Esguince de tobillo

Introducción

Empezaremos por definir concepto de esguince de tobillo el cual es una ruptura parcial o total de los ligamentos que dan sostén, soporte, estabilidad y anatomía a la articulación de los ambos tobillos. Lesión de los tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (cápsula, ligamentos), por un movimiento forzado de torsión más allá de los límites normales articulares. (1)

Engloba desde una mínima distensión hasta la rotura completa de estos tejidos. Su incidencia es de 1:10000 hab/día, representa del 15-20% de las lesiones deportivas y afectas sobre todo al adulto joven. (1)

El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo es una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad Los esguinces del tobillo resultan del desplazamiento hacia dentro o hacia fuera del pie, distendiendo o rompiendo los ligamentos de la cara interna o externa del tobillo. El dolor de un esguince de tobillo es intenso y con frecuencia impide que el individuo pueda trabajar o practicar su deporte durante un periodo variable de tiempo. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, los esguinces de tobillo en la mayoría de los casos curan rápidamente y no se convierten en un problema crónico. Sin embargo se deben tomar en cuenta todas las complicaciones que esta patología anatomofuncional puede presentar (2)

A pesar de la frecuencia de estas lesiones, las técnicas y los métodos de tratamiento varían ampliamente, probablemente porque su biomecánica y la valoración de la integridad anatómica no están completamente entendidas. Con seguridad también a ello se deba la frecuente inestabilidad crónica como secuela El esguince de tobillo es la lesión de los ligamentos alrededor del mismo; se clasifica dependiendo del grado de severidad y las estructuras afectadas. El mecanismo de lesión se relaciona con posiciones en inversión o eversión, por lo que es común que ocurra durante prácticas deportivas. Sus principales manifestaciones son el dolor, el edema y la limitación en diversos grados para la marcha.

Tendremos que entender que esta patología traumática no solo atañe a los adultos jóvenes no podemos pasar por alto a los pacientes que tienen mayor factor de riesgo para padecer dicha patología, como las personas que tiene sobrepeso y obesidad, dependiendo cada uno de sus grados y de la actividad física que realizan, como aquellas personas que realizan su trabajo deambulando o utilizan el transporte público, también aquellas personas que padecen una neuropatía, ya que en estas personas el apoyo biomecánico esta alterado por la inervación deficiente de las que son portadores, de forma similar los pacientes que tiene susceptibilidad a padecer un esguince de tobillo son las portadoras de una trombosis venosa,, la mala circulación en una extremidad altera la características anatomofuncionales para una correcta deambulación o aquellas personas que padecen trastornos hematológicos ,también están documentados a las personas que tienen una ingesta crónica de AINES. Entonces a pesar de que la mayor incidencia de esguince de tobillo se presenta en personas del grupo de adultos jóvenes. (3)

Justificación

Las lesiones ligamentarias del tobillo son alas más frecuentes que se presentan en la actividad diaria en el trabajo, en la vía publica, en el hogar, teniendo mayor incidencia en aquellas personas jóvenes que practican algún deporte (3).

Se conoce con el termino de torcedura, entorsis, esguince de tobillo, estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias se estima una paciente con esguince de tobillo por cada diez mil personas que son atendidas por día. El mecanismo de lesión más común es la supinación con una combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar el cual se produce por medio de un golpe directo una caída o un movimiento incorrecto del tobillo. (2)

Las manifestaciones clínicas que se presentan en un esguince de tobillo son dolor, edema, limitación del movimiento de la articulación del tobillo.

Se calcula entre 314 y 918 dolores por atención de costo y dos billones de dólares por costo anual. (3)

En el Instituto Mexicano del seguro social se gastan alrededor de 275 678 personas son atendidas anualmente aproximadamente solo en las unidades de medicina familiar, esto se traduce en un mayor muy elevado de incapacidades que emite dicha institución, que conlleva a una gran número de ausentismo laboral y que tiene como consecuencia, gastos económicos para las compañías trabajadoras y del mismo instituto. (2)

