Pautas para la prevención y control del cólera

Resumen

Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que se caracteriza por comienzo repentino, diarrea acuosa y profusa sin dolor, vómitos ocasionales, deshidratación rápida, acidosis y colapso circulatorio. La infección asintomática es mucho más frecuente que la aparición del cuadro clínico, especialmente en el caso del biotipo El tor, son comunes los casos leves en que solo hay diarrea, particularmente en los niños. En los casos graves no tratados la persona puede morir en el término de horas y la tasa de letalidad exceder del 50%; con tratamiento apropiado la tasa es menor del 1%.El diagnóstico se confirma por la identificación de Vibrio cholerae del serogrupo 01, en el cultivo de heces El cólera es una enfermedad de riesgo biológico, muy relacionada con el saneamiento ambiental (medida fundamental para la prevención y el control) y por tanto con un fuerte componente socioeconómico. La interrupción de la transmisión se logra principalmente con una buena disponibilidad de agua potable. Es importante también tener en cuenta el consumo de alimentos bien cocinados (pescados, mariscos, pollos, etc.), así como su correcta manipulación. Especial cuidado debe tenerse con el consumo de verduras y vegetales ya que en ocasiones estos son irrigados con aguas de albañales. El lavado de manos después de ir al baño así como antes de manipular o ingerir alimentos y agua es fundamental pués constituye un factor importante en la contaminación de los mismos.Este documento pretende recopilar la información epidemiológica de mayor importancia y utilidad en la lucha contra el cólera, ante la posibilidad de próximas pandemias..

PALABRAS CLAVES; COLERA ; VIBRIOS; ENFERMEDADES BACTERIANAS v VIBRIO CHOLERAE

Introducción

El Cólera es una infección bacteriana severa caracterizada por vómitos y diarreas agudas con rápida deshidratación de gran importancia por su alta contagiosidad, y elevada mortalidad así como por sus repercusiones económicas que se expresan en gastos de la atención médica, afectación laboral o escolar y su marcado impacto sobre el comercio, turismo y otros.

El Cólera con supuesto origen en la India se ha propagado a otras regiones de la Tierra en el curso de las 7 pandemias conocidas que comenzaron a partir del año 1817; las primeras seis originadas por el Vibrio cholerae O1 Biotipo Clásico y desde 1961 en que comenzó la séptima pandemia en las Islas Célebes ha sido causada por el Vibrio Cholerae O1 Biotipo El Tor , agente que ya había sido descrito desde el año 1905 y cuyo nombre fue otorgado por la estación de Cuarentena en Egipto donde fue aislado .

Cuba fue afectada por primera vez por este mal durante la segunda pandemia cuando se introdujo el 25 de Febrero de 1833, momento en que originó 8315 defunciones en la capital y alrededor de 25000 en el resto del país. Durante la tercera pandemia, originó la segunda epidemia en Cuba a partir del 30 de marzo de 1850 ocasionando un saldo de 6180 muertos en la ciudad y 17144 en el resto del país. Por último la tercera y última epidemia se originó durante la cuarta pandemia, hecho que ocurrió en Octubre de 1867 y que estuvo limitada a la capital y pueblos cercanos a ella durante la cual se registraron 1778 casos con 859 defunciones.

El arribo del cólera a América el 23 de Enero de 1991, momento en que afecta a Perú durante la séptima pandemia renace la amenaza para su introducción en nuestro país y resto de los países de América. Un nuevo acontecimiento ocurrido en Mayo de 1993 hizo aún más imperiosa esta amenaza, pues investigadores en Calcuta, India y en Dhaka, Bangladesh notificaron la aparición de epidemias coleriformes producidas por una nueva cepa que fue denominada Vibrio cholerae

O139 (Bengal), lo cual algunos autores señalan como el origen de la octava pandemia.

Durante 1996-97 los brotes parecían declinar hasta que en 1998 nuevamente hubo un incremento especialmente en Perú en que de 3500 enfermos se incrementó a 41,700.

En 1999 la incidencia mundial fue de 254, 000 y Africa sola acumuló alrededor del 81% del número total de casos reportados alcanzando una letalidad del 4,2%.

En el año 2001, 58 países reportaron oficalmente un total de 184, 311 casos con 2728 fallecidos y la letalidad fue de 1,48% aunque en algunas regiones pobres las cifras alcanzaron un 30%. Una vez más, Africa fue el continente más afectado al reportar el 94% de los casos.

