Existen también un número relativamente grande de causas no ateroscleróticas de IAM, como son: artritis, traumatismo de las arterias coronarias, engrosamiento mural de las coronarias con enfermedades metabólicas o enfermedad proliferativa de la íntima, estenosis coronaria por otros mecanismos, embolia coronaria, anomalías congénitas de las arterias coronarias, desequilibrio entre demanda y aporte de oxígeno al miocardio. Aproximadamente el 6 % de los casos de IAM presentan las coronarias normales angiográficamente. Es más frecuente en personas menores de 35 años sin factores de riesgo importantes y su pronóstico es mejor que en casos de IAM con lesiones obstructivas. Se cree que dependen de:
Causa no aterosclerótica.
Espasmo severo y prolongado.
Lesión de pequeños vasos.
Lesiones ateroscleróticas pequeñas, que al lisarse el trombo, no solo son apreciables en la angiografía. (5, 7)
Una estenosis severa, que se alcanza por el crecimiento lento y progresivo de una placa de ateroma, puede llegar a provocar una oclusión completa de una arteria coronaria epicárdica, sin provocar lesión miocárdica, debido al desarrollo de una rica red de vasos colaterales. (5, 7)
La obstrucción de un vaso puede provocar IAM a distancia, cuando la viabilidad de ese tejido depende de vasos colaterales que fallan bruscamente. Sin embargo, placas más pequeñas, que obstruyen menos del 50 % del área luminar pueden presentar una transición súbita, por una ruptura o fisura y exposición de sustancias que promueven la formación de un trombo obstructor en su superficie y motricidad anormal de la pared, con el consiguiente deterioro del flujo sanguíneo distal. (5, 6, 7)
La necrosis producida en el IAM es un proceso dinámico, y su extensión definitiva va a depender de la distribución anatómica del vaso ocluido, determina la cantidad de miocardio prefundido por la arteria afectada, desarrollo y eficacia alcanzada por los vasos colaterales, presencia y severidad de lesiones estenóticas en otras arterias coronarias de las que parten dichos colaterales, estado del metabolismo miocárdico, requerimientos de oxigeno y tiempo de exposición al fenómeno isquémico por la posibilidad de reperfusión espontánea y terapéutica. (5, 7, 9)
En los últimos años aparecieron numerosas estrategias para el tratamiento del IAM, que permitieron que del tratamiento meramente expectante se pase a la terapéutica activa que intenta desobstruir la arteria responsable del cuadro, además de limitar el tamaño de la necrosis y mejorar la supervivencia. (3, 11)
Como esta afección evoluciona con mortalidad elevada, se han realizado múltiples estudios en busca de mejores métodos de tratamientos y medidas destinadas a prevenir y detectar precozmente las complicaciones del IAM. En la actualidad, en numerosos países se han realizado estudios y aplicación de agentes trombolíticos en las primeras horas de diagnosticado e instalado el infarto, con el objetivo de recuperar la reperfusión coronaria y preservar el músculo cardiaco. (12, 13, 14)
En nuestro país se producen alrededor de 12 000 infartos por año, de los cuales se espera, de acuerdo con las estadísticas nacionales de mortalidad por esta afección, que entre el 30 y 35 % sean tributarios de tratamiento trombolítico, y como beneficio esperado disminuir la mortalidad a un 20 %, lo que representa 200 fallecidos menos, objetivo principal del Ministerio de Salud Pública en Cuba. (11, 12, 13, 14, 15)
En la era del tratamiento trombolítico tanto la mortalidad precoz como la tardía parecen haberse reducido. La mortalidad individual decreciente del IAM (3) (posiblemente debida a una detención más precoz, a la disfunción de las unidades coronarias, a los avances del tratamiento farmacológico, a la reperfusión con agentes trombolíticos ó a la angioplastia con (balón), puede verse reducida por el envejecimiento general de la población. Estos pacientes ancianos con riesgo de cardiopatía aterosclerótica forman un grupo en que la mortalidad del IAM sigue siendo elevada. (16, 17)
Durante los primeros años de la década del 80 en que la estreptoquinasa intracoronaria fue utilizada ampliamente, se acumuló una valiosa información sobre las características clínicas y angiográficas de la terapéutica trombolítica y se pudo observar el proceso de lisis del coágulo mediante angiogramas seriados en la arteria responsable del infarto; se obtuvieron cifras de un 67% de permeabilidad del vaso aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la infusión del fármaco, con observaciones ocasionales de embolización de los trombolizados, pero que el angiograma subsiguiente demostraba que esa oclusión distal se resolvía. (13, 18, 19, 20)
El mayor logro en la historia de la terapéutica trombolítica se produjo al demostrarse que la estreptoquinasa utilizada por vía intravenosa se asociaba a un porcentaje elevado de permeabilidad precoz de la arteria relacionada con el infarto, esta realidad, unida a los altos costos de la vía intracoronaria. (19, 20)
En 1992 se comenzó un estudio de validación de la estreptoquinasa recombinante cubana obtenido por técnicas de DNA recombinante en el centro nacional de ingeniería genética y biotecnología (CNIGB) en el que se demostró la eficacia del fármaco medido mediante variables como la permeabilidad del vaso, efecto sobre el sistema fibrinolítico, niveles de degradación del fibrinógeno circulante y el grado de antigenesidad a través de la titulación de los anticuerpos circulantes generados, resultados que mostraron la calidad del fármaco y dio lugar al inicio de un estudio multicéntrico nacional de extensión de esta modalidad de tratamiento de nuestro país en el que se logró reunir 2923 pacientes, estudio que definió la introducción masiva y sistemática de la aplicación del tratamiento en los pacientes con IAM. (20)
