- Resumen
- Introducción
- Material y método
- Resultados
- Discusión
- Conclusiones
- Referencias bibliográficas
- Anexo
Resumen
Las intoxicaciones exógenas constituyen un importante problema de salud a nivel mundial y en cuba , por lo cual se realizo un estudio de carácter descriptivo, longitudinal y retrospectivo sobre un universo de 265 pacientes, con el objetivo general de determinar el comportamiento de la morbilidad y mortalidad por intoxicaciones exógenas en el HGD "Comandante Pinares" en los años 2009-2010 y de forma particular Identificar la distribución de la casuística estudiada según las variables de edad y sexo, el tipo de toxico empleado, la influencia de la voluntariedad, la incidencia según municipios, y por último el análisis de la mortalidad. Los datos fueron obtenidos de la revisión de historias clínicas y los libros de movimiento hospitalario de las salas de observación y emergencia; así también como los registros de fallecidos del departamento de Medicina Legal del hospital.
Los datos recogidos fueron asentados en una base de datos y se procesaron para la conformación de tablas de contingencias y gráficos. El sistema utilizado para el análisis de los resultados fueron el estadígrafo de Chi cuadrado de independencia y homogeneidad, empleando un nivel de confianza de α= 0,05. Se encontró como resultado un mayor número de casos en los grupos de edades de 15 a 29 años, con mayor preponderancia del sexo femenino, prevaleció la motivación voluntaria en la edad adulta y la accidental en la etapa pediátrica, los municipios con mayor tasa de incidencia fueron San Cristóbal y Candelaria, la mortalidad en el estudio realizado fue muy baja con solo 2 casos que represento un 0,75 %.Palabras claves: intoxicación, Intencionalidad, Tóxico
Introducción
Las intoxicaciones por medicamentos, drogas de abuso y productos domésticos o industriales, tienen una historia bastante reciente, aunque existen notificaciones de intoxicaciones o envenenamientos desde hace miles de años. No es hasta la década de los años 50 del siglo pasado donde se comienzan a reconocer las intoxicaciones agudas como un problema inherente a las urgencias médicas.Desde el punto de vista cronológico existen varios acontecimientos que guardan relación con el nacimiento de la toxicología clínica. En 1952, la American Academy of Pediatrics organizó el Accident Prevention Committee con el propósito de determinar los accidentes en los niños y encontraron que el 50 % de los casos estaban relacionados con tóxicos. En 1953 apareció el primer centro de información toxicología en Chicago, y así sucesivamente se desarrollaron en los Estados Unidos alrededor de un centenar de instituciones y organizaciones que mejoraron la asistencia al intoxicado. De la misma forma se crearon servicios de atención a este tipo de pacientes en diferentes hospitales, que han mejorado su asistencia en los últimos años. En nuestro país existen dos centros de información toxicológica; uno de ellos es el Centro Nacional de Toxicología en Ciudad de La Habana, y el otro radica en la ciudad de Santiago de Cuba. Ambos desarrollan planes asistenciales, docentes y de investigación.
1Se denomina tóxico a cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce, a través de una acción química, un efecto perjudicial. Este amplio concepto está, como ya señalara Paracelso hace más de cuatro siglos, íntimamente unido al de dosis, de modo que prácticamente todas las sustancias pueden ser tóxicas a una dosis determinada e inocuas a otra. Los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico constituyen una intoxicación, y a la ciencia que estudia el diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el hombre se la denomina toxicología clínica.
2 El término intoxicación se refiere a los efectos adversos producidos por el contacto con ciertas sustancias químicas, medicamentos u otros genobióticos y que están supeditados a la dosis. Citando a Paracelso, la dosis hace al veneno. En una cantidad excesiva, las sustancias que suelen ser innocuas, como el oxígeno y el agua, pueden ser tóxicas. Por el contrario, a dosis pequeñas, las sustancias que se consideran normalmente tóxicas, como el arsénico y el cianuro, pueden consumirse sin efectos nocivos. Sin embargo, tanto las respuestas como la disposición a determinada dosis son muy variables. Una parte de estas variaciones es de tipo genético y otra es adquirida por inducción o inhibición enzimática o por tolerancia.