Es por eso que el médico Familiar es el gran responsable en el diagnóstico, tratamiento, detector de complicaciones y del grupo de población más vulnerable en su entorno de unidad de medicina familiar, el conocer, métodos, y técnicas coadyuvantes son de suma importancia, como veremos en el desarrollo de este trabajo, tener en mente la tirada característica, dolor, edema y limitación funcional al tobillo, las diferentes técnicas de vendaje que es un pilar para la buena evolución de dicho padecimiento, los requisitos necesarios, para indicar un estudio, radiográfico, si a pesar de tratamiento el paciente sigue con dolor, que abordaje terapéutico y que complicaciones debemos tomar en cuenta. El médico familiar debe ser el especialista en tratar este padecimiento y solo realizar la referencia conforme la Guía de práctica clínica lo indique, sin embargo El medico en medicina familiar tiene el conocimiento, la experiencia y el conocimiento clínico suficiente para resolver esta patología en su unidad de medicina familiar, siempre y cuando se pueda resolver en dicho lugar, ya que en las rupturas de tendones obviamente estas deberán realizarse en un quirófano y con el especialista correspondiente, si se hace la conciencia de la importancia del buen abordaje terapéutico, se beneficiara directamente al paciente, así como a no saturar los servicios de especialidad y una recuperación en menor tiempo q UE como ya abordamos se traduce en costos para el instituto y la empresa que asegura, se deberá de administrar de recursos al médico familiar para llevar a cabo dicha enmienda, como son: Talleres de vendaje para tobillo específicamente para esguince de tobillo, mejor respuesta farmacológica para la triada característica, información de ejercicios de rehabilitación que se puedan enseñar en el consultorio y puedan ser ejecutados por el paciente en su hogar.(6)

Se hace hincapié en la consulta de la guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de dicho padecimiento en la fase aguda, el cual contiene las herramientas necesarias.

Desarrollo

La estabilidad del tobillo depende de la integridad de los dos complejos osteoligamentosos distales unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea. El complejo medial lo forman el maléolo medial y el ligamento deltoideo, mientras que el lateral lo forman el ligamento colateral y lateral y el peroné en toda su extensión. La superficie distal de carga de la tibia se denomina pilón tibial y el tercio posterior de dicha superficie se denomina canto posterior o tercer maléolo, cuando se produce una eversión del pie se lesionan el maléolo interno, pero habitualmente se asocia, a lesiones del complejo medial y del peroneo.(4)

El tobillo es una bisagra simple compuesta de tibia y peroné, ambas articuladas con el Astragalo.Este es más ancho en la parte anterior y más fino en la parte posterior

Estos complejos ligamentarios su función es la de otorgar sostén. Y estabilidad a la articulación del tobillo, en una posición neutral, cuando la parte ancha del astrágalo es bloqueada es bloqueada de forma segura en la articulación tres ligamentos dan estabilidad al tobillo lateralmente: el ligamento peroneoastragalino anterior, el ligamento peroneo calcáneo, y el peroneo astragalino posterior. El ligamento deltoideo se encuentra en la zona medial o interna, saliendo de la tibia, la estabilidad la estabilidad dinámica es lograda por el musculo peroneo lateral corto lateralmente (eversión) y el musculo tibial posterior medialmente (inversión).(4)

A continuación se enumeran los ligamentos involucrados en la articulación del tobillo los cuales como ya mencionamos dan estabilidad, y sostén y que dependiendo del mecanismo de lesión se van afectar, dependiendo del grado de la lesión que pueden ser de una distensión o una ruptura, a pesar de su resistencia.

Ligamento lateral externo conformado por tres haces:

?? Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA): se tensa en flexión plantar, bloquea sub-luxación anterior del astrágalo y diástasis tibioastragalina.

?? Haz peroneo-calcáneo (LPC): se tensa en inversión, bloquea laxitud subtalar.

?? Haz peroneo-astragalino posterior (LPAP): se tensa en flexión dorsal.

Ligamento deltoideo o ligamento lateral interno conformado por dos haces:

?? Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia.

?? Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular.

Sindesmosis: mantiene la unión tibioperonea por encima del nivel articular.

Mecanismos fisiopatológico:

Inversión: el mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.(5)

Eversión: esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o "maissonneuve") e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis lateral).(5)

Diagnóstico

Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: edema, tumefacción y hematoma así como dificultad para apoyar el pie. La tumefacción pre y submaleolar en "huevo de paloma" a los pocos minutos, un crujido audible y las sensaciones de desgarro, dislocación o derrame caliente intraarticular sugieren esguince grave.(4)

En este momento es trascendental recabar la información suficiente para identificar a los pacientes que sean susceptibles a una complicación, la detallada anamnesis y principalmente la recreación o acertada referencia del mecanismo de lesión, dependiendo de ello vamos a considerar las afecciones dentro de la anatomía de la articulación del tobillo y su abordaje terapéutico.

