Depresión en el adulto mayor

Introducción

Actualmente, ocho de cada cien habitantes de nuestro país son adultos mayores (60 o más años de edad). Nuestro país está en una transición demográfica que inició en 1930 y se espera que concluya en el año 2050 y se compone de tres fases:

• La primera se entre 1930 y 1970, se distinguió por tasas de mortalidad y fecundidad elevadas. Esta fase se definió como de "despegue y rápido crecimiento" y dio origen a un rejuvenecimiento demográfico, que se expresó con un ensanchamiento en la base de la pirámide poblacional.

• La segunda entre 1970 y el año 2000. Con la caída de la fecundidad se inició un proceso de estrechamiento de la base de la pirámide poblacional y el desplazamiento de generaciones numerosas hacia edades centrales (resultado del alto crecimiento demográfico del pasado).

• La tercera se complementará en las décadas venideras y se caracterizará por una reducción de la mortalidad y la fecundidad, lo que generará un crecimiento poblacional cada vez más reducido con un perfil envejecido.

Cuando culmine la última fase la tasa de mortalidad descenderá entre 1990 y el 2010, de 5.21 a 4.57 defunciones por cada mil habitantes. A partir del 2015 al 2050 esta tasa se incrementará de 4.83 a 10.37 defunciones por cada 10 mil habitantes. La esperanza de vida total aumentará. En 1990 una persona vivió en promedio 71.20, para el año 2050 se pronosticó vivirá 81.29 años.

Por su parte, la tasa global de fecundidad descenderá, al pasar de 3.44 a 1.85 hijos nacidos vivos por mujer de 1990 y 2050, respectivamente.

Por grupos de edad, se observa que entre quienes tienen 60 y 69 años representan más de la mitad de los adultos mayores (56%); los de 70 a 79 años menos de la tercera parte (29.9%) y el resto lo conforman aquellos con 80 años y más (14.1%).

En relación a la violencia en el adulto mayor la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares 2006 reporta que 36.9% de las mujeres de 60 años y más casadas o unidas han vivido al menos un incidente de violencia por parte de su cónyuge, durante su relación de pareja; y que 26.8% la ha padecido durante el último año. Asimismo, evidencia que 22.1% de estas mujeres presentan violencia emocional, 12.5% económica, 7.4% registró violencia física y 4.6%, sexual. También experimentan violencia familiar proveniente de otros miembros de la familia o personas que habitan en el hogar.

Tanto la transición demográfica como el aumento en la frecuencia de depresión y a su vez la sintomatología florida de esta patología desencadenan que el adulto mayor consulte en numerosas ocasiones al médico por cuadros clínicos que en gran medida pueden ser desencadenados por el mismo estado depresivo, y muchas veces también ser la causa de que el paciente no se encuentre bien controlado de sus patología de fondo por su mal apego al tratamiento, con este trabajo doy a conocer aspectos relevantes de la depresión en el adulto mayor, que como principal factor de riesgo puede tener origen en una disfunción familiar, crisis del ciclo vital o incluso como se menciona en la literatura por violencia intrafamiliar o cambio en los roles que por naturaleza le tocan.

Justificación

El proceso de envejecimiento es el resultado de la interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales que se complican con la aparición de patologías que contribuyen en gran medida a la pérdida de capacidades. Ello representa, en muchos casos, una carga social y económica para quienes los rodean, sobre todo en unidades familiares donde se ha perdido la dimensión del rol tradicional del adulto mayor como consejero y poseedor de experiencia, la cual se ha ido transformando en una aportación asociada al cuidado de los niños y al quehacer doméstico, que en definitiva son contribuciones fundamentales para el desarrollo del hogar pero poco valorados.

En 1996, la Organización Mundial de la Salud daba la voz de alarma "los problemas mentales serán la plaga del siglo XXI", modificando los métodos que, hasta ahora, había utilizado para estimar la gravedad de una enfermedad. En este sentido, insisten los expertos, "el mayor problema de salud en el año 2020 en todo el mundo, países en vías de desarrollo incluidos, no serán las infecciones, las enfermedades cardiovasculares ni el cáncer. Lo que más hará sufrir a la humanidad serán las enfermedades mentales y la depresión estará a la cabeza". Al inicio de este siglo, la OMS emite un informe dedicado a la Salud Mental, centrado en la prevención de la patología psiquiátrica, destacando que la depresión, que actualmente es la quinta causa de discapacidad, será la segunda en el plazo de 20 años.