La intoxicación puede ser local (p. ej., piel, ojos o pulmones) o generalizada, según las propiedades físicas y químicas de la sustancia tóxica, su mecanismo de acción y la vía del contacto. La gravedad de la intoxicación y su reversibilidad también están supeditadas a la reserva funcional de cada órgano o persona, que a su vez depende de la edad y la presencia de enfermedades preexistentes. En Estados Unidos, las intoxicaciones medicamentosas tienen una frecuencia aproximada de cinco millones de casos cada año. La mayor parte corresponde a intoxicaciones agudas, accidentales, con una sola sustancia, ocurre en el hogar, produce efectos mínimos o nulos y se produce en niños menores de seis años de edad. Los medicamentos constituyen la causa en casi 47% de las intoxicaciones leves y en 84% de las intoxicaciones fatales. Las intoxicaciones accidentales son consecuencia del empleo incorrecto de las sustancias químicas en el trabajo o la recreación; errores en las etiquetas de los productos; errores al leer las etiquetas; errores al identificar una sustancia química sin etiqueta; automedicación sin información; y errores que cometen las enfermeras, padres, farmacéuticos, médicos o ancianos en la dosificación. Excluyendo al uso recreativo del etanol, el intento de suicidio constituye la razón más frecuente de la intoxicación intencional.
También puede haber intoxicaciones accidentales al utilizar intencionalmente drogas psicotrópicas (abuso) o ingerir una dosis excesiva de un medicamento (uso incorrecto). Cerca de 5% de las intoxicaciones medicamentosas requiere de hospitalización. Estos accidentes corresponden de 5 a 10% de los transportes en ambulancia, consultas en urgencias e ingresos a la unidad de cuidados intensivos. Hasta 30% de las hospitalizaciones psiquiátricas corresponde a intentos de suicidio por sobredosis. En general, la tasa de mortalidad es reducida: 0.4% de las intoxicaciones. Sin embargo, es mucho mayor (de 1 a 2%) en los pacientes hospitalizados con una sobredosis no accidental (suicida), que constituye la causa en la mayor parte de las intoxicaciones graves.
El paracetamol es el medicamento más utilizado en las intoxicaciones fatales. En general, el monóxido de carbono constituye la principal causa de mortalidad por intoxicación, pero esto no se refleja en las estadísticas de los hospitales o centros para tratar intoxicaciones puesto que los pacientes con este tipo de intoxicación suelen haber fallecido cuando se descubren y son enviados directamente al médico forense. 3 En todo el mundo se han identificado más de 13 millones de sustancias químicas naturales o sintéticas, de las cuales menos de 3.000 causan más del 95% de las intoxicaciones accidentales o voluntarias. Para el tratamiento de una intoxicación resulta fundamental sospechar e identificar los casos de intoxicación reales y valorar la posible toxicidad de la sustancia responsable, ya que el tratamiento es meramente de sostén a no ser que se diagnostique un complejo de síntomas tóxicos específico. Se debe plantear la intoxicación dentro del diagnóstico diferencial de cualquier síntoma o signo inexplicado, sobre todo en niños menores de 5 años y adultos jóvenes. La intoxicación puede obedecer a un intento de suicidio en personas deprimidas.