El mecanismo de lesión típica es el de inversión con flexión plantar, el ligamento que mayor incidencia en afección ocurre es el peroneo astragalino anterior, los ligamentos cercanos de lesionan dependiendo de la severidad del esguince.se de deben excluir otras lesiones como fractura por ejemplo peroné distal base del quinto metatarsiano, fractura de Salter-Harris.o desgarro del ligamento de la sindesmosis, se debe tomar muy en cuenta si el dolor no remite a pesar de tratamiento farmacológico y todas las medidas , luxación de la misma . La sindemosis en tres la tibia y el peroné lo que se describe como esguince alto de tobillo.(7)

Exploración física

Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploración pierde utilidad, ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspección y palpación sistemática de relieves óseos (escafoides, maléolos, base del 5º metatarsiano, articulación calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis. Seguidamente evaluaremos la estabilidad del tobillo mediante pruebas dinámicas:

?? Cajón anterior: Con la rodilla flexionada 90º y con el pie en posición neutra, se tracciona calcáneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es positiva cuando la traslación es superior a 10 mm. Sugiere lesión de la cápsula anterior y del Ligamento peroneo astragalino posterior.

?? Estrés en varo-valgo: Para valorar la lesión del Ligamento peroneo astragalino anterior y Ligamento peroneo corto se invierte el talón, sujetando la planta del pié y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de resistencia y la posible aparición de surco bajo el talo. Es indicativa por encima de los 10° de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el talón, exploraremos el ligamento deltoideo.

?? Clunk test: Con rodilla en flexión de 90º, con la tibia fija, se rota el retropié en sentido medial y lateral, and sin inversión ni eversión. La aparición dolor sugiere lesión de la sindesmosis.

?? Prueba de compresión o Squeeze test: Comprimiendo el peroné contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la pierna.

La necesidad de realizar radiografías de rutina después de cada lesión de tobillo ha sido frecuentemente cuestionada, ya que menos de 15 % de los pacientes con estas lesiones tendrá una fractura significativa, aunque se reconoce que no diagnosticarlas puede tener como resultado secuelas incapacitantes no siempre es fácil diferenciar entre una fractura o una lesión ligamentaria aislada, por lo que muchos pacientes pueden ser expuestos innecesariamente a radiación para descartar una lesión ósea

Las reglas de Ottawa para el diagnóstico de lesiones del pie o tobillo son criterios de predicción o decisión clínica diseñados para reducir el número de radiografías y limitar el daño potencial por exposición a la radiación, además de disminuir costos y tiempos de espera sin decremento de la calidad de la atención. En las últimas dos décadas no existía una aceptación amplia de guías para el uso de radiografías en lesiones de tobillo; actualmente varios estudios reportan resultados similares en cuanto a las pruebas de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, en la disminución de costos, tiempos de espera y solicitud de radiografías en la atención de pacientes con este tipo de lesiones. Las reglas de Ottawa para lesiones del pie o tobillo son simples y fáciles de emplear y han sido validadas en varios países de Europa; representan una herramienta clínica atractiva para mejorar el proceso de atención médica. Son tres las reglas de Ottawa para lesiones del pie o tobillo:

1. Dolor o aumento en la sensibilidad en el borde posterior de los últimos seis centímetros de la tibia y el peroné y hasta la punta del maléolo lateral (peroneo) o medial (tibial).

2. Dolor o aumento en la sensibilidad en el escafoides del tarso o la base del quinto metatarsiano.

3. Incapacidad del paciente para soportar su peso corporal inmediatamente después de ocurrida la lesión, e incapacidad para deambular más de cuatro pasos durante la exploración física en urgencias.

La presencia de una o más de estas reglas indica la necesidad de realizar radiografías para descartar lesión ósea. A los menores de 18 años no se les debe aplicar las reglas de Ottawa con la misma sensibilidad o especificidad que a los adultos.

Grado I Lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve (ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mínimo). Edema e inflamación leve, no existe inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento están distendidas pero intactas. Lesión microscópica.

Grado II Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre las estructuras afectadas, limitación parcial de la función y el movimiento (el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a moderada al examen clínico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas fibras del ligamento están parcialmente desgarradas.

Grado III Lesión completa y pérdida de la integridad del ligamento, edema severo (más de cuatro centímetros por arriba de peroné), equimosis severa. Pérdida de la función y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse). Inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad con datos positivos de moderado a severo). Los ligamentos están completamente desgarrados y no son funcionales. Lesión total (ruptura).

Grado IV Luxación de la articulación; en el servicio de traumatología se decide si es necesario el manejo quirúrgico.