Al finalizar el 2003 según cifras preliminares de la OMS, se habían reportado en Africa un total de 94,882 casos y 1779 defunciones para una letalidad del 1.87% en contraposición de 2484 enfermos con sólo 10 fallecidos (letalidad 0.4%) registrados en Asia. En América sól Estados Unidos notificó dos casos importados.

La experiencia acumulada hasta el presente ha demostrado que es imposible evitar la introducción del cólera en un país. Sin embargo, si es posible contener su propagación con enérgicas medidas de prevención y control.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

Entre las enfermedades infecciosas epidémicas de la historia humana, el cólera es una de las más temidas. Algunos ejemplos de epidemias recientes son la extensión hacia Latinoamérica de la séptima pandemia a comienzos de 1991, epidemias en África a principios de los años 90, con cifras muy altas de mortalidad, tal como ocurrió en Zaire en 1994, y la epidemia del cólera causada por el Vibrio

cholerae O139 en 1992 en Asia. No es bien conocido desde cuándo se originó el cólera tal como lo conocemos hoy en día. El término cólera aparece por primera

vez en los escritos de Hipócrates. Thomas Sydenham tiene el crédito por ser el primero en distinguir el significado del cólera, la enfermedad del cólera como estado de ira, proponiendo el término cholera morbus para la enfermedad. No hay duda que el cólera existió desde tiempos ancestrales en Asia, Europa y América, pero no existieron descripciones confiables sobre la enfermedad hasta 1817.

La era moderna del cólera, después de 1817, se caracteriza por siete pandemias, epidemias con extensión mundial. Las primeras seis pandemias ocurrieron entre 1817 y 1961, y fueron causadas por Vibrio cholerae O1 de biotipo clásico. Todas estas epidemias se originaron en Asia, y particularmente en el subcontinente Indio, extendiéndose más adelante a Europa y América. Durante estas epidemias se realizaron importantes contribuciones al entendimiento de la enfermedad. Filippo Pacini fue el primero en publicar el descubrimiento de un bacilo curvo en las heces de víctimas del cólera en Italia en 1854. Él acuñó el nombre Vibrio cholerae para esta bacteria. Pero no fue sino hasta 1883 que el crédito por el descubrimiento del agente del cólera fue otorgado a Robert Koch. La transmisión de la enfermedad fue reconocida solo después del brillante trabajo de John Snow durante la segunda pandemia que afectó a Londres en 1849, aún antes de conocer la etiología de la enfermedad. Snow redujo la transmisión del cólera bloqueando el acceso de una zona de la ciudad de Londres a agua contaminada por la bacteria.

La sétima pandemia del cólera tiene varias diferencias comparada a las seis pandemias previas. Esta pandemia fue causada por el biotipo El Tor, un biotipo que había sido aislado por primera vez en Egipto a comienzos de siglo, produciendo solo casos esporádicos hasta 1961. La pandemia se originó en las islas Celebes, Indonesia, en 1961, en vez del subcontinente Indio, como había ocurrido en las seis pandemias anteriores. Esta es la pandemia más duradera y la que ha afectado a más países y continentes que probablemente cualquier otra. Latinoamérica fue afectada por esta pandemia en 1991, causando las tasas de ataque más altos registradas durante el último siglo, así como las tasas de letalidad más bajas. La pandemia todavía continua en muchos países, especialmente en África. En Octubre de 1992, una epidemia totalmente inesperada de cólera fue observada en Madras,

India, con casos subsecuentes reportados a lo largo de la Bahía de Bengala. El Vibrio cholerae del nuevo serogrupo O139 fue responsable de esta epidemia, siendo la primera epidemia causada por un Vibrio no-O1. La epidemia se extendió en al continente Asiático con casos importados reportados de países desarrollados. Los científicos pensaron que esto era el comienzo de la octava pandemia de cólera, sin embargo, la epidemia quedó localmente confinada a Bangladesh e India. Desde 1993 en adelante el V. cholerae O1 es otra vez endémico en esos países.