El adulto mayor no es, ni mucho menos, ajeno a esta realidad y los trastornos del humor son ya un problema de primera magnitud en la población mayor de 65 años. La depresión en el adulto mayor, con sus características especiales y su enorme polimorfismo clínico, mostrará su cruel rostro, cada vez con más presencia, en las consultas de Atención Primaria y Especializada. Será una compañera, gravosa y frecuente, de ingreso hospitalario y de institucionalización, cuando no, su principal causa. Y se mostrará como el paradigma de la atención geriátrica en cuanto a la importancia de la prevención, las diferencias en la etiopatogenia, la complejidad diagnóstica y terapéutica, y el alto riesgo asociado de incapacidad, con grave afectación de la calidad de vida desde el inicio.

La vejez puede ser la época de mayor fragilidad afectiva en el ser humano. A los cambios neurobiológicos que con frecuencia acompañan al envejecimiento cerebral, se suman numerosas e importantes pérdidas que van a afectar al individuo mayor, no sólo a sus emociones sino también a su condición física y a su situación social. El adulto mayor debe adaptarse progresivamente al cambio (pérdida) del rol laboral con la llegada de la jubilación, muchas veces acompañada de pérdidas económicas. Se impone, al tiempo, un cambio en el rol familiar pasando de padres y cabezas de familia al papel de abuelos, generalmente con menor participación autónoma en la dinámica familiar. Estas pérdidas incluyen, por supuesto, duelos frecuentes por amigos, seres queridos, en ocasiones muy dolorosos como la sobrevivencia a los hijos o la viudez y soledad de los más longevos. Todo ello obliga a una restructuración adaptativa que, dependiendo de las características de personalidad previa de cada individuo, tendrá más o menos riesgo de fracasar.

Depresión en el adulto mayor

La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en el adulto mayor aun cuando su presencia puede pasar desapercibida; el ánimo triste no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social.

Las definiciones más aceptadas hoy en día son las descritas por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10): Episodio depresivo, trastorno depresivo recurrente y distimia; y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV): Episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor episodio único y recidivante, trastorno distímico y trastorno no especificado. Tanto en la CIE-10 como en el DSM-IV existe otro grupo de trastornos depresivos incluidos en los llamados trastornos adaptativos que pueden presentarse con sintomatología depresiva, bien pura o bien mezclada con alteraciones de ansiedad, de la conducta o de las emociones. La llamada depresión vascular es un tema controvertido; aparece por lesiones vasculares cerebrales. Su clínica de presentación puede ser diferente, con un enlentecimiento en las funciones motoras y una disminución de interés por las actividades, alteración de la fluencia verbal, menor capacidad ejecutiva con alteración en la capacidad de iniciación, no se suele asociar a síntomas psicóticos, tiene menor agregación familiar y más anhedonia y un mayor grado de alteración funcional comparada con la depresión no vascular. 1

Existen dos formas básicas de depresión: La exógena (o reactiva) obedece a una causa externa generalmente bien definida (pérdida de un familiar o un ser amado, pérdida monetaria o de posición social, enfermedad invalidante, etc.). Depende de la calidad y cantidad del estímulo ambiental estresor y los substratos biológicos (genéticos, bioquímicos y moleculares) que determinan las alteraciones en la homeostasis y, por ende, en la función cerebral. La endógena, en cambio, no tiene causa externa manifiesta, lo cual lleva a considerarla una alteración biológica, como ocurre en las psicosis bipolar o unipolar. 1

Las causas de la depresión incluyen:

Género: Más frecuente en mujeres, igualándose la proporción a partir de los 80 años; factores genéticos: El riesgo de morbilidad en parientes en primer grado está incrementado y es independiente de los efectos del ambiente o educación. Marcadores genéticos han sido localizados en los cromosomas X, 4, 5, 11, 18 y 21. En un estudio reciente se hicieron pruebas para ver por qué experiencias estresantes llevaron a la depresión a algunas personas pero no a otras. Se encontró que un polimorfismo funcional en la región promotora del gen del transportador de la serotonina (5-HTT) modulaba la influencia de los eventos estresantes cotidianos en la depresión; envejecimiento cerebral: Es frecuente la hipofunción de tres sistemas de neurotrasmisión, implicados en la génesis de la depresión:

• 1. Sistema noradrenérgico: El Locus coeruleus (LC), núcleo del encéfalo, en el tallo cerebral, genera la noradrenalina (NA); las neuronas del LC envían sus axones principalmente a las estructuras límbicas, que incluyen la amígdala, la formación hipocámpica y la corteza prefrontal. El Locus coeruleus, estructura que forma parte de la formación reticular, posee actividad tónica como marcapaso. La actividad de las neuronas del LC aumenta significativamente en la vigilia y en episodios de estrés, en los cuales su actividad neuronal alcanza niveles de intensidad máxima, y de ese modo contribuye a alertar el organismo lo necesario para sobrevivir. Es lógico aceptar que el estrés crónico genera depresión reactiva, y que las reservas de NA en el LC obviamente tienden a depletarse, lo que conduce a mantener el estado de depresión reactiva; en el caso de individuos con depresión secundaria al estrés crónico ocurre un fenómeno fisiológico similar. La carencia de este neurotransmisor o su desequilibrio con la serotonina puede ser la causa de psicosis depresiva unipolar o bipolar. El aminoácido tirosina es el precursor indispensable para la síntesis de la NA. La tirosina es primero convertida a dopa (dihidroxifenilalanina) por la tirosina-hidroxilasa. La dopa es convertida a noradrenalina por la enzima dopamina-beta-hidroxilasa.2

• 2.  Sistema serotoninérgico: La serotonina ejerce importante acción en el talante, conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo de sueño-vigilia. La mayoría de la serotonina cerebral se genera en los núcleos del rafé, principalmente en el noveno núcleo. Es producida a partir del triptófano, el cual es transportado a través de la barrera hemato-encefálica hasta las neuronas por el gran transportador neutral de aminoácidos (LNAA). El LNAA también mueve otros aminoácidos: tirosina, valina, leucina e isoleucina a través de la barrera hematoencefálica. El triptófano debe competir con estos otros aminoácidos para el transporte en el cerebro. Por lo tanto, la cantidad de triptófano transportado depende tanto de su concentración como de la concentración de los otros aminoácidos en el cuerpo. Ya en la neurona, se lleva a cabo la síntesis de serotonina. 2, 3

• 3. Sistema dopaminérgico: La dopamina es una catecolamina que se genera por las neuronas pigmentadas en la pars compacta del Locus níger; y en neuronas de la parte ventral del tegmento mesencefálico; de aquí se origina la vía que existe entre la substantia nigra y el cuerpo estriado, la vía que va del área tegmental ventral del mesencéfalo hacia el nucleus accumbens del sistema límbico y a la corteza prefrontal (vía mesolímbico-cortical).

La dopamina es un neurotransmisor inhibitorio, participa en el mantenimiento del estado de alerta. Se deriva del aminoácido tirosina y la síntesis es por la misma vía que para la noradrenalina. La serotonina y la noradrenalina tienen fuerte influencia en patrones de conducta y función mental, mientras que la dopamina está involucrada en la función motriz. Desde hace 50 años existe la "hipótesis de las monoaminas en la depresión", que se ha utilizado para explicar los efectos benéficos de los antidepresivos tricíclicos y de los inhibidores de la monoaminooxidasa. La hipótesis propuso que la depresión era causada por un déficit funcional de las monoaminas, noradrenalina y serotonina en sitios claves del cerebro, mientras que la manía era causada por el exceso funcional de éstas; y que los agentes antidepresivos ejercían su efecto facilitando la neurotransmisión monoaminérgica por medio del incremento de los niveles de las monoaminas en las terminales sinápticas. 2