Tratamiento

Para fines de este trabajo abordaremos el tratamiento por parte del Médico familiar que deberá evaluar integralmente cuadro clínico: la evaluación debe incluir descripción del mecanismo de lesión, tiempo de evolución, localización del dolor y del edema; habilidad para caminar y para la descarga de peso sobre el miembro pélvico afectado; historia de esguinces de tobillo y tratamientos previos, identificar factores agregados como diabetes mellitus, insuficiencia vascular periférica, alteraciones de la coagulación, fracturas o cirugías previas y edad del paciente. El examen físico debe establecer si existe o no deformidad de la región, identificar la localización del edema y la equimosis; evaluación de la integridad de los tendones peroneos y aquíleo; observación de la marcha, del estado neurovascular y de los movimientos pasivos de la articulación de tobillo. Criterios para radiografías según reglas de Ottawa: las reglas de Ottawa consideran la habilidad para cargar peso y el dolor a la palpación en zonas óseas, auxilian al médico para determinar rápidamente qué pacientes presentan focos de alarma para fractura. Se recomienda que la serie radiográfica para el esguince de tobillo sea en proyecciones anteroposterior, lateral y estudio de la mortaja anteroposterior con el pie en rotación interna de 15 a 20 grados. Diagnóstico de esguince y clasificación por grado de severidad: las distintas clasificaciones consideran grado de lesión ligamentaria y ligamento afectado. A partir de la misma se considera el tipo de tratamiento, así como los distintos niveles de atención que deben participar

Tratamiento básico (RICE): el objetivo del tratamiento básico del esguince de tobillo es disminuir el edema y el dolor para lograr una movilización temprana. La informacional paciente sobre la evolución de su cuadro y las características de tratamiento son importantes en el proceso de curación de un esguince (IV D).1 Las medidas pre Reposo: se considera necesario para evitar lesiones recidivantes. Por definición, el esguince de tobillo es una lesión parcial de ligamentos sin lesión ósea, por lo que la inmovilización con el objetivo de poner en reposo la articulación puede lograrse con vendaje elástico simple o en espiga reforzado con tela adhesiva de acuerdo con el grado de lesión, auxilio de la marcha con muletas axilares y carga de peso a tolerancia como en el grado II y III. Evitar actividades que aumenten el edema; el tiempo estimado de reposo dependerá del tipo de actividades que desempeñe el paciente y la intensidad de las mismas como en el grado IV.

Hielo (crioterapia): el hielo se utiliza para controlar el edema, aliviar el dolor y disminuir el espasmo muscular. Se sugiere aplicarlo inmediatamente en las primeras 72 horas y puede extenderse su uso hasta siete días o hasta la disminución del edema. Su aplicación puede realizarse dos a tres veces al día, durante 12 a 20 minutos, por cualquiera de las siguientes técnicas: colocar una toalla seca alrededor del tobillo y encima una bolsa con cubos de hielo; toallas heladas: humedecidas y exprimidas (que se colocan previamente en el congelador durante 30 minutos), aplicadas directamente en la zona afectada; sumergir el pie en un cubo con agua helada. Uso de vendaje elástico: disminuye el edema y previene la rigidez articular. Debe reacomodarse varias veces al día y retirarse al ir a dormir; venda elástica de cinco a 10 días de acuerdo con la evolución esguince grado III . La elevación del tobillo afectado auxilia en el control del edema. El paciente en decúbito supino con la extremidad afectada debe elevarse de 15 a 25 cm arriba del nivel del corazón.

Tratamiento integral por médico familiar: en los esguinces de tobillo grados I y II, iniciar tratamiento oportuno y básico con el protocolo de RICE y farmacológico con AINES:

a) Diclofenaco 100 mg cada 12 horas durante tres días, completar siete días con 100 mg cada 24 horas, más 500 mg de paracetamol cada seis horas, hasta siete días.

b) Piroxicam 40 mg cada 12 horas durante tres días y completar siete días con 40 mg cada 24 horas .

c) Paracetamol 500 mg cada seis horas hasta siete días.

d) Ácido acetilsalicílico 500 mg cada ocho horas hasta siete días.

El médico familiar revisará a los tres días al paciente para valoración de signos y síntomas de recuperación funcional , disminución del edema, mejoría en la movilidad articular y habilidad para la marcha y disminución del dolor. De acuerdo con la valoración, continuar á manejo del esguince o elaborará la referencia al servicio correspondiente El tiempo de recuperación para esguince grado I es de uno a siete días. La prescripción de los días de incapacidad temporal para el trabajo dependerá del esfuerzo físico de la actividad laboral (sedentario, ligero, moderado, pesado y muy pesado). Valorar al séptimo día de evolución, según estado funcional y de acuerdo con actividad física, considerar alta por mejoría o referencia a rehabilitación en primer nivel de atención Tratamiento integral por servicio de rehabilitación en primer nivel de atención: en el esguince grado II elaborar referencia al servicio de rehabilitación del primer nivel de atención, donde los pacientes deberán ser atendidos en forma integral hasta su alta o derivación a otro nivel, y se les aplicarán, según criterio del médico especialista en rehabilitación, El tiempo de recuperación para esguince grado II es de tres a 28 días. En los esguinces grado II con secuelas, el médico especialista en rehabilitación derivar á al servicio correspondiente. Valoración al término del tratamiento el alta médica deberá basarse en las características de funcionalidad del miembro pélvico afectado, la disminución de los síntomas cardinales edema, dolor y capacidad para soportar el peso. Se sugiere considerar el tipo e intensidad de trabajo.