A pesar de los importantes avances en el diagnóstico y tratamiento del IAM, a lo largo de las últimas tres décadas continúa siendo un problema principal de sanidad pública en los países industrializados y comienza a ser un problema creciente en los países en vías de desarrollo. En Estados Unidos casi un millón de pacientes al año sufren dicha patología y más de un millón de pacientes con sospecha de ella ingresan cada año en unidades coronarias (2, 3). Así también en Europa del este, Asia y parte de Latinoamérica se ha fomentado la ateroesclerosis lo que hace que se espere un drástico incremento en cardiopatía isquémica. (20)
La unidad coronaria (UC en lo adelante) se introdujo por primera vez en 1962, creándose simultáneamente en varios países, en un intento de paliar la importante mortalidad del episodio coronario agudo. Más de la mitad de las muertes de los pacientes con IAM hospitalizados en salas generales se producían súbitamente por arritmias ventriculares, principalmente porque para el equipo reanimador ya era demasiado tarde. Rápidamente se demuestra la eficacia del nuevo sistema. Aproximadamente 5 años después de la creación de las UC, la mortalidad oscilaba entre el 17 y el 21 % en los hospitales de referencia, por tanto, ya existía la primera evidencia de que las UC se habían fundado sobre una base firme, aceptándose plenamente esta idea y creándose numerosas UC en los hospitales de todos los países desarrollados. (20, 21)
La creación de la UC tuvo su fundamento en el tratamiento más apropiado del IAM, en especial de las complicaciones eléctricas de las primeras horas y del fallo de bomba. Si bien la mortalidad del IAM se redujo y otros cuadros como la angina inestable ganaron lugar en los ingresos de estas unidades, el IAM todavía constituye una de las causas más frecuentes de admisión en las áreas de cuidados intensivos y es responsable de gran parte de las muertes de causa cardiovascular, ya que su prevalencia oscila alrededor del 0.5% de la población general. (19)
La primera unidad de cuidados coronarios se creó en Cuba en 1973 en el Instituto de Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana, en el 2003 el gobierno haciendo gran sacrificio se propone la tarea de expandir las UCC, las que en estos momentos están en todas las provincias del país ofertando sus servicios especializados y elevando así el nivel de atención a los pacientes con SCA, en la provincia, la Habana, se encuentra ubicada en el Hospital General Docente "Iván Portuondo" de San Antonio de los Baños, la cual se inauguró en octubre del 2003, asistiendo entonces a diez municipios del oeste de la provincia de la Habana.
Objetivos
Objetivo general:
Contribuir al estudio del comportamiento del infarto agudo del miocardio en la unidad de cuidados coronarios del Hospital ´´ Iván Portuondo ´´ de San Antonio de los Baños desde octubre del 2003 hasta julio del 2008.
Objetivos específicos:
1. Identificar el número de IAM según sexo y edad.
2. Precisar la evolución clínica del IAM con relación a la localización topográfica.
3. Evaluar la utilidad en la aplicación del tratamiento trombolítico según topografía del IAM.
4. Determinar las principales complicaciones según la localización topográfica de los pacientes estudiados con IAM,
5. Identificar el número de fallecidos por IAM según topografía y sexo.
6. Aplicar el protocolo de actuación científica de enfermería en los pacientes con IAM.
Resultados
El número de IAM según el sexo y la edad es uno de los factores de gran importancia a estudiar en nuestra investigación pues como se puede observar en la tabla 1, Se estudiaron 482 pacientes para el 100% de la muestra. Encontrando que el intervalo de edad más representativo fue el de 60-69 años; con un total de 112 pacientes para un 23,25%, siendo el sexo masculino con 79 pacientes el más afectado con un 16,4% y el sexo femenino en menor cuantía aportó 33 casos para un 6, 85%. El intervalo de 30-39 años de edad tuvo una relevancia de 26 casos en total para un 5,4%, fue el menos afectado con solo 17 pacientes del sexo masculino para un 3,53% y solamente encontramos 9 pacientes para el sexo femenino con 1,87%.
De lo anteriormente expuesto se puede concluir que el intervalo de edad más representativo fue el grupo de 60-69 años, siendo el sexo masculino el más afectado y en menor cuantía el intervalo de edad de 30-39 años y el sexo menos afectado dentro de este grupo fue el femenino. Los resultados obtenidos guardan relación con respecto a la literatura nacional e internacional revisada en nuestra investigación. (1,2)
La evolución clínica del IAM con relación a la localización topográfica según la zona anatómica afectada se expresa en la Tabla 2. En el estudio se obtuvo una muestra de 482 pacientes para el 100% de la misma, donde se observó que los pacientes con IAM de cara anterior del corazón tuvieron mayor relevancia con un total de 361 casos para un 74,89%: dentro de ellos el resultado que mayor significación nos brindó fue la evolución clínica no satisfactoria con 226 pacientes para un 46,89%, no siendo así en el infarto de cara inferior donde el dato mayor fue para los pacientes que evolucionaron satisfactoriamente, donde se obtuvo 78 casos para un 16,18%.