Otro grupo de pacientes de riesgo son los ancianos (combinaciones de medicamentos), los pacientes hospitalizados (errores terapéuticos), los trabajadores que están en contacto con sustancias químicas tóxicas y las personas expuestas a la contaminación ambiental. Se debe realizar una historia clínica adecuada. Hay que buscar en el paciente (sobre todo si está inconsciente) y en el entorno restos de medicamentos (recipientes con identificaciones impresas) o indicios de consumo de las mismas (marcas de pinchazos) y alcohol o evidencia de su ingesta. Con frecuencia el tipo y la velocidad de inicio del cuadro clínico permiten confirmar o descartar una posible intoxicación. Se deben obtener muestras de orina y sangre lo antes posible.En Estados Unidos, Europa y parte de Asia y América del Sur se puede obtener información acerca de los tóxicos industriales y caseros en centros de control toxicológico. Se aconseja consultar con estos centros, ya que los ingredientes, las medidas de primeros auxilios y los antídotos que figuran en los envases pueden estar desfasados o resultar inadecuados o puede haber cambiado el contenido del envase o haber sido manipulado. Se puede conseguir el número de teléfono del centro más próximo en la guía telefónica (en las primeras páginas, junto con otros teléfonos de emergencia) o solicitarlo a la telefonista. 4,5,6La toxicología clínica se centra en enfermedades causadas por sustancias toxicas o que tienen una asociación peculiar con las mismas, los toxicólogos clínicos tratan a los pacientes envenenados por drogas u otras sustancias químicas y crean nuevas técnicas de diagnóstico y tratamiento, el médico debe evaluar la posibilidad de que los síntomas y signos se deban a sustancias toxicas presentes en el medio o administradas como agentes terapéuticos, muchos de los efectos adversos de las drogas imitan a los de las enfermedades. El conocimiento de los principios de toxicología es necesario para reconocer y tratar estos problemas.7Ante esta vigente problemática que reviste interés epidemiológico, clínico y médico legal nos sentimos motivados a realizar el siguiente trabajo, llamando así la atención a la comunidad médica del hospital y a la provincia de la importancia que tiene las intoxicaciones exógenas en el cuadro de morbilidad y mortalidad en nuestra área de salud.
Identificar la distribución de la casuística estudiada según las variables de edad y sexo.
Exponer la distribución de la casuística según tipo de toxico empleado.
Describir la influencia de la intencionalidad en la morbilidad por intoxicaciones exógenas.
Identificar en que municipio existe mayor incidencia de casos de intoxicaciones
Determinar la mortalidad por intoxicaciones exógenas en el periodo estudiado.
Material y método
El estudio realizado tuvo un carácter descriptivo, longitudinal y retrospectivo.La población objeto de estudio está constituido por 265 pacientes ingresados en el Hospital General Docente "Comandante Pinares" con el diagnostico de intoxicaciones exógenas desde enero del 2009 a diciembre del 2010.La muestra coincide en el 100 % de los casos declarados como población.Los datos fueron obtenidos de la revisión de historias clínicas y los libros de movimiento hospitalario de las salas de observación y emergencia; así también como los registros de fallecidos del departamento de Medicina Legal del hospital.Los datos recogidos fueron asentados en una base de datos y se procesaron para la conformación de tablas de contingencias y gráficos.El sistema utilizado para el análisis de los resultados fueron el estadígrafo de Chi cuadrado de independencia y homogeneidad, empleando un nivel de confianza de α= 0,05.OPERACIÓN DE VARIABLES.
Variable Tipo Operacionalización Escala DescripciónEdad Cuantitativodiscreta Grupo de edades
Resultados
TABLA 1. DISTRIBUCION SEGÚN GRUPO DE EDADES Y SEXO. HGD "COMANDANTE PINARES". AÑOS 2009-2010.
Fuente: Historias clínicas y registros de movimiento hospitalario.Gl = 4 χ2 = 11,6 p = 0,0206 α = 0,05
Encabezado nuestro trabajo aparece la tabla 1, la cual resume la distribución de la casuística según las variables de edad y sexo. Se aprecia que el mayor número de casos se produjo en los grupos de edades de 15 a 29 años con 132 casos para un 49,81 % del total, seguido del grupo de 30 a 44 años con 50 casos para un 18,87 %, y el menor número de casos se ve en el grupo de 60 años y más con 8 casos que represento solamente un 3,02 %.En relación el sexo el mayor número de casos que se produce fueron del sexo femenino con 192 casos que represento un 72, 45 % del total de paciente, y el sexo masculino con una menor representación de tan solo 73 casos que represento el 27,53 % del total.
Al realizar el análisis estadístico de la relación de estas dos variables que se resume en el cuadro sinóptico, empleando el estadígrafo de Chi cuadrado nos dio un resultado altamente significativo.Fuente: Historias Clínicas y registros de movimiento hospitalario.El grafico 1. ilustra el comportamiento de las intoxicaciones exógenas según el tipo de tóxico empleado, donde se aprecia que la modalidad de medicamentos represento la variante más empleada con un 87,17 % del total, en segundo lugar lo ocupan los hidrocarburos con 4, 53 %, le siguen en orden de importancia el alcohol, los plaguicidas y otros con 3,02%, 1,51% y 3,77% respectivamente.