Identificación de grados III y IV: los grados III y IV, que corresponde a ruptura total ligamentaria y luxación, respectivamente; requieren tratamiento especializado por el servicio de traumatología. Sin embargo, se debe realizar la referencia con una inmovilización adecuada, control del dolor y prevención del edema, sin descarga de peso, hasta su valoración por el especialista Identificación de fracturas: si a la revisión de radiografías se identifica fractura o sospecha de la misma, el paciente debe referirse con este diagnóstico a valoración por el médico traumatólogo, con las indicaciones básicas de inmovilización, control de dolor y prevención del edema, sin descarga de peso. Criterios de referencia a otro nivel: datos de fractura o luxación, compromiso neurovascular, ruptura tendinosa, heridas penetrantes al nivel de la articulación, mecanismo desconocido de la lesión y datos de lesión a la sindesmosis; pacientes con sintomatología desproporcionada al nivel de clasificación o en quienes el diagnóstico es incierto. Cualquier complicación no identificada en las evaluaciones iniciales o subsecuentes. Falta de respuesta a tratamiento en el primer nivel. La evaluación acertada del médico familiar, así como el uso de las herramientas mencionadas, dará como resultado un buen tratamiento, una optimización de recursos y principalmente evitar secuelas para el paciente. Hemos recalcado las complicaciones principalmente las de fase aguda como Inestabilidad crónica del tobillo, conflicto hístico antero lateral , lesión ósea, fractura osteocondral (polea astragalina), luxación o fisuración de los tendones peroneos, síndrome del seno del tarso. No siempre es fácil diferenciar entre una fractura o una lesión ligamentaria aislada, por lo que muchos pacientes pueden ser expuestos innecesariamente a radiación para descartar una lesión ósea En las últimas dos décadas no existía una aceptación amplia de guías para el uso de radiografías en lesiones de tobillo; actualmente varios estudios reportan resultados similares en cuanto a las pruebas de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, en la disminución de costos, tiempos de espera y solicitud de radiografías en la atención de pacientes con este tipo de lesiones

Conclusiones

Los esguinces son frecuentes en el deporte, ocupan uno de los primeros lugares de incidencia. El diagnóstico oportuno y adecuado del grado, previene complicaciones. Se clasifican en: grado I, grado II, grado III Y IV de acuerdo a los datos clínicos Y radiográficos presentes. Anteriormente el tratamiento consistía en inmovilización de la articulación. En la actualidad se prefiere la movilización temprana y rehabilitación progresiva. Un esguince mal tratado trae como consecuencia síntomas residuales como dolor persistente, edema e inestabilidad crónica. La evolución de los esguinces grado I y grado II es en promedio de 10 días y 16 días respectivamente, con un tratamiento adecuado. Se ha reportado que la frecuencia de lesiones puede disminuirse con un programa de fortalecimiento y propiocepción, así como con el uso de tobilleras especiales. Se considera que si se seleccionan apropiadamente las modalidades terapéuticas y la rehabilitación, disminuye el tiempo de recuperación. Si a las personas no deportistas se les da un tratamiento acelerado, disminuiría la incapacidad y las complicaciones, mejorando la calidad de vida. Las lesiones del tobillo o pie son de las causas más frecuentes de atención médica en los servicios de urgencias; tienen una prevalencia de fractura de casi 15 % por lo que frecuentemente con consideradas lesiones menores. La medicina defensiva y el aumento en la solicitud de atención médica en los servicios de urgencias, han condicionado que el médico de urgencias solicite series radiográficas en forma rutinaria sin haber valorado clínicamente al paciente. La necesidad de realizar radiografías de rutina después de cada lesión de tobillo ha sido frecuentemente cuestionada, ya que menos de 15 % de los pacientes con estas lesiones tendrá una fractura significativa, aunque se reconoce que no diagnosticarlas puede tener como resultado secuelas incapacitantes.

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Autor:

Gonzalez Uriostegui Bernardino Angel

UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR # 61