Neuroanatomía de la depresión: Los dos principales circuitos neuroanatómicos involucrados en la regulación del talante son: El circuito límbico-talámico-cortical, que incluye la amígdala, los núcleos dorsomediales del tálamo, y la corteza prefrontal tanto la medial como la ventrolateral; así como el circuito límbico-estriado-pálido-talámico-cortical. Las alteraciones del talante son el resultado de disfunción o anomalías en diferentes partes de esos circuitos que podrían ser el inicio de estos trastornos, o conferir cierta vulnerabilidad biológica, que en combinación con factores ambientales, tenga como consecuencia alguno de estos desórdenes. El hallazgo en neuroimagen funcional más consistente ha sido la disfunción de la corteza prefrontal, como lo sugiere la disminución en el flujo sanguíneo y en el metabolismo de la glucosa de esta área. También se sugieren anormalidades en los ganglios basales, el lóbulo temporal y estructuras límbicas relacionadas. La depresión unipolar parece estar caracterizada por disfunción primaria en la corteza prefrontal y los ganglios basales. Otro hallazgo ha sido el daño hipocámpico, con reducción de su volumen que se manifiesta después de repetidos episodios depresivos que puede tener efectos a su vez en la memoria.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: Fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral. Un factor importante es la mayor prevalencia de determinadas enfermedades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, osteoartrosis, enfermedades neurodegenerativas etc.) asociada a la alta longevidad. Una de las enfermedades más frecuentes asociadas con la depresión en el anciano es el accidente cerebrovascular. La incidencia de depresión post-ictus es entre 25-50% de casos, lo que da idea de la magnitud del problema y su repercusión sobre la rehabilitación funcional de estos pacientes. Otros ejemplos clásicos son la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer, en las que un 50 y un 35% respectivamente de los pacientes diagnosticados pueden desarrollar depresión clínica en algún momento de la enfermedad.

Tabla 1: Fármacos asociados con depresión 4

Tabla 2: Enfermedades asociadas a depresión

Factores psicosociales: Como experiencias adversas en la infancia: dificultades cotidianas y crónicas, eventos indeseables en la vida, red social limitada, baja autoestima, perdida de la salud, etc. 5

Formas clínicas de la depresión en el adulto mayor

Se pueden resaltar algunas características especiales de la depresión en el anciano:

• Acentuación patológica de los rasgos premórbidos.

• Escasa expresividad de la tristeza.

• Tendencia al retraimiento y aislamiento.

• Dificultad para reconocer los síntomas depresivos.

• Deterioro cognitivo frecuentemente asociado.

• Expresión en formas de quejas somáticas.

• Mayor frecuencia de síntomas psicóticos. Delirio.

• Posibles trastornos de conducta. Irritabilidad.

• Presencia de comorbilidad. Pluripatología.

• Enfermedad cerebrovascular frecuente.

• Presencia de polifarmacia. 5

Depresión mayor: También llamada depresión endógena, primaria o no reactiva, es la melancólica clásica.

Se define por la presencia, durante al menos dos semanas, de cinco o más de los siguientes síntomas, siendo obligada la presencia de los dos primeros:

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días. Puede ser referido por el propio paciente en forma de tristeza, o sentimientos de vacío (lo que va a ser menos frecuente en el anciano) u objetivarse por la presencia, por ejemplo, de llanto.

2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días (referido por el propio paciente u observado por otros). Esta anhedonia, acompañada generalmente de apatía, no siempre resulta fácil de valorar en ancianos arrinconados o privados de estimulación en su entorno.

3. Aumento o pérdida importante de peso sin hacer régimen y/o aumento o pérdida de apetito, casi cada día.

4. Insomnio o hipersomnia casi cada día.

5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no mera sensación de inquietud o de estar enlentecido).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día.

8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi cada día (ya sea una percepción subjetiva o una observación ajena).

9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse.

No deben incluirse los síntomas que sean claramente debidos a enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo) o a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un medicamento). Esto no siempre es fácil de establecer en el anciano, sobre todo con los síntomas físicos, como la pérdida de apetito o el insomnio, que pueden deberse tanto a enfermedades como a la depresión.5

Distimia. Se caracteriza por síntomas depresivos menos graves pero crónicos, mantenidos incluso durante años. Es otro tipo de depresión de las consideradas endógenas y los criterios DSM-IV para su diagnóstico incluyen:

1. Estado de ánimo crónicamente deprimido, la mayor parte de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos dos años.

2. Debe presentar dos o más de los siguientes síntomas:

a) Pérdida o aumento de apetito.

b) Insomnio o hipersomnia.

c) Astenia.

d) Baja autoestima.

e) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.

f) Sentimientos de desesperanza.