Por lo que se puede plantear que el IAM de cara anterior fue el que nos brindó los datos significativos en la investigación, siendo la evolución clínica no satisfactoria del IAM la que aportó el mayor número de casos afectados con un total de 269 pacientes para un 55,8% y en menor cuantía obtuvimos la evolución satisfactoria para un 44,19% de los 213 pacientes afectados con dicha patología. Pues existe 1.80 veces más riesgo relativo (RR) de evolucionar clínicamente no satisfactorio en pacientes que sufrieron un IAM de cara anterior con relación a los que sufrieron IAM de cara inferior. Los resultados obtenidos en la investigación se corresponden con la bibliografía revisada nacional e internacionalmente. (11, 16)
La aplicación del tratamiento trombolítico según la localización topográfica del IAM, reduce el RR de muerte intrahospitalaria, así como el tamaño del infarto, limita la disfunción del ventrículo izquierdo y disminuye el número de complicaciones graves, como bien se observa en la Tabla 3. Se obtuvo un alto número de pacientes no trombolizados, con un total de 265 casos para un 54,98% y en menor cuantía los pacientes que recibieron tratamiento trombolítico con un total de 217 casos para un 45,02% de 482 pacientes con IAM que hacen el 100% de la muestra, Siendo el IAM de cara anterior el que aportó el mayor número de pacientes no trombolizados con 188 casos para un 39,00%.
Por lo que se puede plantear que hubo un bajo número en la aplicación del tratamiento trombolítico, donde fue el IAM de cara anterior el que aportó el mayor de los casos no trombolizados en la investigación. Los resultados expuestos anteriormente se relacionan con veracidad de acuerdo a las literaturas estudiadas nacionales e internacionales. (16, 17, 19, 20)
La trombolisis es el método de más utilidad en el tratamiento del IAM según su topografía, pues mediante la misma se logra que el área del miocardio afectada se reduzca a través de la reperfusión del vaso coronario y de esta manera se les brinda calidad de vida a los pacientes, como bien se plantea en la Tabla 4. Hubo un bajo número en la utilidad del tratamiento trombolítico donde solamente 77 casos tuvieron una trombolisis útil para un 35,5%, siendo el IAM de cara inferior el de menor significación con 13 pacientes para un 5,99%, del total de 44 casos para un 20,3% y en mayor cuantía obtuvimos 140 pacientes para un 64,5% de tratamiento trombolítico no útil. Siendo el IAM de cara anterior el de mayor relevancia ya que aportó un total de 109 casos para un 50,2% de los 173 pacientes sometidos al tratamiento trombolítico para un 79,7%. Los resultados fueron obtenidos de la muestra de los 217 pacientes en estudio que recibieron la aplicación del tratamiento trombolítico.
De acuerdo a lo anteriormente expuesto se puede plantear que el IAM de cara anterior fue el que mayor número ofreció a los resultados obtenidos, donde la mayor significación fue para la trombolisis no útil y en menor cuantía el tratamiento trombolítico útil. Guardando relación los resultados obtenidos con los revisados anteriormente por la autora en las bibliografías nacionales e internacionales acerca de este tema. (1, 2, 13,14)
En la Tabla 5. Se observaron 269 pacientes implicados, que fueron los que no evolucionaron satisfactoriamente para el 100% de la muestra trabajada en dicha tabla; siendo el IAM de cara anterior el que mayor caso aportó con 163 pacientes para un 60,6%. Las principales complicaciones encontradas en la investigación, de acuerdo a la localización topográfica del IAM fueron; del tipo isquémicas, eléctricas y mecánicas. Las que mayor significación brindaron fueron las isquémicas y de ellas se obtuvo la angina post IAM con 84 pacientes para un 31,23% y en menor cuantía se observó el tromboembolismo con 6 casos para un 2,23%, dentro de las mecánicas. En el IAM de cara inferior se obtuvo un total de 106 pacientes complicados para un 39,4%, de estos 57 fueron por causas de arritmias severas (FV, TPSV, TV); que se encuentran dentro del grupo de las eléctricas, siendo esta la que aportó el dato relevante en la investigación y en menor cuantía fueron las mecánicas las que aportaron el menor resultado con 2 pacientes complicados con pericarditis para un 0,74%.