EPIDEMIOLOGIA DEL COLERA

En años recientes nuevas luces en el ciclo de vida del V. cholerae han permitido un mejor entendimiento de la transmisión del cólera. El V. cholerae vive en ambientes acuáticos que son sus reservorios naturales, donde se le encuentra adherido a un tipo particular de alga o a conchas de crustáceos y copépodos (zooplancton). Cuando las condiciones del ambiente, tal como temperatura, salinidad y disponibilidad de nutrientes son adecuados, el V. cholerae se multiplica y puede sobrevivir por años en un ciclo de vida libre. De otra manera, cuando las condiciones no son adecuadas para su crecimiento, el V. cholerae cambia de un estado metabólico activo a un estado durmiente. En este estado durmiente el V. cholerae no puede aislarse del medio ambiente, ya sea utilizando medios estándar ó enriquecidos, este estado se le llama el estado no cultivable. El V. cholerae puede persistir también en el ambiente adoptando una forma rugosa visible en un agar especial, agar-Luria. Estas formas son resistentes a la clorinación y pueden jugar un rol en la persistencia de contaminación del agua durante las epidemias.

Desde su ambiente acuático, el V. cholerae es introducido a los humanos a través de la contaminación del agua y alimentos. Una vez que los humanos son infectados, pueden ocurrir tasas de ataque increíblemente altas, especialmente en poblaciones previamente no expuestas. Evidencia adicional de transmisión intradomiciliaria muy alta también existe, tal como ocurrió durante la última epidemia latinoamericana o más recientemente durante la epidemia en Zaire en 1994. La evidencia de la transmisión a través de agua y alimentos contaminados ha sido reconocida por años.Durante la epidemia en América Latina y epidemias más recientes en África, la adquisición de la enfermedad por agua contaminada de río, charcos, lagos, y aún de tuberías han sido documentadas. La contaminación de agua municipal fue la ruta principal de transmisión del cólera en Trujillo, Perú, durante la epidemia en 1991. Tomar agua sin hervir,introducir las manos en envases usados para guardar agua para beber, tomar bebidas de vendedores ambulantes, tomar bebidas donde se ha añadido hielo contaminado,y beber agua fuera de la casa fueron factores de riesgo de adquirir cólera en Perú en 1991. Por otro lado, beber agua hervida, bebidas ácidas y carbonatadas, así como usar vasijas de cuello estrecho para guardar agua fueron factores protectores. V. cholerae puede sobrevivir hasta 14 días en algunos alimentos, especialmente cuando la contaminación ocurre después de la preparación. El cocinar y calentar la comida elimina la bacteria. Epidemias del cólera asociadas con la ingestión de arroz guardado, pescado crudo, cangrejos cocidos, mariscos, ostras crudas, verduras frescas y frutas han sido documentados.

La estacionalidad es otra característica típica del cólera. Las epidemias tienden a ocurrir durante las estaciones calientes, los países que tienen más de una estación caliente al año presentan también más de una epidemia, tal como se ha visto en Bangladesh. La información sobre la epidemia de cólera en el Perú de 1991 a 1995 también confirma que los brotes estuvieron asociados con los meses más calientes del año. Ciertos factores del huésped son importantes en la transmisión del cólera. Entre ellos, la infección por Helicobacter pylori y el efecto del grupo sanguíneo O son interesantes. Reciente información de Bangladesh muestra que personas infectadas por H. pylori portaban un riesgo más alto de adquirir cólera que aquellos no infectados por H. pylori. Adicionalmente, el riesgo de adquirir cólera grave entre personas infectadas por H. pylori era más alto entre pacientes sin previo contacto con V. cholerae, medido por la ausencia de anticuerpos vibricidas en el suero. El H. pylori causa una gastritis crónica que induce a la hipoclorhidria, la cual a su vez reduce la habilidad del estómago de contener la invasión por Vibrio. El impacto de la asociación de estas dos infecciones es particularmente interesante, pues la infección H. pylori infección es muy común en los países en vías de desarrollo en todas las edades. La predisposición de personas que tiene sangre del grupo O de adquirir formas severas de la enfermedad ha sido observada en Asia y más recientemente en América Latina. La hipótesis que los portadores del grupo O tengan un afinidad más alta a unirse a la toxina del cólera todavía debe ser probada.

Pocos países desarrollados reportan casos autóctonos. Esta es una situación de América del Norte y Australia. Dos clases diferentes V. cholerae O1 han sido aisladas de estas regiones, y estos Vibrio son diferentes del agente responsable de la séptima pandemia. Casos esporádicos se reportan periódicamente desde estas áreas.

