Pseudohermafroditismo (HSC) su explicación y algunos comparativos con la persona transexual (página 2)

El Déficit de 11-ß-hidroxilasa: P450c11, ocupa el segundo lugar, entre el 3 5 % y su Aproximadamente dos tercios de los pacientes diagnosticados con deficiencia de 11 – b-hidroxilasa tienen hipertensión arterial algunos casos. La deficiencia de 11b-hidroxilasa – hiperplasia suprarrenal congénita es causada por un defecto en el proceso de síntesis de cortisol. En términos generales, los pacientes con esta deficiencia presentan signos de sobreproducción de andrógenos, como la virilización de los genitales externos de las mujeres o la pubertad precoz en los hombres.

"La clínica es de virilización en la niña e hiperandrogenizacion en el varón"

Algunos pacientes también desarrollan signos y síntomas debido a la deficiencia de aldosterona, tales como "hiponatremia", hiperpotasemia e hipovolemia, Pero la 11ß-hidroxilasa cataliza el paso de 11-desoxicortisol a cortisol y de desoxicorticosterona DOCA a corticosterona en la zona glomerular. La deficiencia de 11ß-hidroxilasa, determina una disminución de la síntesis de cortisol y aldosterona, y acumulación de esteroides precursores (11-desoxicortisol y DOCA). La DOCA permite la retención de sodio o sal y no producen perdida de sodio a pesar de producir menos aldosterona

Déficit de 3-ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa. Una de las peculiaridades de este déficit, es que afecta la síntesis de los corticoides, mineral corticoides y de los andrógenos. En estos pacientes se observa insuficiencia suprarrenal y perdida de sal severa. Las manifestaciones clínicas son de un micro pene e hipospadias en el sexo masculino y en las niñas la virilizacion "inutero" ocurre, así como la ambigüedad sexual en ocasiones con clitoromegalia.

Disminución de la secreción mineralcorticoide con perdida variable de sodio, tanto en varones como en niñas, insuficiente producción de andrógenos con genitales ambiguos en 46XY.

Este trastorno es homogéneo en su manifestación clínica. Aunque primero se describe en los recién nacidos varones con genitales ambiguos y severa pérdida de sal, la deficiencia de deshidrogenasa 3-beta-hidroxiesteroide también se produce en el 46 XX en niñas en lactancia.

Pero el déficit de 17 a-hidroxilasa: El varón con cromosoma X y cromosoma Y se observa si la afectación es completa se produce una ausencia de virilización con fenotipo femenino. En la niña genéticamente XX el fenotipo es femenino y unos de los síntomas es la hipertensión arterial. Por actividad mineralocorticoide excesivo produce diferentes grados de hipertensión e hipopotasemia, la enfermedad se observa más en mujeres que en hombres, porque los hombres con deficiencia de clásico 17-hidroxilasa son hembras fenotípicas. La deficiencia de 17-hidroxilasa se diagnostica en la adolescencia tardía

El síndrome de deficiencia de 17-hidroxilasa (17-OH) causa la disminución de la producción de glucocorticoides y esteroides sexuales, con aumento de la síntesis de precursores de mineralocorticoides.

Los niveles reducidos o ausentes de las hormonas sexuales gonadales y suprarrenales producen infantilismo sexual en el 46, XX las mujeres y los genitales ambiguos en 46, varones XY. Los afectados suelen ser diagnosticados en la pubertad retrasada, los caracteres sexuales secundarios ausentes o amenorrea primaria.

Entre las condiciones con exceso de desoxicorticosterona además de la hipertensión arterial, son el síndrome de Cushing (particularmente la hormona adrenocorticotrópica ectópico [ACTH] y, hiperplasia suprarrenal congénita debida a la deficiencia de 11-hidroxilasa, y la resistencia de cortisol primaria.

HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR, por fortuna es muy raro, pero está considerado como fatal debido a la falta de un diagnóstico preciso en su neonato, la perdida de sal es profusa, que lo lleva rápidamente a la muerte por la insuficiencia suprarrenal (déficit total de esteroides suprarrenales). Las características externas, a pesar de un cariotipo XY, se observan genitales femeninos. Los niveles de ACTH y renina están elevados.

Es causada por una mutación en el gen STAR, que codifica para la proteína que regula la síntesis de hormonas esteroideas por mediación de la transferencia de colesterol a través de la membrana mitocondrial.

"Los ataques hipoglucémicos, los vómitos y los síntomas de deshidratación son manifestaciones comunes en las primeras semanas de vida"

Resumen de las Deficiencias enzimáticas y sus referencias:

• Deficiencia de 21-hidroxilasa 90 -95 por ciento de los casos.

• Deficiencia de 11ß-hidroxilasa 3-5 por ciento de los casos.

• Deficiencia de 17a-hidroxilasa muy raro.

• Deficiencia de 3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa (3ß-HSD). Insuficiencia suprarrenal o crisis, pérdida de sal, afecta la síntesis de todos los esteroides, corticoides, mineral corticoide y andrógenos.

• HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR, déficit de los esteroides suprarrenal y gonadal. Perdida de sal e insuficiencia suprarrenal aguda. Los niveles de ACTH y renina elevados.

• Bachelot A1, Touraine P. El estado de salud de los adultos con hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa. Presse Med. 2014 Mar

"La hiperplasia suprarrenal congénita es el trastorno endocrino más común genético. Las mutaciones en el gen de la cuenta de 21 -hidroxilasa para el 95 % de los casos. CAH se clasifica de acuerdo a los síntomas y signos, y la edad de presentación. El fenotipo clínico típicamente se clasifica como clásica, la forma grave, o no clásica (NCF), la forma leve o de aparición tardía. CAH clásico es una enfermedad crónica de por vida. En la infancia, el tratamiento se centra en la cirugía genital y optimización del crecimiento y del desarrollo puberal….."