De acuerdo a los resultados obtenidos en la investigación se puede concluir que el IAM de cara anterior fue el de mayor significación, dentro de las principales complicaciones obtenidas en dicha investigación, fueron las isquémicas; la angina post IAM fue la que mayor significación nos brindó. No siendo así en el IAM de cara inferior donde fueron las eléctricas; las arritmias severas (FV, TPSV, TV) las que aportaron mayor significancia en el estudio realizado por la autora en la investigación. Hay un riesgo relativo 1.29 veces mayor de sufrir complicaciones generales en un IAM de cara anterior que de cara inferior. Al comparar la localización topográfica del IAM con las complicaciones más frecuentes, utilizando proporciones se observó que existe un (RR) de 2.66 veces más probable tener complicaciones isquémicas de cara anterior que de cara inferior, pues en este ultimo serán las eléctricas las más probables. Después de haber realizado una amplia revisión bibliográfica tanto internacional como nacional en la investigación, se puede plantear que los resultados obtenidos concuerdan con las mismas. (11, 14)
Los fallecidos por IAM según topografía con relación al sexo se observó en la Tabla 6. Donde el número de pacientes fallecidos que se obtuvo fue bajo, pues de un total de 482 pacientes con diagnóstico de IAM fallecieron solamente 54 pacientes para el 100% de la muestra utilizada en esta tabla, de ellos 33 fueron de cara anterior para un 61,1% y fue el sexo femenino el que aportó el dato de mayor significación con 21 pacientes para un 38,89% y en menor cuantía se obtuvo el IAM de cara inferior con solamente 21 casos para un 38,89%; siendo el sexo femenino también el que mantuvo con datos significativos de 16 pacientes para un 29,63%
Concluyendo el estudio se puede plantear que la mortalidad fue de baja significación, que el IAM de cara anterior fue el que aportó el dato significativo. Donde el sexo femenino se mantuvo con 37 fallecidos para un 68,52% y en menor cuantía el masculino con 17 casos para un 31,48%. Puesto que existe un (RR) de 1.24 veces mayor probabilidad del sexo femenino fallecer por un IAM de cara anterior, que el sexo masculino. Los resultados obtenidos en el estudio guardan relación con la bibliografía revisada nacional e internacional. (16, 17, 17,21)
La atención de enfermería juega un papel importante en el manejo de los cuidados del paciente con afecciones cardiovasculares, en la UCC. Creando para el desempeño de la tesis un Flujograma 1. Protocolización de la actuación científica de enfermería, que nos permite organizarnos en el trabajo, tener en cuenta las prioridades a realizar y brindar una mejor calidad en la atención al paciente grave con SCA, en cuanto a la efectividad del tratamiento, asistencia médica y atención específica e independiente de enfermería. Este personal debe tener un especial entrenamiento en el cuidado de enfermos agudos y críticos; reanimación cardiopulmonar; identificación de arritmias; control de marcapasos; monitorización hemodinámica; manejo de equipos de ventilación; catéteres y aparatos de asistencia mecánica cardiocirculatoria; conocimiento de la sintomatología de la cardiopatía isquémica y de la insuficiencia cardiaca; administración de los tratamientos habituales a los pacientes ingresados en UCC y finalmente, brindarles apoyo psicológico a los pacientes y a los familiares. Esta protocolización científica de enfermería se les brindó a los 482 pacientes ingresados en dicha unidad en el periodo de estudio, para el 100% de la muestra, Lo cual guarda relación con la bibliografía revisada. (22)
Discusión de los resultados
Tabla 1. La edad y el sexo: Comparando los resultados con un estudio realizado en la terapia de cuidados coronarios de la provincia de Pinar del Río donde se comprobó que el sexo masculino fue el de mayor incidencia en el transcurso de 2 años de estudio en dicha unidad.
Datos epidemiológicos recogidos en nuestro país a partir del año 1997 analizaron que es mucho más frecuente cualquier forma de cardiopatía isquémica a partir de los 60 años de edad fundamentalmente en los hombres (16) aunque en el caso de las mujeres, prácticamente se iguala después que éstas alcanzan la menopausia debido a cambios en el influjo hormonal, estudios internacionales recogen resultados similares a los mencionados. (17)
Según la bibliografía revisada se muestran similares resultados, existe acuerdo unánime en la aparición más tardía de la cardiopatía coronaria en la mujer, por tanto el mayor interés e información acerca de lo que sucede en los varones se debe en parte a que la enfermedad es mucho más frecuente en el sexo masculino en la edad media de la vida. Al plantearse el grado de diferencia entre ambos sexos, lo primero que se constata es la existencia de las complejidades endocrino metabólicas ligadas al ciclo menstrual, a la menopausia y al embarazo, cuando se estudia la cardiopatía coronaria en la mujer. Así también el pronóstico aparentemente favorable del ángor de la mujer puede retrasar el diagnóstico. (17)
En cuanto al sexo, los varones tienen una predisposición neta, la proporción global entre uno y otro sexo es de 2:1. Este factor de riesgo biológico está reconocido a escala mundial, ya que la mayoría de los investigadores aceptan que los varones son más susceptibles a las manifestaciones clínicas de la arteriopatía coronaria que la mujer, antes de la menopausia, se plantea que en éstas los estrógenos constituyen un factor de protección en la etapa reproductiva, pero después de esta etapa disminuyen estas diferencias entre los sexos. (18,19)
Un estudio japonés revela que es más frecuente la aparición de esta afección en la población vieja (12). Menotti, et al. (17) en un estudio de la incidencia de la enfermedad cardiovascular isquémica reportan que la edad avanzada y el sexo masculino son los factores más relevantes de riesgo no modificables encontrados en el 51.3 % de sus pacientes. (17)
Otros estudios arrojan resultados como los de Framingham y Milis que demuestran que la incidencia de IAM en mujeres tiene un lapso de alrededor de 20 años después de los hombres, probablemente debido a un efecto protector de los estrógenos. (16)
En un estudio realizado para diagnóstico de CI en el servicio de cardiología del Hospital ¨San Carlos en Madrid¨ se detectó enfermedad coronaria significativa en un 74 % en varones y un 42 % en mujeres. (11)
La edad es uno de los factores de riesgo más predisponentes en la CI, donde coincidimos con el planteamiento del Doctor Carrillo Sáez P. Que existe más discusión para el grupo de edad superior a los 60 años, fundamentalmente por la falta de datos disponibles. La tendencia actual es la de desplazar los esfuerzos de prevención primaria también a dicha población (11)
Se puede plantear que el IAM es más frecuente en pacientes en este rango de edad coincidiendo con la literatura revisada, que plantea que la edad avanzada constituye un factor de riesgo independientemente de mayor mortalidad en pacientes con SCA. (21)
Es conocido el hecho que el envejecimiento afecta al sistema cardiovascular, se ha demostrado que las arterias, en especial la aorta se tornan muy rígidas a edades avanzadas, esto se debe a modificaciones en la estructura de las paredes arteriales, que presentan cambios en la distribución y un aumento del tejido colágeno, lo que a su vez incrementa la resistencia al vaciamiento ventricular, lo que puede contribuir también a un deterioro de la reactividad vascular y a disfunción endotelial. (3)
En cuanto a la bioquímica, se ha demostrado que se produce una alteración de la homeostasis del calcio intracelular, lo que favorece la prolongación de la contracción y la dificultad de relajación en diástole.