3. Durante ese período de dos años, el individuo no ha de estar sin síntomas durante más de dos meses seguidos.

Además debe cumplirse que no haya existido un episodio depresivo mayor durante los dos primeros años de la alteración y que nunca haya habido un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco. Las alteraciones no deben aparecer, exclusivamente, en el trascurso de un trastorno psicótico crónico como la esquizofrenia o un trastorno delirante. Ha de descartarse que los síntomas sean debidos a enfermedad médica o a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga o un medicamento). Para cumplir todos los criterios, los síntomas han de causar un malestar clínicamente significativo o deterioro social o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.5

Trastorno adaptativo. Los criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno adaptativo son:

1. Síntomas emocionales o conductuales en respuesta a un estrés identificable que aparecen dentro de los 3 meses siguientes a este estrés.

2. Síntomas que producen malestar mayor de lo esperable en respuesta al factor estresante y deterioro de la actividad laboral o social.

3. La alteración no es un trastorno específico ni es una exacerbación de un trastorno preexistente.

4. Los síntomas no responden a un duelo.

5. Una vez desaparecido el estrés o sus consecuencias, los síntomas no persisten más de 6 meses.

El trastorno adaptativo con humor depresivo se considera el tipo de depresión más frecuente en el anciano.

En el anciano son frecuentes desencadenantes la enfermedad física, sobre todo si se acompaña de pérdida funcional y dependencia, los ingresos hospitalarios, la institucionalización, que actúen como factor estresante identificable que desestabiliza y rompe el equilibrio psíquico del anciano, apareciendo ansiedad (más frecuente) o clínica depresiva. Se considera que la reacción emocional debe ser desproporcionada a lo esperado y al desencadenante identificable en los tres meses previos. La recuperación puede ocurrir en 6 meses o evolucionar hacia la cronicidad. Debe diferenciarse el trastorno adaptativo del duelo normal, que es la reacción emocional frente a una pérdida. Las manifestaciones pueden incluir sentimientos de culpa, ansiedad con síntomas corporales como falta de aire, opresión en el pecho, falta de apetito, mayor irritabilidad, etc. Clásicamente, el duelo se divide en distintas fases o etapas, que incluyen básicamente: negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Si el duelo se elabora satisfactoriamente, debe evolucionar hacia la resolución en un plazo menor de seis meses. 5

Suicidio en el anciano

La relación intentos de suicidio frente a suicidios consumados es similar en este grupo de edad, de 65 años y más son 16.9 suicidios por cada 100 000 personas. El anciano/a que desea morir y elige suicidarse va a matarse de una forma incluso largo tiempo planificada, no impulsivamente, siendo mucho menos frecuente que se utilice la tentativa autolítica como una forma de presión, un chantaje emocional o una llamada de atención a su entorno. Apoyando esta afirmación, las formas de suicido más frecuentemente utilizado en adultos mayores son las armas de fuego y una alta proporción de ancianos, comparados con una población más joven, usa métodos muy violentos, incluidas cuchilladas y otras heridas por armas blancas (por ejemplo, sección de yugular), el ahorcamiento y el uso de tóxicos (venenos). Por tanto, las personas mayores, potencialmente suicidas, avisan con menos frecuencia y efectúan menos intentos frustrados que los jóvenes, por lo que los suicidios en ancianos pueden ser más difíciles de predecir y, por tanto, de prevenir.6

Diagnóstico

Síntomas. Sintomatología actual, incluyendo duración y evolución. Presencia de factores desencadenantes, por ejemplo, duelo, enfermedad, etc; Antecedentes. Historia familiar de depresión u otros trastornos psiquiátricos. Historia personal previa de síntomas depresivos o maniacos, así como de trastornos psiquiátricos, por ejemplo alcoholismo o somáticos. Exploración física. Valorar especialmente la presencia de trastornos endocrinológicos, infecciones, déficit neurológico, disfunción cardiaca, o malignidad oculta; Exploración psicopatológica. Valorar la presencia de alteraciones del humor y el estado afectivo, de la apariencia, conducta y motricidad, de la percepción (alucinaciones) y el pensamiento (delirios), de la autoestima y culpa, y de la ideación autolítica. Exploración cognoscitiva. Valorar especialmente la presencia de alteraciones del nivel de conciencia, memoria, atención/concentración y capacidad de abstracción.