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"Veinticinco pacientes (10 varones y 15 mujeres) de edades 0-23 años con hiperplasia suprarrenal congénita debido a la deficiencia 11 beta- hidroxilasa se estudiaron. Fueron divididos en 13 clásicos (grupo A) y 12 leves (grupo B) de los pacientes. Los pacientes del grupo A fueron diagnosticados a una edad más joven y tenía síntomas clínicos más graves (genitales ambiguos en niñas, la pubertad en los varones seudoprecoz). Dos tenían pérdida de sal neonatal antes del tratamiento, y una ginecomastia. Siete tenían hipertensión de moderada a severa. Su media alfa 3, 17,21 – trihidroxi – 5 beta – pregnan – 20-ona (THS) y 3 alfa, 21 – dihidroxi – 5 – beta- pregnano – 11 ,20 – diona (THDOC) excreción fue 14,2 + / – 4,1 y 7,2 + / – 4,2 mg/m2. día, respectivamente . Los pacientes del grupo B tuvieron inicio en su mayoría a finales de los síntomas (hirsutismo, amenorrea en las niñas, la pubertad en los varones seudoprecoz, estatura alta, y la edad ósea avanzada en ambos sexos) . Uno de los niños tenía criptorquidia bilateral. Cuatro tenían hipertensión moderada…."

• Ramires Tosatti Júnior; Haroldo Silva de Souza; Alexandre Tosatti. La hiperplasia suprarrenal congénita por deficiencia de 11-beta-hidroxilasa. Arq. Bras. Cardiol. vol.85 no.6 São Paulo 12 2005

"Los signos clínicos que sugerían desequilibrio hormonal como la base de todo el proceso fueron la temprana aparición del acné y de la pubertad precoz, así como la ginecomastia que indica una sobreproducción de andrógenos que está asociado con la hipertensión arterial (indicando una circulación excesiva de mineralocorticoides)….."

• Falhammar H, Filipsson Nyström H, Ekström U, Granberg S, Wedell A, Thorén M. Fertility, Sexuality and Testicular Adrenal Rest Tumors in Adult Males with Congenital Adrenal Hyperplasia. Eur J Endocrinol. Dec 9 2011

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"El diagnóstico diferencial de la hipertensión asociada con hipocalemia en la infancia y adolescencia debe incluir necesariamente la deficiencia de la enzima 17 alfa -hidroxilasa, una forma rara de la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH). Además de la hipertensión, el síndrome clásico causada por esta deficiencia se caracteriza por la producción suprimida de las hormonas sexuales y el infantilismo sexual en consecuencia. La condición se diagnostica sólo en la pubertad cuando el hipogonadismo hipergonadotrópico resultó en infantilismo sexual, sin embargo, la hipertensión arterial estuvo presente desde la infancia y el diagnóstico tardío y la falta de un tratamiento adecuado oportunamente dieron lugar a complicaciones…".

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"El gen de la alfa P450c17 humana (CYP17) es un gen de copia única localizado en el cromosoma 10, que consta de 8 exones y 7 intrones . 17 deficiencia alpha-Hydroxylase/17 ,20- liasa es una de las dos formas de hipertensión de la hiperplasia suprarrenal congénita y se hereda como un rasgo autosómico recesivo, aunque poco frecuente, probablemente existe con el doble de la frecuencia de la deficiencia de 11 beta -hidroxilasa. Deficiente 17 alfa – hidroxilación de la pregnenolona y progesterona y posterior deficiencia de la escisión del resultado C – 17, 20 enlace de carbono en la ausencia de formación de la hormona sexual tanto en las glándulas suprarrenales y las gónadas, causando hipogonadismo y pseudohermafroditismo masculino. Al igual que otras formas de la hiperplasia suprarrenal congénita, el tratamiento de la deficiencia de alfa- 17 -hidroxilasa consiste en dosis de reemplazo de hormonas glucocorticoides y la terapia de estrógeno suplementario en el paciente adulto joven…."

• Marui S, Castro M, Latronico AC, et al. Mutations in the type II 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD3B2) gene can cause premature pubarche in girls. Clin Endocrinol (Oxf). Jan 2000;52(1):67-75.

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"En contraste con la alta incidencia de tumores testiculares en suprarrenales en pacientes varones adultos con hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) tumores suprarrenales en ovarios en pacientes de HSC femeninos son muy raros y otras poblaciones de los tumores suprarrenales de descanso nunca han sido reportados. Aquí, se presenta en un paciente adulto con hiperplasia suprarrenal congénita debido a-3beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD) deficiencia con TARTA bilateral y, además, un gran tumor adrenal resto perirrenal. En pacientes en edad adulta con hiperplasia suprarrenal congénita, tumores suprarrenales ectópicos pueden estar presentes fuera de la región testicular. Más investigaciones son necesarias para determinar si la detección con regularidad para estos tumores es útil…."

• Bentsen D, Schwartz DS, Carpenter TO. Sonography of congenital adrenal hyperplasia due to partial deficiency of 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase: a case report. Pediatr Radiol. Jul 1997;27(7):594-5

• Pang S, Carbunaru G, Haider A, et al. Carriers for type II 3beta-hydroxysteroid dehydrogenase (HSD3B2) deficiency can only be identified by HSD3B2 genotype study and not by hormone test. Clin Endocrinol (Oxf). Mar 2003;58(3):323-31

"Se investigó la función adrenal esteroidogénica pertinentes para la 3beta hidroxiesteroide deshidrogenasa (HSD3B2) in vivo y HSD3B2 genotipo en miembros clínicamente normales familiares de los pacientes con el genotipo HSD3B2 probada HSD3B2 deficiencia de la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) para determinar si los portadores del genotipo probada para la deficiencia HSD3B2 muestran una disminución de la actividad enzimática análoga a la actividad adrenal 21-hidroxilasa ligeramente disminuido en los portadores de la mutación del gen CYP21. Los hallazgos de la hormona en los portadores genotípicas probada para la deficiencia HSD3B2 también indican que los portadores de este trastorno no pueden ser detectados por una prueba de la hormona, y sólo pueden ser detectados por el estudio del genotipo HSD3B2….."

• King SR 1, Bhangoo A , Stocco DM .(Functional and physiological consequences of StAR deficiency: role in lipoid congenital adrenal hiperplasia). Las consecuencias funcionales y fisiológicas de la deficiencia StAR: papel en la hiperplasia adrenal congénita lipoide. Endocr Dev.. 2011; 20:47-53.