Los individuos de edad avanzada presentan una enfermedad coronaria más severa, a juzgar por la mayor incidencia de antecedentes coronarios previos, como se demuestra en el estudio de Bertolasi. (13) Por tanto, frente a un accidente agudo de una placa ateroma tosa coronaria los pacientes mayores tienen una menor reserva cardiocirculatoria. La enfermedad coronaria más difusa contribuye a una mayor incidencia de manifestaciones de isquemia en el EKG de ingreso y episodios de isquemia recurrente o de infarto en la evolución intrahospitalaria y a largo plazo. (13)
Tabla 2. La evolución clínica del IAM guarda relación con la ubicación topográfica del mismo, según la zona anatómica el IAM de cara anterior expresa mayor incidencia de afectación que el de cara inferior del corazón
Pues como bien plantean algunos autores los infartos de cara anterior tienen mayor incidencia y complicaciones que el de cara inferior.(15, 17) La forma de presentación de un IAM puede ser tan típica que es a veces más difícil equivocar el diagnóstico que hacerlo; sin embargo, otras en pocas veces, plantean este diagnóstico con una clínica dudosa, un electrocardiograma con alteraciones equívocas y si no dispone transitoriamente de determinaciones enzimáticas fiables, lo cual nos ha ocurrido durante los últimos años, se hace realmente difícil.
En cuanto a la localización topográfica del IAM, es evidente que para establecer este diagnóstico el método más sencillo y eficaz es el análisis del EKG de 12 derivaciones. Existen otros estudios realizados en Valencia donde en un 80 % de los pacientes la localización del infarto fue anterior y solo en el 20 % fue Inferior, correspondiéndose con los resultados obtenidos en este estudio. (16)
Autores como: Martín Huerta y Aros hacen igual planteamiento en relación con la topografía del IAM. (12)
Conociendo que el tamaño del IAM es una variable de importancia pronostica ya que la cantidad de miocardio dañado representa directamente una disminución de la función ventricular. Siendo esta el marcador fundamental de mal pronóstico, encontrándose fundamentalmente en los IAM más extensos donde entran los de cara anterior (20), podemos plantearnos que se trataron IAM de alto riesgo en el mayor número de nuestros casos.
Tabla 3. El tratamiento trombolítico de acuerdo a la localización topográfica es el evento principal y actual dentro del IAM. Teniendo como objetivo la lisis o ruptura del trombo produciendo reperfusión coronaria, esta acción debe lograrse antes de las 6 horas de evolución (ventana terapéutica) ya que su principal función es el restablecimiento inmediato de la permeabilidad de la arteria coronaria. Sin olvidarnos que es el IAM de cara anterior el que mayor cantidad de tejido y masa muscular aporta, expresa el Dr. Carlos Manuel Barrero (13) por lo que el área afectada será la mayor si no se realiza una aplicación de la trombolisis. Como bien se plantea en la actualidad el problema fundamental de la reducción del número de pacientes trombolizados es debido al no uso del tratamiento fibrinolítico en el área de la urgencia debido a que no se realiza un diagnóstico precoz del IAM.
El tratamiento trombolítico puede reducir el (RR) de muerte intrahospitalaria hasta un 50 porciento si se administra en la primera hora desde el inicio de los síntomas del IAM, este efecto se mantiene durante 1 o más años. Este tratamiento administrado de forma apropiada reduce el tamaño del infarto, limita la disfunción del ventrículo izquierdo y disminuye la incidencia de complicaciones graves.
Los consejos de diagnóstico y tratamiento precoz del IAM se asocian al ingreso y tratamiento en la UC, pero teniendo en cuenta que más de la mitad de los fallecidos por IAM ocurren antes de llegar al hospital. El tratamiento pre hospitalario correcto del paciente con sospecha de IAM es extraordinariamente importante y en la mayoría de los casos debe comenzarse en policlínicos que pertenecen a la atención primaria de salud, donde el personal no es especializado. (18)
Así también, la labor educativa en pacientes con CI conocida, debe estar encaminada a brindar instrucciones precisas sobre su actuación en caso de presentar síntomas que indiquen que se encuentran en fase aguda de la enfermedad, de igual modo a los pacientes sin CI conocida, con el objetivo de buscar atención médica inmediata, ya que el tratamiento trombolítico se utiliza con mejores resultados y beneficios en las primeras horas de presentado el evento, después de 12 horas no se reportan beneficios por lo que no se utiliza pasado este tiempo, a menos, que el paciente continúe sintomático. (95, 104, 105). A pesar de lo antes expuesto nuestro servicio se encuentra con resultados similares a los encontrados en las estadísticas internacionales.