Pruebas complementarias. Química sanguínea, biometría hemática completa, VSG, uroanálisis, pruebas de cribado en plasma (ionograma, urea, creatinina, transaminasas), T3, T4, TSH, Vitamina B 12 y folatos. Pruebas psicométricas. Miniexamen cognitivo, escala geriátrica de depresión, etc. 7

Escala de depresión geriátrica

Fue elaborada por T.L. Brink, J.A. Yesavage y O. Lum en 1982. Tiene como finalidad evaluar la depresión en personas ancianas. Consta de 30 ítems aunque hay versiones abreviadas de 15 y 5 ítems.

La versión original (GDS-30) muestra ser una buena medida de cribado para detectar la posible presencia de depresión en personas mayores, con buenas sensibilidad (95,7%) y especificidad (92,4%). 8

GSD de 30 items: Elija la mejor respuesta para cómo se ha sentido durante la semana pasada:

• ¿Está satisfecho con su vida? SI/NO

• ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI/NO

• ¿Siente que su vida está vacía? SI/NO

• Se encuentra a menudo aburrido? SI/NO

• ¿Es usted optimista sobre el futuro? SI/NO

• ¿Le molestan los pensamientos que usted no puede salir de tu cabeza? SI/NO

• ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI/NO

• ¿Tienes miedo de que algo malo va a pasar a usted? SI/NO

• ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI/NO

• ¿A menudo se sienten impotentes? SI/NO

• ¿Está a menudo inquieto y nervioso? SI/NO

• ¿Prefiere quedarse en casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI/NO

• ¿Con frecuencia se preocupan por el futuro? SI/NO

• ¿Siente usted que tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI/NO

• ¿Crees que es maravilloso estar vivo ahora? SI/NO

• ¿Se siente desanimado y triste? SI/NO

• ¿Se siente bastante inútil tal como están ahora? SI/NO

• ¿Se preocupa mucho sobre el pasado? SI/NO

• ¿Encuentra la vida muy interesante? SI/NO

• ¿Es difícil para que usted pueda empezar a trabajar en nuevos proyectos? SI/NO

• ¿Se siente lleno de energía? SI/NO

• ¿Siente que su situación es desesperada? SI/NO

• ¿Cree usted que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI/NO

• ¿Con frecuencia se molestan por cosas pequeñas? SI/NO

• ¿Con frecuencia siente ganas de llorar? SI/NO

• ¿Tiene problemas para concentrarse? SI/NO

• ¿Le gusta levantarse por la mañana? SI/NO

• ¿Prefiere evitar las reuniones sociales? SI/NO

• ¿Es fácil para usted tomar decisiones? SI/NO

• ¿Está su mente tan clara como lo que solía ser? SI/NO

Calificación original de la escala de un punto por cada una de estas respuestas. De corte: normal 0-9, depresivos leves 10-19, depresivos severos 20-30.

Abreviada GDS 15, tiene una sensibilidad de 95,7% y especificidad 84,3%:

Elija la mejor respuesta para cómo se ha sentido durante la semana pasada:

1. ¿Está satisfecho con su vida? SI / NO

2. ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades e intereses? SI / NO

3. ¿Siente que su vida está vacía? SI / NO

4. Se encuentra a menudo aburrido? SI / NO

5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO

6. ¿Tienes miedo de que algo malo va a pasar a usted? SI / NO

7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO

8. ¿A menudo se sienten impotentes? SI / NO

9. ¿Prefiere quedarse en casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO

10. ¿Siente usted que tiene más problemas de memoria que la mayoría? SI / NO

11. ¿Crees que es maravilloso estar vivo ahora? SI / NO

12. ¿Se siente bastante inútil tal como están ahora? SI / NO

13. ¿Se siente lleno de energía? SI / NO

14. ¿Siente que su situación es desesperada? SI / NO

15. ¿Cree usted que la mayoría de la gente está mejor que usted? SI / NO

Una puntuación> 5 puntos es sugerente de la depresión.

Un puntaje = 10 puntos es casi siempre un indicador de depresión.