"La proteína de regulación aguda de esteroidogénesis (StAR) es esencial para toda la biosíntesis de esteroides de la hormona estimulada. En consecuencia, su ausencia da lugar a la forma más grave de la hiperplasia suprarrenal congénita (CAH), lipoide CAH. Esta condición peligrosa para la vida normalmente se manifiesta en el período perinatal. Mutaciones StAR pérdida de función parciales incompletamente manifiestan la enfermedad más adelante en la vida y son una de las causas de la deficiencia glucocorticoide familiar tipo 3. Caso, hablamos de estrella, su patrón de expresión y las consecuencias clínicas de la pérdida de su actividad…"

• Anastasios Papadimitriou. Hiperplasia adrenal congénita lipoide causada por una mutación de cambio de marco en el gen de la proteína reguladora aguda esteroidogénica. HORMONAS 2003, 2 (3) :179-182

"Presentamos una paciente que, a la edad de 35 días, presentaron insuficiencia suprarrenal con la pérdida de sal. Investigación clínica y endocrinológico (menor a los niveles normales de todos los esteroides suprarrenales y criado ACTH) y estudios de imagen sugirieron hiperplasia adrenal congénita lipoide. El diagnóstico fue confirmado por análisis molecular mostró que una mutación de cambio de marco 947/InsA/948 en el exón 7 del gen esteroidogénica proteína reguladora aguda (StAR). El paciente está prosperando bajo de glucocorticoides y la terapia de reemplazo de mineralocorticoides. Ella ahora es de 10,5 años de edad y no ha presentado signos de la pubertad…" (Se proporciona la página web para su lectura completa. http://www.hormones.gr/pdf/Congenital_lipoid.pdf)

• Bose HS, Sato S, Aisenberg J, Shalev SA, Matsuo N, Miller WL, 2000 Mutations in the steroidogenic acute regulatory protein (StAR) in six patients with congenital lipoid adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 85: 3636-3639.

"Hiperplasia adrenal congénita lipoide (CAH lipoid ), la forma más severa de CAH , es causada por mutaciones en la proteína reguladora aguda de esteroidogénesis ( StAR ) . Lipoide CAH es común entre los japoneses, coreanos y poblaciones árabes palestinos, pero es poco frecuente en otros lugares. Describimos seis pacientes con lipoide CAH: cuatro japoneses, un palestino y un guatemalteco indígena. Todos tenían manifestaciones clínicas clásicas de los genitales externos femeninos normales en ambos sexos genéticos, con glucocorticoides severa y deficiencia de mineralocorticoides presentar en el primer mes de vida. Muy atípicamente, un paciente tuvo pequeñas glándulas suprarrenales mostrados por tomografía axial computarizada…"

• Kirkland RT, Kirkland JL, Johnson CM, Horning MG, Librik L, Clayton GW, 1973 Congenital lipoid adrenal hyperplasia in an eight-year old phenotypic female. J Clin Endocrinol Metab 36: 488-496.

Diagnóstico

Ante un niño con ambigüedad genital en base a una identificación de sus genitales en el momento de su nacimiento, se hace necesario la investigación a que tipo pertenece, y el objetivo se puede para establecer un diagnostico en el momento del nacimiento, está basado en dos líneas.

La línea que permite identificar la causa o a qué tipo de enfermedad genética pertenece, se iniciara primero con un estudio de cariotipo, para la investigación del cromosoma Y, 46XY (Hombre) o su ausencia y solo se identifique el X, 46XX (mujer) y que debe efectuarse en el momento de su nacimiento, laboratorio así como otros estudios entre ellos el estudio de tiroides.

De suma importancia la identificación de los genitales ambiguos, desde el momento de su nacimiento, ya que en base a su sexo identificado por medio de un cariotipo, permite efectuar otros estudios, con el fin de evitar manifestaciones clínicas de HSC perdedora de sal, que se presenta a partir de la segunda semana de nacimiento, con el fin de evitar serias consecuencia o muerte

La línea debe continuar y en base a su clasificación como pseudohermafrodita femenino (pensar en HSC) o masculino, pensar en SIA.

Ahora si se tiene el antecedente familiar de algún trastorno o de enfermedad genética (elaborar genograma), se hace necesario estudios del niño recién nacido, algunos estudios como el tamizaje neonatal, como exámenes de tiroides y sobre todo antes de efectuar el cariotipo, iniciar con una serie de estudios de laboratorio, que se harán en el transcurso de la primera semana e incluso iniciada la segunda semana, es decir desde su nacimiento hasta los 10 días, efectuándose un gráfico-gama, que permite observar sus resultados, el estudio de electrolitos, Hb, sodio, potasio y sobre todo el más importante 17 OH progesterona (17 Hidroxiprogesterona), que este va en aumento en los casos de HSC y sus niveles aproximadamente 6-7 días, se elevan considerablemente y pensamos en una HSC.

A todo paciente se le debe realizar:

• Estudios genéticos (cariotipo) Evaluación de las alteraciones moleculares del gen CYP 21,

• Exámenes de laboratorio. Determinación de síntesis de hormonas masculinas, andrógenos, cortisol, aldosterona, renina y ionograma.

• Ecografía. Bajo criterio médico laparoscopia e imágenes de resonancia magnética.

• Genitografía

La importancia de un estudio de ecografía abdominal e incluso laparoscopia y estudio clínico inguinal, permite "buscar" testículos en todo niño con ambigüedad de genitales. Así como presencia o ausencia de órganos genitales interno. En los casos de identificarse testículos altos en abdomen o en región inguinal, nos hace pensar en un SIA (varón XY)

La genitografia, no únicamente permite el estudio de genitales ambiguos para su diagnóstico, también sobre planteamiento quirúrgico

• Mónica Galeano, Esteban Pablo Dardanelli, Marcela Bailez, Silvia Moguillansky. Genitales Ambiguos Utilidad de la Genitografía en el diagnóstico y planeamiento quirúrgico. ard.org.ar/numeros/2006_1/9galeano.pdf

"El objetivo de este estudio es mostrar la utilidad de la genitografía, accesible y de bajo costo, luego de la evaluación clínica y ultrasonográfica. Mostramos la experiencia en 93 pacientes seguidos en nuestra institución durante 17 años. Los síndromes más comunes encontrados fueron: Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Hermafroditismo Verdadero, Feminización Testicular y Disgenesia Gonadal. La genitografía detecta con seguridad el nivel de implantación de la cavidad vaginal en la uretra siendo esencial para elegir la estrategia terapéutica. Utilizamos una nueva clasificación, en 3 Tipos, de seno urogenital de acuerdo a la genitografia (ver graficos)..…"

En todo niño que nazca con alguna enfermedad genética o con antecedentes de enfermedades crónica degenerativa en familiares, debe efectuársele un genograma, que permite como una guía orientadora proporcionar datos de familiares, con algún padecimiento o enfermedad. Esta debe incluirse en su historia clínica.