Manifestaciones clinicas

El cólera se caracteriza por la instalación aguda de una diarrea líquida con grados variables de deshidratación: desde ninguno hasta deshidratación severa. Los pacientes con deshidratación leve a moderada debido al cólera son difíciles de diferenciar de aquellos infectados por otros patógenos entéricos, tales como Escherichia coli entero-toxigénico o rotavirus. La instalación de la enfermedad es abrupta y es caracterizada por la producción de diarrea líquida sin pujo, tenesmo o sangre, seguido rápidamente por dolor abdominal o a veces precedido por vómitos. A medida que continúa la diarrea, se presentan severos síntomas de deshidratación, tales como calambres (espasmos ó retorcijones) generalizados y oliguria. El examen físico mostrará a un paciente alerta la mayoría de las veces, a pesar del hecho que el pulso no es palpable y la presión sanguínea no se puede registrar. Se observa fiebre en menos del 5% de los casos. El paciente luce ansioso e inquieto u obnubilado en la minoría de los casos, los ojos están muy hundidos. Las mucosas están secas, la piel ha perdido su elasticidad y cuando se le pincha se retracta muy lentamente, la voz es casi inaudible y los sonidos intestinales son prominentes. Los pacientes en este estado son difíciles de confundir con otras condiciones medicas. El cuadro 2 muestra las manifestaciones clínicas de acuerdo al grado de deshidratación como guía a la apropiada reposición de fluidos.

Las anormalidades de laboratorio reflejan la deshidratación isotónica característica del cólera: incremento en el hematocrito, gravedad específica plasmática y proteínas totales. Mientras las anormalidades de estos exámenes se correlacionan con el grado de deshidratación a su llegada al centro de salud, ellos son menos útiles para seguir el estado de la deshidratación. Otros hallazgos de laboratorio son: azotemia prerenal, acidosis metabólica con anion gap alto, potasio usualmente normal o bajo, los niveles de sodio y cloruro son usualmente normales o ligeramente bajas. El calcio y el magnesio están también altos en el plasma como resultado de hemoconcentración. Los leucocitos están elevados en los pacientes con cólera severo. Hiperglicemia causada por altas concentraciones de epinefrina, glucagon y cortisol estimulados por hipovolemia se ve más comúnmente que la hipoglucemia. En niños sin embargo hipoglucemia representa un factor de riesgo para morir. Insuficiencia renal aguda es la complicación más severa del cólera. Los pacientes con insuficiencia renal aguda tienen en común una historia de rehidratación inapropiada, con tasas de mortalidad extremadamente altas, particularmente en los pacientes de mayor edad.

La presentación clínica del cólera en los niños es similar a la de los adultos. Sin embargo, la hipoglucemia, convulsiones, fiebre y alteraciones mentales son más comunes en niños. El cólera en mujeres embarazadas conlleva un mal pronóstico, con enfermedad clínica más severa, especialmente cuando esta es adquirida al final del embarazo. La pérdida fetal en estos embarazos ocurre en un promedio tan alto como 50%. El cólera en los ancianos también conlleva un mal pronóstico, con más complicaciones, particularmente insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica severa y edema pulmonar.

La terapia se orienta a restaurar pérdidas producto de diarreas y vómitos. Mientras el tratamiento de pacientes con deshidratación no severa es fácil de cumplir, el tratamiento de pacientes con deshidratación severa requiere experiencia y apropiado entrenamiento. El entrenamiento básico en como reconocer el grado de deshidratación y como seleccionar la solución intravenosa apropiada así como el grado de reposición es crucial. La vía intravenosa debe estar restringida a pacientes con deshidratación severa, a aquellos que no toleran la vía oral, y a los que purgan más de 10-20 ml/kg/h. La rehidratación debe ser cumplida en dos fases: la fase de rehidratación y la fase de mantenimiento. La fase de rehidratación está dirigida a restaurar el estado de hidratación y debe durar no más de cuatro horas. Los fluidos intravenosos en esta fase deben ser administrados en infusión a un promedio de 50-100 ml/kg/h en pacientes gravemente deshidratados. La solución lactato Ringer es la solución más recomendada pero también se pueden utilizar otras soluciones como se muestra en el Cuadro 1. La solución salina normal es la menos recomendada, siendo la razón que la acidosis metabólica características del cólera grave no es manejada apropiadamente con esta solución. Después de terminar con la fase de rehidratación, los signos de deshidratación deben ser abatidos y el paciente debe pasar un promedio de orina igual ó mayor que 0.5 ml/kg/h. Entonces empieza la fase de mantenimiento. Durante esta fase el objetivo es mantener la hidratación reemplazando las pérdidas que ocurran. La vía oral es la preferida durante esta fase y el uso de Soluciones de Rehidratación Oral está altamente recomendada a un promedio de 500-1000 ml/h. La terapia de rehidratación oral utiliza el principio de transporte común de sustancias solubles, electrolitos y agua por el intestino no afectado por la toxina del cólera. Así, los pacientes con diarrea puede ser exitosamente rehidratada con soluciones simples que contengan glucosa y electrolitos que puedan ser preparadas en la casa.

