Antidepresivos de primera generación. Ejercen su acción a nivel sináptico al inhibir la recaptación de serotonina, noradrenalina, o de los dos. Los antidepresivos tricíclicos actúan de esta manera, aunque también lo hacen sobre otros mecanismos de transmisión como los muscarínicos, a1-adrenérgicos o H1, que no tienen en principio relevancia en cuanto a la depresión en sí, pero sí son responsables de la producción del buen número de efectos indeseables que estos medicamentos poseen. Otro mecanismo de acción de un grupo diferente de fármacos (los inhibidores de la monoaminooxidasa, IMAO) es la inhibición de la degradación de monoaminas actuando sobre la enzima monoaminooxidasa, responsable de esta acción. Un tercer grupo de fármacos antidepresivos, entre los que se encuentra la mianserina, no tienen un efecto notable sobre la recaptación de monoaminas. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los adrenorreceptores a2 presinápticos, facilitando las acciones noradrenérgicas y serotoninérgicas centrales. Así, determinados efectos que pueden ser mejor tolerados en pacientes jóvenes, se convierten en importantes en los ancianos, en los que, por ejemplo, el estreñimiento puede derivar en impactación fecal, la hipotensión ortostática en caídas y fracturas, o el aumento de peso en obesidad y sobrecarga articular. De todos los antidepresivos tricíclicos disponibles, la molécula que en todo caso es más apropiada para su uso geriátrico es la nortriptilina. Puede afirmarse actualmente que los antidepresivos tricíclicos, IMAO y mianserina no pueden ser considerados de primera elección en la depresión geriátrica y su uso, cuando es necesario, debe restringirse al ámbito especializado de la Psiquiatría.5
Antidepresivos de segunda generación. La introducción en la década de los 90 de los inhibidores selectivos de monoaminas, especialmente de serotonina (ISRS), pero también de noradrenalina (ISRN), constituye un buen ejemplo de uno de los principales enfoques de la farmacología moderna para desarrollar nuevos compuestos. Nos referiremos aquí sólo a los ISRS, ya que la reboxetina, único ISRN disponible, no tiene la aprobación en la ficha técnica para su uso en ancianos. Un caso aparte también lo constituye la trazodona, un inhibidor no selectivo de la recaptación de serotonina, que se situaría en un lugar intermedio entre los antidepresivos de primera y segunda generación. Aunque eficaz, su potencia antidepresiva es menor que el de la de las moléculas más modernas a las dosis habitualmente utilizadas en ancianos. Sin embargo, es el más sedante de todos los antidepresivos y esto le confiere utilidad en los casos de ansiedad importante e insomnio, especialmente en pacientes con demencia, que pueden tolerar mejor la trazodona que las benzodiacepinas o los neurolépticos. Además, varios estudios han demostrado un perfil favorable sobre la ya reseñada toxicidad cognitiva en comparación con los tricíclicos. La mayor facilidad de uso en cuanto a dosificación, número de tomas diarias y ausencia de necesidad de titulación de dosis son aspectos también favorables. Los ISRS, como es bien conocido, poseen un perfil de efectos adversos diferente al de los tricíclicos, sin duda menos importante en cuanto a toxicidad sistémica. Los más frecuentes son de tipo digestivo, que suelen desaparecer pasados unos días. Así, se puede citar lo problemático que puede ser en determinadas circunstancias para un anciano debilitado la anorexia y la pérdida de peso, o la presentación, no tan infrecuente, de sintomatología extrapiramidal. Asimismo, su potencial capacidad estimulante puede producir inquietud, ansiedad e insomnio durante los primeros días de tratamiento, que pueden descompensar situaciones de equilibro emocional frágil. Estos efectos indeseables pueden ser causa de abandonos o de deterioro en la calidad de vida. Adicionalmente, algunos de ellos presentan interacciones farmacológicas, que pueden ser clínicamente relevantes, con fármacos de uso habitual en el anciano, como son la digital, antidiabéticos orales e insulina, anticoagulantes orales, calcioantagonistas y antiarrítmicos, aunque se sabe que los dos fármacos menos problemáticos en este sentido son sertralina y citalopram/escitalopram.