TABLA 2. INTOXICACIONES EXOGENAS SEGÚN INTENCIONALIDAD. HGD "COMANDANTE PINARES". AÑOS 2009-2010.
Fuente: Historias Clínicas y registros de movimiento hospitalario.Gl = 4 χ2 = 121,26 p = 2,8684.10-25 α =0,05Al analizar la variable intencionalidad se confecciono la tabla 2, donde se evidencia que la motivación voluntaria ocupa el primer lugar con 234 casos para un 88, 29 % del total de 265 pacientes, predominando en el grupo de edades de 15 a 29 con 131 casos que represento un 49,43 % , por otro lado la accidentalidad tan solo mostro 31 casos que represento un 11, 71 % del total , con un predominio del grupo de edades de 0 a 14 con 28 casos que represento 10,57% del total de la casuística.Al realizar el análisis estadístico de estos datos utilizando el test de Chi cuadrado, encontramos altamente significativo al correlacionar la variable de grupo de edades con la intencionalidad.
TABLA 3. INTOXICACIONES SEGÚN MORTALIDAD. HGD "COMANDANTE PINARES" AÑO 2009-2010.
Letalidad = No. de fallecidos de una causa . 100
Total de casos de la causaFuente: Historias Clínicas y Registros del Departamento de Medicina LegalLa tabla 4 ilustra el tema de la letalidad donde de un total de 265 casos atendidos se produjo una letalidad de solo 2 casos que represento un 0,75 por 100 del total considerada baja y que habla de eficacia de servicio médico prestado.
Discusión
En el estudio realizado el mayor número de casos se produjo en el grupo de edades de 15 a 29 años, debido a la falta de madurez para afrontar diferentes situaciones de la vida diaria, lo cual coincide con lo revisado en la literatura, donde se notifica que es el grupo de edad que mayor número de intentos suicidas reporta, por ser la etapa de la adolescencia donde se desarrollan toda una serie de cambios para entrar en la etapa de adultos y es la etapa de toma de decisiones importantes en la vida de las personas.
12La supremacía femenina en la incidencia y riesgo de las IA coincide con lo reportado en todo el país al MINSAP, donde a este sexo correspondió 59 % de los casos (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Sistema de Información Estadística de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Ciudad de La Habana: 1995). Sin embargo, en trabajos publicados por los Centros de Toxicología de Madrid, España y Tennesee, Estados Unidos, no se observaron diferencias entre ambos sexos,
13,14 mientras que en Brasil y Taiwan, los masculinos registran las cifras superiores.
15,16 Por otra parte es conocido que la población femenina es más dada a la automedicación, lo que se comprueba en un estudio realizado sobre el consumo de psicofármacos, por lo que inferimos sea un factor que determina la aparición más frecuente de estos cuadros tóxicos en la mujer (Centro Nacional de Toxicología. Comportamiento consumo de psicofármacos en población cubana. Ciudad de La Habana, 1996).