Pero si tenemos un niño con genitales ambiguos y tenemos la duda se trata de una hiperplasia suprarrenal congénita o un síndrome de insenbilidad de andrógenos, por la observancia de los genitales ambiguos o tener antecedentes de hiperplasia en la familia, debemos entender que podría presentar un estado de perdida de sal y que se hace necesario prevenir y que ocurre por lo habitual a partir de la segunda semana. Tiempo necesario para su estudio más completo clínico y de laboratorio. Debemos pensar primero en hiperplasia suprarrenal congénita, que es más frecuente y sobre todo por déficit de 21 hidroxilasa.

En un recién nacido con sospecha de HSC, por genitales ambiguos o por antecedentes familiares, la pérdida de un hijo por fallecimiento de causa desconocida en las primeras semanas de nacido y que se pensó en una probable infección, se hace necesario los estudios de laboratorio de 17 OHP. Andrógenos (delta 4 Androstenediona). Renina plasmática o actividad renina plasmática como marcador de la función mineralocorticoidea.

• Nimkarn S, New MI. Prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007;3:405-13

"Las formas clásicas de hiperplasia suprarrenal congénita son causados ??por una deficiencia severa de 21 -hidroxilasa, una enzima implicada en la biosíntesis de esteroides, lo que desencadena la producción excesiva de andrógenos antes de nacer. Las mujeres afectadas sufren virilización tanto física como psicológicamente. El diagnóstico prenatal y el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita se han implementado desde hace más de 20 años. En el útero diagnóstico específico de gen es ahora factible para muestras de células fetales derivadas de vellosidades coriónicas o células amnióticas en cultivo, y este diagnóstico específico de gen guía el tratamiento del feto femenino afectado. La administración de dexametasona apropiada a la madre embarazada en riesgo es eficaz en la reducción de la virilización genital en el feto, y por lo tanto evita Genitoplastia innecesaria en las mujeres afectadas. Los datos actuales de grandes estudios humanos muestran el beneficio y seguridad del tratamiento prenatal. El seguimiento a largo plazo de la seguridad del tratamiento prenatal está actualmente en curso. Esta práctica es un raro ejemplo de tratamiento prenatal eficaz de prevenir una malformación causada por un error innato del metabolismo"

Tomar en cuenta falsos positivos en prematuros, recién nacido de bajo peso y enfermedades graves como trastornos respiratorios (especialmente la enfermedad de membrana hialina), la pobre función renal o hepática, el estrés quirúrgico, metabólico o traumático (debido a una inmadurez de la actividad enzimática adrenal, y reserva inadecuada en respuesta al estrés). Otros factores que contribuyen a la obtención de valores elevados de 17OHP, son la toma de muestra antes de las 48 h de vida.

• Cattani OA, Reyes GM, Azócar PM, Soto MJ, Romeo OE, Valdivia VL, et al. Medición de 17OH progesterona sanguínea en recién nacidos chilenos: antecedentes para implementar un programa de detección neonatal de hiperplasia suprarrenal congénita. Rev Méd Chile. 2000; 128(10):1113-8.

"El diagnóstico precoz y el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), debido a la deficiencia de 21 -hidroxilasa pueden prevenir las crisis suprarrenales y asignación de género erróneos en los recién nacidos afectados….Se estudiaron nueve ciento veintidós recién nacidos. 17OHP se midió usando radioinmunoensayo de doble anticuerpo en muestras de sangre en papel filtro obtenidas 48 h después del nacimiento. Los rangos de referencia se determinaron de acuerdo a la edad gestacional y el peso al nacer y un punto de 25 ng / ml se estableció de corte. Diecisiete recién nacidos tenían 17OHP encima del valor de corte. Ellos fueron evaluados por un endocrinólogo pediátrico y en ninguno de ellos, hiperplasia suprarrenal congénita fue confirmado. Por tanto, la tasa de falsos positivos de la determinación fue de 1,8 %. Entre estos recién nacidos con elevada 17OHP, el 66 % tenían un peso al nacer por debajo de 1,5 kg y 5,8 %, un peso al nacer entre 1,5 y 2,5 kg . ….eficiencia de un programa de cribado neonatal eventual, los recién nacidos con un peso al nacer por debajo de 1,5 kg deben ser excluidos y los puntos de corte deben definirse de acuerdo con el peso al nacer…."

• Yoo B, Grosse S. La relación coste-eficacia de la detección de los recién nacidos para la hiperplasia suprarrenal congénita. Genómica en Salud Pública. 2009; 12 (2) :67-72.

"Hemos construido un modelo de decisión para estimar la relación coste -efectividad incremental (ICER) de la detección de HSC en comparación con una estrategia de no cribar. Hay dos tipos de análisis de costo-efectividad (ACE ) se realizaron para medir ICER como costo neto por año de vida (LY ): ( 1 ) CEA tradicional con sensibilidad y análisis de escenarios , y (2 ) probabilístico CEA .RCEas para ( 1 ) el análisis del caso base en el CEA tradicional y ( 2 ) probabilístico CEA fueron de USD 292.000 y USD 255.700 por LY guardado en 2.005 USD , respectivamente. ICER fueron particularmente sensibles a los supuestos con respecto a la tasa de mortalidad para el tipo de pérdida de sal de HSC, en un rango de 2 a 9 %. Los RCEas para el mejor de los casos y el peor de los casos fueron de USD 30.900 y USD 2.9 millones por LY guardado, respectivamente…".

• White PC. Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia. Nature Reviews Endocrinology.2009;5(9):490-8.

• González RE. Desarrollo de ultramicroensayos para el diagnóstico de la deficiencia de biotinidasa y la HAC en el programa cubano de pesquisa neonatal [tesis doctoral]. Centro de Inmunoensayo. La Habana; 2009.