Se recomienda una permanente evaluación del estado de rehidratación, y un adecuado registro de entrada y salida de los volúmenes en formatos prediseñados. Los pacientes con deshidratación moderada, que toleran la vía oral deben ser rehidratados exclusivamente con soluciones de rehidratación oral, y deben ser rápidamente dados de alta del centro de salud. Recientemente se han publicado guías practicas y están resumidas en el Cuadro 3. Dar de alta a los pacientes de los centros de salud, particularmente a aquellos con severa deshidratación es un asunto crítico, especialmente durante las epidemias. No se observaron readmisiones significativas de pacientes en el Perú durante la epidemia en 1991 cuando el siguiente criterio fue utilizado para dar de alta a los pacientes: orina con volumen mayor de 40 ml/h, volumen de diarrea menor a 400 ml/kg/h, e ingestión oral de soluciones de rehidratación entre 600-800 ml/h. Las tasas de letalidad durante las epidemias podrían reducirse a valores bajo 1% aun bajo situaciones de desastres, proveyendo acceso adecuado a los centros de salud y manejo apropiado de pacientes, pero cifras tan altas como 10% han sido reportadas en sitios epidémicos cuando los pacientes no han tenido acceso a centros de salud, ó cuando han recibido un tratamiento inapropiado. El tratamiento del cólera causados por Vibrio cholerae O139 es el mismo tal como se menciona más arriba, pues no hay diferencia en la presentación clínica causada por estos dos agentes. La vía intravenosa es preferida para rehidratar a pacientes con deshidratación severa. A veces, sin embargo es difícil insertar una línea intravenosa en pacientes en shock. Si esta fuera la situación, el uso de tubos nasogástricos o catéteres intraóseos es recomendado, aunque su uso no ha sido común durante la epidemia de cólera en el Perú.

Los agentes antimicrobianos juegan un rol secundario en el tratamiento del cólera. Ensayos clínicos han mostrado que cuando se utilizan en pacientes con deshidratación severa, se puede alcanzar una reducción en la duración de la diarrea y volumen de heces cerca al 50%. Adicionalmente, una reducción en la excreción del Vibrio es alcanzada también con una terapia antibiótica adecuada. Los beneficios de estos logros son la reducción en la estancia hospitalaria y en los gastos para tratar estos pacientes. La tetraciclina oral o doxiciclina son los agentes elegidos en áreas del globo donde cepas sensibles predominan. Una sola dosis de antibiótico es preferida a regímenes de dosis múltiples cuando la aceptación del paciente es la principal preocupación. Una a sola dosis de doxiciclina (300 mg) es el régimen preferido. La tetraciclina no es segura en niños por debajo de los 7 años, y alternativas tales como trimethoprim-sulphamethoxazol, eritromicina y furazolidona son preferidas en vez de las tetraciclinas. Las mujeres embarazadas pueden ser tratadas con eritromicina ó furazolidona. Los regímenes recomendados se presentan en el Cuadro 4.

Desde hace dos décadas la selección del antibiótico en ciertas partes de mundo ha sido complicada por la aparición de cepas resistentes a tetraciclinas y otros antibióticos. Nuevos agentes han sido probados en zonas endémicas y epidémicas, siendo las quinolonas las más efectivas. La ciprofloxacina ha sido estudiada más extensivamente que otras quinolonas. El alto costo y el desarrollo potencial de toxicidad en niños pequeños son desventajas de las quinolonas para ser utilizadas a gran escala en países donde las cepas resistentes a agentes antibióticos comunes prevalecen. Finalmente, el uso de agentes antibióticos como profilácticos ha sido propuesto. El raciocinio es que consiguiendo altos niveles intestinales de un agente antibiótico cerca al periodo de más alto riesgo de adquirir la enfermedad por contactos caseros, podría reducir la transmisión. Sin embargo, la revisión de la literatura no apoya esta hipótesis. La profilaxis con antibióticos podría ser utilizada en situaciones donde ocurre una alta transmisión de la enfermedad junto con otras medidas.