La capacidad de los ISRS de producir remisiones sintomáticas completas parece ser menor que la de los tricíclicos, especialmente si la intensidad de la sintomatología es mayor.5
Antidepresivos de tercera generación. La nueva generación de fármacos antidepresivos la componen fármacos con una acción dual sobre la transmisión serotoninérgica y noradrenérgica, aunque por diferentes caminos. Sus representantes son actualmente la mirtazapina (NASSA) y la venlafaxina retard (ISRSN). Estos fármacos rescatan la eficacia de los tricíclicos pero, debido a su selectividad, están en buena medida desprovistos de los efectos secundarios típicos de la acción sobre sistemas de neurotransmisión no vinculados con la depresión en sí. Ambos son medicamentos que han probado su eficacia en pacientes geriátricos, con una tolerabilidad muy buena y un excelente perfil de seguridad, ya que sus interacciones, potencialmente peligrosas con otros fármacos de uso común en ancianos, son realmente muy escasas y mejoran el ya buen perfil de los ISRS más seguros. Mirtazapina es un fármaco que no tiene un efecto notable sobre la recaptación de monoaminas. Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo de los adrenorreceptores a2 presinápticos, facilitando las acciones noradrenérgicas y serotoninérgicas centrales. Al ser la acción noradrenérgica la primaria y ejercer a través de ella la serotoninérgica, se ve desprovisto de los típicos efectos secundarios gastrointestinales de los ISRS, produciendo también notablemente menos disfunción sexual. Mirtazapina ha demostrado eficacia en depresión geriátrica con un perfil de efectos secundarios que es leve y similar al presentado en los pacientes más jóvenes. Su capacidad ansiolítica y favorecedora del sueño la hace útil en pacientes con estas necesidades. Sin embargo, la sedación parece darse con menos frecuencia en los ancianos que en los adultos. Se ha demostrado que su uso se acompaña de una menor necesidad de consumo de benzodiacepinas. Mirtazapina también ha sido ya ensayada en pacientes con depresión en el contexto de la demencia. La ganancia ponderal que se observa en algunos pacientes puede constituir un efecto favorable más que adverso en pacientes con tendencia a la pérdida de peso, hecho frecuente, por ejemplo, en estadíos medios y avanzados de la enfermedad de Alzheimer. El perfil de seguridad e interacciones es excelente y comparable al de la sertralina y el citalopram.5
Venlafaxina retard sí es un inhibidor selectivo de la recaptación de monoaminas, que ejerce su acción sobre la serotonina y la noradrenalina principalmente. Ha demostrado una importante eficacia antidepresiva, con tasas de remisión incluso superiores a las de otros fármacos de uso común. La acción noradenérgica de venlafaxina retard se potencia con el aumento de dosis, llegando, incluso a tener acción dopaminérgica con dosis superior a 150 mg. Sin embargo, la venlafaxina retard está prácticamente desprovista de actividad colinérgica muscarínica, histaminérgica, y a1-adrenérgica. Tampoco muestra afinidad por los receptores 5-HT1A, 5-HT2, a2-adrenérgicos o dopaminérgicos D2. La escasa afinidad mostrada por estos receptores explica que el perfil de efectos colaterales sea escaso, careciendo de los efectos anticolinérgicos, sedantes y cardiovasculares característicos de los tricíclicos. Venlafaxina retard no tiene una acción relevante sobre el sistema del citocromo P450, por lo que prácticamente no presenta interacciones medicamentosas, típicas de algunos ISRS. Adicionalmente, es el antidepresivo que disminuye considerablemente el riesgo de interacciones por desplazamiento de otras moléculas, como, por ejemplo, la digital o el dicumarol. En los ensayos clínicos iniciales de registro apareció el dato de un incremento de la tensión arterial diastólica en un pequeño número de pacien- tes. Este riesgo no se ha sustanciado de manera significativa con su uso habitual tras su introducción en la clínica. Parece tratarse de un fenómeno idiosincrásico que afecta a un número muy pequeño de pacientes que toman dosis altas de venlafaxina retard, generalmente por encima de 225 mg diarios, dosis poco habitual en ancianos. Además, es interesante destacar que una historia de hipertensión arterial no parece predisponer a incrementos adicionales de la tensión inducidos por el tratamiento. Por tanto, salvo en esos casos especiales, venlafaxina retard es segura en el paciente hipertenso tratado de la manera habitual. En cualquier caso, para mayor seguridad, basta con monitorizar la tensión arterial en los pacientes que superen la dosis de 200 mg diarios.5
En el caso de la venlafaxina retard, en un amplio estudio realizado en España con población geriátrica en más de 1.200 pacientes demostró una eficacia notable, a dosis a partir de 75 mg diarios, con una tasa de remisión completa a los 6 meses de tratamiento del 70%, considerablemente superior a lo publicado con otros fármacos, y una tolerabilidad considerada buena o excelente en más del 90% de los pacientes tratados. Otro estudio reciente, también español, señala una eficacia de venlafaxina retard similar a la del tricíclico patrón nortriptilina, pero con mejor tolerabilidad. Venlafaxina retard tiene, además, la ventaja de carecer de efectos anticolinérgicos, por lo que protege las capacidades cognitivas del paciente y, de hecho, ha sido ensayada con éxito también en la demencia de diferente etiología y gravedad.