• Dra. Tania Mayvel Espinosa Reyes,I Dra. Milaydis Hernández Benítez,I Dr. Francisco Influencia de factores perinatales en la pesquisa neonatal de hiperplasia adrenal congénita en Ciudad de La Habana y La Habana.. Rev Cubana Endocrinol vol.23 no.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2012

"De los 1 114 pacientes con resultados FP de 17OHP en la pesquisa de HAC, 565 (50,7 %) pertenecían al sexo masculino y 549 (49,3 %) al sexo femenino. Se detectó que los valores medios de 17OHP de los varones fueron ligeramente superiores (80,6 nmol/L) con respecto a las determinaciones de las hembras (78,1 nmol/L), diferencias que no fueron significativas. Predominó el parto por cesárea en los casos con resultados FP de 17OHP en la pesquisa: 609 pacientes (54,7 %), el 43,3 % fue producto de un parto normal, y solo el 2 % nació a través de un parto instrumentado (p= 0,984). La media de los valores de 17OHP se comportó de forma similar en los nacidos por parto normal, por cesárea e instrumentado, con cifras de 79,33 nmol/L, 79,46 nmol/L y 80,27 nmol/L respectivamente, lo cual no resultó estadísticamente significativo. En las figuras 1 y 2 se observa que aquellos neonatos con menor EG y PN más bajo presentaron niveles medios de 17OHP más elevados en la pesquisa…." Fig.1, 2

Cuadro clínico

El cuadro clínico de la crisis por perdida de sal, presenta síntomas incipientes, como disminución de la ingesta de alimento, más tarde el rechazo, disminución de los reflejos o de respuesta a estímulos. A partir del quinto día, se observa con síntomas vagos, fatiga con rechazo del alimento, deshidratación, decaimiento, vómitos y aumento de la temperatura, que hace pensar en la mayoría de las veces en un proceso infeccioso y que se hace necesario descartar.

Debido a la perdida pérdida salina, como consecuencia de la deficiencia en la síntesis de mineral corticoide, el déficit de aldosterona produce una pérdida renal de sodio, retención de potasio, natriuresis elevada (sodio por orina) y depleción de la volemia. Siete a diez días.

Más tarde evoluciona en poco tiempo con deshidratación severa hipotónica y shock hipovolémico de consecuencias letales, se caracterizada por acidosis metabólica hiponatremia (sodio bajo) e hiperpotasémica (potasio elevado), disminución de aldosterona, elevada actividad de renina plasmática. A partir de los 10-12 (esto puede variar)

Ahora se ha observado en base a la clínica en niñas recién nacidas con manifestaciones de severidad de virilización de sus genitales externos, que pueden orientar a establecer el diagnostico de HSC probable perdedora de sal, como son un máximo grado de virilización con fenotipo masculino con hipertrofia reniforme del clítoris, hipospadias perineal y labios mayores "escrotalizados" con ausencia de testículos.

"El grado de gravedad de la virilización no guarda relación con la máxima severidad de pérdida salina"

Comparativamente con la perdedora de sal, la síntesis de aldosterona en la forma simple virilizante (sin pérdida de sal o sodio) no está tan gravemente alterada, por lo que se mantiene la homeostasis del sodio a pesar de que los niveles de renina pueden estar elevados.

También presentan virilización en algunos casos también severa de sus genitales externos, pero las niñas tienen genitales externos con un grado variable de virilización aunque las niñas sea identificadas precozmente como niños por la virilización de los genitales externos, pero en los niños y las niñas con una virilización más leve de los genitales externos suelen diagnosticarse más tardíamente, en la infancia cuando se manifiestan los signos de hiperandrogenismo.

En la forma no clásica/tardía con una deficiencia enzimática parcial, con actividad de 21-hidroxilasa suficiente para la síntesis de mineralocorticoides y cortisol, que se acompaña de una superproducción de andrógenos de aparición tardía.

La observancia de los genitales externos en el recién nacido se consideran dentro de lo normal. El hiperandrogenismo suele presentarse en su desarrollo y crecimiento del niño, durante la infancia, adolescencia o más tarde en la etapa de adulto.

Lo estudios de Moran (año 2000) y Ezequieta (año 2009) en pacientes portadores de hiperandrogenismo y no clasica HSC tardía, se observó manifestaciones clínicas en infantes y púberes, adolescentes y adultos, con diferentes datos o signos clínicos encuestados diferentes y otros similares. Lo que hace ver que la raza y la edad de manifestación. (Ver ambas figuras)

Habitualmente se produce en la segunda infancia o en la pubertad (antes o después) Los síntomas de hiperandrogenismo o la producción suprarrenal de andrógenos son poco marcados y coincidentes con el inicio de la adrenarquia, ya que aumenta la actividad de 17a-hidroxilasa y disminuye la 3ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

La aparición del vello púbico prematuro es muy notoria, así como aumento del vello facial, sobre todo en barbilla y cuello (hirsutismo), así como acné severo, aceleración de la edad ósea, talla baja adulta, irregularidades menstruales, alopecia en región temporal e infertilidad. Suelen asociar algomenorrea y ovario poli quístico.

"Los varones pueden presentar semen con poca calidad: una baja cantidad de espermatozoides con disminución de la fertilidad"

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"la HSC No Clasica es una enfermedad ampliamente subdiagnosticada, causante de una variedad de síntomas hiperandrogénicos que son factibles de tratar con terapia glucocorticoidea. En los niños con HSCNC, el adelanto importante dela edad ósea secundario al exceso de andrógenos conduce a una talla adulta baja y al aumento de riesgo de pubertad precoz. Esta última compro-mete adicionalmente la talla final. Conclusión En cuatro pacientes con HSCNC sintomáticos, el adelanto de la edad ósea motivó el inicio de tratamiento con glucocorticoides. Se logró alcanzar una estatura final cercana a la talla objetivo genética…".

Tratamiento de HSC

Hasta hora dependiendo su etapa diagnostica, se establece el tratamiento a base de glucocorticoides (hidrocortisona) a los pacientes con déficit clásico de 21 OH, así como los pacientes sintomáticos de las formas no clásicas, y mineralocorticoides ( por ejemplo. 9a-fluorhidrocortisona) a los perdedores de sal.

Basico

• Glucocorticoides

• Mineralocorticoides

• Manejo de electrolitos en perdedores de sal y situación de estrés.

Otras medidas bajo criterio

• Antiandrogenos en monoterapia. Más indicado acetato de ciproterona

• Inhibidor de aromatasa

• Inhibidor de la 11ß-HSD

• Hormona de crecimiento =?

Adrenalectomia (polémico y controversial)

Cirugía de genitales

Apoyo psicológico y seguimiento hormonal

La importancia de la administración de estrógenos en la HSC niñas jóvenes, debido al hiperandrogenismo y hasta ahora la administración de los estrógenos ha demostrado que su respuesta es más favorable, sobre la talla y otros efectos negativos del hiperandrogenismo y sobre todo pertenecer pseudohermafroditismo femenino en las formas "no clásicas", que esta hormona debe administrarse de por vida.