Tabla 4. Cuando la trombolisis es útil se reduce el área del miocardio afectada.
En nuestra atención primaria de salud contamos en los policlínicos principales de urgencias (PPU) con los servicios de cuidados intensivos (UCI) para pacientes con urgencias médicas, donde las patologías cardiovasculares ocupan el primer lugar y donde ha sido posible tratar precozmente con terapéutica trombolítica a pacientes con IAM, evaluando la efectividad del método, mejorando la supervivencia y la calidad de vida, disminuyendo las complicaciones del paciente con un SCA.
La no utilización del tratamiento trombolítico priva a los infartos de los beneficios de lamisca, favoreciendo la aparición de complicaciones graves como la insuficiencia ventricular, arritmias malignas, ruptura del septo o choque cardiogénico (16). La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica, disminuyendo el riesgo de aparición de complicaciones no fatales. (14, 15, 16).
El sexo femenino y la no utilización del tratamiento trombolítico tienen riesgo de ocurrencia de eventos durante la evolución al año con relación al sexo masculino y a la aplicación del tratamiento trombolítico, sin tener una significación estadística por presenta una p mayor 0,05. Así se refleja en la literatura internacional de algunos autores. Después de comenzada la era fibrinolítica del tratamiento de reperfusión en el IAM tanto con fármacos como intervencionistas, se ha reducido el número de complicaciones, ya que al lisar el trombo oclusivo y restaurar el flujo sanguíneo coronario, hace que reduzca el tamaño del mismo, preserva la función ventricular y de esta manera el pronóstico y la supervivencia del enfermo. (5, 1, 3, 17)
La reperfusión miocárdica se puede lograr mediante la trombolisis, y la angioplastia primaria, alcanzando esta última mejores resultados, a pesar que conlleva una mayor complejidad organizativa.
En estudios multricentricos se ha comprobado que disminuye el área de necrosis, la extensión del infarto, las complicaciones y la mortalidad. Este tratamiento ha sido estudiado frente a placebos, en estudios como él: GISSI-I; ISAM; AIMS; ISIS-2. 3 entre otros. Obteniéndose mejores resultados con la trombolisis (17, 18, 19). Creemos que la baja cifra de tratamiento trombolítico impuesto se debe a que se requiere del diagnostico precoz para su utilización.
Tabla 5. Las complicaciones dependen en gran medida de la localización topográfica del IAM. Un estudio realizado por J frote expresa que, en las complicaciones presentes ante un paciente con infarto del miocardio podemos encontrar las isquemias (anginas, reinfarto, isquemia silente), la pericarditis, las insuficiencias cardíacas (ligeras, edema agudo del pulmón, shock cardiogénico), la ruptura cardiaca, las arritmias (supraventriculares y ventriculares), las trombosis, las afecciones respiratorias, la insuficiencia renal y la muerte súbita, etcétera. El gran número de complicaciones fue de causa isquémica (anginas post-IAM). En la bibliografía revisada encontramos que la angina post IAM incide de un 10 a un 20% de los casos, de acuerdo a la relación con el IAM de cara anterior y constituye un criterio de mal pronóstico (11, 14, 20). Coincidiendo con los resultados de nuestro trabajo, antes mencionados.
Es bien conocido que los pacientes ancianos presentan una mayor incidencia de complicaciones durante el curso del IAM (29), esta evolución más tórpida tiene un origen multifactorial en el que interaccionan tanto las condiciones previas al evento explicado anteriormente en el análisis de la edad, como aspectos intrínsecos al proceso de envejecimiento cardiovascular, a los que se suman la existencia de una actitud clínica frecuentemente conservadora e incluso discriminatoria. (13)
La localización anterior del infarto con relación al riesgo de las complicaciones anteriormente mencionadas, está dada en gran parte por la aceptación de que la cantidad de miocardio lesionado conlleva consecuencias y pronósticos importantes, se ha despertado el interés por el cálculo preciso del tamaño del área dañada. La suma de las elevaciones de los segmentos ST, medidas en múltiples derivaciones precordiales guarda relación precisa con la magnitud del daño del miocardio en personas con infarto anterior. Así se plantea en las estadísticas internacionales y nacionales por algunos autores. (1, 18)
Tabla 6. De acuerdo a los fallecidos sigue siendo un factor de riesgo la localización topográfica y el sexo. Resultado que concuerda con relación a los datos obtenidos del resto de las UCC del país (19), que nos mantuvo en el primer lugar con el menor índice de letalidad por IAM a nivel nacional, en el período de octubre del 2003 hasta abril del 2005. En estos momentos nos mantenemos dentro de los tres primeros lugares de baja mortalidad en la red de cardiología a nivel nacional.