Criterios de derivación al Psiquiatra:
Dificultades en el diagnóstico o diagnóstico diferencial.
Grave intensidad de los síntomas.
Riesgo claro de suicidio.
Intentos autolíticos previos.
Presencia de episodios previos de manía o características de bipolaridad.
Presencia de ideación delirante.
Importante comorbilidad física o psíquica.
Ausencia de respuesta o respuesta parcial tras 4-6 meses de tratamiento.
Valoración de ingreso psiquiátrico.
Valoración de terapia electroconvulsiva. 12
Conclusión
La depresión en el adulto mayor es un importante problema de salud pública actual y con crecimiento a próximos años, dependiente de la transición demográfica mundial. Que tiene su origen en múltiples factores tanto biológicos tales como son el género, la genética, cambios nauroanatómicos, fisiológicos, neuroquímicos, vasculares, comórbidos, farmacológicos y de manera importante los psicosociales que enfrenta la población de adultos mayores como parte inicialmente inherente a la etapa del ciclo vital que les corresponde, a las crisis propias de este ciclo, a la falta de cohesión, adaptabilidad familiar y en muchos casos a la disfunción familiar en la que se desarrolla el paciente.
Uno de los orígenes de la depresión en el adulto mayor de gran importancia para el médico familiar es primariamente cómo el paciente concibe las pérdidas y problemas que aparecen en la última etapa de la vida como acontecimientos «normales» y esperables del desarrollo de los organismos, esto aunado a la pérdida de la visión que se tenía hacia los adultos mayores como personas sabias, de respeto, lo cual ha generado incluso cambio de roles propios para su edad, familias con disfunciones e incluso como mencionan las estadísticas con violencia hacia el mismo paciente geriátrico. Esta situación también es generada debido al aumento en la esperanza de vida, en la cual si bien la hemos mejorado con los servicios de salud en algunas ocasiones habría que cuestionar si esa ganancia de años de vida se traducen o no en calidad de vida y entonces cuestionar si realmente son años ganados o si se necesitan mejorar aún más por medio de los sistemas de salud la integridad del paciente.
Otra situación que hace un círculo cerrado de esta patología es que adulto mayor deprimido es más vulnerable a otras enfermedades y que las enfermedades propiamente lo deprimen a su vez. Y muchas veces incluso nos cansamos en decirle al paciente, lleve su dieta, tómese sus medicamentos, deje de tomar alcohol, no fume, etc y no lo hace, lo cual podría deberse en la mayoría de las ocasiones a una depresión no diagnosticada.
Es una patología poco diagnosticada y tratada, o mal tratada en muchas ocasiones, por el erróneo pensamiento de que el estado de "tristeza" es propio de la vejez y que la sintomatología referida por el paciente es producto de otras enfermedades, además se agrega la falta de conocimiento por parte de los médicos tratantes sobre las herramientas diagnósticas con las que se cuenta en nuestro medio para identificar este padecimiento. Es una enfermedad detectable, de la cual se pueden prevenir sus complicaciones, entre ellas la peor que es el suicidio, siendo este más frecuente a esta edad.
Se debe conocer el tratamiento de la depresión encaminado y enfocado a este grupo de edad específico, así evitar y uso indiscriminado, injustificado tanto automedicado como premedicado de sustancias psicótropas como ansiolíticos principalmente, cuando no hemos corregido la patología de fondo, así también tomar en cuenta una gran herramienta y cabe decir la piedra angular del tratamiento como es la psicoterapia, tanto del paciente, como de la familia en caso de requerirse y referir a tiempo y de manera adecuada al paciente cuando sea preciso.
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Autor:
Dra. Nayeli Zárate González
MEDICO RESIDENTE DEL 2º AÑO DE MEDICINA FAMILIAR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 61 Córdoba Ver.
FECHA: ABRIL DEL 2012
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