre limpia.

• 3. Debe asegurarse la eliminación de rendijas y rincones que posibiliten el refugio de las vinchucas; la limpieza periódica ha de alcanzar a depósitos, baúles, muebles, gallineros y a cualquier otro lugar que pueda resultar propicio al insecto.

• 4. Se debe educar a cada habitante sobre la necesidad de fumigar periódicamente con insecticidas apropiados para eliminar la presencia de vinchucas dentro del hogar y realizar revisiones periódicas.

• 5. Debe ponerse en marcha un programa y una acción de Educación Sanitaria, en todos los niveles y por todos los medios, inicial y fundamentalmente por el escolar y el trabajo social-sanitario directo, hasta llevar el conocimiento de la enfermedad, sus riesgos y su profilaxis, a la mayor masa de población posible.

• 6. Se deberá tener cuidado con los pacientes que estén recibiendo tratamiento específico que estén entre los 36 y 45 años de edad, ya que es el grupo más afectado por reacciones adversas.

• 7. Educar sobre la necesidad de concluir el tratamiento, especialmente en pacientes masculinos, y pacientes entre 16 y 25 años, ya que se ve que son los grupos con más abandono.

• 8. En caso de que el paciente que esta recibiendo tratamiento para chagas perciba algún efecto secundario del medicamento deberá consultar a su médico.

Bibliografía

• Tripanosomiasis Cruzi Humana, Miguel Eduardo Jorg, 1974

• Enfermedad de Chagas, Ministerio de Salud Publica y Medio Ambiente, 1981

• Enfermedad de Chagas-Mazza, Educación para la Salud, 1977

• Enciclopedia Multimedia Encarta,

• Yves Carlier, MD, MSc. Chagas Disease (American Trypanosomiasis) , Inc.

• Manual de Mérck, décima edición.

• Instituto nacional de estadística Bolivia

• (1) Campañas contra el Mal de Chagas, Bolivia. www, iadb.ora/idbamerica/stonis

• "Mal de Chagas", Faustino Torrico, Cochabamba, Bolivia www.saludpublica.busp.org.bo/cgi/sys

• World Health Organization. Report of a WHO expert Commitee. WHO Technical Report Series 811, Geneva, 1991.

• D'Alessandro A, Barreto P triatominos y animales resorvorios de T. cruzi y T. rangeli en Colombia. Pp. 377-400. En factores biológicos y ecológicos de la enfermedad de Chagas. Tomo III, 1987

• Días JCP. Control of Chagas'disease in Brazil. Parasitol Today 1987; 3: 336-41.

• Goldsmith RS, Zarate R, Kagan I, et al. El potencial de la transmisión en la enfermedad de Chagas por transfusión sanguínea: hallazgos serológicos entre donadores en el Estado de Oaxaca. Salud Pública Mex 1978, 20: 439-44.

Anexos

Centro de Salud Alto Cochabamba

Personal del Centro de Salud Alto Cochabamba

Consultorio Médico

Directora con Internos

Autora del trabajo en consulta

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SALUD FACULTAD DE MEDICINA

INFORME TRIMESTRAL DE ATENCIÓN DE CONSULTA EXTERNA

SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO

ENFERMEDAD DE CHAGAS DIAGNOSTICADAS ACUDEN A SU CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD "ALTO COCHABAMBA", EN LA GESTIÓN DE ENERO A DECIEMBRE DE 2009.

RED DE SALUD: CERCADO

CENTRO DE SALUD: "ALTO COCHABAMBA"

Autor:

Ligia Rodríguez da Silva

FECHA DE ROTACIÓN: 02 DE ENERO A 31 DE MARZO DE 2010

NOMBRE DEL TUTOR: DRA. CECILIA SALAZAR

Cochabamba, marzo de 2010

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

DIRECCIÓN DEPARTAMENTAL DE SALUD

FACULTAD DE MEDICINA