En base a las líneas del tratamiento del cáncer de próstata con estrógenos y antiandrogenos, así como en la mujer transexual, que también su terapia de reasignación de sexo a base de estrógenos y antiandrogenos, así como su prescripción única de estrógenos de por vida para mantener su logro o de feminización de por vida, se hace necesario su investigación para proponer alternativas de tratamiento en pacientes con HSC.

Existen algunas propuestas y sobre todo ensayos, que en base a estas dos condiciones de utilizar además de los antiandrogenos, utilizarlos en la persona con hiperplasia suprarrenal congénita y los modelos de ensayo han sido con acetato de ciproterona y flutamida y con esto disminuir las consecuencias negativas del hiperadrogenismo, como hisutismo (59%) acné (33%) oligoamenorrea (59%), así como los inhibidores de la aromataza.

• Laue L, Merke DP, Jones JV, Barnes KM, Colina S, Cutler GB Jr. Un estudio preliminar de la flutamida, testolactona y reducida dosis de hidrocortisona en el tratamiento de la hiperplasia suprarrenal congénita. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3535-9

"Hemos llevado a cabo un estudio piloto a corto plazo en 12 niños con hiperplasia suprarrenal congénita en un diseño cruzado abierto aleatorizado para determinar si la flutamida, testolactona, dosis de hidrocortisona reducida, y fludrocortisona son más eficaces que la hidrocortisona y fludrocortisona tratamiento para normalizar el crecimiento lineal, el aumento de peso, y la maduración ósea. Cada tratamiento se administró durante 6 meses, con un período de lavado de 3 meses, que consta de hidrocortisona y fludrocortisona tratamiento, entre los regímenes. En comparación a la hidrocortisona y fludrocortisona tratamiento , el régimen de flutamida , testolactona , dosis de hidrocortisona reducida ( 12,9 a 7,9 mg/m2 día ) , y fludrocortisona produjo un aumento en los niveles plasmáticos de 17 – hidroxiprogesterona ( P < 0,05 ) y una disminución en el cortisol urinario ( P < 0,01 ) , la tasa de crecimiento lineal ( -0,9 + / – 0,5 vs 1,4 + / – 0,6 SD de U , P = 0,003 ) , la velocidad de peso ( -0,80 + / – 4,0 vs 0,6 + / – 0,4 U del SD ; P = 0,01 ) , y la maduración ósea ( 0,6 + / – 0,6 vs 1,4 + / – 0,9 años la edad cronológica de la edad ósea / año , p = 0,02 ) . Aunque no se observaron efectos adversos importantes, el potencial conocido de hepatotoxicidad inducida por flutamida – hizo un monitoreo frecuente esencial. Llegamos a la conclusión de que el régimen de la flutamida, testolacton, reducida hidrocortisona hace, y fludrocortisona mejorar el control a corto plazo del crecimiento y la maduración ósea en niños con hiperplasia suprarrenal congénita. Se requieren estudios a largo plazo para determinar si este enfoque puede mejorar el crecimiento y desarrollo de estos niños…."

• Merke DP, Cutler GB. Nuevas ideas para el tratamiento médico de La hiperplasia suprarrenal congénita. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:121-136.

Durante los últimos 50 años desde el descubrimiento de la terapia con cortisona como un tratamiento efectivo para la CAH, muchos se han hecho avances en el manejo de la deficiencia de 21 -hidroxilasa. A pesar de estos avances, el manejo clínico de los pacientes con CAH a menudo se complica por el crecimiento anormal y el desarrollo, el síndrome de Cushing iatrogénico, hiperandrogenismo inadecuadamente tratada, y la infertilidad. Los nuevos enfoques de tratamiento para la CAH clásica representan posibles soluciones a estos problemas no resueltos. En los Institutos Nacionales de Salud, a largo plazo ensayo clínico aleatorizado investiga un nuevo régimen de tratamiento: una dosis de hidrocortisona reducida, un antiandrogeno, y un inhibidor de la aromatasa. Bloqueo periférico de los andrógenos también puede ser útil en la mujer adulta con CAH y SOP. Otros nuevos enfoques de tratamiento prometedoras incluyen LHRH agonista inducida por retraso puberal con o sin terapia de hormona de crecimiento, las preparaciones de glucocorticoides alternativas o esquemas de dosis, el tratamiento con antagonistas de CRH, y la terapia génica. La aplicabilidad y el éxito de estos nuevos enfoques esperan los resultados de la investigación actual.

Los estrógenos hasta ahora son considerados como un factor de riesgo, por las complicaciones que se han observado y más cuando se combina con progestágenos, como medida anticonceptiva (retención hidrosalina, aumento de peso, tromboembolias), pero estas terapias anovulatorias no sobrepasan los dos años, al igual que la mujer en menopausia que no sostiene su consumo.

Pero la mujer transexual es la única que sostiene esta ingesta de por vida. Debemos mencionar, que los estrógenos para su administración de por vida, requiere de serias medidas profilácticas o medidas antitromboticas, como es el ejercicio y la alimentación, así como otras.

La administración de antiandrogenos, hasta ahora o época actual el acetato de ciproterona es el más indicado en monoterapia y a dosis bajas en la mujer transexual, comparativamente con las líneas del tratamiento del cáncer de próstata, que estas dosis aumentan considerablemente al igual que la flutamida y en combinación con otros antiandrogenos, que han ocasionado serios trastornos hepáticos, hepatitis aguda y fulminante.

Aun así los antiandrogenos a dosis bajas con acetato de ciproterona o flutamida indicado en el proceso de reasignación de sexo en la mujer transexual, también se ha observado estos daños irreversibles o reversibles con otras secuelas.

Conclusiones

La hiperplasia suprarrenal congénita, es la primera causa de todas las demás manifestaciones genéticas de genitales ambiguos, incluso supera al síndrome de insensibilidad a los andrógenos, por eso ante un niño recién nacido con genitales ambiguos y que algunos de ellos son de difícil interpretación solo a la observancia debemos descartarlo y debemos tener el conocimiento que la Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC) se refiere a un grupo de enfermedades que se manifiesta de manera clínica y de función, debido al déficit de una de las enzimas participantes en la esteroidogénesis adrenal, ocasionado un trastorno con déficit en la secreción de cortisol.