Medidas de prevención

El proveer de agua potable y asegurar el manejo apropiado de excreciones para evitar la contaminación de otras fuentes son medidas que probablemente tengan un impacto importante en reducir la transmisión del cólera. El número limitado de casos nativos reportados en EUA y Australia a pesar del hecho que el Vibrio es aislado del ambiente en estos países proporciona evidencia mayor que la higiene y sanidad contiene la transmisión del cólera. Sin embargo, la experiencia con epidemias continuas en países en vías de desarrollo muestran que estas simples medidas son casi imposibles de implementar. Maneras alternativas de prevenir la transmisión del cólera son necesarias. Hacer el agua más bebible haciéndola hervir ó añadir cloro son medidas alternativas para la clorinación. Sin embargo, ambos métodos son caros y difíciles de implementar, particularmente bajo situaciones epidémicas. El agua expuesta a la luz del sol también ha sido considerada pero una vez más su implementación no es factible. La educación de la población en riesgo bajo prácticas apropiadas de higiene es siempre recomendada, pero el impacto masivo educacional de las campañas para la reducción de la transmisión del cólera es cuestionable. La identificación de prácticas locales de riesgo puede ayudar en reforzar a la población contra su uso.

El predecir el establecimiento de una epidemia puede tener un tremendo impacto en la prevención. Dos estudios recientes conducidos en Lima, Perú, mostraron que la identificación del V. cholerae O1 de desagües municipales y muestras ambientales precedieron la ocurrencia de casos humanos entre 1 y 3 meses. Basados en esta información, se recomienda la supervisión activa del Vibrio y el ambiente en poblaciones en riesgo. Más recientemente la posibilidad de predecir una epidemia siguiendo el movimiento del plancton por satélite parece ser un método atractivo, aun así se necesita mayor información para apoyar este método.

La inhabilidad de implementar las medidas mencionadas anteriormente para cortar la transmisión del cólera ha forzado la búsqueda de vacunas. La vacuna ideal contra el cólera debería producir una respuesta inmune rápida y duradera con efectos colaterales mínimos. Adicionalmente, la vacuna debería ser producida localmente y para incrementar el cumplimiento de la población sería deseable una sola dosis. La experiencia no ha sido adecuada con vacunas parenterales y el mejor conocimiento de la respuesta inmune a la infección natural mostró claramente que la vía oral para administrar la vacuna es la vía preferida. La vacuna ideal aún no esta disponible, pero se ha realizado un progreso significativo en encontrarla. Dos vacunas orales han sido estudiadas en sitios epidémicos y endémicos. La vacuna oral inactivada, WC-BS (célula entera mas subunidad B) y la vacuna del cólera viva atenuada (CVD 103 HgR), han sido evaluadas más extensivamente. La eficacia protectora de la vacuna inactivada es muy alta en el corto plazo. Los resultados a los tres años fueron menos impresionantes, así como a los 5 años, con solo cerca de 50% de protección. Un estudio de campo de con la vacuna viva atenuada no mostró protección significativa. Nuevas candidatas a vacunas están siendo probadas, incluyendo ambas vacunas contra El Tor O1 y O 139 V. cholerae. Poblaciones como viajeros y refugiados podrían beneficiarse de la vacunación en el futuro.

Pautas prácticas para el tratamiento del cólera

• Evaluar el grado de deshidratación a la admisión

• Rehidratar al paciente en dos fases:

• fase de rehidratación: dura de 2-4 horas

• fase de mantenimiento: dura hasta que la diarrea cesa

• Registrar volúmenes de salida y entrada en tablas prediseñados y revisar la información colectada periódicamente

• Usar solo la vía intravenosa en:

• pacientes gravemente deshidratados durante la fase de rehidratación, en quienes se recomienda una promedio de infusión de 50-100 ml/kg/h .