En el trabajo realizado se encontró que el tipo de toxico predominante fueron los medicamentos y dentro de ellos tuvo un lugar destacado los psicofármacos en orden de frecuencia, el segundo lugar lo ocupó los hidrocarburos, lo cual coincide en parte con lo reportado en el libro de Farreras-Rozman que señala que se dispone de los datos del Servicio de Información Toxicológica de Madrid (Instituto Nacional de Toxicología), que en el año 1997 recibió 78.622 consultas en relación con una intoxicación y las intoxicaciones agudas más habituales fueron causadas por medicamentos (39%), alcohol etílico (26%), productos domésticos (11%) y otras drogas de abuso (10%). Los fármacos implicados con mayor frecuencia eran las benzodiacepinas (45%), los antidepresivos (10%) y los analgésicos y antiinflamatorios (8%).2En el estudio se encontró que la intoxicación exógena voluntaria fue predominante con respecto a la accidental, lo cual coincide con el trabajo realizado por la Dr. Yusleny Sánchez Horta en el Hospital Clínico Quirúrgico León Cuervo Rubio en el período de enero 2006 a diciembre de 2008, donde señalaba que la categoría voluntaria predomina en relación a la accidental para un 66.3 %. 17 La temática realizada con respecto a la accidentalidad predomino en edades 1 a 14 con 28 casos para un 10,57% del total de pacientes, estudio que coincidió con el realizado por el investigador Dr. Garate O.N realizado en Chile titulado: Exposiciones a sustancias tóxicas en el Servicio de Urgencia Infantil del Hospital "Dr. Félix Bulnes Cerda" donde muestra que la accidentalidad predomino en niños entre 1 y 10 años con un 85% del total. 18En lo tocante a la mortalidad en el estudio efectuado esta fue muy baja con solo 2 casos fallecidos y una tasa de letalidad de 7,55 por 1000 casos. En edades pediátricas el riesgo superior se encuentra en los menores de 5 y en los adultos el riesgo aumenta al avanzar la edad, con una mayor afectación del sexo femenino. Las edades de mayor riesgo son a partir de 55 a en las mujeres y en los hombres después de 75 años. 19
Conclusiones
Los tipos de tóxicos más empleados fueron los medicamentos seguidos de los hidrocarburos.
Se encontró un predominio de la motivación intencional de forma general y mayor relevancia de la motivación accidental en la edad pediátrica.
La tasa de incidencia tuvo cifras de mayor relevancia en San Cristóbal y Candelaria.
La mortalidad en el estudio efectuado esta fue muy baja con solo dos casos fallecidos.
Referencias bibliográficas
1. Intoxicaciones exógenas y enfermedades por agentes físicos. En: Roca Goderich R. et al. Temas de medicina interna. 4ta edición. la Habana: Editorial de ciencias médicas 2002. pp. 527-594.
3. Intoxicaciones, sobredosis medicamentosas y envenenamientos. en Harrison t r. et al. Principios de medicina interna. 16ta edición. México. Ediciones mcgraw-hill.2005
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8. Amezcua Fernández R, Marquez Tost E. El suicidio en los adolescentes una revisión bibliográfica. Rev hosp psiq de la habana 1994; xxxv(1):61-5.
9. Mardomingo Sanz M.J. Psiquiatría del niño y del adolescente. Método, Fundamentos y Síndromes. Madrid: Ediciones Díaz de Santos; 1994:415-30.
10. Mardomingo Sanz M.J, Catalina Zamora M.L. Intentos de suicidio en la infancia y adolescencia: Características epidemiológicas. An Esp. Pediatr 1992; 37(1): 29-32.
13. Dorado Pombo S, Martin Fernández J. Epidemiología de la intoxicación aguda: Estudios de 613 casos habidos en 1994 en el área sur de la comunidad de Madrid. Rev Clin Esp 1996;196 (3):150-6.
15. Chen-Chang yang. Jia-fen Wu. Epidemiologic data 1985-1993. lin Toxicol 1996: 34(6):651-63.
Anexo
FORMATO PARA ENCUESTA DE COMPORTAMIENTO DE MORBIMORTALIDA POR INTOXICACIONES EXOGENA
No de Historia Clínica: …..Tipo de Toxico:…………………………. APP:…………………………Vía de Administración: …………………………………………………………………………………………..Síntomas Clínicos:…………………………… Intencional: …… Accidental: ……Hallazgos Analíticos: …………………………. Letalidad: SI. ….. NO. …..Hallazgos Anatomopatológicos: …………………………
Enviado por:
Edwin Mamani Choque
Autor:
Renán Claros Peñarrieta,
Luis Alberto Franco Ramírez,
Carlos A. Salgado Rodríguez,
David Marañón Mendoza,
Edwin Mamani Choque.I Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con heberprot-P. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal¨ Artemisa. Cuba.
II Luis Alberto Franco Ramírez, Medico General. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.IIIEspecialista de primer Grado en Medicina Interna. Master en enfermedades infecciosas. Diplomado en toxicología. Hospital General Comandante Pinares (HGCP). ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba. IV Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.
V Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con heberprot-P. Ozonoterapista. Alumno ayudante en Pediatría en HGCP. ¨San Cristóbal ¨ Artemisa. Cuba.