Este bloqueo enzimático genera un incremento de los metabolitos precursores. La manifestación clínica en síntomas y características son secundarias al déficit de secreción de cortisol y al exceso de andrógenos adrenales circulantes.

"El 75% de los pacientes con formas clásicas de HSC presentan deficiencia enzimática severa que impide la síntesis de cortisol y aldosterona"

"El déficit de la enzima 21 hidroxilasa, P450c21, representa el 90% de los casos de HSC, es autosómica recesiva"

Uno de las dificultades que suceden en un recién nacido, es su evaluación ya que presentan en la mayoría de las veces un desarrollo genital "aparente" dentro de la normalidad y es difícil observar sus anomalías del desarrollo de sus genitales externos. Establecer el diagnostico de hiperplasia suprarrenal congénita desde el momento que se nace, pasa inadvertido por la mayoría de los pediatras y solo se establece un diagnóstico o se piensa en ello, en cuanto presenta manifestaciones clínicas agudas de deshidratación, rechazo al alimento, en los casos de lactancia materna, fatiga rápida y quedarse dormido de inmediato, así como otros datos clínicos de acuerdo como avanza su evolución de crisis, como trastornos hidroelectrolíticos, con pérdida de sodio y hasta fiebre que hacen sospechar otros diagnósticos y esto ocurre a partir de la segunda semana o más tarde.

Comparativamente, establecer el diagnostico también en estos casos, en el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, de preferencia en el grado 7 de la escala de Quigley o también llamado de feminización testicular o síndrome de Morris, sus genitales son completamente "femeninos" (fenotipo femenino completo) en la mayoría de las veces también se establece el diagnostico en la pubertad, cuando la joven en su desarrollo sexual, no presenta su primera regla o la presencia de hernias "inguinales", que corresponde a testículos no descendidos, el estudio de cariotipo y ultrasonido e imágenes, demuestran que corresponden al sexo masculino por los hallazgos de un cromosoma X y un cromosoma Y o cuando son intervenidas quirúrgicamente en la pubertad por hernia inguinal y el reporte histopatológico hace ver, que se trata de un testículo o también de la observancia clínico del cirujano con experiencia en el operatorio.

Pero también ocurre, cuando la persona presenta manifestaciones clínicas de disforia de género o transexualidad y opta por reasignarse a varón transexual, pensado de que es una mujer biológica en apariencia por su desarrollo genital-corporal. Ante estos casos tratándose de una resistencia congénita a los andrógenos, no es posible su reasignación.

Deficiencia SRD5A2 (déficit 5 a reductasa 2), es más frecuente de lo esperado en una población "femenina" de DSD 46XY adulto y esto sugiere que este diagnóstico se olvida a menudo, ya que se les establece en su mayoría un síndrome de insensibilidad a los andrógenos de forma parcial. USP es una prueba de diagnóstico preliminar efectivo para esta enfermedad, la A / Ae, proporciones y la relación de 5a-THB/THB 5a-THF/THF son eficaces en sujetos con SRD5A2 mutación positivo, exigentes de lo normal e identifica los pacientes en los que de SRD5A2 gen será beneficioso para el diagnóstico definitivo. Es obligatorio investigar en todo paciente con síndrome de insensibilidad a los andrógenos e incluso HSC, esta deficiencia SRD5A2

• Chan AO, But BW, Lau GT, Lam AL, Ng KL, Lam YY, Lee CY &Shek CC. Diagnosis of 5alpha-reductase 2 deficiency: a local experience.Hong Kong Medical Journal 2009 15130-135.

"La deficiencia de 5-alfa- reductasa 2 es una enfermedad autosómica recesiva caracterizada por la falta de masculinización en individuos XY debido a un fallo de convertir la testosterona en dihidrotestosterona, el andrógeno bioactivo. Tradicionalmente, la relación testosterona en dihidrotestosterona se utiliza para diagnosticar esta condición, pero la interpretación de estos resultados no siempre es sencilla, por lo que pueden ser concluyentes. Por el contrario, el perfil de esteroides urinaria demuestra de forma inequívoca una excreción reducida de manera significativa de los metabolitos de esteroides 5-alfa- reducido en comparación con sus homólogos 5beta. Esta técnica de análisis también puede confirmar o descartar otras causas de la ambigüedad genital debido a defectos esteroidogénicas simultáneamente. Hacer un diagnóstico basado en ADN mediante el estudio del gen SRD5A2 se ha convertido cada vez más popular…."

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• Silver RI & Russell DW. 5alpha-reductase type 2 mutations are present in some boys with isolated hypospadias.Journal of Urology19991621142-1145

"La Academia Americana de Pediatría, en el año 2000, informa que el recién nacido con el desarrollo genital anormal presenta un reto diagnóstico y tratamiento difícil para el pediatra de atención primaria. Es importante que el diagnóstico definitivo se determine lo antes posible, para que un plan de tratamiento adecuado se pueda establecer para minimizar las complicaciones médicas, psicológicas y sociales. El propósito de esta revisión es identificar qué recién nacidos entre las personas con el desarrollo genital anormal necesitan ser examinados para la intersexualidad, para delinear las investigaciones necesarias, y sugerir las indicaciones para la derivación a un centro con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de estos trastornos. Un esquema también se presenta de la embriología de los genitales externos que indica dónde pueden surgir errores de proporcionar un marco que los pediatras utilizan cuando se asesora a las familias. Aunque el objetivo de esta revisión es en los recién nacidos con lo que se ha denominado "genitales ambiguos," hay que reconocer que la mayoría de anormalidades genitales en los recién nacidos no dan lugar a una apariencia ambigua. Estas anomalías incluyen hipospadias, en la que los genitales son claramente con formato incorrecto, aunque el sexo es, sin duda varón".

• Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-hydroxylase Deficiency. J Clin Endocrinol Metab, September 2010, 95(9): 4133-4160.