• pacientes que no toleran la vía oral

• alta evacuación de heces (>10 ml/Kg/h) durante la fase de mantenimiento

• Uso de sales de rehidratación oral en pacientes durante la fase de mantenimiento a un promedio de 800-1000 cc/h, cubriendo las pérdidas que continúen

• Dar de alta a los pacientes solo si se cumplen las siguientes condiciones:

• tolerancia oral ³ 1000 cc/h

• volumen de orina ³ 40 ml/h

• volumen de heces ‹ 400 ml/h

Cuadro 4: Regímenes antibióticos para el tratamiento del cólera

Interrupción de la transmisión

El cólera es una enfermedad de riesgo biológico, muy relacionada con el saneamiento ambiental (medida fundamental para la prevención y el control) y por tanto con un fuerte componente socioeconómico. La interrupción de la transmisión se logra principalmente con una buena disponibilidad de agua potable. Es importante también tener en cuenta el consumo de alimentos bien cocinados (pescados, mariscos, pollos, etc.), así como su correcta manipulación.

Especial cuidado debe tenerse con el consumo de verduras y vegetales ya que en ocasiones estos son irrigados con aguas de albañales. El lavado de manos después de ir al baño así como antes de manipular o ingerir alimentos y agua es fundamental pués constituye un factor importante en la contaminación de los mismos.

Se ha demostrado en estudios realizados en Calcuta que alrededor del 5 % de los contactos, de enfermos de cólera tenían positivo a V. cholerae el exudado de los dedos de las manos.

Los vectores (moscas y cucarachas) en forma mecánica también pueden contaminar fundamentalmente los alimentos, utensilios de cocina y otros, por lo que es

necesario la lucha para eliminar sus criaderos a través de un correcto almacenaje y disposición final de la basura.

Es importante recordar las actividades de desinfección concurrente y terminal con soluciones de cloro de las heces fecales y vómitos de enfermos o de sus fómites u otros objetos contaminados, con el propósito de destruir el agente causal al hacerse presente en el medio ambiente. Por último debe tenerse en cuenta una correcta recolección y disposición final de residuales líquidos.

Vigilancia epidemiológica

La vigilancia desempeña una importante función en la lucha contra el cólera, tanto a escala nacional como internacional y exige no sólo la observación ininterrumpida de su introducción sino de los factores capaces de influir en su propagación una vez introducido.

Es importante aclarar, que la información obtenida a través de la vigilancia debe contener acciones (actividades de prevención y control) concretas que produzcan un impacto, sobre la morbimortalidad no sólo de cólera sino también de las EDA, todo lo cuál debe ser correlacionado.

La OMS en un documento sobre lineamientos para la formulación política nacional sobre el control del cólera, recomienda las siguientes definiciones de caso:

Caso sospechoso

• Un paciente de 5 años de edad ó más que desarrolla deshidratación grave ó muere por diarrea líquida aguda o cuando existe un aumento de pacientes con heces con aspecto de agua de arroz en una zona donde la enfermedad no se ha notificado como presente.

• Un paciente de 5 años de edad ó más que desarrolla diarrea líquida aguda, con ó sin vómitos, en una zona donde está ocurriendo una epidemia.

Caso confirmado – Todo paciente con diarrea al que se aísla Vibrio choleare 01.

Sobre la notificación internacional se destaca que las autoridades de los países en los que la presencia del cólera haya sido confirmada deben notificar semanalmente a la OPS/OMS. No es necesaria la distinción entre los casos confirmados y sospechosos; todos los casos deben notificarse como cólera.

Respecto al uso del laboratorio se hace hincapié en que se debe examinar un número suficiente de muestras de heces de casos sospechosos de cólera para identificar el agente responsable y probar su sensibilidad a los antibióticos. Una vez que se confirma la presencia del cólera en una zona no es necesario examinar muestras a todos ó muchos casos ó contactos en esta zona. La evolución de una epidemia en una zona debe ser seguida con pruebas bacteriológicos de muestras de un número reducido de pacientes.

Puede minitorearse la sensibilidad y el valor predictivo positivo del sistema con estudios sitemáticos de laboratorio de alrededor de 100 casos con sospecha clínica.

Vigilancia Internacional

El Reglamento Sanitario Internacional tiene por objetivo conseguir la máxima seguridad contra la propagación internacional del cólera con un mínimo de trabas para el tráfico mundial.