Una puntuación> 5 puntos debería garantizar una evaluación integral de seguimiento. 8

Tratamiento

PSICOTERAPIA. Con respecto a los distintos tipos de terapia psicológica, la terapia cognitivo-conductual (TCC) destaca como uno de los tratamientos que se han denominado como «empíricamente validados». Tiene por meta dotar a las personas de habilidades y estrategias para enfrentarse de una manera más eficaz a los problemas o circunstancias difíciles que se asocian con sus sentimientos depresivos. Concretamente, a través de esta terapia se trata de que la persona deprimida aprenda habilidades cognitivas y conductuales que le permitan desafiar y sustituir sus patrones de pensamientos automáticos y distorsionados por pensamientos más realistas, así como incrementar la motivación de la persona para realizar actividades específicas que la ayudarán a elevar su estado de ánimo y encontrarse mejor. Se enmarca dentro de una perspectiva teórica integradora de carácter biopsicosocial, ya que incluye la consideración de muy distintos niveles de análisis: nivel biológico, nivel psicológico –con variables tanto cognitivas (pensamientos automáticos, creencias, percepciones sesgadas) como conductuales (disminución de actividades reforzantes)– y nivel social y ambiental, con factores como el entorno familiar, los patrones culturales, las redes de apoyo social o la presencia de situaciones estresantes como la jubilación.9

Existen diferentes modelos teóricos para tratar la depresión. Teoría cognitiva. Plantea que los sentimientos depresivos no están determinados por las situaciones en sí mismas, sino por el modo en que las personas interpretan esas situaciones: «el afecto y comportamiento de una persona están ampliamente determinados por la manera en la que ésta estructura el mundo. Sus cogniciones (acontecimientos verbales o pictoriales en su corriente de conciencia) están basadas en actitudes y asunciones (esquemas), desarrollados a partir de experiencias previas». Terapia racional emotiva. El objetivo de la aplicación de la TRE a este sector de población debe ser la evaluación, la detección y el desafío de las mismas ideas irracionales que han sido identificadas en adultos más jóvenes y, además, «esas irracionalidades particulares que parecen acompañar o, al menos, ser exacerbadas por el proceso de envejecimiento». Los tres grandes bloques en los que se agrupan las creencias o ideas irracionales son:

– Creencias autodepreciativas: «Debo hacer las cosas perfectamente; si no las hago perfectas, eso significa que soy un fracasado.»

– Creencias generadoras de hostilidad: «Los demás deben tratarme con amabilidad y respeto; si no lo hacen, son despreciables.»

– Creencias de baja tolerancia a la frustración: «Las condiciones de mi vida deben ser buenas, óptimas; si las cosas no son así, entonces no puedo soportar esta existencia.». Modelo conductual. Considera que el origen de determinados síntomas fundamentales de la depresión se encuentra en una baja tasa de respuestas contingentes con refuerzos positivos o en una alta tasa de experiencias aversivas. El objetivo consiste, básicamente, en aumentar las posibilidades de obtener refuerzos positivos del entorno y aprender a afrontar más eficazmente las situaciones aversivas. Una estrategia consiste en ayudar a la persona a identificar actividades gratificantes que pueda realizar (p. ej., escuchar música, pasear, leer, hacer manualidades o realizar actividades en centros sociales) y animarla a ponerlas en práctica. 10

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

A la hora de prescribir medicaciones a los ancianos es preciso tener en cuenta que la elección del tratamiento se apoya en tres ejes fundamentales:

– Las modificaciones que el envejecimiento en sí impone en el organismo.

– Los posibles procesos de enfermedad concomitantes y sus tratamientos.

– La naturaleza de la enfermedad psiquiátrica en sí.

La presencia de enfermedades y tratamientos concomitantes también tendrá una influencia en la elección de la molécula antidepresiva. Las dos fuentes potenciales de interacción farmacológica relevantes a los antidepresivos son su posible actuación sobre el sistema del citocromo P450 y la posibilidad de desplazar hacia el torrente sanguíneo a otros fármacos que viajan unidos a proteínas plasmáticas.

Una vez obtenido el efecto antidepresivo, es preciso realizar una terapia de mantenimiento para evitar las recaídas. La mayoría de los consensos al respecto recomiendan que este período tenga una duración doble en el anciano que en el adulto, lo que significa que este tiempo rara vez será inferior a los 18 meses. La aparición de dos episodios depresivos en la edad avanzada puede ser indicativa de tratamiento antidepresivo de por vida.11

Tabla 3. Pautas de dosificación de los antidepresivos en geriatría.

Tricíclicos o heterocíclicos

Inhibidores no selectivos de la recaptación de serotonina

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Duales: antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NASSA)

Duales: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)