"Recomendamos de manera universal para niños recién nacidos, con pruebas de detección de esteroides severa deficiencia de 21-hidroxilasa seguido de pruebas de confirmación. Le recomendamos que el tratamiento prenatal de la Hiperplasia suprarrenal congénita siga siendo considerado como experimental. El diagnóstico se basa en clínica y datos hormonales; genotipado se reserva para los equívocos los casos y el consejo genético. Dosis de glucocorticoides debe reducirse al mínimo para evitar la iatrogenia Cushing síndrome. Los mineralocorticoides y, en los bebés, sodio suplementario se recomiendan en el clásico pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita"

Un mal diagnostico establecido de su sexo basado en la observancia en los genitales del recién nacido ocasiona serios problemas a futuro, además de la orgánica-funcional, de todas las complicaciones que suceden, así como serios trastornos psicológicos en la persona que no tiene su diagnóstico correcto establecido, conflicto con la persona misma y no únicamente de interrelación y con su entorno, también serios trastorno de identidad género en cuanto se le establece el diagnostico o lo descubre por sí misma, pero más en aquellas personas que presenta un comportamiento de discordancia de sexo-género o de disforia (transexual) a temprana edad y esto se acentúa aún más cuando su nombre registrado no le corresponde.

"En toda persona transexual debe descartarse la hiperplasia suprarrenal congénita y síndrome de insensibilidad a los andrógenos, exigencia necesaria y no debe omitirse"

Los antecedentes heredofamiliares proporciona datos muy valiosos y estos antecedentes deben tomarse muy en cuenta, además pensar en antecedentes de hijos anteriores que fallecieron después de la segunda semana de recién nacido y no se le diagnostico HSC o se pensó en probable sepsis o un estado de desequilibrio electrolítico con shock hipovolémico irreversible. o muerte fulminante inexplicable.

Si se tienen estos antecedentes de HSC es conveniente estudios de cariotipo fetal en el primer semestre de embarazo así como mediciones de 17 hidroxiprogesterona en líquido amniótico, esto permite tomar todas las precauciones a futuro.

Se sugiere la lectura de esta referencia, proporciona toda la información necesaria para la hiperplasia suprarrenal congénita. Libro que todo pediatra debe tener.

• White PC. Congenital adrenal hyperplasia due to 17-hydroxylase deficiency. In: Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme J, Schor N, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 570.

Comentario importante

Se proporciona toda la información resumida de las deficiencias de los 5 trastornos enzimáticos que ocurren en la hiperplasia suprarrenal congénita. Las manifestaciones clínicas expuestas no son todas las que se observan, solo se proporciona una información breve, pero de acuerdo su elaboración permite fácil entendimiento para el Medico que no esté familiarizado con las enfermedades genéticas o de manifestación ambigua, que se observan para descartar, asociadas o coexistentes en el llamado disforia de género o transexual y que se hace necesario descartar, así como otras, como es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos y algunas dismorfias corporales.

Así mismo esta información le permite a la persona transexual, mas información al respecto, de la necesidad que deben descartarse una serie de enfermedades y padecimientos genéticos, así como otros, sobre todo los heredofamiliares, que podría no indicar el tratamiento con estrógenos o testosterona y de efectuar esta terapia auto medicada sin prescripción y control médico, es un riesgo que en ocasiones es invalidante o la puede llevar a la muerte a pesar de que se suspendan las hormonas o de tener un envejecimiento con mala calidad de vida.

La hormono-terapia con estrógenos, es un riesgo su consumo, que deben tomarse todas las medidas preventivas y que exige un protocolo de seguridad y que además el consumo de estas hormonas será de por vida, para la conservación de sus logros del cambio de sexo, así como los ofrecidos en el tratamiento de la HSC y SIA también a base de estrógenos.

La información que se proporciona de las referencias bibliográficas en resumen, permite su mejor entendimiento, ya que se proporciona la cita y un resumen, que puede ser ampliado para su lectura y mejor comprensión.

Debemos tomar conciencia, que en la actualidad los médicos de primera atención cuando nace un niño, en base a la observancia de los genitales, como se ha mencionado, es el que "determina" a que sexo le corresponde, pero actualmente esta decisión debe ser tomada en conjunto con los padres o de otros informantes que proporcionen la información exacta y los padres no deben dejarse influir o convencer por una mala información, aunque sea de un médico, que se debe entender por medio de ejemplos o dibujos y explicar que todos los genitales sean niños o niñas, los genitales son idénticos hasta la ocho semanas de gestación, por lo que aun en edades mayores es muy difícil establecer el sexo por medio de un ultrasonido.

Después de este tiempo, los genitales externos de un varón biológico 46XY son masculinizados por la testosterona circulante secretada por los testículos; pero en ausencia de la estimulación andrógena (hormonas) un fenotipo femenino se desarrolla.

La masculinización incompleta del feto masculino ocurre cuando la producción de testosterona es inadecuada o existe una falta parcial de reacción a la testosterona. De manera inversa la virilización del feto femenino, sucede entre las ocho y doce semanas de gestación en presencia de andrógenos de cualquier fuente. Por lo tanto en base a los comentarios, si se tiene alguna duda en cuanto al sexo, deben hacerse los estudios importantes de laboratorio y gabinete, así como un cariotipo, que determine su sexo o en caso de ambigüedad genital y más tarde su registro con el nombre que le corresponde.

La mayoría de los niños con hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome de insensibilidad a los andrógenos, se desarrollan como "mujeres" independientemente al sexo cromosómico XY o XX que le corresponde, así mismo la terapia hormonal a base de estrógenos es la seleccionada para su tratamiento y es más efectiva que indicar andrógenos en los casos de la HSC cromosoma 46XY o de SIA en el grado 1 de Quigley o síndrome de infertilidad, aunque parezca un niño varón en el momento de su nacimiento. Debido a la resistencia de los andrógenos en los casos de SIA, también el tratamiento será a base de estrógenos. L

Las recomendaciones del grupo de expertos de The Endocrine Societyde 2010 son 1. Sugerir tratamiento en aquellos niños con D21OH-NC con comienzo inapropiadamente precoz de la pubarquia y en progresión rápida así como avance de la edad ósea y en adolescentes con virilización manifiesta. 2. Recomiendan no tratar a individuos asintomáticos con D21OH-NC 3. Sugieren que antes de instaurar tratamiento se dé la opción de suspenderlo cuando los síntomas se han resuelto. En el caso de iniciar tratamiento en la edad pediátrica se hará con hidrocortisona a dosis bajas, generalmente a mitad de la dosis de la forma clásica, a 8-10 mg/m2 /día, en 2-3 dosis al día. La prednisona y la dexametasona solo se emplearán una vez finalizado el crecimiento y su "frenacion" con hidrocortisona no es la correcta. Si el signo clínico más evidente es el hirsutismo o el acné, un antiandrógeno, incluida la ciproterona con estrogenos y/o sin anticonceptivo puede ser más eficaz.

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