Para prevenir la propagación internacional del cólera son esenciales la estrecha cooperación y el intercambio de informaciones epidemiológicas entre los distintos países, así como la generada por la OMS a partir de la notificación de sus Estados Miembros.

La vigilancia del cólera presenta las dificultades siguientes:

• Las regiones con nivel higiénico bajo, que son las más expuestas, carecen con frecuencia de instalaciones adecuadas para el diagnóstico de laboratorio.

• Si bien el proceso agudo típico es fácil de diagnosticar por su cuadro clínico, la mayor parte de las infecciones sólo se acompañan de una ligera diarrea de intensidad variable ó son asintomáticos, en cuyo caso el diagnóstico ha de basarse en los datos de laboratorio.

• La notificación tropieza con grandes resistencias por el terror, hoy en día injustificado, que despierta esta enfermedad.

Es importante ante cualquier síntoma digestivo un buen control al viajero procedente de zonas endemo-epidémicas para su aislamiento, diagnósticco de certeza y tratamiento específico.

En los países donde se confirme la presencia del cólera debe hacerse un informe semanal a la OPS/OMS que contenga como mínimo el número de casos nuevos y defunciones así como las cifras acumuladas por regiones.

Vigilancia Nacional

Es esencial para evitar la propagación del cólera en un país, lo siguiente:

• Vigilancia de todas las posibles vías de introducción y propagación de la enfermedad en el país (tierra, mar, aire).

• Estudiar todos los casos sospechosos ó con criterio clínico-epidemiológico, priorizando exámenes de laboratorio que permitan el aislamiento de V. cholerae.

• Disponer de una calificada y extensa red de laboratorio bacteriológico.

• Lograr la mayor cobertura y accesibilidad de los servicios de salud, estableciendo un sistema informativo diario de casos atendidos y fallecidos por enfermedad diarreica aguda (EDA), así como sospechosos y confirmados de cólera por grupos de edades y regiones. Comparar los datos con series cronológicas de EDA (diario-semanal).

• Cursos y adiestramiento al personal médico y paramédico sobre actualización del cólera.

• Creación de equipos móviles integrados por un epidemiólogo, un clínico y una enfermera para actividades de control de foco o brotes.

• Establecer la vigilancia ambiental priorizando sistemas de abastecimiento de agua y alimentos, así como el control de residuales líquidos y sólidos (detalles en aspectos en una campaña de lucha antiepidémica).

• Labor educativa a toda la población .

• Monitoreo y evaluación de las actividades de prevención y control.

• Vigilancia y control de medicamentos y útiles para la prevención y control.

– ACTIVIDADES DE CONTROL DE FOCO

Se entiende por foco de infección al cólera el lugar donde se encuentra la fuente de infección o el reservorio que dio origen a enfermos y puede extenderse a los lugares donde dada la y características epidemiológicas de la enfermedad es probable o ha sido posible su transmisión.

Al comienzo de un brote de EDA o a partir de un caso confirmado o sospechoso de cólera, deberán realizarse las siguientes actividades:

• Aislamiento, tratamiento y notificación inmediata a los niveles superiores correspondientes, del sistema nacional de salud.

• Desinfección concurrente y terminal de vómitos y excretas procedentes de enfermos, así como de objetos y utensilios o fómites contaminados.

• Realizar una investigación epidemiológica para determinar vías y modo de transmisión, adoptando las medidas necesarias para evitar la ocurrencia de nuevos casos. Se deberá definir la extensión o magnitud del foco para su total control.

• Adoptar medidas de higiene individual y colectiva para cortar la cadena de transmisión. (insistiendo en el lavado de manos, consumo de agua clorada y alimentos cocinados, disposición correcta de residuales (sólidos y líquidos) y lucha contra las moscas y cucarachas.

• Labor educativa a enfermos , contactos, covivientes y a la comunidad aportándole el conocimiento necesario para su participación activa en el enfrentamiento contra el cólera.

• Quimioprofilaxis selectiva, es decir cuando realmente sea útil y oportuna de acuerdo a la valoración epidemiológica. Por otra parte se aconseja cuando en domicilio de 5 personas ocurra un caso secundario.

• Vigilancia personal en la vivienda, centro de trabajo o estudio durante 5 días. La forma de cuarentena completa es recomendable para países donde no existe transmisión de la enfermedad o donde se lleve a cabo un plan de contención ante la detección de los primeros casos.

Referencias bibliográficas

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