Respecto al sexo femenino la mortalidad intrahospitalaria es más elevada en la mujer que en el varón siendo atribuible fundamentalmente a la edad más avanzada y la mayor prevalencias de riesgos asociados (19), este análisis coincide con los resultados de nuestra investigación.
Los Infartos de cara anterior según la bibliografía consultada (15, 17), tiene una mortalidad mayor que los de cara inferior, esto está en relación con la mayor cantidad de miocardio necrosado con las alteraciones estructurales que siguen como son el remodelado ventricular que puede llegar a la disfunción contráctil del ventrículo izquierdo, en muchos casos llega al shock cardiogénico seguido de la muerte. Esta valoración coincide con los hallazgos obtenidos en nuestra investigación.
La cardiopatía coronaria es, al igual que para el varón, la causa más frecuente de muerte en la mujer en los países donde la enfermedad coronaria es común. Por el contrario, las otras diferencias entre ambos sexos aceptadas habitualmente resultan menos evidentes y plantean numerosos interrogantes.
Estas diferencias se centran de forma aparentemente paradójica en la mayor mortalidad de la mujer en la fase aguda del IAM y, por el contrario, en su mejor pronóstico a largo plazo después de la fase aguda y en las formas inicialmente crónicas. Al plantearse el grado de certeza y la causa de estas diferencias lo primero que se constata es la existencia de numerosas lagunas en nuestros conocimientos respecto al diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía coronaria en la mujer y se tratan superficialmente las complejidades endocrino metabólicas ligadas al ciclo menstrual, a la menopausia y al embarazo, cuando se estudia la cardiopatía coronaria en la mujer. (19)
En la edición de 1992 se añade una discusión acerca del papel ambivalente de los estrógenos respecto al riesgo coronario y han desaparecido los pacientes de edad avanzada del grupo de casos especiales para la hipertensión, en el que sólo permanecen los pacientes de raza negra y las mujeres.
Un estudio multicéntrico, realizado en España que concluyó 58 hospitales con 6,221 pacientes diagnosticados de IAM mostró una mortalidad intrahospitalaria de un 9,6%, resultado este muy similar al obtenido por nosotros (19). El sexo femenino y la no aplicación del tratamiento trombolítico presentan mayor riesgo de muerte intrahospitalaria con relación al sexo masculino y a la utilización del tratamiento trombolítico respectivamente, a pesar de tener menos significación estadística tiene una p mayor 0.05. (19)
Resulta notable la falta de atención prestada hasta muy recientemente para las diferencias entre ambos sexos en la cardiopatía coronaria y otras enfermedades cardiovasculares. Son de menor precisión diagnóstica durante la prueba de esfuerzo, lo que se atribuye a la menor prevalencia de la enfermedad coronaria, la menor frecuencia de la muerte súbita, la mayor mortalidad del bypass coronario y la mayor benignidad de la hipertensión. Lo último permite que las mujeres formen parte del grupo de casos especiales de hipertensión junto a los pacientes de raza negra y a los de edad avanzada.
Flujograma 1. Protocolización de la actuación científica de enfermería para nuestro trabajo como licenciados en enfermería, tiene gran importancia. Este planteamiento guarda una estrecha relación con los datos obtenidos en la bibliografía revisada.
Un estudio nacional sobre las UC plantean la necesidad de mantener una asistencia constante, el empleo correcto de las técnicas, el cumplimiento de las acciones dependientes e independientes de nuestra profesión, la vigilancia estricta de la aparición de las complicaciones, el cuidado estricto de la hemodinámia de los pacientes implicados con IAM, el cumplimiento estricto de las medidas de asepsia y antisepsia de estos pacientes, el amor y la dedicación que ellos tanto necesitan de nosotros, con el objetivo primordial de garantizar una mejor atención integral al paciente con SCA. Hay que resaltar que el personal de enfermería de la UCC presenta un alto nivel de preparación, de responsabilidad en la toma de decisiones frente a situaciones agudas y graves, por lo que se estima conveniente la posibilidad de la creación de la especialidad de enfermería en cardiología, con los programas de formación adecuados. Es deseable por parte de los enfermeros adscritos a la UCC rotar por otras dependencias del servicio de cardiología, con el objetivo de ganar nuevos conocimientos, de perfeccionar cada vez más nuestra labor como licenciados en enfermería y de esta manera brindarle al paciente coronario una atención de enfermería de excelencia, para continuar obteniendo resultados tan alentadores y positivos en nuestro trabajo como los que hemos obtenido en esta investigación. (21, 22)
Se concuerda una vez más con el colectivo de autores del servicio de cardiología del Hospital General Universitario Gregorio Marrañon. Donde se plantea que el Enfermero es el eslabón fundamental para la recuperación del paciente con cardiopatía isquémica. (22, 23, 24)
Conclusiones
El estudio realizado permitió declarar que la mayor relevancia en cuanto a edad y sexo, fue el masculino, entre las edades de 60-69 años.
El IAM de cara anterior de acuerdo a la localización topográfica de este, fue el que mayor significación presentó en la evolución clínica no satisfactoria.
La demora en efectuar el diagnóstico de IAM en su fase inicial condicionó el alto por ciento de no aplicación del tratamiento trombolítico en los pacientes que sufren esta patología en la localización anterior; en cuanto a la utilidad del proceder terapéutico de forma global fue muy baja, siendo más significativo el fallo trombolítico en los IAM de cara anterior dada la extensión del área cardiaca afectada.
Existe una estrecha relación entre la localización topográfica del IAM de cara anterior con las complicaciones, isquémicas, eléctricas y mecánicas, siendo la de mayor significación la angina post IAM.
El número de fallecidos en el estudio fue bajo, aunque el IAM de cara anterior fue el que más aportó, siendo el sexo femenino el que clasificó por encima del masculino.
La actuación científica de enfermería jugó un importante papel en la protocolización de los pacientes con IAM, creándose un Flujograma de trabajo en nuestra UC.
Referencias bibliográficas
1. Bosch X, Fernández Avilas F. y col. Tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio no complicado. Revista Española de Cardiología. 2003. 47 (Sup. 1): 9 p.
2. Barrero C M. 2003. El paciente con infarto Agudo del Miocardio. El paciente en la Unidad Coronaria. 2da ed. Ed. S A Velázquez. Madrid. (51): 200 p.
3. Manejo moderado del Infarto Agudo del Miocardio. Curr. Probl. Rev. Cardiol. 2003. 14 (5): 26-39 p.
4. López L, Fernández A. y Colaboradores. Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de la Angina Inestable/ Infarto sin elevación del ST. Revista Española de cardiología. 2006. 53 (Sup. 6): 839 p.
5. Lee T, Libby P. 2004. The uneatable atheroma. Arteroescler Tromb Vasc Biol. 3ra ed. Ed. N Y. Future Publishing Co. inc. II (17): 1859-1867 p.
6. Misery A. 2005. From syndromes to specific disease. Mechanisms. The Search for the causes of myocardial infarction. 2da ed. Ed. Ital Heart I (34): 253-257 p.
7. Villager R, Gibson R. et al. 2003. Evidence of chronic systemic cause of instability of atherosclerotic plaques. 1ra ed. Ed. AMJ Cardiol. II (355):19-24 p.
8. Dahlback B. 2005. Blood coagulation.1era ed. Ed. Lancet. NY. I (355):1627 p.
9. Davies MJ. 2007. The pathophysiology of acute coronary syndromes. 4ta ed. Ed. N Engl. I (83):361 p.
10. Aros F, Loma-Osorio A, et al. Guías de Actuación Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el Infarto Agudo del Miocardio. Artículos Especiales. Rev. Esp. Cardiol. 2003. 52 (Sup. 5): 919-920 p.
11. Martín J. 2005. Cardiopatía isquémica. Ciudad de la Habana. 2da ed. Ed. Científico –Técnica. Habana. II (16): 2-25 p.
12. Lovesio C. et al. 2005. Medicina Intensiva. 2 ed. Revolucionaria. Cuba. Ed. Científico –Técnica. Habana. II (176):9-45 p.
13. Llerena et al. Estreptoquinasa recombinante por vía intracoronaria en IMA. Instituto Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Rev. Cardiol. 2003. (26): 9-10 p.
14. Alderman E, Haskell W, Fair JM et al. 2006. Beneficial angiographic and clinical response to multifactor modification in the Stanford Coronary Risk Intervention Project (SCRIP).Circulation. 6ta ed. Ed. NY. Future Publishing Co. Inc. III (89): 975-990 p.
15. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Anuario Nacional de Estadística. La Habana. Editorial Científico-Técnica. Habana. 2006.
16. Manejo Moderno de Infarto Agudo del Miocardio. Curr. probl. Rev. Cardiol 2005. (Sup. 20): 229 p.
17. Grippo Italiano par lo Studio Della Streptochinasi nell "Infarto Miocárdico (GISSI). Effectiveness of intravenous thombolytic treatment in acute myocardial infarction. Rev. Lancet 2004. (1): 397-402 p.
18. Toruncha A. Trombolisis Intracoronaria en el infarto del miocardio agudo. Primera Jornada de Cardiología de las Provincias Centrales. Rev. Cardiol. 2006. (17): 46 p.
19. Torre LC, Hernández R, González Z, Pérez R. Uso óptimo del tratamiento trombolítico en el Hospital Salvador Allende. Rev. Cardiol. 2004. 30 (8): 36 p.
20. Cairns JA. Coronary thrombolysis. Rev. Clin. Cardiol. 2004. 25 (1):16-8 p.
21. García M. Evolución Histórica de las Unidades Coronarias. Rev. Lat. Cardiol. 2004. (2):161-166 p
22. Estudio Multicéntrico de las Unidades Coronarias en España. Sociedad Española de Cardiología. Referencia del Personal Médico. Enfermería. Equipamiento de las Unidades de Cuidados Intensivos. Intermedios. Revista Española. 2006. 23. (15): 284 p.
23. García M. Evolución Histórica de las Unidades Coronarias. Rev. Lat. Cardiol. 2004. (2):161-166 p.
24. Malpartida F, Alegría E. Unidad Coronaria. 2003. 21 ed. Ed. Pamplua, Eunsa. II (15): 140-149 p.
Autora:
Lic. Caridad Reyes Morales.
Licenciada en Enfermería y MSc. En Urgencias Médicas.
Profesor Principal Instructor.
SAN ANTONIO DE LOS BAÑOS.
LA HABANA.
2009.
HOSPITAL GENERAL DOCENTE "IVAN PORTUONDO"
FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS OESTE HABANA.
| Página siguiente |